CAPÍTULO 48: Heridas de la pierna y el pie

Durante la posición erecta y la marcha, las plantas de los pies se encuentran en contacto con el piso. El área relativamente pequeña de las plantas informa al cuerpo sobre la posición y el terreno sobre el que se está de pie. La epidermis y dermis plantares son gruesas, excepto en la región del arco. Esta piel gruesa es capaz de soportar la fuerza producida por el desplazamiento del cuerpo, pero también es bastante sensible para la discriminación de dos puntos y la presión. El “amortiguador” primario en la planta de los pies es una capa de grasa modificada. El talón tiene un cojinete adiposo modificado de 18 mm de grosor, separado en cavidades por tabiques fibrosos. Existe un arco fibroso interno amplio adicional conocido como ligamento interno del pie, que ayuda a mantener la forma del talón. La piel de la planta se hipertrofia con facilidad y puede volverse bastante gruesa, en especial en personas que caminan con los pies descalzos. El tejido fibroadiposo denso del arco anterior del pie y del talón hacen difícil la exploración de la herida en la sala de urgencias. Las heridas del arco del pie, aunque menos comunes, se exploran con mayor facilidad.

A diferencia de la superficie plantar protectora, la cara dorsal del pie y la totalidad del tobillo cuentan con poca protección para los tendones, nervios y vasos sanguíneos subyacentes. El dorso del pie, el tobillo y la superficie pretibial son en particular vulnerables a contusiones. La mayor parte de las heridas en el dorso del pie y en el tobillo se exploran con facilidad, excepto aquellas que ocurren en la cara posterior del tobillo, una limitación desafortunada cuando se sospecha una posible lesión parcial del tendón de Aquiles. Las heridas que afectan la región de las espinillas, la pantorrilla y el muslo por lo común presentan pocos problemas con respecto a la exploración de la herida.

Varios tendones importantes en el tobillo y en el pie se encuentran en riesgo de lesión (fig. 48-1). Los tendones de los músculos peroneos largo y corto contribuyen a la flexión plantar y eversión del pie y transcurren por detrás del maléolo externo y pueden lesionarse en esta ubicación. El tendón del extensor largo del pulgar, que produce la extensión del primer dedo del pie, se ubica a lo largo de la porción superior del primer metatarsiano y puede lesionarse cuando caen objetos pesados sobre el pie. El tendón de Aquiles, que contribuye principalmente a la flexión plantar del pie puede lesionarse por heridas pe-netrantes a la cara posterior del tobillo. Las heridas de las espinillas rara vez afectan nervios o tendones vitales. Sin embargo, en la región infrarrotuliana, las heridas pueden producir lesión de los tendones rotulianos, ocasionando incapacidad para extender la pierna.

Varios factores constituyen retos para la cicatrización apropiada de las heridas de las extremidades inferiores. En primer lugar, la contaminación por tierra y bacterias es común. En segundo lugar, los vasos sanguíneos y linfáticos del pie se encuentran bajo una presión hidrostática elevada y como consecuencia se produce edema con facilidad por lesiones, lo que puede retrasar la cicatrización. En tercer lugar, la inmovilización de las extremidades inferiores presenta dificultades logísticas y no es bien tolerada. Por último, las heridas por traumatismos cerrados, que ocurren a menudo en las extremidades inferiores, a menudo tienen bordes irregulares, están rodeadas por tejido traumatizado y con fracturas subyacentes. Pueden ocurrir síndromes compartimentales del pie por contusiones de gran intensidad (véase cap. 274, Lesiones de los pies). Todas estas características incrementan la probabilidad de infección de la herida en comparación con las heridas causadas por objetos cortantes.¹¹ Por la importancia biomecánica de las extremidades inferiores, la probabilidad de daño a estructuras importantes en el pie y tobillo y el riesgo de cicatrización tardía e infección con estas heridas, es importante el tratamiento apropiado de las heridas de las extremidades inferiores a fin de evitar las complicaciones.

Todas las heridas, incluso después de irrigación adecuada, están contaminados con microorganismos. El desarrollo de infección depende de las características de la herida y de factores propios del hospedador. Al igual que en otras partes del cuerpo, la mayoría de las infecciones de heridas en las extremidades inferiores son ocasionadas por bacterias de los géneros Staphylococcus o Streptococcus. Además, circunstancias específicas se asocian con patógenos específicos: 1) accidentes de granja (Clostridium perfringens), vadear en corrientes de agua dulce (Aeromonas hydrophila), sistemas de agua de alta presión utilizadas para la limpieza de superficies (Acinetobacter calcoaceticus) y 4) mordedura por animales (Pasteurella multocida y Capnocytophaga canimorsus).

