CAPÍTULO 63: Aneurismas de la aorta y arterias principales

En este capítulo se revisan los aneurismas de la aorta torácica y abdominal y los aneurismas de las arterias iliacas, poplíteas, hepática, renal y esplénica.

Un aneurisma es una dilatación de la pared arterial >1.5 veces su diámetro normal. En forma clásica, los aneurismas se han clasificado como aneurismas verdaderos, seudoaneurismas y aneurismas micóticos.

La pared de los aneurismas verdaderos consiste de todas las capas de la pared vascular. Los factores de riesgo para dichos aneurismas incluyen colagenopatías, antecedentes familiares de aneurismas y factores de riesgo para ateroesclerosis (p. ej., edad, tabaquismo, hipertensión e hiperlipidemia). La disminución progresiva en la elastina, colágena y unidades fibrolaminares resulta en adelgazamiento de la capa media de la pared vascular y disminución de su fuerza tensil. Conforme se dilata la aorta, se incrementa la fuerza sobre las paredes aórticas, lo que causa dilatación adicional (ley de Laplace: tensión parietal = presión × radio). La tasa de dilatación aneurismática es variable y predecible. Los aneurismas grandes se expanden con mayor rapidez que los pequeños. Una tasa promedio puede ser de 0.25 a 0.5 cm/año.¹ Los pacientes con aneurismas conocidos deben vigilarse de manera estrecha en busca de expansiones impredecibles rápidas.

Mientras más grande sea el aneurisma mayor es la probabilidad de rotura. Una vez que la carga que soporta la pared vascular excede su fuerza tensil, ocurre la rotura.

La pared de un seudoaneurisma consiste en parte en la pared vascular y en parte del tejido fibroso y otros tejidos circundantes. Un seudoaneurisma puede desarrollarse en el sitio de un cateterismo arterial previo o en sitios de anastomosis por reconstrucción vascular previa o bien puede ser consecuencia de traumatismos o infecciones.² Los seudoaneurismas pequeños pueden sufrir trombosis espontánea en algún momento.²

Un aneurisma micótico es aquel aneurisma que se desarrolla como consecuencia de una infección de la pared vascular. La fuente puede ser la extensión directa de una infección cercana o la embolización de una endocarditis valvular. Los aneurismas micóticos son más comunes en individuos con inmunodepresión.

Los aneurismas periféricos y viscerales constituyen un subgrupo pequeño pero importante de enfermedad aneurismática arterial. Los aneurismas de la arteria poplítea son los aneurismas periféricos más comunes y se acompañan de aneurismas poplíteos contralaterales concomitantes y aneurismas aórticos abdominales.³ Los aneurismas verdaderos y los seudoaneurismas de la arteria femoral son poco comunes y se asocian con enfermedad aneurismática en otros sitios. Los aneurismas de arterias viscerales pueden ocurrir en otros sitios pero más a menudo ocurren en arterias renales, esplénicas y hepáticas. La mayor parte de los aneurismas viscerales permanecen asintomáticos y no son detectados hasta que ocurren complicaciones como rotura. Todos los aneurismas con excepción de la arteria esplénica son más comunes en varones de edad avanzada. Las complicaciones incluyen rotura, que puede poner en riesgo la vida y trombosis que ocasiona isquemia de órganos vitales y de las extremidades distales.^4,5

Los signos y síntomas clínicos varían con el tipo de aneurisma y pueden ser inespecíficos o definirse por la ubicación del vaso o por la presión que ejercen sobre estructuras vecinas o bien por signos de embolización periférica por un trombo intramural. A menudo el diagnóstico se establece con una CT de abdomen realizada por síntomas abdominales o en el flanco o en una ecografía Doppler de extremidades en busca de una trombosis venosa profunda. Una vez que ocurrió la rotura, sin importar la ubicación del aneurisma, se desarrolla choque hemorrágico y es casi seguro que el individuo fallezca si no se lleva a cabo una intervención quirúrgica.

