CAPÍTULO 49: Cuerpos extraños en tejidos blandos

Los cuerpos extraños en tejidos blandos pueden encontrarse cuando se tratan heridas recientes o se valoran complicaciones de heridas antiguas. En el capítulo se revisan los efectos de los cuerpos extraños en los tejidos blandos y los métodos para detectarlos y retirarlos.

Cuando se valoran heridas recientes, se busca de manera sistemática contaminación por material extraño. Si se descubre un cuerpo extraño en una herida o incrustado profundamente en los tejidos, el médico debe decidir si es urgente el retiro del material, si puede retrasarse o incluso si es necesario. La decisión de retirar cuerpos extraños ubicados por debajo de la capa dérmica depende del tamaño, ubicación, composición, accesibilidad y efectos mecánicos e inflamatorios anticipados del objeto. Muchos cuerpos extraños pueden retirarse en la sala de urgencias. Por ejemplo, todos los materiales extraños en las cavidades de heridas recientes deben irrigarse, desbridarse o extraerse con instrumentos. En ocasiones, debe enviarse a los pacientes con cuerpos extraños subcutáneos con médicos apropiados para el retiro tardío.

La mayor parte de los cuerpos extraños, aunque no todos, son detectables en la exploración clínica.^1-3 Pueden utilizarse varios estudios de imagen para valorar heridas cuando no se encuentra nada durante la exploración, pero existe la posibilidad de que haya un objeto.⁴ Sin embargo, algunos cuerpos extraños no son visibles en estudios radiográficos o ecográficos, de forma que el paciente debe ser informado de esta posibilidad y recibir instrucciones apropiadas al momento del alta.

La inflamación transitoria es parte integral de la cicatrización normal de las heridas. Una pequeña cantidad de cuerpos extraños en una herida causa una respuesta inflamatoria en un esfuerzo por eliminar o contener a la sustancia invasora. Cuando en el interior de la herida se encuentran grandes cantidades de tejido desvitalizado, cuerpos extraños, bacterias y otros irritantes, esta respuesta protectora se intensifica. La inflamación excesiva o prolongada puede retrasar la cicatrización de la herida o destruir las partes blandas y hueso subyacentes, dando origen a reacciones periósticas, lesiones osteolíticas, sinovitis y artritis. Si un cuerpo extraño no se disuelve o se expulsa, se encapsula y crea una cápsula fibrosa. Una vez que se encapsula un cuerpo extraño retenido, cede la inflamación.

El tipo, momento e intensidad de la reacción inflamatoria dependen principalmente de la composición química y de las formas físicas de los cuerpos extraños. Los materiales inertes (como vidrio, metal o plástico) pueden no desencadenar una respuesta hística anormal. Los objetos con superficies no porosas lisas producen menos reacción inflamatoria y fibrosis que aquellos con superficies rugosas. La mayor parte de los metales son inertes, pero los que se oxidan, causan inflamación moderada a leve. Los aretes con chapa de oro causan inflamación del lóbulo de la oreja e inflamación cuando se desprende el chapado. Los cuerpos extraños de origen vegetal como madera o espinas desencadenan reacciones inflamatorias más intensas. Las espinas de erizos de mar, otros cuerpos extraños de origen marino y el cabello pueden causar inflamación crónica con formación de granulomas.

En algunos casos la inflamación es causada por reacción tóxica local. Por ejemplo, las espinas contienen un alcaloide que produce una inflamación intensa. Los aceites y resinas de astillas de secuoya y cedro también causan inflamación considerable. Las espinas de erizos de mar y de pez gato contienen un veneno que causa dolor urente intenso en el sitio de punción y diversas manifestaciones sistémicas (véase cap. 207, Traumatismos y envenenamientos por fauna marina). Una reacción inflamatoria local súbita por una espina de una rosa o de un cactus puede constituir una respuesta alérgica a un hongo presente en la planta. Algunos cactos causan una respuesta de hipersensibilidad tardía. Las reacciones tóxicas y alérgicas sistémicas son complicaciones poco comunes pero graves de los cuerpos extraños. Aunque la toxicidad es poco probable, los cuerpos extraños que contienen plomo, como las ojivas, tienen la posibilidad de producir envenenamiento sistémico por plomo, en particular si se encuentran en contacto con líquido pleural, peritoneal, cefalorraquídeo o articular.^5,6

Las infecciones son las complicaciones más comunes de los cuerpos extraños retenidos. Éstos pueden desencadenar diversas inflamaciones de partes blandas e infecciones, lo que incluye infecciones locales en la herida, celulitis, formación de abscesos, linfangitis, tenosinovitis, bursitis, artritis séptica y osteomielitis.^7-9 Las infecciones relacionadas con la retención de cuerpos extraños en partes blandas suelen ser resistentes al tratamiento; los antibióticos, fármacos antiinflamatorios y esteroides pueden producir una regresión parcial de los síntomas, pero rara vez erradican la infección.¹⁰ Algunas infecciones se resuelven en forma espontánea con el retiro de los cuerpos extraños. Con poca frecuencia se detectan bacterias después de lesiones por espinas de plantas, tal vez por el uso empírico de antibióticos, pero cuando se encuentran bacterias, Pantoea agglomerans es la bacteria reportada más a menudo.^11,12 Los cuerpos extraños de origen vegetal pueden causar infecciones micóticas, en particular en pacientes con inmunodepresión.

