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ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EDAD
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Los pacientes de cualquier edad pueden presentar dificultades después de las limitaciones del arco de movimiento de rodilla y tobillo. Las férulas que evitan la flexión de la rodilla o tobillo pueden ser la única forma de asegurar la inmovilización apropiada en casos de heridas grandes en las extremidades inferiores, en especial sobre la superficie anterior de la rodilla y pretibial. Los niños que aún no tienen la capacidad de expresarse verbalmente pueden tener limitación del movimiento en la extremidad afectada, que es difícil de expresar y tienen mayor probabilidad de contaminar la herida. La colocación de apósitos voluminosos ayuda a la protección de cualquier herida en las extremidades inferiores; la regla general dice “mientras más pequeño es el niño, más grande es el apósito”.
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Las personas de edad avanzada por lo comín tienen una piel delgada con disminución del tejido subcutáneo, en especial sobre la superficie pretibial, lo que hace difícil afrontar los bordes de la herida, ocasionando heridas bajo tensión. Además, la piel frágil de pacientes de edad avanzada predispone a los desgarros de la piel por el material de sutura; puede ser necesario el uso de cinta adhesiva para reforzar el cierre. Los individuos de edad avanzada tienen mayor propensión a presentar enfermedades que pueden retrasar la cicatrización de la herida y tienen menos probabilidad de haber sido vacunados en forma adecuada contra el tétanos.
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ANESTESIA DE LA HERIDA
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Se explora la sensibilidad antes de la administración de anestesia local o regional. Las heridas del dorso del pie pueden anestesiarse lo suficiente por infiltración de anestésico local, por lo común con epinefrina. Ciertas áreas del pie, en especial la superficie plantar, son en particular sensibles a la infiltración de anestésico local, de forma que es de gran utilidad el bloqueo de nervios regionales (véase cap. 40, Anestesia local y regional). Los dedos de los pies pueden anestesiarse con bloqueos digitales estándar. Aunque la doctrina tradicional recomienda no utilizar anestésicos locales que contengan epinefrina en los dedos de los pies por el riesgo potencial de isquemia de los mismos, el análisis de publicaciones médicas indica que la combinación de lidocaína con epinefrina en las concentraciones disponibles en el comercio no es nociva y probablemente tenga ventajas para el bloqueo digital en dedos de manos y pies.19
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Los bloqueos nerviosos son de gran utilidad en heridas extensas de la planta del pie, con la administración de infiltración local complementaria, según sea necesario (cap. 40). Los dos bloqueos nerviosos utilizados más a menudo en el pie son el bloqueo del nervio sural y el del nervio tibial posterior. Debe valorarse la sedación para heridas en la superficie plantar en niños (véase cap. 39, Tratamiento del dolor en lactantes y niños).
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Las preparaciones de anestesia tópica como la mezcla eutéctica de anestésicos locales o combinaciones de lidocaína-epinefrina-tetracaína son ineficaces en la densa epidermis de la planta del pie. Por el contrario, puede lograrse una anestesia adecuada con preparaciones tópicas aplicadas sobre el dorso del pie o en cualquier otra parte de la pierna.20 Si se utilizan preparaciones tópicas, en primer lugar se retira el coágulo sanguíneo y se coloca un algodón o gasa impregnados en solución anestésica, firmemente aplicados en el interior de la herida.
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PREPARACIÓN Y REPARACIÓN DE LA HERIDA
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La mayor parte de las recomendaciones que describe el tratamiento de las heridas de extremidades inferiores se basan en extrapolaciones razonables de estudios existentes y del sentido común.
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Por el riesgo inherente de infección con las heridas en los pies, se recomienda la irrigación de la herida con abundante solución salina a presiones elevadas (>7 libras por pulgada cuadrada) (véase el capítulo 44, Preparación de las heridas). El tiempo ideal para realizar una exploración meticulosa en un campo seco para valorar la integridad de los tendones y detectar cuerpos extraños es cuando la herida se encuentra anestesiada por completo y después de la irrigación.