Un aneurisma de la aorta abdominal se define como un aneurisma ≥3.0 cm de diámetro y debe considerarse la reparación si alcanza un diámetro ≥5.0 cm. Los aneurismas de la aorta abdominal presentan tendencia familiar clara. Casi 18% de los pacientes con aneurismas de la aorta abdominal tiene un familiar de primer grado con un aneurisma aórtico, en comparación con <3% en individuos sin antecedentes familiares de aneurismas. La mayor parte de los pacientes tienen más de 60 años de edad y los varones presentan incremento en el riesgo de padecer la enfermedad. Los individuos con aneurismas que afectan otras arterias importantes y aquellos con arteriopatía periférica también se encuentran en alto riesgo de enfermedad aneurismática de la aorta. El riesgo se incrementa con el número de años de tabaquismo y disminuye con el número de años desde que interrumpieron dicha actividad.⁶

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los aneurismas sintomáticos de la aorta abdominal se manifiestan con diversos signos y síntomas que pueden simular otros diagnósticos importantes: síncope, dolor en el flanco, dorsal o abdominal, hemorragia gastrointestinal por fístula aortoduodenal, isquemia de las extremidades por embolización de un trombo en el aneurisma, estado de choque o muerte súbita. Esta última ocurre más a menudo por rotura intraperitoneal del aneurisma, lo que conduce a hemorragia masiva y rápida y por supuesto letal. El síncope sin síntomas de alerta seguido de dolor abdominal o dorsal sugiere rotura de un aneurisma visceral o de la aorta abdominal. El síncope es causado por hemorragia rápida y por falta de perfusión cerebral. Los pacientes pueden recuperar en forma transitoria la conciencia, pero sin el diagnóstico e intervención rápidos sobreviene estado de choque hemorrágico irreversible.

En términos generales, el dolor dorsal o abdominal es el síntoma de presentación más común. El dolor a menudo se describe como intenso y de inicio súbito. Casi 50% de los pacientes describen dolor desgarrante.⁷ El síncope puede manifestarse en casi 10% de los casos. Muchos pacientes se presentan con dolor en sitios atípicos: flanco, región inguinal, cuadrantes aislados del abdomen y cadera. Otros síntomas comunes como náusea, vómito, dolor vesical, dolor de la articulación de la cadera o tenesmo pueden complicar la presentación.

La exploración física tiene capacidad moderada para detectar grandes aneurismas de la aorta abdominal. La sensibilidad de la palpación abdominal se incrementa de manera significativa con el diámetro del aneurisma aórtico y varía de 29% para un diámetro de 3.0 a 3.9 cm a 50% para diámetros de 4.0 a 4.9 cm y 76% para diámetros ≥ 5.0 cm.⁸ El dolor a la palpación de un aneurisma a menudo se interpreta como un signo de expansión o rotura del mismo. Sin embargo, la ausencia de dolor a la palpación no indica que la aorta se encuentra intacta. La exploración es difícil en individuos muy obesos y muy delgados. En términos generales, es imposible identificar un aneurisma en la exploración física en aquellos con obesidad abdominal. Los pacientes muy delgados pueden tener una aorta fácilmente palpable pero que no corresponde a un aneurisma.

El diagnóstico diferencial del aneurisma de la aorta abdominal incluye las causas de síncope, de dolor abdominal, dolor torácico, dolor dorsal y estado de choque. La presentación del síncope con dolor dorsal o estado de choque sugiere fuertemente enfermedad aórtica. Sin embargo, es difícil establecer el diagnóstico en individuos en estado de choque o con síncope, pues no refieren dolor significativo. Deben considerarse otras enfermedades cardiacas, abdominales y retroperitoneales, lo que incluye trastornos renales, hepatobiliares y pancreáticos. Por desgracia, algunos pacientes pueden tener buen estado general lo que sugiere enfermedades más benignas, como dolor musculoesquelético o enteritis y podrían ser dados de alta de los servicios de urgencias.

El diagnóstico de aneurismas de la aorta abdominal puede confundirse aún más por enfermedades coexistentes. La arteriopatía coronaria y la enfermedad pulmonar crónica a menudo están presentes y los signos y síntomas de estas enfermedades pueden distraer al médico del diagnóstico de enfermedad aneurismática. Esto es en especial cierto en individuos sin dolor abdominal significativo.

Los signos de rotura aguda incluyen equimosis periumbilical (signo de Cullen) o equimosis en el flanco (signo de Grey Turner). La hemorragia retroperitoneal también puede ocasionar disección hacia el perineo y región inguinal, con hematoma escrotal o vulvar o con tumoraciones inguinales evidentes en la exploración física. La sangre retroperitoneal puede producir irritación del músculo psoas y causar un signo de iliopsoas. La sangre puede producir compresión del nervio femoral y manifestarse en forma de neuropatía. La presencia de rotura de un aneurisma de la aorta abdominal por lo común no altera el pulso arterial femoral.⁹

En individuos con hemorragia de tubo digestivo alto o bajo inexplicada se sospechan fístulas aortoentéricas. El antecedente de injerto aórtico debe incrementar la sospecha clínica de fístula.¹⁰ El duodeno se afecta más a menudo y por tanto la hemorragia puede manifestarse como hematemesis, melena o hematoquezia (si hay incremento del tránsito intestinal). Estas fístulas a menudo se presentan como hemorragias masivas que ponen en riesgo la vida. Sin embargo, una hemorragia “centinela” puede preceder a la rotura plena. Los aneurismas aórticos también pueden producir erosión hacia la vasculatura venosa y dar origen a fístulas aortovenosas, que se manifiestan como insuficiencia cardiaca de gasto alto, disminución del flujo arterial distal a la fístula e incremento del volumen venoso central.

