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El tratamiento por practicar en la sala de urgencias se basa en la gravedad de la hemoptisis; si ésta es mortal se necesitan las medidas rápidas concurrentes y los métodos de tipo diagnóstico.
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La persona con hemoptisis moderada o grave necesita contar con un acceso intravenoso, recibir oxígeno complementario, lograr la estabilización de sus vías respiratorias, la práctica de estudios de laboratorio y el conocimiento del tipo de sangre y la realización de pruebas cruzadas, dada la posibilidad de una transfusión sanguínea y reposición de algún factor hemático.
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Es costumbre colocar a los sujetos con hemoptisis masiva incoercible, con el pulmón sangrante en plano inferior, para llevar al mínimo el reflujo de sangre y su paso al pulmón normal contralateral. Tal criterio es teórico, no se basa en estudios clínicos y en realidad podría empeorar la desigualdad ventilación/riego, porque recibirá menor ventilación el pulmón mejor irrigado en plano in-ferior.28 Algunos especialistas han recomendado adoptar una posición de decúbito ventral con la cabeza baja para lograr una mejor igualdad entre ventilación y riego en algunos pacientes, aunque todo ello podría ser muy difícil en la práctica. Está indicada la intubación traqueal con una sonda de grueso calibre (8 mm o más gruesa para acomodar el broncoscopio) si hay disfunción respiratoria, inadecuado intercambio de gases, inestabilidad hemodinámica o si la persona no puede expulsar sangre de las vías respiratorias. Si persiste la pérdida hemática a pesar de las medidas iniciales pero es posible localizar el punto sangrante, se puede introducir en el bronquio del pulmón no sangrante una sonda endotraqueal para llevar al mínimo la mayor aspiración de sangre y lograr la ventilación. Es fácil penetrar en el bronquio derecho al introducir una cánula orotraqueal corriente. Al introducirla ocluirá el bronquio terciario del lóbulo superior derecho y la ventilación abarcará sólo los lóbulos medio e inferior derechos. El bronquio izquierdo forma un ángulo más agudo con la tráquea y para su intubación selectiva se requiere equipo y técnica especiales. En un modelo de cadáver29 se ha descrito una técnica rotacional para intubar de manera más selectiva los bronquios derecho o izquierdo. Se utilizó una sonda endotraqueal de 7 mm y después de pasarla a través de las cuerdas vocales el operador la giró 90° a la izquierda o a la derecha para penetrar de manera selectiva en el bronquio deseado y para ello se aprovechó la curva natural de la sonda. Esta última se avanzó hasta topar con resistencia. Con la técnica mencionada se ha logrado intubar 94% de las veces el lado derecho y 72% el izquierdo.29 No se obtiene ventaja alguna con el uso de las sondas endotraqueales con punta direccional. Las sondas de doble calibre por lo común necesitan de broncoscopio fibróptico para su colocación; rara vez se les utiliza en la sala de urgencias (lo cual limita la eficiencia del médico para colocarla) y su calibre interior pequeño limita la aspiración y la extracción de material de vías respiratorias. Se ha descrito una técnica para la introducción a ciegas de una sonda endotraqueal de doble calibre 37F en personas en quienes se practicará una operación planeada en tórax, y de ello se deduce que la técnica pudiera ser útil en situaciones de urgencia.30 Después de la intubación se emprende la ventilación mecánica.
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Después de identificar coagulopatías se administrarán plasma fresco congelado, factor correspondiente de coagulación o ambos productos o concentrados plaquetarios. Las personas tratadas con warfarina deben recibir plasma fresco congelado, sin esperar los datos de estudios de coagulación. Se les puede administrar plasma fresco obtenido de un donador universal, o si el tiempo lo permite, el plasma mencionado (después de definir el tipo sanguíneo y practicar pruebas cruzadas). Con base en señalamientos aislados se ha recomendado el uso de ácido tranexámico (10 mg/kg de peso por vía IV), pero en un estudio reciente aleatorizado doblemente anónimo en que los testigos recibieron placebo no se detectó beneficio alguno como medio de acortar los días de hemorragia.31 La hemorragia pulmonar postraumática mortal ha sido tratada con el factor VIIa humano.9
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Las personas con hemoptisis masiva necesitan consulta inmediata con un neumólogo, un radiólogo intervencionista y un cirujano de tórax, para facilitar la broncoscopia diagnóstica y terapéutica y para seleccionar algún método imagenológico apropiado o la angiografía de arteria bronquial y con ella localizar el sitio sangrante específico. La terapia de primera línea por lo regular entraña el uso urgente de la broncoscopia. Si el paciente está estabilizado se podrá usar CT con multidetector y medio de contraste, en tanto se espera que con la broncoscopia se identifique el punto hemorrágico y oriente la BAE.17 En promedio, 90% de los casos la hemoptisis masiva proviene de la circulación bronquial y para cohibirla es muy eficaz la embolización de arteria bronquial (BAE, bronchial artery embolization) con orientación por catéter.32 La hemoptisis masiva por tuberculosis activa y bronquiectasia reacciona adecuadamente a BAE, en tanto que la causada por micetoma y cánceres tiende a reaparecer incluso después de tratamiento. La complicación más desastrosa de la BAE es la paraplejía por oclusión inadvertida de las arterias espinales que acaece en 1.4 a 6.5% de los casos.33 En el caso de hemoptisis masiva que proviene de lesiones localizadas (en particular malformaciones arteriovenosas, aneurismas y lesiones micóticas) en la cual persiste la pérdida de sangre a pesar de las medidas médicas, habrá que pensar en la ablación quirúrgica.17 Se puede tratar por cirugía la rotura de arteria pulmonar causada por un catéter en ella, aunque también se ha utilizado la embolización a través de catéter.8
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Si la hemoptisis no es letal habrá que individualizar la valoración diagnóstica, con base en la detección de alguna neoplasia u otras causas. Es importante hospitalizar a los individuos con hemoptisis abundante para la práctica de CT de tórax y broncoscopia en consulta con el neumólogo, porque la pérdida sanguínea puede empeorar. Si esta última no es abundante, si los signos en la radiografía de tórax son normales y la persona tiene menos de 40 años sin el antecedente de tabaquismo, se puede emprender el tratamiento apropiado de la bronquitis, con visitas sucesivas de vigilancia para conocer la resolución. Convienen las valoraciones ulteriores para pacientes con riesgos de cáncer o en los que las radiografías de tórax muestran signos sospechosos y en estos casos se incluirán CT y broncoscopia de una fecha oportuna.