Los cuerpos extraños pueden causar daño mecánico al comprimir o lesionar estructuras anatómicas o al producir oclusión de vasos sanguíneos. El movimiento repetido de tejidos que contienen un objeto extraño incrementa la reacción fibrosa.

ANAMNESIS

Toda herida tiene la posibilidad de ocultar cuerpos extraños, pero sólo un pequeño porcentaje de las heridas y punciones en realidad los contienen.^2,3,13,14 Ciertos factores se relacionan con mayor riesgo de retención de cuerpos extraños: mecanismo de la lesión, composición y forma del objeto que causó la herida y forma y ubicación de la herida resultante.^1,13,14 Los objetos que se rompen o se fragmentan en el proceso de producción de la herida a menudo dejan residuos en el interior de ésta. Por ejemplo, una herida causada por la rotura de un vidrio sobre la piel tiene mayor probabilidad de contener fragmentos que una herida causada por un vidrio previamente roto. Las fracturas dentales después de traumatismos directos a la boca pueden ser el único signo de que hay fragmentos de diente incrustados en el labio o lengua del paciente o en la mano de la persona que golpeó.¹⁵ Las espinas y extremos agudos de ramas suelen ser irritantes y tienden a penetrar profundamente en las heridas por punción antes de romperse. Las astillas de madera son notables por su fragmentación, en especial cuando se incrustan en una herida por punción.

En pacientes que sufren lesión por objetos largos y delgados, como agujas de coser o agujas hipodérmicas, es posible retirar el cuerpo extraño en el caso de que una porción del objeto roto sobresalga de la superficie cutánea. Los contaminantes de la aguja y las impurezas de las drogas ilegales pueden causar dolor persistente, formación de abscesos en el sitio de punción de administración de drogas intravenosas. Los clavos que penetran medias y zapatos pueden introducir piel, caucho, o ropa en la superficie plantar del pie del paciente. Los objetos romos con un diámetro >4.5 mm pueden desplazar un tapón de piel a una porción profunda en la herida, dando origen a un quiste epidérmico de inclusión. Si el objeto que se encuentra en el interior de una herida no parece intacto, debe explorarse la herida en busca de contaminantes adicionales.

La descripción del paciente adulto de sensación de cuerpo extraño en una herida reciente es un signo útil; la percepción de un cuerpo extraño duplica la posibilidad de su presencia.¹³ Sin embargo, es menos útil cuando un niño reporta la sensación de un cuerpo extraño.¹⁴ Si un paciente reporta un dolor súbito, agudo en la parte inferior del pie mientras camina con los pies desnudos, el médico debe sospechar la posibilidad de lesión con una aguja, palillo de dientes, astilla o un fragmento de vidrio. Las heridas penetrantes causadas por explosiones con frecuencia contienen material extraño.¹⁶ Una consecuencia de una explosión terrorista suicida es la posibilidad de implantación de material biológico infeccioso del terrorista hacia los cuerpos de otras personas que se encuentran a distancia.¹⁷

Los pacientes con retención de cuerpos extraños pueden acudir a la sala de urgencias después de la cicatrización de la herida refiriendo dolor agudo con el movimiento o al hacer presión en el sitio de la herida. La incapacidad de una herida para cicatrizar puede ser el dato de un irritante asociado. Las infecciones crónicas, tardías y recurrentes también pueden estar relacionadas con retención de cuerpos extraños (fig. 49-1). Las heridas por punción recientes que se infectan y las infecciones resistentes a la antibioticoterapia sugieren que se ha pasado por alto un cuerpo extraño. La artritis en una articulación cercana a una herida por punción antigua puede ser una sinovitis por lesión de la cápsula articular.^7-9 También, puede haber cuerpos extraños no sospechados, como tumoraciones de tejidos blandos.¹⁸

EXPLORACIÓN FÍSICA

Los médicos en ocasiones se sorprenden por la presencia de cuerpos extraños que se encuentran en heridas pequeñas o que parecen ser superficiales. Varios datos físicos se asocian con la presencia de un cuerpo extraño. Un cambio de coloración o una tumoración visible por debajo de la epidermis hace evidente el diagnóstico. En ocasiones la tumoración no puede observarse pero se puede palpar. El dolor agudo, bien localizado a la palpación sobre un sitio de punción son datos útiles. Si el arco de movimientos pasivos de una articulación cercana a una herida se encuentra limitado, la causa puede ser un cuerpo extraño.

Las heridas antiguas con cuerpos extraños retenidos pueden presentar una reacción granulomatosa crónica. Un absceso estéril que complica la cicatrización de la herida puede ser consecuencia de un cuerpo extraño.

