CAPÍTULO 68: Neumonía adquirida en la comunidad, neumonía por aspiración e infiltrados pulmonares no infecciosos

La neumonía es una infección de los alveolos, estructuras que intercambian gases en los pulmones. La neumonía originada en la comunidad (CAP, community-acquired pneumonia) es una entidad patológica que causa cerca de cuatro millones de casos y un millón de hospitalizaciones al año, en Estados Unidos.^1,2 Ocupa, en orden de frecuencia, el sexto lugar como causa de muerte, en particular en ancianos. Va en aumento la incidencia de neumonía causada por infecciones atípicas o por oportunistas. La epidemia repetitiva del síndrome respiratorio agudo grave o la pandemia de influenza pueden modificar las recomendaciones futuras para la valoración y el tratamiento de la enfermedad. La neumonía por neumococos ocasiona síntomas típicos como fiebre, tos y escalofríos, pero las infecciones atípicas, las que afectan a hospedadores inmunodeficientes y las infecciones en los pacientes en los extremos de la vida (niños pequeños o ancianos), pueden generar manifestaciones atípicas como cambios en el estado psíquico o deterioro funcional. Los individuos con neumonía relacionada con medidas asistenciales están en peligro de quedar infectados por microorganismos resistentes. Hay que pensar en el entorno del enfermo cuando se investigue la identidad del microorganismo causal y se escojan tratamientos (cuadro 68-1).^3,4 El entorno más importante por considerar en los servicios de urgencias son los de neumonía originada en la comunidad y la vinculada con medidas asistenciales.

FISIOPATOLOGÍA

Los patógenos por lo común son inhalados o aspirados directamente en los pulmones. Algunas bacterias, como Staphylococcus aureus o Pneumococcus producen neumonía a consecuencia de la siembra hematógena. Los pacientes expuestos al mayor peligro de dicha inflamación son los que tienen predisposición a la broncoaspiración (cuadro 68-2).

Algunas formas de neumonía originan una intensa respuesta inflamatoria dentro de los alveolos, que culmina en el llenado de los espacios de aire con microorganismos, exudado y leucocitos. Los microorganismos se distribuyen en todo el pulmón, al desplazarse en el árbol retrobronquial o los poros entre alveolos vecinos (poros de Kohn). La neumonía bacteriana origina una intensa respuesta inflamatoria y tiende a generar tos productiva. Los microorganismos atípicos no ocasionan una respuesta inflamatoria aguda y a veces se acompañan sólo de tos leve, no productiva.

En aproximadamente la mitad de las personas con CAP no se identifica un patógeno específico. Incluso si se detecta el microorganismo, el agente causante de cuadros pulmonares seguirá siendo el neumococo, seguido en orden de frecuencia por virus y agentes atípicos como Mycoplasma, Chlamydophila y Legionella. Dos microorganismos causan el cuadro de CAP más intenso en adultos por lo demás sanos, y son Streptococcus pneumoniae y Legionella. El tratamiento de la CAP se orienta a la protección contra el ataque de los dos microorganismos anteriores, cuando menos.

Incluso en 5% de los casos se identifican múltiples agentes. En poblaciones especiales que incluyen residentes en asilos, alcohólicos crónicos y personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se identifica un espectro diferente de agentes que causan neumonía.

Manifestaciones clínicas

En el cuadro 68-3 se muestra una comparación de los signos clásicos clínicos en las neumonías bacterianas comunes. Los pacientes con neumonía acudirán al médico por tos (79 a 91%), fatiga (90%), fiebre (71 a 75%), disnea (67 a 75%) producción de esputo (60 a 65%) y dolor pleurítico (39 a 49%).⁵ Sin embargo, se advierte gran variación en las manifestaciones y signos físicos individuales que pueden dificultar en grado sumo el diagnóstico clínico y diferencial, con una enfermedad de vías respiratorias altas.^6,7 El cuadro clásico descrito de neumonía por neumococos incluye el comienzo repentino de la enfermedad, con fiebre, un episodio de escalofríos intensos, disnea, expulsión de esputo sanguinolento, dolor torácico, taquicardia, taquipnea y datos anormales en la exploración de pulmón. Otros tipos de neumonía no tienen un cuadro inicial tan repentino y característico. La neumonía puede ser antecedida por síntomas de infección de virus en la zona alta de vías respiratorias, con coriza, febrícula, rinorrea o tos no productiva. La pérdida de peso, el malestar, el mareo y la debilidad pueden aparecer junto con la neumonía. Algunos de los agentes atípicos producen un cuadro inicial dramático que incluye cefalea o enfermedad del tubo digestivo. En ocasiones la neumonía se acompaña de síntomas extrapulmonares como artralgias, hematuria o erupciones cutáneas.

En la exploración física se pueden identificar signos de líquido alveolar (crepitantes inspiratorios), consolidación (ruidos bronquiales), derrame pleural (matidez y apagamiento de los ruidos respiratorios) o congestión bronquial (roncus y sibilancias).^6,7

Los signos radiológicos en la neumonía son inespecíficos y no permiten corroborar el diagnóstico radiológico específico, pero en el cuadro 68-3 se incluyen los principales signos típicos de estudios de ese tipo.

Neumonía por neumococos

Las personas expuestas al riesgo más alto de neumonía causada por S. pneumoniae son los ancianos, niños menores de dos años, integrantes de minorías, menores que acuden a centros de atención diurna y personas con cuadros médicos primarios que incluyen infección por VIH y enfermedad drepanocítica. De manera clásica, el cuadro inicial de la neumonía por neumococos incluye enfermedad de comienzo repentino con escalofríos, esputo sanguinolento, fiebre alta y dolor de tórax. En tal situación, los pacientes a menudo presentan neumonía lobar (fig. 68-1) y derrames pleurales paraneumónicos en aproximadamente 25% de los pacientes. Los individuos con asplenia funcional o anatómica o los pacientes que reciben fármacos inmunodepresores como los que tienen algún órgano trasplantado, pueden mostrar una evolución rapidísima de la enfermedad con postración aguda y choque séptico que evoluciona y llega a insuficiencia de múltiples órganos y sistemas. Las personas con enfermedad pulmonar crónica, residentes de asilos o ancianos por lo demás sanos tienden a mostrar una evolución más lenta de la neumonía, con síntomas de malestar general, con mínima tos o producción de esputo.

Los datos de estudios de laboratorio en casos de neumonía comprenden leucocitosis, aumento del nivel de bilirrubina sérica o de enzimas hepáticas o hiponatremia.

La neumonía neumocócica mejora con diversos antibióticos, aunque hay cada vez una incidencia mayor de neumococos resistentes a penicilinas, macrólidos y fluoroquinolonas.⁸ La resistencia a la penicilina varía de 5 a 80%, según el sitio, y en España, Italia y el este de Europa hay notificaciones de resistencia cada vez mayor. Entre los factores de riesgo de la resistencia relativa a la penicilina están las personas en los extremos de edad (niños de muy corta edad o ancianos), la atención en guarderías infantiles, inmunodepresión por alcoholismo o cáncer, empleo reciente de antibióticos de amplio espectro o haber viajado a áreas en que es frecuente la resistencia a la penicilina. La resistencia también se amplía y abarca a la tetraciclina y al trimetoprim-sulfametoxazol. Los individuos con neumococos con resistencia intermedia a la penicilina pueden ser tratados eficazmente todavía con antibióticos corrientes, en la medida en que se administren dosis adecuadas.⁹ Sin embargo, los clíni-cos en el comienzo del tratamiento rara vez han identificado el agente bacteriológico. Las personas con neumococos altamente resistentes a la penicilina pueden necesitar de vancomicina, imipenem o la fluoroquinolona más nueva con acción en vías respiratorias, o un cetólido.

