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La valoración de un paciente con posible dolor torácico de origen cardiaco además de atender alteraciones en los signos vitales que pudieran poner en riesgo la vida, debe dirigirse a encontrar evidencia objetiva de ACS seguida de la valoración del riesgo del paciente. El paciente debe valorarse en forma continua para establecer un diagnóstico definitivo de ACS o bien un estado de alto riesgo. El proceso diagnóstico se divide de manera conceptual en valoración primaria y secundaria (fig. 55-1).
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El objetivo durante la valoración primaria es diferenciar a los pacientes con ACS definitiva de aquellos con posible ACS y de aquellos con síntomas que en definitiva no son originados por ACS. Este proceso implica recopilar información a través de la anamnesis, exploración física, ECG, radiografía torácica y revisión de los registros médicos. Esta información se utiliza para producir una valoración inicial del riesgo que guiará las pruebas de laboratorio subsiguientes y el tratamiento inicial.
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ECG Para todo paciente adulto con dolor torácico de posible causa cardiaca, debe realizarse un ECG de 12 derivaciones en los 10 min siguientes a su llegada.32,33 Los datos electrocardiográficos deben compararse con registros antiguos, cuando éstos se encuentren disponibles. Los pacientes con elevación del segmento ST, un bloqueo de rama izquierda de nueva aparición o depresión del segmento ST deben tratarse como se menciona en el capítulo 53, Síndromes coronarios agudos: infarto agudo del miocardio y angina inestable. El resto de los datos en el ECG no pueden diagnosticar o descartar ACS, porque 1 a 6% de los pacientes con ECG normal finalmente tendrán un NSTEMI y al menos otro 4% tendrá angina inestable.32 Se realizan ECG seriados en pacientes con síntomas continuos o que empeoran para detectar cambios diagnósticos de ACS. En la misma forma, en pacientes con cambios inespecíficos como aplanamiento o inversión de la onda T, un ECG cuando el paciente no tiene dolor puede sugerir isquemia coronaria como causa de los síntomas del sujeto si los cambios regresan a lo normal. Un estudio encontró que, en el caso de cambios dinámicos en el ECG, la incidencia de CAD es de 84% con síntomas típicos de angina y de 8% con síntomas atípicos de angina, cuando se valoró por medio de angiografía coronaria.34 En el cuadro 55-3 se describen los datos electrocardiográficos y la probabilidad de ACS en pacientes hospitalizados por angina típica.35
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Radiografía torácica La radiografía torácica proporciona información cardiovascular adicional, lo que incluye el tamaño de la silueta cardiaca, edema pulmonar y el contorno aórtico. Otras causas de dolor torácico como neumotórax, metástasis óseas, fracturas costales y neumonía también pueden detectarse en la radiografía torácica. Los pacientes que acuden con dolor torácico en la cara anterior pueden tener datos en la radiografía torácica que pueden influir en el tratamiento en 14% de las veces.36
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Valoración del riesgo El objetivo de la toma temprana de decisiones es establecer si el paciente en realidad pertenece al grupo de posible ACS y si el riesgo es lo suficientemente elevado para que estén indicadas pruebas cardiacas. Se utilizan todos los datos disponibles para crear un cuadro para la toma de decisiones. Algunos autores han calculado que cuando la probabilidad de ACS antes de las pruebas es ≤2%, no está indicado realizar pruebas adicionales.37 Otros autores han sugerido un umbral <1%.38
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La mayor parte de los algoritmos por computadora, las calificaciones de riesgo y reglas para decisiones clínicas no han tenido éxito para identificar un grupo de muy bajo riesgo que no necesite pruebas adicionales. Aunque algunas reglas para decisiones clínicas parecen prometedoras,1,9,38,39 al momento de escribir esta obra no han sido validadas y no se recomiendan para su uso clínico.
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Cuando se estratifica el riesgo en pacientes con posible ACS, el médico debe ser cauteloso y evitar la confianza excesiva en un diagnóstico alternativo, porque la tasa de ACS puede ser de hasta 4% en pacientes con dolor torácico y con “diagnóstico alternativo no cardiaco evidente”.7 Hasta que se disponga de más información, la decisión de si el dolor es o no de origen cardiaco debe hacerse utilizando una valoración de todos los elementos disponibles. Esta designación debe limitarse a pacientes con muy baja probabilidad de arteriopatía coronaria y con evidencia clara de un diagnóstico alternativo o bien con características clínicas atípicas de enfermedad coronaria. El médico debe detectar a individuos con riesgo >2% de padecer ACS para que se realicen pruebas adicionales.
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Una vez que se establece la clasificación de manera apropiada con posible ACS, puede ocurrir una estratificación adicional (cuadro 55-4).2,32,33,40 Los pacientes en categoría I (AMI) y categoría II (probable isquemia aguda) se revisan en el capítulo 53, Síndromes coronarios agudos: infarto agudo del miocardio y angina inestable. Los pacientes en las categorías III (posible isquemia) y IV (probablemente sin isquemia o angina de pecho estable) deben someterse a valoración primaria y secundaria como se detalla a continuación.