Algunos cuerpos extraños se descubren de manera inesperada en heridas, pero la mayor parte se encuentra durante exploraciones cuidadosas y dirigidas de las heridas que se consideran en riesgo.^1-3,13 Es esencial tener buena iluminación, hemostasia adecuada, anestesia local completa y la cooperación del paciente. El uso de lupas puede mejorar la visualización de fragmentos pequeños o de cuerpos extraños. Deben realizarse esfuerzos para revisar visualmente todas las cavidades de una herida. Las heridas >5 mm de profundidad y aquellas en las que no puede observarse la parte profunda de la misma tienen una asociación mayor con cuerpos extraños.¹ Si las heridas por punción y otras heridas estrechas dificultan la visualización directa y el médico está preocupado por la posibilidad de un cuerpo extraño por debajo de la superficie, los bordes de la herida deben ampliarse con hoja de bisturí (fig. 49-2).

Sin embargo, las heridas que penetran profundamente en el tejido adiposo son difíciles de explorar y ocultan con facilidad material extraño. La exploración a ciegas y con suavidad con una pinza de hemostasia es menos eficaz, pero en ocasiones es una alternativa aceptable para la exploración de la herida cuando ésta es estrecha y profunda y no es deseable la ampliación de la misma. Este método se utiliza con frecuencia para valorar heridas por punción de la planta del pie causadas por clavos y para buscar fragmentos de vidrio, que podrían ser difíciles de observar en una herida. Se introduce una pinza de hemostasia cerrada en la herida y se utiliza como sonda o se abren las ramas y a continuación se retira. Si el instrumento golpea un cuerpo extraño metálico o de vidrio, se produce una sensación de roce. El instrumento no debe utilizarse para sujetar a ciegas con la esperanza de sujetar un objeto no observado. La exploración a ciegas es peligrosa, en especial en manos, pies o cara, sitios donde se prefieren métodos de exploración con visualización directa.

Deben solicitarse estudios de imagen en la mayor parte de los casos en los que se sospecha cuerpo extraño retenido pero que no se encuentra durante la exploración de la herida o cuando la exploración de la totalidad de la herida es técnicamente imposible.⁴ También son útiles después del retiro inicial de múltiples cuerpos extraños para establecer si se encontró la totalidad de las piezas.

Se cuenta con varias modalidades de imagen. Muchos estudios han mostrado que la sensibilidad y especificidad de cada modalidad de imagen varía ampliamente y que depende de la densidad, forma, tamaño y orientación del objeto con respecto al haz radiográfico⁴ (cuadro 49-1). Los materiales que tienen la misma densidad que los tejidos blandos circundantes son difíciles de observar con cualquier tipo de técnica radiográfica o ecográfica.

RADIOGRAFÍAS SIMPLES

En las radiografías simples pueden observarse la mayor parte de los cuerpos extraños que se pasan por alto en la valoración clínica inicial.⁴ Tales radiografías se encuentran fácilmente disponibles pero deben inspeccionarse con gran cuidado para detectar cuerpos extraños pequeños y apenas visibles. En las radiografías simples pueden observarse objetos metálicos, huesos de mamíferos, algunos tipos de huesos de peces (bacalao, lisa, abadejo) plásticos, vidrios, grava.^19-22 La mayor parte del vidrio, si mide 2 mm o más, es visible en las radiografías simples, aunque el vidrio no posea plomo que facilite su visibilidad en estas radiografías²³ (fig. 49-3). Un fragmento radiopaco se observa con mayor facilidad en una posición paralela al eje central del rayo radiográfico, lo que incrementa su densidad aparente, por lo que un cuerpo extraño podría ser evidente en una proyección radiográfica pero no en otra.

Las radiografías simples deben obtenerse utilizando técnicas de baja pe-netración, lo que produce placas más blandas e incrementa el contraste entre cuerpo extraño y el tejido circundante. Si la radiografía se muestra en un sistema de imagen digital, pueden ajustarse el contraste y el brillo para lograr el mismo efecto de una placa radiográfica con poca penetración.²⁰ Los ajustes digitales pueden hacer que un cuerpo extraño sobresalga en una radiografía. Las radiografías deben tomarse en múltiples proyecciones para separar la sombra del cuerpo extraño del hueso subyacente y ayudar a establecer la profundidad del objeto en los tejidos (fig. 49-4). Los cambios inflamatorios crónicos pueden dar origen a cambios óseos como lesiones osteolíticas y osteoblásticas, formación de seudotumores y reacción perióstica, haciendo evidente la ubicación del objeto.

Muchos materiales que producen reacción intensa, como madera, espinas de plantas o de cactus, algunos huesos de pescado y otro material orgánico, así como la mayor parte de los plásticos no son visibles en las radiografías simples.^4,24-26 En ocasiones hay evidencia indirecta de su presencia. Un defecto de llenado radiolúcido puede ocurrir cuando el objeto es menos denso que el tejido circundante. Sin embargo, incluso cuerpos extraños radiopacos pueden no ser visibles en radiografías simples si el hueso se interpone o si se encuentran impactados en un hueso.

