CAPÍTULO 75: Náusea y vómito

La náusea y el vómito acompañan a diversas enfermedades. Los síntomas pueden ser consecuencia directa de trastornos gastrointestinales primarios como obstrucción intestinal o gastroenteritis. Sin embargo, también pueden representar una enfermedad del sistema nervioso central (SNC) (incremento de la presión intracraneal, tumor), enfermedades psiquiátricas (bulimia, ansiedad), trastornos endocrinos o metabólicos (cetoacidosis diabética, hiponatremia) o causas yatrógenas (medicamentos, toxinas). Los síntomas agudos también puede ser consecuencia de dolor intenso, infarto miocárdico, septicemia o de otras enfermedades sistémicas. Son necesarias la anamnesis y exploración física meticulosas, así como el uso de diversas modalidades diagnósticas para determinar su causa y sus complicaciones.

En Estados Unidos, la causa más común de náusea y vómito agudos es la gastroenteritis viral. Los efectos farmacológicos secundarios se encuentran entre las causas más comunes de náusea y vómito en adultos, pero esta causa es de difícil diagnóstico.¹ En mujeres jóvenes, una consideración de importancia es el embarazo, con una incidencia de náusea y vómito de 70 a 80% de todos los embarazos.²

El vómito es un proceso complejo que se coordina a nivel del bulbo raquídeo, en donde múltiples neuronas se activan en forma secuencial para inducir el vómito. Un sitio importante implicado en la activación del centro del vómito es la zona emetógena ubicada en el área postrema del cuarto ventrículo. Los quimiorreceptores en esta área se encuentran fuera de la barrera hematoencefálica y son estimulados por fármacos y toxinas circulantes, lo que incluye antagonistas dopaminérgicos (levodopa, bromocriptina), nicotina, digoxina y analgésicos opioides. Otra vía periférica importante para el vómito es mediada a través de aferentes vagales. La activación vagal es desencadenada por irritantes directos de la mucosa gástrica (como NSAID) o incremento de la distensión luminal (obstrucción pilórica, gastroparesia). La activación vagal estimula neuronas en el área postrema y en el núcleo del haz solitario. Tales áreas son ricas en receptores de serotonina y son el principal sitio de acción de los fármacos antieméticos como granisetrón y ondansetrón.³ En el tubo digestivo se encuentran receptores similares, al igual que la corteza y sistema límbico, sistema vestibular, corazón y genitales. La ubicación anatómica y los factores desencadenantes del vómito mediados por receptores se muestran en el cuadro 75-1.

Las vías eferentes en los nervios vagos, frénicos y espinales controlan los eventos fisiológicos del vómito a través de actividad muscular coordinada. Se han descrito tres etapas del vómito: náusea, arcadas y el vómito mismo. La náusea es la sensación desagradable que precede al vómito. Durante la náusea puede haber síntomas del sistema nervioso autónomo como hipersalivación, deglución repetida y taquicardia. La vía fisiológica exacta que lo controla no se ha comprendido bien, pero parece estar relacionada con estimulación vagal abdominal aferente. Durante las arcadas hay relajación gástrica y contracción simultánea repetitiva del diafragma y los músculos abdominales, lo que permite el desarrollo de un gradiente de presión. El vómito es la expulsión retrógrada del contenido gástrico y es la respuesta a los cambios en la presión intraabdominal e intratorácica generada por la contracción de los músculos abdominales y respiratorios.⁴

El diagnóstico diferencial de la náusea y vómito son amplios porque prácticamente cualquier enfermedad de casi cualquier aparato o sistema puede ocasionar náusea y vómito (cuadro 75-2). La anamnesis y la exploración física cuidadosas ayudan a guiar el diagnóstico en un paciente que acude con náusea y vómito.

ANAMNESIS

Se identifica el inicio y la duración de los síntomas. La valoración de los síntomas agudos es bastante diferente de la valoración de un problema crónico. Si el problema es crónico, se le pregunta al paciente el resultado de cualquier prueba que se haya realizado con anterioridad, lo que ayudará a reducir las posibilidades diagnósticas. Los síntomas crónicos se definen como los síntomas que se presentan por más de un mes.

