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El objetivo del capítulo es presentar un esquema práctico basado en lo agudo del cuadro del paciente y en la presencia o ausencia de factores modificadores que identifican a poblaciones especiales de pacientes con dolor abdominal. Las respuestas clínicas a las preguntas mostradas a continuación pueden utilizarse para establecer la urgencia y el método diagnóstico.
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¿El paciente tiene una enfermedad grave?
¿El paciente tiene un conjunto de síntomas que corresponde a un patrón de enfermedad?
¿Existen situaciones especiales (factores de riesgo) que podrían dificultar la identificación de una enfermedad crítica o de un proceso patológico conocido?
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Los pacientes con dolor abdominal que se presentan con una enfermedad crítica requieren reanimación simultánea con una valoración rápida. Los pacientes estables se someten a valoración estándar, con anamnesis y exploración física para guiar la valoración. Si durante la valoración se notan factores modificadores especiales (como inmunodepresión), podría ser necesario realizar pruebas alternativas u otras valoraciones diagnósticas.
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¿EL PACIENTE TIENE UNA ENFERMEDAD GRAVE?
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Los pacientes con enfermedades graves necesitan estabilización antes de realizar el diagnóstico. Aunque el aspecto general del paciente proporciona información importante sobre la intensidad del dolor y la necesidad de analgesia, la intensidad del dolor abdominal podría no tener relación con la gravedad de la enfermedad. Los datos de alerta incluyen extremos de la vida, dolor intenso de inicio rápido, signos vitales anormales, deshidratación y datos de afección visceral (p. ej., palidez, diaforesis, vómito).
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Los signos vitales con frecuencia son anormales en pacientes graves, pero los signos normales no descartan una enfermedad grave, en particular en grupos de alto riesgo como personas de edad avanzada e individuos con inmunodepresión. El estado de choque que se establece con rapidez después del inicio del dolor abdominal agudo suele ser consecuencia de hemorragia intraabdominal. No se reduce la presión arterial sistólica hasta que la hemorragia alcanza 30 a 40% del volumen sanguíneo normal. La taquicardia es un parámetro útil para la valoración de la pérdida de volumen, pero su ausencia no descarta la pérdida de sangre o de líquidos. La valoración del pulso y de la presión arterial debe incluir cambios electrostáticos si después de realizar la anamnesis no existen motivos para sospechar pérdida de volumen intravascular. Un incremento en la frecuencia cardiaca de 30 latidos por minuto (lpm) después de permanecer de pie por 1 min (o si se desarrolla síncope con incrementos menores) sugiere la pérdida de 1 L de sangre o su equivalente (20% de pérdida de sangre para un adulto promedio; en términos generales 3 L de solución salina). La presencia de taquicardia ortostática es útil, pero su ausencia no descarta hemorragia grave. La hipotensión ortostática es la última manifestación que representa la incapacidad de la taquicardia simpática refleja para conservar el gasto cardiaco. El umbral de 30 puntos en el cambio del pulso podría no ser aplicable a individuos que reciben medicamentos como bloqueadores β, diabéticos (quienes podrían tener neuropatía autonómica) y personas de edad avanzada (por los efectos del envejecimiento sobre el sistema de conducción). La prueba de hipotensión ortostática no debe realizarse en pacientes que ya presentan hipotensión. La taquipnea puede indicar una enfermedad cardiopulmonar, acidosis metabólica, ansiedad o dolor. La temperatura corporal no es sensible ni específica para el proceso patológico o estado del paciente. La presencia o ausencia de fiebre no puede utilizarse para diferenciar una enfermedad médica de un trastorno quirúrgico.
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Reanimación y valoración simultáneas La reanimación de un paciente en estado crítico con dolor abdominal incluye: vigilancia cardiaca, oxígeno (2 a 4 L/min por catéter nasal o mascarilla), acceso intravenoso con catéteres de grueso calibre y la administración de soluciones isotónicas con dosis ajustada para la edad, peso y estado cardiovascular. Para individuos con enfermedad crítica, las muestras de sangre deben obtenerse al momento de la colocación del catéter IV, lo que incluye como mínimo: electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, biometría hemática completa con plaquetas, estudios de coagulación y tipo sanguíneo. Se realizan pruebas cruzadas si la impresión diagnóstica inicial sugiere una causa hemorrágica o si se considera que el paciente necesita la intervención quirúrgica de urgencia.