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Diagnóstico diferencial Los elementos clave para el diagnóstico diferencial, que incluye las características diferenciales y los errores comunes, se revisan en el capítulo 52, Dolor torácico: de origen cardiaco o no cardiaco, y se muestran en los cuadros 52-3 y 52-4.
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Exámenes de laboratorio durante la valoración primaria Los exámenes de laboratorio durante la valoración primaria se dirigen a dos objetivos: detectar necrosis de células miocárdicas y descartar causas alternativas de dolor torácico. Las pruebas habituales incluyen biometría hemática completa, medición de electrólitos con valoración de la función renal y medición de los marcadores cardiacos en suero. Otras pruebas para confirmar o descartar un diagnóstico alternativo pueden estar indicadas en esta fase y deben guiarse con base en los datos de la anamnesis y exploración física.
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Para diagnosticar AMI se utilizan marcadores de necrosis en suero. El infarto agudo del miocardio es un componente de ACS, que incluye angina inestable. La diferencia entre estos dos síndromes clínicos es la presencia de necrosis del miocardio. Así, aunque los marcadores séricos realizados en un periodo de tiempo pueden descartar AMI, por definición no pueden excluir angina inestable.
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Marcadores cardiacos Véase el capítulo 52, Dolor torácico: de origen cardiaco o no cardiaco, para la introducción sobre el uso de los marcadores cardiacos para el diagnóstico de infarto miocárdico. Como se menciona en dicho capítulo, en la figura 52-1 se muestra el patrón típico de elevación de los marcadores séricos después de AMI. En el cuadro 52-5 se enumeran los trastornos relacionados con elevación de la troponina, mientras que en el cuadro 52-6 se enumeran los trastornos que elevan las concentraciones de CK-MB, la isoforma de la fracción MB de la creatincinasa. La cinética singular de liberación de cada marcador debe valorarse en el contexto del tiempo de inicio de los síntomas del paciente, en comparación con el tiempo de presentación.
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Los pacientes con resultados positivos en la prueba de troponina ya no se consideran como posible ACS y deben reclasificarse como ACS. Aquellos con resultados indeterminados (por debajo del umbral positivo para infarto miocárdico, pero por arriba de las cifras normales o concentraciones habituales en individuos sanos) aún se consideran con posible ACS.
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Marcadores cardiacos nuevos Las concentraciones de marcadores cardiacos como proteína C reactiva, albúmina modificada por la isquemia, mieloperoxidasa y péptido natriurético de tipo B no han demostrado ser lo suficientemente robustos para su incorporación en la toma de decisiones en los servicios de urgencias.
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Aplicaciones clínicas de las mediciones de marcadores miocárdicos durante la valoración primaria • Cambios en las concentraciones de marcadores En el infarto agudo del miocardio, las mediciones iniciales de CK-MB obtenidas al momento de su llegada al servicio de urgencias se incrementan en casi 30 a 50% de los pacientes.46 Con mediciones seriadas a intervalos de 2 h, pueden calcularse los cambios en las concentraciones, lo que se conoce como delta CK-MB (ΔCK-MB). Se observan incrementos en ΔCK-MB en 93% de los pacientes con AMI.47 La ΔCK-MB también supera a la Δ de mioglobina para el diagnóstico temprano de AMI. El mismo principio puede aplicarse a las mediciones seriadas de troponina.48 Sin embargo, por las diferencias en los análisis clínicos, deben determinarse los umbrales apropiados para un resultado positivo en cada unidad hospitalaria,32 lo que limita la utilidad de este método.
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Medición de un solo marcador Aunque la medición de un solo marcador miocárdico en una sola muestra no tiene la sensibilidad suficiente para descartar el diagnóstico de AMI, en los servicios de urgencias los pacientes con riesgo muy bajo (cuadro 55-4) pueden beneficiarse de la medición de al menos un marcador miocárdico antes del alta. La medición de un solo marcador incluso para pacientes con riesgo muy bajo identifica algunos pacientes con infarto miocárdico no sospechado.49 Aunque no se ha validado la práctica de medir un solo marcador para pacientes con bajo riesgo de ACS (probabilidad <1 o 2%), ésta constituye una práctica clínica común y, al momento de escribir esto, no hay evidencia que contradiga esta práctica.
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VALORACIÓN SECUNDARIA
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Los pacientes sometidos a valoración por posible ACS requieren una valoración secundaria una vez que se cuenta con los resultados de la valoración primaria. Para ese momento, los pacientes requieren revaloración del riesgo con base en la nueva información disponible, así como la toma de decisiones sobre el plan diagnóstico. El tratamiento debe continuar y debe ser apropiado para el riesgo del paciente.