ANAMNESIS

El intervalo desde la lesión hasta la valoración es importante por el incremento en la incidencia de infecciones, en especial con presentaciones tardías. El mecanismo de lesión determina la probabilidad de daño al tejido subyacente, el riesgo de cuerpos extraños retenidos y el grado de contaminación potencial. La aparición de nuevos síntomas como parestesias, anestesia, debilidad o pérdida de la función sugieren lesión nerviosa, vascular o a tendones, lo que es indicación para una exploración cuidadosa del sitio afectado.

Los antecedentes deben incluir preguntas sobre el estado de vacunación contra el tétanos y enfermedades que incrementan el riesgo de infección o de retraso en la cicatrización de heridas (diabetes mellitus, inmunodepresión, enfermedad vascular periférica, edema) y el riesgo de bacteriemia (valvulopatías cardiacas, asplenia). Se debe valorar a las personas de edad avanzada a fin de establecer el riesgo de caídas y la capacidad de realizar actividades cotidianas después de la reparación e inmovilización de la extremidad lesionada.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física debe determinar la ubicación, longitud, profundidad y forma de la herida. Es importante explorar una herida en la superficie que soporta peso porque el plan de cuidados de la herida debe evitar el soportar peso. Al igual que con todas las heridas, la función de los nervios sensitivos distales, la función motora y la integridad vascular deben ser valorados antes de la administración de anestesia local o regional. Los tendones y nervios se ven afectados con facilidad en las heridas del pie y del tobillo (figs. 48-1 y 48-2).

Los nervios sensitivos predominan en el pie, mientras que la mayor parte del control motor del pie se realiza por nervios y músculos ubicados al nivel de la pierna. Las excepciones a esta generalización son el nervio tibial posterior, que da inervación a los músculos intrínsecos del pie y el nervio peroneo profundo, que da inervación al extensor corto de los dedos y el extensor corto del pulgar. Las lesiones a dichos nervios pueden ocasionar dedos en garra.¹² Si se sospecha una lesión de un nervio, debe realizarse la exploración con tacto ligero y la discriminación con dos puntos en el pie y en los dedos del pie y compararlo con el lado no afectado. La discriminación de dos puntos varía en el pie, con cifras normales de 1.5 cm en el retropié, mediopié y antepié y <1 cm en el primer dedo del pie,¹³ pero estas mediciones no son fiables en pacientes con diabetes o enfermedad vascular periférica (fig. 48-3). La función motora podría valorarse con facilidad después de la anestesia o reducción de una fractura o luxación asociadas. Al igual que con la mano, los déficit sensitivos del pie pueden ocasionar morbilidad significativa a largo plazo. La reparación quirúrgica del nervio al momento del cierre de la herida es en ocasiones el tratamiento preferido,¹² por lo que el médico de urgencias debe identificar y reportar todos los déficit sensitivos al cirujano. Por lo común, las lesiones nerviosas causadas por heridas por contusión no se reparan al momento de la lesión, en parte por el riesgo de infección y en parte por la posibilidad de que el nervio con contusión recupere su función sin la intervención quirúrgica.

La herida debe explorarse en busca de cuerpos extraños durante la revisión general y durante la inspección con técnica estéril en un campo exangüe justo antes del cierre de la herida. La piel laxa, delgada del dorso del pie permite la exploración visual, digital, instrumental adecuadas para detectar lesiones de tendón y encontrar cuerpos extraños. El tejido denso de la superficie plantar del pie limita la visualización de la herida y el riesgo de crear lesiones adicionales limita la exploración. La excepción a esta política general de exploración limitada en la superficie plantar que soporta peso es una herida infectada, en la que se sospecha la presencia de un cuerpo extraño.

