CAPÍTULO 50: Heridas por punción y mordeduras

Las heridas por punción se definen como aquellas cuya profundidad excede el diámetro de la lesión superficial visible. Más a menudo afectan la superficie plantar del pie.¹ El aspecto relativamente inocuo de las heridas cutáneas ocultan la posibilidad de infección y lesión de estructuras subyacentes. Las heridas por punción causadas por equipo de inyección de alta presión, mordeduras de animales y aquellas que implican la exposición a líquidos corporales tienen el potencial de complicaciones singulares que afectan la valoración y tratamiento en los servicios de urgencias.

FISIOPATOLOGÍA

En las heridas por punción, las fuerzas cortantes entre el objeto penetrante y los tejidos causan lesión hística produciendo hemorragia y desvitalización de la piel y tejido subyacentes. La inoculación de microorganismos del objeto (con o sin la presencia de cuerpos extraños subdérmicos) o de la superficie cutánea hacia tejidos profundos se continúa por el cierre relativamente rápido de la herida cutánea pequeña, creando un entorno favorable para el desarrollo de infección, como se hace evidente por la tasa de infecciones reportadas para las heridas por punción plantares de casi 6 a 11%.^2,3

La mayoría de las infecciones de tejidos blandos por heridas por punción son causadas por microorganismos grampositivos. Predominan las infecciones por Staphylococcus aureus, seguidas de otras infecciones estafilocócicas y estreptocócicas.^2,4-7 Las heridas por punción sobre articulaciones pueden penetrar la cápsula articular y causar artritis séptica, mientras que la penetración a cartílago, periostio y hueso pueden ocasionar osteomielitis. El patógeno aislado más a menudo en osteomielitis por heridas plantares por punción es Pseudomonas aeruginosa, en particular cuando la lesión ocurre a través de la suela de un zapato deportivo.^6-8 La fuente de bacterias parece ser el recubrimiento esponjoso de los zapatos deportivos, porque se puede cultivar Pseudomonas en este sitio.

La dificultad para visualizar y tener acceso a la totalidad de la lesión en las heridas por punción contribuye al alto riesgo de infección cuando se compara con las heridas traumáticas. También existen otros factores del hospedador y de la herida relacionados con la cicatrización o infección tardía que aparecen en las heridas por punción (cuadro 50-1).⁹

La mayor parte de las publicaciones médicas relacionadas con heridas por punción plantar identifican las lesiones en pies descalzos como un elevado factor de riesgo inherente. En teoría, como la mayor parte del peso corporal se transmite a las cabezas de los metatarsianos durante la marcha, una herida por punción en esta área puede penetrar profundamente. Series de casos publicados de pacientes hospitalizados con heridas por punción plantar apoyan^6,10 y rechazan⁷ esta teoría. Por tanto, aún es tema de debate la posibilidad de que las lesiones en pies descalzos tengan tasas de infección más elevada.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Aspectos importantes en la anamnesis relacionada con heridas por punción incluyen el momento de la lesión y las circunstancias que ocasionaron la lesión. Un reporte de inyecciones con alta presión o caídas o brincar sobre un objeto sugieren una penetración más profunda con la posibilidad de lesiones más graves. El calzado (en el caso de lesiones plantares) o la ropa a través de los cuales pasó el objeto ayudan a valorar la posibilidad de cuerpo extraño y de infección. Debe investigarse la profundidad que estima el paciente alcanzó el cuerpo extraño y la sensación de cuerpo extraño. El paciente debe ser interrogado sobre los cuidados que recibió después de la lesión y antes de la valoración actual. La anamnesis debe investigar factores que predispongan a la infección.

Las características de los objetos penetrantes son importantes para predecir el riesgo de cuerpo extraño retenido y de infección después de la lesión. Algunos materiales como madera, vidrio o plástico están propensos a romperse o formar astillas, dejando fragmentos retenidos en la herida. Los objetos delgados como agujas o clavos pueden romperse al nivel de la superficie cutánea, dejando un fragmento en el interior de la herida.

La exploración física de las heridas por punción debe tomar en consideración las características de la herida y la función de las estructuras subyacentes. El tamaño y ubicación de la herida debe determinarse al igual que el estado de la piel circundante y la presencia de cuerpo extraño o de tejido desvitalizado. Las heridas por punción deben explorarse en cuanto su proximidad a estructuras subyacentes; se valora la función de tendones y nervios distales al sitio de la lesión y la integridad de la perfusión cutánea, en especial en casos de herida por punción de la mano. Los pacientes con heridas por punción podrían no acudir hasta que existan datos de infección, diagnóstico que se sugiere por dolor progresivo que se desarrolla unos cuantos días después del evento, hinchazón, eritema, aumento de la temperatura, fluctuación, secreción o dolor con el movimiento de tendones o de articulaciones.

