CAPÍTULO 69: Empiema y absceso pulmonar

El término empiema denota presencia de pus en el espacio pleural; la definición incluye infecciones en dicho espacio por microorganismos grampositivos en el cultivo, o derrames paraneumónicos sin obtención de muestras de líquido pleural. Además de la neumonía, otras causas de empiema son: complicación de traumatismos de tórax o abdomen; perforación esofágica, extensión de un absceso pulmonar, osteomielitis u otras infecciones yuxtapleurales, o hemotórax, quilotórax o hidrotórax infectados.

Entre los factores que predisponen a la aparición del empiema están neumonía por broncoaspiración con los factores de riesgo que conlleva, como enfermedades neurológicas que impiden la deglución normal; enfermedades de vías respiratorias que entorpecen la función ciliar; inmunodeficiencia, y alcoholismo. La neumonía bacteriana como cuadro primario subyacente constituye la causa más común de empiema. En el cuadro 69-1 se incluyen los microorganismos detectados más a menudo en el empiema, clasificados a partir de las patologías que ocasionan.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Por lo regular antes del empiema existe un cuadro de neumonía. Hay que sospechar la complicación purulenta si no muestran resolución los síntomas de la neumonía (fiebre, tos, disnea, dolor pleurítico y malestar general). El comienzo del empiema también puede ser insidioso. A veces el paciente parece tener un trastorno crónico, con manifestaciones como adelgazamiento, anemia y sudores nocturnos y a menudo existen factores subyacentes de riesgo: enfermedades de sistema nervioso y de pulmones, cánceres, alcoholismo, infección por VIH y otros estados de inmunodeficiencia.

Entre las manifestaciones detectadas en la exploración física están: apagamiento de los ruidos respiratorios, matidez a la percusión, disminución del frémito táctil y a veces un frote. El dolor por el derrame o empiema de fondo puede ocasionar rigidez antiálgica de los músculos de la respiración. Si existe una infección pulmonar de fondo se perciben estertores o roncus.

DIAGNÓSTICO

Los criterios para diagnosticar empiema incluyen: aspiración de material netamente purulento en la inspección, y cuando menos uno de los factores siguientes: líquido obtenido por toracocentesis en que se identifican microorganismos grampositivos en el cultivo; nivel de glucosa en el líquido pleural <40 mg/100 ml; pH <7.1 o nivel de deshidrogenasa láctica >1 000 UI/L.¹ El empiema pasa por tres fases que tienen trascendencia en el tratamiento:

1. Fase exudativa (puede ser muy breve, <48 h y el derrame pleural líquido puede ser extraído por una sonda de tórax).

2. Fase fibrinopurulenta (en el líquido pleural se forman filamentos de fibrina, lo cual origina loculaciones, y es poco probable la resolución del empiema con el drenaje por una sola sonda de tórax).

3. De organización (necesita el transcurso de semanas; existe una fibrosis más extensa y hay dermoabrasiones (escamas) plurales que limitan la expansión del pulmón).

TRATAMIENTO

En la sala de urgencias debe comenzar el tratamiento de trastornos primarios como neumonía o insuficiencia cardiaca. El dolor pleurítico debe tratarse con NSAID u opioides apropiados. En dicha sala se necesita a veces practicar toracocentesis para estabilizar a un paciente en estado de dificultad respiratoria o disfunción cardiaca y para el diagnóstico de personas con estado tóxico o aquellas con un cuadro que puede ser mortal, como la rotura del esófago.

Con la antibioticoterapia inicial contra el empiema se buscará tratar cuadros primarios supuestos como neumonía, absceso pulmonar o bronquiectasia. La terapia recomendada comprende la combinación de piperacilina/tazobactam, 3.375 a 4.5 g cada 6 h por vía IV o imipenem 0.5 a 1 g por vía IV cada 6 h.2 Hay que pensar en la protección contra Staphylococcus aureus meticilinorresistente, y usar para ello vancomicina en personas en peligro de contagio. Sólo cuando se cuente con los resultados del cultivo se podrán hacer cambios en los antibióticos.

El empiema en su fase exudativa se puede tratar por medio de toracostomía con colocación de sonda torácica, además de los antibióticos.¹ Pueden estar indicados los fibrinolíticos intrapleurales contra el empiema en su fase fibrinopurulenta^3,4 y cuando sea conveniente se consultará el caso con un cirujano de tórax o un neumólogo. Se han utilizado con buenos resultados⁴ la estreptocinasa, la urocinasa y en fecha reciente la desoxirribonucleasa (DNasa; puede ser extraída de estreptococos o por bioingeniería genética humana) y la alteplasa.⁴ Sin embargo, el Multicenter Intrapleural Sepsis Trial no demostró con ella beneficio alguno.⁵ En el segundo estudio del mismo nombre están en fase de valoración los beneficios de la combinación de DNasa y de alteplasa. La cirugía toracoscópica asistida por video es útil en el tratamiento de los empiemas loculados.⁶ Se necesitan intervenciones quirúrgicas para eliminar las escamas fibrosas y así tratar el empiema en su fase organizada.

