CAPÍTULO 43: Valoración de las heridas

La valoración de un paciente con una herida traumática inicia con la revisión integral del mismo. Es necesario atender heridas menos obvias pero que podrían poner en riesgo la vida antes de centrar la atención en el tratamiento de las heridas. Se investigan los antecedentes del paciente y las circunstancias que rodearon a la lesión.⁶ Tan pronto como sea posible se retiran anillos u otras alhajas que rodean la parte del cuerpo lesionada, de forma que no actúen como zonas de constricción conforme progresa el edema. El retiro de la ropa sobre la región lesionada reduce la posibilidad de contaminación.

El sangrado externo por lo común se controla con presión directa sobre el sitio hemorrágico. Cuando sea posible, se colocan los colgajos cutáneos en su posición original antes de aplicar presión, a fin de evitar la exacerbación del compromiso vascular. Rara vez es necesaria la aplicación de torniquetes. Dos excepciones son cuando un torniquete arterial es necesario para detener una hemorragia exanguinante que pone en riesgo la vida o bien cuando se requirió de un torniquete por un periodo breve para crear un campo quirúrgico “exangüe” para la exploración de la herida. Los dedos o extremidades amputadas deben cubrirse con apósitos protectores húmedos, estériles y colocarlos en una bolsa impermeable y luego colocarlos en un contenedor de agua de deshielo para su conservación con la idea de considerarlos para una futura reimplantación. Antes de la exploración, limpieza y reparación de la herida, la mayoría de los pacientes requiere alguna forma de anestesia.^6,7 Puede ser necesaria la sedación o analgesia sistémicas (véase el capítulo 38, Tratamiento del dolor agudo en adultos y el capítulo 41, Sedación y analgesia).

ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES ASOCIADAS

El tratamiento apropiado de las heridas inicia con anamnesis adecuada (cuadro 43-1). Diversos factores del paciente tienen efectos secundarios sobre la cicatrización de las heridas e incrementan la tasa de infección: extremos de la edad, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, obesidad, desnutrición, uso de inmunodepresores, medicamentos, presencia de colagenopatías como síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, osteogénesis imperfecta y deficiencias proteínicas y de vitamina C.⁶ El factor pronóstico más importante para infección son las características de la herida como ubicación, profundidad, tiempo de evolución, configuración y contaminación.^8,9

La tendencia de los pacientes para formar cicatrices hipertróficas o queloides debe registrarse tanto en la anamnesis como en la exploración, porque experiencias pasadas pueden indicar la formación de cicatrices inadecuadas. Los individuos de raza negra y descendientes de asiáticos están más propensos a la formación de queloides que los caucásicos. Las cicatrices hipertróficas se deben a la tensión de los tejidos durante la cicatrización; las cicatrices permanecen en los límites originales de la herida y tienden a sufrir regresión espontánea parcial en uno a dos años. Los queloides tienen relación genética con variaciones en la cicatrización de la herida, dando origen a la producción de exceso de colágena más allá de los límites originales de la herida (fig. 43-1). Los queloides rara vez disminuyen de tamaño.

Se obtiene una anamnesis detallada sobre alergias o reacciones adversas previas a anestésicos o antibióticos. Se revisa cualquier antecedente de alergia al látex.¹⁰ Se determina el estado de vacunación antitetánica y la necesidad de dicha vacuna (véase capítulo 151, Tétanos).

Se revisa el mecanismo de lesión a fin de identificar la presencia de posibles contaminantes de la herida y de cuerpos extraños. Las heridas por mordeduras se encuentran en alto riesgo de infección y por lo general se tratan en forma diferente a otras lesiones (véase el capítulo 50, Heridas por punción y mordeduras). Los cuerpos extraños son comunes en las heridas por punción, heridas relacionadas con vidrios rotos y accidentes en vehículos motorizados.^11-13 Se interroga sobre la presencia de sensación de cuerpo extraño. En adultos, aquellos que reportan sensación de cuerpo extraño están más propensos a tener retención de cuerpos extraños que aquellos sin el síntoma (LR+ = 2.49 y LR – = 0.69).¹⁴ Esta pregunta ha sido de poca utilidad en niños.¹⁵

La retención de cuerpos extraños y la contaminación visible incrementan el riesgo de infección.^8,9 Los componentes orgánicos e inorgánicos del suelo pueden causar infección incluso con dosis muy pequeñas de inóculo bacteriano. La arcilla es el principal componente inorgánico de la tierra causante de infección. Por el contrario, los granos de arena y el polvo oscuro de las carreteras son relativamente inertes.

