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El tabaquismo es el factor de riesgo más frecuente para que surja el neumotórax espontáneo (SP, spontaneous pneumotorax). Entre los cuadros que predisponen a su aparición están el estado asmático, EPOC, la tuberculosis, las infecciones pulmonares vinculadas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, fibrosis quística, neoplasias de pulmón y neumopatía intersticial. El hemoneumotórax aparece en 2 a 7% de sujetos con SP y se caracteriza por el paso del gran volumen de sangre, a veces >400 ml, a la cavidad pleural. Si no se identifica y corrige la hemorragia causada por una sonda de toracostomía, puede ser mortal.10
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Las pleuras son membranas serosas que rodean a cada pulmón. La llamada pleura parietal reviste la pared torácica y se apoya en la pleura visceral íntimamente adosada a la superficie pulmonar. En el hilio de cada pulmón las dos pleuras coinciden en una reflexión continua alrededor de los vasos hiliares y el bronquio. La presión en el espacio intrapleural es subatmosférica y con ello se genera la tendencia inherente de la pared torácica a expandirse y a que se colapsen los pulmones, desde el rebote elástico.
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El SP al parecer es consecuencia de rotura de las ampollas o bulas subpleurales, que surgen junto con los cambios similares a los del enfisema, si bien no hay aceptación unánime de tal etiología.11 La formación de bulas o ampollas pudiera provenir de la degradación de fibras elásticas en el pulmón, inducida por el tabaquismo. La obstrucción de vías respiratorias finas inducida por la inflamación intensifica los gradientes tensionales entre el plano intersticial del pulmón y los alveolos, con lo cual el aire se fuga al plano recién mencionado, y lo rompe para pasar al espacio pleural.12
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Sea cual sea el fenómeno desencadenante, una vez que se produce la solución de continuidad en la pleura, el aire se desplaza siguiendo un gradiente tensional y pasa al espacio intrapleural hasta producir el equilibrio de tensiones, con colapso parcial o total del pulmón. En esta situación, la alteración de las relaciones de ventilación/riego y la menor capacidad vital contribuyen a la aparición de disnea e hipoxemia.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Las manifestaciones del neumotórax dependen del tamaño del mismo, la rapidez con que surge y se desarrolla, y el estado clínico básico del enfermo.
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Muchos sujetos con neumotórax terminan por presentar dolor pleurítico agudo localizado en el mismo lado en que está dicho trastorno. El neumotórax de gran volumen, en particular en sujetos con EPOC, causa disnea, taquicardia, hipotensión e hipoxia. Se ha señalado que la Pao2 arterial es <80 mmHg en 75% de los pacientes13 pero no es una cifra fiable porque se basa en una serie de apenas 12 pacientes. El valor predictivo positivo del apagamiento de ruidos respiratorios en el mismo lado es de 86 a 97% para el diagnóstico de neumotórax traumáticos.14 No se sabe si tal situación también es válida en el caso de SP no traumático. Los signos clínicos definitorios del neumotórax a tensión son desviación de la tráquea, hiperresonancia del lado afectado e hipotensión arterial. El principal hecho mortal al parecer es el paro respiratorio hipóxico, por el paso de sangre por un pulmón mal ventilado, es decir, la diferencia de ventilación/riego, y no el paro circulatorio por compresión de la vena cava inferior.15
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El neumotórax constituye una entidad importante por considerar en el diagnóstico diferencial de pacientes con dolor de tórax, porque dicho trastorno a veces se acompaña de cambios en la onda ST e inversión de la onda T en el ECG.16
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El clínico debe pensar en el neumotórax espontáneo cuando observa deterioro agudo en un paciente de EPOC. La EPOC ampollosa grave puede remedar el neumotórax y se necesita la revisión cuidadosa de las radiografías de tórax o una tomografía computarizada de tórax como técnica confirmatoria para corroborar el diagnóstico preciso. La toracostomía con la sonda de tórax colocada en una ampolla tomada erróneamente por neumotórax ocasiona un gran neumotórax, que culmina en una fístula broncopulmonar y sus complicaciones.17
