CAPÍTULO 74: Dolor abdominal agudo

En Estados Unidos cada año acude una gran cantidad de pacientes adultos a los servicios de urgencias por “dolor de estómago y abdominal, cólicos o espasmo” más que por cualquier otro motivo de consulta. En el 2006, 6.7% de las visitas a los servicios de urgencias (8.04 millones de valoraciones) fueron a causa de dolor abdominal.¹ Los aspectos demográficos (edad, género, grupo étnico, antecedentes familiares, orientación sexual, prácticas culturales, geografía) influyen tanto en la incidencia como en la expresión clínica de la enfermedad abdominal. La anamnesis, signos vitales y datos de la exploración física podrían no señalar un diagnóstico específico y a menudo los exámenes de laborato-rio no son útiles. Aunque no siempre se puede identificar la causa exacta del dolor del paciente, se desea descartar una enfermedad que pone en riesgo la vida y disminuir la lista de posibilidades diagnósticas para realizar el estudio diagnóstico. En su totalidad, es fundamental la sospecha clínica para casos de enfermedades graves, en especial en pacientes de grupos de alto riesgo.

En forma tradicional, el dolor abdominal se divide en tres categorías neuroanatómicas: visceral, parietal y referido.

DOLOR VISCERAL

Éste suele ser causado por distensión de fibras no mielinizadas que inervan las paredes o cápsulas de los órganos. Con menor frecuencia, es causado por isquemia temprana o inflamación. El dolor visceral a menudo se describe como “cólico, sordo o continuo” y puede ser estable o intermitente. Los pacientes con dolor visceral de tipo cólico por lo común son incapaces de permanecer quietos. Las fibras aferentes viscerales siguen una distribución segmentaria y por tanto, la corteza sensorial a menudo localiza el dolor visceral en el nivel aproximado de la médula espinal, lo que depende del origen embriológico del órgano afectado (cuadro 74-1).

Los órganos intraperitoneales reciben inervación bilateral, por lo que los estímulos se envían a ambos lados de la médula espinal ocasionando que el dolor visceral intraperitoneal se perciba en la línea media, independientemente de que se origine en el lado anatómico derecho o izquierdo. Por ejemplo, los estímulos de las fibras viscerales en la pared apendicular penetran a la médula espinal al nivel de T10. Cuando una obstrucción causa distensión apendicular en la apendicitis temprana, el dolor al inicio se percibe en la región periumbilical en la línea media, lo que en términos generales corresponde a la ubicación del dermatoma cutáneo T10.

DOLOR PARIETAL

El dolor abdominal parietal (somático) es causado por irritación de las fibras mielinizadas que inervan el peritoneo parietal, por lo común en la porción que cubre la pared abdominal anterior. Como las señales parietales aferentes se envían desde un área específica del peritoneo, el dolor parietal, a diferencia del dolor visceral, puede ubicarse en el dermatoma superficial al sitio en que se produce el estímulo doloroso. Conforme avanza el proceso patológico, los síntomas de dolor visceral se modifican a signos de dolor parietal, ocasionando resistencia muscular involuntaria y dolor a la palpación. Según avanza la peritonitis, aparece rigidez abdominal y signos de rebote. Los pacientes con peritonitis por lo general prefieren permanecer inmóviles.

DOLOR REFERIDO

El dolor referido (irradiado) se percibe en una ubicación distante al órgano enfermo. Los patrones de dolor referido también dependen del desarrollo embriológico. Por ejemplo, el uréter y los testículos en algún momento fueron contiguos desde el punto de vista anatómico, por lo que comparten la misma inervación segmentaria. Así, la obstrucción ureteral aguda a menudo se asocia con dolor testicular ipsolateral. El dolor referido suele percibirse en el mismo lado del órgano afectado, porque no es mediado por fibras que proporcionan inervación bilateral a la médula espinal. El dolor referido se percibe en la línea media sólo si el proceso patológico también se ubica en esta línea.

El objetivo del capítulo es presentar un esquema práctico basado en lo agudo del cuadro del paciente y en la presencia o ausencia de factores modificadores que identifican a poblaciones especiales de pacientes con dolor abdominal. Las respuestas clínicas a las preguntas mostradas a continuación pueden utilizarse para establecer la urgencia y el método diagnóstico.

• ¿El paciente tiene una enfermedad grave?

• ¿El paciente tiene un conjunto de síntomas que corresponde a un patrón de enfermedad?

• ¿Existen situaciones especiales (factores de riesgo) que podrían dificultar la identificación de una enfermedad crítica o de un proceso patológico conocido?

Los pacientes con dolor abdominal que se presentan con una enfermedad crítica requieren reanimación simultánea con una valoración rápida. Los pacientes estables se someten a valoración estándar, con anamnesis y exploración física para guiar la valoración. Si durante la valoración se notan factores modificadores especiales (como inmunodepresión), podría ser necesario realizar pruebas alternativas u otras valoraciones diagnósticas.

¿EL PACIENTE TIENE UNA ENFERMEDAD GRAVE?

Los pacientes con enfermedades graves necesitan estabilización antes de realizar el diagnóstico. Aunque el aspecto general del paciente proporciona información importante sobre la intensidad del dolor y la necesidad de analgesia, la intensidad del dolor abdominal podría no tener relación con la gravedad de la enfermedad. Los datos de alerta incluyen extremos de la vida, dolor intenso de inicio rápido, signos vitales anormales, deshidratación y datos de afección visceral (p. ej., palidez, diaforesis, vómito).