La probabilidad de infección de la herida varía de acuerdo a la fuerza aplicada al momento de la lesión.^8,9 El mecanismo más común para heridas traumáticas es la contusión. La piel sufre aplastamiento contra el hueso subyacente y se desgarra o se divide por la tensión subsiguiente. Los objetos cortantes producen fuerzas de corte que lesionan la piel con un borde nítido. Las heridas por aplastamiento producen más desvitalización de los tejidos y son más susceptibles a la infección que las heridas por fuerzas cortantes.

Las lesiones por traumatismos de baja energía tal vez no causen laceraciones, pero pueden causar roturas de vasos sanguíneos que ocasionan equimosis o formación de hematomas. Algunos hematomas presentan resorción espontánea. Aquellos que se encapsulan finalmente requerirán aspiración o incisión y drenaje.

Es necesario saber la hora a la que ocurrió la lesión. Aunque la proliferación del inóculo bacteriano tiene relación directa con el intervalo desde la lesión hasta la reparación de la herida,^6,8 la relación del tiempo hasta el cierre de la infección clínica no está clara^5,16,17 (cuadro 43-2). Un estudio muy citado y que fue realizado en Jamaica utilizó la cicatrización, definida como la epitelización sin infección, como el resultado principal.¹⁷ Dicho estudio de 204 heridas encontró que las heridas de la cabeza cicatrizaron bien sin importar el tiempo de lesión, incluso hasta de 100 h. Por el contrario, las heridas del tronco o de las extremidades tiene bajas tasas de cicatrización, en particular si se cerraron después de 19 h luego de la lesión. Otros estudios no han encontrado umbrales diferentes entre el tiempo de lesión hasta el cierre y la infección de la herida después de la reparación.^5,8,9 Por tanto, el tiempo desde la lesión hasta la presentación es sólo uno de los elementos que deben tomarse en consideración, además de las causas, ubicación, grado de contaminación de la herida, así como factores del hospedador y la importancia del aspecto estético antes de realizar o no un cierre primario de la herida. Las heridas en las que no se lleva a cabo cierre primario por el alto riesgo de infección deben considerarse para el cierre primario tardío después de cuatro días. Después de cuatro días del tratamiento abierto de la herida, el riesgo de infección después del cierre disminuye en forma sustancial.

Se determina si la herida fue consecuencia de un evento intencional, accidental o laboral. La mayor parte de los estados en la Unión Americana tienen regulaciones que requieren el reporte de lesiones intencionales; además, los pacientes con lesiones autoinfligidas podrían necesitar valoración psiquiátrica. Las lesiones ocupacionales pueden requerir trámites alternativos.

Muchos pacientes pueden haber intentado la limpieza de la herida. Se pregunta sobre los tratamientos o remedios caseros que el paciente utilizó para tratar su herida, lo que incluye el uso de soluciones o sustancias limpiadoras que pudieran haberse aplicado.

La ubicación anatómica de la lesión ayuda a predecir los resultados clínicos, tanto en términos de riesgo de infección como en resultados estéticos^5,8,9,18 (cuadro 43-3). El riesgo de infección depende en gran medida de la interacción entre la colonización bacteriana inicial y la irrigación sanguínea. Con respecto a la colonización bacteriana, la densidad de la población bacteriana es baja en las extremidades superiores, piernas y torso. Por el contrario, las áreas húmedas del cuerpo, como la axila, perineo, espacios interdigitales del pie y áreas intertriginosas cuentan con millones de bacterias por cm², incluidos anaerobios. Obviamente, cualquier herida con contaminación fecal animal o humana conlleva un mayor riesgo de infección, incluso con intervenciones terapéuticas.

Además de la flora bacteriana local, la variación anatómica en el flujo sanguíneo regional también participa para establecer la probabilidad de infección. Las heridas ubicadas en áreas muy vascularizadas, como la cara o la piel cabelluda tienen menos probabilidad de infectarse que las heridas ubicadas en regiones menos vascularizadas.^5,8,9,17 El incremento de la vascularidad de un área en la región de la piel cabelluda supera en gran medida el inóculo bacteriano en las heridas en esta área. Las heridas en la piel cabelluda y cara tienen una tasa muy baja de infecciones sin importar la intensidad de la limpieza.¹⁹

EXPLORACIÓN DE LA HERIDA

Debe realizarse una exploración cuidadosa de la herida con el paciente tranquilo, cooperador, en una posición apropiada, con condiciones óptimas de iluminación y con poca o ninguna hemorragia residual (fig. 43-2).