La frecuencia de los episodios es útil para valorar la gravedad de la enfermedad. Se pregunta cuántas veces ha ocurrido el vómito y el intervalo entre los episodios, así como el horario; por ejemplo, un incremento en el número de sucesos por la mañana puede sugerir embarazo o una causa del SNC, en tanto que el aumento de los episodios posprandiales puede sugerir gastroparesia u obstrucción pilórica.

El contenido del vómito puede ser útil para ayudar a determinar si hay obstrucción, así como su ubicación. Los trastornos esofágicos producen vómito con partículas de alimento no digerido. La bilis a menudo se asocia con obstrucción de intestino delgado, mientras que el vómito compuesto por partículas de alimento y carente de bilis con gran frecuencia sugiere una obstrucción pilórica. La obstrucción del colon se acompaña de vómito de aspecto fecaloide y mal olor.

Por el número de aparatos y sistemas que son la causa potencial de la enfermedad, es importante preguntar al paciente sobre otros síntomas asociados. La presencia o ausencia de dolor abdominal es un punto inicial importante. Si hay dolor, se investiga su ubicación y características. El dolor precedido de náusea y vómito más a menudo se asocia con un proceso obstructivo.³ La fiebre, o tal vez la diarrea, sugieren gastroenteritis. Se investiga el contacto con enfermos o el consumo de alimento sospechoso como causa de una enfermedad transmitida por alimentos. El antecedente de pérdida de peso recientes se asocia con cáncer o un componente psiquiátrico. Cualquier manifestación del SNC, como cefalea, cambios visuales, vértigo o déficit neurológico puede sugerir una causa central para la náusea y el vómito. Se realiza un interrogatorio meticuloso sobre los antecedentes personales patológicos. Siempre se investigan cirugías abdominales previas porque el paciente se encuentra en riesgo de incremento en la frecuencia de obstrucción intestinal por la formación de adherencias. Se revisa la lista de fármacos del paciente para identificar a aquellos con efectos secundarios comunes de náusea y vómito, como NSAID, quimioterapéuticos contra el cáncer, varios antibióticos, varios antihipertensivos y antiarrítmicos y los anticonceptivos orales. Se investiga sobre otros fármacos que pudieran causar náusea y vómito con concentraciones tóxicas. Los ejemplos incluyen paracetamol, salicilatos y digoxina.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física se dirige a determinar si existen enfermedades críticas que pongan en riesgo la vida. Se valoran los signos vitales en busca de hipotensión y taquicardia. Se observa la turgencia cutánea, hidratación de mucosas y llenado capilar para valorar la deshidratación. La exploración de abdomen es en particular importante para valorar un problema urgente y disminuir las posibilidades en el diagnóstico diferencial a una posible causa gastrointestinal.⁵ Se realiza la inspección, auscultación y palpación del abdomen. Para una revisión amplia de la valoración abdominal, véase capítulo 74, Dolor abdominal agudo.

Se investiga cualquier otro dato importante en la exploración física, particular para diversos aparatos y sistemas, ya que tales datos podrían proporcionar información útil con respecto a la causa de la náusea y vómito (cuadro 75-3).

LABORATORIO

Después de completar una anamnesis y exploración física apropiadas, se obtienen estudios en sangre y orina para ayudar a determinar la causa de los síntomas y valorar las posibles complicaciones.