Los signos vitales con frecuencia son anormales en pacientes graves, pero los signos normales no descartan una enfermedad grave, en particular en grupos de alto riesgo como personas de edad avanzada e individuos con inmunodepresión. El estado de choque que se establece con rapidez después del inicio del dolor abdominal agudo suele ser consecuencia de hemorragia intraabdominal. No se reduce la presión arterial sistólica hasta que la hemorragia alcanza 30 a 40% del volumen sanguíneo normal. La taquicardia es un parámetro útil para la valoración de la pérdida de volumen, pero su ausencia no descarta la pérdida de sangre o de líquidos. La valoración del pulso y de la presión arterial debe incluir cambios electrostáticos si después de realizar la anamnesis no existen motivos para sospechar pérdida de volumen intravascular. Un incremento en la frecuencia cardiaca de 30 latidos por minuto (lpm) después de permanecer de pie por 1 min (o si se desarrolla síncope con incrementos menores) sugiere la pérdida de 1 L de sangre o su equivalente (20% de pérdida de sangre para un adulto promedio; en términos generales 3 L de solución salina). La presencia de taquicardia ortostática es útil, pero su ausencia no descarta hemorragia grave. La hipotensión ortostática es la última manifestación que representa la incapacidad de la taquicardia simpática refleja para conservar el gasto cardiaco. El umbral de 30 puntos en el cambio del pulso podría no ser aplicable a individuos que reciben medicamentos como bloqueadores β, diabéticos (quienes podrían tener neuropatía autonómica) y personas de edad avanzada (por los efectos del envejecimiento sobre el sistema de conducción). La prueba de hipotensión ortostática no debe realizarse en pacientes que ya presentan hipotensión. La taquipnea puede indicar una enfermedad cardiopulmonar, acidosis metabólica, ansiedad o dolor. La temperatura corporal no es sensible ni específica para el proceso patológico o estado del paciente. La presencia o ausencia de fiebre no puede utilizarse para diferenciar una enfermedad médica de un trastorno quirúrgico.

Reanimación y valoración simultáneas La reanimación de un paciente en estado crítico con dolor abdominal incluye: vigilancia cardiaca, oxígeno (2 a 4 L/min por catéter nasal o mascarilla), acceso intravenoso con catéteres de grueso calibre y la administración de soluciones isotónicas con dosis ajustada para la edad, peso y estado cardiovascular. Para individuos con enfermedad crítica, las muestras de sangre deben obtenerse al momento de la colocación del catéter IV, lo que incluye como mínimo: electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, biometría hemática completa con plaquetas, estudios de coagulación y tipo sanguíneo. Se realizan pruebas cruzadas si la impresión diagnóstica inicial sugiere una causa hemorrágica o si se considera que el paciente necesita la intervención quirúrgica de urgencia.

Anamnesis y enfermedades asociadas Se obtiene una descripción clara del dolor, que incluya factores que lo incrementan o lo disminuyen, características, irradiación, síntomas asociados, momento en el que ocurre y qué ha tomado el paciente para el control del dolor. La anamnesis debe considerar también los antecedentes personales patológicos pertinentes (diabetes, cardiopatías, hipertensión, hepatopatías, enfermedades renales, estado de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, enfermedades de transmisión sexual), cirugías abdominales previas, antecedentes ginecoobstétricos (partos, abortos, embarazos ectópicos), fármacos (esteroides, inmunodepresores, ácido acetilsalicílico, NSAID, antibióticos, laxantes, narcóticos, tratamientos para fertilidad, dispositivos intrauterinos, quimioterapéuticos), alergias, último periodo menstrual y antecedentes de traumatismos recientes. Se pregunta al paciente sobre episodios previos de dolor abdominal similar, lo que incluye cualquier antecedente de visitas al consultorio del médico o a la sala de urgencias, así como los tratamientos recibidos. Si se cuenta con ellos, deben revisarse los resultados de exámenes previos y de las valoraciones médicas, pero esto no debe retrasar el tratamiento.

Exploración física Antes de completar la exploración física, se debe tomar un momento para obtener la confianza del paciente al explicarle por qué es necesario llevar a cabo todas las actividades, descubrir sólo el área del cuerpo que se explora y cubrir nuevamente las partes del cuerpo expuestas al concluir el procedimiento. Se asegura la privacidad del paciente tanto como sea posible; se observa la piel (color, temperatura, turgencia, estado de perfusión) y se realiza una exploración cardiaca y pulmonar dirigidas.

Inspección Se inspecciona el abdomen en busca de datos de distensión (ascitis, íleo, obstrucción, vólvulo), tumoraciones evidentes (hernias, tumores, aneurismas, distensión vesical), cicatrices quirúrgicas (adherencia), equimosis (traumatismos, diátesis hemorrágicas) y estigmas de enfermedad hepática (telangiectasias, cabezas de medusa).

Auscultación La auscultación de los ruidos intestinales puede ser de cierta utilidad. La disminución de los ruidos intestinales sugiere íleo, infarto mesentérico, consumo de narcóticos o peritonitis. Sin embargo, los pacientes con confirmación quirúrgica de peritonitis por úlcera péptica perforada pueden tener ruidos intestinales normales o incrementados en el preoperatorio. Los ruidos intestinales hiperactivos, aunque de utilidad limitada, son de cierta utilidad para el diagnóstico de obstrucción de intestino delgado.

Percusión Puede valorarse el tamaño del hígado por la presencia de matidez a la percusión al nivel de la línea mesoclavicular, con excepción de los casos de distensión intestinal grave. Un signo de la onda sugiere ascitis y el timpanismo puede sugerir dilatación de asas intestinales.

