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El diagnóstico diferencial de la náusea y vómito son amplios porque prácticamente cualquier enfermedad de casi cualquier aparato o sistema puede ocasionar náusea y vómito (cuadro 75-2). La anamnesis y la exploración física cuidadosas ayudan a guiar el diagnóstico en un paciente que acude con náusea y vómito.
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Se identifica el inicio y la duración de los síntomas. La valoración de los síntomas agudos es bastante diferente de la valoración de un problema crónico. Si el problema es crónico, se le pregunta al paciente el resultado de cualquier prueba que se haya realizado con anterioridad, lo que ayudará a reducir las posibilidades diagnósticas. Los síntomas crónicos se definen como los síntomas que se presentan por más de un mes.
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La frecuencia de los episodios es útil para valorar la gravedad de la enfermedad. Se pregunta cuántas veces ha ocurrido el vómito y el intervalo entre los episodios, así como el horario; por ejemplo, un incremento en el número de sucesos por la mañana puede sugerir embarazo o una causa del SNC, en tanto que el aumento de los episodios posprandiales puede sugerir gastroparesia u obstrucción pilórica.
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El contenido del vómito puede ser útil para ayudar a determinar si hay obstrucción, así como su ubicación. Los trastornos esofágicos producen vómito con partículas de alimento no digerido. La bilis a menudo se asocia con obstrucción de intestino delgado, mientras que el vómito compuesto por partículas de alimento y carente de bilis con gran frecuencia sugiere una obstrucción pilórica. La obstrucción del colon se acompaña de vómito de aspecto fecaloide y mal olor.
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Por el número de aparatos y sistemas que son la causa potencial de la enfermedad, es importante preguntar al paciente sobre otros síntomas asociados. La presencia o ausencia de dolor abdominal es un punto inicial importante. Si hay dolor, se investiga su ubicación y características. El dolor precedido de náusea y vómito más a menudo se asocia con un proceso obstructivo.3 La fiebre, o tal vez la diarrea, sugieren gastroenteritis. Se investiga el contacto con enfermos o el consumo de alimento sospechoso como causa de una enfermedad transmitida por alimentos. El antecedente de pérdida de peso recientes se asocia con cáncer o un componente psiquiátrico. Cualquier manifestación del SNC, como cefalea, cambios visuales, vértigo o déficit neurológico puede sugerir una causa central para la náusea y el vómito. Se realiza un interrogatorio meticuloso sobre los antecedentes personales patológicos. Siempre se investigan cirugías abdominales previas porque el paciente se encuentra en riesgo de incremento en la frecuencia de obstrucción intestinal por la formación de adherencias. Se revisa la lista de fármacos del paciente para identificar a aquellos con efectos secundarios comunes de náusea y vómito, como NSAID, quimioterapéuticos contra el cáncer, varios antibióticos, varios antihipertensivos y antiarrítmicos y los anticonceptivos orales. Se investiga sobre otros fármacos que pudieran causar náusea y vómito con concentraciones tóxicas. Los ejemplos incluyen paracetamol, salicilatos y digoxina.
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La exploración física se dirige a determinar si existen enfermedades críticas que pongan en riesgo la vida. Se valoran los signos vitales en busca de hipotensión y taquicardia. Se observa la turgencia cutánea, hidratación de mucosas y llenado capilar para valorar la deshidratación. La exploración de abdomen es en particular importante para valorar un problema urgente y disminuir las posibilidades en el diagnóstico diferencial a una posible causa gastrointestinal.5 Se realiza la inspección, auscultación y palpación del abdomen. Para una revisión amplia de la valoración abdominal, véase capítulo 74, Dolor abdominal agudo.
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Se investiga cualquier otro dato importante en la exploración física, particular para diversos aparatos y sistemas, ya que tales datos podrían proporcionar información útil con respecto a la causa de la náusea y vómito (cuadro 75-3).
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