El absceso pulmonar es un cuadro necrótico, supurado y localizado dentro del parénquima de los pulmones. Su causa más frecuente es la neumonía por broncoaspiración. Los abscesos también pueden surgir como consecuencia de bacteriemia de un punto extrapulmonar de infección causal o de infarto pulmonar. Otras causas menos frecuentes del problema incluyen infección como consecuencia de traumatismo torácico penetrante, micosis y parasitosis, neoplasias primarias y metastásicas, cuadros inflamatorios como la granulomatosis de Wegener, y sarcoidosis. El absceso secundario es un cuadro pulmonar que acompaña a cánceres, inmunodepresión, infecciones extrapulmonares o infecciones (sepsis) y conlleva una cifra de mortalidad de 66 a 75%.⁷ El absceso primario no acompaña a los cuadros mencionados y su índice de mortalidad va de 2 a 3%.

La incidencia de absceso pulmonar ha disminuido unas 10 veces en los últimos 40 años, lo cual tal vez fue consecuencia de la mejoría de los regímenes terapéuticos contra la neumonía. El índice de mortalidad por abscesos de anaerobios provenientes de contagio en la comunidad es mucho menor que el de la mortalidad de abscesos pulmonares de origen nosocomial (aerobios).

FISIOPATOLOGÍA

De manera típica, el absceso pulmonar es consecuencia de la transgresión o la anulación de los mecanismos corrientes de defensa de los pulmones; lo anterior hace que la infección del parénquima evolucione y culmine en la formación de un absceso. Se necesitan siete a 14 días para que la neumonía por broncoaspiración termine por generar un absceso. Las bacterias anaerobias son los micro­organismos aislados con mayor frecuencia en abscesos pulmonares en personas con buena función inmunitaria^8,9 y se vinculan con la broncoaspiración. Los anaerobios que originan infecciones comprenden: Prevotella pigmentada, Porphyromonas, Bacteroides, especies de Fusobacterium (todos bacilos gramnegativos) y de Peptostreptococcus.^8,9 Las bacterias aerobias se identifican más a menudo en abscesos pulmonares de sujetos inmunodeficientes e incluyen: S. aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, P. pseudomallei, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, especies de Actinomyces y en raras ocasiones, neumococos.¹⁰ Al parecer ha aumentado la frecuencia de abscesos pulmonares causados por microorganismos aerobios, en particular K. pneumoniae.^8,11 Se ha dicho que las infecciones por aerobios participan en los abscesos pulmonares de tipo nosocomial y tienen un mayor índice de mortalidad.⁷

Entre los trastornos médicos que predisponen a la aparición de abscesos pulmonares están aquellos que inducen a la broncoaspiración. Los factores de peligro de que acaezca esta última incluyen: alcoholismo crónico, debilidad crónica con contracturas de cuello en extensión; depresión del estado psíquico por largo tiempo, dentición deficiente y gingivopatías; sobredosis de fármacos terapéuticos o estupefacientes y sondas gástricas y de yeyunostomía.

En forma típica, los abscesos infecciosos en pulmón aparecen en los segmentos basales de los lóbulos inferiores o el segmento posterior de los superiores. Al aparecer los abscesos en la porción anterior de los pulmones existe gran posibilidad de que exista una neoplasia. El cáncer causa 8 a 18% de los abscesos pulmonares a cualquier edad, pero en mayores de 45 años se acerca a 30%.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En forma clásica el cuadro inicial de los sujetos con absceso pulmonar incluye varias semanas de tos, fiebre, dolor pleurítico, adelgazamiento y sudores nocturnos. La tos a veces es productiva, con expulsión de esputo pútrido que forma capas si se le deja reposar, o hemoptisis. La evolución de un absceso pulmonar es indolente y por ello a veces no se detectan taquicardia, taquipnea o fiebre. Los datos de estudios de laboratorio por lo regular son inespecíficos, pero a menudo comprenden incremento del número de leucocitos y aumento de la velocidad de eritrosedimentación.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico por lo común se corrobora por medio de una radiografía de tórax en que se advierte un área de consolidación densa con un nivel hidroaéreo dentro de una cavidad de pared gruesa (figs. 69-1 y 69-2). El nivel hidroaéreo denota comunicación de la cavidad del absceso con un bronquiolo. Con menor frecuencia la imagen del absceso en la radiografía de tórax será la de un área de consolidación muy densa, lo cual obligará a practicar una tomografía computarizada de esa región para identificar la presencia de una lesión cavitada (fig. 69-3).

