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En la valoración inicial deben realizarse esfuerzos razonables y apropiados para detectar cuerpos extraños en tejidos blandos. Una vez que se ha descubierto un cuerpo extraño, el médico debe sopesar el riesgo de dejar el cuerpo extraño en su sitio contra el riesgo potencial de intentar su retiro. No todos los cuerpos extraños deben retirarse y no todos aquellos que requieren el retiro deben extraerse en la sala de urgencias. Las indicaciones para retiro de cuerpos extraños incluyen la posibilidad de infección, toxicidad, lesión y problemas funcionales tardíos (cuadro 49-2). Por lo general, los objetos pequeños, inertes, profundos y que no causan síntomas deben dejarse en su sitio. Las ojivas que se ubican profundas en los vientres musculares no suelen retirarse porque es posible que el procedimiento cause más daño que dejar el objeto en el sitio. Sin embargo, las ojivas pueden haber arrastrado fragmentos de ropa o de piel al interior de la herida, de forma que es necesario realizar limpieza y desbridación del sitio de entrada de la ojiva. La migración del proyectil y la embolización son complicaciones poco comunes, pero posibles. Los proyectiles cercanos a vasos sanguíneos pueden alcanzar la circulación general. Los proyectiles que causan isquemia distal, formación de trombos o erosión de la pared vascular o bien que se encuentran en el interior de un vaso sanguíneo requieren extirpación inmediata en la sala de operaciones.
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Las espinas, astillas de madera y otros materiales vegetales requieren el retiro rápido por la intensa y excesiva reacción inflamatoria. Los objetos muy contaminados como dientes fracturados y objetos cubiertos con tierra deben retirarse tan pronto como sea posible. La antibioticoterapia no puede sustituir el retiro del cuerpo extraño. El vidrio, metal y plástico son materiales relativamente inertes y puede posponerse su retiro, si es necesario. Los cuerpos extraños de vidrio en manos o pies pueden causar dolor persistente al sujetar objetos o caminar y pueden lesionar nervios o tendones años después de la lesión inicial. Los pacientes con cuerpos extraños profundos y cortantes en estas ubicaciones deben ser enviados con el especialista apropiado para su retiro.
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En ocasiones los cuerpos extraños inocuos son motivo de angustia para los pacientes, en particular cuando son visibles por debajo de la piel o producen una tumoración. Las preocupaciones del paciente pueden justificar el retiro programado.
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Las técnicas para retiro de cuerpos extraños en tejidos blandos se basan en la experiencia clínica; hay pocos estudios clínicos con asignación al azar o con grupo testigo que hayan analizado o comparado diferentes métodos.50 El retiro exitoso de cuerpos extraños requiere de anestesia local o regional adecuada y buena iluminación. Dependiendo de la ubicación y profundidad, podría ser necesario el control de la hemorragia con torniquete y contar con un asistente. La profundidad y accesibilidad del objeto y el tiempo del médico son factores limitantes para el retiro de cuerpos extraños por médicos de urgencias. Los cuerpos extraños ubicados profundamente en el tejido adiposo o músculo son difíciles de ubicar. Aunque la mayor parte de cuerpos extraños en las manos debe retirarse porque éstos son móviles y sensibles, no se recomienda la exploración profunda de la mano por médicos de urgencias porque es necesario el conocimiento y experiencia para evitar la lesión de las numerosas estructuras vitales en un espacio reducido.
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El médico de urgencias podría no contar con más de 15 a 30 min para el procedimiento de retiro, en particular cuando otros pacientes demandan su atención. Este tiempo es suficiente para ubicar la mayor parte de los cuerpos extraños. El paciente debe ser informado antes del procedimiento de que la duración de la exploración será limitada y el médico realizará su mejor esfuerzo para ubicar y retirar el cuerpo extraño. Si el cuerpo extraño no puede ubicarse y retirarse en este periodo de tiempo, se envía al paciente con un especialista quirúrgico.
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MÉTODOS DE LOCALIZACIÓN
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Es importante la ubicación precisa del cuerpo extraño antes del retiro, porque la búsqueda a ciegas consume tiempo y puede causar lesión adicional. Sin embargo, por lo general es más fácil detectar la presencia de un cuerpo extraño que establecer su posición exacta. Si el cuerpo extraño es radiopaco, puede establecerse su ubicación y profundidad al fijar marcadores cutáneos radiopacos, como círculos de plomo o clips en la piel en el sitio de entrada de la herida o directamente sobre el objeto. Con múltiples proyecciones es posible observar su posición en relación con los marcadores. Pueden utilizarse agujas hipodérmicas como marcadores cutáneos. Se introducen dos o tres agujas en la piel cercana al objeto a casi 90° una con respecto a otra para proporcionar un marco de referencia alrededor del objeto. Las radiografías simples en varias proyecciones permiten que el médico calcule la distancia del objeto a la aguja más cercana o su distancia entre dos agujas (figs. 49-8 y 49-9).
