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Un aneurisma de la aorta abdominal se define como un aneurisma ≥3.0 cm de diámetro y debe considerarse la reparación si alcanza un diámetro ≥5.0 cm. Los aneurismas de la aorta abdominal presentan tendencia familiar clara. Casi 18% de los pacientes con aneurismas de la aorta abdominal tiene un familiar de primer grado con un aneurisma aórtico, en comparación con <3% en individuos sin antecedentes familiares de aneurismas. La mayor parte de los pacientes tienen más de 60 años de edad y los varones presentan incremento en el riesgo de padecer la enfermedad. Los individuos con aneurismas que afectan otras arterias importantes y aquellos con arteriopatía periférica también se encuentran en alto riesgo de enfermedad aneurismática de la aorta. El riesgo se incrementa con el número de años de tabaquismo y disminuye con el número de años desde que interrumpieron dicha actividad.6
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Los aneurismas sintomáticos de la aorta abdominal se manifiestan con diversos signos y síntomas que pueden simular otros diagnósticos importantes: síncope, dolor en el flanco, dorsal o abdominal, hemorragia gastrointestinal por fístula aortoduodenal, isquemia de las extremidades por embolización de un trombo en el aneurisma, estado de choque o muerte súbita. Esta última ocurre más a menudo por rotura intraperitoneal del aneurisma, lo que conduce a hemorragia masiva y rápida y por supuesto letal. El síncope sin síntomas de alerta seguido de dolor abdominal o dorsal sugiere rotura de un aneurisma visceral o de la aorta abdominal. El síncope es causado por hemorragia rápida y por falta de perfusión cerebral. Los pacientes pueden recuperar en forma transitoria la conciencia, pero sin el diagnóstico e intervención rápidos sobreviene estado de choque hemorrágico irreversible.
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En términos generales, el dolor dorsal o abdominal es el síntoma de presentación más común. El dolor a menudo se describe como intenso y de inicio súbito. Casi 50% de los pacientes describen dolor desgarrante.7 El síncope puede manifestarse en casi 10% de los casos. Muchos pacientes se presentan con dolor en sitios atípicos: flanco, región inguinal, cuadrantes aislados del abdomen y cadera. Otros síntomas comunes como náusea, vómito, dolor vesical, dolor de la articulación de la cadera o tenesmo pueden complicar la presentación.
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La exploración física tiene capacidad moderada para detectar grandes aneurismas de la aorta abdominal. La sensibilidad de la palpación abdominal se incrementa de manera significativa con el diámetro del aneurisma aórtico y varía de 29% para un diámetro de 3.0 a 3.9 cm a 50% para diámetros de 4.0 a 4.9 cm y 76% para diámetros ≥ 5.0 cm.8 El dolor a la palpación de un aneurisma a menudo se interpreta como un signo de expansión o rotura del mismo. Sin embargo, la ausencia de dolor a la palpación no indica que la aorta se encuentra intacta. La exploración es difícil en individuos muy obesos y muy delgados. En términos generales, es imposible identificar un aneurisma en la exploración física en aquellos con obesidad abdominal. Los pacientes muy delgados pueden tener una aorta fácilmente palpable pero que no corresponde a un aneurisma.
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El diagnóstico diferencial del aneurisma de la aorta abdominal incluye las causas de síncope, de dolor abdominal, dolor torácico, dolor dorsal y estado de choque. La presentación del síncope con dolor dorsal o estado de choque sugiere fuertemente enfermedad aórtica. Sin embargo, es difícil establecer el diagnóstico en individuos en estado de choque o con síncope, pues no refieren dolor significativo. Deben considerarse otras enfermedades cardiacas, abdominales y retroperitoneales, lo que incluye trastornos renales, hepatobiliares y pancreáticos. Por desgracia, algunos pacientes pueden tener buen estado general lo que sugiere enfermedades más benignas, como dolor musculoesquelético o enteritis y podrían ser dados de alta de los servicios de urgencias.
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El diagnóstico de aneurismas de la aorta abdominal puede confundirse aún más por enfermedades coexistentes. La arteriopatía coronaria y la enfermedad pulmonar crónica a menudo están presentes y los signos y síntomas de estas enfermedades pueden distraer al médico del diagnóstico de enfermedad aneurismática. Esto es en especial cierto en individuos sin dolor abdominal significativo.