Palpación La mayor parte de información clínica se adquiere a través de la palpación suave, utilizando los dedos índice, medio y anular y dejando al final la exploración de la vía dolorosa. La resistencia muscular voluntaria (contracción de la musculatura abdominal en anticipación o en respuesta a la palpación) puede disminuirse al pedir al paciente que flexione sus rodillas. Aquellos individuos que permanecen con resistencia después de esta maniobra a menudo se relajan si se coloca la mano del médico sobre la mano del paciente y se pide al paciente que utilice su propia mano para realizar la palpación del abdomen. Distraer al paciente con la conversación puede desviar la atención del proceso de exploración. De manera óptima, el dolor a la palpación debería confinarse a uno de los cuatro cuadrantes abdominales tradicionales (superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo, inferior izquierdo) y la ubicación del dolor puede utilizarse para el diagnóstico diferencial. A menudo esto no ocurre y el dolor es más difuso y afecta uno o más de los cuatro cuadrantes abdominales. Se sugiere irritación peritoneal por datos como rigidez (contracción involuntaria o espasmo de los músculos abdominales) al igual que el dolor irradiado al punto de dolor máximo cuando se palpa un cuadrante adyacente. El dolor de rebote a menudo se considera un dato inequívoco de peritonitis, pero tiene limitaciones importantes. En pacientes con peritonitis, la combinación de rigidez, dolor referido y dolor con la tos suele proporcionar suficiente información diagnóstica de forma que se obtiene poca información adicional al desencadenar el dolor innecesario por la maniobra de rebote. Más de una tercera parte de pacientes con apendicitis demostrada durante una intervención quirúrgica no tienen signo de rebote.² Pueden ocurrir resultados positivos falsos sin peritonitis, tal vez debido a una respuesta inespecífica de sobresalto. El médico podría cuestionarse de manera razonable si el signo de rebote tiene suficiente valor predictivo para justificar la incomodidad que causa al paciente.

La valoración de la aorta abdominal es esencial, en particular en pacientes >50 años de edad que presentan dolor abdominal/en el flanco/lumbar bajo de inicio reciente. La palpación no puede descartar con fiabilidad un aneurisma aórtico abdominal (AAA, abdominal aortic aneurism), pero el encontrar una aorta aumentada de tamaño debe incrementar la urgencia con la cual se realizan los estudios de imagen o la intervención quirúrgica como el siguiente paso, supeditado al estado de inestabilidad hemodinámica. La ecografía de la aorta al lado de la cama por los médicos de urgencias puede identificar con precisión la presencia de AAA.^3,4 En presencia de colapso circulatorio, la visualización de una aorta aumentada de tamaño se considera como evidencia de facto de fuga o rotura y es indicación para cirugía inmediata. Aunque la ecografía tiene la ventaja de estar disponible con facilidad al lado de la cama en muchos servicios de urgencias, podría no proporcionar información adicional sobre fuga o rotura, a diferencia de la CT de abdomen. La presencia o ausencia de pulsos femorales en términos generales no es útil en el diagnóstico clínico de AAA.

En mujeres, la exploración pélvica (al igual que la prueba de embarazo) puede proporcionar información relevante sobre lo que no podría esperarse con base en los datos de la anamnesis. Por tal razón, es prudente realizar la exploración pélvica en la valoración del dolor abdominal bajo en mujeres en edad reproductiva. La presencia de signos de irritación peritoneal, dolor a la movilización del cuello uterino y dolor unilateral o bilateral con dolor a la exploración abdominal o pélvica incrementa la probabilidad de embarazo ectópico en una mujer embarazada con dolor abdominal agudo. En varones, la exploración prostática y testicular está indicada de la misma forma.

La exploración rectal no incrementa la precisión diagnóstica además de lo que ya se obtuvo por otros componentes de la exploración física. La principal utilidad del tacto rectal es detectar la presencia de sangre macroscópica o de heces melénicas o de color oscuro.

En este punto del proceso diagnóstico, debe proporcionarse alivio sintomático. La administración de analgésicos opioides alivia el dolor y no modifica los datos a la exploración abdominal, no retrasa el diagnóstico ni incrementa la morbilidad o mortalidad.⁵ Se administran antieméticos IV como sea necesario. En pacientes con dolor abdominal bajo la realización de ecografía al lado de la cama permite la identificación de distensión vesical. A continuación, se obtiene una anamnesis más amplia, lo que incluye la revisión de síntomas y antecedentes familiares (cálculos renales, problemas vesiculares, AAA, enfermedad intestinal inflamatoria). Los antecedentes personales no patológicos que incluyen los hábitos (consumo de tabaco, alcohol o uso de drogas), ocupación, posible exposición a compuestos tóxicos y características de la habitación (desamparados, vivienda con calefacción, agua corriente, individuos que viven solos, otros miembros de la familia con síntomas similares) proporciona información importante y en el contexto del dolor abdominal agudo puede ser de utilidad. El personal paramédico, miembros de la familia, cuidadores primarios y personal de enfermería domiciliario puede proporcionar información adicional. Los miembros de la familia por lo común proporcionan respuestas más precisas a las preguntas con respecto al consumo de alcohol por parte del paciente. Si es posible, se revisan los registros médicos previos. Por último, se valora la colocación de catéteres urinario y nasogástrico. La aspiración nasogástrica puede confirmar una hemorragia de tubo digestivo alto y es útil la succión nasogástrica para descomprimir una obstrucción intestinal. No se recomienda uso sistemático de sondas nasogástricas para pacientes con dolor abdominal. Un catéter urinario puede aliviar la obstrucción vesical y la medición de la diuresis horaria, lo que ayuda a valorar la perfusión renal.

¿EL PACIENTE TIENE UN CONJUNTO DE SÍNTOMAS QUE CORRESPONDE A UN PATRÓN DE ENFERMEDAD?

Un método común para la valoración del dolor abdominal agudo es utilizar la ubicación del dolor (difuso, cuadrante superior derecho del abdomen, cuadrante inferior derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior izquierdo) para guiar el diagnóstico diferencial (fig. 74-1).

Otro método consiste en agrupar las crisis abdominales con base en la sintomatología de presentación: dolor, vómito, distensión abdominal, rigidez muscular, estado de choque o combinaciones de éstos (cuadro 74-2).

La ubicación del dolor y el conjunto de los síntomas puede ayudar a diferenciar entre diversas enfermedades, pero es fundamental la sospecha clínica y considerar cada caso en forma individual, porque las causas de dolor abdominal agudo pueden variar de manera considerable con las características demográficas del paciente. Por ejemplo, los individuos de edad avanzada tienen más propensión que los adultos jóvenes a padecer enfermedades biliares, diverticulitis y obstrucción intestinal. Las apendicitis ocurren más a menudo en adultos jóvenes. En palabras de sir William Osler, es importante saber “qué tipo de paciente tiene la enfermedad”.

