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El pericardio está compuesto de una membrana serosa o fibrosa laxa (visceral) que cubre el epicardio y un saco colagenoso denso (parietal) que rodea el corazón. En condiciones normales, el espacio entre las dos capas pericárdicas contiene hasta 50 ml de líquido. Como sus capas son superficies serosas y dada la proximidad y zonas de unión a otras estructuras, a veces hay afectación del pericardio en diversos padecimientos (cuadro 59-6). En esta sección se abordan las manifestaciones clínicas y la valoración de la pericarditis aguda y constrictiva y el taponamiento cardiaco no traumático.
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Manifestaciones clínicas El síntoma más frecuente de la pericarditis aguda es el dolor precordial o retroesternal penetrante o pungitivo; puede comenzar de manera repentina o gradual e irradiar al dorso, el cuello, el hombro derecho o el brazo y agravarse con la inspiración o el movimiento. Un signo diferencial particular es que el dolor puede irradiarse al borde del trapecio izquierdo (por la inflamación de la pleura diafragmática vecina). El dolor torácico propio de la pericarditis aguda puede agravarse con la inspiración o el movimiento. De manera característica, es más intenso cuando la persona está en decúbito y cede cuando se sienta y flexiona el tronco hacia adelante.23,24 Otros síntomas más incluyen fiebre, disnea por la intensificación del dolor con la inspiración y disfagia por irritación del esófago causada por el pericardio en plano posterior.
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El roce pericárdico constituye el signo físico más frecuente e importante de la pericarditis, pero es difícil identificarlo en el entorno ruidoso del servi-cio de urgencias. Se le percibe mejor con el diafragma del estetoscopio en la mitad inferior del borde esternal izquierdo o la punta del corazón con la persona sentada y con el tronco reflexionado hacia delante. A veces se le percibe sólo durante una fase precisa de la respiración y de modo peculiar es intermitente. El roce pericárdico suele ser trifásico, y sus componentes son: uno sistólico causado por contracción ventricular; otro protodiastólico durante el comienzo de la fase de llenado ventricular, y otro presistólico que es sincrónico con la sístole auricular. Con menor frecuencia es bifásico, con un componente sistólico y otro protodiastólico o presistólico. El roce monofásico es menos común, pero muy a menudo es sistólico.
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Diagnóstico • ECG Los cambios electrocardiográficos seriados durante la pericarditis aguda y la fase de convalecencia se caracterizan por seguir cuatro fases (cuadro 59-7 y fig. 59-1).
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Si durante la pericarditis aguda se genera un abundante derrame pericárdico, se manifiestan a veces complejos de QRS de bajo voltaje y el fenómeno de alternancia eléctrica. El derrame pericárdico atenúa los signos eléctricos del miocardio, y el movimiento pendular del corazón dentro del espacio pericárdico lleno de líquido origina la alternancia eléctrica.
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Si bien los trazos ECG obtenidos en forma seriada tienen utilidad diagnóstica en la pericarditis aguda, dicha valoración no constituye un “lujo diagnóstico” para el médico de urgencias. Un problema frecuente es diferenciar entre la pericarditis y la variante normal con “repolarización temprana”, y es difícil cuando se cuenta sólo con trazos ECG de 12 derivaciones. Los cambios de ondas ST-T que aparecen en la repolarización temprana o la variante ECG normal simulan los de la pericarditis y se ha señalado su presencia en 2% de adultos jóvenes y sanos. Sin embargo, la proporción de amplitud entre el segmento ST y la onda T en las derivaciones V5, V6 o I permite distinguir entre la pericarditis y la repolarización temprana.25 Si se emplea como elemento básico el final del segmento PR, o 0 mV, la amplitud o la altura del segmento ST desde su comienzo se mide en las derivaciones V5, V6 o I y se registra en milivoltios. El operador mide desde la base hasta el punto máximo de la onda T la altura de esta onda en la misma derivación. Si el cociente de la amplitud de ST (en milivoltios) y la amplitud de la onda T (en milivoltios) es >0.25, es probable que exista pericarditis aguda, y si el cociente es <0.25, es poco probable que esté presente (fig. 59-1). La sensibilidad del cociente ST/T >0.25 en la pericarditis aguda es >0.85 y su especificidad es >0.8 [razón de probabilidades positiva de cerca de 4 (LR+, positive likelihood ratio) y razón de probabilidades negativa (LR–, negative likelihood ratio) de cerca de 0.2). La sola pericarditis no ocasiona trastornos importantes del ritmo cardiaco.
