CAPÍTULO 78: Hemorragia de tubo digestivo alto

La hemorragia de tubo digestivo alto se define como aquella que se origina proximal al ligamento de Treitz.

Al igual que en todas las urgencias verdaderas, debe llevarse a cabo en forma simultánea la anamnesis, exploración física y el diagnóstico al tiempo que se realiza la reanimación y la estabilización. Los factores relacionados con incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad son la edad avanzada, enfermedad orgánica coexistente y hemorragia recurrente.¹

ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

La enfermedad ulcerosa péptica, que incluye las úlceras gástrica, duodenal, esofágica y de estomas es la causa más común de hemorragia de tubo digestivo alto.^1,2

GASTRITIS Y ESOFAGITIS EROSIVAS

La gastritis, esofagitis y duodenitis erosivas son en conjunto las causantes de casi 13% de todos los casos de hemorragia de tubo digestivo alto. Los factores predisponentes incluyen el consumo de alcohol, salicilatos y NSAID.

VARICES GÁSTRICAS Y ESOFÁGICAS

Las varices esofágicas y gástricas son consecuencia de hipertensión portal; en Estados Unidos, más a menudo son consecuencia de la hepatopatía alcohólica. Las varices explican sólo 7% de los casos de hemorragia de tubo digestivo alto, pero se acompañan de altas tasas de recidiva del sangrado y conllevan tasas de mortalidad cercanas a 16%. Sin embargo, varios pacientes con cirrosis en etapa terminal nunca desarrollan varices, muchos sujetos con varices documentadas nunca presentan hemorragia y muchos pacientes con antecedente documentado de varices que acuden con hemorragia de tubo digestivo alto en realidad pudieran estar sangrando de sitios no relacionados con varices.

SÍNDROME DE MALLORY-WEISS

El síndrome de Mallory-Weiss es la hemorragia de tubo digestivo alto secundaria a un desgarro longitudinal de la mucosa en la región cardioesofágica. El antecedente clásico es vómito repetido seguido de hematemesis roja brillante pero también se han reportado como causa la maniobra de Valsalva extrema como en casos de tos o convulsiones.

OTRAS CAUSAS

Las úlceras por estrés, malformaciones arteriovenosas y cáncer son otras causas de hemorragia de tubo digestivo alto. La hemorragia proveniente de oídos, nariz y faringe puede ocultar una hemorragia de tubo digestivo. Una fístula aortoentérica secundaria a un injerto aórtico preexistente es una causa poco común pero importante de hemorragia y es necesario tenerla en mente. La forma clásica se manifiesta como hemorragia “anticipatoria” que cede en forma espontánea y que precede a una hemorragia masiva.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Aunque los datos obtenidos durante la anamnesis pueden sugerir el origen de la hemorragia, la información también puede ser confusa. Por ejemplo, lo que al inicio parece una hemorragia de tubo digestivo bajo en realidad podría ser una hemorragia de tubo digestivo alto. La hemorragia rectal de color rojo brillante o marrón se origina de forma inesperada en el tubo digestivo alto en casi 14% de las ocasiones.³ Aunque la mayor parte de los pacientes refieren hematemesis o melena, la hemorragia de tubo digestivo alto también puede dar manifestaciones sutiles. Los pacientes con hipotensión, taquicardia, angina, síncope, debilidad, confusión o paro cardiaco pueden tener una hemorragia de tubo digestivo subyacente.

Es necesario investigar la presencia de hematemesis, vómito en posos de café o melena. En forma clásica, la hematemesis y el vómito en posos de café sugieren una hemorragia de tubo digestivo alto. En pacientes sin antecedentes de hematemesis, la presencia de melena y en individuos con edades <50 años sugieren una hemorragia de tubo digestivo alto.⁴ El vómito y la náusea seguidos de hematemesis sugieren un desgarro de Mallory-Weiss. El antecedente de un injerto aórtico sugiere hemorragia por una fístula aortoentérica. Se interroga sobre medicamentos, en particular salicilatos, glucocorticoides, NSAID y anticoagulantes. El consumo de alcohol tiene una asociación fuerte con numerosas causas de hemorragia de tubo digestivo, incluyendo enfermedad ulcerosa péptica, gastritis erosiva y varices esofágicas. La ingestión de hierro o de bismuto puede simular melena y ciertos elementos como remolacha pueden simular hematoquezia. En tales casos, la prueba de guayaco será negativa. También deben investigarse cuadros previos de hemorragia de tubo digestivo, incluso aunque los episodios de hemorragia recurrente a menudo se originan en sitios diferentes.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Los signos vitales pueden revelar hipotensión y taquicardia evidentes o manifestaciones más sutiles como disminución de la presión del pulso o taquipnea. Algunos pacientes pueden tolerar pérdidas sustanciales de volumen con poco o ningún cambio en los signos vitales. Puede ocurrir bradicardia paradójica incluso en casos de hipovolemia grave.