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Las modalidades para diagnosticar el neumotórax son la radiografía corriente de tórax, CT de tórax y ecografía. En el caso de pacientes estables, el método normativo para el diagnóstico del trastorno es la radiografía posteroanterior de tórax, aunque la sensibilidad de tal método es solamente de 83%.18 El signo radiográfico característico de un neumotórax es la visualización de la línea pleural visceral con un área radiolúcida suprayacente sin tramas vasculares o pulmonares entre la línea recién mencionada y la pared del tórax. El seudoneumotórax causado por un pliegue cutáneo, el borde del omóplato o la presencia de sondas se puede diferenciar del neumotórax verdadero al identificar la trama vascular dentro de los confines del área radiolúcida del seudoneumotórax y advertir que las líneas se fusionan en el interior de la pared del tórax y no siguen los bordes del pulmón colapsado. Las grandes ampollas o bulas pueden ser tomadas equivocadamente por neumotórax, pero las bulas y los quistes poseen bordes internos cóncavos con márgenes redondeados. El neumotórax es más difícil de detectar en una radiografía anteroposterior con el sujeto en decúbito, pero una pista para detectar su presencia es el “signo del surco profundo” que representa el ángulo profundo costofrénico lateral.19
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Las radiografías con el sujeto en fase de espiración por sí mismas no son más sensibles que las que se hacen en la fase inspiratoria, pero a veces son útiles las que se hacen en decúbito lateral o dorsal.18 El nivel hidroaéreo que acompaña a un neumotórax y que se identifica en la radiografía de tórax con el sujeto erecto, despierta sospechas de hemoneumotórax (fig. 71-1).
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La tomografía computarizada de tórax (fig. 71-2) es más sensible que las radiografías simples para detectar el neumotórax y puede ser útil en casos equívocos, en particular EPOC grave en que las bulas pueden remedar el neumotórax, pero muchos de los estudios que compararon las radiografías de tórax con el sujeto en decúbito, con la tomografía de tórax, se realizaron en casos de traumatismos.
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Por medio de ecografía se puede detectar el neumotórax.20 Las ondas ultrasonoras no son transmitidas satisfactoriamente por el aire y esta es la causa frecuente de artefactos con esta técnica e imágenes de poca calidad en cualquier aplicación. Se ha señalado sensibilidad cercana a 100%21 de las técnicas ecográficas para detectar neumotórax después de la obtención de material de biopsia pleural o pulmonar orientada por ecografía y también detectar neumotórax causado por el barotraumatismo inducido por el ventilador. También se acerca a dicha cifra la sensibilidad de la ecografía para detectar neumotórax traumático.22
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Los signos ecográficos del neumotórax comprenden:
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Ausencia de deslizamiento pulmonar como se valora en una proyección de movimiento/tiempo (el perfil granuloso normal) (fig. 71-3A y B) es sustituido por un artefacto de múltiples líneas horizontales (fig. 71-3C). La desaparición del movimiento de deslizamiento pulmonar se advierte sólo en imágenes de tiempo real.
La demostración de un “punto pulmonar” en la proyección de movimiento/tiempo, en la que, durante la espiración, en una posición del transductor el perfil granuloso normal del pulmón en contacto con la pared del tórax es sustituido por artefactos a base de múltiples líneas horizontales conforme el pulmón se colapsa y se separa de la pared del tórax.
Ausencia de los artefactos verticales normales en cola de cometa que nacen de la línea pleural en la proyección bidimensional modalidad B17 (fig. 71-3A).
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Los elementos de los que depende la utilidad clínica de la ecografía son la capacidad técnica del operador y la buena calidad de la interpretación. El deslizamiento normal del pulmón tiene una sensibilidad como técnica para de-tectar neumotórax cercana al 100% pero es inespecífico, y su valor positivo predictivo en la sala de urgencias es de sólo 27% en disneicos.21 El signo de “punto pulmonar” tiene una sensibilidad aproximada de 66% y especificidad que se acerca a 100%.