Otras neumonías bacterianas

Hay que pensar en neumonía por S. aureus en individuos con enfermedad pulmonar crónica, en sujetos con cáncer de laringe, en personas con mala función inmunitaria, individuos en asilos y otros sujetos en peligro de mostrar neumonía por broncoaspiración. La neumonía por S. aureus puede aparecer en personas por lo demás sanas después de una enfermedad viral, como ocurriría durante una epidemia de gripe, aunque siguen siendo más frecuentes las neumonías por neumococos. De manera característica, en los individuos con neumonía por estafilococos el comienzo de la enfermedad es insidioso e incluye febrícula, producción de esputo y disnea. En las radiografías de tórax por lo común se advierte ataque extenso, con empiema, derrames pleurales y múltiples áreas de infiltrados (fig. 68-2). Las personas con neumonía adquirida en instituciones asistenciales están en peligro de que la infección provenga de S. aureus resistente a meticilina (MRSA, methicillin-resistant S. aureus).^4,10

La neumonía por Klebsiella aparece a veces en sujetos con deficiencias inmunitarias: individuos en peligro de broncoaspiración, alcohólicos y ancianos y en otras personas con enfermedad crónica de pulmones. A diferencia del ataque por S. aureus, individuos con Klebsiella muestran enfermedad grave que comenzó de modo repentino y agudo y que incluyó fiebre, escalofríos y dolor torácico. El herpes labial a veces acompaña a la neumonía por Klebsiella. Las personas atacadas por este último microorganismo pueden presentar abscesos, aunque más a menudo tienen un infiltrado lobar.

Pseudomonas ocasiona una neumonía grave, con cianosis, confusión y otros signos de ataque generalizado. En la radiografía de tórax se pueden detectar infiltrados de ambos lóbulos inferiores (bilaterales), que a veces se acompañan de empiema. Pseudomonas no es la causa típica de CAP, pero puede aparecer con la hospitalización duradera; en quienes han recibido antibióticos de amplio espectro o corticoesteroides en dosis altas, en quienes tienen una neumopatía estructural o en quienes están internados en asilos.

La neumonía por Haemophilus influenzae puede afectar a los ancianos y hay que pensar en ella en individuos con neumopatía crónica, drepanocitosis o trastornos de inmunodeficiencia, y también en alcohólicos y diabéticos. La vacunación sistemática de niños ha disminuido en grado notable la incidencia de neumonía por H. influenzae entre ellos. Los pacientes pueden mostrar una evolución gradual de la enfermedad, con febrícula y producción de esputo, y en ocasiones el dolor torácico, la disnea y la producción de esputo comienzan de manera repentina. En adultos de mayor edad se puede identificar bacteriemia. Signos frecuentes en la neumonía por H. influenzae son los derrames pleurales y los infiltrados multilobares.

La neumonía por Moraxella catarrhalis incluye características clínicas similares en su espectro a las de H. influenzae. En forma típica, el cuadro inicial de individuos con M. catarrhalis es el de una evolución indolente que incluye tos y la producción de esputo. Entre los síntomas clínicos frecuentes están la fiebre y el dolor pleurítico. En la radiografía de tórax por lo común se advierten infiltrados difusos.

Neumonía por agentes atípicos

Los agentes atípicos causan neumonía en niños de mayor edad, en adultos jóvenes y en los ancianos. Los agentes atípicos son Legionella, Chlamydophila, Mycoplasma y virus. Los agentes en este caso no tienen pared, no reaccionan a los antibióticos lactámicos beta, pero sí lo hacen a los macrólidos o a una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias. Las recomendaciones actuales de la antibioticoterapia empírica de CAP con un macrólido o una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias toman dicho hecho en consideración.

Legionella origina enfermedades que van desde cuadros benignos que ceden por sí solos, hasta insuficiencia de órganos y múltiples sistemas con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Los individuos expuestos al riesgo particular incluyen a los fumadores de cigarrillos, los sujetos con neumopatía crónica, personas que hayan recibido un trasplante, e individuos inmunodeprimidos. La neumonía por Legionella no ataca por estaciones, de tal forma que termina por ser una de las causas más frecuentes de neumonía en el verano, época en la cual disminuye la frecuencia de otros patógenos. La neumonía por Legionella suele ser complicada por síntomas de vías GI como dolor abdominal, vómito y diarrea. Además, Legionella afecta otros órganos y sistemas y ocasiona sinusitis, pancreatitis, miocarditis y pielonefritis. En las radiografías de tórax a menudo se identifica un infiltrado irregular en diversas zonas, con la imagen ocasional de adenopatía hiliar y derrames pleurales (fig. 68-3).

La neumonía por Chlamydophila es causa frecuente de infecciones de vías respiratorias en la mitad de la población, en promedio, que presenta anticuerpos a los 15 años de edad. La infección por Chlamydophila suele ocasionar un cuadro subagudo leve con laringitis, febrícula y tos no productiva, aunque algunos pacientes muestran una evolución más grave. Los individuos con neumonía por Chlamydophila, por lo regular tienen anormalidades en algunos datos de la exploración física como estertores o roncus. La radiografía de tórax por lo común indica la presencia de infiltrado subsegmentario en zonas. La infección por clamidia se ha vinculado con la aparición de asma en la vida adulta.

La neumonía por Mycoplasma también aparece en cualquier estación del año, aunque tiende a acumularse en epidemias cada cuatro a ocho años. Mycoplasma puede causar una enfermedad subaguda de vías respiratorias que incluye tos, faringitis y cefalea. La neumonía por Mycoplasma suele acompañarse de dolor retroesternal. A diferencia de Legionella, Mycoplasma por lo común no se acompaña de síntomas de vías digestivas. En las radiografías de tórax se identifican infiltrados dispersos circunscritos, con la aparición frecuente de adenopatía hiliar y derrames pleurales. En ocasiones Mycoplasma origina síntomas extrapulmonares que incluyen miringitis ampollosa, erupciones, síntomas neurológicos, artritis y artralgias, anormalidades hematológicas y en raras ocasiones, insuficiencia renal.

En algunas circunstancias los virus también ocasionan neumonía grave. El brote del síndrome respiratorio agudo y grave por coronavirus del grupo 2, demostró la rapidez con la que una infección local puede propagarse a nivel mundial.¹¹ No se ha demostrado transmisión de la gripe aviar de un humano a otro, pero la aparición de una pandemia por tal trastorno podría abrumar y agotar los recursos de salud pública.¹² La varicela, que de manera corriente es benigna entre casi todas las infecciones de los niños, puede ocasionar neumonía virulenta en embarazadas. En estas últimas se recomienda el uso de antivirales,¹³ pero tales fármacos no se recomiendan actualmente contra la neumonía por varicela en niños y en adultas no embarazadas.¹³

DIAGNÓSTICO

El clínico debe sospechar la presencia de neumonía con base en un conjunto (constelación) de signos y síntomas, pero los signos y las manifestaciones clínicas individuales no tienen la suficiente exactitud para hacer un diagnóstico preciso. El juicio y criterio del médico para ordenar la práctica de radiografías de tórax o tratar la neumonía (con o sin ellas) es más sensible que los sistemas cuantitativos que anticipen la necesidad de una radiografía de tórax para el diagnóstico de neumonía.¹⁴ Por lo mencionado, el diagnóstico se basa en elementos clínicos, sean fiebre, tos y la presencia de estertores o roncus en la exploración de pulmón, que se confirman en las radiografías.¹⁵ Ningún conjunto particular de recomendaciones para la práctica de estudios diagnósticos es válido para todos los pacientes, y hay que realizar más estudios complementarios con base en el criterio clínico del médico. En sujetos ambulatorios con ataques leves y por lo demás sanos tal vez no se necesiten más pruebas complementarias; si el individuo necesita ser hospitalizado posiblemente se requieran más pruebas que incluyen hematimetría completa y la cuantificación de electrólitos en suero, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y glucemia. La valoración de los gases en sangre arterial está indicada en situaciones en que haya desaturación extraordinaria o el paciente tenga el síndrome de dificultad respiratoria aguda.