No puede explorarse con fiabilidad toda la profundidad de la herida, por lo que es problemática la valoración de posibles cuerpos extraños. La percepción del paciente sobre la presencia de cuerpos extraños es de poca utilidad para predecir la presencia de éstos.^11,12 No se ha demostrado la utilidad de explorar la herida con un instrumento romo para valorar la profundidad de ésta y la presencia de un cuerpo extraño.

DIAGNÓSTICO

Las radiografías simples con técnicas de visualización para partes blandas están indicadas en todas las heridas por punción infectadas, en heridas causadas por material propenso a la fragmentación y siempre que el paciente reporte sensación de cuerpo extraño (cap. 49, Cuerpos extraños en tejidos blandos). Las radiografías simples detectarán más de 90% de los cuerpos extraños radiopacos con diámetro >1.0 mm (fig. 50-1). La mayor parte de las sustancias orgánicas como madera, espinas, y otro material vegetal tienen densidades radiológicas semejantes a la de los tejidos blandos y no pueden detectarse de manera fiable cuerpos extraños en heridas por punción con el uso de radiografías simples.

La ecografía puede detectar cuerpos extraños en tejidos blandos, pero es limitada la capacidad de detectar objetos pequeños que pudieron haberse introducido a través de heridas por punción. La CT puede detectar con precisión cuerpos extraños radiolúcidos y es la modalidad de imagen utilizada cuando se sospechan cuerpos extraños retenidos después de una herida por punción, pero que no se detectó en las radiografías simples. La MRI proporciona una visión excelente de los cuerpos extraños pero no puede utilizarse para obtener imágenes de objetos metálicos u objetos que contengan material mineral, por la producción de artefactos ferromagnéticos. Debe considerarse el uso de CT o MRI en pacientes con infección de espacios profundos, dolor persistente después de una herida por punción o en el caso de infecciones superficiales que no responden al tratamiento (cuadro 50-2).

TRATAMIENTO

Las recomendaciones terapéuticas para heridas por punción se basan en gran medida en evidencia anecdótica y en revisiones de series de casos sin grupo testigo.^2,4-9 La herida de entrada pequeña, que a menudo se encuentra sellada en forma espontánea al momento de la valoración inicial hace ineficaz el uso de técnicas tradicionales de limpieza de la herida. Por tanto, se han recomendado técnicas más enérgicas con desbridamiento de la herida e irrigación, aunque no existen pruebas de que estos tratamientos reduzcan la tasa o gravedad de infecciones de heridas por punción. Tales recomendaciones no toman en conside-ración la evolución benigna de la mayor parte de estas lesiones, de forma que cualquier intento para reducir la aparición de posibles complicaciones poco comunes puede tener resultados catastróficos.^1-3

Las heridas por punción limpias que se presentan en menos de 6 h después de la lesión requieren limpieza superficial de las mismas y profilaxis contra el tétanos según esté indicado.⁷ No se han demostrado beneficios de la limpieza de la herida con solución antiséptica. La irrigación con presión baja (p. ej., alrededor de 0.5 psi) es útil en la limpieza superficial y permite la visualización del sitio de entrada. La irrigación con presión elevada (p. ej., cercana a 7 psi) en la herida no tiene beneficios demostrados y en teoría podría forzar el paso de material extraño y bacterias hacia los tejidos circundantes.¹³

No se ha demostrado que el desbridamiento o limpieza del trayecto reduzca la infección o que facilite un diagnóstico más preciso para la lesión de estructuras más profundas. Sin evidencias claras de beneficios, es difícil recomendar un procedimiento doloroso y tardado que deja al paciente con una herida más grande que la lesión inicial.