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Revaloración del riesgo El riesgo del paciente debe ser revalorado en forma continua conforme se obtengan los resultados de las pruebas diagnósticas. Al inicio de la valoración secundaria, deben estar disponibles los resultados de los electrocardiogramas inicial y subsiguientes, además de los resultados de las mediciones iniciales de marcadores cardiacos, radiografía torácica y la documentación de las pruebas cardiacas realizadas con anterioridad. Luego de reunir estos datos, los pacientes deben estratificarse en una de cinco clasificaciones (cuadro 55-4). Los médicos deben tener la certeza de que los tratamientos corresponden con el nivel de riesgo del paciente.
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Determinación del plan diagnóstico El plan diagnóstico para pacientes con posible ACS, después de la valoración primaria, varía ampliamente con base en los recursos disponibles en cada institución. En algunas unidades hospitalarias este proceso se realiza por completo en el área de hospitalización, cuando los pacientes son ingresados a los servicios hospitalarios. En este escenario, la participación del médico de urgencias es identificar a aquellos individuos que requieren valoración adicional, realizar la valoración primaria y hacer los trámites para la hospitalización. En otras instituciones, el médico de urgencias puede desarrollar por completo la valoración secundaria en una unidad de observación o una unidad de valoración de dolor torácico, hospitalizando sólo a aquellos individuos a quienes se les ha diagnosticado ACS.
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Ubicación del sitio para la valoración secundaria El proceso de valoración secundaria debe completarse en una unidad de observación o con el paciente hospitalizado. Por las limitantes de tiempo y espacio, es poco práctico completar esta valoración en los servicios de urgencias. Las unidades de observación tienen eficacia demostrada para disminuir las hospitalizaciones, costos hospitalarios y estancias hospitalarias cuando se comparan con las hospitalizaciones estándar. Debe utilizarse la hospitalización en pacientes con posible ACS cuando no se dispone de unidades para observación.
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Métodos de marcadores seriados Todo paciente con posible ACS requiere marcadores séricos seriados para detectar necrosis. El objetivo de estos marcadores es doble. En primer lugar, la evidencia de necrosis miocárdica confirma el diagnóstico de ACS y podría modificar el tratamiento. En segundo lugar, la presencia de necrosis coloca al paciente en alto riesgo de eventos adversos durante pruebas cardiacas de provocación. La mayor parte de las instituciones hospitalarias utilizan protocolos tradicionales para el tiempo de medición de marcadores en forma seriada, mientras que algunos utilizan protocolos acelerados en combinación con estudios de imagen miocárdica. Los protocolos tradicionales de pruebas para pacientes con posible ACS incluyen la medición de troponina y mediciones seriadas de CK y CK-MB al momento de presentación y después de 6 h de observación. Los protocolos acelerados se han visto apoyados por datos recientes que sugieren eficacia similar. Las mediciones de la ΔCK-MB después de periodos de 2 h han demostrado sensibilidad de 93% para AMI.47 De la misma forma, cambios en la concentración de mioglobina a los 90 min cuando se utilizan en combinación con troponina producen una mayor sensibilidad.50 Sin embargo, dada la sensibilidad imperfecta y la incapacidad para descartar angina inestable, no debe utilizarse un protocolo acelerado de marcadores cardiacos como única determinación para descartar ACS y es mejor utilizarlo en combinación con pruebas de imagen cardiacas.
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Indicaciones para pruebas cardiacas objetivas Los ECG seriales normales y las mediciones de marcadores miocárdicos reducen la probabilidad de AMI pero no descartan angina inestable, lo que coloca al paciente en alto riesgo para eventos adversos cardiacos subsiguientes. Por tanto, los sujetos con posible ACS deben someterse a alguna forma de pruebas cardiacas objetivas. Las pruebas cardiacas objetivas definen la anatomía coronaria del paciente, la función cardiaca o ambas. El médico tratante debe tomar varias decisiones, lo que incluye decidir cuáles pruebas adicionales se realizarán, el tiempo para realizarlas y la modalidad de prueba a utilizar. Las modalidades comunes incluyen el uso de prueba de esfuerzo electrocardiográfica, prueba de esfuerzo ecocardiográfica, pruebas de medicina nuclear de esfuerzo y en reposo, MRI cardiaca de esfuerzo y angiografía coronaria con CT (CTCA, CT coronary angiography).
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Tiempo y seguridad de las pruebas cardiacas objetivas Las pruebas cardiacas objetivas por lo general se realizan durante la visita inicial del paciente ya sea como hospitalizado o en el internamiento en una unidad de observación en urgencias. La realización de pruebas de esfuerzo en el área de observación del servicio de urgencias en pacientes con posible ACS después de descartar AMI es un procedimiento rentable.3 Las guías del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) sugieren como otra opción que los pacientes con bajo riesgo para eventos cardiacos adversos sin dolor, sin síntomas recurrentes, sin evidencia de isquemia en el trazo electrocardiográfico y con marcadores séricos cardiacos normales en 6 a 8 h puedan ser dados de alta si las pruebas cardiacas pueden programarse en menos de 72 h.32 Por último, los datos disponibles sugieren que los pacientes con bajo riesgo pueden someterse de inmediato a pruebas de esfuerzo sin riesgo inapropiado. Un centro hospitalario reportó la realización de más de 3 000 pruebas de esfuerzo inmediatas en individuos con bajo riesgo con un resultado negativo en marcadores cardiacos séricos sin obtener ningún evento adverso.51 Compatible con estos resultados, otros datos apoyan que las pruebas de esfuerzo son seguras cuando se aplican a pacientes seleccionados en forma apropiada. Las arritmias, infartos agudos del miocardio y muerte ocurren con tasas de 4.8, 3.6 y 0.5 × 10 000 pruebas, respectivamente.