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Las heridas de las extremidades inferiores tienden a encontrarse bajo tensión significativa en comparación con las que se presentan en otros sitios anatómicos. Las heridas bajo tensión significativa deben repararse en múltiples capas utilizando material de sutura absorbible de calibre 3-0 o 4-0 para aproximar la aponeurosis y la dermis, seguido de material de sutura percutáneo monofilamentoso no absorbible de calibre 3-0 o 4-0 con puntos simples, separados. Otro método consiste en la colocación de material de sutura con puntos separados con material no absorbible de calibre 4-0 para el cierre de la piel en heridas con tensión mínima. Los punto de colchonero horizontal son ideales para heridas bajo tensión moderada en las extremidades inferiores. Las heridas proximales a la rodilla y en áreas que suelen estar cubiertas (es decir, aquellas en las cuales el aspecto estético no constituye un problema) pueden cerrarse con grapas. En heridas contaminadas o propensas a infección, se evita la colocación de material de sutura absorbible en tejidos profundos y se utilizan grapas o puntos de colchonero horizontales. Para heridas grandes en el muslo (p. ej., heridas producidas por una sierra eléctrica), se evitan los surgetes continuos, de forma que si hay un proceso infeccioso, el material de sutura puede retirarse de manera selectiva.
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El desbridamiento para retirar tejido desvitalizado se considera un aspecto importante del cuidado de las heridas a fin de reducir el riesgo de complicaciones en las mismas. Sin embargo, la desbridación debe ser mínima en la superficie plantar porque el tejido grueso, denso, fibroso no es flexible y cualquier defecto ocasiona que sea necesaria la reparación bajo tensión a través de la herida.
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Las heridas de la uña del dedo del pie requieren atención. En el dorso de la falange, la piel se encuentra unida directamente al periostio sin una capa interpuesta de tejido subcutáneo. Por tanto, una herida al lecho ungueal pone en riesgo de contaminación bacteriana al hueso subyacente.
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También debe tomarse en consideración el tiempo de evolución desde la lesión. La superficie del pie tiene altas concentraciones de bacterias; por tanto, el riesgo de infección se incrementa de manera significativa con el cierre tardío. Se desconoce cuál es el “periodo ideal” durante el cual puede cerrarse la herida con mínimo riesgo de infección. La recomendación común delimita del cierre primario a heridas de las extremidades inferiores con menos de 6 h de evolución carece de sustento en los estudios limitados que valoran este aspecto (cap. 43, Valoración de las heridas). Cada herida debe valorarse con base en sus características individuales y la decisión de realizar un cierre primario debe tomar en consideración todos estos factores. Debe considerarse el cierre primario tardío en casos de presentación tardía o contaminación intensa. En casos de cierre primario tardío, la herida al inicio se limpia, se desbrida si es necesario, se cubre con gasa seca estéril y se cubre con un apósito no adherente para mantener húmeda la herida. Cuatro o cinco días después de la lesión, se explora nuevamente la herida y si no hay datos de infección, se cierra utilizando material de sutura percutáneo monofilamentoso no absorbible con puntos simples separados.
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HERIDAS DE LA PLANTA DEL PIE
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La reparación de lesiones en la superficie plantar se realiza mejor con el paciente colocado en decúbito dorsal, con el pie colgando sobre la mesa de exploración o bien, después de elevar el pie colocando almohadas por debajo del tobillo. Se necesitan agujas de sutura grandes y material de sutura trenzado grueso para penetrar la epidermis y dermis hipertrofiadas de la planta del pie; por lo común se utiliza una aguja cortante grande y curvada, con material de sutura de calibre 3-0. Es apropiada la colocación de puntos simples separados. Si hay pérdida de tejidos o el sitio se encuentra bajo tensión, puede ser necesaria la colocación de puntos de colchonero verticales. En la región del arco puede ser difícil lograr la inversión de los tejidos. No se utilizan cintas adhesivas, pegamentos hísticos o grapas en la superficie plantar. Las heridas pequeñas o superficiales de la superficie plantar por lo común cicatrizan con rapidez sin el uso de material de sutura; la decisión de reparar heridas plantares pequeñas depende de lo ancho de la herida, del riesgo percibido de infección con el cierre y de las preferencias del paciente.