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Valoración radiográfica Las radiografías de tórax tienen escasa utilidad. La silueta cardiaca puede tener contorno y dimensiones normales en la pericarditis aguda y, en algunos casos, en el marco del taponamiento cardiaco. Si se cuenta con radiografías previas para fines comparativos, el incremento reciente en el tamaño de la silueta cardiaca o un aumento de la proporción cardiotorácica sin signos radiográficos de hipertensión de vena pulmonar permitirán diferenciar entre un derrame pericárdico en expansión y la insuficiencia cardiaca izquierda. Rara vez se identifica en la radiografía lateral de tórax el llamado “signo de cojín graso pericárdico”, y se le ha señalado sólo en 15% de los casos de pericarditis aguda durante fluoroscopia con intensificación de imagen. Si se sospecha pericarditis aguda por los datos de la anamnesis, la exploración física o el ECG, la radiografía de tórax ayudará a identificar una causa subyacente como neoplasia o infección.
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Estudios ecocardiográficos La ecocardiografía es el método más indicado para la detección, confirmación y vigilancia seriada de personas con pericarditis aguda y derrame pericárdico.26 (Consultar http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/topic/topic.htm#guidelines, para mayor información.)
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En circunstancias normales, el saco pericárdico es sólo un espacio “potencial” y el miocardio, en la ecocardiografía, está en contacto directo con las estructuras torácicas vecinas. La pared anterior de ventrículo derecho está en contacto con la del tórax, y la posterior del ventrículo izquierdo lo está con el pericardio posterior y la pleura vecina. En caso de haber un derrame pericárdico, el espacio pericárdico se llena de líquido anecoico (fig. 59-2).
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En la imagen ecocardiográfica se advierte una separación entre el ventrículo derecho y la pared torácica y entre el ventrículo izquierdo y el pericardio posterior. La cuantificación del volumen del derrame es un recurso arbitrario y depende del sitio en que se localiza el espacio anecoico (anterior o posterior) y el momento en que aparece en el ciclo cardiaco. Por ejemplo, cuando se identifica un espacio anecoico sólo en plano posterior y sólo durante la sístole, el derrame se califica de pequeño. La sensibilidad de CT para detectar derrame pericárdico es similar a la de la ecocardiografía (fig. 59-3).
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Valoración complementaria con estudios de laboratorio Los estudios sugeridos se incluyen en el cuadro 59-8. En la pericarditis aguda causada por miocarditis coexistente12 aumentan las concentraciones séricas de la fracción de creatina cinasa-MB y las troponinas.12
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Tratamiento y destino del paciente El tratamiento de la pericarditis depende de su causa.27 Muchos de los enfermos con pericarditis idiopática o al parecer viral siguen una evolución benigna que dura una a dos semanas. Los síntomas responden bien a los antiinflamatorios no esteroideos administrados durante siete días a tres semanas. A veces se prefiere el ibuprofeno porque tiene muy pocos efectos secundarios, mejora el flujo arterial coronario y tiene límites amplios de dosis.24 En la mayor parte de los casos no se necesita la hospitalización, y no es indispensable la vigilancia o repetir la ecocardiografía, salvo que no haya resolución de los síntomas, reaparezcan o surjan nuevos.28 Entre los indicadores de mal pronóstico están temperatura >38°C, semanas de comienzo subagudo, inmunodepresión, antecedente de ingestión de anticoagulantes, miocarditis asociada (incremento de los biomarcadores cardiacos; síntomas de CHF) y un gran derrame pericárdico (espacio anecoico >20 mm).29 En términos generales, habrá que hospitalizar a los pacientes con los factores de riesgo mencionados o con ensanchamiento de la silueta cardiaca en la radiografía de tórax, para la práctica de ecocardiografía temprana que valore la magnitud del derrame y el grado de deterioro hemodinámico y disfunción cardiaca.