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Selección de la modalidad de prueba cardiaca objetiva Se dispone de varias opciones para la realización de pruebas cardiacas objetivas en pacientes con posible ACS. La utilidad clínica de la prueba de esfuerzo en los servicios de urgencias depende de la capacidad del resultado de la prueba para modificar la probabilidad del diagnóstico que existía antes de la realización de la prueba y para cambiar el tratamiento y destino del paciente. La precisión de las pruebas de esfuerzo en las salas de urgencias es en particular difícil de cuantificarlas porque la sensibilidad y especificidad de la prueba se ven influidas en gran medida por las características de la población estudiada. Conforme aumenta de manera significativa la probabilidad de carga antes de la prueba, también se incrementa la probabilidad de un resultado negativo falso. Por el contrario, con una población con probabilidad baja antes de la prueba, la probabilidad de un resultado positivo falso también se incrementa. Además, es probable que la prueba de esfuerzo se realice en forma diferente en aquellos con alta probabilidad antes de la prueba en comparación con los individuos que tienen baja probabilidad antes de la prueba por factores de confusión como enfermedad de múltiples vasos, valvulopatía, etcétera. Por tanto, con base en los datos actuales, las pruebas de esfuerzo diagnóstica se recomiendan para pacientes con probabilidad baja a moderada de CAD pero es probable que sean útiles en individuos con riesgo muy bajo o muy elevado. Por último, la selección de la modalidad diagnóstica depende de una combinación de características del paciente y disponibilidad de la prueba. Se cuenta con guías52,53 para ayudar en la selección de pruebas de esfuerzo, las cuales se resumen en la figura 55-2.52,53
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Prueba de esfuerzo con electrocardiograma en banda sin fin Esta prueba se utiliza a menudo como primera línea para pacientes sin arteriopatía coronaria conocida que son internados en una unidad de observación en los servicios de urgencias. Las pruebas de esfuerzo en banda sin fin utilizan vigilancia electrocardiográfica estándar para detectar cambios isquémicos durante incrementos secuenciales en el trabajo cardiaco. Los sujetos realizan ejercicio, más a menudo en una banda sin fin, hasta un porcentaje predeterminado de la frecuencia cardiaca máxima esperada o hasta que se alcance algún otro punto de valoración. La definición utilizada más a menudo para una prueba de esfuerzo positiva desde el punto de vista del trazo electrocardiográfico es una depresión ≥1 mm horizontal o una depresión negativa del segmento ST o bien una elevación de al menos 60 a 80 ms después de la finalización del complejo QRS.
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La sensibilidad de la prueba de esfuerzo en banda sin fin depende del riesgo y de la gravedad de la enfermedad de la población de pacientes a la cual se aplica. Un metaanálisis de 24 000 pacientes sugirió que la sensibilidad y especificidad para arteriopatía coronaria significativa es de 68 y 77%, respectivamente.52,53 Las ventajas de la prueba de esfuerzo en banda sin fin incluyen su bajo costo, amplia disponibilidad y el corto tiempo necesario para completar la prueba. Las pruebas de esfuerzo pueden estar contraindicadas por diversas razones (cuadro 55-5).52,53 Estas pruebas podrían no ser seguras para pacientes con alto riesgo de isquemia aguda o para aquellos con enfermedades cardiovasculares o pulmonares no controladas. Además, los pacientes con electrocardiograma basal anormal, como aquellos con hipertrofia de ventrículo izquierdo, bloqueo de rama del haz de His o efecto de la digoxina tienen menos probabilidad de beneficiarse de una prueba estándar de esfuerzo por las dificultades en la interpretación de los cambios electrocardiográficos inducidos por el ejercicio.
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Ecocardiografía La ecocardiografía para valorar el movimiento de la pared miocárdica en reposo y bajo tensión (inducida por ejercicio o por fármacos) se utiliza ampliamente en pacientes con posible ACS. La ecocardiografía de esfuerzo puede realizarse con rapidez y es de costo bajo. Las ventajas de esta técnica sobre las pruebas de esfuerzo en banda sin fin son su mayor sensibilidad y especificidad para CAD significativa y su falta de dependencia del trazo electrocardiográfico. En comparación con otras técnicas de imagen cardiaca, la ecocardiografía no requiere penetración corporal, no suministra radiación ionizante y proporciona información sobre la función miocárdica.
