CAPÍTULO 44: Preparación de las heridas

La preparación de las heridas es el paso más importante en el tratamiento de las heridas traumáticas. El tratamiento adecuado de una herida en las salas de urgencias puede restablecer la integridad y función del tejido lesionado, reducir el riesgo de infección y asegurar los mejores resultados estéticos posibles. La mayor parte de las heridas tratadas en las salas de urgencias (80 a 90%) cicatrizan con buenos resultados. Sin embargo, la preparación cuidadosa es de particular importancia cuando enfermedades subyacentes afectan la cicatrización de las heridas (cuadro 44-1). Muchos métodos tradicionales de preparación de heridas tienen una validación científica sorprendentemente reducida.^1,2 En este capítulo se revisan los principios básicos de preparación de las heridas utilizando los modelos experimentales disponibles y estudios clínicos prospectivos, cuando se cuenta con la información para justificar estas técnicas.³

La adopción de la técnica aséptica constituye el avance más importante a la atención médica, pero la amplitud de ésta para la reparación de las heridas es aún motivo de controversia. Una técnica completamente estéril, en la que el médico utiliza gorro, mascarilla y guantes estériles no reduce la incidencia de infecciones después de la reparación.^4,5 No se han demostrado los beneficios de la antisepsia de las manos antes de la reparación de heridas en las salas de urgencias.⁶ Los guantes limpios, no estériles tienen tasas similares de infección después de la reparación en comparación con los guantes estériles.^7-9 Tales resultados sugieren que podrían omitirse algunos aspectos de la técnica estéril, lo que ocasionaría ahorros en tiempo y costos por herida al utilizar el sentido común para la limpieza.

En general, debe controlarse el dolor antes de la preparación amplia de las heridas. Esta es una conducta más humana, pero la administración de anestesia y analgesia permite una mejor preparación y tratamiento si el paciente está relajado y puede cooperar sin ansiedad o dolor indebidos. Antes de la administración de anestésico local o regional, debe realizarse una exploración vascular, motora y sensitiva en el sitio de la herida y distal al mismo.

La exploración sensitiva debe incluir valoración del dolor, temperatura, tacto, presión y posición. La exploración motora debe valorar el movimiento y fuerza de tendones y músculos alrededor del sitio de la herida, así como los músculos que son inervados por los nervios que atraviesan la región anatómica. La exploración vascular debe tomar en consideración la perfusión distal al observar el color de la piel, su temperatura, tiempo de llenado capilar y características del pulso. Pueden ser necesarias dos valoraciones adicionales antes de la anestesia local o regional: 1) análisis de la discriminación de dos puntos en la cara palmar del pulgar y del resto de los dedos de la mano y 2) comparación de la presión arterial sistólica en la extremidad lesionada en comparación con la contralateral. La discriminación de dos puntos (<6 mm) verifica una posible lesión del nervio digital. La comparación de la presión arterial sistólica (utilizando un estetoscopio Doppler y un manguito neumático) valora la obstrucción arterial de importancia hemodinámica.

Es necesario el control de la hemorragia para una valoración apropiada de la herida. A menudo ocurre hemorragia difusa desde el plexo subdérmico y las venas superficiales. La presión directa con gasas humedecidas en solución salina suele ser eficaz para detener este tipo de hemorragia.

La hemorragia por la lesión de vasos de pequeño calibre en las extremidades se controla mejor por aplicación de presión directa sobre el vaso sanguíneo con la punta de un dedo enguantado. Una vez que se detiene la hemorragia de los vasos menores de las extremidades, puede lograrse un control más permanente mediante el pinzamiento del vaso afectado, con aislamiento del vaso sanguíneo en un trayecto corto y con ligadura con material de sutura absorbible (por lo general de 5-0). No deben ligarse las principales arterias de las extremidades y es necesaria la valoración por un cirujano para el control adicional de la hemorragia si está presente este tipo de hemorragia. Se debe tener cuidado al pinzar vasos sanguíneos en heridas faciales a fin de evitar el daño a los nervios faciales. Las heridas de la piel cabelluda pueden sangrar con gran intensidad de los bordes de la herida por la amplia vascularización del tejido subcutáneo. La hemorragia de la piel cabelluda puede controlarse con el uso de grapas, especialmente diseñadas, aplicadas a lo largo de los bordes de la herida (fig. 44-1).

