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El amplio diagnóstico diferencial del dolor torácico aunado a las manifestaciones isquémicas de muchos órganos terminales relacionadas con la disección aórtica hace difícil el diagnóstico. El diagnóstico diferencial incluye infarto miocárdico o síndrome coronario agudo; enfermedad pericárdica, trastornos pulmonares, lo que incluye embolia pulmonar, apoplejía, trastornos musculoesqueléticos de las extremidades, lesiones de la médula espinal y trastornos intraabdominales (cuadro 62-1).
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Las manifestaciones isquémicas pueden cambiar con el paso del tiempo (conforme la disección progresa) y esto puede distraer al médico para hacer un diagnóstico correcto. La rotura de la disección hacia la luz verdadera puede causar desaparición de los síntomas y en tal caso, el diagnóstico correcto podría ser pasado por alto en forma inapropiada. La anamnesis, exploración física y radiografía torácica pueden sugerir el diagnóstico, pero sólo si el médico sospecha disección aórtica como una de las posibilidades diagnósticas en un paciente con dolor torácico agudo o signos neurológicos focales agudos.
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Puede ser difícil diferenciar la disección aórtica de síndromes coronarios agudos en el ECG, porque ambos trastornos se asocian con cambios electrocardiográficos. En una revisión de disecciones aórticas, en 3% de los casos se encontraron cambios en la onda Q o en el segmento ST, 15% presentó signos de isquemia y en 41% hubo cambios inespecíficos en el segmento ST y la onda T. El trazo electrocardiográfico no tuvo anomalías en 31% de los casos.7
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La radiografía simple de tórax puede proporcionar indicios importantes para el diagnóstico. Sin embargo, en 12 a 37% de los pacientes no se encuentran anomalías.7,9 La anomalía radiográfica más común es el ensanchamiento del mediastino o el contorno aórtico anormal. Otros datos posibles incluyen derrame pleural, desplazamiento de la calcificación de la íntima aórtica y desviación de la tráquea, de los bronquios principales o del esófago (fig. 62-1).
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La modalidad de imagen preferida para el diagnóstico de disección aórtica a menudo es la CT10 (en especial la CT con múltiples detectores).11 La CT puede identificar con fiabilidad una luz falsa (fig. 62-2) y detalles adicionales sobre la anatomía de la disección, incluida la ubicación del colgajo, extensión del colgajo hacia los grandes vasos (fig. 62-3), signos de rotura aórtica y datos de daño a órganos terminales. Los protocolos de CT deben realizarse con y sin medio de contraste intravenoso. Rara vez se utiliza la angiografía con penetración corporal, con el empleo de catéteres.
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La CT también puede diagnosticar hematoma intramural y úlcera ateroesclerótica penetrante.12 Las úlceras ateroescleróticas penetrantes pueden ser difíciles de diferenciar de placas ateromatosas grandes (fig. 62-4). El diagnóstico por CT de una úlcera ateroesclerótica penetrante depende de la extensión de la úlcera al rebasar la íntima. Las úlceras a menudo tienen bordes sobresalientes y rebasan la aorta misma. Con frecuencia se identifican hematomas intramurales como tumoraciones productoras de gran cantidad de señales en la CT (fig. 62-5). Esto a menudo tiene un aspecto semilunar y se observa mejor en imágenes sin medio de contraste.13
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En manos expertas, la ecocardiografía transesofágica puede ser tan sensible y específica como las CT.10 En términos generales el procedimiento se ha realizado bajo sedación moderada o incluso bajo anestesia general. La enfermedad esofágica conocida es una contraindicación relativa. La transmisión del sonido se interrumpe por la presencia de aire en la tráquea o en los bronquios izquierdos, lo que puede dificultar la valoración de la aorta ascendente. Se ha reconocido que en términos generales la ecocardiografía transesofágica tiene un alto grado de variabilidad diagnóstica entre diversos operadores. La MRI se utiliza para valorar a pacientes en condición estable con sospecha de enfermedad aórtica.
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La angiografía coronaria por CT puede diagnosticar y diferenciar arteriopatía coronaria, embolia pulmonar y disección aórtica aguda.14,15 Sin embargo, al momento de escribir este capítulo, no se encuentra ampliamente disponible como herramienta diagnóstica en la medicina de urgencias y requiere la aplicación especializada de protocolos de administración continua de medio de contraste para obtener imágenes de los tres lechos vasculares de interés.