CT

La CT es capaz de detectar una mayor cantidad de tipos de materiales extraños en comparación con las radiografías simples, porque es 100 veces más sensible para diferenciar densidades²¹ (fig. 49-5). Las diferencias sutiles de densidad pueden distinguirse con un ajuste de densidad radiográfica más estrecha, en particular si se utiliza una computadora para variar los ajustes de ganancia y contraste. Con la CT se han identificado espinas, astillas, palillos para los dientes, huesos de pescado y cuerpos plásticos extraños.^21,26,27 Si un objeto ha permanecido el tiempo suficiente para desencadenar una reacción inflamatoria, la CT a menudo lo detecta.²⁸ Esta técnica puede detectar objetos incrustados en hueso y los objetos isodensos pueden delinearse por la presencia de aire circundante en la herida. Las modificaciones digitales pueden mejorar la visibilidad de tales objetos.²¹ Las imágenes por CT pueden crearse en múltiples planos y demostrar la relación de un cuerpo extraño con estructuras anatómicas importantes; las principales desventajas son el costo, necesidad de dosis más elevadas de radiación y el hecho de que con el tiempo, la madera y otros materiales orgánicos absorben agua del tejido circundante, lo que los torna isodensos y dificulta diferenciar los del tejido circundante. Una de las fallas de la CT es que los cuerpos extraños de madera al inicio pueden simular burbujas de aire en las imágenes obtenidas por este método.²⁹

ECOGRAFÍA

La ecografía es capaz de identificar, en tejidos blandos, una amplia variedad de cuerpos extraños como madera, huesos de pescado, espinas de erizos de mar y otros materiales orgánicos, fibras y plásticos^4,30-33 (fig. 49-6). La mayor parte de los autores han reportado una sensibilidad >90% con la ecografía para la detección de cuerpos extraños con tamaño >4 a 5 mm.^30-34 En la práctica clínica, la variación en las tasas de detección puede deberse al tamaño de la naturaleza ecográfica del cuerpo extraño, la presencia de factores de confusión (p. ej., hueso, sangre, aire, material purulento, cicatrices, material de sutura antiguo) relacionado con el cuerpo extraño, así como la experiencia y habilidad del operador. Un borde hiperecoico alrededor de un cuerpo extraño o una sombra acústica por detrás de él puede ayudar en la localización.³⁰ La ecografía puede ayudar al médico a valorar la profundidad a la que se encuentra el cuerpo extraño por debajo de la superficie cutánea.

Conforme ha mejorado la experiencia con la ecografía, esta modalidad de imagen se aplica a áreas corporales en las que con anterioridad era difícil obtener imágenes para detectar cuerpos extraños en tejidos blandos como manos y pies.^35-39 Los dispositivos compactos de ecografía y los modelos manuales también son útiles para la detección de cuerpos extraños en tejidos blandos.⁴⁰ La presencia de gas en tejidos blandos no parece reducir la capacidad del equipo de ecografía para detectar un cuerpo extraño en tales tejidos, pero disminuye la capacidad para diferenciar entre metal y madera.⁴¹ Un aspecto técnico importante de la ecografía para la detección de cuerpos extraños en tejidos blandos es la frecuencia del transductor. Las frecuencias más elevadas tienen una penetración eficaz más reducida de la onda ecográfica. Un transductor de 3.5 MHz localiza cuerpos extraños que se encuentran a una profundidad de 10 cm; un transductor de 7.5 MHz logra profundidades de 5 cm mientras que con un transductor de 12.5 MHz se alcanzan profundidades de 2.0 a 0.2 cm. Por el contrario, la resolución de la imagen (la capacidad de diferenciar dos objetos adyacentes y detectar objetos pequeños) es mayor con frecuencias más elevadas.⁴² Así, las frecuencias bajas pueden detectar objetos grandes a mayor profundidad pero pueden pasar por alto objetos pequeños y podrían no diferenciar entre múltiples objetos. Las frecuencias más elevadas detectan objetos más pequeños, pero sólo con objetos relativamente superficiales y podrían pasar por alto objetos profundos. El uso de transductores de alta y baja frecuencia para la exploración ecográfica toma ventaja de estas diferencias opuestas.

Como modalidad de imagen, la ecografía tiene limitaciones singulares. Las áreas con muchas estructuras ecógenas, como calcificaciones, hueso sesamoideo y tendones pueden ocultar cuerpos extraños en sus sombras acústicas, de forma que estas regiones deben estudiarse con lentitud para detectar cuerpos extraños que son pequeños o que tienen orientación perpendicular con la superficie de la piel. Algunas áreas del cuerpo que están propensas a la penetración de cuerpos extraños, como los espacios interdigitales de las manos o de los pies podrían no dar cabida a una sonda ecográfica.^35-39 La ecografía puede diagnosticar en forma errónea la presencia de un cuerpo extraño, favoreciendo una intervención quirúrgica innecesaria. Reportes publicados de resultados positivos falsos para ecografía varían de 59 a 97%, dependiendo del material estudiado.^{18,30-33,42,43}

