CAPÍTULO 66: Hemoptisis

La hemoptisis es la expulsión, con la tos, de sangre que proviene de las vías respiratorias por debajo del nivel de la laringe. Sus causas varían desde bronquitis simple hasta embolia pulmonar letal. Muchas causas no son mortíferas, pero los pacientes quedan temerosos por la manifestación del problema. La hemoptisis es un signo de “alarma” de posible cáncer pulmonar y obliga a su estudio en fumadores inveterados, en quienes alcanzan su máximo las cifras de valor predictivo positivo (PPV) respecto a cáncer.¹ Incluso con la valoración más cuidadosa, en 25% de los casos no se identifica su origen.

Las prioridades en la valoración de la hemoptisis incluyen:

• Asegurar oxigenación y ventilación adecuadas.

• Confirmar que la hemorragia proviene de un punto sangrante en el pulmón.

• Identificar la causa de hemoptisis por medio de la valoración diagnóstica apropiada.

• Envío al especialista apropiado.

En el cuadro 66-1 se incluyen los trastornos que se acompañan de hemoptisis. Entre las causas poco usuales por detectar en el departamento de urgencias está la hemorragia pulmonar inducida por la inhalación de crack,⁴ la hemorragia inducida por warfarina (cumadina) y por el inhibidor de glucoproteína IIb/IIIa;⁵ la hemoptisis por trombolíticos,⁶ la de tipo catamenial que acompaña a la menstruación (que también puede causar neumotórax)⁷ y complicaciones ulteriores al cateterismo de arteria pulmonar,⁸ broncoscopia y obtención de una muestra de pulmón para biopsia. En promedio, 3% de los casos proviene del aparato cardiovascular, como insuficiencia cardiaca congestiva y estenosis mitral. La hemoptisis por traumatismo puede provenir de contusión de pulmones, lesión de vías respiratorias o de coagulopatías.⁹ Si no se identifica causa alguna del trastorno, en un corto número de sujetos al final surgirá un cáncer.¹⁰

La hemoptisis predomina en 60% de varones en comparación con 40% de mujeres y afecta a grupos de cualquier edad. Entre los factores de riesgo de que el trastorno provenga de una neoplasia está ser varón, tener más de 40 años y confirmar el antecedente de tabaquismo.¹¹ La hemoptisis en niños es rara y muy a menudo depende de la fibrosis quística, de la aspiración de un cuerpo extraño, de cardiopatías congénitas, infección (neumonía, traqueobronquitis), síndromes pulmonares-renales, abuso infantil (asfixia accidental o deliberada) y complicaciones de traqueostomía.¹²

El pulmón posee doble circulación que comprende los vasos bronquiales y los pulmonares. La hemoptisis que obliga a una intervención de urgencia es consecuencia de la pérdida de sangre de los vasos bronquiales 90% de las veces.¹³ Los síndromes hemorrágicos alveolares se localizan en la frontera (interfaz) alveolocapilar, y en su cuadro inicial incluyen hemorragias de grados variables. Los vasos bronquiales presentan la misma tensión que los de la circulación general y llevan sangre a las estructuras de sostén del pulmón, en tanto que los vasos pulmonares están sometidos a pequeña tensión y llevan sangre a los alveolos. La pérdida sanguínea de cualquier origen puede producirse por tres mecanismos: hipertensión de la pulmonar, erosión en un vaso pulmonar o bronquial o como complicación de una coagulopatía. La que depende de incremento en la tensión vascular pulmonar muy a menudo es consecuencia de anormalidades cardiacas primarias, como la insuficiencia cardiaca congestiva izquierda o estenosis mitral. La hemoptisis acelerada rápidamente llena los 150 ml de espacio muerto anatómico en las vías de mayor calibre y puede causar la muerte por asfixia, más que por hemorragia.¹⁴

La hemoptisis es uno de los criterios de Wells para calcular la preprobabilidad de embolia y agrega un punto al sistema cuantitativo. Sin embargo, no constituye una causa de hemoptisis franca.¹⁵

La hemoptisis de vasculitis por lo común proviene de alveolos y es parte de una vasculopatía sistémica de más amplia magnitud como el lupus eritematoso sistémico, la granulomatosis de Wegener, el síndrome de Goodpasture o la poliarteritis.