La utilidad de los cultivos de sangre o de esputo depende del grado de intensidad de la enfermedad y la posibilidad de hospitalización. Casi ningún enfermo necesita la identificación de un microorganismo específico por análisis de sangre o esputo como orientación en la antibioticoterapia. Es pequeña la incidencia de cultivos positivos de sangre en sujetos con CAP no hospitalizados; la identificación del patógeno por lo común no modifica el tratamiento y la gran mayoría de pacientes mejora con la antibioticoterapia empírica. En tales circunstancias, la utilidad del cultivo de esputo es semejante a la de los cultivos de sangre.

En individuos con fiebre, tos y anormalidades radiográficas o en aquellos en quienes se sospecha bacteriemia, en ocasiones se confirma el origen de la infección al identificar un microorganismo patógeno en sangre, esputo o líquido pleural. Se puede demostrar la presencia de agentes atípicos con técnicas complejas de laboratorio que incluyen la valoración de títulos en los sueros de fase aguda y de convalecencia o por estudio de anticuerpos fluorescentes directos.

En personas con CAP hospitalizadas, la incidencia de cultivos positivos de sangre aumenta conforme lo hace la gravedad de la enfermedad.¹⁶ Se recomienda practicar cultivos de sangre en enfermos escogidos, incluidos los internados en la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit) y en personas con leucopenia, lesiones cavitadas, hepatopatía grave, abuso de alcohol, asplenia o derrames pleurales (nivel moderado de pruebas).¹⁵ En lo que se refiere a la utilidad de los cultivos de esputo, muchos enfermos no podrán generar esputo suficiente; por ello, la tinción de Gram suele ser negativa y los resultados rara vez modifican la terapia.¹⁷ Los cultivos de esputo pueden practicarse en individuos cuyo cuadro es similar al de aquellos en quienes se realizan cultivos de sangre. Cabe pensar en la práctica de pruebas en busca del antígeno de Legionella en orina en enfermos atendidos en ICU, en alcohólicos o en pacientes que viajaron recientemente (últimas dos semanas).

Entre las entidades patológicas por incluir en el diagnóstico diferencial de individuos con tos y una anormalidad radiográfica están algunas como cáncer de pulmón, tuberculosis, embolia pulmonar, neumonitis de origen químico o por hipersensibilidad, conjuntivopatías, enfermedad granulomatosa y micosis. Los signos radiográficos de neumonía varían, y por esa razón es difícil anticipar el tipo de microorganismo causal tan sólo por la imagen radiográfica. En términos generales, hay mayor posibilidad de que los enfermos de neumonía bacteriana tengan infiltrados unilobulares o focales, que los pacientes de neumonía viral o atípica. La adenopatía hiliar es más frecuente en personas con neumonía atípica. Los derrames pleurales pueden surgir junto con las neumonías bacteriana, viral o atípica. Se detectan lesiones cavitadas en sujetos con neumonía bacteriana o tuberculosis. Los abscesos de pulmón son complicaciones raras de la neumonía en la era actual de antibióticos, pero a veces aparecen algunas por S. aureus o Klebsiella. La neumonía puede remedar la imagen de masas en pulmón, en particular si son originadas por los neumococos o los estafilococos. La imagen radiográfica de otras neumonías atípicas como la de la fiebre Q y la tularemia es la de masas circunscritas.

NEUMONÍA EN POBLACIONES ESPECIALES

Neumonía en alcohólicos

Los alcohólicos están expuestos a un riesgo mayor que el de la población normal, de padecer innumerables enfermedades de pulmones como neumonía, tuberculosis, pleuritis, bronquitis, empiema y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Muestran una mayor propensión, en comparación con la población general, a mostrar desnutrición, presentar neumonitis por broncoaspiración, ser fumadores inveterados y presentar secuelas de cirrosis alcohólica e hipertensión portal. En comparación con personas no alcohólicas, muestran una mayor colonización de orofaringe por bacterias gramnegativas y una mayor propensión a las anormalidades de las funciones pulmonares, como disminución de los volúmenes de pulmón, mayor resistencia de vías respiratorias y una mayor capacidad de difusión. Como dato adicional, el alcohol hace que disminuya el número de granulocitos y linfocitos y entorpece la llegada de neutrófilos a los sitios de infección.

S. pneumoniae sigue siendo el patógeno que con mayor frecuencia ocasiona neumonía en alcohólicos, pero también son agentes infecciosos importantes las especies de Klebsiella y Haemophilus. En términos generales, los índices de neumonía y muerte por ellas son mayores en los alcohólicos que en personas no alcohólicas.

Neumonía en diabéticos

La diabetes mellitus constituye un factor independiente de riesgo de neumonía. Los diabéticos entre 25 y 64 años de vida tienen una probabilidad cuatro veces mayor de presentar neumonía y gripe y también probabilidad dos o tres veces mayor en comparación con los no diabéticos de fallecer por las dos enfermedades como causa primaria de muerte. Los patógenos que atacan con frecuencia mayor a los diabéticos comprenden S. aureus, bacterias gramnegativas, Mucor y Mycobacterium tuberculosis. Las infecciones por S. pneumoniae, L. pneumophila y la gripe (influenza) se acompañan de cifras mayores de morbilidad y mortalidad en los diabéticos.

Neumonía en embarazadas

La neumonía originada en la comunidad (CAP, community-acquired pneumonia) en las embarazadas constituye una de las infecciones no obstétricas más graves que complican la gestación. La mortalidad de la gestante por la neumonía preparto es de aproximadamente 3%. Al parecer el embarazo no altera la evolución de la neumonía bacteriana, pero el pronóstico de la neumonía viral en esa etapa es más grave que en la mujer no embarazada.

La neumonía por varicela constituye un problema particular en la gestación y las mujeres que la presentan tienen una probabilidad cinco veces mayor de ser fumadoras y 16 veces mayor de tener lesiones de la piel que sugieren la enfermedad. Se recomienda la práctica de radiografías de tórax en las embarazadas con manifestaciones de infecciones de vías respiratorias y exposición a la varicela. La oximetría de pulso o el análisis de gases en sangre arterial son métodos útiles para identificar a mujeres con deterioro respiratorio temprano. En la sala de urgencias se puede comenzar la administración intravenosa de aciclovir, aunque existen pocas pruebas de que el momento en que se administre modifica los resultados. No se ha demostrado que los puntos finales de la neumonía por varicela en mujeres adultas sanas no embarazadas mejoren con la administración de aciclovir.