Los aneurismas de la aorta abdominal con poca frecuencia se manifiestan como roturas crónicas contenidas. La rotura retroperitoneal puede causar fibrosis para limitar la hemorragia. La respuesta inflamatoria causa dolor, que puede continuar por un periodo de tiempo prolongado. Pese a la gravedad de esta enfermedad, el paciente puede tener un aspecto notablemente bueno.

A la exploración física o valoración radiológica puede encontrarse un aneurisma asintomático. Todos los aneurismas asintomáticos que se encuentren deben ser enviados para valoración rápida. Los aneurismas de la aorta abdominal con diámetro ≥5 cm se encuentran en riesgo de rotura (el tamaño se mide tomando en consideración las paredes externas vasculares). Los aneurismas de 3 a 5 cm tienen poca probabilidad de romperse. Sin embargo, los pacientes con tales aneurismas asintomáticos deben ser vigilados de manera estrecha por su médico de atención primaria o por el cirujano. Es variable el tratamiento de pacientes con aneurismas pequeños, asintomáticos (incluido el momento de la operación).^11,12 Los aneurismas sintomáticos de cualquier tamaño se consideran urgencia.

DIAGNÓSTICO

Los estudios radiológicos son de gran utilidad para confirmar un aneurisma roto de la aorta abdominal, pero como las radiografías a menudo retrasan en forma innecesaria la valoración de urgencia y la reparación quirúrgica, debe tenerse gran cuidado en la toma de decisiones para solicitar estudios de confirmación.

La valoración radiológica puede incluir una radiografía simple (fig. 63-1), ecografía (fig. 63-2), CT (fig. 63-3) o MRI. Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar calcificación y protrusión del contorno aórtico, lo que sugiere la presencia del aneurisma. Casi 65% de los pacientes con aneurismas aórticos sintomáticos tienen calcificación de la aorta. Algunos autores proponen que una radiografía lateral a través de la mesa para observar la aorta abdominal tiene mayor probabilidad de detectar calcificaciones. La proyección lateral permite la visualización de la aorta sin la superposición de la columna vertebral. La proyección anteroposterior puede mostrar calcificación del arco aórtico, más a menudo en el lado izquierdo del paciente. Rara vez un aneurisma crónico puede producir erosión hacia los cuerpos vertebrales. Las radiografías simples no pueden descartar la presencia de aneurismas de la aorta abdominal.

La ecografía rápida al lado de la cama (fig. 63-2) es ideal para pacientes con inestabilidad que no pueden ser sometidos a CT. La ecografía de urgencia debe realizarse tan pronto como se tome la decisión clínica de que el paciente necesita una valoración ecográfica. La ecografía de urgencia es un método sin pe-netración corporal, que puede realizarse con rapidez y no requiere de retirar al paciente del área de reanimación.¹³

Un estudio adecuado desde el punto de vista técnico tiene una sensibilidad >90% para demostrar la presencia de un aneurisma y para medir su diámetro.¹³ La obesidad, gas intestinal y dolor abdominal pueden dificultar la realización del estudio. Los aneurismas deben medirse desde sus bordes externos en un plano transversal (fig. 63-4) y longitudinal (fig. 63-5). La identificación de la aorta más que de la vena cava inferior se facilita al visualizar otras estructuras como la arteria mesentérica superior (fig. 63-6). En pacientes con síntomas compatibles con aneurismas de la aorta abdominal y con diámetro aórtico >3.0 cm, debe descartarse el diagnóstico. En pacientes en quienes se identifican aneurismas de la aorta abdominal también es necesario valorar la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal, pero la ausencia de éste no descarta la rotura de un aneurisma de aorta abdominal. La presencia de hemorragia retroperitoneal y rotura no pueden observarse con fiabilidad en los estudios ecográficos.

La CT con medio de contraste IV (fig. 63-3) es útil para demostrar los detalles anatómicos del aneurisma y la hemorragia retroperitoneal asociada. Debe solicitarse una CT en pacientes que se encuentran estables.