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Anamnesis y enfermedades asociadas Se obtiene una descripción clara del dolor, que incluya factores que lo incrementan o lo disminuyen, características, irradiación, síntomas asociados, momento en el que ocurre y qué ha tomado el paciente para el control del dolor. La anamnesis debe considerar también los antecedentes personales patológicos pertinentes (diabetes, cardiopatías, hipertensión, hepatopatías, enfermedades renales, estado de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, enfermedades de transmisión sexual), cirugías abdominales previas, antecedentes ginecoobstétricos (partos, abortos, embarazos ectópicos), fármacos (esteroides, inmunodepresores, ácido acetilsalicílico, NSAID, antibióticos, laxantes, narcóticos, tratamientos para fertilidad, dispositivos intrauterinos, quimioterapéuticos), alergias, último periodo menstrual y antecedentes de traumatismos recientes. Se pregunta al paciente sobre episodios previos de dolor abdominal similar, lo que incluye cualquier antecedente de visitas al consultorio del médico o a la sala de urgencias, así como los tratamientos recibidos. Si se cuenta con ellos, deben revisarse los resultados de exámenes previos y de las valoraciones médicas, pero esto no debe retrasar el tratamiento.
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Exploración física Antes de completar la exploración física, se debe tomar un momento para obtener la confianza del paciente al explicarle por qué es necesario llevar a cabo todas las actividades, descubrir sólo el área del cuerpo que se explora y cubrir nuevamente las partes del cuerpo expuestas al concluir el procedimiento. Se asegura la privacidad del paciente tanto como sea posible; se observa la piel (color, temperatura, turgencia, estado de perfusión) y se realiza una exploración cardiaca y pulmonar dirigidas.
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Inspección Se inspecciona el abdomen en busca de datos de distensión (ascitis, íleo, obstrucción, vólvulo), tumoraciones evidentes (hernias, tumores, aneurismas, distensión vesical), cicatrices quirúrgicas (adherencia), equimosis (traumatismos, diátesis hemorrágicas) y estigmas de enfermedad hepática (telangiectasias, cabezas de medusa).
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Auscultación La auscultación de los ruidos intestinales puede ser de cierta utilidad. La disminución de los ruidos intestinales sugiere íleo, infarto mesentérico, consumo de narcóticos o peritonitis. Sin embargo, los pacientes con confirmación quirúrgica de peritonitis por úlcera péptica perforada pueden tener ruidos intestinales normales o incrementados en el preoperatorio. Los ruidos intestinales hiperactivos, aunque de utilidad limitada, son de cierta utilidad para el diagnóstico de obstrucción de intestino delgado.
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Percusión Puede valorarse el tamaño del hígado por la presencia de matidez a la percusión al nivel de la línea mesoclavicular, con excepción de los casos de distensión intestinal grave. Un signo de la onda sugiere ascitis y el timpanismo puede sugerir dilatación de asas intestinales.
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Palpación La mayor parte de información clínica se adquiere a través de la palpación suave, utilizando los dedos índice, medio y anular y dejando al final la exploración de la vía dolorosa. La resistencia muscular voluntaria (contracción de la musculatura abdominal en anticipación o en respuesta a la palpación) puede disminuirse al pedir al paciente que flexione sus rodillas. Aquellos individuos que permanecen con resistencia después de esta maniobra a menudo se relajan si se coloca la mano del médico sobre la mano del paciente y se pide al paciente que utilice su propia mano para realizar la palpación del abdomen. Distraer al paciente con la conversación puede desviar la atención del proceso de exploración. De manera óptima, el dolor a la palpación debería confinarse a uno de los cuatro cuadrantes abdominales tradicionales (superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo, inferior izquierdo) y la ubicación del dolor puede utilizarse para el diagnóstico diferencial. A menudo esto no ocurre y el dolor es más difuso y afecta uno o más de los cuatro cuadrantes abdominales. Se sugiere irritación peritoneal por datos como rigidez (contracción involuntaria o espasmo de los músculos abdominales) al igual que el dolor irradiado al punto de dolor máximo cuando se palpa un cuadrante adyacente. El dolor de rebote a menudo se considera un dato inequívoco de peritonitis, pero tiene limitaciones importantes. En pacientes con peritonitis, la combinación de rigidez, dolor referido y dolor con la tos suele proporcionar suficiente información diagnóstica de forma que se obtiene poca información adicional al desencadenar el dolor innecesario por la maniobra de rebote. Más de una tercera parte de pacientes con apendicitis demostrada durante una intervención quirúrgica no tienen signo de rebote.2 Pueden ocurrir resultados positivos falsos sin peritonitis, tal vez debido a una respuesta inespecífica de sobresalto. El médico podría cuestionarse de manera razonable si el signo de rebote tiene suficiente valor predictivo para justificar la incomodidad que causa al paciente.