La neumonía por Pneumocystis carinii (PCP, Pneumocystis carinii pneumonia) constituye la causa más frecuente de muerte por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en estadounidenses embarazadas, con un índice de mortalidad aproximado de 50%. En más de la mitad de las pacientes de ese grupo surge insuficiencia respiratoria que obliga a usar ventilación mecánica. La combinación de fármacos como pentamidina, corticoesteroides y eflornitina mejora la supervivencia, en comparación con las pacientes tratadas con trimetoprim-sulfametoxazol.

Neumonía en el anciano

La neumonía constituye la infección más común y ocupa el quinto lugar entre las causas de muerte en ancianos.¹⁸ La incidencia de infección en la zona inferior de las vías respiratorias en los ancianos varía de 25 a 44 casos por 1 000 personas de la población general, con un índice de mortalidad que se acerca a 40%. Cuadros como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, cáncer de pulmón, demencia senil, disminución del reflejo nauseoso y otros trastornos que predisponen al anciano a la broncoaspiración, los vuelven más susceptibles a la neumonía.

En los ancianos la probabilidad de que tengan bacteriemia por neumococos es tres veces mayor que en personas de menor edad. La mortalidad por dicho cuadro infeccioso es tres a cinco veces mayor en el anciano (incluso llega a 40%) que en personas que tienen menos de 65 años de vida. Los patógenos atípicos como Mycoplasma siguen siendo más frecuentes en las poblaciones menos viejas, pero atacan al anciano. Legionella es el agente atípico más frecuente en el anciano y es la causa incluso de 10% de los casos de CAP. La gripe (influenza) es la infección viral grave más común en el anciano. La neumonía bacteriana posinfluenza, si es posterior a la causada por los virus H1N1 u otros microorganismos estacionales, suelen causarla S. pneumoniae, S. aureus o H. influenzae; ello por lo común representa empeoramiento de los síntomas de las vías respiratorias después de varios días de mejoría.

Los ancianos con neumonía pueden señalar situaciones como caídas, debilidad, temblores fáciles, deterioro funcional o síntomas de tubo digestivo y pueden presentar delirio o confusión. En ellos también surge la mayor posibilidad de que no tengan fiebre en la etapa inicial, pero existe una probabilidad mayor que la de adultos jóvenes de tener una infección bacteriana grave si su temperatura excede de 38.3°C.

Se sabe que incluso 33% de los ancianos con neumonía adquirida en la comunidad no manifiestan leucocitosis. Entre los indicadores de mal pronóstico de neumonía en el anciano están la hipotermia o una temperatura >38.3°C, leucopenia, inmunodepresión, infección por gramnegativos o estafilococos, enfermedades cardiacas, infiltrados en ambos campos pulmonares y enfermedad extrapulmonar. Los ancianos con neumonía a menudo necesitan hospitalización y 10% de ellos, en promedio, atención en unidades de cuidados intensivos.

Neumonía en personas que residen en asilos

La neumonía es una causa importante de morbilidad, mortalidad y hospitalización entre personas que viven en asilos.^18,19 La neumonía en ese entorno afecta a los ancianos de mayor edad, y a los que han tenido enfermedad cerebrovascular, y se acompaña de puntuaciones mayores de riesgo de mortalidad cuando son llevados a la sala de urgencias.

Existe menor posibilidad de que los pacientes en asilos, en comparación con los que viven de manera independiente, presenten tos productiva por dolor pleurítico torácico, pero también hay una mayor posibilidad de que tengan confusión con un estado funcional más deficiente y enfermedad más grave.¹⁹ Ocho variables constituyen elementos importantes de predicción independiente de que las personas en asilos tengan neumonía: aceleración del pulso, frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/min, temperatura ≥38°C, somnolencia o disminución del estado de vigilia, confusión aguda, estertores pulmonares en la auscultación, ausencia de sibilancias y mayor número de leucocitos.²⁰ La persona con alguna de las variables comentadas tiene 33% de posibilidades de presentar neumonía, en tanto que tres o más variables sugieren una posibilidad que alcanza el 50%.²⁰ Entre las personas que residen en asilos, menos de 10% de los que tienen neumonía no presentarán síntomas de vías respiratorias. La fiebre, a pesar de ser inespecífica, aparece en promedio en 40% de los casos de neumonía adquirida en asilos.

Los patógenos cuya presencia se señala más a menudo en sujetos con neumonía adquirida en asilos son S. pneumoniae, bacilos gramnegativos y H. influenzae. Las personas en asilos viven en apiñamiento y gran cercanía, y por ello fácilmente se enferman en los brotes de gripe. Por desgracia, la eficacia de las vacunas contra la gripe es sólo de 33 a 55% para evitar la neumonía posinfluenza en personas que viven en tales sitios. M. pneumoniae y Legionella son causas poco comunes de neumonía en personas en asilos.

La neumonía que se adquiere en estos sitios de atención suele ser tratada por hospitalización, aunque algunos estudios han sugerido que es posible tratar a los pacientes en los mismos asilos, y para ello recurrir a antibióticos por vía intramuscular u oral.²¹ Los pacientes en asilos están expuestos al peligro de ser atacados por microorganismos vinculados con la neumonía vinculada con medidas asistenciales, y por ello se recomienda recurrir a las mismas medidas que se usan en los casos de infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus).³

Neumonía en afectados por el virus de inmunodeficiencia humana

Entre las personas con seropositividad a VIH la incidencia de neumonía bacteriana es de 5.5 casos por 100 personas-año, incidencia mayor que la de PCP en dicha población.²² En sujetos con VIH hospitalizados, la incidencia de neumonía bacteriana llega a 12.5 por 100 personas-año. La CAP comprende, en promedio, 75% de los casos de neumonía bacteriana diagnosticada en hospitalizados que tienen infección por VIH. En comparación con pacientes seropositivos hospitalizados sin neumonía, los hospitalizados con tal enfermedad por lo común tienen un número menor de linfocitos T CD4+, una puntuación más alta en la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, su permanencia hospitalaria es más larga, tienen mayor posibilidad de ser internados en ICU y el índice de letalidad es mayor.

S. pneumoniae constituye la causa más común de neumonía bacteriana en enfermos con VIH y se identifica en los cultivos de sangre en 60% de individuos atacados por dicho virus, en comparación con 15 a 30% de personas que no están infectadas por él y que tienen neumonía por neumococos. Por costumbre, se ha vinculado a la infección por Pseudomonas aeruginosa con factores como neutropenia, hospitalización, colocación de catéteres en vena central, quemaduras, bronquiectasia y fibrosis quística, pero P. aeruginosa es una causa frecuente de neumonía bacteriana en individuos positivos a VIH. Los pacientes recién mencionados que tienen neumonía por P. aeruginosa muestran una mayor propensión a que su número de leucocitos y de linfocitos T CD4+ sea menor y su permanencia hospitalaria más larga, pero tienen una cifra similar de letalidad.

Existe mayor posibilidad de que las infecciones por oportunistas aparezcan en personas con un menor número de linfocitos CD4+ y de que las infecciones bacterianas causen neumonía si el número de tales células es >800/mm3. La infección por M. tuberculosis, C. neoformans o Histoplasma capsulatum en personas que tienen entre 250 y 500 linfocitos/mm³ conlleva un riesgo todavía mayor. Hay gran posibilidad de que acaezca el riesgo de PCP si el número de linfocitos CD4+ es <200/mm³.

