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El objetivo del tratamiento del asma aguda en la sala de urgencias es revertir rápidamente la obstrucción del flujo de aire, con la administración repetitiva o continua de agonistas β2 inhalados, brindar oxigenación adecuada y combatir la inflamación. En Estados Unidos, en el National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel se han elaborado los lineamientos para el tratamiento de urgencia del asma (fig. 72-1)12 y también lo han hecho otras organizaciones de diversos países.14-16 Para combatir el asma aguda se utilizan las categorías siguientes de fármacos: agonistas adrenérgicos β, anticolinérgicos y glucocorticoides. Si los fármacos recién mencionados no corrigen el broncoespasmo, cabrá pensar en el uso del magnesio y del heliox (mezcla de helio y oxígeno). En la actualidad se reservan para la fase de sostén los fármacos estabilizadores de las células cebadas y los modificadores de leucotrienos. Rara vez se utilizan las metilxantinas.
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Los fármacos preferidos para iniciar el llamado rescate en caso de broncoespasmo agudo, son los agonistas adrenérgicos β. Los receptores adrenérgicos β: β1 y β2. La estimulación de los primeros acelera la frecuencia e intensifica la fuerza de la contracción cardiaca y disminuye la motilidad y el tono del intestino delgado, en tanto que la estimulación de los segundos induce la broncodilatación, la vasodilatación, la relajación uterina y el temblor de músculos de fibra estriada.
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Los adrenérgicos β dilatan los bronquios al estimular la enzima adenilciclasa, lo cual a su vez transforma al trifosfato de adenosina intracelular en monofosfato cíclico de adenosina; esta situación intensifica la unión del calcio intracelular a las membranas de las células, con lo cual aminora la concentración de calcio en el mioplasma y culmina en relajación del músculo de fibra lisa bronquial. Los adrenérgicos β igualmente inhiben la liberación de mediadores e inducen la limpieza mucociliar.
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El efecto adverso más común de los adrenérgicos beta es el temblor de músculos de fibra estriada; el paciente también puede presentar nerviosismo, ansiedad, insomnio, cefalea, hiperglucemia, palpitaciones, taquicardia e hipertensión. A pesar de que en el comienzo hubo factores de preocupación sobre la posibilidad de efectos cardiotóxicos, en particular cuando se combinaron los fármacos de esta categoría con teofilina, la experiencia clínica no ha revelado problemas significativos. Resultan raras las arritmias y los signos de isquemia del miocardio, en particular en personas sin el antecedente de arteriopatía coronaria.
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Los agonistas adrenérgicos beta de uso actual son análogos de los simpaticomiméticos naturales12 (cuadro 72-5). El broncodilatador ideal en esta categoría de medicamentos debería tener una actividad pura en el receptor β2 y producir broncodilatación sin efectos en el corazón. Los antiguos broncodilatadores catecolamínicos, como la epinefrina, no muestran especificidad por los receptores β2; su acción es breve. Dichos fármacos han sido sustituidos por otros más nuevos obtenidos por la modificación química del compuesto original.
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La administración de los adrenérgicos β2 por aerosol logra excelente broncodilatación y se prefiere dicha vía a la administración oral o parenteral. La vía por aerosol permite administrar localmente una dosis relativamente pequeña del medicamento y así se obtienen efectos locales con mínima absorción sistémica y menores efectos adversos. La aplicación por aerosol se logra mediante un inhalador con dosímetro (MDI, metered dose inhaler) que tenga un dispositivo espaciador o un nebulizador accionado por una compresora.17 El espaciador unido al inhalador mejora la administración del fármaco si el paciente no sigue una técnica adecuada. Sin embargo, incluso con una técnica óptima, en los pulmones queda retenido un máximo de un 15% de la dosis, sea cual sea el método de aerosol utilizado. Los dispositivos activados por fluorocarbonos clorados han sido sustituidos por aparatos de expulsión del polvo y MDI que utilizan hidrofluoro alcano como impulsor (propelente).