Para heridas sangrantes donde no es visible el vaso afectado, es posible aplicar material de sutura con puntos de colchonero o “en 8” (fig. 44-2) cerca de los bordes de la herida en el sitio sangrante, lo que permite el control del sangrado. Sin embargo, esta técnica puede afectar el flujo sanguíneo y dejar tejido no viable en la herida.

Los medios químicos de hemostasia por lo general utilizan epinefrina mezclada con anestésico local en concentraciones de 1:100 000 o 1:200 000, indicados en la herida. Esto induce vasoconstricción local, lo que permite mayor duración de la anestesia y una dosis anestésica local total más grande por el efecto de depósito con el uso de un vasoconstrictor. El uso de epinefrina mezclada con anestésicos locales es segura para bloqueos de nervios digitales y para procedimientos realizados en nariz y pabellones auriculares en pacientes que no sufren enfermedades de los vasos de pequeño calibre.^10,11 La epinefrina interfiere con la cicatrización de las heridas en modelos experimentales en animales,³ pero no incrementa la infección de las heridas observada con la adición de epinefrina a los anestésicos locales en las salas de urgencias.

Los medios físicos para aplicación de presión para casos de hemorragia incluyen el uso de gelatina, celulosa o de esponjas de colágena aplicadas directamente en la herida. La gelatina desnaturalizada no tiene propiedades hemostáticas intrínsecas y actúa por la presión que ejerce conforme la esponjas se llena de líquido. Las esponjas de derivados de la celulosa o de colágena reaccionan con la sangre, formando un coágulo artificial. Estos productos no son de particular eficacia para hemorragias con sangrado activo, porque pueden eliminarse por el flujo de sangre a través de la herida.

El electrocauterio bipolar puede lograr la hemostasia de vasos sanguíneos con diámetro <2 mm, pero si se aplicara de manera inapropiada o muy extensa ocasiona necrosis de los tejidos. Las unidades de electrocauterio no siempre se encuentran disponibles en las salas de urgencias. Los cauterios manuales de baterías (fig. 44-3) se encuentran disponibles con mayor facilidad pero no generan suficiente calor para producir coagulación en vasos más grandes que los capilares.

Las heridas en las extremidades que son resistentes a la presión directa, ligadura o uso de cauterio pueden requerir un torniquete arterial. Los torniquetes pueden comprimir y dañar los vasos sanguíneos y nervios subyacentes, lo que reduce la viabilidad de los tejidos. El torniquete más simple para su uso en la sala de urgencias es la aplicación de un manguito de presión colocado proximal a la herida e inflado por arriba de la presión sistólica del paciente. Es útil elevar la extremidad para reducir el volumen de sangre venosa antes de inflar el manguito. Si es necesaria la aplicación de un torniquete en la extremidad para controlar la hemorragia, el mejor curso de acción es la exploración y reparación en la sala de operaciones.

Los cuerpos extraños evidentes deben retirarse con gran cuidado de la herida, utilizando pinzas para evitar la lesión del médico por objetos cortantes o punzantes. No se recomienda la exploración de la herida con un dedo enguantado para detectar cuerpos extraños por palpación. Los indicios clínicos de la presencia de cuerpos extraños incluyen sensación de cuerpo extraño, dolor muy limitado o incremento del dolor con el arco de movimiento. La inspección visual de la herida, en toda la profundidad y a todo lo largo es el método más importante para la detección de cuerpos extraños.¹² Pueden utilizarse modalidades de imagen en pacientes selectos. Éstas incluyen radiografías simples (fig. 44-4) que son más sensibles para cuerpos extraños radiopacos (p. ej., metal, grava) y ecografía de alta frecuencia (fig. 44-5), que es más sensible para los cuerpos extraños radiolúcidos (p. ej., goma, madera), así como la CT y MRI¹³ (véase capítulo 49, Cuerpos extraños en tejidos blandos).