Una vez que se ha confirmado la presencia de un cuerpo extraño por medio de radiografías simples o de CT, puede utilizarse la ecografía en lugar de fluoroscopia para guiar un instrumento al objeto durante su extracción.^36,39,44,45 El haz debe orientarse paralelo al eje largo de la pinza de hemostasia, la cual debe dirigirse hacia el eje principal del cuerpo extraño (fig. 49-7). Las proyecciones transversal y longitudinal proporcionan visión en múltiples planos. Un transductor lineal de 7.5 MHz puede utilizarse para encontrar objetos que son pequeños y superficiales (hasta 5 cm de profundidad) y puede utilizarse un transductor de 5.0 MHz para objetos más grandes y más profundos. Se prefieren los transductores lineales para la localización y los transductores sectoriales para la recuperación.^44,45 La ventaja principal de la ecografía es que se evita la exposición a la radiación.

MRI

La MRI puede detectar cuerpos extraños radiolúcidos no metálicos y, en estudios clínicos comparativos limitados, es más precisa (menos sensible que la ecografía pero con interpretaciones positivas falsas menos frecuentes) que cualquier otra modalidad para identificar objetos de madera, de plástico y espinas.^2,27,28 La MRI no debe utilizarse con grava o cuerpos extraños que contengan metal porque el material ferromagnético dificulta la visualización. La MRI proporciona más información que la CT sobre la posición de un cuerpo extraño con respecto a estructuras circundantes (y sus efectos sobre las mismas) como tendones, haces neurovasculares, articulaciones y músculos.

FLUOROSCOPIA

La fluoroscopia detecta con precisión cuerpos extraños radiopacos (metal, grava, vidrio, el grafito de los lápices) de hasta 3 mm.^46,47 El uso de fluoroscopia para detectar con precisión cuerpos extraños de vidrio puede llevarse a cabo en una breve sesión de capacitación.^48,49 La ventaja teórica de la fluoroscopia en comparación con las radiografías simples convencionales son la conveniencia, bajo costo, acortamiento del tiempo de permanencia en las salas de urgencias, y si se realiza de manera apropiada, menor exposición a la radiación en comparación con la CT. Una limitación importante es que la parte del cuerpo debe caber en el trayecto del haz fluoroscópico y debe ser lo suficientemente delgada de forma que pueda obtenerse una imagen que permita su visualización. Para la mayor parte de los adultos, esto limita la fluoroscopia a las extremidades. Dicha técnica puede utilizarse para ayudar en la eliminación de cuerpos extraños al guiar el instrumento en tanto la parte del cuerpo (por lo común las extremidades) puedan rotarse durante la fluoroscopia permitiendo la visualización en tiempo real, la visión tridimensional del objeto con respecto a los instrumentos del médico, de la superficie cutánea y de los marcadores en la piel.

SELECCIÓN DE UN ESTUDIO DE IMAGEN

A menos que el cuerpo extraño se encuentre incrustado a un nivel relativamente superficial o se encuentre en la cavidad de una herida reciente, no se detectará con facilidad en la exploración física. Si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño con base en el mecanismo de lesión pero no se le encuentra durante la exploración de la herida, debe solicitarse una radiografía simple porque ésta permitirá la detección de 80 a 90% de los cuerpos extraños. También es prudente solicitar radiografías si el paciente cree que hay un objeto retenido.^13,14 Si la herida fue causada por metal, vidrio o grava pero no se encuentran cuerpos extraños en las radiografías simples o en la exploración de la herida, el médico puede concluir la investigación. En objetos que no suelen ser visibles (o no se encuentran) en las radiografías simples, la CT es la modalidad preferida. La ecografía es una herramienta de detección alternativa, útil para identificar algunos cuerpos extraños radiolúcidos. La ecografía y fluoroscopia pueden utilizarse para ubicar el cuerpo extraño y durante los intentos para retirarlo. La MRI ayuda a identificar cuerpos extraños retenidos y a planificar el acceso para la extirpación quirúrgica. No existe una modalidad de imagen ideal para todos los tipos de cuerpos extraños.

GENERALIDADES

En la valoración inicial deben realizarse esfuerzos razonables y apropiados para detectar cuerpos extraños en tejidos blandos. Una vez que se ha descubierto un cuerpo extraño, el médico debe sopesar el riesgo de dejar el cuerpo extraño en su sitio contra el riesgo potencial de intentar su retiro. No todos los cuerpos extraños deben retirarse y no todos aquellos que requieren el retiro deben extraerse en la sala de urgencias. Las indicaciones para retiro de cuerpos extraños incluyen la posibilidad de infección, toxicidad, lesión y problemas funcionales tardíos (cuadro 49-2). Por lo general, los objetos pequeños, inertes, profundos y que no causan síntomas deben dejarse en su sitio. Las ojivas que se ubican profundas en los vientres musculares no suelen retirarse porque es posible que el procedimiento cause más daño que dejar el objeto en el sitio. Sin embargo, las ojivas pueden haber arrastrado fragmentos de ropa o de piel al interior de la herida, de forma que es necesario realizar limpieza y desbridación del sitio de entrada de la ojiva. La migración del proyectil y la embolización son complicaciones poco comunes, pero posibles. Los proyectiles cercanos a vasos sanguíneos pueden alcanzar la circulación general. Los proyectiles que causan isquemia distal, formación de trombos o erosión de la pared vascular o bien que se encuentran en el interior de un vaso sanguíneo requieren extirpación inmediata en la sala de operaciones.