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Las limitaciones de esta técnica es que no proporciona una verdadera proyección tridimensional y que las imágenes radiográficas se distorsionan por la divergencia y paralelismo. Los tendones u otras estructuras pueden obstaculizar la vía más accesible al cuerpo extraño. Otro método es rotar el sitio de la lesión bajo fluoroscopia para observar el objeto entre los marcadores.46,47 La exposición a la radiación debe reducirse al mínimo con imágenes breves, intermitentes y con protección apropiada. Se realiza una incisión entre las agujas o marcadores, se lleva a cabo la disección sobre el trayecto más cercano a la aguja. Como se mencionó antes en la sección Ecografía, este método de imagen puede ser útil para dirigir la exploración y retiro de cuerpos extraños.36,39,44,45
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CUERPOS EXTRAÑOS ESPECÍFICOS Y PROCEDIMIENTOS DE EXTRACCIÓN
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Agujas metálicas Los cuerpos extraños largos y delgados, como agujas de coser e hipodérmicas pueden ser difíciles de localizar en los tejidos blandos. Se dispone de dos técnicas para el retiro de agujas que son paralelas a la superficie de la piel. Si la aguja es suficientemente superficial para que pueda palparse, se realiza una incisión en uno de los extremos para exponerlo y sujetarlo con una pinza de hemostasia. Si la aguja se encuentra profunda, se realiza una incisión perpendicular a la aguja en un punto medio, donde pueda sujetarse con la pinza de hemostasia y acercarse al sitio de entrada de la herida original (fig. 49-10).
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Los cuerpos extraños largos y delgados que tienen orientación perpendicular con la piel pueden ser difíciles de extraer. Si una aguja o clavo pueden alcanzarse con una pinza de caimán o con un hemostato, es posible extraerlos con facilidad (fig. 49-11). Si la aguja se encuentra más allá del alcance del instrumento, debe ampliarse la herida con una incisión cutánea (fig. 49-12). Sin embargo, la incisión puede pasar con facilidad a un lado del objeto, de forma que los bordes de la piel deben disecarse y aplicarse presión sobre los bordes de la piel para desplazar el cuerpo extraño hacia el centro de la herida, donde puede observarse y sujetarse. Una vez que ha sido retirado, deben explorarse la aguja y el sitio de la herida para asegurar que se ha retirado por completo el cuerpo extraño.
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Astillas de madera y espinas orgánicas Los cuerpos extraños sólidos pueden desplazarse fuera de las heridas por punción con pinzas, pero las astillas de madera y las espinas orgánicas (p. ej., cactus, erizos de mar y pescados) pueden desintegrarse con esta técnica. Sólo las astillas superficiales de unos cuantos milímetros de longitud pueden sujetarse y retirarse con pinzas de punta fina. Una astilla paralela a la superficie cutánea debe retirarse de la herida después de realizar una incisión en la piel sobre el eje mayor del objeto (fig. 49-13). Si la astilla se deposita en el tejido subcutáneo, la herida de entrada debe explorarse con una incisión cutánea de forma que pueda sujetarse el cuerpo extraño bajo visión directa. Podría ser imposible ubicar fragmentos de madera con precisión. Una solución es realizar una incisión elíptica alrededor de la herida por punción y extraer en bloque el fragmento de tejido (fig. 49-14). Se evita incluir nervios, vasos sanguíneos o tendones en el bloque extirpado. Cualquiera de estas técnicas crea una herida más amplia pero permite una mejor exploración y limpieza más cuidadosa después del retiro.
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Las astillas subungueales deben retirarse por el riesgo de infección subsiguiente con la posibilidad de osteomielitis de la falange distal. Si la astilla se encuentra por debajo del extremo distal de la uña, puede sujetarse con una pinza o engancharse con aguja hipodérmica doblada en su punta. Las astillas más proximales pueden alcanzarse al anestesiar el dedo y retirar una cuña de la uña debajo de la cual se encuentra el cuerpo extraño (fig. 49-15). Si persiste un fragmento de la astilla, puede retirarse la totalidad de la uña.
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Numerosas espinas de cacto en la dermis pueden extraerse en forma individual con pinzas o extraerse todas juntas con cera para depilación, gel facial de calidad profesional, cemento de goma o pegamento casero. Las espinas grandes deben retirarse con técnicas de incisión o ablación.