La hemoptisis inducida por trombolíticos aparece en <1% de enfermos que reciben tales fármacos, es irreversible y puede ser mortal. La erosión de los vasos bronquiales, que muestran la misma tensión que los de la circulación sistémica, sea por tuberculosis o bronquiectasia, produce hemoptisis grave16 (cuadro 66-2). La hemorragia intensa que proviene de la circulación pulmonar se observa a veces en casos de micetomas (por lo común aspergiloma), absceso pulmonar y cáncer cavitario. La rotura de una arteria pulmonar por un catéter en ella puede ocasionar hemoptisis mortal.

La hemoptisis se divide cuantitativamente en leve, moderada o intensa. La primera incluye <20 ml de sangre en 24 h; la segunda, 20 a 600 ml en ese lapso y la tercera o masiva, la que genera >600 ml en 24 h.¹⁷ A menudo los pacientes son incapaces de calcular con precisión la magnitud de la hemorragia. El volumen preciso de sangre necesario para cada fase es arbitrario, no se basa en pruebas, no anticipa la causa, no anticipa la mortalidad (salvo en la tercera categoría) e incluye lapsos mucho mayores que los observados en la sala de urgencias. Una división razonable que correspondería a los casos propios de la sala de urgencias incluiría el esputo con rasgos de sangre o puntos hemorrágicos, hemoptisis franca con sangre coagulada o no coagulada y hemoptisis masiva que interfiere en la ventilación, en la oxigenación, o en ambos factores.

La anamnesis y la exploración física cuidadosas no aportan datos irrefutables para identificar una causa específica.¹⁸ La tos de comienzo repentino con esputo purulento y sanguinolento, con fiebre o sin ella, sugiere neumonía o bronquitis aguda. La tos crónica, productiva con rasgos sanguinolentos, sugiere cuadros crónicos como bronquitis, bronquiectasia, fibrosis quística, neoplasia o tuberculosis. Esta última también la sugieren manifestaciones como fiebre, sudoración nocturna y enflaquecimiento. La hemoptisis puede ser la manifestación única de cáncer pulmonar (PPV = 2.4%);¹⁹ también sugiere neoplasia la hemoptisis que se acompaña de otras manifestaciones como disnea, adelgazamiento o anorexia; consunción muscular; linfadenopatía, o hemoptisis recurrente o duradera (>1 semana). Los síndromes hemorrágicos alveolares por vasculitis se manifiestan inicialmente por disnea y por hemoptisis leve propia de nefropatía, y de hematuria. El hecho de detectar múltiples casos de hemoptisis (agrupados) que se acompaña de fiebre, tos, dolor torácico y una evolución fulminante sugiere el uso de armas biológicas como la peste.²⁰ En niños con hemoptisis habrá que investigar una crisis por atragantamiento.

Los datos obtenidos en la exploración física no son útiles para localizar el sitio de la pérdida sanguínea.¹⁸

El clínico debe explorar con detenimiento la cavidad nasal y la orofaringe, en busca de sangre en la boca o la dentadura, o signos de sinusitis. La rinitis y la inflamación de la zona alta de vías respiratorias hacen que la mucosa sea friable y haya pérdida posnasal de sangre que a veces se confunde con la hemoptisis. Hay que auscultar el corazón para identificar valvulopatía (p. ej., el soplo diastólico de la estenosis mitral). El examen de los pulmones puede señalar la presencia de crepitantes inspiratorios finos los cuales se acompañan de sangre en alveolos o crepitantes inspiratorios y espiratorios debidos a la presencia de secreciones y sangre en vías respiratorias, o sibilancias. El hipocratismo digital es un signo de enfermedad pulmonar crónica.