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La aplicación del aerosol se puede hacer c/15 a 20 min o de manera continua.18 En individuos que no pueden coordinar la aplicación del aerosol o el uso de MDI, se pueden administrar por vía subcutánea epinefrina o terbutalina. Los agonistas beta por vía endovenosa lenta no brindan ventajas en relación con los aerosólicos o aplicados por MDI y conllevan riesgos potenciales.19
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El xinafoato de salmeterol es un agonista de adrenorreceptores β2 que se une con gran afinidad al sitio correspondiente (receptor β2) en comparación con el albuterol. Está indicado para administración dos veces al día en la fase de sostén, pero nunca se utilizará con mayor frecuencia y es mejor no usarlo en el tratamiento de la exacerbación aguda. Su efecto broncodilatador dura como mínimo 12 h y con el empleo por largo tiempo no se ha señalado la aparición de taquifilaxia. Las pruebas sugieren un incremento pequeño en el número de fallecimientos por asma en pacientes que recibieron albuterol, en particular los afroestadounidenses, y por razones desconocidas. El salmeterol es eficaz para el control a largo plazo del asma, pero debe utilizarse junto con corticoesteroides inhalados. En términos generales, se agregan los agonistas de adrenorreceptores β2, de acción breve, para combatir los síntomas que persisten a pesar de utilizar el salmeterol.20
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Los productos de esta categoría son muy eficaces contra la exacerbación del asma y constituyen algunos de los elementos básicos del tratamiento. Se desconoce en gran medida su mecanismo de acción, pero muchos especialistas piensan que generan efectos beneficiosos al restaurar la capacidad de respuesta adrenérgica β y aplacar la inflamación. Se necesita que transcurran por lo menos 4 a 8 h, después de su administración IV o PO para que se manifieste su efecto antiinflamatorio.
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Todos los corticoesteroides en término de 1 h de haber llegado el paciente a la sala de urgencias disminuyen la necesidad de hospitalización.21 No hay consenso en lo que constituye la dosis óptima en el asma aguda, pero basta una dosis inicial de prednisona ingerida de 40 a 60 mg o un bolo IV de metilprednisolona a razón de 1 mg/kg de peso por vía IV en pacientes que no toleran la ingestión de fármacos. La corticoterapia en altas dosis no tiene mayor ventaja al respecto.22 Los enfermos hospitalizados deben recibir dosis adicionales una o dos veces al día hasta que alcancen mejoría subjetiva y objetiva significativa. Los pacientes que retornan a su hogar con FEV1 o PEF <70% de la cifra anticipada después de tratamiento intensivo en la sala de urgencias, deben ser sometidos a un ciclo de 5 a 10 días con 40 a 60 mg de prednisona/día sin disminución de dosis, o su equivalente, en una o dos dosis fraccionadas.23 Una sola dosis del preparado de depósito de la metilprednisolona, a base de 150 mg por vía IM es eficaz en pacientes que no cumplen o no pueden financiar un régimen ambulatorio con fármacos ingeridos.24
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Las recomendaciones actuales se inclinan porque todo paciente con asma persistente leve o un cuadro más grave deben recibir corticoesteroides inhalados como forma de mantenimiento.25 Por tal situación, hay que pensar en dar de alta a todo enfermo con las dos formas de asma, de manera que reciban corticoesteroides inhalados en la fase de mantenimiento además de la fase intensiva con corticoesteroides orales.26 Las dosis iniciales de los corticoesteroides inhalados incluyen: beclometasona, 80 a 240 μg/día, budesónido, 180 a 600 μg/día; flunisólido, 500 a 1 000 μg/día; fluticasona, 88 a 264 μg/día; mometasona, 200 μg/día y acetónido de triamcinolona, 300 a 750 μg/día.
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Hace mucho tiempo algunos pacientes fumaban hojas de plantas que contienen alcaloides anticolinérgicos para combatir trastornos de vías respiratorias. En años recientes se ha descubierto de nuevo que los anticolinérgicos constituyen broncodilatadores potentes en asmáticos y personas con otras formas de enfermedad obstructiva de pulmones. Las comparaciones de la respuesta broncodilatadora entre los anticolinérgicos y los antagonistas adrenérgicos beta han generado resultados antagónicos, pero las combinaciones de fármacos generan efectos aditivos; dicho efecto es factible porque los anticolinérgicos afectan grandes vías respiratorias centrales, en tanto que los adrenérgicos beta solamente dilatan las estructuras de menor calibre en las vías respiratorias.