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HERIDAS DE LA CARA DORSAL DEL PIE Y DEL TOBILLO
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Las heridas de la superficie dorsal se reparan casi exclusivamente con material de sutura monofilamentoso no absorbible, más a menudo de calibre 4-0 o 5-0 para heridas pequeñas. La colocación de material de sutura profunda se considera inapropiado por la estrecha cercanía de huesos, nervios y tendones. Es aceptable la colocación de puntos continuos en el dorso del pie. Las heridas pequeñas pueden cerrarse con cinta adhesiva o pegamentos hísticos con colocación de férulas para restringir el movimiento durante los primeros cinco a siete días.21
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HERIDAS INTERDIGITALES
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Las lesiones interdigitales son difíciles de reparar por el espacio limitado en la región interdigital para la colocación de material de sutura. La colaboración de un asistente que separa con suavidad los dedos de los pies facilita la exploración y reparación de tales lesiones. El empleo de puntos simples separados a menudo produce inversión de los tejidos y fracaso en la reparación inicial de la herida. La técnica más efectiva para el cierre, aunque es un poco más difícil de realizar, es la colocación de puntos de colchonero verticales u horizontales. Esto se lleva a cabo mejor con material de sutura monofilamentoso no absorbible de calibre 5-0 con una aguja cortante pequeña. En niños pequeños, puede utilizarse material monofilamentoso absorbible, con lo que se evita el retiro del material de sutura. Cuando una herida en el espacio interdigital afecta el haz neurovascular, por lo general se cierra la piel sin intentar la reparación de la lesión neurovascular con valoración subsiguiente por un especialista.
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Las heridas sobre la superficie anterior de la tibia a menudo cicatrizan con lentitud. La ausencia de tejidos blandos subyacentes y la tensión de la piel a través de la superficie contribuyen a este problema. Tales lesiones son comunes y problemáticas en individuos de edad avanzada y los médicos a menudo retrasan inapropiadamente el envío con especialistas para la valoración de lesiones pretibiales.22 Dada la alta tasa de cicatrización tardía con dichas heridas, incluso aquellas heridas que se cierran en forma primaria en la sala de urgencias, deben ser vigiladas más tarde por un cirujano.
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Cuando sea posible, es apropiado el cierre primario en dos capas utilizando material de sutura profundo absorbible de calibre 3-0 o 4-0 con puntos simples separados o con puntos de colchonero horizontales con material de sutura no absorbible de calibre 4-0. En ocasiones el material de sutura 4-0 es demasiado fino y corta la piel, por lo que suele ser necesario utilizar material monofilamentoso 3-0. El uso de cinta adhesiva paralela a los bordes de la herida, colocada antes del cierre y con la colocación de material de sutura percutáneo a través de la cinta adhesiva limita el desgarro del material de sutura a través de la piel frágil23 (fig. 48-5). Además, pueden colocarse cintas adhesivas anchas (1 cm) con un adhesivo auxiliar (p. ej., tintura de benzoína) sobre el material de sutura para reducir la tensión a través de la herida.
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Las heridas pretibiales en forma de colgajo son en particular propensas a mala cicatrización por la disminución del flujo sanguíneo al colgajo. La reaproximación exitosa de la piel para cubrir el sitio lesionado no asegura buenos resultados. Se han descrito varias técnicas para corregir este problema. Un pequeño estudio clínico con asignación al azar encontró que la ablación primaria y la colocación de injerto cutáneo ocasionaban tiempos más breves de cicatrización que el retiro de grasa del tejido subyacente del colgajo con reparación primaria.24 Se han descrito buenos resultados después de la preparación y colocación de colgajos en forma de injerto cutáneo fenestrado de espesor total.25 Luego del cierre de heridas pretibiales, el uso de un apósito adhesivo esponjoso que absorbe el exudado ha mostrado reducir el tiempo de cicatrización.26 Los estudios antes citados no indicaron en forma definitiva cuál era la mejor forma para reparar las lesiones pretibiales en colgajo, de forma que se recomienda la valoración por un cirujano para todas las heridas pretibiales en colgajo, con excepción de las más pequeñas.
