CAPÍTULO 67: Bronquitis aguda e infecciones de vías respiratorias altas

La bronquitis aguda es la inflamación de los bronquios de calibre grande de los pulmones, que por lo regular cede por sí sola en un lapso de hasta tres semanas. Su manifestación primaria es la tos, con esputo o sin él y por medio de valoración clínica o por radiografía de tórax es factible diferenciar entre ella y la neumonía. La bronquitis mencionada afecta a 5% de adultos estadounidenses cada año, y predomina en el invierno y el otoño. En Estados Unidos, en el medio ambulatorio la bronquitis aguda ocupa el noveno lugar en frecuencia, según lo notifican los médicos familiares y los que laboran en las salas de urgencias.

En referencia a su origen, la bronquitis aguda comparte muchos de los mismos patógenos y síntomas del resfriado común, y ella por lo común aparece después de infecciones de vías respiratorias altas. La manifestación primaria del síndrome del resfriado común² puede ser la tos, con generación de flemas o sin ellas, manifestación que puede prevalecer incluso en 83% de los casos en los primeros dos días del resfriado común.3 Es posible diferenciar entre la tos que acompaña a dicho cuadro, y la de la bronquitis, en que el goteo posnasal y el “aclaramiento” de la laringe constituyen un síndrome de tos de vías respiratorias altas.²

En Estados Unidos se hacen más de 10 millones de visitas a consultorios cada año a causa de episodios de bronquitis aguda.^4-6 La causa principal de la busca de atención médica es el alivio de dicho síntoma; propicia anualmente 10 visitas de tipo ambulatorio por mil personas cada año.⁷ Por costumbre, los resfriados y la bronquitis son los trastornos que, a decir de los pacientes, fueron la justificación para recurrir a la protección con antibióticos.⁵ En el cuadro 67-1 se señalan los factores vinculados con la antibioticoterapia.

BRONQUITIS

Se considera que los virus de tipo respiratorio son la causa más frecuente de bronquitis aguda, aunque se les aísla en pocos pacientes, porque no se practican sistemáticamente cultivos o métodos serológicos^8,9 en busca de ellos. Los virus aislados en casos de bronquitis aguda, desde los más frecuentes hasta los menos comunes, incluyen los de gripe (influenza) A y B, parainfluenza, sincitial respiratorio, coronavirus, adenovirus y rinovirus.¹ El enterovirus es una causa poco común, y de manera característica produce un cuadro febril no diferenciado. Los factores que más afectan la identificación de un patógeno específico comprenden la estación del año, la presencia o ausencia de una epidemia, y el estado de vacunación contra la gripe en una población particular.

En casi todos los casos de bronquitis clínica, en las biopsias de material bronquial no se detecta invasión bacteriana. En un estudio prospectivo se identificó infección bacteriana solamente en 2%; otras publicaciones sugieren una incidencia de tal infección en <10%.^10,11 Se ha descrito la participación de bacterias en brotes provenientes de la comunidad, en instalaciones universitarias y de personal militar.^12,13 Entre las bacterias atípicas como causa importante de bronquitis aguda en sujetos por lo demás sanos, están Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis y B. parapertussis.¹⁴ Según datos de un estudio, la tos que duró seis días o más, provino de la infección por B. pertussis en 13 a 37% de los casos, pero los datos de un estudio prospectivo reciente señalaron que tal vínculo se producía sólo en 1% de los casos de bronquitis aguda (cuadros 67-2 y 67-3).¹⁵

RESFRIADO LEVE

El rinovirus es el fármaco más detectado en el resfriado leve.¹⁶ Otros virus que se detectan en ese cuadro son coronavirus y adenovirus. El resfriado leve se caracteriza por dolor de faringe, malestar general y febrícula en los comienzos, y en término de 24 a 48 h se añade la tos.¹⁶ El segundo conjunto de síntomas comprende rinorrea, congestión nasal, al igual que tos, y es precisamente en esta fase que muchos enfermos acuden al médico para solicitar auxilio. Los síntomas por lo común muestran resolución en el séptimo día, y alcanzan su intensidad máxima entre el tercer y cuarto días.

GRIPE (INFLUENZA)

Los virus de gripe por lo común son los agentes causales en brotes característicos cada año, con cuadros de propagación rápida y que ocasionan morbilidad notable en la población general.² Las manifestaciones que señalan más a menudo los enfermos de gripe incluyen debilidad (94%), mialgias (94%), tos (93%) y congestión nasal (91%). Si la enfermedad se propaga en una comunidad, un elemento de peso que anticipadamente orienta hacia una infección por gripe es la presencia de tos y de fiebre que señala el enfermo en término de 48 h de haber comenzado los síntomas. La gripe por virus aviar, causada por el virus H5N1, propagado por aves migratorias, tiene un periodo de incubación más largo que llega a dos semanas o más; es un cuadro grave que incluye fiebre y síntomas similares a los de gripe; en su comienzo puede mostrar diarrea, vómito, dolor abdominal, epistaxis y gingivorragia. En abril del 2009 surgió un brote con un nuevo virus, H1N1, que se propagó entre humanos; sus síntomas variaron de leves a graves. Se cuenta con una vacuna contra dicha partícula. Los sujetos infectados dentro de grupos de alto riesgo deben ser tratados con antivirales; consúltese en la red el sitio http://www.cdc.gov/h1n1flu/ de los Centers for Disease Control and Prevention.

SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE

El síndrome respiratorio agudo grave (SARS, severe acute respiratory syndrome), que también tiene el nombre de neumonía atípica asiática, es otra infección de aparición reciente. Debe pensarse en él si el paciente comienza por mostrar un cuadro agudo similar al de gripe. El agente causal de este trastorno altamente infectante es un coronavirus.¹⁷ En el sitio de Internet de la Organización Mundial de la Salud http://www.who.int/topics/sars/en/ se incluye información sobre su brotes futuros.

BRONQUITIS CRÓNICA

Se considera que la bronquitis crónica incluye tos productiva durante tres meses del año durante dos años consecutivos, a menudo con disnea y obstrucción parcialmente reversible de las vías respiratorias. Las bacterias que intervienen en la exacerbación aguda de la bronquitis crónica incluyen Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae.¹⁸ La obstrucción difusa de las vías respiratorias ocasiona inflamación de las mismas, engrosamiento de las mucosas e hipersecreción de moco. Para mayores comentarios consúltese el capítulo 73, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Los signos clínicos de bronquitis se incluyen en los cuadros 67-2 y 67-3. Las manifestaciones del resfriado leve incluyen congestión nasal, rinorrea y faringitis, a las que se añade tos. En los primeros días de la infección aguda las manifestaciones de las infecciones leves de la zona alta de vías respiratorias son prácticamente idénticas a las de la bronquitis aguda. Sin embargo, la tos persistirá por más de cinco días en esta última entidad y pueden tornarse anormales los estudios de función pulmonar.¹ Incluso 40% de los pacientes pueden tener disminuciones significativas del volumen espiratorio forzado en 1 s¹⁹ o hiperreactividad bronquial medida por estimulación de bronquios.²⁰ Se necesita que transcurran cinco a seis semanas para que mejoren cualesquiera de las dos variables anteriores.

La tos por bronquitis aguda persiste de 10 a 20 días y si dura más de tres semanas habrá que pensar en otras entidades diagnósticas como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tosferina, inflamación persistente de las vías nasales y los senos nasales con goteo posnasal, y enfermedad por reflujo gastroesofágico.² En promedio, la mitad de los sujetos con bronquitis aguda señala la expulsión de esputo purulento. Si se considera la situación de sujetos por lo demás sanos, sin alguna neumopatía primaria, la expulsión de esputo purulento por lo regular denota desprendimiento del epitelio traqueobronquial y de células de inflamación, con un PPV bajo de 10% en cuanto a la presencia de enfermedad alveolar.²¹

Es necesario que el médico haga un interrogatorio minucioso que incluya manifestaciones de todos los contactos enfermos en la familia o la comunidad. Por ejemplo, hay mayor posibilidad de que las manifestaciones de comienzo repentino provengan de virus. El cuadro inicial de la tosferina suele incluir tos de dos a tres semanas de duración en un adolescente o en un adulto joven, y el vínculo con un caso confirmado de tos como de tosferina (quintosa típica), o el vómito después de la tos sugiere netamente una infección por B. pertussis. También se considerarán datos epidemiológicos de brotes en poblaciones específicas como la de universitarios o personal militar, lo cual puede sugerir entidades menos comunes como la infección por M. pneumoniae. Otras consideraciones incluyen forma de inicio, lapso del año y duración de la posible exposición y comienzo de los síntomas, en un intento de calcular el tiempo de incubación. También hay que interrogar sobre algún viaje internacional en las últimas dos a tres semanas a un área en que es epidémica la gripe aviar.

La fiebre es menos frecuente en la tosferina que en la bronquitis viral.²² El valor predictivo positivo de factores como ser joven, tos duradera o ausencia de fiebre, es pequeño en el caso de tosferina, si no existe una epidemia. Como otra posibilidad, detectar tos y fiebre durante una epidemia de influenza, según señalamientos, tiene un valor predictivo positivo de 79%, de que sea influenza.²³

El diagnóstico de bronquitis aguda por lo común se establece en un sujeto cuya tos comenzó de repente, con o sin producción de esputo y también sin manifestaciones de neumonía, resfriado leve, asma aguda o exacerbación aguda de la bronquitis crónica. La posibilidad de neumonía es bastante pequeña y descarta la necesidad de practicar radiografías de tórax, si no están presentes los signos y hallazgos incluidos en el cuadro 67-4.²⁴ Para descartar neumonía sobre bases clínicas sin riesgo alguno, es necesaria la ausencia de los cinco criterios.