Exámenes de laboratorio Es preferible un método dirigido para elegir las pruebas de laboratorio en lugar de utilizar un método indiscriminado (“a tiro de escopeta”). El médico que solicita los estudios debe conocer de antemano la información que obtendrá con los exámenes de laboratorio para ayudar a refinar el diagnóstico diferencial o para modificar el plan de tratamiento. Los exámenes de laboratorio no toman en consideración los datos de la anamnesis y de la exploración física. En el cuadro 74-3 se enumeran los estudios de laboratorio que podrían ser apropiados en la valoración del dolor abdominal agudo, con base en la sospecha clínica.

No existe evidencia que apoye la utilidad de los “exámenes habituales para la valoración del abdomen” para pacientes del servicio de urgencias. No debe confiarse solamente en la información de los exámenes de laboratorio para hacer el diagnóstico.

La biometría hemática completa es una de las pruebas más sobreutilizadas en la práctica de urgencias, pero no tiene la suficiente potencia en cuanto a razón de probabilidades para modificar la posibilidad de la enfermedad. En un estudio retrospectivo grande de 744 pacientes adultos con apendicitis, sólo 64.8% tuvo recuento de leucocitos ≥12 000 × 10⁹/mm³.⁶ Una gran leucocitosis no se asocia con perforación. Un método consiste en utilizar el recuento de leucocitos sólo para detectar anomalías de umbral alto (p. ej., un recuento muy elevado de leucocitos [>20 000/mm³)] y resistir la tentación de solicitar una nueva muestra para obtener un recuento leucocitario “normal” con el fin de tranquilizar al médico. Un recuento aislado de leucocitos no descarta una enfermedad quirúrgica. Los médicos deben estar conscientes de las limitaciones de los estudios de laboratorio. En pacientes con isquemia mesentérica aguda, hasta en 25% de los casos hay concentraciones normales de lactato sérico en la presentación inicial,⁷ y los estudios de utilidad de las concentraciones de lactato en suero se ven limitados por los amplios intervalos (entre otras cosas) entre el inicio de los síntomas y la presentación a los servicios de urgencias. En un estudio grande de pacientes con pancreatitis aguda, la lipasa sérica tuvo la sensibilidad de 90% y especificidad de 93% cuando se obtuvo la muestra al momento de presentarse a la sala de urgencias.⁸ Diecinueve pacientes tuvieron pancreatitis con concentraciones iniciales normales de lipasa; 14 de tales pacientes presentaron concentraciones elevadas de lipasa cuando la prueba se repitió más tarde el mismo día de la hospitalización.

Estudios de imagen Los estudios de imagen no toman en consideración los datos de la anamnesis y de la exploración física. No todos los pacientes con dolor abdominal requieren estudios de imagen. Además, si la impresión clínica sugiere que es evidente la necesidad de intervención quirúrgica, no es necesario esperar los estudios de imagen antes de la valoración quirúrgica.

En algunas instituciones las “series abdominales” incluyen una radiografía en posición erecta y en otros casos una radiografía de tórax en posición erecta; otros más solicitan sólo una radiografía de abdomen en decúbito. En ausencia de sospecha de perforación u obstrucción, la radiografía simple de abdomen tiene utilidad limitada. Hasta en 20% de los pacientes con perforación no se encontrará aire libre. La utilidad de la radiografía de abdomen de pie (cuando se añade a la combinación de radiografía de abdomen en decúbito y de tórax en posición erecta) en términos generales es baja y no modifica el tratamiento. La restricción de solicitar radiografías simples de abdomen a pacientes con sospecha de obstrucción, perforación o estreñimiento grave puede reducir el uso de estudios radiográficos sin un efecto negativo en el tratamiento. La ecografía puede ser una prueba más sensible para la detección de aire libre que la combinación de radiografías de abdomen en decúbito lateral izquierdo y de tórax en posición erecta (93% en comparación con 79%) pero depende en gran medida del operador y puede verse limitada por obesidad y por la presencia de gas suprayacente.⁹ La ecografía es la modalidad preferida para la valoración del árbol biliar. Cuando se sospecha colecistitis aguda o discinesia biliar se recomienda la gammagrafía biliar para pacientes con ecografía normal.

El uso de la CT ha revolucionado el estudio de pacientes con dolor abdominal en los servicios de urgencias. Datos resumidos indican que 17% de las CT realizadas en el año 2005 en individuos asegurados por Medicare se realizaron en los servicios de urgencias, en comparación con el 3% realizado en 1992.¹⁰ El uso apropiado de CT mejora el diagnóstico y reduce la utilización de recursos hospitalarios. La CT es notablemente superior para identificar prácticamente cualquier anomalía que se observa en radiografías simples, en particular en casos de obstrucción intestinal y cólico renal, aunque una CT “negativa” no descarta la posibilidad de una enfermedad grave. La utilidad de la CT también debe sopesarse contra la gran exposición a la radiación a que se somete al paciente, sus costos y el retraso potencialmente significativo si se utilizan medios de contraste oral e intravenoso.¹¹

En todo paciente con dolor abdominal alto debe considerarse la toma de un trazo electrocardiográfico, en especial si es >40 años de edad.

En el cuadro 74-4 se enumeran los diagnósticos comunes para el dolor abdominal agudo.

¿EXISTEN SITUACIONES ESPECIALES (FACTORES DE RIESGO) QUE PODRÍAN DIFICULTAR LA IDENTIFICACIÓN DE UNA ENFERMEDAD CRÍTICA O DE UN PROCESO PATOLÓGICO CONOCIDO?