Una práctica común es desinfectar la piel intacta alrededor de la herida con un antiséptico con povidona yodada o clorhexidina.^14,15 Aunque estas sustancias suprimen la proliferación bacteriana sobre la piel intacta, afectan las defensas del hospedador y favorecen la proliferación bacteriana en la herida misma. Deben aplicarse los desinfectantes cutáneos desde los bordes de la herida hacia afuera y tener cuidado de evitar que entren en contacto con la herida.

Aunque las heridas ubicadas en sitios con buena perfusión (p. ej., piel cabelluda y cara) pueden cerrarse sin el retiro previo de cabello sin incremento aparente en la infección,¹⁶ en términos generales el cabello puede interferir con el cierre de las heridas, enredarse con el material de sutura o grapas o bien actuar como cuerpo extraño, con lo que podría incrementar el riesgo de infección de la herida. El rasurado del área daña los folículos pilosos permitiendo la invasión bacteriana y se asocia con incremento en las tasas de infección en comparación con el cortado o el uso de una crema de depilación.¹⁷ Por tanto, el cabello se retira mejor al cortarlo 1 a 2 mm por arriba de la piel utilizando tijeras.^1,2 Un método alternativo al corte es el uso de un ungüento o solución salina para separar el cabello de los bordes de la herida. El cabello nunca debe retirarse de las cejas o de la línea de implantación del mismo por la posibilidad de crecimiento anormal o alterado.

Las heridas simples de la piel cabelluda sin contaminación o hemorragia activa pueden cerrarse con la técnica de aposición de cabello.¹⁸ El cabello circundante (>3 cm de longitud) a cada lado de la herida se une, se tuerce y se fija con adhesivo hístico, con lo que se cierra la herida (fig. 44-6). Esta técnica es una alternativa a los métodos más tradicionales de cierre con la posibilidad de menos complicaciones potenciales, menos dolor para el paciente y menor costo general.¹⁸

La irrigación eficaz disminuye el número de bacterias y ayuda a retirar contaminantes y cuerpos extraños, con lo que se reduce el riesgo de infección de la herida.^1,2 Sin embargo, se ha cuestionado la necesidad sistemática de irrigación de las heridas, en particular de heridas simples, no contaminadas, no producidas por mordeduras y que se encuentran en áreas muy vascularizadas, como la piel cabelluda y la cara, así como en heridas cerradas con cinta adhesiva en lugar de material de sutura.^19-21

La irrigación de baja presión se define como aquella que se realiza con 0.5 libras por pulgada cuadrada (psi), mientras que la irrigación de alta presión por lo general se define como cercana a 7 psi o mayor. La irrigación de baja presión es suficiente para heridas no contaminadas y para tejidos alrededor del escroto o párpados.² La de alta presión debe utilizarse para heridas con alto grado de contaminación, en especial en áreas del cuerpo con mayor riesgo de infección como las extremidades. La irrigación de baja presión se logra con un lavado suave, lento, con solución salina isotónica o con agua. Las presiones elevadas pueden obtenerse con facilidad por cualquier combinación de catéteres intravenosos con jeringa. Un método común es utilizar una jeringa de 50 ml con un protector para salpicaduras.²² La presión forzada sobre el émbolo produce presiones de hasta 20 psi. Por la incomodidad que ocasiona, suele ser necesario aplicar anestésicos locales antes de la irrigación.

El lavado de la herida no es eficaz para heridas contaminadas y en realidad puede incrementar el recuento bacteriano en el interior de la herida.²³ También es ineficaz el frotado sistemático de las heridas traumáticas con una esponja o gasa, porque produce traumatismo y altera la resistencia a la infección.