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La utilidad de la ecocardiografía para valorar la isquemia cardiaca se basa en gran medida en datos experimentales en estudios realizados en animales y en seres humanos de que la isquemia miocárdica aguda causa con fiabilidad y rapidez anomalías observables en la cinética parietal. Así, en teoría, un ecocardiograma normal durante un episodio de dolor torácico debe descartar la presencia de isquemia. Por desgracia, este dato se ve limitado por varios factores. Por los efectos de los elementos parietales adyacentes con frecuencia se obtienen resultados positivos y negativos falsos que se interpretan como anomalías de la cinética parietal, utilizándose el grosor de la pared sistólica como un indicador más específico de isquemia. Sin embargo, la detección de anomalías en el grosor de la pared depende en gran medida de técnicas de imagen y de la capacidad de la persona que interpreta el estudio, que puede ser técnicamente inadecuado hasta en 10% de las pruebas. Además, el ecocardiograma no puede diferenciar entre isquemia miocárdica de infarto agudo, no puede detectar con fiabilidad isquemia subendocárdica y puede interpretarse falsamente como positiva en presencia de varios trastornos (trastornos de la conducción, sobrecarga de volumen, cirugía cardiaca o traumatismos). Es de gran importancia el tiempo en el que se realiza la prueba con respecto al inicio de los síntomas, porque anomalías transitorias en la cinética parietal pueden resolverse minutos después de un episodio isquémico. Un estudio prospectivo de pacientes en los servicios de urgencias encontró que el ecocardiograma en reposo en las 12 h siguientes a la llegada al servicio de urgencias no proporciona información útil adicional sobre el uso solo de marcadores miocárdicos. Así, no debe utilizarse un ecocardiograma normal en reposo en la sala de urgencias para descartar ACS.54
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La ecocardiografía de esfuerzo combina pruebas estándar de esfuerzo con electrocardiograma con imágenes cardiacas en reposo y después de ejercicio (o durante taquicardia inducida por fármacos). En términos generales, la ecocardiografía de esfuerzo se asocia con sensibilidad de 80% y especificidad de 84% cuando se utiliza para la valoración de arteriopatía coronaria significativa.55 Así, es mejor que la prueba de esfuerzo con trazo electrocardiográfico. Cuando se valoró en pacientes de los servicios de urgencias con bajo riesgo, tres estudios reportaron valor predictivo negativo para eventos cardiacos subsiguientes cercanos a 97 a 100%, comparables con pruebas de esfuerzo utilizando técnicas de imagen de medicina nuclear.54
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Medicina nuclear Las técnicas de medicina nuclear utilizan un marcador radiactivo inyectado por vía intravenosa que se distribuye a través de la circulación coronaria. La captación miocárdica local y los estudios de imagen miocárdicos subsiguientes dependen del flujo coronario regional adecuado y de la integridad de la célula miocárdica. La captación del marcador ocurre en proporción directa con el flujo sanguíneo miocárdico regional.56
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El talio 201 es el marcador más antiguo y más estudiado de uso común hoy en día; se distribuye con rapidez después de su captación inicial. La imagen representa el flujo sanguíneo al momento de la toma de la imagen. Las áreas de captación positiva reflejan un flujo coronario adecuado y un miocardio viable, mientras que las áreas en captación constituyen miocardio infartado o isquémico. Al repetir los estudios de imagen varias horas más tarde, la falta continua de perfusión (“defecto irreversible”) indica un área de infarto, mientras que las áreas con captación del marcador en imágenes tardías (“defecto irreversible”) representan isquemia previa del miocardio. Combinadas con pruebas de esfuerzo con trazo electrocardiográfico, las imágenes con talio ofrecen mayor sensibilidad y especificidad para la detección de arteriopatía coronaria en comparación con las pruebas que utilizan sólo trazo electrocardiográfico. Además, las pruebas con talio (u otras imágenes de perfusión) probablemente sean útiles en pacientes que no pueden beneficiarse con las pruebas de esfuerzo por una posible confusión o por el posible ocultamiento por una anomalía basal en el trazo electrocardiográfico.
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Hay varias limitaciones a la prueba con talio. Las imágenes deben obtenerse poco después de la inyección, lo que hace impráctico su uso en pacientes con dolor torácico continuo. Además, por su larga semivida, la dosis inyectada de talio debe mantenerse baja para evitar la exposición excesiva a radiación. Esta y otras propiedades del marcador causan una calidad relativamente mala de las imágenes y con frecuencia ocurren artefactos con defecto de la perfusión (resultado positivo falso) por la atenuación de los tejidos suprayacentes. Esto es en particular común en mujeres y en individuos obesos. Por tales limitaciones y por la falta de estudios de eficacia en servicios de urgencias, los estudios de imagen con talio 201 no son el método ideal para su empleo en las salas de urgencias.