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La valoración de la aorta abdominal es esencial, en particular en pacientes >50 años de edad que presentan dolor abdominal/en el flanco/lumbar bajo de inicio reciente. La palpación no puede descartar con fiabilidad un aneurisma aórtico abdominal (AAA, abdominal aortic aneurism), pero el encontrar una aorta aumentada de tamaño debe incrementar la urgencia con la cual se realizan los estudios de imagen o la intervención quirúrgica como el siguiente paso, supeditado al estado de inestabilidad hemodinámica. La ecografía de la aorta al lado de la cama por los médicos de urgencias puede identificar con precisión la presencia de AAA.3,4 En presencia de colapso circulatorio, la visualización de una aorta aumentada de tamaño se considera como evidencia de facto de fuga o rotura y es indicación para cirugía inmediata. Aunque la ecografía tiene la ventaja de estar disponible con facilidad al lado de la cama en muchos servicios de urgencias, podría no proporcionar información adicional sobre fuga o rotura, a diferencia de la CT de abdomen. La presencia o ausencia de pulsos femorales en términos generales no es útil en el diagnóstico clínico de AAA.
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En mujeres, la exploración pélvica (al igual que la prueba de embarazo) puede proporcionar información relevante sobre lo que no podría esperarse con base en los datos de la anamnesis. Por tal razón, es prudente realizar la exploración pélvica en la valoración del dolor abdominal bajo en mujeres en edad reproductiva. La presencia de signos de irritación peritoneal, dolor a la movilización del cuello uterino y dolor unilateral o bilateral con dolor a la exploración abdominal o pélvica incrementa la probabilidad de embarazo ectópico en una mujer embarazada con dolor abdominal agudo. En varones, la exploración prostática y testicular está indicada de la misma forma.
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La exploración rectal no incrementa la precisión diagnóstica además de lo que ya se obtuvo por otros componentes de la exploración física. La principal utilidad del tacto rectal es detectar la presencia de sangre macroscópica o de heces melénicas o de color oscuro.
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En este punto del proceso diagnóstico, debe proporcionarse alivio sintomático. La administración de analgésicos opioides alivia el dolor y no modifica los datos a la exploración abdominal, no retrasa el diagnóstico ni incrementa la morbilidad o mortalidad.5 Se administran antieméticos IV como sea necesario. En pacientes con dolor abdominal bajo la realización de ecografía al lado de la cama permite la identificación de distensión vesical. A continuación, se obtiene una anamnesis más amplia, lo que incluye la revisión de síntomas y antecedentes familiares (cálculos renales, problemas vesiculares, AAA, enfermedad intestinal inflamatoria). Los antecedentes personales no patológicos que incluyen los hábitos (consumo de tabaco, alcohol o uso de drogas), ocupación, posible exposición a compuestos tóxicos y características de la habitación (desamparados, vivienda con calefacción, agua corriente, individuos que viven solos, otros miembros de la familia con síntomas similares) proporciona información importante y en el contexto del dolor abdominal agudo puede ser de utilidad. El personal paramédico, miembros de la familia, cuidadores primarios y personal de enfermería domiciliario puede proporcionar información adicional. Los miembros de la familia por lo común proporcionan respuestas más precisas a las preguntas con respecto al consumo de alcohol por parte del paciente. Si es posible, se revisan los registros médicos previos. Por último, se valora la colocación de catéteres urinario y nasogástrico. La aspiración nasogástrica puede confirmar una hemorragia de tubo digestivo alto y es útil la succión nasogástrica para descomprimir una obstrucción intestinal. No se recomienda uso sistemático de sondas nasogástricas para pacientes con dolor abdominal. Un catéter urinario puede aliviar la obstrucción vesical y la medición de la diuresis horaria, lo que ayuda a valorar la perfusión renal.