Varios trastornos pueden simular enfermedades graves en pacientes con dolor abdominal agudo. Los grupos de alto riesgo incluyen: pacientes con alteración cognitiva por demencia, intoxicación, psicosis, retraso mental o autismo; pacientes que no pueden comunicarse de manera eficaz por afasia o barreras del lenguaje; pacientes con modificaciones mínimas en la exploración física o en los estudios de laboratorio (personas de edad avanzada) o en aquellos en quienes se producen pocos síntomas (pacientes con lesiones de la médula espinal), individuos con asplenia, trasplantados y aquellos con enfermedades que cursan con alteración de los sistemas inmunitarios (infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, nefropatías, diabetes, cirrosis, hemoglobinopatías, desnutrición, cáncer crónico, enfermedades autoinmunitarias, infecciones micobacterianas) y sujetos que reciben inmunodepresores o un fármaco que modula la respuesta inmunitaria como glucocorticoides, metotrexato, ciclosporina, tacrolimús, rituximab, muromonab-CD3, inhibidores del factor de necrosis tumoral y fármacos quimioterapéuticos.

En términos generales, los pacientes con disfunción inmunitaria leve a moderada tienen presentaciones clínicas retrasadas o atípicas de enfermedades comunes. Los pacientes con disfunción inmunitaria grave están más propensos a presentar infecciones oportunistas. El recuento de linfocitos CD4 es una medida importante de la respuesta inmunitaria en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Aquellos con recuento de linfocitos CD4 >200/mm³ tienen una probabilidad mucho menor de padecer infecciones oportunistas.

ANALGÉSICOS

En pacientes con dolor abdominal agudo indiferenciado no debe retrasarse la administración de analgésicos. Gran parte de la renuencia tradicional se originó de la monografía clásica de sir Zachary Cope, quien escribió en la era previa al desarrollo de tecnología diagnóstica y terapéutica más moderna, y de los antibióticos. La administración temprana de analgésicos opioides no oscurece los datos a la exploración física, no retrasa el diagnóstico ni incrementa la morbilidad o mortalidad. La Agency for Healthcare Research and Quality⁵ y el editor actual de la obra Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen¹² recomiendan el uso de analgésicos opioides en el tratamiento de urgencias de adultos con dolor abdominal agudo. La información sobre la seguridad de los opioides no puede extrapolarse a los NSAID como el cetorolaco, porque los NSAID no son analgésicos puros y pueden ocultar una inflamación peritoneal temprana.

ANTIEMÉTICOS

El uso liberal de antieméticos puede hacer innecesaria la colocación de sonda nasogástrica. Asimismo, la utilidad terapéutica de dicha sonda en el dolor abdominal nunca se ha demostrado de manera convincente. En una revisión reciente del grupo Cochrane de 737 estudios que incluyeron a 103 237 personas, se demostró que ocho medicamentos reducen la náusea posoperatoria y el vómito, lo que incluye dos fármacos que se utilizan a menudo en los servicios de urgencias: ondansetrón y metoclopramida.¹³ No hubo evidencia fiable de que un fármaco sea mejor que otro. La dosis de ondansetrón IV es de 4 mg o de 8 mg (0.45 mg/kg una vez al día) hasta una dosis máxima de 32 mg al día. La cefalea es un efecto secundario reportado. La dosificación de la metoclopramida IV es de 10 mg, administrada con lentitud para reducir los efectos secundarios extrapiramidales. En ocasiones se administran 25 a 50 mg de difenhidramina IV como profiláctico contra la disfonía. Los pacientes con acatisia o con reacciones distónicas por la metoclopramida no pueden tolerar ningún otro fármaco de la misma clase y deben recibir ondansetrón. Tales reacciones son muy poco comunes con ondansetrón.

ANTIBIÓTICOS

Los antibióticos están indicados cuando se sospecha infección intraabdominal y en la mayor parte de los pacientes con peritonitis. La flora intestinal endógena causa infecciones abdominales de los aparatos genitourinario o gastrointestinal. Todas las infecciones intraabdominales no ginecológicas deben recibir antibióticos con actividad contra anaerobios y anaerobios gramnegativos facultativos. Una excepción a esta generalización es la necesidad de espectro adicional para bacterias aerobias grampositivas (p. ej., Pneumococcus) en peritonitis bacteriana espontánea (primaria). En el cuadro 74-5 se resume el tratamiento con antibióticos y en el cuadro 74-4 se enumeran diagnósticos comunes para el dolor abdominal agudo.

El tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria (PID, pelvic inflammatory disease) necesita una combinación diferente de antibióticos de la que se administra para infecciones genitourinarias o gastrointestinales. Para una revisión detallada, véase el capítulo 107, Enfermedad inflamatoria pélvica.

INDICACIONES GENERALES PARA HOSPITALIZACIÓN

Además de los pacientes con diagnósticos específicos que requieren hospitalización y para los casos en los cuales no puede excluirse de manera razonable que el dolor abdominal sea causado por una enfermedad potencialmente grave, debe considerarse la hospitalización de todo paciente de alto riesgo con dolor abdominal agudo. Aquellos de edad avanzada, con inmunodepresión, incapaces de comunicarse o con alteración cognitiva se encuentran en particular en riesgo elevado. Los pacientes con mal estado general que tienen dolor o vómito intratables, que son incapaces de seguir instrucciones o vigilancia después del alta o aquellos que carecen de red social apropiada deben ser hospitalizados. Los pacientes con diagnóstico poco claro al momento del alta (o en aquellos casos en que la respuesta al tratamiento es motivo de preocupación) deben ser informados para que regresen a la sala de urgencias o para valoración por su médico de atención primaria para revaloración en las 12 h siguientes. Las instrucciones al momento del alta deben incluir recomendaciones alimentarias (p. ej., sólo consumir líquidos claros, dieta líquida, evitar alimentos grasosos, evitar alimentos ácidos) y fármacos (p. ej., antiácidos, analgésicos, evitar el consumo de narcóticos). Los pacientes y sus familiares deben comprender que no existe una certeza diagnóstica y deben recibir información sobre cuáles son los síntomas que constituyen indicación para regresar al servicio de urgencias (p. ej., incremento o modificación del dolor, fiebre, vómito, síncope, hemorragia).

