CAPÍTULO 55: Síndrome coronario agudo de baja probabilidad

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con dolor torácico u otros síntomas que sugieren isquemia coronaria necesitan estratificación clínica en grupos, con base en la probabilidad de síndrome coronario agudo (ACS, acute coronary syndrome) para el tratamiento apropiado y decidir el destino final. En el capítulo se revisan las características de ACS de baja probabilidad o posible ACS. Por definición, los pacientes clasificados en este grupo no tienen evidencia objetiva de isquemia coronaria aguda o infarto; es decir no hay elevación característica el segmento ST o depresión en el trazo electrocardiográfico y tienen concentraciones normales de marcadores cardiacos. Los pacientes con electrocardiograma (ECG) diagnóstico o con incremento en las concentraciones de marcadores cardiacos o bien aquellos con otros factores de alto riesgo se revisan en el capítulo 53, Síndromes coronarios agudos: infarto agudo del miocardio y angina inestable.

De todos los pacientes con posible ACS, al final sólo en 5 a 15% se demostrará éste.^1-4 Por desgracia, la tasa de altas de la sala de urgencias para pacientes con ACS permanece cercana a 4%.⁵ Los pacientes con ACS dados de alta a su domicilio desde las salas de urgencias tienen peores resultados clínicos y mayores tasas de mortalidad en comparación con aquellos que se hospitalizaron al inicio.⁵ Los datos clínicos que se encuentran fácilmente disponibles para el médico de urgencias, como los antecedentes, datos de la exploración física y resultados del ECG por sí solos no son suficientes para descartar ACS en la mayor parte de los individuos, porque 3 a 6% de los pacientes con dolor torácico de origen no cardiaco o con un diagnóstico alternativo evidente tendrán un evento adverso de origen cardiaco a corto plazo.^6,7 Por tanto, la mayor parte de los pacientes con posible ACS deben someterse a pruebas cardiacas adicionales.

EPIDEMIOLOGÍA

En Estados Unidos, el dolor torácico explica alrededor de 6 millones de visitas a las salas de urgencias cada año.⁸ Aunque casi dos terceras partes de los pacientes se someten a valoración por enfermedad coronaria, sólo en 15 a 25% se establece el diagnóstico de ACS.⁹ De los pacientes con dolor torácico indiferenciado, casi 7% muestra datos en el ECG compatibles con isquemia aguda o infarto y 6 a 10% de aquellos a quienes se les solicitan marcadores cardiacos tienen un resultado positivo inicial.¹⁰ El resto de los pacientes sin cambios electrocardiográficos diagnósticos o que al inicio no tuvieron resultados positivos en los marcadores cardiacos tendrán posible ACS y será necesario realizar pruebas adicionales para confirmar o excluir ACS. El diagnóstico de este trastorno ocasiona un costo anual entre 10 mil y 12 mil millones de dólares estadounidenses tan sólo en Estados Unidos.^11-13

FISIOPATOLOGÍA

La valoración en los servicios de urgencias de pacientes con posible ACS requiere revaloración continua para clasificar de manera apropiada con ...