TRATAMIENTO

En el cuadro 63-1 se enumeran las intervenciones en los servicios de urgencias. Todos los aneurismas sintomáticos requieren la valoración quirúrgica de urgencia con la transferencia del paciente a una institución capaz de realizar la reparación de urgencia. La participación del médico de urgencias en la atención de pacientes con rotura aguda de un aneurisma de la aorta abdominal depende en gran medida de que se haga el diagnóstico y que se colabore con la rápida transferencia a la sala de operaciones. Todo paciente con la tríada clínica de dolor abdominal o dorsal, tumoración abdominal pulsátil e hipotensión debe valorarse de inmediato por un cirujano vascular;¹⁴ sin embargo, esta tríada ocurre sólo en una tercera parte de los casos con rotura de aneurisma de aorta abdominal.⁸ Los estudios de imagen no deben retrasar la valoración en estas situaciones; puede realizarse la ecografía de manera simultánea mientras se llama al cirujano.¹⁴

Todo probable aneurisma roto de la aorta requiere reparación quirúrgica de inmediato. Fallece casi la mitad de los pacientes con aneurisma roto de aorta que alcanzan la sala de operaciones.¹² El uso de modalidades de imagen debe restringirse a pacientes en quienes se considera tienen una baja probabilidad de presentar un aneurisma roto del aorta abdominal. Se inician las maniobras estándar de reanimación (introducción de dos catéteres intravenosos de grueso calibre, vigilancia cardiaca y administración de oxígeno complementario). El paciente con sospecha de aneurisma de la aorta abdominal puede necesitar reanimación por la hemorragia. Sin embargo, la reanimación demasiado enérgica con líquidos puede ser peligrosa y es tema de controversia la cantidad apropiada de líquidos IV que debe administrarse. No existen estudios en seres humanos para guiar la reanimación con líquidos o con hemoderivados; los estudios en animales apoyan continuar con la reanimación hasta que se lleve a cabo la reparación definitiva del aneurisma aórtico roto.¹⁵ La administración perioperatoria de bloqueadores β reduce las arritmias y la isquemia miocárdica, pero no parece afectar la tasa de infarto miocárdico, la mortalidad o la estancia hospitalaria;¹⁴ sin embargo, no suelen administrarse bloqueadores β para aneurismas rotos de aorta abdominal. Si los síntomas del paciente son consecuencia de un aneurisma de aorta abdominal no roto pero en expansión y la presión arterial del paciente se encuentra notablemente elevada, la mejor opción podría ser un bloqueador β de acción corta, como esmolol.

Las técnicas endovasculares para la reparación de aneurismas rotos de aorta abdominal pueden ser una alternativa factible a la reparación abierta.^16,17 Sin embargo, este tipo de intervención depende de la disponibilidad de cirujanos endovasculares capacitados y de instalaciones apropiadas.

Los aneurismas asintomáticos de la aorta abdominal requieren envío rápido a la consulta del cirujano vascular además de control de la presión arterial. No suelen ser necesarias otras intervenciones.

Los aneurismas de la aorta torácica pueden volverse asintomáticos al comprimir o erosionar estructuras adyacentes. Los síntomas de presentación pueden incluir trastornos esofágicos, traqueales, bronquiales o incluso neurológicos. Un aneurisma torácico que erosiona las estructuras adyacentes suele ser letal de inmediato. Es poco común que los pacientes puedan sobrevivir con medidas de reanimación hemodinámica. Los aneurismas asintomáticos de la aorta torácica requieren envío rápido con el cirujano y control de la presión arterial. Véase el capítulo 62, Disección aórtica y síndromes aórticos relacionados, para una revisión más amplia.

Los aneurismas de grandes arterias diferentes a la aorta pueden causar síntomas por rotura o expansión. En el cuadro 63-2 se presenta una lista de los factores de riesgo, manifestaciones clínicas y tratamiento de los aneurismas de arterias de grueso calibre que no afectan a la aorta. Los aneurismas de arterias periféricas como las arterias poplítea, subclavia o femoral pueden manifestarse con complicaciones que ponen en riesgo una extremidad, incluida la rotura, trombosis y embolización periférica. Los aneurismas de arterias viscerales permanecen asintomáticos hasta que ocurre una complicación, las cuales incluyen hipertensión renovascular, trombosis de la arteria renal, infarto de órganos por embolización distal, formación de fístula arteriovenosa y rotura.^18,19 La mortalidad relacionada con las reparaciones de urgencia es muy eleveda. Deben considerarse los aneurismas de arterias viscerales en el diagnóstico diferencial de pacientes con dolor abdominal agudo por hemorragia intraperitoneal.^4,5,14,20

El aneurisma de la arteria poplítea es una dilatación localizada de la arteria poplítea a >2 cm o >150% del calibre arterial normal. Los síntomas iniciales pueden ser molestias detrás de la rodilla e hinchazón de la pierna con o sin trombosis venosa profunda o los datos de claudicación. La rotura es poco común. El desarrollo súbito de isquemia aguda de la extremidad causada por trombosis o embolización por un aneurisma es la complicación más grave y más común.³ En la exploración física, es evidente una tumoración firme o una tumoración pulsátil en el hueco poplíteo. El diagnóstico se confirma por ecografía arterial y venosa. Deben valorarse ambas extremidades porque los aneurismas pueden ser bilaterales.