Las espinas, astillas de madera y otros materiales vegetales requieren el retiro rápido por la intensa y excesiva reacción inflamatoria. Los objetos muy contaminados como dientes fracturados y objetos cubiertos con tierra deben retirarse tan pronto como sea posible. La antibioticoterapia no puede sustituir el retiro del cuerpo extraño. El vidrio, metal y plástico son materiales relativamente inertes y puede posponerse su retiro, si es necesario. Los cuerpos extraños de vidrio en manos o pies pueden causar dolor persistente al sujetar objetos o caminar y pueden lesionar nervios o tendones años después de la lesión inicial. Los pacientes con cuerpos extraños profundos y cortantes en estas ubicaciones deben ser enviados con el especialista apropiado para su retiro.

En ocasiones los cuerpos extraños inocuos son motivo de angustia para los pacientes, en particular cuando son visibles por debajo de la piel o producen una tumoración. Las preocupaciones del paciente pueden justificar el retiro programado.

Las técnicas para retiro de cuerpos extraños en tejidos blandos se basan en la experiencia clínica; hay pocos estudios clínicos con asignación al azar o con grupo testigo que hayan analizado o comparado diferentes métodos.⁵⁰ El retiro exitoso de cuerpos extraños requiere de anestesia local o regional adecuada y buena iluminación. Dependiendo de la ubicación y profundidad, podría ser necesario el control de la hemorragia con torniquete y contar con un asistente. La profundidad y accesibilidad del objeto y el tiempo del médico son factores limitantes para el retiro de cuerpos extraños por médicos de urgencias. Los cuerpos extraños ubicados profundamente en el tejido adiposo o músculo son difíciles de ubicar. Aunque la mayor parte de cuerpos extraños en las manos debe retirarse porque éstos son móviles y sensibles, no se recomienda la exploración profunda de la mano por médicos de urgencias porque es necesario el conocimiento y experiencia para evitar la lesión de las numerosas estructuras vitales en un espacio reducido.

El médico de urgencias podría no contar con más de 15 a 30 min para el procedimiento de retiro, en particular cuando otros pacientes demandan su atención. Este tiempo es suficiente para ubicar la mayor parte de los cuerpos extraños. El paciente debe ser informado antes del procedimiento de que la duración de la exploración será limitada y el médico realizará su mejor esfuerzo para ubicar y retirar el cuerpo extraño. Si el cuerpo extraño no puede ubicarse y retirarse en este periodo de tiempo, se envía al paciente con un especialista quirúrgico.

MÉTODOS DE LOCALIZACIÓN

Es importante la ubicación precisa del cuerpo extraño antes del retiro, porque la búsqueda a ciegas consume tiempo y puede causar lesión adicional. Sin embargo, por lo general es más fácil detectar la presencia de un cuerpo extraño que establecer su posición exacta. Si el cuerpo extraño es radiopaco, puede establecerse su ubicación y profundidad al fijar marcadores cutáneos radiopacos, como círculos de plomo o clips en la piel en el sitio de entrada de la herida o directamente sobre el objeto. Con múltiples proyecciones es posible observar su posición en relación con los marcadores. Pueden utilizarse agujas hipodérmicas como marcadores cutáneos. Se introducen dos o tres agujas en la piel cercana al objeto a casi 90° una con respecto a otra para proporcionar un marco de referencia alrededor del objeto. Las radiografías simples en varias proyecciones permiten que el médico calcule la distancia del objeto a la aguja más cercana o su distancia entre dos agujas (figs. 49-8 y 49-9).

Las limitaciones de esta técnica es que no proporciona una verdadera proyección tridimensional y que las imágenes radiográficas se distorsionan por la divergencia y paralelismo. Los tendones u otras estructuras pueden obstaculizar la vía más accesible al cuerpo extraño. Otro método es rotar el sitio de la lesión bajo fluoroscopia para observar el objeto entre los marcadores.^46,47 La exposición a la radiación debe reducirse al mínimo con imágenes breves, intermitentes y con protección apropiada. Se realiza una incisión entre las agujas o marcadores, se lleva a cabo la disección sobre el trayecto más cercano a la aguja. Como se mencionó antes en la sección Ecografía, este método de imagen puede ser útil para dirigir la exploración y retiro de cuerpos extraños.^36,39,44,45

CUERPOS EXTRAÑOS ESPECÍFICOS Y PROCEDIMIENTOS DE EXTRACCIÓN

Agujas metálicas Los cuerpos extraños largos y delgados, como agujas de coser e hipodérmicas pueden ser difíciles de localizar en los tejidos blandos. Se dispone de dos técnicas para el retiro de agujas que son paralelas a la superficie de la piel. Si la aguja es suficientemente superficial para que pueda palparse, se realiza una incisión en uno de los extremos para exponerlo y sujetarlo con una pinza de hemostasia. Si la aguja se encuentra profunda, se realiza una incisión perpendicular a la aguja en un punto medio, donde pueda sujetarse con la pinza de hemostasia y acercarse al sitio de entrada de la herida original (fig. 49-10).