Se revisan las lesiones de los tendones al valorar la función motora y mediante la palpación y observación de los tendones mientras se valora la totalidad del arco de movimiento. Una lesión parcial de tendón puede detectarse como un “atrapamiento” sobre la vaina sinovial. Las lesiones del tendón de Aquiles pueden visualizarse con facilidad con la simple exploración a través de una herida o al palpar un defecto en el tendón. En otros casos, la lesión podría no ser aparente porque el tendón de Aquiles no es la única estructura que participa en la flexión plantar del pie. El músculo tibial posterior produce la flexión del pie al nivel del tobillo. Para ayudar a detectar una lesión oculta del tendón de Aquiles, éste se palpa en primer lugar en busca de defectos. Una lesión completa produce la ausencia de tendón en la cara posterior del tobillo. En segundo lugar, se coloca al paciente en decúbito dorsal sobre la mesa de exploración con el pie colgando sobre el borde de la cama y se comprime la porción media de la pantorrilla (véase prueba de Thompson, fig. 48-4). Si el tendón de Aquiles se encuentra intacto, se produce la flexión plantar del pie. Es de utilidad la comparación con la pantorrilla no afectada.

ESTUDIOS AUXILIARES

Los estudios radiográficos de imagen son útiles cuando se sospecha fractura, cuerpo extraño radiopaco o penetración articular. Sin embargo, no se requieren radiografías para la valoración inicial de heridas que tienen el riesgo de contener cuerpos extraños.^14,15 Si el médico juzga que la exploración de la herida ha descartado presencia de cuerpos extraños, entonces ésta puede irrigarse, cerrarse y más tarde se realiza la valoración radiográfica. Con material radiopaco, es suficiente una radiografía simple estándar; por lo común se observan fragmentos de vidrio con tamaño >2 mm y grava >1 mm (sensibilidad >95%) (véase cap. 49, Cuerpos extraños en tejidos blandos). Para material radiolúcido, el sitio de la herida puede señalarse con un marcador radiodenso y se observa el material retenido por la distorsión de los tejidos blandos alrededor del cuerpo extraño. Cuando se sospecha retención de material orgánico con alto riesgo de infección, pueden ser de utilidad la CT o la MRI. Los cuerpos extraños detenidos pueden visualizarse por ecografía, aunque su uso en el pie es limitado.

Las heridas sobre el tobillo y rodilla deben explorarse para verificar la integridad de la cápsula articular. La detección de penetración articular por exploración física a menudo es incorrecta.¹⁶ La presencia de aire en el espacio articular en radiografías simples es un signo de penetración articular. Otro método para valorar la integridad de la cápsula articular es inyectar solución salina estéril utilizando un acceso estándar para artrocentesis en un sitio diferente al de la herida.¹⁶ Es importante inyectar suficiente solución salina (≥60 ml en articulaciones grandes, como la rodilla) para aplicar tensión adecuada a la cápsula, porque si se inyecta poco líquido pueden obtenerse resultados negativos falsos.^17,18 La fuga de líquido de la herida indica penetración articular. Si es difícil establecer si hubo fuga de líquido, pueden añadirse unas cuantas gotas de fluoresceína a la solución salina inyectada y se explora la articulación con una lámpara de Wood en busca de salida de material fluorescente. No se recomienda el uso de azul de metileno, que durante algún tiempo se utilizó para este diagnóstico, porque la tinción resultante de las superficies intraarticulares puede afectar el tratamiento quirúrgico de lesiones intraarticulares.

ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EDAD

Los pacientes de cualquier edad pueden presentar dificultades después de las limitaciones del arco de movimiento de rodilla y tobillo. Las férulas que evitan la flexión de la rodilla o tobillo pueden ser la única forma de asegurar la inmovilización apropiada en casos de heridas grandes en las extremidades inferiores, en especial sobre la superficie anterior de la rodilla y pretibial. Los niños que aún no tienen la capacidad de expresarse verbalmente pueden tener limitación del movimiento en la extremidad afectada, que es difícil de expresar y tienen mayor probabilidad de contaminar la herida. La colocación de apósitos voluminosos ayuda a la protección de cualquier herida en las extremidades inferiores; la regla general dice “mientras más pequeño es el niño, más grande es el apósito”.

Las personas de edad avanzada por lo comín tienen una piel delgada con disminución del tejido subcutáneo, en especial sobre la superficie pretibial, lo que hace difícil afrontar los bordes de la herida, ocasionando heridas bajo tensión. Además, la piel frágil de pacientes de edad avanzada predispone a los desgarros de la piel por el material de sutura; puede ser necesario el uso de cinta adhesiva para reforzar el cierre. Los individuos de edad avanzada tienen mayor propensión a presentar enfermedades que pueden retrasar la cicatrización de la herida y tienen menos probabilidad de haber sido vacunados en forma adecuada contra el tétanos.

