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El absceso pulmonar es un cuadro necrótico, supurado y localizado dentro del parénquima de los pulmones. Su causa más frecuente es la neumonía por broncoaspiración. Los abscesos también pueden surgir como consecuencia de bacteriemia de un punto extrapulmonar de infección causal o de infarto pulmonar. Otras causas menos frecuentes del problema incluyen infección como consecuencia de traumatismo torácico penetrante, micosis y parasitosis, neoplasias primarias y metastásicas, cuadros inflamatorios como la granulomatosis de Wegener, y sarcoidosis. El absceso secundario es un cuadro pulmonar que acompaña a cánceres, inmunodepresión, infecciones extrapulmonares o infecciones (sepsis) y conlleva una cifra de mortalidad de 66 a 75%.7 El absceso primario no acompaña a los cuadros mencionados y su índice de mortalidad va de 2 a 3%.
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La incidencia de absceso pulmonar ha disminuido unas 10 veces en los últimos 40 años, lo cual tal vez fue consecuencia de la mejoría de los regímenes terapéuticos contra la neumonía. El índice de mortalidad por abscesos de anaerobios provenientes de contagio en la comunidad es mucho menor que el de la mortalidad de abscesos pulmonares de origen nosocomial (aerobios).
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De manera típica, el absceso pulmonar es consecuencia de la transgresión o la anulación de los mecanismos corrientes de defensa de los pulmones; lo anterior hace que la infección del parénquima evolucione y culmine en la formación de un absceso. Se necesitan siete a 14 días para que la neumonía por broncoaspiración termine por generar un absceso. Las bacterias anaerobias son los microorganismos aislados con mayor frecuencia en abscesos pulmonares en personas con buena función inmunitaria8,9 y se vinculan con la broncoaspiración. Los anaerobios que originan infecciones comprenden: Prevotella pigmentada, Porphyromonas, Bacteroides, especies de Fusobacterium (todos bacilos gramnegativos) y de Peptostreptococcus.8,9 Las bacterias aerobias se identifican más a menudo en abscesos pulmonares de sujetos inmunodeficientes e incluyen: S. aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, P. pseudomallei, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, especies de Actinomyces y en raras ocasiones, neumococos.10 Al parecer ha aumentado la frecuencia de abscesos pulmonares causados por microorganismos aerobios, en particular K. pneumoniae.8,11 Se ha dicho que las infecciones por aerobios participan en los abscesos pulmonares de tipo nosocomial y tienen un mayor índice de mortalidad.7
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Entre los trastornos médicos que predisponen a la aparición de abscesos pulmonares están aquellos que inducen a la broncoaspiración. Los factores de peligro de que acaezca esta última incluyen: alcoholismo crónico, debilidad crónica con contracturas de cuello en extensión; depresión del estado psíquico por largo tiempo, dentición deficiente y gingivopatías; sobredosis de fármacos terapéuticos o estupefacientes y sondas gástricas y de yeyunostomía.
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En forma típica, los abscesos infecciosos en pulmón aparecen en los segmentos basales de los lóbulos inferiores o el segmento posterior de los superiores. Al aparecer los abscesos en la porción anterior de los pulmones existe gran posibilidad de que exista una neoplasia. El cáncer causa 8 a 18% de los abscesos pulmonares a cualquier edad, pero en mayores de 45 años se acerca a 30%.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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En forma clásica el cuadro inicial de los sujetos con absceso pulmonar incluye varias semanas de tos, fiebre, dolor pleurítico, adelgazamiento y sudores nocturnos. La tos a veces es productiva, con expulsión de esputo pútrido que forma capas si se le deja reposar, o hemoptisis. La evolución de un absceso pulmonar es indolente y por ello a veces no se detectan taquicardia, taquipnea o fiebre. Los datos de estudios de laboratorio por lo regular son inespecíficos, pero a menudo comprenden incremento del número de leucocitos y aumento de la velocidad de eritrosedimentación.
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El diagnóstico por lo común se corrobora por medio de una radiografía de tórax en que se advierte un área de consolidación densa con un nivel hidroaéreo dentro de una cavidad de pared gruesa (figs. 69-1 y 69-2). El nivel hidroaéreo denota comunicación de la cavidad del absceso con un bronquiolo. Con menor frecuencia la imagen del absceso en la radiografía de tórax será la de un área de consolidación muy densa, lo cual obligará a practicar una tomografía computarizada de esa región para identificar la presencia de una lesión cavitada (fig. 69-3).