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Los anticolinérgicos generan un antagonismo competitivo con la acetilcolina a nivel de la unión posganglionar entre la terminación nerviosa parasimpática y la célula efectora; el proceso en cuestión bloquea la broncoconstricción inducida por la acción mediada por vías colinérgicas vagales hasta las grandes vías respiratorias centrales. Además, disminuyen las concentraciones de monofosfato cíclico de guanosina en músculo de fibra lisa de vías respiratorias, con lo cual inducen la broncodilatación.
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El sulfato de atropina, a causa de sus notables efectos adversos a nivel general, constituyó algunas veces en Estados Unidos el principal anticolinérgico nebulizado, pero ha sido sustituido prácticamente por un derivado cuaternario sintético: el bromuro de ipratropio, con menos efectos sistémicos y tolerado muy satisfactoriamente. En la actualidad se le distribuye en la forma de solución para nebulización y MDI12 (cuadro 72-5).
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En el caso de una exacerbación muy intensa se administran 0.5 mg de bromuro de ipratropio en aerosol.27 Añadir múltiples dosis del bromuro mencionado a un agonista beta selectivo de acción breve puede incrementar la broncodilatación y disminuir la necesidad de hospitalización en asmáticos con obstrucción muy intensa.27 Entre los posibles efectos adversos de los anticolinérgicos nebulizados están xerostomía, sed y dificultad para la deglución. Con menor frecuencia surgen otros como taquicardia, inquietud, irritabilidad, confusión, dificultad para la micción, íleo adinámico, visión borrosa o una mayor presión intraocular.
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En el tratamiento del asma muy intensa y aguda (p. ej., con FEV1 <25% de la cifra anticipada) conviene usar sulfato de magnesio por vía IV, pero no se ha precisado28 su utilidad en la exacerbación leve y moderada. Son útiles las propiedades broncodilatadoras del sulfato mencionado pero no serán sustitutivo de los regímenes terapéuticos corrientes. La dosis IV es de 1 a 2 g en un lapso de 30 min. Datos de metaanálisis sugieren que la adición de magnesio en aerosol puede mejorar también la función pulmonar en asmáticos con muy grave obstrucción, pero conviene contar con más investigaciones en esta área.29
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Algunos estudios han señalado que la mezcla de 80% de helio y 20% de oxígeno (heliox) disminuye la resistencia de vías respiratorias y sirve como complemento en el tratamiento de la exacerbación asmática muy intensa.30 No existen datos suficientes para saber si dicha mezcla puede ahorrar al paciente la intubación traqueal, modificar los índices y la duración de cuidados intensivos y hospitalización o la mortalidad. Los datos actuales no apoyan el uso del heliox en broncoespasmo leve o moderado.
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Desde hace mucho no se considera ya a la teofilina como parte del armamentario de primera línea contra el asma aguda.31 La combinación de ella con adrenérgicos β2 inhalados al parecer intensifica los efectos tóxicos, pero no aumenta la eficacia del tratamiento.31 En el caso de personas que utilizan regularmente la teofilina, habrá que medir su nivel en suero. Los principales efectos adversos con ella son nerviosismo, náusea, vómito, anorexia y cefalea. Si las concentraciones plasmáticas son >30 mg/ml surge el peligro de convulsiones y arritmias cardiacas.
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Algunos investigadores han señalado buenos resultados con la combinación de cetamina y halotano en casos en que no fueron eficaces otras modalidades terapéuticas. No se cuenta con investigaciones comparativas para fundar tales aseveraciones.
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MODIFICADORES DE LAS CÉLULAS CEBADAS
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El cromolino y el nedocromilo ejercen su acción antiinflamatoria al bloquear los conductos del cloro y así modificar la liberación de mediadores por parte de las células cebadas y del reclutamiento de eosinófilos. Los dos agentes también inhiben la respuesta temprana y tardía a la estimulación con alergenos y ejercicio, pero ninguno de los dos está indicado para tratar el broncoespasmo agudo.