ANESTESIA DE LA HERIDA

Se explora la sensibilidad antes de la administración de anestesia local o regional. Las heridas del dorso del pie pueden anestesiarse lo suficiente por infiltración de anestésico local, por lo común con epinefrina. Ciertas áreas del pie, en especial la superficie plantar, son en particular sensibles a la infiltración de anestésico local, de forma que es de gran utilidad el bloqueo de nervios regionales (véase cap. 40, Anestesia local y regional). Los dedos de los pies pueden anestesiarse con bloqueos digitales estándar. Aunque la doctrina tradicional recomienda no utilizar anestésicos locales que contengan epinefrina en los dedos de los pies por el riesgo potencial de isquemia de los mismos, el análisis de publicaciones médicas indica que la combinación de lidocaína con epinefrina en las concentraciones disponibles en el comercio no es nociva y probablemente tenga ventajas para el bloqueo digital en dedos de manos y pies.¹⁹

Los bloqueos nerviosos son de gran utilidad en heridas extensas de la planta del pie, con la administración de infiltración local complementaria, según sea necesario (cap. 40). Los dos bloqueos nerviosos utilizados más a menudo en el pie son el bloqueo del nervio sural y el del nervio tibial posterior. Debe valorarse la sedación para heridas en la superficie plantar en niños (véase cap. 39, Tratamiento del dolor en lactantes y niños).

Las preparaciones de anestesia tópica como la mezcla eutéctica de anestésicos locales o combinaciones de lidocaína-epinefrina-tetracaína son ineficaces en la densa epidermis de la planta del pie. Por el contrario, puede lograrse una anestesia adecuada con preparaciones tópicas aplicadas sobre el dorso del pie o en cualquier otra parte de la pierna.²⁰ Si se utilizan preparaciones tópicas, en primer lugar se retira el coágulo sanguíneo y se coloca un algodón o gasa impregnados en solución anestésica, firmemente aplicados en el interior de la herida.

PREPARACIÓN Y REPARACIÓN DE LA HERIDA

La mayor parte de las recomendaciones que describe el tratamiento de las heridas de extremidades inferiores se basan en extrapolaciones razonables de estudios existentes y del sentido común.

Por el riesgo inherente de infección con las heridas en los pies, se recomienda la irrigación de la herida con abundante solución salina a presiones elevadas (>7 libras por pulgada cuadrada) (véase el capítulo 44, Preparación de las heridas). El tiempo ideal para realizar una exploración meticulosa en un campo seco para valorar la integridad de los tendones y detectar cuerpos extraños es cuando la herida se encuentra anestesiada por completo y después de la irrigación.

Las heridas de las extremidades inferiores tienden a encontrarse bajo tensión significativa en comparación con las que se presentan en otros sitios anatómicos. Las heridas bajo tensión significativa deben repararse en múltiples capas utilizando material de sutura absorbible de calibre 3-0 o 4-0 para aproximar la aponeurosis y la dermis, seguido de material de sutura percutáneo monofilamentoso no absorbible de calibre 3-0 o 4-0 con puntos simples, separados. Otro método consiste en la colocación de material de sutura con puntos separados con material no absorbible de calibre 4-0 para el cierre de la piel en heridas con tensión mínima. Los punto de colchonero horizontal son ideales para heridas bajo tensión moderada en las extremidades inferiores. Las heridas proximales a la rodilla y en áreas que suelen estar cubiertas (es decir, aquellas en las cuales el aspecto estético no constituye un problema) pueden cerrarse con grapas. En heridas contaminadas o propensas a infección, se evita la colocación de material de sutura absorbible en tejidos profundos y se utilizan grapas o puntos de colchonero horizontales. Para heridas grandes en el muslo (p. ej., heridas producidas por una sierra eléctrica), se evitan los surgetes continuos, de forma que si hay un proceso infeccioso, el material de sutura puede retirarse de manera selectiva.

El desbridamiento para retirar tejido desvitalizado se considera un aspecto importante del cuidado de las heridas a fin de reducir el riesgo de complicaciones en las mismas. Sin embargo, la desbridación debe ser mínima en la superficie plantar porque el tejido grueso, denso, fibroso no es flexible y cualquier defecto ocasiona que sea necesaria la reparación bajo tensión a través de la herida.

Las heridas de la uña del dedo del pie requieren atención. En el dorso de la falange, la piel se encuentra unida directamente al periostio sin una capa interpuesta de tejido subcutáneo. Por tanto, una herida al lecho ungueal pone en riesgo de contaminación bacteriana al hueso subyacente.