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Los signos de rotura aguda incluyen equimosis periumbilical (signo de Cullen) o equimosis en el flanco (signo de Grey Turner). La hemorragia retroperitoneal también puede ocasionar disección hacia el perineo y región inguinal, con hematoma escrotal o vulvar o con tumoraciones inguinales evidentes en la exploración física. La sangre retroperitoneal puede producir irritación del músculo psoas y causar un signo de iliopsoas. La sangre puede producir compresión del nervio femoral y manifestarse en forma de neuropatía. La presencia de rotura de un aneurisma de la aorta abdominal por lo común no altera el pulso arterial femoral.9
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En individuos con hemorragia de tubo digestivo alto o bajo inexplicada se sospechan fístulas aortoentéricas. El antecedente de injerto aórtico debe incrementar la sospecha clínica de fístula.10 El duodeno se afecta más a menudo y por tanto la hemorragia puede manifestarse como hematemesis, melena o hematoquezia (si hay incremento del tránsito intestinal). Estas fístulas a menudo se presentan como hemorragias masivas que ponen en riesgo la vida. Sin embargo, una hemorragia “centinela” puede preceder a la rotura plena. Los aneurismas aórticos también pueden producir erosión hacia la vasculatura venosa y dar origen a fístulas aortovenosas, que se manifiestan como insuficiencia cardiaca de gasto alto, disminución del flujo arterial distal a la fístula e incremento del volumen venoso central.
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Los aneurismas de la aorta abdominal con poca frecuencia se manifiestan como roturas crónicas contenidas. La rotura retroperitoneal puede causar fibrosis para limitar la hemorragia. La respuesta inflamatoria causa dolor, que puede continuar por un periodo de tiempo prolongado. Pese a la gravedad de esta enfermedad, el paciente puede tener un aspecto notablemente bueno.
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A la exploración física o valoración radiológica puede encontrarse un aneurisma asintomático. Todos los aneurismas asintomáticos que se encuentren deben ser enviados para valoración rápida. Los aneurismas de la aorta abdominal con diámetro ≥5 cm se encuentran en riesgo de rotura (el tamaño se mide tomando en consideración las paredes externas vasculares). Los aneurismas de 3 a 5 cm tienen poca probabilidad de romperse. Sin embargo, los pacientes con tales aneurismas asintomáticos deben ser vigilados de manera estrecha por su médico de atención primaria o por el cirujano. Es variable el tratamiento de pacientes con aneurismas pequeños, asintomáticos (incluido el momento de la operación).11,12 Los aneurismas sintomáticos de cualquier tamaño se consideran urgencia.
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Los estudios radiológicos son de gran utilidad para confirmar un aneurisma roto de la aorta abdominal, pero como las radiografías a menudo retrasan en forma innecesaria la valoración de urgencia y la reparación quirúrgica, debe tenerse gran cuidado en la toma de decisiones para solicitar estudios de confirmación.
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La valoración radiológica puede incluir una radiografía simple (fig. 63-1), ecografía (fig. 63-2), CT (fig. 63-3) o MRI. Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar calcificación y protrusión del contorno aórtico, lo que sugiere la presencia del aneurisma. Casi 65% de los pacientes con aneurismas aórticos sintomáticos tienen calcificación de la aorta. Algunos autores proponen que una radiografía lateral a través de la mesa para observar la aorta abdominal tiene mayor probabilidad de detectar calcificaciones. La proyección lateral permite la visualización de la aorta sin la superposición de la columna vertebral. La proyección anteroposterior puede mostrar calcificación del arco aórtico, más a menudo en el lado izquierdo del paciente. Rara vez un aneurisma crónico puede producir erosión hacia los cuerpos vertebrales. Las radiografías simples no pueden descartar la presencia de aneurismas de la aorta abdominal.