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TAMAÑO DEL NEUMOTÓRAX
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El tamaño del neumotórax se puede calcular por medio de diversas fórmulas, como el índice de Light, pero gran parte de las que han sido publicadas indican sólo correlación pequeña con el tamaño real de tal estructura anormal.23 Las opciones terapéuticas varían desde los neumotórax pequeños, en comparación con los grandes, de tal forma que se necesita alguna cuantificación de la magnitud del trastorno. El American College of Chest Physicians define al neumotórax pequeño como un trastorno que mide ≤3 cm desde el vértice del tórax hasta la cúpula pulmonar.24 La British Thoracic Society clasifica el tamaño de tal trastorno como pequeño, si es <2 cm la distancia desde el vértice del tórax hasta la cúpula pulmonar, o grande si es ≥2 cm.25 En 41 pacientes consecutivos de neumotórax primario éste fue considerado como “grande” en 98% de los casos, y para ello se aplicaron los lineamientos de la British Thoracic Society, pero sólo 68% de ellos se pudieron definir como tales con el empleo de los lineamientos del American College of Chest Physicians.26 Una definición práctica aunque no probada del neumotórax grande es la separación completa del pulmón de la pared del tórax, en tanto que cabría describir al pequeño como la separación parcial.27
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OPCIONES TERAPÉUTICAS GENERALES
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Las opciones terapéuticas dependen del estado clínico del enfermo y no del tamaño o volumen del neumotórax. El neumotórax a tensión diagnosticado sobre bases clínicas obliga al tratamiento inmediato por medio de descompresión con aguja y después colocación de sonda de toracostomía. La valoración radiográfica no debe hacer que se difiera el tratamiento. La descompresión inmediata se realiza al introducir una aguja de calibre 18 en el segundo o tercer espacio intercostal exactamente arriba de la costilla en la línea medioclavicular o en el cuarto o quinto espacio exactamente por arriba de la costilla en la línea axilar anterior (fig. 71-4).
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Si el enfermo permanece estable, se puede recurrir a diversas opciones terapéuticas. Los criterios de estabilidad se incluyen en el cuadro 71-1.24,28
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El principal objetivo terapéutico en la sala de urgencias es eliminar el aire intrapleural. Entre las modalidades terapéuticas inmediatas e intensivas están oxígeno, observación, aspiración con aguja o catéter (una u otras seriadas) y colocación de una sonda de toracostomía (de calibre pequeño o corriente). La selección del calibre del catéter o de la sonda torácica se basa en la velocidad de flujo del aire que puede acomodar el tubo. Puede surgir neumotórax a tensión si aparece una gran fuga de aire y con los tubos o catéteres de calibre pequeño es imposible evacuar el aire. El cuadro 71-2 incluye definiciones de términos y dispositivos utilizados para tratar el neumotórax.
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La administración de oxígeno tiene enorme importancia. Al generar un gradiente tensional con el nitrógeno gaseoso entre los alveolos y el aire atrapado, incrementa la resorción de aire pleural tres o cuatro veces en relación con el 1.25% basal que se resorbe cada día.29 Sin el complemento de oxígeno la resorción de un neumotórax al 25% necesitaría unos 20 días. Las dosis recomendadas varían de 3 L/min con una cánula nasal, hasta 10 L/min por medio de mascarilla y tal técnica debe ser orientada por el estado del enfermo, con vigilancia en busca de hipercapnia en sujetos con EPOC.
