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La atención en la sala de urgencias es una medida para ganar tiempo mientras se hacen los arreglos en el laboratorio de cateterismo cardiaco o para la intervención quirúrgica en caso de catástrofe mecánica. En la atención prehospitalaria, los servicios médicos de urgencias deben considerar el traslado de un paciente con sospecha de choque cardiógeno a una institución con capacidad para uso de bomba con globo intraaórtico y para revascularización cardiaca de emergencia las 24 h (o sea, un equipo para revascularización cardiaca). El tratamiento inicial se enfoca en la estabilidad de la vía respiratoria y en la mejoría de la función de la bomba miocárdica. El diagnóstico, tratamiento y arreglos para la atención cardiaca definitiva deben proceder al mismo tiempo.
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No debe omitirse el oxígeno complementario por preocupaciones sobre retención de CO2. La insuficiencia respiratoria aguda o inminente requiere ventilación mecánica inmediata. La presión positiva, continua o a dos niveles, en la vía respiratoria, brindan apoyo temporal a ésta, pero son métodos que demandan al paciente conservar la estabilidad hemodinámica y cooperación, lo que descarta a la mayoría de las personas con choque cardiógeno. A menudo es necesaria la intubación endotraqueal para mantener la oxigenación y la ventilación. Sin embargo, el cambio a la ventilación con presión positiva podría disminuir más la precarga y el gasto cardiaco, además de agravar la hipotensión. El médico debe anticipar esta situación y prepararse para administrar un bolo de líquido, si no hay congestión pulmonar, o para iniciar un vasopresor o inotrópico adecuados.
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Son necesarios la vigilancia cardiaca y un acceso IV. La hipoxia, hipovolemia, trastornos en el ritmo, anomalías electrolíticas y alteraciones acidobásicas deben corregirse lo antes posible. No es obligatorio instalar un catéter arterial, pero es útil para la medición frecuente de gases sanguíneos y la vigilancia precisa de la BP. Puede usarse un catéter para drenaje urinario a fin de vigilar el gasto urinario como respuesta al tratamiento. El catéter arterial pulmonar y la vigilancia hemodinámica deben considerarse en todos los pacientes inestables.
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En el AMI deben administrarse ácido acetilsalicílico y heparina, a menos que exista una contraindicación absoluta.24 Si la BP sistólica es >90 mmHg, el dolor torácico puede aliviarse con el uso cuidadoso de nitroglicerina o morfina IV. Los antagonistas β no deben usarse en pacientes con MI con elevación de ST o MI sin elevación de ST que estén en choque cardiógeno, o que tengan riesgo de desarrollarlo (cuadro 54-1).24 En el capítulo 53, Síndromes coronarios agudos: infarto agudo del miocardio y angina inestable, se presenta una explicación más detallada sobre la administración de antagonistas β. Deben omitirse los antagonistas de la enzima convertidora de angiotensina hasta que el paciente se encuentre estable; en general, no pueden usarse otros vasodilatadores cuando hay hipotensión.
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El tratamiento inicial debe guiarse con los hallazgos clínicos. Se administran líquidos en caso de infarto RV con hipotensión. Como algunos pacientes con choque cardiógeno desarrollan hipotensión sin congestión pulmonar, puede administrarse una pequeña cantidad de líquido como prueba (solución salina normal, 100 a 250 ml). Si hay congestión pulmonar, no deben infundirse soluciones cristaloides. Si la perfusión no mejora con el bolo de líquido, o si hay hipotensión con congestión pulmonar, se considera el uso de vasopresores o inotrópicos.
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Los inotrópicos no cambian el resultado, pero brindan tiempo mientras el personal de la sala de urgencias prepara las intervenciones para restaurar la perfusión arterial coronaria y la función LV.25,26 El tratamiento combinado con un vasopresor (dopamina) y un inotrópico (dobutamina) puede ser más efectivo que cualquiera de los fármacos solos, aunque los datos hemodinámicos de un catéter arterial pulmonar permiten guiar mejor estas decisiones (cuadro 54-5).
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Están contraindicados los vasoconstrictores puros agonistas del receptor adrenérgico α1, como la fenilefrina, ya que aumentan la poscarga cardiaca sin aumentar la contractilidad cardiaca. La dopamina puede incrementar el trabajo del corazón porque eleva la frecuencia cardiaca y también puede aumentar la presión LV al final de la diástole por su efecto agonista β. La dobutamina aumenta la contractilidad cardiaca, pero casi siempre debe evitarse cuando la BP sistólica es <90 mmHg por su capacidad vasodilatadora. La milrinona es una bipiridina inotrópica y vasodilatadora que aumenta la contractilidad, pero también reduce la presión sanguínea.