Quizá la mayor controversia en el tratamiento de las heridas por punción dependa del uso de antibióticos profilácticos para las heridas plantares por punción.^4,5 No existen beneficios demostrados del uso de antibióticos profilácticos en cualquier tipo de herida por punción, aunque se recomienda la profilaxis con antibióticos para pacientes con alto riesgo y heridas plantares por punción.¹⁴ Los “pacientes con alto riesgo” incluyen aquellos con alteración de las defensas y también lesiones con el pie descalzo y pacientes que sufrieron heridas por punción a través de zapatos deportivos. Los estudios basados en evidencias que apoyan el uso de antibióticos profilácticos para heridas plantares por punción no cuentan con evidencias fuertes y el médico debe utilizar el juicio individual para decidir cuándo tratar o no con antibióticos.^15,16

Si se administran antibióticos profilácticos, los fármacos deben ser aquellos que se utilizan para infecciones establecidas en las heridas, como cefalosporinas orales de primera generación, penicilinas con actividad contra estafilococo o macrólidos.¹⁴ Staphylococcus. aureus resistente a meticilina se ha vuelto causa común de infecciones cutáneas y de tejidos blandos, por lo que no parece ser necesaria la profilaxis con antibióticos con espectro contra dicha bacteria.¹⁴ Una fluoroquinolona de administración oral con actividad contra Pseudomonas, como ciprofloxacina, parece apropiada aunque costosa para la profilaxis con antibióticos de heridas plantares por punción. Un fármaco alternativo, como el trimetoprim-sulfametoxazol puede ser eficaz pese a las desventajas teóricas de no tener actividad contra Pseudomonas.¹⁵ Si se desea actividad contra Pseudomonas y está contraindicado el uso de fluoroquinolonas, una opción aceptable aunque inconveniente es el uso de antibióticos orales con actividad contra estafilococo y antibióticos parenterales con actividad contra Pseudomonas (p. ej., ticarcilina, ceftazidima o cefepima).

COMPLICACIONES

Las complicaciones de las heridas por punción incluyen tatuaje cutáneo, celulitis, absceso localizado, infección profunda de tejidos blandos u osteomielitis. La característica de todas las complicaciones es el dolor persistente. Cualquier paciente con lesiones dolorosas de más de 48 h debe valorarse en busca de cuerpos extraños o infección. La celulitis por lo general es causada por flora cutánea estreptocócica y estafilocócica, y por lo común responde a un ciclo terapéutico de siete a 10 días con cefalosporinas de primera generación, penicilina con actividad contra estafilococo, trimetoprim-sulfametoxazol o clindamicina. En términos generales, la incisión y drenaje para abscesos localizados suele ser curativa. En casos de celulitis circundante está indicado un ciclo corto de antibióticos. Para infección profunda de tejidos blandos, se inicia tratamiento parenteral con antibióticos y exploración quirúrgica con drenaje del pus, ablación del tejido destrozado e irrigación de las áreas afectadas. Los pacientes con osteomielitis por lo común se presentan más tarde que aquellos con otras infecciones, por lo común después de siete días de la lesión y en ocasiones luego de un periodo de mejoría sintomática.⁷ El estudio diagnóstico definitivo es la gammagrafía ósea de triple fase, que demuestra osteomielitis en las 72 h siguientes al inicio de los síntomas. Una vez que se establece el diagnóstico, se envía de inmediato con el especialista quirúrgico. La administración de antibióticos debe retrasarse hasta consultar con el especialista, porque la identificación del patógeno se realiza mejor a través de cultivos obtenidos durante el desbridamiento quirúrgico. Si se administran antibióticos antes de la intervención quirúrgica, se recomienda la administración de aquellos que tengan actividad contra estafilococo y Pseudomonas.

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

La celulitis y abscesos localizados casi siempre se tratan en forma ambulatoria, con antibióticos orales y vigilancia en 48 h para valorar la respuesta al tratamiento.⁷ Está indicada la hospitalización del paciente cuando existe la respuesta sistémica significativa a la infección localizada, si la infección es amplia, en casos de enfermedades asociadas o alergias a medicamentos que impiden el tratamiento seguro por vía oral, en pacientes que no pueden tolerar los fármacos por vía oral o en aquellos en quienes no puede asegurarse un tratamiento adecuado para la infección fuera del ámbito hospitalario. Como se mencionó, la infección profunda de tejidos blandos y la osteomielitis requieren hospitalización, intervención quirúrgica y la administración de antibióticos intravenosos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Las lesiones por punción con agujas son comunes en personal sanitario. Las encuestas a residentes de medicina de urgencias han encontrado que la mayor parte del personal reporta al menos una exposición ocupacional a líquidos corporales durante la residencia y que la mayor parte de los casos incluyó la punción con una aguja hueca u otro objeto cortante.¹⁸ El daño mecánico por las heridas por punción con aguja es en esencia insignificante. La mayor preocupación radica en el riesgo de infección por virus de la hepatitis y por VIH. El riesgo de infección clínica después de punción inadvertida por aguja a través de un paciente infectado se calcula en casi insignificante para hepatitis A, 6% para hepatitis B, 2% para hepatitis C y 0.3% para VIH.¹⁹

