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La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio granulomatoso crónico del tubo digestivo. Esta enfermedad puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, de la boca al ano. En la mayoría de los casos afecta al íleon. En 20% de los pacientes, la enfermedad se limita al colon, lo que dificulta la diferenciación con la colitis ulcerosa (UC, ulcerative colitis). Los términos enteritis regional, ileítis terminal, ileocolitis granulomatosa y enfermedad de Crohn se usan para describir el mismo proceso patológico. La causa se desconoce. La eficacia del anticuerpo contra el factor de necrosis tumoral, como infliximab, en la enfermedad de Crohn activa y la forma fistulosa de la misma respalda la participación de los factores inmunitarios. Esta enfermedad se distribuye en todo el mundo, pero es más frecuente en personas de origen europeo. Es cuatro veces más frecuente entre los judíos y entre personas de raza blanca que en las de raza negra, asiáticos o indios estadounidenses.
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La característica patológica principal de la enfermedad de Crohn es la afectación de todas las capas del intestino y la extensión hacia los ganglios linfáticos mesentéricos. Además, la enfermedad es discontinua, con áreas normales de intestino (“áreas salteadas”) situadas entre una o más zonas afectadas. El aspecto de la mucosa varía con la extensión y gravedad de la enfermedad. Son características las ulceraciones longitudinales profundas. Las ulceraciones a menudo penetran la pared intestinal, lo que causa fisuras, fístulas y abscesos. En etapas avanzadas, la mucosa tiene apariencia de empedrado porque estas úlceras se entrecruzan con la mucosa normal.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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La evolución clínica de la enfermedad de Crohn es variable, por lo que en un paciente particular es impredecible. En la mayoría de los casos hay dolor abdominal, anorexia, diarrea y pérdida de peso. Es posible que haya dolor abdominal crónico, fiebre y diarrea varios años antes que se establezca el diagnóstico definitivo. Cerca de un tercio de los enfermos desarrolla fisuras o fístulas perianales, abscesos o prolapso rectal, sobre todo cuando hay daño colónico. Por último, también es posible que existan complicaciones de la enfermedad, como obstrucción con vómito, dolor abdominal cólico y estreñimiento crónico, o un absceso intraabdominal con fiebre, dolor abdominal y una tumoración palpable. En algunos pacientes existen manifestaciones extraintestinales de artritis, uveítis o hepatopatía.
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La evolución clínica y las manifestaciones de la enfermedad parecen relacionadas, en parte por su distribución anatómica. En 30% de los casos, la enfermedad sólo afecta el intestino delgado; en 20% sólo el colon; y en 50% afecta el intestino delgado y el colon. Un pequeño porcentaje de pacientes presenta afectación de la boca, esófago y estómago. Es probable que las personas con enfermedad de Crohn del estómago tengan síntomas similares a los de la enfermedad ulcerosa péptica. La enfermedad se caracteriza por remisiones y exacerbaciones.
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La tasa de recurrencia en las personas con enfermedad de Crohn es de 25 a 50% en un año entre aquellos que respondieron al tratamiento médico; la tasa de recurrencia es mucho mayor para los que ameritan cirugía.28 La inciden-cia de hematoquezia y daño anal es más alta cuando se afecta el colon, como en la ileocolitis o colitis de Crohn.
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Las manifestaciones extraintestinales se observan casi en la mitad de los enfermos (cuadro 76-5). Otros sistemas orgánicos se relacionan con la enfermedad intestinal inflamatoria, como las glándulas endocrinas, el aparato cardiovascular, los pulmones y el sistema circulatorio.29 La incidencia de estas complicaciones es similar a la observada en la colitis ulcerosa.
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Las complicaciones dermatológicas incluyen eritema nudoso y piodermia gangrenosa. Las manifestaciones oculares incluyen epiescleritis y uveítis.