Es importante que el médico revise el esputo para conocer el grado de hemoptisis. La sangre verdadera suele tener color rojo vivo, aspecto espumoso, pH alcalino y mostrar macrófagos; la proveniente del tubo digestivo de manera típica es ácida y su color es rojo oscuro, aunque la deglutida desde la epistaxis puede tener características similares. Los pacientes por lo común pueden diferenciar entre la hemorragia de zona alta de tubo digestivo y la hemoptisis, pero 10% de quienes describen hemoptisis “aparente” sangran de lesiones de la zona alta en las vías aerodigestivas.²¹ En zonas de elevada prevalencia de tuberculosis hay que obtener esputo para identificar bacilos acidorresistentes.

Conviene consultar la figura 66-1 para identificar las fases de la valoración diagnóstica de la hemoptisis. La presentación masiva de ella obliga a intervención inmediata, de tal modo que una vez que se intubó al paciente y que respira y se puede evitar la asfixia, se emprenderá la valoración diagnóstica.

Después de la exploración se practican radiografías de tórax.²² La primera probablemente sea normal, pero puede mostrar una masa o una enfermedad inespecífica del parénquima pulmonar. Se ha observado que 80 a 90% de las personas cuya hemoptisis proviene de una neoplasia tienen anormalidades en las radiografías de tórax.¹⁰ De modo global, 15 a 30% de individuos cuyo cuadro inicial es de hemoptisis tienen una radiografía normal de tórax, y de ese grupo muchos tienen el problema hemoptoico por bronquitis inespecífica.²³ Después de la radiografía de tórax otras opciones diagnósticas/terapéuticas comprenden broncoscopia, tomografía computarizada, CT con múltiple detector y aortografía torácica/embolización de arteria bronquial (BAE, bronchial artery embolization).

La broncoscopia se puede practicar en forma directa en el enfermo; permite la visualización de las zonas más centrales de las vías respiratorias; identifica en mejor grado las lesiones de la mucosa luminal, como tumores o áreas de inflamación; permite la obtención de cualquier fragmento de tejido para biopsia necesario y facilita la colocación de dispositivos selectivos para ventilación pulmonar y también el balón para el taponamiento del segmento sangrante con instilación de adrenalina, trombina tópica o una malla de celulosa.^24,25 Por costumbre en sujetos inestables por obstrucción de vías respiratorias causada por hemoptisis masiva se practicaba broncoscopia con aparato rígido para evacuar los coágulos e identificar el origen de la pérdida hemática. En individuos estables con hemorragia menos intensa por lo común se recurre a la broncoscopia con aparato fibróptico.²⁶ La práctica temprana de la técnica recién mencionada no modifica en grado apreciable los resultados clínicos y la confirmación diag­nóstica con ella es <5%; sin embargo, muchos especialistas recomiendan practicarla en personas con hemoptisis y cuya radiografía de tórax es normal o no esclarece el sitio anómalo, en particular en grupos de alto riesgo. La broncoscopia temprana hecha durante la hemorragia o en término de 48 h de iniciada conlleva un índice mayor de localización del sitio sangrante, que la que se practica en forma tardía.

La tomografía computarizada de tórax es un método sin penetración, que se practica fácilmente, que con mayor eficacia define anormalidades en las vías respiratorias periféricas y tiene mayor sensibilidad para identificar bronquiectasia y lesiones nodulares como los carcinomas.²² Para su práctica se necesita transportar al paciente fuera del departamento de urgencias, razón por la cual es necesario estabilizar las vías ventilatorias. La tomografía mencionada puede ser más eficaz que la broncoscopia para identificar la causa de la hemorragia en individuos con hemoptisis en gran volumen o masiva.¹⁷ En términos generales, los individuos con hemoptisis franca o datos sospechosos en una radiografía de tórax necesitan, en la sala de urgencias, que se les practique una tomografía computarizada de tórax y posiblemente broncoscopia. Con CT multidetectora con medio de contraste se identifica la hemorragia con la misma exactitud que con la broncoscopia; es posible con ella identificar alteraciones pulmonares primarias y puede orientar en BAE previsible.