Se cuenta con profilaxis después de la exposición para hepatitis B y VIH, pero ya no se recomienda para la hepatitis C.¹⁹ Las recomendaciones para la valoración y tratamiento de exposiciones ocupacionales a sangre y líquidos corporales (incluidas las punciones con aguja) son complejas y cambian con frecuencia. Se recomienda que cada hospital cuente con protocolos predeterminados por especialistas locales en infecciones, que se encuentran fácilmente disponibles y que se revisen con periodicidad. Las recomendaciones por consenso para la profilaxis después de la exposición al VIH se actualizan en forma regular en los Centers for Disease Control and Prevention y se encuentran disponibles en el National HIV/AIDS Clinician Consultation Center, y en la página electrónica http://www.nccc.ucsf.edu/ o por vía telefónica en la National Clinicians’ Post-Exposure Prophylaxis Hotline (PEPline) al número telefónico 1-888-448-4911, en Estados Unidos. Cuando está disponible el uso de pruebas rápidas de VIH en el paciente del cual se originó la contaminación (el propio paciente, sangre o líquido corporal) puede reducirse la necesidad de profilaxis innecesaria en individuos expuestos.

Las lesiones por inyección con presión elevada son causadas por equipo industrial diseñado para la inyección de grasa, pintura u otro líquido a través de orificios de diámetro pequeño con presión elevada.^20,21 Cuando se aplica la boquilla cerca o directamente sobre la superficie de la piel, la presión elevada penetra la piel intacta y fuerza el paso de material hacia estructuras profundas subyacentes y pueden extenderse sobre planos aponeuróticos. Las presiones de boquilla para estos dispositivos por lo general son de 5 000 a 10 000 psi para inyectores de lubricantes, 2 000 a 6 000 psi para inyectores de diesel y de hasta 5 000 psi para atomizadores de pintura y de agua. Tales presiones elevadas pueden lesionar la piel y producir fracturas óseas (fig. 50-2). El tipo, cantidad y viscosidad del material inyectado determinará el grado de respuesta inflamatoria hística y, en compartimientos hísticos con menos capacidad de distensión, las elevaciones súbitas de la presión pueden ocasionar lesiones vasculares, necrosis isquémica y gangrena.²¹

La mayor parte de las lesiones ocurren en la mano no dominante mientras el operador utiliza un dispositivo activado por un interruptor y que producen presión elevada. Las lesiones pueden causar al inicio poco dolor y tienen un aspecto relativamente inocuo, ocasionando retrasos en la presentación y en la valoración inapropiada de la extensión de la lesión. Con el paso de las horas, el dolor se vuelve más intenso y hay manifestaciones de isquemia o inflamación diseminada. Por desgracia, los retrasos en el tratamiento inicial incrementan el riesgo de amputación o incapacidad.^21,22

La falta aparente de lesión externa significativa puede producir confusión cuando el paciente se valora por primera vez, porque las heridas pequeñas con cierto edema circundante sugieren la presencia de una lesión menor (fig. 50-3). Sin embargo, el antecedente del uso de un dispositivo de inyección con presión elevada hace obligada la valoración inmediata por un cirujano de mano.^21,22

La valoración de los tendones debe incluir la integridad neurovascular y función de los mismos, administración intensiva con opioides intravenosos, profilaxis con antibióticos con actividad contra la flora cutánea y profilaxis contra el tétanos, según esté indicado. Las radiografías a menudo demuestran diseminación amplia de material radiopaco, así como aire inyectado sobre los planos aponeuróticos (figs. 50-2 y 50-3). Debe evitarse el bloqueo de los nervios digitales, porque puede incrementar la presión en los compartimientos de los dedos. Se solicita la valoración urgente por un cirujano de mano porque el riesgo de amputación subsiguiente se reduce cuando se realiza desbridamiento quirúrgico amplio en las 6 h siguientes a la lesión, en especial cuando se utilizan solventes orgánicos.^21,22 Para el caso de inyecciones de agua con presión elevada en la mano, es posible el tratamiento no quirúrgico con antibióticos, analgésicos y elevación de la extremidad, pero tal decisión debe llevarse a cabo en combinación con un especialista de mano.²³