Aunque se desconoce el volumen exacto de líquido de irrigación necesario, una recomendación común es utilizar 60 ml por centímetro de longitud de la herida. Otra recomendación es utilizar al menos 200 ml para la irrigación de las heridas.²⁴

La solución salina estéril, el irrigante utilizado más a menudo, también tiene la toxicidad más baja. Sin embargo, la irrigación con agua corriente en caso de heridas agudas y crónicas es tan segura y eficaz como el uso de solución salina estéril.²⁵ Además, el agua corriente se obtiene con facilidad en grandes cantidades y prácticamente no tiene costo. Sin importar el líquido de irrigación utilizado, no se obtienen beneficios adicionales con la adición de antisépticos como povidona yodada o peróxido de hidrógeno.^14,15

Deben seguirse las precauciones universales mientras se participa en el cuidado de las heridas. El líquido contaminado puede salpicar con facilidad hacia los trabajadores sanitarios durante la irrigación, de forma que debe utilizarse un mecanismo de protección. Los protectores unidos a los sistemas de irrigación pueden evitar algunas salpicaduras relacionadas con la irrigación, pero no sustituyen las precauciones universales.

El siguiente paso en la preparación de las heridas es el desbridamiento de tejido no viable.^1-3 El tejido desvitalizado puede incrementar el riesgo de infección y retrasar la cicatrización al actuar como medio de cultivo y al inhibir la fagocitosis leucocítica. El desbridamiento retira material extraño, bacterias y tejido desvitalizado además de crear un borde nítido de la herida que es más fácil de reparar. Una vez completada la desbridación, se irriga nuevamente la herida.

El desbridamiento por autólisis se refiere a los métodos corporales naturales para la cicatrización de las heridas a través de fagocitosis y lisis, un proceso que puede favorecerse en un entorno húmedo. En las salas de urgencias, podría alentarse el desbridamiento autolítico mediante la colocación de apósitos oclusivos. Las heridas que tienen apósitos oclusivos tienen un proceso de cicatrización acelerado, menos propensión a infectarse, producen menos dolor y logran mejores resultados estéticos.² Cabe hacer notar que este método de tratamiento de las heridas no se recomienda para heridas infectadas.²⁶

La técnica de desbridamiento mecánico, cuando se aplica en las salas de urgencias, se refiere principalmente a la irrigación (revisada antes en la sección Irrigación) y a apósitos húmedos-secos. Estos últimos son de utilidad principalmente en casos de heridas necróticas, con exudado. Se permite que las gasas húmedas sequen en la herida y a continuación se retiran, con la separación no selectiva de tejido viable y desvitalizado de la herida.²⁶ Este método podría requerir el uso de analgesia.

Por último, el tipo más eficaz de desbridamiento es la ablación, porque convierte una herida contaminada en una herida quirúrgica limpia (fig. 44-7). Se recomienda una hoja de bisturí estándar. El tejido que tiene una base estrecha y carece de llenado capilar puede requerir ablación. El objetivo del desbridamiento es restablecer un borde de tejido sano en la herida. La técnica más fácil para el desbridamiento es marcar una elipse alrededor de la herida y a continuación utilizar una hoja de bisturí para cortar a través de la epidermis. Deben respetarse las líneas de tensión cutánea y evitarse la ablación excesiva.

Las heridas con una cantidad amplia de tejido no viable o muy contaminado son más problemáticas. Podrían requerir grandes cantidades de ablación de tejido y necesitan un cierre más tardío de la herida o bien la colocación de injertos. En términos generales, debe consultarse a un cirujano para el tratamiento de tales heridas.

