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EMBOLIA PULMONAR Y TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
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Muchos objetos intravasculares pueden producir oclusión de la vasculatura pulmonar, pero en este capítulo se revisa la embolia pulmonar (PE, pulmonary embolism) que ocurre por coágulos sanguíneos. La mayor parte de cuadros de PE se origina de coágulos en venas de grueso calibre, al igual que la trombosis venosa profunda (DVT, deep venous thromboses). En este capítulo, en lo sucesivo se utiliza el término tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism) para referirse a PE, DVT o ambas.
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La embolia pulmonar ocurre cuando una porción proximal de un coágulo venoso se desprende, viaja a través de las venas, atraviesa el ventrículo derecho y se aloja en la zona precapilar de las arterias pulmonares. Los pacientes sin antecedente de neumopatía inician experimentando síntomas por PE cuando aparece una oclusión de la vasculatura pulmonar cercana a 20 a 30%. Los trombos venosos de tamaño lo suficientemente grande para causar PE de importancia clínica se pueden formar en las venas poplítea, femoral común, femoral superficial, pélvicas, axilares, yugular y venas de grueso calibre. Estos trombos por lo común se forman en los recesos proximales de las válvulas venosas, donde el flujo sanguíneo es más lento. Casi 75 a 80% de los pacientes hospitalizados con PE tienen DVT demostrada por medios de imagen, pero sólo 40% de los pacientes ambulatorios de los servicios de urgencias con PE tienen DVT concomitante.9
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La PE altera el flujo sanguíneo intrapulmonar del paciente, pero no es posible medir la perfusión pulmonar en los servicios de urgencias (las técnicas rara vez están disponibles fuera de los laboratorios de investigación). La hipoxemia es una consecuencia de la anomalía de la relación entre la ventilación y la perfusión (V̇/Q̇) que puede medirse. La mayor parte de las enfermedades que causan dificultad para respirar e hipoxia en pacientes en los servicios de urgencias limitan la ventilación y la gravedad de la hipoxemia se correlaciona con la proporción de las vías respiratorias obstruidas. En cambio, en la PE se obstruye el flujo sanguíneo lo que ocasiona que segmentos del pulmón tengan en forma proporcional una alta ventilación con respecto a la perfusión, un trastorno que se denomina espacio muerto alveolar. La hipoxemia por PE es consecuencia de la redistribución del flujo sanguíneo lejos de las arterias pulmonares obstruidas y hacia las arterias permeables. Se observa hipoxemia si la zona afectada por PE ocasiona la desviación de grandes volúmenes de sangre hacia áreas del pulmón con una razón baja de V̇/Q̇. Si la PE desvía la sangre hacia áreas del pulmón que con anterioridad tenían ventilación abundante, entonces la razón de perfusión, que se refiere a la suma de la sangre que ha estado expuesta o no a aire fresco, se incrementará, lo que en teoría podría aumentar la presión parcial de oxígeno. Por tanto, la hipoxemia en casos de PE es impredecible.