También debe tomarse en consideración el tiempo de evolución desde la lesión. La superficie del pie tiene altas concentraciones de bacterias; por tanto, el riesgo de infección se incrementa de manera significativa con el cierre tardío. Se desconoce cuál es el “periodo ideal” durante el cual puede cerrarse la herida con mínimo riesgo de infección. La recomendación común delimita del cierre primario a heridas de las extremidades inferiores con menos de 6 h de evolución carece de sustento en los estudios limitados que valoran este aspecto (cap. 43, Valoración de las heridas). Cada herida debe valorarse con base en sus características individuales y la decisión de realizar un cierre primario debe tomar en consideración todos estos factores. Debe considerarse el cierre primario tardío en casos de presentación tardía o contaminación intensa. En casos de cierre primario tardío, la herida al inicio se limpia, se desbrida si es necesario, se cubre con gasa seca estéril y se cubre con un apósito no adherente para mantener húmeda la herida. Cuatro o cinco días después de la lesión, se explora nuevamente la herida y si no hay datos de infección, se cierra utilizando material de sutura percutáneo monofilamentoso no absorbible con puntos simples separados.

HERIDAS DE LA PLANTA DEL PIE

La reparación de lesiones en la superficie plantar se realiza mejor con el paciente colocado en decúbito dorsal, con el pie colgando sobre la mesa de exploración o bien, después de elevar el pie colocando almohadas por debajo del tobillo. Se necesitan agujas de sutura grandes y material de sutura trenzado grueso para penetrar la epidermis y dermis hipertrofiadas de la planta del pie; por lo común se utiliza una aguja cortante grande y curvada, con material de sutura de calibre 3-0. Es apropiada la colocación de puntos simples separados. Si hay pérdida de tejidos o el sitio se encuentra bajo tensión, puede ser necesaria la colocación de puntos de colchonero verticales. En la región del arco puede ser difícil lograr la inversión de los tejidos. No se utilizan cintas adhesivas, pegamentos hísticos o grapas en la superficie plantar. Las heridas pequeñas o superficiales de la superficie plantar por lo común cicatrizan con rapidez sin el uso de material de sutura; la decisión de reparar heridas plantares pequeñas depende de lo ancho de la herida, del riesgo percibido de infección con el cierre y de las preferencias del paciente.

HERIDAS DE LA CARA DORSAL DEL PIE Y DEL TOBILLO

Las heridas de la superficie dorsal se reparan casi exclusivamente con material de sutura monofilamentoso no absorbible, más a menudo de calibre 4-0 o 5-0 para heridas pequeñas. La colocación de material de sutura profunda se considera inapropiado por la estrecha cercanía de huesos, nervios y tendones. Es aceptable la colocación de puntos continuos en el dorso del pie. Las heridas pequeñas pueden cerrarse con cinta adhesiva o pegamentos hísticos con colocación de férulas para restringir el movimiento durante los primeros cinco a siete días.²¹

HERIDAS INTERDIGITALES

Las lesiones interdigitales son difíciles de reparar por el espacio limitado en la región interdigital para la colocación de material de sutura. La colaboración de un asistente que separa con suavidad los dedos de los pies facilita la exploración y reparación de tales lesiones. El empleo de puntos simples separados a menudo produce inversión de los tejidos y fracaso en la reparación inicial de la herida. La técnica más efectiva para el cierre, aunque es un poco más difícil de realizar, es la colocación de puntos de colchonero verticales u horizontales. Esto se lleva a cabo mejor con material de sutura monofilamentoso no absorbible de calibre 5-0 con una aguja cortante pequeña. En niños pequeños, puede utilizarse material monofilamentoso absorbible, con lo que se evita el retiro del material de sutura. Cuando una herida en el espacio interdigital afecta el haz neurovascular, por lo general se cierra la piel sin intentar la reparación de la lesión neurovascular con valoración subsiguiente por un especialista.

HERIDAS PRETIBIALES

Las heridas sobre la superficie anterior de la tibia a menudo cicatrizan con lentitud. La ausencia de tejidos blandos subyacentes y la tensión de la piel a través de la superficie contribuyen a este problema. Tales lesiones son comunes y problemáticas en individuos de edad avanzada y los médicos a menudo retrasan inapropiadamente el envío con especialistas para la valoración de lesiones pretibiales.²² Dada la alta tasa de cicatrización tardía con dichas heridas, incluso aquellas heridas que se cierran en forma primaria en la sala de urgencias, deben ser vigiladas más tarde por un cirujano.