Los estudios de laboratorio deben ser orientados por los datos de valoración clínica y entre ellos estarán hematimetría completa, estudios de coagulación, análisis de gases sanguíneos, tinción y cultivo de esputo, ECG y valoración de la función renal en busca de síndromes pulmonares-renales como el de Goodpasture o la granulomatosis de Wegener.²⁷

El tratamiento por practicar en la sala de urgencias se basa en la gravedad de la hemoptisis; si ésta es mortal se necesitan las medidas rápidas concurrentes y los métodos de tipo diagnóstico.

La persona con hemoptisis moderada o grave necesita contar con un acceso intravenoso, recibir oxígeno complementario, lograr la estabilización de sus vías respiratorias, la práctica de estudios de laboratorio y el conocimiento del tipo de sangre y la realización de pruebas cruzadas, dada la posibilidad de una transfusión sanguínea y reposición de algún factor hemático.

HEMOPTISIS LETAL

Es costumbre colocar a los sujetos con hemoptisis masiva incoercible, con el pulmón sangrante en plano inferior, para llevar al mínimo el reflujo de sangre y su paso al pulmón normal contralateral. Tal criterio es teórico, no se basa en estudios clínicos y en realidad podría empeorar la desigualdad ventilación/riego, porque recibirá menor ventilación el pulmón mejor irrigado en plano in-ferior.28 Algunos especialistas han recomendado adoptar una posición de decúbito ventral con la cabeza baja para lograr una mejor igualdad entre ventilación y riego en algunos pacientes, aunque todo ello podría ser muy difícil en la práctica. Está indicada la intubación traqueal con una sonda de grueso calibre (8 mm o más gruesa para acomodar el broncoscopio) si hay disfunción respiratoria, inadecuado intercambio de gases, inestabilidad hemodinámica o si la persona no puede expulsar sangre de las vías respiratorias. Si persiste la pérdida hemática a pesar de las medidas iniciales pero es posible localizar el punto sangrante, se puede introducir en el bronquio del pulmón no sangrante una sonda endotraqueal para llevar al mínimo la mayor aspiración de sangre y lograr la ventilación. Es fácil penetrar en el bronquio derecho al introducir una cánula orotraqueal corriente. Al introducirla ocluirá el bronquio terciario del lóbulo superior derecho y la ventilación abarcará sólo los lóbulos medio e inferior derechos. El bronquio izquierdo forma un ángulo más agudo con la tráquea y para su intubación selectiva se requiere equipo y técnica especiales. En un modelo de cadáver29 se ha descrito una técnica rotacional para intubar de manera más selectiva los bronquios derecho o izquierdo. Se utilizó una sonda endotraqueal de 7 mm y después de pasarla a través de las cuerdas vocales el operador la giró 90° a la izquierda o a la derecha para penetrar de manera selectiva en el bronquio deseado y para ello se aprovechó la curva natural de la sonda. Esta última se avanzó hasta topar con resistencia. Con la técnica mencionada se ha logrado intubar 94% de las veces el lado derecho y 72% el izquierdo.²⁹ No se obtiene ventaja alguna con el uso de las sondas endotraqueales con punta direccional. Las sondas de doble calibre por lo común necesitan de broncoscopio fibróptico para su colocación; rara vez se les utiliza en la sala de urgencias (lo cual limita la eficiencia del médico para colocarla) y su calibre interior pequeño limita la aspiración y la extracción de material de vías respiratorias. Se ha descrito una técnica para la introducción a ciegas de una sonda endotraqueal de doble calibre 37F en personas en quienes se practicará una operación planeada en tórax, y de ello se deduce que la técnica pudiera ser útil en situaciones de urgencia.³⁰ Después de la intubación se emprende la ventilación mecánica.

Después de identificar coagulopatías se administrarán plasma fresco congelado, factor correspondiente de coagulación o ambos productos o concentrados plaquetarios. Las personas tratadas con warfarina deben recibir plasma fresco congelado, sin esperar los datos de estudios de coagulación. Se les puede administrar plasma fresco obtenido de un donador universal, o si el tiempo lo permite, el plasma mencionado (después de definir el tipo sanguíneo y practicar pruebas cruzadas). Con base en señalamientos aislados se ha recomendado el uso de ácido tranexámico (10 mg/kg de peso por vía IV), pero en un estudio reciente aleatorizado doblemente anónimo en que los testigos recibieron placebo no se detectó beneficio alguno como medio de acortar los días de hemorragia.³¹ La hemorragia pulmonar postraumática mortal ha sido tratada con el factor VIIa humano.⁹