Más a menudo, como parte de la valoración básica se solicita biometría hemática completa y medición de electrólitos en suero. En mujeres en edad fértil se obtiene una prueba de embarazo. Se realizan pruebas de función hepática y lipasa sérica en pacientes con dolor epigástrico y en el cuadrante superior derecho del abdomen o bien en individuos con ictericia. Se verifican las pruebas de función tiroidea cuando se sospeche tirotoxicosis. Se mide la concentración de fármacos específicos por posibles ingestiones o sospecha de toxicidad en pacientes que reciben paracetamol, salicilatos, digoxina o teofilina. También, se miden las concentraciones de etanol y de narcóticos cuando se sospecha intoxicación o estados de abstinencia. El análisis de orina puede ser beneficioso de varias formas. Puede utilizarse la densidad urinaria para establecer el grado de deshidratación. La presencia de cetonas puede sugerir sólo deshidratación pero también cetoacidosis diabética o hiperemesis gravídica en una mujer embarazada. La presencia de bilirrubina puede sugerir obstrucción de vías biliares. La presencia de nitritos, esterasa de leucocitos, bacterias y leucocitos puede indicar infección de vías urinarias altas o bajas. Asimismo, la presencia de eritrocitos, acompañada de las manifestaciones clínicas apropiadas, puede apoyar el diagnóstico de cálculos renales. Por último, se valora la tasa de eritrosedimentación para investigar una causa inflamatoria.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Hay dos pruebas radiográficas que a menudo se solicitan en las salas de urgencias para la valoración de la náusea y el vómito. Las radiografías simples de abdomen en decúbito en posición erecta a menudo se solicitan para diagnosticar obstrucción intestinal mecánica. Como existen grados variables de obstrucción intestinal parcial, estas radiografías podrían ser normales o mostrar sólo cambios inespecíficos en casi 22% de los pacientes.⁶ La CT con medio de contraste oral e IV es superior a las radiografías simples para detectar obstrucción intestinal mecánica y también identifica la causa de la obstrucción.⁷ Los beneficios adicionales de la CT consisten en la exploración de otros órganos además de los intraabdominales para detectar enfermedades. Por desgracia, esta técnica se acompaña de los riesgos relacionados con la exposición a la radiación y al medio de contraste y este último puede causar daño renal o producir reacciones alérgicas. La CT sin medio de contraste es la prueba preferida si se sospechan cálculos renales. Si los datos de la anamnesis o de la exploración física sugieren una causa del SNC, puede solicitarse CT o MRI de cráneo para valorar tumoraciones intracraneales u otro tipo de lesiones. Existen otras pruebas radiográficas pero a menudo se solicitan en pacientes que necesitan hospitalización o valoración por un gastroenterólogo. Tales pruebas incluyen esofagogastroduodenoscopia, serie esofagogastroduodenal con medio de contraste, tránsito intestinal, enteroclisis, gammagrafía de vaciamiento gástrico, manometría antroduodenal y electrogastrografía cutánea.

PRUEBAS ADICIONALES

La ecografía abdominal es útil para valorar a un paciente con dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen con el fin de diagnosticar posibles enfermedades de la vesícula biliar, hepáticas o pancreáticas. La gammagrafía hepatobiliar con ácido iminodiacético en ocasiones se realiza cuando se sospechan casos de disfunción biliar, de colecistitis o ambas. También puede diagnosticarse torsión testicular por medio de ecografía. En pacientes con sospecha de infarto miocárdico se solicita un ECG. Puede medirse la presión intraocular si el glaucoma se encuentra en el diagnóstico diferencial.

Se estabiliza a los individuos con enfermedad aguda con vómito en una forma similar a los pacientes con enfermedades que ponen en riesgo la vida. Debe ponerse atención al ABC:

• Intubar a los pacientes que están vomitando y que son incapaces de proteger las vías respiratorias.

• Rehidratar a los individuos con deshidratación grave.

Una vez que se ha estabilizado al paciente, se proporciona alivio sintomático (cuadro 75-4). El tratamiento definitivo a menudo requiere tratamiento específico para la enfermedad. Por ejemplo, si es probable que el vómito se origine por un vértigo periférico, puede ser útil la administración de un antagonista histaminérgico H₁, como meclizina. Si no existe una causa evidente, puede ser de utilidad el tratamiento inicial con un histaminérgico H₁ como la prometazina o un antagonista de los receptores de serotonina como ondansetrón, en espera del estudio diagnóstico adicional.⁸

Reconocimientos: los autores agradecen la contribución de Annie T. Sadosty y Jennifer J. Hess, las autoras de este capítulo en la edición previa.