La neumonía bacteriana ocasiona derrame pleural incluso en 60% de las personas con SIDA, y tal cuadro se debe más a menudo a S. pneumoniae y S. aureus. Las tres causas no infecciosas principales del derrame pleural en personas con VIH son el linfoma no-Hodgkin, el sarcoma de Kaposi y el adenocarcinoma de pulmón. El cuadro inicial en individuos con sarcoma de Kaposi, neumonía por virus citomegálico y edema pulmonar hidrostático es el de hemorragia alveolar que se manifiesta por líquido sanguinolento en el lavado broncoalveolar o hemoptisis franca. Los nódulos pulmonares en el paciente infectado por VIH suelen ser causados por infecciones por oportunistas, neumonía bacteriana y tuberculosis. La fiebre, la tos y los nódulos que tengan <1 cm de diámetro son factores independientes de predicción de una infección por oportunistas. La neumonía miliar en CT o las radiografías de tórax pueden representar neumonía por varicela.

Neumonía en personas que han recibido injertos

La neumonía bacteriana es menos frecuente después del trasplante de riñón, pero más común en personas que han recibido injertos de hígado, corazón o pulmón, en los primeros tres meses después del trasplante, en comparación con otros pacientes quirúrgicos. En los primeros tres meses después del trasplante predominan los bacilos gramnegativos (en particular P. aeruginosa vinculada con el uso del ventilador mecánico), S. aureus y Legionella. En ese periodo también causan neumonía K. pneumoniae, Escherichia coli y hongos. Dichas neumonías bacterianas de origen nosocomial y comienzo temprano conllevan una notable cifra de mortalidad, en promedio, 33%. En los primeros seis meses del trasplante también se observan infecciones por oportunistas como virus citomegálico, P. carinii e infecciones por hongos, en particular especies de Aspergillus. Después de seis meses del trasplante las bacterias más típicas que causan CAP (S. pneumoniae, H. influenzae) son los patógenos que con mayor frecuencia atacan y ocasionan una cifra mucho menor de mortalidad (cap. 295, El paciente con trasplante).

TRATAMIENTO

Los médicos del departamento de urgencias muy a menudo emprenden el tratamiento empírico de pacientes ambulatorios con CAP. Sociedades y grupos de trabajo de especialidades han elaborado lineamientos para tratar adultos con CAP, mismos que son objeto de revisión periódica. Ejemplo de ello sería el que se localiza en http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10560&nbr=005516&string=pneumonia. Los lineamientos son interpretados y ejecutados con base en prácticas locales, formularios de hospitales y características particulares de cada paciente. Es posible que los tratamientos incluidos en los cuadros aquí presentados sean modificados por datos de estudios y lineamientos futuros. Los medicamentos incluidos en los cuadros 68-4 a 68-9 representan los productos recomendados,^3,15,23 con base en algunas características de adquisición o cuadros patológicos coexistentes, pero no son en absoluto listas exhaustivas. Otros regímenes de antibióticos pueden ser también eficaces y en este caso habrá que tomar en consideración los perfiles de resistencia de la localidad.¹⁵ El tratamiento extrahospitalario se incluye en los cuadros 68-4 y 68-5, y el hospitalario se señala en los cuadros 68-6 a 68-9.

Pacientes ambulatorios: para ellos los fármacos recomendados incluyen un macrólido o una fluoroquinolona nuevos con acción en vías respiratorias, por un lapso variable, según cada fármaco. La doxiciclina puede ser útil también, pero no son muchas las pruebas de peso en cuanto a su eficacia. Otros fármacos o regímenes pueden ser eficaces en casos individuales pero, según expertos, dichas recomendaciones señalan la protección más amplia en la terapia empírica en pacientes extrahospitalarios. La doxiciclina es útil por su tolerancia, biodisponibilidad y bajo costo. La eritromicina también es un fármaco rentable para usar en CAP, pero tiene efectos adversos en tubo digestivo aproximadamente en 25% de los adultos y también produce fotosensibilidad. La claritromicina tiene menos efectos adversos en el tubo mencionado, aunque algunos enfermos se quejan de que perciben un sabor metálico con ella. La azitromicina tiene la ventaja de ingerirse una vez al día o una sola dosis con las nuevas presentaciones. Las fluoroquinolonas nuevas que incluyen moxifloxacina, levofloxacina y gemifloxacina tienen protección extendida que incluyen bacterias comunes y agentes atípicos, con la ventaja de que se les administra una vez al día. En Estados Unidos los Centers for Disease Control and Prevention’s Working Group ha expresado su preocupación por la aparición de resistencia a fluoroquinolonas y recomendado reservarlas para personas que no toleran otros fármacos, que tienen resistencia probada a los neumococos o que han afrontado la ineficacia de otras terapias. Los fármacos de esta categoría no deben utilizarse en sujetos con miastenia grave. Pueden necesitar terapias adicionales pacientes con cuadros patológicos coexistentes y graves como serían enfermedades crónicas de corazón, pulmones, riñones o hígado, diabetes grave, alcoholismo crónico, sujetos sometidos a terapia inmunosupresora o los que no tienen bazo. Los individuos que en los 90 días anteriores recibieron antibióticos de amplio espectro pueden estar expuestos al peligro de presentar una infección por microorganismos farmacorresistentes. Al tratarlos debe pensarse en el uso de una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias o recurrir a una combinación, que incluya una aminopenicilina o una cefalosporina de la tercera generación, con un macrólido o doxiciclina. La telitromicina está indicada para tratar CAP leve o moderada en adultos. Se ha publicado señalamientos de efectos tóxicos en hígado con tal fármaco y será mejor no utilizarlo en personas con miastenia grave.

Los enfermos hospitalizados no internados en ICU se benefician de los efectos protectores contra microorganismos atípicos y también los que tienen pared celular. Los pacientes pueden recibir un solo fármaco, como una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias. Son escasas las pruebas del uso de un solo macrólido o doxiciclina. Las aminopenicilinas o cefalosporinas deben ser administradas en combinación con una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias, un macrólido o doxiciclina. Otros fármacos nuevos pueden ser eficaces, también. Los individuos internados en la ICU pueden ser tratados de manera óptima con combinaciones como la de una aminopenicilina o una cefalosporina, con una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias o un macrólido. Los pacientes alérgicos a la penicilina pueden recibir la fluoroquinolona con acción en vías respiratorias y además aztreonam o clindamicina. En el caso de enfermos en peligro de tener una infección por Pseudomonas, incluidos los que tienen una neumopatía estructural crónica, sujetos que reciben altas dosis de corticoesteroides y pacientes ingresados en fecha reciente en ICU, habrá que agregar más fármacos para protección, que incluyan como mínimo dos fármacos activos contra el mismo microorganismo; de este modo, se puede utilizar un lactámico β contra seudomonas como piperacilina-tazobactam o cefepima con una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias. Como otra posibilidad, pudiera ser apropiado un carbapenémico como el imipenem, junto con una fluoroquinolona o un aminoglucósido. Los pacientes alérgicos a la penicilina pueden ser tratados con un monobactámico y además una fluoroquinolona. Si la combinación no incluye dos medicamentos con actividad contra seudomonas habrá que pensar en la adición de un aminoglucósido. Los pacientes atendidos en ICU por neumonía vinculada con medidas asistenciales pueden necesitar protección contra estafilococo dorado resistente a meticilina, con fármacos como la vancomicina o la linezolida.²³

Los médicos del departamento de urgencias intervienen notablemente en el comienzo del tratamiento de enfermos hospitalizados por CAP. Hay pruebas antagónicas de la trascendencia de los retrasos en la fecha de comienzo de la antibioticoterapia.^15,24,25 Algunos estudios sugieren que los resultados mejoran con la administración en término de 4 u 8 h, pero investigaciones ulteriores no han demostrado que al incrementar el porcentaje de pacientes que reciben tempranamente los antibióticos mejoren los resultados¹⁵ y la Joint Commission (antes Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) en fecha reciente amplió sus lapsos de acción a 6 h. Parecería razonable concluir que los pacientes deban recibir antibióticos muy poco después del diagnóstico, aunque es difícil plantear un lapso particular dentro del cual deba realizarse.