Las personas con hemoptisis masiva necesitan consulta inmediata con un neumólogo, un radiólogo intervencionista y un cirujano de tórax, para facilitar la broncoscopia diagnóstica y terapéutica y para seleccionar algún método imagenológico apropiado o la angiografía de arteria bronquial y con ella localizar el sitio sangrante específico. La terapia de primera línea por lo regular entraña el uso urgente de la broncoscopia. Si el paciente está estabilizado se podrá usar CT con multidetector y medio de contraste, en tanto se espera que con la broncoscopia se identifique el punto hemorrágico y oriente la BAE.17 En promedio, 90% de los casos la hemoptisis masiva proviene de la circulación bronquial y para cohibirla es muy eficaz la embolización de arteria bronquial (BAE, bronchial artery embolization) con orientación por catéter.³² La hemoptisis masiva por tuberculosis activa y bronquiectasia reacciona adecuadamente a BAE, en tanto que la causada por micetoma y cánceres tiende a reaparecer incluso después de tratamiento. La complicación más desastrosa de la BAE es la paraplejía por oclusión inadvertida de las arterias espinales que acaece en 1.4 a 6.5% de los casos.³³ En el caso de hemoptisis masiva que proviene de lesiones localizadas (en particular malformaciones arteriovenosas, aneurismas y lesiones micóticas) en la cual persiste la pérdida de sangre a pesar de las medidas médicas, habrá que pensar en la ablación quirúrgica.¹⁷ Se puede tratar por cirugía la rotura de arteria pulmonar causada por un catéter en ella, aunque también se ha utilizado la embolización a través de catéter.⁸

HEMOPTISIS NO LETAL

Si la hemoptisis no es letal habrá que individualizar la valoración diagnóstica, con base en la detección de alguna neoplasia u otras causas. Es importante hospitalizar a los individuos con hemoptisis abundante para la práctica de CT de tórax y broncoscopia en consulta con el neumólogo, porque la pérdida sanguínea puede empeorar. Si esta última no es abundante, si los signos en la radiografía de tórax son normales y la persona tiene menos de 40 años sin el antecedente de tabaquismo, se puede emprender el tratamiento apropiado de la bronquitis, con visitas sucesivas de vigilancia para conocer la resolución. Convienen las valoraciones ulteriores para pacientes con riesgos de cáncer o en los que las radiografías de tórax muestran signos sospechosos y en estos casos se incluirán CT y broncoscopia de una fecha oportuna.

Los individuos en que persiste la hemoptisis moderada o intensa, o aquellos en que ha cedido la de tipo masivo, necesitan ser hospitalizados, a menudo en una unidad de cuidados intensivos. Los sujetos con algunos cuadros patológicos necesitarán también hospitalización (insuficiencia cardiaca congestiva, embolia pulmonar), incluso si la hemoptisis es de poca intensidad. Si no se dispone de los especialistas apropiados, es esencial la estabilización médica temporal antes de pensar en la transferencia a un hospital con tales servicios.

Los individuos con hemoptisis leve causada por bronquitis, deben ser tratados con medidas apropiadas (capítulo 67, Bronquitis aguda e infecciones de vías respiratorias altas). En pacientes con hemoptisis leve y una anormalidad en la radiografía de tórax o en la tomografía computarizada habrá que comentar con el neumólogo su destino. Por último, en pacientes con factores de riesgo de que surja alguna neoplasia, incluso si la hemoptisis es poco intensa y son normales los datos de la radiografía de tórax, es importante la vigilancia y nuevas valoraciones porque existe un riesgo de 5 a 20% de que haya neoplasias ocultas de pulmones, tráquea o faringe.¹⁰

Reconocimiento: Los autores expresan su agradecimiento sincero a R. Scott Morehead, MD, Profesor Asociado de Medicina, Medicina Neumológica, Universidad de Kentucky, por la revisión del manuscrito.