Las lesiones por autoinyectores de epinefrina ocurren más a menudo en los dedos (fig. 50-4). El escenario típico incluye a un paciente que no está familiarizado con el uso apropiado del autoinyector y que falla en situaciones de estrés.²⁴ El paciente acude con dolor por la punción con aguja, parestesias y vasoespasmo producido por la epinefrina en la región inyectada. En casos extremos, todo el dedo se halla pálido y frío.^25,26 La intensidad de la isquemia digital y la respuesta al tratamiento pueden valorarse con oximetría de pulso del dedo afectado. Los métodos terapéuticos recomendados se basan sólo en reportes de casos aislados y series pequeñas de casos. La evolución natural de esta lesión es la resolución espontánea a lo largo de varias horas, con intervalos reportados de resolución que van de 6 a 13 h.^24-27 Los reportes publicados expresan preocupación de que el vasoespasmo intenso pueda ocasionar pérdida hística o gangrena, aunque parece poco frecuente la posibilidad de que esto ocurra.^27,28 Además, los pacientes que sufren inyección accidental sin signos o síntomas agudos de isquemia por lo general evolucionan bien.²⁸ No existen pruebas claras de que el tratamiento activo sea mejor que la simple observación, aunque los pacientes y médicos podrían encontrarse incómodos con un dedo persistentemente isquémico y doloroso.

No se ha demostrado utilidad en los intentos para incrementar el flujo sanguíneo al dedo isquémico con masaje, inmersión en agua caliente, inhalaciones de nitrato de amilo, bloqueo de los nervios metacarpianos o aplicación tópi-ca de nitroglicerina.^24,27 El único tratamiento que se ha reportado con respuesta rápida para la corrección de la isquemia digital es la inyección subcutánea de fentolamina en el área afectada.^24-27 Se utilizan dosis de fentolamina de 1.5 a 3.0 mg, con respuesta en unos cuantos minutos. La mezcla de 0.5 ml de solución estándar de fentolamina (5 mg/ml) y 0.5 ml de solución de lidocaína al 1% producen una solución con volumen total de 1 ml con 2.5 mg de fentolamina, que puede inyectarse por vía subcutánea directamente a través del sitio de punción con el autoinyector. Una vez que se ha resuelto la isquemia, el paciente puede ser dado de alta porque la recaída es muy poco probable.

PRINCIPIOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE HERIDAS POR MORDEDURA

Las consideraciones en la atención de pacientes con heridas por mordedura incluyen la lesión infligida por la mordedura, prevención o tratamiento de la infección bacteriana local, así como la prevención, reconocimiento y tratamiento de la enfermedad sistémica subsiguiente.

En la valoración inicial de un paciente lesionado, se pone atención a posibles lesiones que ponen en riesgo la vida. El ataque a un niño o a un adulto pequeño por un animal grande o por múltiples animales puede ocasionar lesiones graves incluyendo daño vascular y traumatismos cerrados o penetrantes. Debe realizarse la valoración estándar y los protocolos de reanimación en pacientes traumatizados, bajo circunstancias poco comunes en que los individuos sufren lesiones graves. En el caso más típico existe una lesión aislada de partes blandas, en cuyo caso el tratamiento de la herida y la prevención de las complicaciones infecciosas son fundamentales.

La exploración meticulosa y las medidas de limpieza, que incluyen la irrigación intensiva y desbridamiento de tejido desvitalizado son de gran importancia. Se determina la extensión del daño a los tejidos subyacentes, con especial atención a la posible penetración hacia espacios articulares y vainas de tendones. El tratamiento de heridas en cara, manos o perineo puede ser problemático por la estrecha cercanía a estructuras delicadas. Si hay sospecha de retención de materiales extraños en la herida, como dientes de animal, están indicados los estudios de imagen.

Algunas heridas por mordedura pueden repararse en forma primaria con seguridad (cuadro 50-3). Si es deseable del cierre primario por razones estéticas o funcionales, un médico capacitado puede cerrar la herida con puntos de sutura percutáneos con riesgo de infección después de la reparación de la herida <5%.^32-35 El cierre primario tardío se aplica para el tratamiento de heridas por mordedura, contaminadas, en especial en áreas diferentes a la cara (cap. 45, Métodos para el cierre de heridas). En reportes de caso se han descrito la aparición de bacteriemia, septicemia y muerte después de mordeduras por perro en individuos con inmunodepresión, más a menudo por la bacteria Capnocytophaga canimorsus.³⁶ Es poco probable que el cierre de la herida incremente el riesgo de infección sistémica grave por este microorganismo, pero la práctica habitual es evitar el cierre primario de las heridas por mordedura en pacientes con inmunodeficiencia sistémica. En la valoración inicial de heridas por mordedura que tienen signos de infección local, heridas por punción, aquellas >6 h de evolución, y heridas en manos y pies que presentan la mayor parte de mordeduras deben limpiarse y desbridarse como sea apropiado, cubrirse con un apósito no adherente para mantener un entorno húmedo para la regeneración epitelial y revalorarse en 24 a 48 h (cuadros 50-4 y 50-5).

MICROBIOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES POR MORDEDURAS POR GATO Y PERRO

La saliva de los mamíferos contiene grandes concentraciones de microorganismos y las heridas por mordedura deben considerarse como contaminadas con bacterias patógenas.³⁷ La proliferación bacteriana en los tejidos puede ocasionar formas graves de celulitis, tenosinovitis y artritis séptica. Pese al probable gran inóculo bacteriano, sólo 5% de las heridas por mordedura no tratadas sufrirán infección y esta tasa de infección se aproxima a la observada en heridas por mecanismos no relacionados con mordedura. Los gatos tienen dientes más estrechos y más agudos que los perros, lo que les da la capacidad de aplicar un microorganismo infeccioso profundo en heridas por punción con orificios pequeños. No es de sorprender que hasta 80% de las mordeduras por gato sufran infección (fig. 50-5).^37,38

La infección después de una mordedura por gato a menudo es ocasionada por Pasteurella multocida, en particular si tiene un inicio rápido.³⁹ Es probable que las mordeduras del perro infectadas contengan Pasteurella, bacterias anaerobias, estreptococos y estafilococos.³⁹

Es controversial la profilaxis con antibióticos después de la exposición en casos de heridas por mordedura.^14,40 El único beneficio basado en evidencias es para mordedura por perro o gato en las manos, en la cual puede disminuir la tasa de infección después de la mordedura a menos de 2% cuando se administran antibióticos profilácticos.⁴⁰

Un método prudente es tratar todas las heridas infectadas y prescribir antibióticos para heridas no infectadas con alto riesgo. Estas heridas incluyen todas las mordeduras de gato, todas las mordeduras a individuos con inmunodepresión, heridas por punción por mordeduras de perro, heridas en las manos y cualquier lesión que sea sometida a reparación quirúrgica.¹⁴ Debe ser suficiente un ciclo inicial de antibióticos de cinco a siete días. Se recomienda la vigilancia sistemática de la herida en todos los casos, con excepción de las lesiones más triviales. En situaciones de bajo riesgo, está indicada la asesoría con respecto a la falta de beneficios de los antibióticos profilácticos como medida adicional a las precauciones en el cuidado de la herida.

El fármaco más recomendado para el tratamiento y profilaxis es la amoxicilina con clavulanato.^14,35,38 Sin embargo, la penicilina V o la ampicilina son adecuadas para infecciones por Pasteurella multocida y constituyen una alternativa lógica y de bajo costo para la profilaxis en casos de mordedura por gato. Los pacientes alérgicos a la penicilina deben recibir doxiciclina o cefuroxima para mordeduras de gato y clindamicina más una fluoroquinolona en mordeduras de perro. La cefalexina, dicloxacilina, eritromicina o clindamicina no deben utilizarse como único tratamiento para las mordeduras por gato, porque no tienen actividad contra bacterias del género Pasteurella.

INFECCIONES BACTERIANAS SISTÉMICAS DESPUÉS DE MORDEDURAS DE PERRO Y GATO

Son poco comunes las infecciones sistémicas graves después de mordeduras de perro o gato, pero pueden desarrollarse días después de la mordedura y no se acompañan necesariamente de infección local de la herida. Capnocytophaga canimorsus produce una enfermedad bacteriémica poco común pero fulminante después de mordeduras de perro.³⁶ Puede ocurrir insuficiencia de múltiples órganos letal, en particular en individuos que fueron sometidos a esplenectomía o en individuos con alcoholismo u otros trastornos de inmunodepresión. El diagnóstico se confirma con los cultivos positivos de sangre. El tratamiento de amplio espectro con penicilinas u otros fármacos está indicado en combinación con la reanimación intensiva.³⁶ La virulencia de esta infección proporciona cierta justificación para el uso profiláctico de penicilinas en todo individuo con inmunodepresión que sufrió mordedura por perro.