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Sin importar el mecanismo de cierre, es importante proteger la reparación de la tensión creada por la flexión plantar. Si es posible, el paciente debe continuar caminando durante la cicatrización de lesiones pretibiales.27 Una forma de proteger la reparación es utilizar ortesis de plástico ligeras para el tobillo-pie.28
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HERIDAS DE LA RODILLA
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En casos de heridas en la rodilla debe valorarse una posible penetración de la cápsula articular y lesión de los tendones rotuliano y del cuadríceps. Son comunes las heridas de la superficie anterior de la rodilla después de accidentes automovilísticos de frente y por lo general resultan del golpe de la rodilla contra el tablero del automóvil. Tales lesiones pueden relacionarse con lesión del tendón rotuliano y fracturas rotulianas, así como fracturas ipsolaterales del fémur y luxación posterior de cadera. Las lesiones a los ligamentos laterales interno o externo son poco comunes (véase cap. 271, Lesiones de rodilla y cap. 270, Lesiones de la cadera y el fémur). El nervio peroneo común está propenso a la lesión porque transcurre sobre la cabeza del peroné en dirección externa y por tanto debe valorarse la función distal de la extremidad (eversión y dorsiflexión). Las heridas poplíteas profundas pueden lesionar la arteria poplítea y el nervio tibial. Las lesiones de esta arteria por lo común requieren reparación urgente porque, en la mayor parte de los individuos, hay mínima circulación colateral al nivel de la rodilla (fig. 48-6).
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Las heridas simples en la rodilla pueden cerrarse con material de sutura no absorbible 4-0 utilizando puntos de colchonero horizontales o puntos simples separados por la gran tensión activa sobre esta área. Pueden colocarse férulas o inmovilizadores en la rodilla para disminuir la tensión activa y favorecer una mejor cicatrización de la herida. La experiencia limitada sugiere que un método alternativo de cierre para heridas en la región de la rodilla en niños es utilizar pegamentos hísticos y férulas para restringir el movimiento.21
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LESIONES DE LOS TENDONES
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La decisión de reparar las lesiones del tendón en el pie depende de la alteración funcional causada por la lesión en comparación con los beneficios de la reparación.29-31 Muchas lesiones de los tendones extensores afectan el mediopié y el antepié y pueden no repararse sin comprometer la función del pie, de forma que la piel se cierra y se coloca una férula en el pie sin reparación del tendón lesionado.31 Las lesiones del tendón del extensor largo del pulgar o del tibial anterior requieren valoración por un ortopedista o podiatra porque la dorsiflexión del pie y del pulgar son importantes para la marcha y para correr.31 En pacientes con heridas parciales del tendón del extensor largo del pulgar se ha descrito el cierre sin sutura del tendón, con inmovilización inmediata.32 Sin embargo, incluso con este método, podría ser necesario abrir las vainas sinoviales y la creación de colgajos de tendón para permitir la función óptima del mismo. Así, deben diferirse las decisiones terapéuticas hasta que se cuente con la valoración de un especialista.
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Las lesiones del tendón flexor a través de los dedos de los pies (excluyendo la del pulgar) pueden dejarse sin reparación sin secuela funcional significativa, pero en ocasiones se producen deformidades en martillo o en garra de los dedos de los pies, por la falta de reparación de lesiones del tendón flexor.30 Aunque las lesiones del tendón del flexor largo del pulgar se reparan con frecuencia, no se ha determinado mediante valoraciones a largo plazo que esto sea esencial, incluso en deportistas.31
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Las lesiones significativas de los tendones de las extremidades inferiores por lo común se reparan pocos días o semanas después de la lesión inicial. El tratamiento en la sala de urgencias consiste en el cierre de la piel, ferulación del pie, tobillo y pierna; inicio de antibióticos profilácticos, indicaciones para que el paciente utilice muletas sin soportar peso sobre la extremidad y asegurar la valoración subsiguiente por un ortopedista o podiatra.