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Las técnicas de imagen de perfusión miocárdica con 99m(99mTc), marcado con sustancias como sestamibi ofrecen ventajas sobre el talio para su uso en las salas de urgencias. Como la semivida del 99mTc es mucho más corta que la del talio (6 h en comparación con 73 h), puede inyectarse una dosis más elevada sin producir daño al paciente. Este resultado causa mejor calidad de la imagen, disminución de artefactos relacionados con atenuación de los tejidos y una mayor especificidad para las imágenes con sestamibi. A diferencia del talio, la distribución inicial de fármacos con 99mTc es estable por varias horas. Por tanto, pueden obtenerse imágenes precisas hasta 3 h después de la inyección. Las imágenes representan el flujo sanguíneo al momento de la inyección. Al utilizar tecnología de adquisición de imágenes “con compuertas”, las gammagrafías con sestamibi pueden proporcionar una estimación precisa de la fracción de expulsión. Al igual que con el talio, pueden compararse las imágenes en reposo y de esfuerzo (con ejercicio o con fármacos) para obtener datos adicionales.
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Las pruebas de esfuerzo con doble isótopo, en las que se emplea talio y sestamibi cada vez con mayor frecuencia son un componente común de los protocolos de valoración de ACS en los servicios de urgencias. Con esta técnica, en primer lugar se realiza una gammagrafía en reposo con talio. Aquellos pacientes sin defectos en reposo pueden ser sometidos de inmediato a pruebas de esfuerzo con sestamibi, con lo que se evita el retraso que suele ser necesario para la eliminación de los isótopos cuando se utilizan técnicas con un solo isótopo. Las pruebas de esfuerzo con doble isótopo se han estudiado en forma prospectiva en pacientes con bajo riesgo en los servicios de urgencias y fue posible identificar o descartar confiabilidad del ACLS.57
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MRI cardiaca La MRI cardiaca puede utilizarse para valorar la cinética parietal, la perfusión y la anatomía coronaria. Pueden obtenerse imágenes mientras el paciente se encuentra en reposo o mientras se realiza prueba de esfuerzo con fármacos. No requiere penetración corporal y no expone al paciente a la radiación. Sin embargo, la MRI cardiaca no puede realizarse en casi 11% de los pacientes de urgencias con dolor torácico por contraindicaciones al estudio de MRI como claustrofobia o la presencia de objetos metálicos implantados.58 Limitaciones adicionales incluyen el tiempo prolongado de realización, aunque esto ha mejorado con los nuevos equipos y software disponibles. Las pruebas de imagen por resonancia magnética cardiaca tienen un excelente desempeño, pero al momento de escribir este capítulo, no se encuentra disponible en forma habitual como herramienta de valoración para los servicios de urgencias.
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Angiografía coronaria con CT La CTCA parece un método muy prometedor para descartar arteriopatía coronaria subyacente en pacientes con posible ACS. Las imágenes con mecanismo de compuerta de las arterias coronarias se obtienen mientras se administra medio de contraste intravenoso, de forma que los pacientes deben tener un acceso IV periférico y una función renal adecuada. La calidad de las imágenes se incrementa cuando la frecuencia cardiaca es <65 latidos por minuto, en especial cuando se utilizan equipos de CT de cuatro y 16 cortes, por lo que en ocasiones es necesario administrar bloqueadores β. Las ventajas de la CTCA son el acceso fácil al equipo necesario, rápida adquisición de imágenes y la capacidad de obtener imágenes de la estructura coronaria. Las desventajas notables incluyen exposición a radiación ionizante, exposición a medio de contraste IV, necesidad de técnicos con capacitación especial y la posibilidad de realizar estudios que no hagan el diagnóstico por la falta de visualización de los segmentos coronarios. Además, la CT se proporciona una valoración limitada de la función cardiaca y es más precisa cuando el umbral de diámetro luminal con 50% de estenosis se considera positivo, lo que limita su uso en pacientes con arteriopatía coronaria conocida. Los pacientes con estudios positivos requieren confirmación con cateterismo cardiaco o con pruebas cardiacas funcionales objetivas.
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Los estudios que han comparado CTCA con el cateterismo cardiaco han demostrado una relación fuerte entre las lesiones detectadas con CTCA con estenosis >50% y lesión significativa detectada en el cateterismo. Por lo tanto, los estudios han utilizado como referencia una lesión detectada en CTCA >50% de estenosis como positiva. Utilizando esta definición, los estudios iniciales demostraron que la CTCA, cuando se analiza con base en los pacientes, tiene una sensibilidad elevada (91 a 100%) y una especificidad aceptable (52 a 100%) para lesiones significativas, definidas por cateterismo.*61-66 Dada la fuerte correlación con los resultados del cateterismo cardiaco, los pacientes sin lesiones detectables en la CTCA pueden tener una tasa muy baja de eventos cardiacos a futuro, similar a la de los pacientes con cateterismo cardiaco negativo. Dos estudios de investigación grandes han continuado obteniendo experiencia con CTCA en pacientes de urgencias. En un estudio observacional en una cohorte de 664 pacientes de la sala de urgencias con dolor torácico de bajo riesgo, fue posible el alta de 84% de los casos y ninguno experimentó infarto miocárdico o muerte de origen cardiovascular a corto plazo después del alta.67 En otro estudio de investigación, se realizó CTCA con un grupo ciego entre 168 pacientes del servicio de urgencias con predominio de casos de bajo riesgo y se demostró sensibilidad de 100% [intervalo de confianza de 95% (98 a 100%)] para ACS cuando se consideró la detección de cualquier arteriopatía coronaria como una prueba positiva.68 Cuando se considera la detección de una estenosis significativa (>50%) como positiva, la sensibilidad de ACS disminuyó a 77% [CI de 95% (59 a 90%)].