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¿EL PACIENTE TIENE UN CONJUNTO DE SÍNTOMAS QUE CORRESPONDE A UN PATRÓN DE ENFERMEDAD?
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Un método común para la valoración del dolor abdominal agudo es utilizar la ubicación del dolor (difuso, cuadrante superior derecho del abdomen, cuadrante inferior derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior izquierdo) para guiar el diagnóstico diferencial (fig. 74-1).
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Otro método consiste en agrupar las crisis abdominales con base en la sintomatología de presentación: dolor, vómito, distensión abdominal, rigidez muscular, estado de choque o combinaciones de éstos (cuadro 74-2).
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La ubicación del dolor y el conjunto de los síntomas puede ayudar a diferenciar entre diversas enfermedades, pero es fundamental la sospecha clínica y considerar cada caso en forma individual, porque las causas de dolor abdominal agudo pueden variar de manera considerable con las características demográficas del paciente. Por ejemplo, los individuos de edad avanzada tienen más propensión que los adultos jóvenes a padecer enfermedades biliares, diverticulitis y obstrucción intestinal. Las apendicitis ocurren más a menudo en adultos jóvenes. En palabras de sir William Osler, es importante saber “qué tipo de paciente tiene la enfermedad”.
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Exámenes de laboratorio Es preferible un método dirigido para elegir las pruebas de laboratorio en lugar de utilizar un método indiscriminado (“a tiro de escopeta”). El médico que solicita los estudios debe conocer de antemano la información que obtendrá con los exámenes de laboratorio para ayudar a refinar el diagnóstico diferencial o para modificar el plan de tratamiento. Los exámenes de laboratorio no toman en consideración los datos de la anamnesis y de la exploración física. En el cuadro 74-3 se enumeran los estudios de laboratorio que podrían ser apropiados en la valoración del dolor abdominal agudo, con base en la sospecha clínica.
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No existe evidencia que apoye la utilidad de los “exámenes habituales para la valoración del abdomen” para pacientes del servicio de urgencias. No debe confiarse solamente en la información de los exámenes de laboratorio para hacer el diagnóstico.
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La biometría hemática completa es una de las pruebas más sobreutilizadas en la práctica de urgencias, pero no tiene la suficiente potencia en cuanto a razón de probabilidades para modificar la posibilidad de la enfermedad. En un estudio retrospectivo grande de 744 pacientes adultos con apendicitis, sólo 64.8% tuvo recuento de leucocitos ≥12 000 × 109/mm3.6 Una gran leucocitosis no se asocia con perforación. Un método consiste en utilizar el recuento de leucocitos sólo para detectar anomalías de umbral alto (p. ej., un recuento muy elevado de leucocitos [>20 000/mm3)] y resistir la tentación de solicitar una nueva muestra para obtener un recuento leucocitario “normal” con el fin de tranquilizar al médico. Un recuento aislado de leucocitos no descarta una enfermedad quirúrgica. Los médicos deben estar conscientes de las limitaciones de los estudios de laboratorio. En pacientes con isquemia mesentérica aguda, hasta en 25% de los casos hay concentraciones normales de lactato sérico en la presentación inicial,7 y los estudios de utilidad de las concentraciones de lactato en suero se ven limitados por los amplios intervalos (entre otras cosas) entre el inicio de los síntomas y la presentación a los servicios de urgencias. En un estudio grande de pacientes con pancreatitis aguda, la lipasa sérica tuvo la sensibilidad de 90% y especificidad de 93% cuando se obtuvo la muestra al momento de presentarse a la sala de urgencias.8 Diecinueve pacientes tuvieron pancreatitis con concentraciones iniciales normales de lipasa; 14 de tales pacientes presentaron concentraciones elevadas de lipasa cuando la prueba se repitió más tarde el mismo día de la hospitalización.
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Estudios de imagen Los estudios de imagen no toman en consideración los datos de la anamnesis y de la exploración física. No todos los pacientes con dolor abdominal requieren estudios de imagen. Además, si la impresión clínica sugiere que es evidente la necesidad de intervención quirúrgica, no es necesario esperar los estudios de imagen antes de la valoración quirúrgica.