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En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico definitivo de la enfermedad de Crohn se establece meses o años después del inicio de los síntomas. En ocasiones, la queja inicial no se relaciona con el tubo digestivo, sino con una manifestación extraintestinal, como artritis o uveítis. Un diagnóstico provisional de apendicitis o enfermedad pélvica inflamatoria puede cambiar a enfermedad de Crohn al momento de la operación. Un interrogatorio cuidadoso y detalla-do de los síntomas intestinales previos al inicio del dolor agudo en el cuadrante inferior derecho y la ausencia de defensa muscular verdadera o sensibilidad de rebote en pacientes con enfermedad de Crohn aportan indicios sobre el diagnóstico correcto antes de la operación.
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La CT abdominal es el recurso diagnóstico más útil en pacientes con síntomas agudos y sospecha o certeza de enfermedad de Crohn. Los hallazgos como el engrosamiento de la pared intestinal, edema mesentérico y formación local de abscesos sugieren el diagnóstico de enfermedad de Crohn. Las complicaciones no intestinales, como los cálculos biliares, cálculos renales, hidronefrosis, sacroileítis y osteomielitis, también pueden observarse en la CT. Los abscesos intraabdominales, inflamación mesentérica y las fístulas también se diagnostican con CT. La imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance image) también es una modalidad de imágenes eficaz,30 y la MRI o la ecografía endoscópica permite valorar las complicaciones perianales de la enfermedad.31
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Los datos radiográficos característicos en el intestino delgado incluyen estenosis segmentaria, destrucción del patrón mucoso normal y fístulas (fig. 76-1).32 El hallazgo habitual es el daño segmentario del colon (colitis derecha) sin alteraciones rectales. La colonoscopia permite detectar las lesiones mucosas tempranas, definir la extensión del daño colónico y detectar el cáncer de colon.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Las enfermedades que pueden incluirse en el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Crohn son linfoma, amebosis ileocecal, sarcoidosis, infecciones micóticas crónicas profundas que afectan el tubo digestivo, tuberculosis GI, sarcoma de Kaposi, enteritis por Campylobacter e ileocolitis por Yersinia. Por fortuna, la mayor parte de éstos son trastornos infrecuentes y pueden distinguirse con las pruebas de laboratorio adecuadas. La ileocolitis por Yersinia y la enteritis por Campylobacter pueden causar dolor abdominal crónico y diarrea similares a las de la enfermedad de Crohn, pero es posible diagnosticarlas con los coprocultivos apropiados. La ileítis aguda no debe confundirse con la enfermedad de Crohn. Los pacientes jóvenes con ileítis aguda casi siempre se recuperan sin secuelas y no deben someterse a intervención quirúrgica. Cuando la enfermedad de Crohn se limita al colon, debe incluirse la isquemia intestinal (sobre todo en el anciano), la enterocolitis seudomembranosa y la colitis ulcerosa en el diagnóstico diferencial.
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TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
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La valoración inicial en el servicio de urgencias debe centrarse en conocer la gravedad de la crisis, identificar complicaciones significativas, como obstrucción, absceso intraabdominal, hemorragia que ponga en peligro la vida o un megacolon tóxico, y en descartar otras posibles causas de los síntomas del paciente. Las pruebas de laboratorio deben incluir biometría hemática completa, electrólitos séricos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina sérica y pruebas cruzadas sanguíneas, cuando sea apropiado.33 Las radiografías abdominales podrían revelar datos de obstrucción, perforación o megacolon tóxico. La CT confirma el diagnóstico e identifica complicaciones intraabdominales. En el cuadro 76-6 se muestra el tratamiento inicial en el servicio de urgencias.
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TRATAMIENTO AMBULATORIO
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El objetivo general del tratamiento incluye alivio de los síntomas, inducción de la remisión, mantenimiento de la remisión, prevención de complicaciones, optimización del momento para intervención quirúrgica y mantenimiento de la nutrición. Los fármacos incluyen agentes sintomáticos, antiinflamatorios, antibióticos e inmunomoduladores.34,35
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La sulfasalazina, 3 a 5 g al día, es eficaz en la enfermedad leve a moderada. La sulfapiridina es un producto intermediario de la degradación colónica de la sulfasalazina. Muchos de los efectos tóxicos de ésta se atribuyen a la sulfapiridina. Éstos incluyen náusea, vómito, anorexia, molestia epigástrica, artralgias, cefalea, diarrea, infecundidad masculina y reacciones de hipersensibilidad (pericarditis, pleuritis, pancreatitis, artritis y exantema).