Los aneurismas de las arterias femoral o iliaca pueden manifestarse como tumoración pulsátil en la región inguinal o porción superior del muslo, hematoma escrotal o isquemia aguda de las extremidades. Los aneurismas de la arteria iliaca son muy difíciles de diagnosticar porque pueden confundirse con trastornos urológicos, intestinales o inguinales.

Los aneurismas de la arteria hepática pueden ser consecuencia de ateroesclerosis o traumatismos y pueden manifestarse como choque hemorrágico agudo con rotura intraperitoneal o retroperitoneal. La tríada de Quincke (ictericia, cólico biliar y hemorragia de tubo digestivo alto) puede presentarse como consecuencia de movilidad por fuga a través de un aneurisma de la arteria hepática.

Los aneurismas de la arteria esplénica pueden manifestarse con dolor en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, estado de choque de causa no diferenciada o hemorragia intraabdominal. La rotura de la arteria esplénica tiene mal pronóstico por su ubicación intraperitoneal y esto es motivo de preocupación especial para pacientes en el tercer trimestre de gestación.²⁰

Los aneurismas subclavios y del tronco arterial braquiocefálico pueden volverse asintomáticos y ocasionar isquemia de las extremidades. Esto debe considerarse cuando se valora a pacientes con síntomas de las extremidades superiores.

Los aneurismas anastomóticos pueden ocurrir en las arterias aorta, iliaca o femoral. Tales aneurismas por lo general se rompen y pueden causar hemorragia catastrófica; sin embargo, también pueden manifestarse con pequeñas hemorragias centinela. Los aneurismas anastomóticos pueden erosionar hacia el intestino adyacente y formar fístulas aortoentéricas. La hemorragia de tubo digestivo bajo, grave, en pacientes con antecedente de reparación de aneurisma de la aorta abdominal debe hacer surgir la sospecha de fístula aortoentérica.

La ecografía Doppler debe considerarse como el estudio diagnóstico sin penetración corporal inicial para enfermedad aneurismática periférica, como aneurismas femoral, poplíteo y subclavio que se manifiestan con dolor a causa del tamaño de la lesión, trombosis e isquemia. Sin embargo, si hay isquemia y trombosis, probablemente el paciente necesita la arteriografía de urgencia.

Los aneurismas sintomáticos de arterias periféricas requieren un diagnóstico rápido y valoración urgente por un cirujano vascular, en especial cuando existe el riesgo de rotura, trombosis o isquemia de la extremidad (cuadro 63-2). Para pacientes con isquemia obvia de la extremidad, es necesaria la valoración urgente por un cirujano vascular para la reparación y salvamento de la extremidad. Los aneurismas periféricos asintomáticos pueden tratarse en forma ambulatoria en la consulta de un cirujano vascular.

TRASLADO DE PACIENTES CON ANEURISMAS SINTOMÁTICOS DE LA AORTA ABDOMINAL A INSTALACIONES CON MAYOR CAPACIDAD

El médico de urgencias en un hospital comunitario rural, distante o pequeño enfrenta retos especiales cuando atiende a un paciente con posible aneurisma sintomático de la aorta abdominal.

El mejor principio general es iniciar el tratamiento del paciente y organizar el traslado inmediato a un centro médico que pueda realizar la reparación quirúrgica de urgencia. Los resultados son peores cuando se consume tiempo en la realización de estudios diagnósticos (con excepción de la ecografía de urgencia, si se encuentra disponible) y con los procesos de transferencia prolongados.^21,22 En pacientes inestables la transferencia inmediata con medidas de apoyo vital avanzado, soluciones parenterales y hemoderivados, según sea necesario, a menudo es la única opción y quizá la mejor.

En el año 2005, la American College of Cardiology y la American Heart Association¹⁴ publicaron guías para el tratamiento de pacientes con enfermedad arterial (extremidades inferiores, arterias renales, mesentéricas y aorta abdominal). Se encuentran disponibles en la dirección electrónica http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/113/11/e463 (véase la página electrónica para actualizaciones).