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En algunas instituciones las “series abdominales” incluyen una radiografía en posición erecta y en otros casos una radiografía de tórax en posición erecta; otros más solicitan sólo una radiografía de abdomen en decúbito. En ausencia de sospecha de perforación u obstrucción, la radiografía simple de abdomen tiene utilidad limitada. Hasta en 20% de los pacientes con perforación no se encontrará aire libre. La utilidad de la radiografía de abdomen de pie (cuando se añade a la combinación de radiografía de abdomen en decúbito y de tórax en posición erecta) en términos generales es baja y no modifica el tratamiento. La restricción de solicitar radiografías simples de abdomen a pacientes con sospecha de obstrucción, perforación o estreñimiento grave puede reducir el uso de estudios radiográficos sin un efecto negativo en el tratamiento. La ecografía puede ser una prueba más sensible para la detección de aire libre que la combinación de radiografías de abdomen en decúbito lateral izquierdo y de tórax en posición erecta (93% en comparación con 79%) pero depende en gran medida del operador y puede verse limitada por obesidad y por la presencia de gas suprayacente.9 La ecografía es la modalidad preferida para la valoración del árbol biliar. Cuando se sospecha colecistitis aguda o discinesia biliar se recomienda la gammagrafía biliar para pacientes con ecografía normal.
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El uso de la CT ha revolucionado el estudio de pacientes con dolor abdominal en los servicios de urgencias. Datos resumidos indican que 17% de las CT realizadas en el año 2005 en individuos asegurados por Medicare se realizaron en los servicios de urgencias, en comparación con el 3% realizado en 1992.10 El uso apropiado de CT mejora el diagnóstico y reduce la utilización de recursos hospitalarios. La CT es notablemente superior para identificar prácticamente cualquier anomalía que se observa en radiografías simples, en particular en casos de obstrucción intestinal y cólico renal, aunque una CT “negativa” no descarta la posibilidad de una enfermedad grave. La utilidad de la CT también debe sopesarse contra la gran exposición a la radiación a que se somete al paciente, sus costos y el retraso potencialmente significativo si se utilizan medios de contraste oral e intravenoso.11
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En todo paciente con dolor abdominal alto debe considerarse la toma de un trazo electrocardiográfico, en especial si es >40 años de edad.
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En el cuadro 74-4 se enumeran los diagnósticos comunes para el dolor abdominal agudo.
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¿EXISTEN SITUACIONES ESPECIALES (FACTORES DE RIESGO) QUE PODRÍAN DIFICULTAR LA IDENTIFICACIÓN DE UNA ENFERMEDAD CRÍTICA O DE UN PROCESO PATOLÓGICO CONOCIDO?
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Varios trastornos pueden simular enfermedades graves en pacientes con dolor abdominal agudo. Los grupos de alto riesgo incluyen: pacientes con alteración cognitiva por demencia, intoxicación, psicosis, retraso mental o autismo; pacientes que no pueden comunicarse de manera eficaz por afasia o barreras del lenguaje; pacientes con modificaciones mínimas en la exploración física o en los estudios de laboratorio (personas de edad avanzada) o en aquellos en quienes se producen pocos síntomas (pacientes con lesiones de la médula espinal), individuos con asplenia, trasplantados y aquellos con enfermedades que cursan con alteración de los sistemas inmunitarios (infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, nefropatías, diabetes, cirrosis, hemoglobinopatías, desnutrición, cáncer crónico, enfermedades autoinmunitarias, infecciones micobacterianas) y sujetos que reciben inmunodepresores o un fármaco que modula la respuesta inmunitaria como glucocorticoides, metotrexato, ciclosporina, tacrolimús, rituximab, muromonab-CD3, inhibidores del factor de necrosis tumoral y fármacos quimioterapéuticos.
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En términos generales, los pacientes con disfunción inmunitaria leve a moderada tienen presentaciones clínicas retrasadas o atípicas de enfermedades comunes. Los pacientes con disfunción inmunitaria grave están más propensos a presentar infecciones oportunistas. El recuento de linfocitos CD4 es una medida importante de la respuesta inmunitaria en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Aquellos con recuento de linfocitos CD4 >200/mm3 tienen una probabilidad mucho menor de padecer infecciones oportunistas.