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La fracción activa de la sulfasalazina es la mesalamina. Muchos fármacos nuevos de tipo ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) tienen un derivado de la mesalamina sin el componente sulfapirazina. Las formulaciones de mesalamina son más eficaces en la enfermedad colónica. Una preparación de mesalamina de liberación programada lenta, en dosis de 4 g al día, o una de mesalamina con liberación dependiente del pH en dosis de 2 a 4 g diarios, tienen la ventaja primordial de su administración hasta el colon. La olsalazina, 1 g al día, es un derivado de la sal sódica del 5-ASA que se convierte en dos moléculas de ácido 5-aminosalicílico en el colon y tiene propiedades antiinflamatorias idénticas. La balsalazida, 1.5 a 6 g al día, tiene la fracción 5-ASA unida con una molécula inerte. Las preparaciones tópicas tienen utilidad limitada y sólo son eficaces para el tratamiento de la enfermedad de Crohn confinada al recto o los 40 cm distales del intestino grueso.
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Los glucocorticoides orales, como la prednisona (40 a 60 mg al día) alivian los síntomas en las exacerbaciones agudas, pero no modifican la evolución de la enfermedad. Una forma de budesonida con liberación ileal (9 mg al día) podría ser provechosa. Los fármacos inmunodepresores, como la 6-mercaptopurina (6-MP), 1 a 1.5 mg/kg al día, o azatioprina, 2 a 2.5 mg/kg al día, son útiles como fármacos ahorradores de esteroides para la cicatrización de fístulas, así como en pacientes con contraindicaciones graves para la cirugía. Ambos fármacos pueden causar leucopenia, fiebre, hepatitis y pancreatitis, por lo que es indispensable la vigilancia rigurosa, sobre todo durante la fase inicial del tratamiento. La tioguanina, el metabolito activo de la azatioprina y 6-MP, podría ser una alternativa más segura y su efecto es más rápido.36 No debe esperarse una respuesta a los inmunodepresores antes de tres a seis meses de tratamiento.
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El metotrexato parenteral (15 a 25 mg/semana) se ha usado después del fracaso de los esteroides y el metabolito de tiopurina.
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Los antibióticos ayudan a inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn. La ciprofloxacina (1 a 1.5 mg/kg al día) induce remisión, con tasas (55%) semejantes a las obtenidas con mesalamina (4 g/día).36 El metronidazol (10 a 20 mg/kg al día) también es eficaz para las complicaciones perianales y las fístulas. La rifaximina, 800 mg c/12 h por 12 semanas, es otra opción para la enfermedad leve a moderada.32
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El uso de tratamientos biológicos ha revolucionado el tratamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria. Sin embargo, la incidencia alta de efectos secundarios de estos productos dio lugar a la recomendación de no usarlos como fármacos de primera línea.28 Los pacientes con enfermedad de Crohn moderada a grave, resistente a los medicamentos, podrían beneficiarse con el anticuerpo contra el factor de necrosis tumoral infliximab en un régimen de administración estándar con infusiones repetidas de 5 mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas.28 La remisión se mantiene con una infusión cada ocho semanas de 5 mg/kg. Todos los productos biológicos aumentan el riesgo de infecciones, sobre todo las causadas por patógenos intracelulares como la tuberculosis. Antes de iniciar el tratamiento debe hacerse una detección de tuberculosis.32 Un segundo inhibidor del factor de necrosis tumoral-α, adalimumab, podría ser más eficaz que el infliximab, ya que no contiene fracciones proteínicas de ratón (quiméricas) y, por tanto, es menos probable que se desarrolle resistencia.32,37 El adalimumab se administra en dosis inicial de 160 mg por vía subcutánea (SC), luego 80 mg SC a la semana 2. El adalimumab es seguro y eficaz en pacientes en los que falló el tratamiento con infliximab y no hay reactividad cruzada.37,38 Otros fármacos, como certolizumab pegol y natalizumab, están en investigación.