La enfermedad por arañazo de gato es un síndrome clínico de linfadenopatía regional que se desarrolla siete a 12 días después de una mordedura o arañazo de gato.⁴¹ Esta infección crónica, de evolución lenta, causada por Bartonella henselae puede ocasionar linfadenopatía dolorosa. Los síntomas generales leves pueden incluir febrícula, malestar general, fatiga, cefalea, náusea y anorexia. En casi 10% de los casos hay evidencia de afectación sistémica de órganos: sistema nervioso central (encefalopatía con cefalea, convulsiones, confusión o alteración del estado mental), musculoesquelético (sinovitis con dolor e hinchazón articulares), pulmones (neumonitis con disnea y tos), abdomen (hepatitis o esplenitis granulomatosas que causan dolor abdominal, ojos (retinitis con pérdida de la visión) y a menudo con fiebre prolongada. La bacteria causal no se cultiva con facilidad de los ganglios linfáticos del ser humano, de forma que el diagnóstico por lo común se establece con una combinación de criterios epidemiológicos, clínicos, histológicos, serológicos o combinaciones de éstos.

La mayor parte de los casos de linfadenopatía se resuelven en dos a cinco meses y el tratamiento consiste principalmente en analgesia y tranquilizar al paciente. Los ganglios linfáticos grandes y dolorosos pueden ser puncionados para producir alivio sintomático. Debe evitarse la incisión y drenaje, porque se han reportado casos de cicatrización y fístula persistente. En la mayor parte de los casos no están indicados los antibióticos, pero los pacientes con linfadenopatía grave y dolorosa pueden recibir un ciclo de cinco días de azitromicina, lo que acelera la resolución de la adenopatía.⁴² Los pacientes con inmunodeficiencia sistémica son susceptibles a infecciones graves y bacteriemia por B. henselae, de forma que es razonable tratar a pacientes con inmunodeficiencia con un ciclo de siete a 10 días con trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacina o rifampicina. Los pacientes con afección adicional de aparatos y sistemas por lo general requieren la hospitalización para valoración definitiva y para la administración de antibióticos parenterales.

La mayor parte de los pacientes se recuperan sin secuelas, incluso aquellos que presentaron afección de múltiples órganos.

MORDEDURAS DE SERES HUMANOS

Las mordeduras de seres humanos tienden a ser más graves que las ocasionadas por animales domésticos.^43-45 Las razones son diversas, incluida la naturaleza del evento, la ubicación de la mordedura y las bacterias potencialmente inoculadas en la herida. Las recomendaciones terapéuticas se basan en la experiencia. Todas las mordeduras de seres humanos deben tratarse como heridas contaminadas. Los pacientes con mordeduras por seres humanos a menudo se presentan tiempo después de la lesión.⁴⁴ La lesión con el puño cerrado, que ocurre cuando un puño en flexión golpea un diente de otro ser humano durante un altercado, es una lesión común por mordedura (cap. 47, Lesiones de los brazos, manos, puntas de los dedos y uñas). La mayor parte de las heridas por mordedura no deben tratarse con cierre primario, con la posible excepción de las heridas de la cara, donde el cierre primario se asocia con infección de la herida después de la reparación en casi 10% de los casos.⁴⁵

Las infecciones por mordedura de ser humano son polimicrobianas y los microorganismos más comunes incluyen estafilococos y estreptococos. Otros patógenos incluyen Eikenella corrodens, un bacilo gramnegativo. Se recomienda el uso de amoxicilina con clavulanato para el tratamiento y profilaxis después de todas las heridas por mordedura de seres humanos, con excepción de las más triviales.^14,38 En casos de infecciones establecidas, los fármacos parenterales preferidos incluyen ampicilina-sulbactam, cefoxitina o piperacilina-tazobactam.

El virus del herpes simple puede causar infección local después de la mordedura por ser humano o el contacto con saliva infectada.⁴⁶ El panadizo herpético resultante es una coalescencia dolorosa de vesículas, que por lo común se observa en la falange distal (fig. 50-6). Las vesículas por lo común ceden en forma espontánea en tres a cuatro semanas. El tratamiento con aciclovir oral por siete a 10 días o la aplicación tópica de ungüento de aciclovir por siete a 14 días puede acortar la duración de los síntomas.