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Muchos individuos con CAP no necesitan ser hospitalizados.²⁶ Demasiados factores influyen en el pronóstico y los resultados de tal enfermedad. En términos generales, los médicos tienden a sobreestimar el riesgo de mortalidad por neumonía. Fine y su grupo han elaborado una norma de decisiones que se pueden utilizar para calcular el riesgo de muerte y el internamiento en ICU por neumonía.²⁶ Otros facultativos han utilizado dicha norma para orientar sobre la necesidad de hospitalización. Con esta norma de decisiones se asigna a los pacientes a una de cinco categorías de riesgo, entre las cuales la más baja tiene una cifra de mortalidad de aproximadamente 0.1%. A pesar de que no constituye una parte notable de tal norma de decisiones, pueden necesitar hospitalización los pacientes con inmunodeficiencia como resultado de SIDA o consumo de alcohol por largo tiempo. Otros factores como situación social o cuadros médicos poco usuales también intervienen en la decisión de hospitalizar. Además, factores como contar con una radiografía de tórax que muestra derrames en ambos pulmones, infiltrados bilaterales, derrames pleurales moderadamente grandes o afección extensa de pulmones conllevan un mayor riesgo de mortalidad. En el caso de pacientes dentro de la categoría III de riesgo, la decisión de hospitalizar puede hacerse con base en la presencia de hipoxemia relativa, factores sociales, o la imposibilidad de completar un ciclo de antibióticos ingeridos. Una alternativa sería la hospitalización breve o la observación, aunque muchos enfermos en dicha categoría se pueden tratar fuera del hospital con vigilancia apropiada. Un recurso en directo libre para aplicar dicha regla se localiza en http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp y otra versión que puede bajarse con un ordenar manual y es http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psi.htm. Se han elaborado otras normas de predicción que también pueden utilizarse. La norma CURB-65 destaca la presencia de confusión, uremia >7 mmol/L, frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/min, edad ≥65 años o tensión diastólica (blodd pressure) ≤60 mmHg.²¹ La norma anterior utiliza las mismas variables, pero elimina la medición de la uremia. Los pacientes con una puntuación <2 con la aplicación de CURB-65 o CRB-65 tienen un índice bajo de mortalidad. Dichos sistemas cuantitativos aportan un punto de partida para valorar al enfermo. Algunos pacientes pueden ser elegibles para hospitalización con base en otros factores sociales o médicos que no valoran tales normas, pero la utilidad mayor de los sistemas mencionados es servir de instrumento para incrementar el número de pacientes apropiados tratados fuera de hospitales (ambulatorios) y restringir del número de hospitalizaciones innecesarias.

Una vez hecha la decisión de hospitalizar al enfermo, el siguiente punto por tratar es decidir cuál paciente necesitará ser internado en ICU. Los pacientes en estado de choque séptico o los que necesitan ventilación mecánica serán internados en la unidad de cuidados intensivos. Otros criterios para la admisión en dicha unidad incluyen frecuencia respiratoria extraordinariamente acelerada, razón Pao₂/fracción de oxígeno inspirado ≤250; infiltrados multilobulares, confusión, uremia con nitrógeno ureico sanguíneo >20 mg/100 ml, leucopenia, trombocitopenia, hipotermia, hiponatremia, acidosis láctica y asplenia. Un solo criterio aislado no obligará al internamiento en ICU, pero hay que considerar la posibilidad de admisión en tal unidad o en centros para enfermos menos graves, en el caso de pacientes que tengan tres criterios o más de los señalados en los cuadros 68-10 a 68-12. Se puede utilizar también CURB-65 para prever la necesidad de utilizar cuidados intensivos. Los pacientes con puntuación ≥3 pueden necesitar tal tipo de cuidados.²¹

Los médicos del departamento de urgencias tienen oportunidad de orientar a los pacientes en relación con sus enfermedades. Muchos enfermos, en término de tres a cinco días de haber comenzado la antibioticoterapia tendrán algún grado de solución de su problema. En muchos sujetos hospitalizados se podrá cambiar en unos tres días al uso de antibióticos ingeribles y después se podrán dar de alta para que completen un ciclo de tratamiento. Sin embargo, grandes estudios poblacionales han demostrado que, en promedio, la mitad de los enfermos aún muestra síntomas a los 30 días y una minoría notable de sujetos presenta dolor torácico, malestar generalizado con disnea leve incluso dos a tres meses después del tratamiento. Es importante enseñar a los pacientes los principios de abandono del tabaquismo y moderación en el consumo de bebidas alcohólicas y deben recibir información respecto a reposo, nutrición, hidratación, visitas de vigilancia y la importancia de vacunas contra neumococos e influenza.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

En lo que se refiere al tratamiento de enfermos con CAP¹⁵ y neumonía vinculada con cuidados asistenciales,³ pueden obtenerse lineamientos de manera directa en http://www.thoracic.org/sections/publications/statements/index.html

EPIDEMIOLOGÍA

La neumonía por broncoaspiración es una infección de espacios alveolares que es consecuencia de la inspiración de material patógeno que proviene de la orofaringe. Representa una lesión inflamatoria de origen químico del árbol traqueobronquial y el parénquima pulmonar, que es consecuencia de la inspi-ración del contenido gástrico estéril regurgitado.²⁷ La neumonitis por broncoaspiración puede culminar en neumonía de ese mismo tipo al quedar anulados los mecanismos de defensa de los pulmones, por la irritación química. Se sabe que 5 a 15% de CAP (e inclusive 20% de los casos de CAP en los ancianos) y la mayor parte de los casos de la neumonía que surgen en asilos, provienen de broncoaspiración.^27-29 La incidencia verdadera de este tipo de neumonía puede ser incluso mayor, dado que se ha observado que, en promedio, 50% de los adultos normales y 70% de los ancianos con CAP muestran reflujo durante el sueño.^28,30

La neumonitis por broncoaspiración por lo común acompaña al menor nivel de conciencia que permite el reflujo de contenido gástrico y que inhibe los reflejos protectores en vías respiratorias altas que evitan la broncoaspiración. El paciente clásico es joven, su estado psíquico es menor a causa de drogas que crean hábito o fármacos terapéuticos y regurgita un gran volumen de contenido gástrico. La broncoaspiración se acompaña de un incremento en las cifras de mortalidad en individuos que reciben sobredosis, de 0.4 a 8.5%.³¹

Entre los factores de peligro de que acaezca la neumonía por broncoaspiración están cuadros que inducen la colonización de la orofaringe con bacterias patógenas o trastornos que abaten los mecanismos de deglución o el reflejo nauseoso (cuadro 68-13). La incidencia de la broncoaspiración alcanza su máximo en personas con demencia senil o apoplejía y el riesgo de infección se agrava por el desaseo bucal, lo cual permite la colonización de bucofaringe; por la colocación de sondas nasogástricas o gástricas de alimentación y el uso de sedantes y neurolépticos.^32-36 Muchos de los enfermos muestran signos netos de broncoaspiración, junto con disfagia, emesis o tos durante la ingestión de alimentos, pero incluso 33% de los que tienen tal problema, muestra broncoaspiración silenciosa sin manifestaciones de tos o arcadas. La broncoaspiración influye extraordinariamente en las cifras de morbilidad y mortalidad en sujetos atendidos en instituciones de cuidados por largo tiempo.