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Anzuelos Hay anzuelos de diversos tamaños y formas basados en un patrón común (fig. 49-16). La lengüeta (o púa) es una proyección que se extiende desde la punta del anzuelo y tiene una punta que se introduce en la boca del pez y que hace del retiro de la piel una actividad difícil. La mayor parte de las lesiones con anzuelos afectan las manos, cabeza o cara (fig. 49-17).
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Se han reportado varios métodos para retirar anzuelos de la piel.
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La mejor estrategia depende de la profundidad del anzuelo. Si el anzuelo tiene múltiples lengüetas, deben tomarse precauciones para evitar la lesión del médico tratante, de observadores o del propio paciente (por segunda ocasión) durante la extracción, mediante la colocación de cinta adhesiva en las lengüetas expuestas o corte de éstas. Cualquiera que sea la técnica empleada, debe prepararse y anestesiarse la piel en el sitio de entrada. Si el gancho se encuentra superficial, se aplica presión hacia abajo sobre la base mientras el gancho simplemente se desplaza en dirección retrógrada sobre la vía de entrada (fig. 49-18).
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El método de tracción con cordel es una variación de la técnica retrógrada. Se enrolla un cordel alrededor del sitio donde se dobla el anzuelo, en el sitio que penetra la piel. El extremo de la base se deprime con una mano para separar la lengüeta de los tejidos profundos. La otra mano aplica tracción con fuerza sobre el cordel, extrayendo el gancho (fig. 49-19). La desventaja de esta técnica es que el fracaso puede causar más dolor al paciente y el éxito puede ocasionar lesión de los tejidos o un objeto cortante, contaminado con sangre, volando en forma descontrolada a través de la habitación.
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Se ha descrito la técnica de “cubrir con una aguja”, pero rara vez tiene éxito. La técnica requiere destreza del médico y sólo es útil si el gancho se encuentra superficial. Se introduce una aguja calibre 18 en la entrada de la herida a lo largo de la base del anzuelo. La aguja sigue la curvatura del gancho hasta que la luz de la aguja se coloque sobre la lengüeta para proteger su punta. El gancho y la aguja se retiran de la herida en forma simultánea (fig. 49-20).
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La técnica de avance y corte es útil para anzuelos grandes y con penetración profunda (fig. 49-21). La punta del anzuelo se hace avanzar a través de la superficie cutánea. Una vez expuesta, la punta y la lengüeta se cortan con pinzas para cortar alambre y el resto del gancho se hace rotar a través de la herida original. Si las lengüetas a lo largo de la base del anzuelo se encuentran incrustadas por debajo de la dermis, la base del anzuelo puede sujetarse cerca del ojo del mismo. La parte residual del anzuelo se pasa en forma anterógrada a través de la piel. El método de avance y corte produce más traumatismo y contaminación de los tejidos, por tanto debe reservarse sólo para situaciones extremas. Sin embargo, este puede ser un método eficaz en la sala de urgencias si la lengüeta casi ha penetrado la superficie de la piel o si ha penetrado por completo o si atravesó una articulación, cartílago o tendón.
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La técnica de incisión casi siempre tiene éxito para retirar los anzuelos. La herida de entrada se aumenta en 2 a 3 mm con una hoja de bisturí núm. 11. La incisión se lleva a cabo sobre el doblez del gancho hasta la lengüeta, hasta separar la lengüeta de los tejidos blandos. El gancho puede retirarse con facilidad a través de la herida ampliada (fig. 49-22). Si es necesario, la lengüeta puede sujetarse con un hemostato para evitar que se enganche a los tejidos durante la extracción. Hay dos beneficios principales de ampliar las heridas por punción que contienen cuerpos extraños. En primer lugar, la herida se explora con facilidad en busca de cuerpos extraños adicionales. En el caso de empalamiento por anzuelos, la herida puede estar contaminada con la carnada sujeta al anzuelo. En segundo lugar, el trayecto de la herida se irriga con mayor facilidad a través de una abertura más grande. Sin embargo, la incisión con bisturí puede lesionar con facilidad tendones, nervios y vasos sanguíneos.
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Tatuaje dérmico traumático En las capas epidérmicas y dérmicas de la piel pueden incrustarse partículas extrañas por abrasión, que producen tinción permanente o “tatuaje” de los tejidos circundantes. Si el cepillado enérgico no retira las partículas, el paciente debe ser enviado con un especialista para dermoabrasión o ablación en bloque. El grafito de los lápices puede producir pigmentación que nunca desaparece y el grafito debe extirparse en áreas de importancia estética (fig. 49-23).
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