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PRINCIPIOS DE LA VALORACIÓN INICIAL
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La valoración de un paciente con una herida traumática inicia con la revisión integral del mismo. Es necesario atender heridas menos obvias pero que podrían poner en riesgo la vida antes de centrar la atención en el tratamiento de las heridas. Se investigan los antecedentes del paciente y las circunstancias que rodearon a la lesión.6 Tan pronto como sea posible se retiran anillos u otras alhajas que rodean la parte del cuerpo lesionada, de forma que no actúen como zonas de constricción conforme progresa el edema. El retiro de la ropa sobre la región lesionada reduce la posibilidad de contaminación.
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El sangrado externo por lo común se controla con presión directa sobre el sitio hemorrágico. Cuando sea posible, se colocan los colgajos cutáneos en su posición original antes de aplicar presión, a fin de evitar la exacerbación del compromiso vascular. Rara vez es necesaria la aplicación de torniquetes. Dos excepciones son cuando un torniquete arterial es necesario para detener una hemorragia exanguinante que pone en riesgo la vida o bien cuando se requirió de un torniquete por un periodo breve para crear un campo quirúrgico “exangüe” para la exploración de la herida. Los dedos o extremidades amputadas deben cubrirse con apósitos protectores húmedos, estériles y colocarlos en una bolsa impermeable y luego colocarlos en un contenedor de agua de deshielo para su conservación con la idea de considerarlos para una futura reimplantación. Antes de la exploración, limpieza y reparación de la herida, la mayoría de los pacientes requiere alguna forma de anestesia.6,7 Puede ser necesaria la sedación o analgesia sistémicas (véase el capítulo 38, Tratamiento del dolor agudo en adultos y el capítulo 41, Sedación y analgesia).
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ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
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El tratamiento apropiado de las heridas inicia con anamnesis adecuada (cuadro 43-1). Diversos factores del paciente tienen efectos secundarios sobre la cicatrización de las heridas e incrementan la tasa de infección: extremos de la edad, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, obesidad, desnutrición, uso de inmunodepresores, medicamentos, presencia de colagenopatías como síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, osteogénesis imperfecta y deficiencias proteínicas y de vitamina C.6 El factor pronóstico más importante para infección son las características de la herida como ubicación, profundidad, tiempo de evolución, configuración y contaminación.8,9
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