FISIOPATOLOGÍA

La aparición y evolución de la neumonitis por broncoaspiración depende del volumen y del pH del material aspirado. El consenso general es que la broncoaspiración de contenido gástrico con pH <2.5 y volumen aspirado de 0.3 a 0.4 ml/kg (20 a 30 ml en adultos), constituyen factores necesarios para que surja la neumonitis de ese tipo.²⁷ La lesión producida por la aspiración de material ácido es un efecto directo y causal inicialmente, al que sigue una respuesta inflamatoria que alcanza su máximo en término de 4 a 6 h. Muchos de los síntomas de broncoaspiración son desencadenados por la respuesta inflamatoria a material infectante o irritante. Las citocinas proinflamatorias incrementan la permeabilidad capilar y originan la penetración del líquido y células de inflamación en el área de irritación. Las acciones mencionadas se manifiestan clínicamente en la forma de tos, dolor pleurítico, fiebre y signos radiográficos. La broncoaspiración de material sólido o muy viscoso que bloquea las vías respiratorias a veces culmina en asfixia repentina.

Entre las especies bacterianas típicas que intervienen en la neumonía por broncoaspiración están S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y Enterobacteriaceae en la neumonía por broncoaspiración de gérmenes adquiridos en la comunidad y P. aeruginosa y microorganismos gramnegativos en la neumonía por broncoaspiración vinculada con nosocomios.²⁷ La antibioticoterapia contra los típicos síndromes de broncoaspiración debe incluir fármacos que protejan contra los anaerobios.^15,37-40

En individuos que están en decúbito dorsal por largo tiempo, los segmentos pulmonares afectados son los que están en plano más inferior si el decúbito es dorsal: los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y los superiores de los inferiores. En individuos en posición erecta los segmentos más inferiores del pulmón son los basales de los lóbulos inferiores. La lesión inflamatoria puede incluir zonas bilaterales, irregulares, intersticiales o alveolares, particularmente si el sujeto aspira grandes volúmenes, como ocurre en situaciones que culminan en casi ahogamiento.⁴¹

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Presenciar la broncoaspiración o sospechar tal problema, será un elemento fundamental para el diagnóstico de neumonitis o neumonía por broncoaspiración. Un dato obvio sería presenciar la broncoaspiración de material sólido o líquido durante la ingestión de alimentos o un método terapéutico, o después de estar sumergida la persona por natación o al trabajar en el agua.^41-43 Los individuos, que como dato confirmado padecen trastornos de la motilidad esofágica o de la deglución, obstrucción esofágica, o que tienen colocadas sondas para alimentación enteral, están en peligro de broncoaspiración.33 Es más difícil detectar a los broncoaspiradores silenciosos. Entre los datos de la anamnesis que sugieren la broncoaspiración silenciosa están debilidad general, tos recurrente, ronquera o disfagia. Suele ser difícil el interrogatorio en personas debilitadas por largo tiempo o que por lo demás no son comunicativas.

La persona con neumonitis por broncoaspiración puede tener sólo síntomas de poca intensidad como tos no productiva y taquipnea. La aspiración del contenido gástrico mayor o más ácido puede ocasionar traqueobronquitis con broncoespasmo, esputo sanguinolento o espumoso y dificultad respiratoria. La aspiración de grandes volúmenes o material muy cáustico puede culminar en insuficiencia respiratoria.

Las manifestaciones clínicas de neumonía por aspiración incluyen fiebre, disnea y tos productiva. Pueden aparecer otros síntomas de infección sistémica en el anciano y en los pacientes debilitados, como son cambios del estado cognoscitivo o las funciones psíquicas, letargo, o náusea y vómito.^28,29 En la ex-ploración física se pueden detectar los signos que son clásicos de neumonía: taquicardia, taquipnea, fiebre, estertores o apagamiento de los ruidos respiratorios en un sujeto demacrado. Las personas con una neumopatía primaria subyacente pueden presentar descompensación a muy breve plazo y mostrar más signos y síntomas de disfunción respiratoria.

Las radiografías de tórax en la neumonía por broncoaspiración por lo común incluyen zonas de consolidación focales o irregulares en un lado en los segmentos más inferiores del pulmón, como se señaló en el apartado Fisiopatología.⁴¹ En ocasiones se identifican perfiles bilaterales o intersticiales de distribución. El lóbulo inferior derecho es la zona más común de consolidación si la broncoaspiración se produjo cuando la persona estaba erecta (fig. 68-4).

Los datos de estudios de laboratorio tienen escasa utilidad en el diagnóstico. En los comienzos de la evolución puede haber incremento del número de leucocitos. Los gases en sangre arterial pueden reflejar hipoxia o hipoventilación, si bien tal factor puede ser consecuencia de la neumopatía primaria, y es útil compararlos con los resultados de mediciones previas de gases en sangre. Los cultivos de esputo expectorado aportan pocos datos de importancia en el diagnóstico, ante la mayor frecuencia de contaminación por microorganismos en la colonización de orofaringe, como ocurre en muchos enfermos de neumonía por broncoaspiración.

TRATAMIENTO

En caso de haber presenciado otra persona la broncoaspiración por reflujo de un gran volumen de contenido gástrico, se emprenderán inmediatamente maniobras de aspiración (succión) de la zona alta de vías respiratorias. Habrá que pensar en la introducción de una sonda endotraqueal y también la de una sonda orogástrica o nasogástrica para descompresión gástrica. Si el paciente aspiró grandes volúmenes de material sólido o muy viscoso, se puede necesitar aspiración del árbol traqueobronquial o lavado broncoalveolar para limpiar la vía respiratoria. A veces se necesitan broncodilatadores para combatir el broncoespasmo inducido por la broncoaspiración. No se recomienda usar antibióticos con fin profiláctico y no hay pruebas de que los corticoesteroides eviten la lesión de pulmones.²⁷

Las personas sanas que aspiran volúmenes pequeños de material atóxico deben ser observadas por lapsos breves aproximadamente de 1 h y, si son estables y fiables, se les dará de alta con instrucciones para que regresen a la sala de urgencias si empeoran sus síntomas. No se necesita antibioticoterapia. Sin embargo, en el caso de pacientes que habían estado sanos y cuyos síntomas de neumonitis por broncoaspiración no muestran resolución en término de 24 a 48 h, habrá que utilizar antibióticos, pero no hay consenso en cuanto al fármaco más indicado en los síndromes de broncoaspiración.^{15,27,37,40,44-53} El cuadro 68-14 incluye los antibióticos que deben añadirse o incluirse en el régimen escogido, con base en el sitio de contagio y factores de riesgo de que estén presentes microorganismos resistentes.