MUJERES

El dolor pélvico es un síntoma frecuente de presentación en los servicios de urgencias, donde el centro de atención debe ser el diagnóstico o exclusión de causas relacionadas con morbilidad o mortalidad significativas. Los trastornos ginecológicos y no ginecológicos pueden causar dolor abdominal bajo o pélvico en mujeres (cuadro 74-6).

La hemorragia por un embarazo ectópico es la principal causa de muerte materna relacionada con el embarazo en el primer trimestre, pese a la mejora en las modalidades diagnósticas y terapéuticas. Muchas mujeres con embarazo ectópico no tienen factores de riesgo identificables y no puede descartarse embarazo ectópico con base en la exploración física. El dolor abdominal puede estar ausente en casos de embarazo ectópico no roto, pero se presenta de manera casi universal cuando ocurre la rotura. Casi 90% de los embarazos ectópicos se relacionan con hemorragia transvaginal. Toda mujer en edad reproductiva y que acude a los servicios de urgencias con dolor abdominal o hemorragia vaginal anormal debe someterse a prueba cualitativa de embarazo (en suero o en orina) como una medida de detección.

Si la prueba cualitativa de gonadotropina coriónica humana (hCG) es positiva, la primera prueba diagnóstica debe incluir una ecografía transvaginal al lado de la cama, dirigida únicamente para responder la pregunta: ¿existe embarazo en el interior del útero? Ya sea dentro o fuera del útero, por lo general se puede observar un saco gestacional si las concentraciones séricas de hCG β en suero de la paciente se encuentra >1 500 mUI/ml (“zona de discriminación” dependiente del operador). El diagnóstico ecográfico de embarazo ectópico se establece con la visualización de una tumoración en los anexos, no con la ausencia de un saco gestacional intrauterino. En pacientes que no han recibido tratamiento para la infertilidad, la visualización clara de un embarazo intrauterino en dos proyecciones perpendiculares prácticamente excluye el diagnóstico de embarazo ectópico.

Para pacientes con estabilidad hemodinámica con una ecografía transvaginal no diagnóstica, dos mediciones separadas con intervalo de 48 h de las concentraciones de hCG β pueden ayudar en el diagnóstico de embarazo ectópico. El incremento en las concentraciones de hCG β en <66% incrementa la probabilidad de embarazo ectópico pero no muestra diferencia entre embarazo ectópico, amenaza de aborto o embarazo intrauterino complicado.¹⁵ Sin embargo, apunta a un problema potencial que requiere vigilancia seriada de las concentraciones de hCG con el paso del tiempo e investigación subsiguiente con ecografía transvaginal. Si el diagnóstico no puede establecerse con firmeza, podría estar indicada la laparoscopia. Las concentraciones séricas de progesterona podrían ser útiles para identificar pacientes estables en riesgo de embarazo ectópico que necesitan valoración adicional, pero no pueden predecir con fiabilidad la ubicación del embarazo. Una concentración sérica de progesterona <10.75 ng/ml tiene sensibilidad y especificidad de 85% para embarazo ectópico.¹⁵ Una mujer en edad reproductiva con colapso hemodinámico y en quien se sospecha embarazo ectópico debe recibir medidas de reanimación inmediatas y prepararla de manera simultánea para cirugía de urgencia.

PACIENTES DE EDAD AVANZADA

Las personas de edad avanzada con dolor abdominal presentan un reto particular para los médicos de urgencias. Como grupo, las personas de edad avanzada tienen enfermedades más graves que los pacientes jóvenes con dolor abdominal. Sus síntomas tienden a ser leves y vagos y su presentación es tardía y atípica. Aunque la motilidad y vaciamiento gástrico no disminuyen en personas sanas, no medicadas, los pacientes a menudo refieren síntomas gastrointestinales por la fisiología de la edad avanzada. En individuos >80 años de edad la mortalidad casi se duplicará si se establece el diagnóstico incorrecto al momento de la hospitalización.¹⁸ La hipoacusia, disminución de la visión y las alteraciones cognitivas pueden afectar la capacidad para obtener una anamnesis adecuada. Las personas de edad avanzada a menudo no refieren síntomas, quizá por la percepción entre los pacientes y los miembros de la familia de que el dolor es una “parte normal” del proceso de envejecimiento.

Las urgencias quirúrgicas son más comunes en individuos de edad avanzada que en otra población de pacientes y la enfermedad suele estar más avanzada al momento del diagnóstico. Las complicaciones quirúrgicas son mucho más comunes e incluyen perforación visceral, necrosis de la vesícula biliar, pancreatitis necrosante, hernia estrangulada e infarto intestinal. La fiebre no es un marcador fiable de la enfermedad quirúrgica y los individuos de edad avanzada pueden cursar con hipotermia en presencia de infección abdominal grave. En una revisión retrospectiva reciente, sólo 17% de los individuos de edad avanzada con apendicitis perforada tuvo la “presentación clásica”.¹⁹ El recuento de leucocitos tiene bajo valor predictivo para enfermedad quirúrgica en personas de edad avanzada. Ciertas variables se han relacionado con malos resultados (edad >84 años, bandemia, aire libre) y otras variables se han relacionado con la necesidad de intervención quirúrgica (hipotensión, ruidos intestinales anormales, dilatación masiva de asas intestinales, leucocitosis extrema), pero la ausencia de estas variables no descarta una enfermedad grave.

La colecistitis es la entidad quirúrgica más común en personas de edad avanzada con dolor abdominal, seguida de obstrucción de intestino delgado, perforación visceral, apendicitis y obstrucción colónica. La gastroenteritis viral es poco común en personas de edad avanzada, pero ocurre diarrea en 31 a 40% de los pacientes con isquemia mesentérica.^7,20

Todo dolor abdominal agudo es importante en un individuo de edad avanzada. No existe una prueba única que permita diferenciar entre los pacientes que deben hospitalizarse y aquellos que pueden ser dados de alta con seguridad. Se recomienda una conducta liberal para la hospitalización cuando existan dudas en el diagnóstico o no haya certeza sobre las visitas posteriores para vigilancia.

PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA BARIÁTRICA

Más de 30% de los adultos en Estados Unidos padece obesidad. En años recientes ha habido un incremento notable en el número de procedimientos de cirugía bariátrica; se calcula que en el año 2007, en Estados Unidos y Canadá se realizaron alrededor de 220 000 cirugías para pérdida de peso. La cirugía bariátrica reduce de manera eficaz la mortalidad total a largo plazo en pacientes con obesidad grave. También corrige complicaciones secundarias del sobrepeso como hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, apnea obstructiva del sueño, artritis degenerativa y depresión. El objetivo de la cirugía bariátrica es limitar la absorción de nutrientes de los alimentos ingeridos al reducir el tamaño del estómago, con o sin malabsorción asociada (cuadro 74-7). En el capítulo 296, El paciente con obesidad patológica, se proporciona una revisión detallada de las complicaciones de la cirugía bariátrica.

La dehiscencia de la línea de grapado después de la gastroplastia y el deslizamiento de la banda después del procedimiento y la colocación de banda gástrica ajustable por vía laparoscópica pueden manifestarse como intolerancia súbita a los alimentos o reflujo gastroesofágico. Pueden ocurrir obstrucción y erosión en el sitio de la banda gástrica.

Los pacientes que fueron sometidos a cirugía de derivación gástrica en Y de Roux (RYGB, Roux-en-Y gastric bypass) son susceptibles a varios problemas específicos (cuadro 74-8).

La obstrucción intestinal después de RYGB puede ser causada por hernia interna, estenosis anastomótica o adherencias; los síntomas pueden ser inespecíficos (náusea, distensión abdominal, dolor abdominal). La obstrucción intestinal en el periodo posoperatorio inmediato después de RYGB es una urgencia quirúrgica, porque la distensión de la rama biliopancreática y de la porción distal del estómago puede ocasionar perforación gástrica y peritonitis. El vómito bilioso después de RYGB es patognomónico de obstrucción de los conductos biliares y requiere intervención quirúrgica inmediata.²¹ La formación de cálculos se incrementa durante el periodo de pérdida de peso rápida después de la cirugía bariátrica. El síndrome de vaciamiento gástrico rápido es una complicación bien conocida de la derivación gástrica que es causada por vaciamiento gástrico rápido posprandial con liberación de hormonas gástricas y vasodilatación esplácnica. Los pacientes con síndrome de vaciamiento gástrico temprano refieren náusea, vómito, distensión abdominal, cólicos, diarrea y diaforesis 30 a 60 min después del consumo de alimentos. El síndrome de vaciamiento gástrico rápido tardío ocurre 1 a 3 h en el periodo posprandial. Es un estado de hiperinsulinismo e hipoglucemia. El tratamiento inicial consiste en la modificación del régimen alimentario; debe recomendarse a los pacientes que eviten alimentos muy concentrados y que separen el consumo de bebidas y de alimentos. Existen varios casos de tratamiento exitoso de síndrome de vaciamiento gástrico rápido con la administración de octreótido.²² El diagnóstico de fuga entérica requiere un alto índice de sospecha, porque la presentación clínica varía ampliamente.²³ En los casos de RYGB las fugas ocurren más a menudo en la anastomosis nasoyeyunal. Los pacientes con fuga entérica por lo común presentan características sugestivas de septicemia (taquicardia, fiebre, dolor abdominal). La CT helicoidal muestra extravasación del medio de contraste oral, un dato que sugiere fuga en el periodo posoperatorio temprano. La reparación primaria es el tratamiento preferido. La mortalidad por fuga entérica no diagnosticada es en extremo elevada.

INFLAMACIÓN DE LOS APÉNDICES EPIPLOICOS

Los apéndices epiploicos son estructuras adiposas pedunculadas, por lo común de 3 cm de longitud, que se encuentran en la superficie serosa del colon normal. Se desconoce su función, pero se calcula que cada persona tiene 50 a 100 apéndices epiploicos, más a menudo en el colon sigmoides y ciego.²⁴ La inflamación aguda de los apéndices epiploicos es una enfermedad inflamatoria que cede en forma espontánea; por lo general es causada por la torsión de un apéndice epiploico. Muy rara vez se han reportado trombosis venosa espontánea y encarcelamiento de los apéndices epiploicos en hernias. El paciente habitual con inflamación de los apéndices epiploicos es un varón maduro con dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. La inflamación de estos apéndices parece ser más común en individuos obesos y en aquellos que perdieron una cantidad significativa de peso en fechas recientes, aunque revisiones recientes sugieren que la obesidad no es un factor de riesgo independiente.²⁵ El signo cardinal es el dolor, que puede simular la diverticulitis aguda o apendicitis aguda. En términos generales, los pacientes no tienen mal estado general y es poco común la fiebre. La náusea y el vómito son muy poco frecuentes, pero se ha reportado diarrea hasta en 25% de los casos.²⁴ En la ecografía, la inflamación de los apéndices epiploicos tiene el aspecto de una tumoración hiperecoica de forma ovalada no susceptible de compresión en el sitio de dolor abdominal máximo, cuando no se utiliza Doppler a color para valorar el flujo sanguíneo.²⁶ Los apéndices epiploicos normales no se observan en la CT de abdomen en ausencia de una cantidad significativa de líquido en la cavidad peritoneal (p. ej., hemoperitoneo, ascitis).²⁶ La inflamación de los apéndices epiploicos se observa en la CT como una tumoración adiposa ovalada con un borde ligeramente hiperdenso y con engrosamiento del mesenterio circundante, lo que sugiere inflamación.²⁶ Puede ocurrir calcificación central por necrosis adiposa. En ocasiones, la base del pedículo de un apéndice epiploico puede romperse, dando origen a un cuerpo intraperitoneal libre. El tratamiento es de sostén y no requiere intervención quirúrgica. Se proporcionan analgésicos; no están indicados los antibióticos y la mayor parte de los casos se resuelve en forma espontánea en una o dos semanas.

ÍLEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POSOPERATORIA TEMPRANOS

La anestesia y la manipulación quirúrgica del intestino disminuyen la actividad compulsiva normal del intestino. En ausencia de factores precipitantes, no es necesario algún tratamiento específico y la función intestinal normal se restablece dos o tres días después de la operación. La presencia de cólicos leves y de flatos indica el restablecimiento de la peristalsis. El retraso en el restablecimiento de la función gastrointestinal normal puede ser causado por anomalías electrolíticas, inflamación o infección intraabdominal, pancreatitis o fármacos (en particular opioides, anticolinérgicos, fenotiazinas y psicotrópicos). Las manifestaciones clínicas de íleo adinámico posoperatorio incluyen náusea, vómito, distensión abdominal, cólicos y estreñimiento. Los ruidos intestinales no siempre están ausentes. Las radiografías simples de abdomen muestran dilatación difusa de asas intestinales con aire en la porción distal del colon y en el recto. El íleo adinámico se trata en forma expectante mediante la corrección de los factores desencadenantes.

Puede ser difícil la diferenciación clínica del íleo adinámico y de la obstrucción intestinal mecánica. Los pacientes con obstrucción pueden reportar un restablecimiento transitorio de la función gastrointestinal en el periodo posoperatorio. Los síntomas de obstrucción son similares a los del íleo adinámico, pero varían dependiendo de la ubicación y extensión de la obstrucción. La obstrucción proximal suele relacionarse con vómito temprano y menor distensión abdominal; la obstrucción intestinal distal se manifiesta con vómito tardío (en ocasiones bilioso o fecaloide) y distensión abdominal significativa. Los ruidos intestinales de tono alto sugieren obstrucción mecánica. Las radiografías simples de abdomen muestran niveles hidroaéreos (que sugieren pero no son patognomónicos de obstrucción), engrosamiento de las válvulas conniventes proximales al sitio de la obstrucción y poco aire en sitios distales al punto de la obstrucción. La cantidad de asas intestinales dilatadas es variable. La CT de abdomen puede identificar de manera fiable el punto de transición entre el intestino normal y enfermo, el grado de obstrucción mecánica y la presencia de complicaciones (perforación, absceso). En ausencia de complicaciones, la obstrucción intestinal parcial se trata con observación. Al inicio se requiere la intervención quirúrgica para la obstrucción grave o en casos de peritonitis. La obstrucción intestinal mecánica más a menudo es causada por adherencias.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Clostridium difficile es una bacteria anaerobia grampositiva formadora de esporas capaz de causar enfermedad gastrointestinal que varía de colonización asintomática a diarrea intensa, colitis seudomembranosa, megacolon tóxico, septicemia y muerte. Es esencial la identificación temprana de enfermedad relacionada con C. difficile. La patogenia incluye la transmisión fecal-oral y la colonización, alteración de la flora colónica por el tratamiento con antimicrobianos y la liberación de toxinas de clostridios con inflamación y lesión intestinales subsiguientes. Los factores de riesgo incluyen edad >65 años, enfermedad subyacente, colocación de una sonda nasogástrica, tratamientos antiulcerosos, administración de antibióticos y mayor estancia hospitalaria.²⁷ Más de 80% de las diarreas relacionadas con C. difficile se inician durante el tratamiento con antibióticos, y por lo común en los cuatro a cinco días siguientes, mientras que la mayor parte de los casos restantes ocurre en las cuatro semanas siguientes a la interrupción de los antibióticos. Con excepción de los aminoglucósidos, casi todos los antibióticos se han asociado con enfermedad por C. difficile. Los fármacos implicados más a menudo incluyen ampicilina/amoxicilina, cefalosporinas, clindamicina y quinolonas. La mayor parte de los pacientes presenta diarrea moderada no sanguinolenta, dolor abdominal mínimo y no muestra datos de enfermedad sistémica. La enfermedad más grave se manifiesta con diarrea acuosa profusa (que puede ser positiva para sangre oculta en heces), dolor abdominal y distensión, fiebre, náusea y deshidratación. El incremento rápido en el recuento de leucocitos puede ser un indicio de enfermedad fulminante. El cultivo de heces para anaerobios es la prueba más sensible, pero su utilidad es limitada por el costo y por el tiempo prolongado de espera al obtener los resultados de laboratorio (hasta 72 h). Los enzimoinmunoanálisis de adsorción se encuentran disponibles en la mayor parte de los laboratorios y tienen sensibilidad de 80 a 95% para toxinas A y B.

La parte más importante del tratamiento inicial consiste en interrumpir los antibióticos desencadenantes. No se administran fármacos que inhiben la peristalsis. La enfermedad leve a moderada se trata con la administración de antimicrobianos específicos contra C. difficile. La mayor parte de los expertos recomienda metronidazol oral como tratamiento de primera línea (250 mg cada 6 h o 500 mg cada 8 h por 10 días). La vancomicina oral (500 mg cada 6 h por 10 días) debe considerarse en pacientes con enfermedad moderada a grave. Los pacientes que no pueden tolerar los fármacos orales y aquellos con colitis fulminante pueden recibir tratamiento con vancomicina intraluminal, con o sin metronidazol IV. La enfermedad grave también es indicación para valoración quirúrgica, porque la colectomía puede salvar la vida de pacientes con megacolon tóxico y septicemia. Véase el capítulo 76, Trastornos cuya manifestanción principal es la diarrea, para una revisión más amplia.

Reconocimiento: el autor agradece la contribución de E. John Gallagher, autor de este capítulo en la edición previa.