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La aspiración por aguja o catéter al parecer tiene la misma eficacia que la toracostomía con colocación por sonda torácica para tratar el neumotórax primario o secundario pequeño.3 Se han descrito múltiples técnicas, equipos y protocolos, lo cual dificulta hacer una recomendación unánime. Se han señalado cifras de buenos resultados que van de 37 a 75% y las mejores puntuaciones pertenecen al neumotórax primario pequeño28 (PSP, primary small pneumotorax). Las técnicas incluyen la aspiración sencilla y única con una aguja de grueso calibre o un catéter fino; repetir las aspiraciones con un catéter fino o una sonda torácica unida a una válvula unidireccional o de drenaje con sello hidráulico. La técnica de catéter tiene la ventaja de la aspiración y la colocación de la sonda de tórax.28
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En el comercio se cuenta con muchos tipos de catéteres de calibre fino o que son adaptables para tratamiento del neumotórax pequeño. La técnica con catéter comprende la introducción de un catéter fino sea en el segundo espacio intercostal en su cara anterior en la línea medioclavicular, o en sentido lateral en el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior, después de aplicación de anestésico local y preparación estéril. Se aplica una llave de tres vías y se utiliza una jeringa de 60 ml para aspirar el espacio pleural hasta topar con resistencia y que el paciente tosa. El operador cierra la llave, fija la sonda y toma una radiografía de tórax para asegurar que hubo reexpansión. Aspirar más de 4 L sugiere una fuga aérea ininterrumpida y la ineficacia de la aspiración simple. Si no se expande totalmente el pulmón, estará justificado otro intento de aspiración, la adición de una válvula de Heimlich o la toracostomía formal con sonda y la hospitalización. Un estudio de 50 pacientes describió el tratamiento ambulatorio de PCP y para ello se utilizó un catéter fino y una válvula de Heimlich, sin que surgieran complicaciones graves; sin embargo, en 22% de los pacientes, las sondas se desalojaron.31
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La toracostomía con sonda de tórax se realiza para tratar un gran neumotórax, otro que es recurrente o bilateral, hemotórax coexistente o si surgen signos vitales anormales o disnea, y es una opción en los casos de SSP pequeños en que se prevé que será grande la fuga de aire. La terapia muy usada contra el neumotórax que sigue practicándose en muchos hospitales es la toracostomía con la sonda corriente de tórax y drenaje con sello hidráulico. Sus partidarios destacan la cifra pequeña de complicaciones y la grande de buenos resultados (95%). Muchos de los lineamientos sugieren utilizar una sonda de tórax fina de 10 a 14F, y otras de mayor diámetro como 14 a 22F y es probable que la fuga de aire sea grande, como ocurre con un ventilador mecánico o con SSP. No es necesaria la aspiración por sonda, salvo que persista la fuga de aire y haya reexpansión incompleta. La técnica de toracostomía con sonda se describe en el capítulo 258, Traumatismo pulmonar (consúltese el video: Introducción de sonda de tórax). En el cuadro 71-3 se plantean los lineamientos terapéuticos con diferentes tipos de SP.
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La revisión de Cochrane por colaboración concluye en que “no existe diferencia entre la aspiración simple y el drenaje con sonda intercostal en lo que toca al índice de buenos resultados inmediatos, índice de ineficacia o falla temprana, duración de la hospitalización, índice anual de buenos resultados y el número de pacientes que necesitan pleurodesis al año”.32 Una revisión más reciente incluyó más estudios y planteó la conclusión de que las pruebas acumuladas indican que la aspiración simple tiene la misma inocuidad y eficacia que la toracostomía con sonda para tratar PSP.33
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
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Las complicaciones a corto plazo del tratamiento de SP por cualquier modalidad incluyen aparición de neumotórax a tensión, incapacidad del pulmón para reexpandirse, persistencia de la fuga de aire, y complicaciones vinculadas con la extracción de aire intrapleural como infecciones, errores técnicos y edema pulmonar por reexpansión; este último problema es raro y no se ha estudiado debidamente. Aparece con mayor frecuencia en pacientes de 20 a 39 años de edad y neumotórax de gran magnitud que ha durado >72 h, en fase de expansión rápida con la aspiración. Por lo regular aparece edema pulmonar en el lado del pulmón reexpandido. El tratamiento incluye medidas de sostén, con fluidoterapia intensiva volumétrica y difiere netamente de las medidas que se siguen en el edema pulmonar cardiógeno.34
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Después del tratamiento fructífero de un SP, hay que pensar en referir al enfermo y obtener una consulta para emprender el tratamiento definitivo posible, con pleurodesis a la que se agregue o no cirugía toracoscópica asistida por video35 o una toracotomía, dado que la resolución del aire intrapleural no tiene trascendencia en la posibilidad de 20 a 30% de recidivas. Casi todos los lineamientos recomiendan tratamiento definitivo sólo después de la segunda recidiva de SP, salvo que la persona esté en una posición en que sería devastadora tal recidiva (piloto, sitio lejano). Casi todas las recidivas aparecen en término de dos años, y el riesgo disminuye si el sujeto deja de fumar.36 En 40 a 50% de los pacientes reaparece SSP.
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Los individuos cuyo neumotórax no mostró resolución no deben viajar en aeroplanos, ni bucear, en el caso de todos los que han tenido un neumotórax, salvo que se haya hecho una técnica definitiva profiláctica.