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En ausencia de hipotensión profunda, la dobutamina es la base del tratamiento farmacológico inicial.26 Si la BP es <70 mmHg, es preferible la dopamina como fármaco único o combinada con dobutamina. Cuando el choque persiste a pesar del uso de estos medicamentos, es necesario el apoyo inotrópico mecánico con una bomba con globo intraaórtico.27,28
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En la insuficiencia mitral aguda, el apoyo hemodinámico puede iniciarse con dobutamina y nitroprusiato. La primera sostiene la contractilidad y en tanto la segunda reduce la poscarga; el tratamiento favorece el flujo sanguíneo anterógrado. La bomba con globo intraaórtico también es provechosa como apoyo temporal. El VSD agudo se trata con dobutamina, nitroprusiato y una bomba con globo intraaórtico. La ecocardiografía urgente es necesaria para confirmar estas condiciones mecánicas de urgencia; al mismo tiempo se obtiene una consulta cardiológica urgente.
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TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO
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El tratamiento trombolítico no es tan efectivo para establecer la reperfusión en el AMI con choque cardiógeno como en el infarto no complicado. La intervención coronaria de urgencia en el laboratorio de cateterismo es el tratamiento definitivo preferible para el choque cardiógeno.29,30 La sobrevida en el choque cardiógeno es mayor con la intervención coronaria de urgencia, seguida por la que se logra mediante bomba con globo intraaórtico combinado con tratamiento trombolítico; el tratamiento trombolítico solo es la medida menos efectiva para reducir la mortalidad. Si no se cuenta con otra modalidad terapéutica para el choque cardiógeno, el hospital no tiene laboratorio de cateterismo o el tiempo de traslado para la intervención coronaria es prolongado, debe usarse el tratamiento trombolítico, que reduce la mortalidad en comparación con el tratamiento de apoyo solo.
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CONTRAPULSACIÓN CON GLOBO INTRAAÓRTICO
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La contrapulsación con globo intraaórtico brinda apoyo hemodinámico porque disminuye la poscarga (lo que reduce el consumo miocárdico de oxígeno) y aumenta la BP sistólica (que incrementa la perfusión coronaria); debe considerarse en pacientes con choque cardiógeno.27,28 La bomba con globo intraaórtico mejora la sobrevida después del tratamiento trombolítico porque incrementa la presión de perfusión diastólica y reduce la carga al LV.31-33 La bomba con globo intraaórtico no mejora la supervivencia sin revascularización exitosa o corrección quirúrgica de una catástrofe mecánica aguda.32 En hospitales sin capacidad para angioplastia directa, la mejor opción terapéutica podría ser la estabilización mediante bomba con globo intraaórtico y trombólisis seguida de traslado a una institución de tercer nivel.32
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REVASCULARIZACIÓN TEMPRANA
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El tratamiento de elección para el choque cardiógeno es la revascularización temprana; o sea, la intervención coronaria percutánea (angioplastia) o injerto para revascularización arterial coronaria. El mayor beneficio en el corto plazo se obtiene en pacientes <75 años de edad, en los que tenían MI previo y en los tratados en las primeras 6 h del inicio de los síntomas. Sin embargo, los pacientes >75 años que se someten a revascularización tienen mejor supervivencia que sus contemporáneos con revascularización tardía o que no se someten a este procedimiento, aunque es menos probable que se realice la revascularización en personas mayores de 75 años.34 La colocación de injerto para revascularización arterial coronaria requiere grandes recursos quirúrgicos y médicos, e implica un riesgo quirúrgico considerable para estos enfermos graves, lo que limita su empleo en dicha población. Por lo tanto, el médico y cada paciente deben tomar decisiones que tomen en cuenta la senectud; los que tenían un buen estado funcional previo y choque cardiógeno menos grave con presentación temprana podrían ser elegibles.
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Datos recientes del estudio SHOCK revelan que las tasas de supervivencia a tres y seis años en el estudio SHOCK completo (incluidos los ancianos) fueron mucho más altas en el grupo con revascularización temprana que en el grupo con estabilización médica (13.1%).34 Esto sugiere que deben considerarse los ancianos candiatos potenciales a revascularización.