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En el diagnóstico diferencial de cavidades patológicas con niveles hidroaéreos identificados en la radiografía de tórax hay que incluir entidades como bulas infectadas (ampollas), cúmulos de líquido pleural, que coexisten con una fístula broncopleural, y un asa de intestino que se desplaza a través de una hernia diafragmática. Las ampollas o bulas infectadas se pueden diferenciar por su pared delgada. En forma peculiar el cúmulo de líquido pleural con una fístula broncopleural muestra un nivel hidroaéreo que se extiende hasta la pared de tórax y que disminuye en su amplitud en el vértice. Las personas con un asa intestinal que se introduce a través de una hernia diafragmática pueden señalar la presencia de náusea, vómito y dolor abdominal por encarcelamiento o se perciben ruidos intestinales en el tórax al auscultar en el lado de la hernia (fig. 69-4). El diagnóstico diferencial de cavidades patológicas en los pulmones depende del contexto clínico. Por ejemplo, en enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida habrá que pensar en bacterias, hongos, micobacterias y Pneumocystis carinii.12 S. aureus causa neumonía necrosante, a menudo con múltiples abscesos.12 Los usuarios de drogas inyectables pueden presentar embolia pulmonar séptica con generación de cavidades. En lo que toca al diagnóstico diferencial de cavidades patológicas en los pulmones, consultar el cuadro 69-2.12
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Con las medidas médicas se obtendrán buenos resultados en 70 a 90% de los abscesos pulmonares.5,8,13 La clindamicina y el metronidazol en combinación son eficaces contra los anaerobios. No debe utilizarse metronidazol solo.8 La clindamicina es mejor que la penicilina respecto a eficacia, lapso hasta la resolución de los síntomas y perfil de efectos adversos. Un régimen apropiado con ella incluye 600 mg por vía IV cada 6 h, al que se añadirá una cefalosporina de la segunda generación como cefuroxima, 750 mg IV cada 8 h o una cefalosporina de la tercera generación como ceftriaxona, a razón de 1 g IV cada 12 h o una aminopenicilina/inhibidor de lactamasa beta como ampicilina/sulbactam, a razón de 1.5 a 3.0 g IV cada 6 h.10,13,14 En términos generales, los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas son eficaces contra Enterobacteriaceae, y la moxifloxacina es eficaz como fármaco único.15
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El drenaje se produce espontáneamente al establecer comunicación la cavidad del absceso con el árbol traqueobronquial; lo anterior es anunciado por la aparición de un nivel hidroaéreo en la radiografía de tórax. El drenaje postural o el que se hace por broncoscopio desde la cavidad del absceso puede originar siembra de material infeccioso en otras zonas de los pulmones. Entre las razones de la ineficacia del tratamiento médico están las causas no bacterianas del absceso (hongos, neoplasias o parásitos). Otras explicaciones de los malos resultados incluyen senectud avanzada, debilidad, inmunodepresión, cánceres, malnutrición e infecciones (septicemia) (cuadro 69-3).12
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Los tratamientos quirúrgicos de abscesos que no drenan, incluyen drenaje percutáneo con orientación imagenológica o toracotomía y ablación pulmonar.
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DESTINO DEL PACIENTE Y VIGILANCIA
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Si el diagnóstico de un nuevo absceso pulmonar se hizo en el departamento de urgencias, se hospitalizará al paciente para valoración y tratamientos más detenidos. En la sala de urgencias se comenzarán la antibioticoterapia con base en los factores demográficos, las buenas funciones inmunitarias de la persona, la posibilidad de que la infección provenga de medidas asistenciales y la presencia de alergias a antibióticos.
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Una vez que mostraron resolución los síntomas, se continuará el uso de antibióticos ingeribles, durante cuatro a ocho semanas. Los signos radiográficos de tórax presentarán un retraso en comparación con la evolución clínica y en promedio necesitarán más de dos semanas para mostrar resolución.
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Entre las complicaciones de los abscesos pulmonares están empiema, hemoptisis masiva (cap. 66, Hemoptisis), contaminación del pulmón sano y falta de resolución de la cavidad del absceso. En promedio, 10% de los abscesos de pulmón necesitarán de la intervención quirúrgica.7,16,17