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MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS
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Los leucotrienos son potentes mediadores proinflamatorios que contraen el músculo de fibra lisa de vías respiratorias, incrementan la permeabilidad microvascular, estimulan la secreción de moco, disminuyen la acción de limpieza del moco y los cilios en combinación, y reclutan los eosinófilos en el interior de las vías respiratorias. En la actualidad, para tratar el asma se cuenta con algunos modificadores de leucotrienos, en particular montelukast, zafirlukast y zileuton en la forma de comprimidos ingeribles. Los fármacos de esta categoría mejoran la función pulmonar, disminuyen los síntomas y también la necesidad de utilizar agonistas β2 de acción breve. A veces se pueden usar en vez de los corticoesteroides inhalados en dosis bajas en caso de asma leve persistente, y como fármacos para ahorrar corticoesteroides en el caso de estos últimos inhalados en el asma moderada persistente.12 En una investigación se observó que el montelukast por vía IV ocasiona broncodilatación rápida cuando se utiliza como complemento en el asma aguda,32 pero es demasiado temprano como para recomendar su empleo en el tratamiento del broncoespasmo agudo. Hoy día no existen indicaciones para utilizar cualesquiera de los modificadores de leucotrienos en la sala de urgencias.
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VENTILACIÓN NO PENETRANTE CON PRESIÓN POSITIVA
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Los datos de un pequeño estudio en seres humanos demostraron disminuciones significativas en el índice de hospitalizaciones, FEV1 porcentual anticipado, capacidad vital forzada, PEF y frecuencia respiratoria en pacientes tratados con ventilación no penetrante a presión positiva (NPPV, noninvasive positive pressure ventilation), en comparación con las medidas corrientes de asistencia. Sin embargo, mientras no se realicen grandes estudios con asignación al azar y de tipo comparativo, no hay certeza en cuanto a la utilidad de NPPV en individuos con asma aguda grave.33 Es importante no emprender dicha forma de ventilación en sujetos en quienes se sospecha neumotórax.
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Si la persona comienza a mostrar signos de insuficiencia ventilatoria aguda, cabe intentar el uso de NPPV. Sin embargo, si la persona manifiesta hipercarbia y acidosis progresivas o queda agotada y confusa, se necesitan intubación y ventilación mecánica para impedir el paro respiratorio. La ventilación mecánica no corrige la obstrucción de vías respiratorias, sino simplemente elimina el trabajo de la respiración y permite al paciente reposo mientras se resuelve la obstrucción de las vías comentadas. Se prefiere la intubación directa por la boca y no la que se hace por vía nasotraqueal.
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Son muchas las posibles complicaciones de esta modalidad en los asmáticos. La mayor resistencia de vías respiratorias puede ocasionar tensiones extraordinariamente grandes de las vías mencionadas, barotraumatismo y perturbaciones hemodinámicas. Es frecuente la obturación por tapones de moco, lo cual ocasiona mayor resistencia de las vías respiratorias, atelectasia e infección pulmonar. Dada la intensidad de la obstrucción de las vías comentadas en las fases iniciales del tratamiento, es posible que el volumen corriente sea mucho mayor que el volumen de retorno, con lo cual queda aire atrapado y aumenta el volumen residual (presión teleespiratoria intrínseca); es factible evitar dichos efectos en parte, si se utilizan índices de flujo respiratorio rápido con una menor frecuencia de la respiración (12 a 14 respiraciones/min) y permitir que haya tiempo adecuado para que ocurra la fase espiratoria. El clínico puede alcanzar el objetivo de sostén ventilatorio, es decir, conservar la saturación adecuada de oxígeno arterial (≥90%), sin preocuparse por “normalizar” la acidosis hipercárbica, técnica llamada hipoventilación mecánica controlada o hipoventilación permisiva. Ventilar a un asmático obliga a recurrir a la sedación profunda y para tal fin se pueden utilizar de modo inocuo las benzodiazepinas. El propofol es útil,34 pero a veces induce la hipotensión en hipovolémicos.35 En ocasiones se necesitan los fármacos de bloqueo neuromuscular, pero en caso de los asmáticos han ocasionado debilidad muscular después de la desintubación.36 Otra posibilidad atractiva es usar cetamina que posee propiedades broncodilatadoras, pero son escasos los datos que apoyan su uso.37 Es importante internar en la unidad de cuidados intensivos a todos los pacientes que necesitan ventilación mecánica.