Cuando sea posible, es apropiado el cierre primario en dos capas utilizando material de sutura profundo absorbible de calibre 3-0 o 4-0 con puntos simples separados o con puntos de colchonero horizontales con material de sutura no absorbible de calibre 4-0. En ocasiones el material de sutura 4-0 es demasiado fino y corta la piel, por lo que suele ser necesario utilizar material monofilamentoso 3-0. El uso de cinta adhesiva paralela a los bordes de la herida, colocada antes del cierre y con la colocación de material de sutura percutáneo a través de la cinta adhesiva limita el desgarro del material de sutura a través de la piel frágil²³ (fig. 48-5). Además, pueden colocarse cintas adhesivas anchas (1 cm) con un adhesivo auxiliar (p. ej., tintura de benzoína) sobre el material de sutura para reducir la tensión a través de la herida.

Las heridas pretibiales en forma de colgajo son en particular propensas a mala cicatrización por la disminución del flujo sanguíneo al colgajo. La reaproximación exitosa de la piel para cubrir el sitio lesionado no asegura buenos resultados. Se han descrito varias técnicas para corregir este problema. Un pequeño estudio clínico con asignación al azar encontró que la ablación primaria y la colocación de injerto cutáneo ocasionaban tiempos más breves de cicatrización que el retiro de grasa del tejido subyacente del colgajo con reparación primaria.²⁴ Se han descrito buenos resultados después de la preparación y colocación de colgajos en forma de injerto cutáneo fenestrado de espesor total.²⁵ Luego del cierre de heridas pretibiales, el uso de un apósito adhesivo esponjoso que absorbe el exudado ha mostrado reducir el tiempo de cicatrización.²⁶ Los estudios antes citados no indicaron en forma definitiva cuál era la mejor forma para reparar las lesiones pretibiales en colgajo, de forma que se recomienda la valoración por un cirujano para todas las heridas pretibiales en colgajo, con excepción de las más pequeñas.

Sin importar el mecanismo de cierre, es importante proteger la reparación de la tensión creada por la flexión plantar. Si es posible, el paciente debe continuar caminando durante la cicatrización de lesiones pretibiales.²⁷ Una forma de proteger la reparación es utilizar ortesis de plástico ligeras para el tobillo-pie.²⁸

HERIDAS DE LA RODILLA

En casos de heridas en la rodilla debe valorarse una posible penetración de la cápsula articular y lesión de los tendones rotuliano y del cuadríceps. Son comunes las heridas de la superficie anterior de la rodilla después de accidentes automovilísticos de frente y por lo general resultan del golpe de la rodilla contra el tablero del automóvil. Tales lesiones pueden relacionarse con lesión del tendón rotuliano y fracturas rotulianas, así como fracturas ipsolaterales del fémur y luxación posterior de cadera. Las lesiones a los ligamentos laterales interno o externo son poco comunes (véase cap. 271, Lesiones de rodilla y cap. 270, Lesiones de la cadera y el fémur). El nervio peroneo común está propenso a la lesión porque transcurre sobre la cabeza del peroné en dirección externa y por tanto debe valorarse la función distal de la extremidad (eversión y dorsiflexión). Las heridas poplíteas profundas pueden lesionar la arteria poplítea y el nervio tibial. Las lesiones de esta arteria por lo común requieren reparación urgente porque, en la mayor parte de los individuos, hay mínima circulación colateral al nivel de la rodilla (fig. 48-6).

Las heridas simples en la rodilla pueden cerrarse con material de sutura no absorbible 4-0 utilizando puntos de colchonero horizontales o puntos simples separados por la gran tensión activa sobre esta área. Pueden colocarse férulas o inmovilizadores en la rodilla para disminuir la tensión activa y favorecer una mejor cicatrización de la herida. La experiencia limitada sugiere que un método alternativo de cierre para heridas en la región de la rodilla en niños es utilizar pegamentos hísticos y férulas para restringir el movimiento.²¹