Los cuerpos extraños largos y delgados que tienen orientación perpendicular con la piel pueden ser difíciles de extraer. Si una aguja o clavo pueden alcanzarse con una pinza de caimán o con un hemostato, es posible extraerlos con facilidad (fig. 49-11). Si la aguja se encuentra más allá del alcance del instrumento, debe ampliarse la herida con una incisión cutánea (fig. 49-12). Sin embargo, la incisión puede pasar con facilidad a un lado del objeto, de forma que los bordes de la piel deben disecarse y aplicarse presión sobre los bordes de la piel para desplazar el cuerpo extraño hacia el centro de la herida, donde puede observarse y sujetarse. Una vez que ha sido retirado, deben explorarse la aguja y el sitio de la herida para asegurar que se ha retirado por completo el cuerpo extraño.

Astillas de madera y espinas orgánicas Los cuerpos extraños sólidos pueden desplazarse fuera de las heridas por punción con pinzas, pero las astillas de madera y las espinas orgánicas (p. ej., cactus, erizos de mar y pescados) pueden desintegrarse con esta técnica. Sólo las astillas superficiales de unos cuantos milímetros de longitud pueden sujetarse y retirarse con pinzas de punta fina. Una astilla paralela a la superficie cutánea debe retirarse de la herida después de realizar una incisión en la piel sobre el eje mayor del objeto (fig. 49-13). Si la astilla se deposita en el tejido subcutáneo, la herida de entrada debe explorarse con una incisión cutánea de forma que pueda sujetarse el cuerpo extraño bajo visión directa. Podría ser imposible ubicar fragmentos de madera con precisión. Una solución es realizar una incisión elíptica alrededor de la herida por punción y extraer en bloque el fragmento de tejido (fig. 49-14). Se evita incluir nervios, vasos sanguíneos o tendones en el bloque extirpado. Cualquiera de estas técnicas crea una herida más amplia pero permite una mejor exploración y limpieza más cuidadosa después del retiro.

Las astillas subungueales deben retirarse por el riesgo de infección subsiguiente con la posibilidad de osteomielitis de la falange distal. Si la astilla se encuentra por debajo del extremo distal de la uña, puede sujetarse con una pinza o engancharse con aguja hipodérmica doblada en su punta. Las astillas más proximales pueden alcanzarse al anestesiar el dedo y retirar una cuña de la uña debajo de la cual se encuentra el cuerpo extraño (fig. 49-15). Si persiste un fragmento de la astilla, puede retirarse la totalidad de la uña.

Numerosas espinas de cacto en la dermis pueden extraerse en forma individual con pinzas o extraerse todas juntas con cera para depilación, gel facial de calidad profesional, cemento de goma o pegamento casero. Las espinas grandes deben retirarse con técnicas de incisión o ablación.

Anzuelos Hay anzuelos de diversos tamaños y formas basados en un patrón común (fig. 49-16). La lengüeta (o púa) es una proyección que se extiende desde la punta del anzuelo y tiene una punta que se introduce en la boca del pez y que hace del retiro de la piel una actividad difícil. La mayor parte de las lesiones con anzuelos afectan las manos, cabeza o cara (fig. 49-17).

Se han reportado varios métodos para retirar anzuelos de la piel.

La mejor estrategia depende de la profundidad del anzuelo. Si el anzuelo tiene múltiples lengüetas, deben tomarse precauciones para evitar la lesión del médico tratante, de observadores o del propio paciente (por segunda ocasión) durante la extracción, mediante la colocación de cinta adhesiva en las lengüetas expuestas o corte de éstas. Cualquiera que sea la técnica empleada, debe prepararse y anestesiarse la piel en el sitio de entrada. Si el gancho se encuentra superficial, se aplica presión hacia abajo sobre la base mientras el gancho simplemente se desplaza en dirección retrógrada sobre la vía de entrada (fig. 49-18).

El método de tracción con cordel es una variación de la técnica retrógrada. Se enrolla un cordel alrededor del sitio donde se dobla el anzuelo, en el sitio que penetra la piel. El extremo de la base se deprime con una mano para separar la lengüeta de los tejidos profundos. La otra mano aplica tracción con fuerza sobre el cordel, extrayendo el gancho (fig. 49-19). La desventaja de esta técnica es que el fracaso puede causar más dolor al paciente y el éxito puede ocasionar lesión de los tejidos o un objeto cortante, contaminado con sangre, volando en forma descontrolada a través de la habitación.