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La ecografía rápida al lado de la cama (fig. 63-2) es ideal para pacientes con inestabilidad que no pueden ser sometidos a CT. La ecografía de urgencia debe realizarse tan pronto como se tome la decisión clínica de que el paciente necesita una valoración ecográfica. La ecografía de urgencia es un método sin pe-netración corporal, que puede realizarse con rapidez y no requiere de retirar al paciente del área de reanimación.13
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Un estudio adecuado desde el punto de vista técnico tiene una sensibilidad >90% para demostrar la presencia de un aneurisma y para medir su diámetro.13 La obesidad, gas intestinal y dolor abdominal pueden dificultar la realización del estudio. Los aneurismas deben medirse desde sus bordes externos en un plano transversal (fig. 63-4) y longitudinal (fig. 63-5). La identificación de la aorta más que de la vena cava inferior se facilita al visualizar otras estructuras como la arteria mesentérica superior (fig. 63-6). En pacientes con síntomas compatibles con aneurismas de la aorta abdominal y con diámetro aórtico >3.0 cm, debe descartarse el diagnóstico. En pacientes en quienes se identifican aneurismas de la aorta abdominal también es necesario valorar la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal, pero la ausencia de éste no descarta la rotura de un aneurisma de aorta abdominal. La presencia de hemorragia retroperitoneal y rotura no pueden observarse con fiabilidad en los estudios ecográficos.
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La CT con medio de contraste IV (fig. 63-3) es útil para demostrar los detalles anatómicos del aneurisma y la hemorragia retroperitoneal asociada. Debe solicitarse una CT en pacientes que se encuentran estables.
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En el cuadro 63-1 se enumeran las intervenciones en los servicios de urgencias. Todos los aneurismas sintomáticos requieren la valoración quirúrgica de urgencia con la transferencia del paciente a una institución capaz de realizar la reparación de urgencia. La participación del médico de urgencias en la atención de pacientes con rotura aguda de un aneurisma de la aorta abdominal depende en gran medida de que se haga el diagnóstico y que se colabore con la rápida transferencia a la sala de operaciones. Todo paciente con la tríada clínica de dolor abdominal o dorsal, tumoración abdominal pulsátil e hipotensión debe valorarse de inmediato por un cirujano vascular;14 sin embargo, esta tríada ocurre sólo en una tercera parte de los casos con rotura de aneurisma de aorta abdominal.8 Los estudios de imagen no deben retrasar la valoración en estas situaciones; puede realizarse la ecografía de manera simultánea mientras se llama al cirujano.14
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Todo probable aneurisma roto de la aorta requiere reparación quirúrgica de inmediato. Fallece casi la mitad de los pacientes con aneurisma roto de aorta que alcanzan la sala de operaciones.12 El uso de modalidades de imagen debe restringirse a pacientes en quienes se considera tienen una baja probabilidad de presentar un aneurisma roto del aorta abdominal. Se inician las maniobras estándar de reanimación (introducción de dos catéteres intravenosos de grueso calibre, vigilancia cardiaca y administración de oxígeno complementario). El paciente con sospecha de aneurisma de la aorta abdominal puede necesitar reanimación por la hemorragia. Sin embargo, la reanimación demasiado enérgica con líquidos puede ser peligrosa y es tema de controversia la cantidad apropiada de líquidos IV que debe administrarse. No existen estudios en seres humanos para guiar la reanimación con líquidos o con hemoderivados; los estudios en animales apoyan continuar con la reanimación hasta que se lleve a cabo la reparación definitiva del aneurisma aórtico roto.15 La administración perioperatoria de bloqueadores β reduce las arritmias y la isquemia miocárdica, pero no parece afectar la tasa de infarto miocárdico, la mortalidad o la estancia hospitalaria;14 sin embargo, no suelen administrarse bloqueadores β para aneurismas rotos de aorta abdominal. Si los síntomas del paciente son consecuencia de un aneurisma de aorta abdominal no roto pero en expansión y la presión arterial del paciente se encuentra notablemente elevada, la mejor opción podría ser un bloqueador β de acción corta, como esmolol.
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Las técnicas endovasculares para la reparación de aneurismas rotos de aorta abdominal pueden ser una alternativa factible a la reparación abierta.16,17 Sin embargo, este tipo de intervención depende de la disponibilidad de cirujanos endovasculares capacitados y de instalaciones apropiadas.
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Los aneurismas asintomáticos de la aorta abdominal requieren envío rápido a la consulta del cirujano vascular además de control de la presión arterial. No suelen ser necesarias otras intervenciones.