LESIONES DE LOS TENDONES

La decisión de reparar las lesiones del tendón en el pie depende de la alteración funcional causada por la lesión en comparación con los beneficios de la reparación.^29-31 Muchas lesiones de los tendones extensores afectan el mediopié y el antepié y pueden no repararse sin comprometer la función del pie, de forma que la piel se cierra y se coloca una férula en el pie sin reparación del tendón lesionado.³¹ Las lesiones del tendón del extensor largo del pulgar o del tibial anterior requieren valoración por un ortopedista o podiatra porque la dorsiflexión del pie y del pulgar son importantes para la marcha y para correr.³¹ En pacientes con heridas parciales del tendón del extensor largo del pulgar se ha descrito el cierre sin sutura del tendón, con inmovilización inmediata.³² Sin embargo, incluso con este método, podría ser necesario abrir las vainas sinoviales y la creación de colgajos de tendón para permitir la función óptima del mismo. Así, deben diferirse las decisiones terapéuticas hasta que se cuente con la valoración de un especialista.

Las lesiones del tendón flexor a través de los dedos de los pies (excluyendo la del pulgar) pueden dejarse sin reparación sin secuela funcional significativa, pero en ocasiones se producen deformidades en martillo o en garra de los dedos de los pies, por la falta de reparación de lesiones del tendón flexor.³⁰ Aunque las lesiones del tendón del flexor largo del pulgar se reparan con frecuencia, no se ha determinado mediante valoraciones a largo plazo que esto sea esencial, incluso en deportistas.³¹

Las lesiones significativas de los tendones de las extremidades inferiores por lo común se reparan pocos días o semanas después de la lesión inicial. El tratamiento en la sala de urgencias consiste en el cierre de la piel, ferulación del pie, tobillo y pierna; inicio de antibióticos profilácticos, indicaciones para que el paciente utilice muletas sin soportar peso sobre la extremidad y asegurar la valoración subsiguiente por un ortopedista o podiatra.

AMPUTACIÓN Y PÉRDIDA DE TEJIDOS

Ciertas lesiones pueden ocasionar pérdida grave de tejidos y amputaciones de dedos del pie o del propio pie (p. ej., lesiones producidas por accidentes en motocicleta, con podadoras de césped y minas terrestres antipersonal). Puede ser necesaria la reconstrucción con injertos de tejidos y colgajos realizada por un ortopedista o cirujano plástico. La evidencia limitada apoya el uso de dispositivos de vacío para el cierre de las lesiones de extremidades inferiores con pérdida de tejido en niños, que fueron causadas por accidentes con podadoras de césped¹⁰ y parece razonable considerar el cierre con vacío para lesiones en las extremidades inferiores en las cuales ocurre pérdida de tejidos. No suele realizarse la reimplantación de dedos amputados. En ocasiones se ha realizado la reimplantación del pulgar, del antepié o de la totalidad del pie, aunque es extremadamente compleja. Es esencial la valoración inmediata por un cirujano de reimplante en tales circunstancias. Cualquier parte lesionada debe lavarse con gran cuidado (sin frotamiento) con solución salina estéril para retirar contaminantes, se envuelve en gasa empapada con solución salina y se coloca en una bolsa de plástico que más tarde se cierra y se coloca en agua de deshielo.

CUERPOS EXTRAÑOS RETENIDOS

Los cuerpos extraños retenidos (no reactivos), como el vidrio, pueden constituir un problema. En ocasiones ocurre dolor crónico, en especial durante la marcha, si no se retira dicho material. En ausencia de molestias crónicas, los cuerpos extraños inertes pueden permanecer en el pie. El material extraño inerte por lo común se encapsula y puede permanecer sin causar lesión o infección. Por el contrario, el material orgánico reactivo no se encapsula y favorece la infección. Por tanto, el material orgánico reactivo debe ser identificado y eliminado en forma intensiva. La fluoroscopia puede ser útil en la ubicación y retiro de los cuerpos extraños radiopacos.

Los cuerpos extraños profundos en el pie pueden ser extremadamente difíciles de retirar en la sala de urgencias y en tales casos es mejor enviar al paciente con el cirujano para su ubicación y retiro en la sala de operaciones.