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La visualización de segmentos coronarios es variable entre estudios y se encuentra en función de muchos factores, lo que incluye equipo, capacitación de los técnicos, frecuencia y función cardiacas, lo adecuado del acceso intravenoso, cooperación del paciente y hábito corporal. De estas variables, la frecuencia cardiaca puede manipularse con facilidad para mejorar las imágenes. La visualización del segmento coronario es inversamente proporcional a la frecuencia cardiaca cuando las imágenes se obtienen con equipos de CT de generaciones antiguas de cuatro cohortes.69 Con estos modelos, a menudo se utilizan bloqueadores β para disminuir la frecuencia cardiaca por debajo de 65 lpm. Los equipos de CT más modernos, como aquellos que producen 64 cortes y con mayor capacidad de resolución, podrían no necesitar modificación de la frecuencia cardiaca por su adquisición más rápida de imágenes.
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Se están publicando con rapidez estudios de investigación realizados en pacientes de urgencias utilizando CTCA en el proceso de estratificación del riesgo. Al momento de escribir este capítulo, la CTCA parece ser un método seguro y eficaz para valorar ACS. La aplicación más promisoria parece ser la exclusión de la arteriopatía coronaria en pacientes con bajo riesgo y su uso en esta población es apoyado en las guías de ACC/AHA de 2007.26 En el cuadro 55-6 se muestra la evidencia que sustenta el uso de CTCA.11,67,68,70,71 Aunque el número total de pacientes incluidos en estos estudios es pequeño, pueden establecerse varios puntos importantes. Parece que en población de bajo riesgo, la CTCA se realiza de forma similar a los estudios de imagen de medicina nuclear para el diagnóstico de ACS y se asocia con menor costo.11,70 Los pacientes con exámenes de CTCA negativos parecen tener tasas más bajas de valoraciones repetidas por ACS y tienen un pronóstico favorable.71,72
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Aún existen muchas preguntas sin respuesta con respecto a la implementación de CTCA en la estratificación del riesgo del dolor torácico en la sala de urgencias. La población exacta que se beneficiará de los estudios de imagen aún no se ha definido. Los pacientes con alto riesgo probablemente serán sometidos a cateterismo cardiaco, de forma que la CTCA podría no ofrecer el poder predictivo suficiente para cambiar la probabilidad antes de la prueba. Aquellos en riesgo bajo pueden beneficiarse del estudio, pero también es una población que presenta alta tasa de recidivas. Debe tenerse cuidado de evitar múltiples estudios de CTCA en el mismo paciente en un breve periodo de tiempo. La utilidad de los bloqueadores β en la calidad de imágenes con equipos de nueva generación necesita investigación adicional. Debe delinearse la función de los análisis de marcadores séricos seriados en pacientes con resultados negativos de imagen. Por último, hasta en 24% de los pacientes no se logra una imagen diagnóstica con CTCA.11 Está indicada la investigación adicional relacionada con las mejores estrategias terapéuticas para estos pacientes.
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Vías de diagnóstico para pacientes con posible síndrome coronario agudo • Hospitalización En instalaciones hospitalarias sin una unidad de observación, debe ingresarse a todo paciente con manifestaciones que sugieren la posibilidad de un evento isquémico agudo. Una vez que se establece la necesidad de hospitalización del paciente, puede realizarse la estratificación adicional con base en la valoración del riesgo a corto plazo de morbilidad o mortalidad, de acuerdo con la anamnesis y exploración física del paciente, ECG inicial y la medición temprana de los marcadores cardiacos. Los pacientes con antecedente de CAD, evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva en la exploración física, dolor torácico recurrente en los servicios de urgencias o nuevos cambios electrocardiográficos de origen supuestamente isquémico se encuentran en mayor riesgo a corto plazo y pueden manejarse de manera más apropiada en una unidad de cuidados intermedios.