Los sujetos con enfermedades crónicas o atendidos en asilos que han tenido un episodio presenciado de broncoaspiración, seguido de síntomas respiratorios (tos, disnea, taquipnea o sibilancia) generan más problemas. Los pacientes en cuestión suelen ser enviados al departamento de urgencias para su valoración y para esa fecha sus síntomas mejoraron o presentaron resolución. Están expuestos al peligro de neumonía por broncoaspiración, por la colonización orofaríngea con bacterias patógenas. Es imposible diferenciar a los pacientes que de manera espontánea mejorarán, de aquellos que terminarán por mostrar neumonitis por broncoaspiración o neumonía del mismo tipo. Una estrategia razonable es observar al enfermo estable (sin dificultad respiratoria, sin fiebre, saturación de oxígeno normal o basal y sin infiltrados nuevos detectables en las radiografías) durante 12 a 24 h.^50-52 Si el paciente está estable podrá regresar a la unidad de atención de enfermos crónicos para su vigilancia o al asilo; si permanece sintomático o tiene un nuevo infiltrado en las radiografías, habrá que pensar en la hospitalización o la observación ininterrumpida. No hay datos firmes sobre los beneficios de la antibioticoterapia en la población mencionada (neumonitis <48 h)^52,53 y algunos expertos se oponen al uso de antibióticos, ante la posibilidad de que surjan microorganismos resistentes en casos de neumonitis de tipo químico por demás sin complicaciones.²⁷ A los pacientes en asilos, que presentan en fase de empeoramiento síntomas como fiebre, tos o generación de esputo, hipoxemia o infiltrados radiográficos, se establecerá el diagnóstico de neumonía por broncoaspiración y recibirán antibióticos en el hospital o en el asilo.⁴⁸

La antibioticoterapia con fármacos de amplio espectro, sobre bases empíricas, está indicada en personas con neumonía por broncoaspiración (cuadro 68-14).^{15,27,38-40,44-49} Dicho trastorno es más frecuente en sujetos con neumonía que surge por cuidados asistenciales, que con la neumonía contagiada en la comunidad.^40,49 La Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas destaca que por lo común se estima en demasía la necesidad de protección en casos de CAP, contra anaerobios específicos. Los fármacos que combaten predominantemente dichos microorganismos (penicilina o clindamicina), no bastan para abarcar el espectro de bacterias que participan en muchas neumonías por broncoaspiración y, según datos de 2001, era mejor no usarlos como fármacos únicos; sin embargo, por un estudio en 2005 se advirtió que la monoterapia con clindamicina tenía la misma eficacia que la combinación de un lactámico beta de amplio espectro e inhibidores de lactamasa beta.⁴⁴

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Los pacientes confiables que han tenido un episodio presenciado de broncoaspiración y que por lo demás son sanos y no tienen signos de infección o deterioro de la función respiratoria, pueden ser dados de alta y retornar a su hogar con instrucciones para visita de vigilancia a su médico familiar en los siguientes días. Deben retornar a la sala de urgencias o acudir a su médico familiar o de atención primaria en caso de que surjan síntomas como disnea (falta de aire), fiebre, dolor torácico, fatiga excesiva o tos.

Los pacientes que al parecer están estables, pero que tienen factores de riesgo de que su enfermedad empeore o sea agresiva (como diabetes, senectud, estar sometidos a diálisis renal, apoplejía reciente, enfermedad pulmonar crónica, cáncer activo o infección por VIH) deben ser hospitalizados o internados en una unidad para observación. Conviene administrar oxígeno y posiblemente antibióticos y observar con gran minuciosidad al enfermo durante 12 a 24 h. Él podrá ser dado de alta si muestra estabilidad después de 12 a 24 h de tratamiento y observación, y se le orienta para que vuelva a la sala de urgencias en caso de aparecer signos de deterioro. En las personas con signos definitivos de infección se emprenderá la antibioticoterapia para después ser hospitalizadas, o algunos pacientes escogidos pueden ser tratados en el asilo a condición de que dicha institución posea los medios para vigilarlos y tratarlos.^27,48 Las personas que demuestran inestabilidad hemodinámica o respiratoria necesitan ser internadas en una unidad de cuidados intensivos.

Las manifestaciones de enfermedades que producen infiltrados no infecciosos en pulmones se superponen a síntomas de infección. En circunstancias comunes se sospecha una causa no infecciosa, con base en las características de las imágenes radiográficas de tórax y después de que con antibióticos no se logra mejoría en los síntomas del paciente.

Los infiltrados no infecciosos aparecen en reacción a muy diversos procesos fisiopatológicos que abarcan los aparatos respiratorio, cardiovascular e inmunitario, o pueden provenir de infiltración de células cancerosas. Rebasa los límites de este capítulo hacer un comentario más detallado de dichos procesos.

Manifestaciones clínicas

El cuadro 68-15 señala las causas más frecuentes de infiltrados pulmonares no infecciosos. Las imágenes radiográficas típicas permiten establecer prioridades en el diagnóstico diferencial. La descripción clásica del infiltrado intersticial es la de una densidad lineal, difusa y fina que representa líquido o la acumulación de células en los espacios intersticiales. El infiltrado alveolar es una pequeña densidad indefinida o reticular, compuesta de líquido o células anormales en los alveolos. La imagen en vidrio esmerilado se define como múltiples densidades granulosas finas. El cuadro 68-15 incluye enfermedades que propician cambios radiográficos agudos y no las que generan densidades crónicas como la fibrosis o las cicatrices.

La lista mencionada se utiliza mejor para plantear el diagnóstico diferencial en personas cuando hay duda de una enfermedad infecciosa o pacientes expuestos a un mayor riesgo de las enfermedades incluidas en el cuadro. Las personas con conjuntivopatías están expuestas al peligro de bronquiolitis obliterante, neumonía organizativa y hemorragia alveolar (principalmente en el lupus eritematoso sistémico).⁵⁴ Los individuos con asma o fibrosis quística están en peligro de presentar aspergilosis broncopulmonar alérgica.⁵⁵ Los pacientes inmunodeficientes se encuentran expuestos al riesgo de presentar bronquiolitis obliterante, neumonía organizativa, hemorragia alveolar y neumonitis inducida por quimioterapéuticos, si éstos son el origen de la deficiencia inmunológica.^56,57 Las personas con enfermedad atópica o asma están expuestas al peligro de enfermedad eosinófila de pulmones.⁵⁵

En casi todos los pacientes es imposible descartar una causa infecciosa del infiltrado pulmonar si no se emprenden métodos diagnósticos muy complejos como la broncoscopia o, si se sospecha un cáncer, biopsia de pulmón. Por tales razones, el plan diagnóstico rara vez se completa en la sala de urgencias.

TRATAMIENTO

Es importante valorar a los pacientes y tratar su hipoxia (por oximetría de pulso), su hipercapnia o ambos trastornos. Habrá que emprender el auxilio respiratorio de tipo mecánico y no penetrante o practicar intubación, según se necesite. El tratamiento definitivo de las enfermedades pulmonares no infecciosas se realizará después de estabilización del enfermo en la sala de urgencias. Muchos de los trastornos incluidos en el cuadro 68-15 son tratados con corticoterapia; entre ellos la granulomatosis de Wegener, el síndrome de Goodpasture, la aspergilosis broncopulmonar alérgica, la neumonía intersticial aguda, la sarcoidosis y la bronquiolitis obliterante-neumonía organizativa.

DESTINO Y VIGILANCIA SERIADA

Los pacientes en quienes se sospecha que el infiltrado pulmonar no tiene una causa infecciosa necesitarán someterse a estudios, los cuales rebasan las capacidades de la sala de urgencias. La hospitalización debe basarse en la gravedad de la enfermedad médica y se prestará atención a signos como hipoxia, hipercapnia y el trabajo de la respiración. La necesidad de métodos diagnósticos penetrantes obligará a hospitalizar al enfermo. En sujetos estables con síntomas de poca intensidad, habrá que pensar en que un neumólogo en una institución extrahospitalaria o ambulatoria u otro especialista confirmen la sospecha diagnóstica.