SÍNDROME DE TORNIQUETE POR CABELLO O CORDEL

Dicho síndrome, también conocido como síndrome de constricción anular adquirido es una lesión del pulgar poco común que se observa durante la lactancia.^33,34 El síndrome también se ha reportado en residentes de asilos con alteración de la función cognitiva.³⁵ Un cabello o cordel largos quedan atrapados alrededor del pulgar y a menudo producen estrangulación e isquemia del dedo. Esto puede ser una fuente oculta de irritabilidad en lactantes. Debe completarse el retiro para restablecer la perfusión y permitir la cicatrización de la piel. El método estándar para la recuperación del dedo afectado es desenredar el cabello o cordel si es posible, o de lo contrario realizar una incisión longitudinal en la línea media sobre la superficie extensora del dedo.³⁴ A menudo, para cortar el cabello o cordel será necesario dividir las fibras del ligamento extensor, pero evitando el corte transversal de sus fibras. Los múltiples fragmentos de cabello o cordel se retiran utilizando pinzas finas sin dientes. Por desgracia, el dedo a menudo conserva el aspecto inicial, lo que hace difícil saber si se ha retirado la totalidad de las fibras o si han sido cortadas. Un método novedoso es aplicar compuestos disolventes de cabello, pero este método no se ha estudiado lo suficiente como para recomendarlo. El consenso en las publicaciones médicas es que el síndrome de torniquete por cabello o cordel no es consecuencia de una lesión intencional y no está indicado el reporte como parte de sospecha de abuso infantil o de un adulto mayor.

La mayor parte de pacientes con heridas de las extremidades inferiores serán capaces de regresar a su hogar después de la valoración y tratamiento en la sala de urgencias. Debe hospitalizarse a los pacientes en alto riesgo de síndrome compartimental o aquellos con movilidad limitada y asistencia domiciliaria inadecuada, así como a aquellos que necesitan tratamiento quirúrgico. Las heridas de la superficie plantar se benefician del tratamiento con apósitos voluminosos y se evita que apoyen peso por al menos cinco días con el fin de proteger la piel en cicatrización. Las personas de edad avanzada pueden beneficiarse del uso de muletas; los niños menores de siete años de edad podrían necesitar una silla de ruedas o que se les cargue. La elevación de la extremidad disminuye el edema y el riesgo de infección. Por lo general se retira el material de sutura en 10 a 14 días.

USO PROFILÁCTICO DE ANTIBIÓTICOS

Aunque ocurre infección en 3 a 8% de las heridas de extremidades inferiores^11,36 y hasta en 34% de las heridas plantares,³ no hay evidencia de que el uso de antibióticos profilácticos reduzca la frecuencia de infecciones de la herida después de la reparación³⁷ (cap. 51, Cuidados de la herida después de la reparación). Por tanto, la decisión de utilizar antibióticos profilácticos debe tomarse con base en el juicio clínico que considere el grado de contaminación, la presencia de cuerpos extraños, de lesiones apropiadas y de factores del hospedador que predispongan a la infección. En un extremo, las heridas limpias, pequeñas en el dorso del pie no necesitan profilaxis con antibiótico mientras que en el otro extremo, los pacientes con contaminación evidente por lesiones inducidas por podadoras de césped deben recibir antibióticos.

Las mordeduras por animales en la pierna y pie requieren antibióticos con espectro contra Staphylococcus, Streptococcus y Pasteurella. Aquellos pacientes con asplenia o inmunodepresión que sufrieron mordedura por perros deben recibir antibiótico con actividad contra C. canimorsus. La amoxicilina con clavulanato tiene espectro contra los cuatro microorganismos. Las lesiones sufridas al vadear corrientes de agua dulce deben recibir profilaxis con antibióticos contra Aeromonas hydrophila (un bacilo gramnegativo) con fluoroquinolonas. Las infecciones por Aeromonas ocurren 8 a 48 h después de la inoculación y son rápidamente progresivas. Ocurre afección de aponeurosis, tendón, músculo, hueso o articulaciones en 39% de los casos.³⁸ Puede aparecer síndrome compartimental, mionecrosis y necesidad de amputación del pie. Los antibióticos eficaces contra Aeromonas incluyen aminoglucósidos, trimetoprim/sulfametoxazol y fluoroquinolonas. Las fracturas expuestas se infectan más a menudo con S. aureus, de forma que los pacientes deben recibir profilaxis con antibióticos con cefalosporinas de primera generación y un aminoglucósido en la sala de urgencias. Se ha descrito osteomielitis postraumática causada por S. aureus resistente a la meticilina.^39,40 Al momento de escribir esta obra, las publicaciones médicas existentes no contaban con información suficiente para hacer recomendaciones a favor o en contra del uso sistemático de antibióticos para suprimir la infección por S. aureus resistente a la meticilina.

Reconocimiento: el autor agradece la contribución de Earl J. Reisdorff, autor de este capítulo en la edición previa.