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AMPUTACIÓN Y PÉRDIDA DE TEJIDOS
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Ciertas lesiones pueden ocasionar pérdida grave de tejidos y amputaciones de dedos del pie o del propio pie (p. ej., lesiones producidas por accidentes en motocicleta, con podadoras de césped y minas terrestres antipersonal). Puede ser necesaria la reconstrucción con injertos de tejidos y colgajos realizada por un ortopedista o cirujano plástico. La evidencia limitada apoya el uso de dispositivos de vacío para el cierre de las lesiones de extremidades inferiores con pérdida de tejido en niños, que fueron causadas por accidentes con podadoras de césped10 y parece razonable considerar el cierre con vacío para lesiones en las extremidades inferiores en las cuales ocurre pérdida de tejidos. No suele realizarse la reimplantación de dedos amputados. En ocasiones se ha realizado la reimplantación del pulgar, del antepié o de la totalidad del pie, aunque es extremadamente compleja. Es esencial la valoración inmediata por un cirujano de reimplante en tales circunstancias. Cualquier parte lesionada debe lavarse con gran cuidado (sin frotamiento) con solución salina estéril para retirar contaminantes, se envuelve en gasa empapada con solución salina y se coloca en una bolsa de plástico que más tarde se cierra y se coloca en agua de deshielo.
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CUERPOS EXTRAÑOS RETENIDOS
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Los cuerpos extraños retenidos (no reactivos), como el vidrio, pueden constituir un problema. En ocasiones ocurre dolor crónico, en especial durante la marcha, si no se retira dicho material. En ausencia de molestias crónicas, los cuerpos extraños inertes pueden permanecer en el pie. El material extraño inerte por lo común se encapsula y puede permanecer sin causar lesión o infección. Por el contrario, el material orgánico reactivo no se encapsula y favorece la infección. Por tanto, el material orgánico reactivo debe ser identificado y eliminado en forma intensiva. La fluoroscopia puede ser útil en la ubicación y retiro de los cuerpos extraños radiopacos.
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Los cuerpos extraños profundos en el pie pueden ser extremadamente difíciles de retirar en la sala de urgencias y en tales casos es mejor enviar al paciente con el cirujano para su ubicación y retiro en la sala de operaciones.
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SÍNDROME DE TORNIQUETE POR CABELLO O CORDEL
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Dicho síndrome, también conocido como síndrome de constricción anular adquirido es una lesión del pulgar poco común que se observa durante la lactancia.33,34 El síndrome también se ha reportado en residentes de asilos con alteración de la función cognitiva.35 Un cabello o cordel largos quedan atrapados alrededor del pulgar y a menudo producen estrangulación e isquemia del dedo. Esto puede ser una fuente oculta de irritabilidad en lactantes. Debe completarse el retiro para restablecer la perfusión y permitir la cicatrización de la piel. El método estándar para la recuperación del dedo afectado es desenredar el cabello o cordel si es posible, o de lo contrario realizar una incisión longitudinal en la línea media sobre la superficie extensora del dedo.34 A menudo, para cortar el cabello o cordel será necesario dividir las fibras del ligamento extensor, pero evitando el corte transversal de sus fibras. Los múltiples fragmentos de cabello o cordel se retiran utilizando pinzas finas sin dientes. Por desgracia, el dedo a menudo conserva el aspecto inicial, lo que hace difícil saber si se ha retirado la totalidad de las fibras o si han sido cortadas. Un método novedoso es aplicar compuestos disolventes de cabello, pero este método no se ha estudiado lo suficiente como para recomendarlo. El consenso en las publicaciones médicas es que el síndrome de torniquete por cabello o cordel no es consecuencia de una lesión intencional y no está indicado el reporte como parte de sospecha de abuso infantil o de un adulto mayor.