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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
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Aunque los datos obtenidos durante la anamnesis pueden sugerir el origen de la hemorragia, la información también puede ser confusa. Por ejemplo, lo que al inicio parece una hemorragia de tubo digestivo bajo en realidad podría ser una hemorragia de tubo digestivo alto. La hemorragia rectal de color rojo brillante o marrón se origina de forma inesperada en el tubo digestivo alto en casi 14% de las ocasiones.3 Aunque la mayor parte de los pacientes refieren hematemesis o melena, la hemorragia de tubo digestivo alto también puede dar manifestaciones sutiles. Los pacientes con hipotensión, taquicardia, angina, síncope, debilidad, confusión o paro cardiaco pueden tener una hemorragia de tubo digestivo subyacente.
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Es necesario investigar la presencia de hematemesis, vómito en posos de café o melena. En forma clásica, la hematemesis y el vómito en posos de café sugieren una hemorragia de tubo digestivo alto. En pacientes sin antecedentes de hematemesis, la presencia de melena y en individuos con edades <50 años sugieren una hemorragia de tubo digestivo alto.4 El vómito y la náusea seguidos de hematemesis sugieren un desgarro de Mallory-Weiss. El antecedente de un injerto aórtico sugiere hemorragia por una fístula aortoentérica. Se interroga sobre medicamentos, en particular salicilatos, glucocorticoides, NSAID y anticoagulantes. El consumo de alcohol tiene una asociación fuerte con numerosas causas de hemorragia de tubo digestivo, incluyendo enfermedad ulcerosa péptica, gastritis erosiva y varices esofágicas. La ingestión de hierro o de bismuto puede simular melena y ciertos elementos como remolacha pueden simular hematoquezia. En tales casos, la prueba de guayaco será negativa. También deben investigarse cuadros previos de hemorragia de tubo digestivo, incluso aunque los episodios de hemorragia recurrente a menudo se originan en sitios diferentes.
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Los signos vitales pueden revelar hipotensión y taquicardia evidentes o manifestaciones más sutiles como disminución de la presión del pulso o taquipnea. Algunos pacientes pueden tolerar pérdidas sustanciales de volumen con poco o ningún cambio en los signos vitales. Puede ocurrir bradicardia paradójica incluso en casos de hipovolemia grave.
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La piel fría y pegajosa es un signo evidente de estado de choque. Las telangiectasias, eritema palmar, ictericia y ginecomastia sugieren hepatopatía. Las petequias y púrpura sugieren coagulopatía subyacente. Algunas manifestaciones cutáneas pueden sugerir síndromes de Peutz-Jeghers, Rendu-Osler-Weber, o Gardner. Una exploración cuidadosa de oídos, nariz y faringe en ocasiones revelará una hemorragia oculta que es consecuencia de la deglución de sangre con la aparición subsiguiente de vómito en posos de café o melena. La exploración abdominal puede revelar dolor a la palpación, tumoraciones, ascitis o crecimiento de órganos. Está indicado el tacto rectal para detectar la presencia de sangre y su aspecto (roja brillante, color marrón o negruzca).
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En pacientes con hemorragia significativa de tubo digestivo alto, la prueba de laboratorio más importante es la tipificación y pruebas cruzadas. Otra prueba importante es la biometría hemática completa, aunque el hematócrito inicial a menudo no refleje la cantidad real de sangre perdida. Además, deben considerarse la medición de nitrógeno úrico sanguíneo (BUN, blood urea nitrogen), creatinina, electrólitos, glucosa, pruebas de función hepática y pruebas de coagulación. La hemorragia de tubo digestivo alto puede elevar las concentraciones de BUN a través de la digestión y absorción de hemoglobina; una razón de BUN:creatinina ≥30 sugiere hemorragia de tubo digestivo alto.4 Los estudios de coagulación, que incluyen el índice internacional normalizado, tiempo de tromboplastina parcial y recuento plaquetario son de beneficio evidente en pacientes que reciben anticoagulantes o en aquellos con hepatopatía subyacente. Debe considerarse la toma de electrocardiograma en pacientes que tienen probabilidades estadísticas de padecer arteriopatía coronaria, porque puede ocurrir isquemia asintomática por la disminución del suministro de oxígeno que acompaña a una hemorragia gastrointestinal significativa. En tales pacientes se recomienda la administración de oxígeno complementario.
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ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
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La endoscopia de tubo digestivo alto es el estudio diagnóstico preferido en la valoración de una supuesta hemorragia gastrointestinal alta (véase la sección Tratamiento, Endoscopia, más adelante). Se recomienda la colocación de sonda nasogástrica (NG) en la mayor parte de pacientes con hemorragia significativa de tubo digestivo alto,5 pues la colocación de la sonda proporciona beneficios diagnósticos y terapéuticos. Sin embargo, la colocación de sonda nasogástrica es sumamente incómoda y se recomienda la aplicación de anestesia tópica.6 En pacientes con antecedente evidente de hematemesis, una sonda nasogástrica puede valorar la presencia de hemorragia activa de tubo digestivo, así como preparar al paciente para la endoscopia. En pacientes sin antecedentes de hematemesis, un aspirado positivo proporciona evidencia fuerte de una hemorragia de origen digestivo alto. Sin embargo, un aspirado negativo a través de la sonda no excluye en forma concluyente una causa gastrointestinal, la cual podría originarse de hemorragia intermitente, espasmo pilórico o edema que evita el reflujo de sangre duodenal. Por último, la aspiración a través de sonda nasogástrica proporciona información diagnóstica útil en muy pocos pacientes sin hematemesis.7
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La prueba del guayaco en el aspirado nasogástrico puede producir resultados negativos falsos y positivos falsos. Las pruebas convencionales para guayaco en heces pueden dar resultados negativos falsos (están disponibles en el comercio tarjetas de guayaco diseñadas específicamente para posibles hemorragias de tubo digestivo alto). Por el contrario, la intubación incluso con traumatismos mínimos puede ocasionar un resultado positivo en la prueba del guayaco. Es más fiable la inspección visual macroscópica del aspirado en busca de un aspecto sanguinolento, pardo o en posos de café, debiendo reservarse la prueba del guayaco para confirmar que lo que parece sangre en realidad es sangre.
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Si se encuentran coágulos rojo brillantes se realizará un lavado gástrico suave. Para que sea eficaz, debe utilizarse una sonda de calibre grueso, por lo general aplicada por vía bucal. Para la irrigación se prefiere agua a temperatura ambiental. La aspiración demasiado enérgica puede producir erosión gástrica que pudiera producir confusión con lo observado en la endoscopia subsiguiente. Carecen de justificación las preocupaciones sobre la hemorragia que pudiera provocar el paso de una sonda nasogástrica en pacientes con varices.
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Las radiografías torácicas y abdominales sistemáticas son de utilidad limitada en pacientes con hemorragia de tubo digestivo y no son necesarias en ausencia de datos clínicos específicos. Los estudios con medio de contraste con bario son de utilidad limitada y pueden dificultar la endoscopia o angiografía siguientes.