Las exploraciones superficiales realizadas con mala iluminación o bien cuando la profundidad de la herida no es visible por la presencia de sangre ocasionan malos resultados en la detección de cuerpos extraños y lesiones vasculares a tendones o a nervios. Si la hemorragia es un problema, es útil la aplicación de soluciones anestésicas que contengan epinefrina, cuando no estén contraindicadas. Pueden utilizarse torniquetes en los dedos para obtener un campo exangüe, pero no deben utilizarse por más de 30 min. Las heridas sobre las articulaciones pueden haber penetrado la cápsula articular y en ocasiones es necesario inyectar la articulación para asegurar que no existe comunicación entre el espacio articular y la herida. Se valora la herida en una posición neutra y también en la posición que presentaba el paciente durante la lesión. Por ejemplo, las heridas con sierras eléctricas en las rodillas a menudo ocurren con la rodilla en flexión. El cambio de posición de la articulación o de la extremidad a la posición asumida durante el accidente puede reconstruir mejor el mecanismo de lesión e identificar las estructuras lesionadas. Las heridas sobre las articulaciones metacarpofalángicas deben hacer surgir la sospecha de que éstas ocurrieron durante una pelea (“lesión del boxeador”) y se tratan como las mordeduras por humanos.

PRUEBAS AUXILIARES

Aunque la mayor parte de las heridas no requieren pruebas diagnósticas, en ocasiones es necesario obtener estudios de imagen de la herida en busca de cuerpos extraños (véase capítulo 49, Cuerpos extraños en tejidos blandos). La mayor parte de los cuerpos extraños que suelen encontrarse en las heridas son mucho más densos que el tejido circundante y suelen ser fácilmente visibles en radiografías simples. Materiales como objetos metálicos, hueso, dientes, grafito de lápices, ciertos plásticos, vidrio, grava, arena, algunos huesos de pescado, madera pintada y la mayor parte del aluminio son visibles en tales radiografías (fig. 43-3).

Casi todos los fragmentos de vidrio (>95%) son visibles en radiografías si tienen 2 mm o más de tamaño. Si la herida fue causada por metal o vidrio y no se encuentran cuerpos extraños en la exploración de la herida o en las radiografías simples, es poco probable que haya algún cuerpo extraño. Los marcadores radiopacos como clips pueden colocarse alrededor de la herida de forma que pueda establecerse la posición relativa del objeto con estos marcadores. Algunos objetos no se identifican en las radiografías simples. La CT y MRI son útiles para identificar y ubicar objetos que tienen densidades similares a las de los tejidos blandos. La ecografía también puede ser útil, en particular para cuerpos extraños de madera, aunque la sensibilidad de la ecografía es inadecuada para excluir con fiabilidad fragmentos pequeños de madera (<2.5 mm) (fig. 43-4).

Debe informarse al paciente con respecto a los resultados estéticos esperados y que habrá cierto grado de cicatrización y es posible la formación de una cicatriz queloide, si existe la predisposición.¹⁷ Pueden hacerse pronósticos sobre el ancho máximo de la cicatriz con base en la ubicación de la herida, ya sea que la herida esté alineada en sentido paralelo o perpendicular con las líneas de tensión mínima y cuánta tensión existe en la herida en reposo (tensión estática) o a lo largo del arco de movimiento (tensión dinámica).^18,20 Las heridas sobre articulaciones (que tienen más tensión dinámica) formarán cicatrices más anchas que heridas similares sujetas a menor tensión. Las heridas que se desvían de las líneas de tensión cutánea también están propensas a la formación de mayor cicatriz después de la sutura que las heridas que presentan mejor alineación con las líneas de tensión cutánea.²⁰ El determinante más importante del resultado estético que se encuentra bajo el control del médico tratante es la reparación cuidadosa de la herida con aproximación de los bordes visibles bajo poca tensión. Los pacientes deben ser informados con precisión que todas las heridas ocasionan cierto grado de cicatrización.