ROEDORES, GANADO, ANIMALES EXÓTICOS Y SILVESTRES

Los pacientes a menudo solicitan valoración después de haber recibido una mordedura por roedor. La lesión suele ser menor, con bajo riesgo de infección de la herida y no se sabe que los roedores porten o transmitan la rabia, de forma que a menudo suele ser necesario tranquilizar al paciente y llevar a cabo los cuidados estándar de la herida. De mayor preocupación es la posibilidad de infecciones sistémicas zoonóticas transportadas por ratones y ratas.⁴⁷ La fiebre por mordedura de rata consiste en dos enfermedades febriles similares que ocurren después de un pequeño porcentaje de mordeduras de ratas, ratones, ardillas o jerbos, ya sea por Streptobacillus moniliformis (más común en América del Norte) o Spirillum minus/minor (más común en Asia).⁴⁸ La infección puede ser consecuencia de la exposición a heces u orina de rata. El periodo de incubación desde la forma estreptobacilar suele ser de tres a siete días. El inicio por lo común es con escalofríos y fiebre que progresan a poliartralgia migratoria y a exantema maculopapular, petequial o purpúrico. La infección puede diseminarse al corazón, cerebro, arterias, hígado, riñón y pulmones. La tasa de mortalidad para la infección no tratada es de 10 a 15%. El tratamiento consiste en penicilina o bien, en pacientes alérgicos a ésta, doxiciclina o tetraciclina.

El ganado y los animales grandes pueden producir lesiones graves a los tejidos con sus poderosas mandíbulas, listas para la trituración.⁴⁹ El riesgo de infección de las heridas es significativo y después de la lesión pueden observarse enfermedades sistémicas como brucelosis, leptospirosis o tularemia. Se recomienda el cuidado intensivo de las heridas, los estudios de imagen para detectar fractura y la administración de antibióticos profilácticos de amplio espectro. Una enfermedad febril después de una mordedura de este tipo por lo general requiere tratamiento hospitalario con antibióticos, que dependen de los resultados de los cultivos sanguíneos.

Las mordeduras por peces de agua dulce pueden transmitir Aeromonas, estreptococos y estafilococos y el tratamiento incluye una fluoroquinolona o trimetoprim con sulfametoxazol. Las mordeduras por peces de agua salada requieren administración de antibióticos con espectro para bacterias del género Vibrio, por lo general con una fluoroquinolona.

INFECCIONES SISTÉMICAS: ESPIROQUETAS, RABIA Y OTROS VIRUS

Las enfermedades diseminadas por espiroquetas y virus que son consecuencia de mordeduras de mamíferos incluyen sífilis, rabia, hepatitis, virus del herpes B o VIH. Estos agentes tienen la posibilidad de transmitir enfermedades después de una mordedura, lo que depende de la presencia de una cantidad adecuada de material infeccioso en la saliva del animal que ocasionó la mordedura.

La mayor parte de los casos de rabia en seres humanos identificados en Estados Unidos se obtuvieron del contacto con murciélagos domésticos o por mordedura de perros que sufrió el paciente mientras viajaba fuera de Estados Unidos (cap. 152, Rabia). Se cree que en el sur de Asia los monos se encuentran en alto riesgo para transportar y transmitir rabia. Los reservorios animales en América del Norte incluyen murciélagos, zorrillos, mapaches y zorros. Los animales carnívoros y omnívoros pueden transmitir la rabia, mientras que los roedores, liebres y conejos tienen una probabilidad extremadamente baja de portar la enfermedad. Las agencias locales de salud pública son una buena fuente de información con respecto al riesgo de rabia por el contacto con un animal local específico y en las recomendaciones para la administración de vacunas e inmunoglobulina como profilaxis después de la exposición.

El virus del herpes B, también conocido como Cercopithecine herpesvirus 1, puede transmitirse por mordeduras de monos y de otros primates no humanos.⁵⁰ En seres humanos, la infección con virus del herpes B causa mielitis y encefalitis hemorrágica con una tasa de letalidad de 70%. La limpieza inmediata y cuidadosa después de una mordedura reduce la posibilidad de infección y la administración inmediata de aciclovir o valaciclovir después de la lesión puede evitar o aminorar la enfermedad. Se recomienda la valoración por un experto en enfermedades infecciosas. Los Centers for Disease Control and Prevention conservan una página electrónica con información actualizada para el virus del herpes B en la dirección electrónica http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/bvirus.htm.

La hepatitis viral y la infección por VIH pueden transmitirse por mordeduras de seres humanos, aunque la concentración de VIH en saliva sin sangre parece ser relativamente baja. Deben utilizarse protocolos similares a los que se utilizan para lesiones ocupacionales por lesiones con aguja cuando se tiene un paciente que sufrió una mordedura de una fuente de alto riesgo (véase cap. 149, Infección por virus de inmunodeficiencia humana y síndrome de inmunodeficiencia adquirida).