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El tratamiento nutricional enteral puede inducir la remisión en la enfermedad de Crohn moderada a grave. El tratamiento de mantenimiento y la eficacia de varias sustancias terapéuticas para la enfermedad de Crohn son variables. Los glucocorticoides no se usan para mantener una remisión. Una dosis baja de derivados de 5-ASA es adecuada para conservar la remisión de la enfermedad colónica. El infliximab, combinado con un inmunomodulador (azatioprina, 6-MP, metotrexato) o adalimumab, es eficaz para mantener la remisión.32
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La diarrea puede controlarse con loperamida, 4 a 16 mg/día, difenoxilato, 5 a 20 mg/día, y en algunos casos, colestiramina, 4 g una a seis veces al día. El mecanismo de acción de esta última es la unión con los ácidos biliares, lo que elimina su acción catártica. La eliminación de la lactosa de la dieta es provechosa en pacientes con intolerancia a ella. Debe considerarse la disminución del oxalato de la dieta en todos los enfermos. Además, debe considerarse la complementación de oligoelementos metálicos, vitaminas liposolubles y triglicéridos de cadena mediana en algunos pacientes.
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Las complicaciones frecuentes incluyen absceso, fisuras y fístulas. Los abscesos pueden ser intraperitoneales, retroperitoneales, interasa o intramesentéricos. Los síntomas de dolor y sensibilidad abdominales son similares a los de la enfermedad subyacente, pero más graves, con probabilidad de fiebre y una tumoración palpable. El dolor en la cadera o espalda con dificultad para caminar sugieren un absceso retroperitoneal.
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Las fístulas son resultado de la extensión de las fisuras intestinales hacia las estructuras adyacentes. Los sitios más frecuentes son entre el íleon y el colon sigmoide, el ciego, otro segmento ileal o la piel. Deben sospecharse fístulas internas cuando hay cambios en el cuadro clínico, como variaciones en la frecuencia de evacuación intestinal, intensidad de dolor o pérdida de peso. Las fístulas enterovesicales son complicaciones raras de la enfermedad de Crohn.
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La obstrucción es resultado de la estenosis por el proceso inflamatorio y del edema de la pared intestinal. El sitio de obstrucción más frecuente es la parte distal del intestino delgado. Los síntomas incluyen dolor abdominal cólico, distensión y náusea.
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Las complicaciones perianales incluyen abscesos perianales o isquiorrectales, fisuras, fístulas, fístulas rectovaginales y prolapso rectal. Son más frecuentes en los pacientes con daño colónico.
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La hemorragia de tubo digestivo es resultado de la erosión en un vaso de la pared intestinal. El megacolon tóxico puede acompañarse de hemorragia masiva de tubo digestivo.
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Cuando existen síntomas intestinales, la desnutrición, malabsorción, hipocalcemia y deficiencia de vitaminas pueden ser graves. Además de las complicaciones de la enfermedad misma, están las complicaciones del tratamiento con mesalamina, esteroides, inmunodepresores y antibióticos, que incluyen leucopenia, trombocitopenia, fiebre, infección, diarrea profusa, pancreatitis, insuficiencia renal e insuficiencia hepática.
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La incidencia de neoplasias malignas en el tubo digestivo es tres veces más alta en pacientes con enfermedad de Crohn que en la población general.
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DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE
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Los pacientes con signos de colitis fulminante, peritonitis o complicaciones como obstrucción, hemorragia importante de tubo digestivo, deshidratación grave o desequilibrio hidroelectrolítico deben hospitalizarse bajo la atención de un gastroenterólogo o cirujano. La hospitalización debe considerarse en casos menos graves que no responden al tratamiento ambulatorio. La intervención quirúrgica está indicada en los enfermos con complicaciones, como obstrucción intestinal o hemorragia, perforación, desarrollo de absceso o fístula, megacolon tóxico y enfermedad perianal, así como cuando fracasa el tratamiento médico.
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Cuando los pacientes con enfermedad de Crohn salen del servicio de urgencias, las modificaciones en su régimen terapéutico deben analizarse con un gastroenterólogo consultor. Debe asegurarse la vigilancia cercana de estos enfermos antes de su salida.