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TAPONAMIENTO CARDIACO ATRAUMÁTICO
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Fisiopatología El aumento del volumen de líquido dentro del saco pericárdico hace que se intensifique la presión intrapericárdica. La capa parietal fibrocolagenosa normal posee propiedades elásticas y se distiende para albergar los incrementos del líquido intrapericárdico. El segmento inicial de la curva de volumen/presión pericárdicos es plano: los incrementos relativamente grandes de tal volumen originan cambios comparativamente pequeños en la presión intrapericárdica. La curva se torna cada vez más inclinada conforme el pericardio parietal llega a los límites de su distensibilidad.30 Si persiste la acumulación de líquido, la presión intrapericárdica aumentará a un nivel que rebasará las tensiones de llenado normal de las cavidades derechas del corazón. Cuando eso ocurre, se restringe el llenado ventricular y surge el taponamiento cardiaco. El momento en que aparece este problema se determina por la rapidez con la que se acumula el líquido, la distensibilidad del pericardio (el pericardio parietal engrosado es menos distensible) y el volumen intravascular (la hipovolemia reduce la presión de llenado ventricular). En el cuadro 59-9 se incluyen las causas frecuentes de taponamiento cardiaco en personas no traumatizadas.
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Manifestaciones clínicas y diagnóstico Los síntomas son inespecíficos y el pa-ciente a menudo señala la aparición de disnea durante el reposo y con el esfuerzo. Otras manifestaciones pueden depender de la enfermedad primaria (como uremia o pericarditis tuberculosa).
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En la exploración física muy a menudo se advierte taquicardia e hipotensión sistólica con angostamiento de la presión diferencial. También puede surgir pulso paradójico.31 Según expertos, surge el pulso arterial paradójico cuando el ritmo cardiaco es regular y aparecen “interrupciones” del latido en el pulso periférico durante la inspiración. Por lo regular, disminuye >10 mmHg la presión sistólica durante la inspiración con el sujeto en decúbito dorsal. La cifra >25 mmHg permite distinguir el taponamiento verdadero de grados menores de restricción del llenado cardiaco. El pulso paradójico no es un signo diagnóstico de taponamiento cardiaco y puede aparecer en otros trastornos cardiopulmonares. En el taponamiento por lo común hay distensión de las venas del cuello y falta el descenso y. El impulso apical no es preciso o tiene un carácter “percutivo”. La auscultación del corazón puede detectar ruidos “distantes” o suaves. En general, no se advierten estertores pulmonares y puede haber dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho del vientre por congestión venosa hepática.
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La radiografía de tórax muestra a veces ensanchamiento de la silueta cardiaca, y este signo depende de la magnitud de la acumulación del líquido intrapericárdico. Lo habitual es que la trama vascular pulmonar tenga un aspecto normal. A veces se identifica dentro de la silueta cardiaca el llamado signo de cojincillo graso epicárdico.
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En el ECG casi siempre se detectan complejos QRS de bajo voltaje (<0.7 mV) y elevación del segmento ST (por inflamación del epicardio), con depresión del segmento PR, como se observa en la pericarditis. Un signo clásico, pero infrecuente, es la alternancia eléctrica (variación de un latido a otro en la amplitud de las ondas P y R, sin relación con los ciclos respiratorios; fig. 59-4).
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Se debe sospechar el diagnóstico por los datos de la exploración clínica y de la radiografía de tórax. La ecocardiografía es el método diagnóstico más indicado. Además del gran volumen de líquido pericárdico, otros datos ecocardiográficos descritos en el taponamiento cardiaco son la compresión de aurícula derecha, el colapso diastólico de ventrículo derecho, la variación respiratoria anormal en las velocidades de flujo tricúspide y mitral y la dilatación de la vena cava inferior con ausencia de colapso inspiratorio.