Se ha descrito la técnica de “cubrir con una aguja”, pero rara vez tiene éxito. La técnica requiere destreza del médico y sólo es útil si el gancho se encuentra superficial. Se introduce una aguja calibre 18 en la entrada de la herida a lo largo de la base del anzuelo. La aguja sigue la curvatura del gancho hasta que la luz de la aguja se coloque sobre la lengüeta para proteger su punta. El gancho y la aguja se retiran de la herida en forma simultánea (fig. 49-20).

La técnica de avance y corte es útil para anzuelos grandes y con penetración profunda (fig. 49-21). La punta del anzuelo se hace avanzar a través de la superficie cutánea. Una vez expuesta, la punta y la lengüeta se cortan con pinzas para cortar alambre y el resto del gancho se hace rotar a través de la herida original. Si las lengüetas a lo largo de la base del anzuelo se encuentran incrustadas por debajo de la dermis, la base del anzuelo puede sujetarse cerca del ojo del mismo. La parte residual del anzuelo se pasa en forma anterógrada a través de la piel. El método de avance y corte produce más traumatismo y contaminación de los tejidos, por tanto debe reservarse sólo para situaciones extremas. Sin embargo, este puede ser un método eficaz en la sala de urgencias si la lengüeta casi ha penetrado la superficie de la piel o si ha penetrado por completo o si atravesó una articulación, cartílago o tendón.

La técnica de incisión casi siempre tiene éxito para retirar los anzuelos. La herida de entrada se aumenta en 2 a 3 mm con una hoja de bisturí núm. 11. La incisión se lleva a cabo sobre el doblez del gancho hasta la lengüeta, hasta separar la lengüeta de los tejidos blandos. El gancho puede retirarse con facilidad a través de la herida ampliada (fig. 49-22). Si es necesario, la lengüeta puede sujetarse con un hemostato para evitar que se enganche a los tejidos durante la extracción. Hay dos beneficios principales de ampliar las heridas por punción que contienen cuerpos extraños. En primer lugar, la herida se explora con facilidad en busca de cuerpos extraños adicionales. En el caso de empalamiento por anzuelos, la herida puede estar contaminada con la carnada sujeta al anzuelo. En segundo lugar, el trayecto de la herida se irriga con mayor facilidad a través de una abertura más grande. Sin embargo, la incisión con bisturí puede lesionar con facilidad tendones, nervios y vasos sanguíneos.

Tatuaje dérmico traumático En las capas epidérmicas y dérmicas de la piel pueden incrustarse partículas extrañas por abrasión, que producen tinción permanente o “tatuaje” de los tejidos circundantes. Si el cepillado enérgico no retira las partículas, el paciente debe ser enviado con un especialista para dermoabrasión o ablación en bloque. El grafito de los lápices puede producir pigmentación que nunca desaparece y el grafito debe extirparse en áreas de importancia estética (fig. 49-23).

TRATAMIENTO DESPUÉS DEL RETIRO

Después de retirar un cuerpo extraño, se irriga la herida en forma abundante con las técnicas estándar para irrigación de heridas (cap. 44, Preparación de las heridas). Sin embargo, una herida por punción es difícil de limpiar en forma adecuada porque el diámetro pequeño del sitio de entrada evita que el líquido de irrigación alcance el tejido afectado o bien que el líquido que entra en la herida no se elimine por completo (cap. 50, Heridas por punción y mordeduras). En términos generales, si el sitio de punción se encuentra contaminado, se amplía la herida para permitir limpieza más eficaz y si hay restos impregnados en los tejidos, el área contaminada debe desbridarse o extirparse. Si se retiraron múltiples objetos radiopacos, debe obtenerse una radiografía simple después del procedimiento.

La decisión de cerrar heridas, incisiones o ablaciones en bloque depende de la posibilidad de infección. Las heridas en las cuales pueden retirarse todos los contaminantes extraños y aquellos en ubicaciones con buena irrigación pueden cerrarse en forma primaria. De otra forma, se prefiere el cierre primario tardío. Debe proporcionarse vacunación antitetánica necesaria. Si un cuerpo extraño se deja en su sitio en forma deliberada, debe informarse al paciente del plan propuesto y de la vigilancia necesaria. Si el material extraño se retira, se informa al paciente que siempre existe la posibilidad de que no se hayan encontrado todas las piezas. Como se mencionó, se informa al paciente que los cuerpos extraños podrían ser invisibles pese a una exploración cuidadosa y a la realización de estudios de imagen.

RETIRO TARDÍO

Muchos pacientes pueden ser enviados con especialistas quirúrgicos para el retiro tardío de cuerpos extraños. Es importante informar al paciente que el objeto está presente, pero que es poco probable que cause alguna lesión antes de su retiro. No hay beneficios demostrados del uso profiláctico de antibióticos para heridas muy infectadas que contienen cuerpos extraños.⁵¹ Los antibióticos están justificados para heridas infectadas, en particular cuando el retiro debe ser pospuesto, incluso aunque el retiro permita que las infecciones se eliminen con rapidez. Si un cuerpo extraño se encuentra cerca de una articulación o de una región con gran movilidad, debe colocarse una férula en el área afectada antes del retiro para evitar lesión adicional o migración del objeto.