Los signos vitales normales, en ausencia de estertores y egofonía en la exploración de tórax, llevan al mínimo la posibilidad de neumonía, al grado de que no se necesitan más estudios diagnósticos y no son rentables.²⁵ Se consideran como excepción los ancianos con tos, porque en ellos puede surgir neumonía sin signos ni síntomas característicos.

En la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) múltiple del material obtenido por aplicador nasofaríngeo o aspiración, se detectan B. pertussis, M. pneumoniae y C. pneumoniae, pero para la fecha en que se elaboró este texto no es un método que se realice en laboratorios comunes. El método de PCR múltiple es clínicamente sensible y específico, en comparación con el mismo método monoplex o el cultivo.²⁵

En las infecciones bacterianas aumenta el nivel de procalcitonina sérica y hay datos de que puede ser útil para orientar en el tratamiento de la bronquitis aguda. En un estudio se demostró que en casos de bronquitis aguda, si disminuían los niveles de procalcitonina era posible interrumpir el uso de antibióticos sin resultados adversos para el paciente.²⁶

La bronquitis aguda es predominantemente una enfermedad por virus y no está indicado el tratamiento sistemático con antibióticos,^2,27 salvo que exista la sospecha neta de que se trata de un patógeno tratable específico (cuadros 67-2 y 67-3). A pesar de la recomendación anterior, muchos sujetos emprenden la antibioticoterapia contra la bronquitis aguda y para ello a menudo utilizan antibióticos de espectro extendido.^28-31 Algunos clínicos piensan que las presiones cronológicas de lo que dura una consulta en el consultorio influyen en que al final el médico recete antibióticos. No hay datos que corroboren tal posibilidad y un estudio reciente que ilustra lo anterior abarca casi 4 000 sujetos adultos con infección de vías respiratorias altas. La duración media de la consulta fue de 14.2 min cuando se recetaron antibióticos y 15.2 cuando no se recetaron.³²

La revisión de Cochrane demostró una disminución importante (aunque menor) en la duración de la tos con los antibióticos (0.6 días). La disminución del número de días de sensación de malestar no fue significativa.³³ Es posible aplacar la tos por medio de antitusígenos como la codeína o el dextrometorfán^11,34 y con expectorantes y mucolíticos también se obtiene alivio sintomático,¹¹ aunque no hay muchos datos de investigación científica-estadística sobre este tema. Los adultos con el diagnóstico de bronquitis aguda y sibilancias pueden obtener beneficio clínico con el empleo de broncodilatadores agonistas β₂, que incluye disminución de la tos.^11,35 No se ha demostrado que los broncodilatadores ejerza un efecto positivo, en caso de no haber obstrucción de la corriente de aire, con la bronquitis.^11,35 En los cuadros 67-2 y 67-3 se incluye el tratamiento de la bronquitis causada por patógenos específicos.

Los fármacos contra la gripe (influenza) (oseltamivir y zanamivir) acortan la duración de los síntomas, en promedio, un día y aceleran el retorno a la normalidad en 12 h en casos causados por virus susceptibles.^1,8,36 Por lo común las cepas H3N2 de virus de gripe A suelen ser resistentes a medicamentos de la primera generación (amantadina y rimantadina). El contacto dentro de un área endémica o epidémica permite sospechar gripe aviar (H5N1) y en estos casos habrá que recurrir al oseltamivir, en circunstancias óptimas en los comienzos de la enfermedad, pero incluso más tarde en el curso de ella. El tratamiento debe continuarse durante siete a 10 días.³⁷ Más información sobre el tratamiento de H1N1 se encuentra en http://www.cdc.gov/flu/. Para el tratamiento de sospecha de SARS se consultará en la red el portal de la Organización Mundial de la Salud para solicitar información autorizada: http://www.who.infitopics/sars/en

El tratamiento de la tosferina con antibióticos limita la transmisión de la enfermedad y aminora los paroxismos de tos.^1,11 En Estados Unidos los lineamientos del American College of Chest Physicians y de los Centers for Disease Control and Prevention indican que los macrólidos son fármacos de primera línea contra la tosferina.

Los lineamientos del American College of Chest Physicians de 2006 señalan, en lo que toca al tratamiento de la bronquitis aguda, que no está justificado el uso rutinario de antibióticos; que los antitusígenos pueden ser útiles; que hay escasas pruebas en apoyo o en contra de los mucolíticos, pero los lineamientos no los recomiendan, y que los broncodilatadores inhalados son útiles solamente en casos de sibilancias.² Son subgrupos de pacientes en quienes están justificadas las consideraciones especiales. Los enfermos de obstrucción crónica del flujo de aire en las valoraciones iniciales o con sibilancias en el comienzo de la enfermedad pueden beneficiarse de los antagonistas β₂.

Reconocimiento: el autor reconoce con gratitud las contribuciones de Donald A. Moffa, Jr., y Charles L. Emerman, autores de este capítulo en la edición anterior de este libro.