El desbridamiento se ha vuelto el estándar de atención en el cuidado de las heridas y es difícil concebir una situación en la cual no deba aplicarse. Sin embargo, en casos de heridas que no se han suturado (p. ej., heridas por proyectil de arma de fuego, de baja velocidad, en armas utilizadas por civiles y en las extremidades) el tratamiento conservador de la herida (con irrigación y limpieza) tienen la misma incidencia de infección de la herida que el desbridamiento sistemático de la herida.²⁷

Las infecciones ocurren en casi 3 a 5% de las heridas traumáticas reparadas en las salas de urgencias, aunque esta tasa varía ampliamente de acuerdo con el mecanismo, ubicación y factores del paciente.⁴ La ubicación de las heridas, los extremos de la edad, las lesiones por aplastamiento, heridas por punción o avulsión, retención de cuerpos extraños y contaminación son factores de riesgo para la infección. Asimismo, las áreas menos vascularizadas, húmedas (axila y perineo) y las áreas expuestas (pies y manos) tienden a tener alto riesgo de infección. Las heridas por aplastamiento o por punción están más propensas a la infección por la tensión y por las fuerzas de compresión generadas, que incrementan la posibilidad de desvitalización de los tejidos. El paso más importante en la prevención de la infección de las heridas es una irrigación y desbridamiento adecuados.

No existen pruebas claras de que la profilaxis con antibióticos evite las infecciones de las heridas en la mayor parte de los pacientes en quienes las heridas se cerraron en las salas de urgencias^4,28 (véase el capítulo 51, Cuidados de la herida después de la reparación). Se ha estudiado la profilaxis con antibióticos y está bien aceptada en algunos procedimientos quirúrgicos.²⁹ Los principios aprendidos de estos estudios son que la eficacia requiere el logro de concentraciones sanguíneas de antimicrobianos antes de la contaminación rápida de las heridas y que no existen beneficios por la continuación de antibióticos después de las primeras 24 h, en la mayor parte de los casos. La profilaxis con antibióticos para heridas traumáticas en la sala de urgencias debe: 1) iniciarse antes de que se realice manipulación significativa de los tejidos; 2) realizarse con fármacos que tengan eficacia contra los patógenos esperados, y 3) administrarse por vías que logren con rapidez las concentraciones sanguíneas ideales. No existen estudios que comparen la práctica común de la administración intravenosa de la dosis inicial de un antibiótico profiláctico con la administración oral. Con base en los principios antes mencionados, la vía oral puede ser eficaz si se administra antes de la manipulación, utilizando un fármaco con espectro apropiado y con absorción rápida por vía oral.

Para heridas contaminadas con detritos o heces o aquellas causadas por punción o mordeduras, en heridas con destrucción hística o en áreas avasculares o heridas mal tratadas puede haber una cantidad suficiente de bacterias para producir infección y a menudo se administran antibióticos profilácticos. La mayor parte de las infecciones de las heridas no producidas por mordeduras se deben a estafilococos o estreptococos, pese al incremento en las infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, la administración profiláctica de un betalactámico aún es adecuada³⁰ (véase capítulo 51, Cuidados de la herida después de la reparación).

Se recomienda la administración de antibióticos profilácticos para todas las mordeduras por ser humano en manos y pies y para aquellas que se encuentran sobre articulaciones o cartílago.³¹ Para mordeduras por humanos en toda las ubicaciones y para mordeduras por mamíferos en las manos, debe utilizarse amoxicilina con clavulanato para tener espectro contra Pasteurella y Eikenella. Los antibióticos profilácticos no reducen la incidencia de infección de heridas después de mordeduras por perros o gatos sobre áreas diferentes a las manos.³² Los antibióticos tienen una participación poco concluyente en las heridas intrabucales traumáticas.³³ Las heridas contaminadas con agua fresca y las heridas por punción en la planta de los pies a través de zapatos deportivos deben incluir espectro contra Pseudomonas.

Se desconoce cuál es la duración para la profilaxis con antibióticos; la mayor parte de los médicos utilizan tres a cinco días para heridas no relacionadas con mordeduras y cinco a siete días para heridas por mordeduras. Los pacientes con infecciones establecidas de las heridas requieren tratamientos más prolongados.