En el diagnóstico diferencial de cavidades patológicas con niveles hidroaéreos identificados en la radiografía de tórax hay que incluir entidades como bulas infectadas (ampollas), cúmulos de líquido pleural, que coexisten con una fístula broncopleural, y un asa de intestino que se desplaza a través de una hernia diafragmática. Las ampollas o bulas infectadas se pueden diferenciar por su pared delgada. En forma peculiar el cúmulo de líquido pleural con una fístula broncopleural muestra un nivel hidroaéreo que se extiende hasta la pared de tórax y que disminuye en su amplitud en el vértice. Las personas con un asa intestinal que se introduce a través de una hernia diafragmática pueden señalar la presencia de náusea, vómito y dolor abdominal por encarcelamiento o se perciben ruidos intestinales en el tórax al auscultar en el lado de la hernia (fig. 69-4). El diagnóstico diferencial de cavidades patológicas en los pulmones depende del contexto clínico. Por ejemplo, en enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida habrá que pensar en bacterias, hongos, micobacterias y Pneumocystis carinii.¹² S. aureus causa neumonía necrosante, a menudo con múltiples abscesos.¹² Los usuarios de drogas inyectables pueden presentar embolia pulmonar séptica con generación de cavidades. En lo que toca al diagnóstico diferencial de cavidades patológicas en los pulmones, consultar el cuadro 69-2.¹²

TRATAMIENTO

Con las medidas médicas se obtendrán buenos resultados en 70 a 90% de los abscesos pulmonares.^5,8,13 La clindamicina y el metronidazol en combinación son eficaces contra los anaerobios. No debe utilizarse metronidazol solo.⁸ La clindamicina es mejor que la penicilina respecto a eficacia, lapso hasta la resolución de los síntomas y perfil de efectos adversos. Un régimen apropiado con ella incluye 600 mg por vía IV cada 6 h, al que se añadirá una cefalosporina de la segunda generación como cefuroxima, 750 mg IV cada 8 h o una cefalosporina de la tercera generación como ceftriaxona, a razón de 1 g IV cada 12 h o una aminopenicilina/inhibidor de lactamasa beta como ampicilina/sulbactam, a razón de 1.5 a 3.0 g IV cada 6 h.^10,13,14 En términos generales, los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas son eficaces contra Enterobacteriaceae, y la moxifloxacina es eficaz como fármaco único.¹⁵

El drenaje se produce espontáneamente al establecer comunicación la cavidad del absceso con el árbol traqueobronquial; lo anterior es anunciado por la aparición de un nivel hidroaéreo en la radiografía de tórax. El drenaje postural o el que se hace por broncoscopio desde la cavidad del absceso puede originar siembra de material infeccioso en otras zonas de los pulmones. Entre las razones de la ineficacia del tratamiento médico están las causas no bacterianas del absceso (hongos, neoplasias o parásitos). Otras explicaciones de los malos resultados incluyen senectud avanzada, debilidad, inmunodepresión, cánceres, malnutrición e infecciones (septicemia) (cuadro 69-3).¹²

Los tratamientos quirúrgicos de abscesos que no drenan, incluyen drenaje percutáneo con orientación imagenológica o toracotomía y ablación pulmonar.

DESTINO DEL PACIENTE Y VIGILANCIA

Si el diagnóstico de un nuevo absceso pulmonar se hizo en el departamento de urgencias, se hospitalizará al paciente para valoración y tratamientos más detenidos. En la sala de urgencias se comenzarán la antibioticoterapia con base en los factores demográficos, las buenas funciones inmunitarias de la persona, la posibilidad de que la infección provenga de medidas asistenciales y la presencia de alergias a antibióticos.

Una vez que mostraron resolución los síntomas, se continuará el uso de antibióticos ingeribles, durante cuatro a ocho semanas. Los signos radiográficos de tórax presentarán un retraso en comparación con la evolución clínica y en promedio necesitarán más de dos semanas para mostrar resolución.

Entre las complicaciones de los abscesos pulmonares están empiema, hemoptisis masiva (cap. 66, Hemoptisis), contaminación del pulmón sano y falta de resolución de la cavidad del absceso. En promedio, 10% de los abscesos de pulmón necesitarán de la intervención quirúrgica.^7,16,17