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Tratamiento y destino del paciente La expansión volumétrica con solución salina normal (500 a 1 000 ml en bolo) incrementará el volumen intravascular, facilitará el llenado de las cavidades derechas del corazón y aumentará el gasto cardiaco y la presión arterial. Sin embargo, es una medida temporal. Se necesita pericardiocentesis para tratamiento definitivo y diagnóstico específico.
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Si se observa inestabilidad hemodinámica, la pericardiocentesis de emergencia está indicada en el servicio de urgencias. La técnica se describe en la sección 4, Procedimientos de reanimación, y cap. 37, Pericardiocentesis. Sin embargo, este método suele practicarse de manera óptima en el laboratorio de cateterismo cardiaco por medio de orientación ecocardiográfica para evitar la perforación cardiaca y el desgarro de arteria coronaria. Además, se puede introducir un catéter en “cola de cerdo” para permitir el drenaje continuo de líquido y evitar su reacumulación.
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PERICARDITIS CONSTRICTIVA
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Fisiopatología Esta clase de pericarditis es consecuencia de lesión e inflamación del pericardio que ocasiona engrosamiento fibroso de las capas de dicho órgano e impide el llenado diastólico pasivo de las cámaras cardiacas.32 Algunas de sus causas son el estado ulterior a traumatismo del corazón, con hemorragia intrapericárdica; estado ulterior a pericardiotomía (cirugía con corazón abierto, que incluye la revascularización coronaria); en la pericarditis micótica o tuberculosa, y en la insuficiencia renal crónica (pericarditis urémica), pero en muchos casos no se detecta una causa específica.
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Manifestaciones clínicas Los síntomas de la pericarditis constrictiva aparecen y evolucionan poco a poco, y pueden simular los de CHF y de la miocardiopatía restrictiva.33 Sin embargo, pueden aparecer signos clínicos en fase temprana si también se acumula líquido dentro de la porción engrosada y no distensible del saco pericárdico (pericarditis constrictiva con derrame).
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Entre los signos y síntomas frecuentes están disnea de esfuerzo, edema maleolar, hepatomegalia y ascitis. En la exploración de las venas del cuello con la persona colocada en un ángulo de 45° respecto del plano horizontal, se observará distensión venosa yugular y un descenso rápido del componente y del pulso venoso cervical. También se observa mayor presión venosa en CHF, pero pocas veces se identifica el descenso rápido del componente mencionado. En la pericarditis constrictiva es frecuente detectar el signo de Kussmaul (distensión de venas del cuello con la inspiración), pero rara en CHF. Pocas veces surge pulso paradójico, pero su ausencia no descarta la presencia de pericarditis constrictiva. En la auscultación cardiaca se percibe a veces un ruido protodiastólico, un “golpe” pericárdico en la punta, 60 a 120 ms después del segundo ruido cardiaco. Los ruidos de “golpeteo” pericárdico se asemejan a un galope ventricular, pero aparecen antes que el S3 de CHF, y puede imitarlo. El “golpe” proviene de la penetración acelerada de sangre en el RV al comenzar la diástole y la distensión temprana del miocardio, seguida del retraso repentino de la expansión ventricular ulterior.
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Diagnóstico • ECG Es frecuente observar complejos QRS de bajo voltaje e in-versión de las ondas T, pero no hay signos ECG diagnósticos específicos.
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Valoración radiográfica En la radiografía de tórax a menudo se observa que la silueta cardiaca es normal o un poco más grande, los campos pulmonares están limpios y no hay signos de congestión venosa pulmonar o son mínimos. A veces se identifica calcificación pericárdica. En la CT y la MRI del tórax también se demuestra engrosamiento del pericardio.
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Estudios ecocardiográficos En ocasiones con la ecocardiografía bidimensional se detecta engrosamiento pericárdico y anomalías de la cinética septal ventricular en individuos en quienes se sospeche pericarditis constrictiva. Sin embargo, su utilidad diagnóstica es mucho menor que la que se obtiene en la persona con pericarditis aguda. Se prefieren la ecocardiografía Doppler, CT y MRI del corazón.
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Tratamiento y destino del paciente En casos de constricción y disminución importantes del llenado ventricular, el tratamiento más indicado consiste en la hospitalización para realizar pericardiectomía.