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Observación en los servicios de urgencias Numerosas publicaciones han demostrado que el tratamiento en las unidades de observación disminuye las hospitalizaciones, estancia y costos hospitalarios, al tiempo que proporciona un nivel de atención de alta calidad. Gibler et al. refinaron el protocolo tradicional para el dolor torácico en unidades de observación.73 Los pacientes con síntomas compatibles pero poco sugestivos de isquemia aguda se observaron por 9 h con vigilancia electrocardiográfica continua del segmento ST con 12 derivaciones y con realización seriada de pruebas de CK-MB a intervalos de 0, 3, 6 y 9 h después de la presentación a los servicios de urgencias. Aquellos que completaron una valoración negativa de 9 h, más tarde se sometieron ecocardiografía seguida por pruebas de esfuerzo graduadas en la sala de urgencias antes del alta. Con este método, 82.1% de los pacientes fueron dados de alta de la unidad de valoración cardiológica.73 El método de vigilancia seriada de marcadores cardiacos seguido de pruebas cardiacas objetivas permanece como la base de los protocolos tradicionales en las unidades de observación. Aunque los protocolos iniciales para las unidades de observación se dirigían a pacientes con bajo riesgo, investigaciones más recientes han demostrado su eficacia en pacientes con dolor torácico de riesgo intermedio.12 Desarrollos adicionales han incluido protocolos “ultrabreves” con marcadores cardiacos74 y con la realización inmediata de pruebas de esfuerzo.51
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Aunque los métodos tradicionales para la atención en unidades de observación para pacientes con dolor torácico están bien validados, existen métodos alternativos que requieren mención especial. En la figura 55-353 se describe un método alternativo para el tratamiento en las unidades de observación de pacientes con posible ACS. Tatum et al. describieron el método 3, en el cual un individuo con dolor torácico de riesgo intermedio y bajo se somete a estudios de imagen de perfusión miocárdica en reposo y marcadores cardiacos seriados.2 Los pacientes con resultados negativos fueron dados de alta para la valoración ambulatoria y pruebas de esfuerzo. A los 30 días, ningún paciente con pruebas de perfusión normales experimentó AMI y 2% de los pacientes requirieron revascularización. Con base en este estudio, los estudios inmediatos de perfusión, marcadores cardiacos seriados y pruebas de esfuerzo ambulatorias constituyen una opción diagnóstica para pacientes con posible ACS.Después de la valoración primaria e identificación de pacientes con posible ACS, las pruebas de esfuerzo inmediatas surgieron como una opción segura (método 4, fig. 55-3). Amsterdam et al. describieron en fechas recientes experiencia con 3 000 pacientes después de 10 años en los cuales se realizaron de inmediato pruebas de esfuerzo luego de la valoración primaria.51 La mayor parte de los pacientes con pruebas de esfuerzo negativas no fueron sometidos a marcadores cardiacos seriados. Este método no se relacionó con resultados adversos asociados con la prueba de esfuerzo y permitieron el alta de casi 6 640 de los pacientes valorados.51 Las pruebas de esfuerzo inmediatas también se ampliaron con éxito a pacientes con arteriopatía coronaria conocida.75
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El protocolo de valoración de dolor torácico de Erlanger (método 5, fig. 55-3) incorpora un intervalo muy breve entre marcadores cardiacos y depende del cálculo de cambio en los resultados. Los pacientes se someten a mediciones iniciales y 2 h más tarde junto con vigilancia continua del segmento ST y electrocardiogramas seriados. Aquellos con resultados positivos se hospitalizan para valoración adicional. Los pacientes que se consideran en riesgo muy bajo para ACS no se someten a pruebas de esfuerzo y son dados de alta a su domicilio, mientras que los individuos con dolor torácico de bajo riesgo se someten a estudios de imagen cardiaca en reposo con talio y a pruebas de esfuerzo con sestamibi. Este protocolo demostró una sensibilidad de 99% y especificidad de 87% para ACS a 30 días.
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Existen muchas opciones para el tratamiento de pacientes con posible ACS en la unidad de observación. Algunas unidades de observación tratan de manera adecuada a pacientes con riesgo intermedio para ACS, mientras que algunas instituciones tratan a estos pacientes en el área hospitalaria. Además, ninguna solución para el tratamiento de pacientes con posible ACS es mejor que otra y las estrategias terapéuticas deben tomar en consideración los recursos disponibles. Sin embargo, varios conceptos fundamentales son importantes para el tratamiento apropiado de estos pacientes. En primer lugar, un protocolo que trate de la misma forma a todos los pacientes con posible ACS y no estratifica el riesgo, debe incorporar varios marcadores cardiacos seriados y pruebas de esfuerzo. En segundo lugar, no existen datos que apoyen la exclusión de ACS con base en los marcadores cardiacos sin realización de estudios de imagen cardiaca, con la posible excepción de pacientes con riesgo muy bajo. En tercer lugar, las pruebas de esfuerzo después de una estrategia “ultracorta” de marcadores cardiacos o pruebas de esfuerzo después de un marcador cardiaco negativo en pacientes con posible ACS parece un método seguro en individuos con riesgo bajo e intermedio. En cuarto lugar, las pruebas de esfuerzo ambulatorias son una opción para pacientes con bajo riesgo en quienes se ha descartado AMI de manera fiable y que acuden a instalaciones donde se dispone de mecanismos para programar estas pruebas. El apego con las pruebas de vigilancia mejora de manera significativa cuando los estudios se programan antes del alta.76