La piel fría y pegajosa es un signo evidente de estado de choque. Las telangiectasias, eritema palmar, ictericia y ginecomastia sugieren hepatopatía. Las petequias y púrpura sugieren coagulopatía subyacente. Algunas manifestaciones cutáneas pueden sugerir síndromes de Peutz-Jeghers, Rendu-Osler-Weber, o Gardner. Una exploración cuidadosa de oídos, nariz y faringe en ocasiones revelará una hemorragia oculta que es consecuencia de la deglución de sangre con la aparición subsiguiente de vómito en posos de café o melena. La exploración abdominal puede revelar dolor a la palpación, tumoraciones, ascitis o crecimiento de órganos. Está indicado el tacto rectal para detectar la presencia de sangre y su aspecto (roja brillante, color marrón o negruzca).

DATOS DE LABORATORIO

En pacientes con hemorragia significativa de tubo digestivo alto, la prueba de laboratorio más importante es la tipificación y pruebas cruzadas. Otra prueba importante es la biometría hemática completa, aunque el hematócrito inicial a menudo no refleje la cantidad real de sangre perdida. Además, deben considerarse la medición de nitrógeno úrico sanguíneo (BUN, blood urea nitrogen), creatinina, electrólitos, glucosa, pruebas de función hepática y pruebas de coagulación. La hemorragia de tubo digestivo alto puede elevar las concentraciones de BUN a través de la digestión y absorción de hemoglobina; una razón de BUN:creatinina ≥30 sugiere hemorragia de tubo digestivo alto.⁴ Los estudios de coagulación, que incluyen el índice internacional normalizado, tiempo de tromboplastina parcial y recuento plaquetario son de beneficio evidente en pacientes que reciben anticoagulantes o en aquellos con hepatopatía subyacente. Debe considerarse la toma de electrocardiograma en pacientes que tienen probabilidades estadísticas de padecer arteriopatía coronaria, porque puede ocurrir isquemia asintomática por la disminución del suministro de oxígeno que acompaña a una hemorragia gastrointestinal significativa. En tales pacientes se recomienda la administración de oxígeno complementario.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

La endoscopia de tubo digestivo alto es el estudio diagnóstico preferido en la valoración de una supuesta hemorragia gastrointestinal alta (véase la sección Tratamiento, Endoscopia, más adelante). Se recomienda la colocación de sonda nasogástrica (NG) en la mayor parte de pacientes con hemorragia significativa de tubo digestivo alto,⁵ pues la colocación de la sonda proporciona beneficios diagnósticos y terapéuticos. Sin embargo, la colocación de sonda nasogástrica es sumamente incómoda y se recomienda la aplicación de anestesia tópica.⁶ En pacientes con antecedente evidente de hematemesis, una sonda nasogástrica puede valorar la presencia de hemorragia activa de tubo digestivo, así como preparar al paciente para la endoscopia. En pacientes sin antecedentes de hematemesis, un aspirado positivo proporciona evidencia fuerte de una hemorragia de origen digestivo alto. Sin embargo, un aspirado negativo a través de la sonda no excluye en forma concluyente una causa gastrointestinal, la cual podría originarse de hemorragia intermitente, espasmo pilórico o edema que evita el reflujo de sangre duodenal. Por último, la aspiración a través de sonda nasogástrica proporciona información diagnóstica útil en muy pocos pacientes sin hematemesis.⁷

La prueba del guayaco en el aspirado nasogástrico puede producir resultados negativos falsos y positivos falsos. Las pruebas convencionales para guayaco en heces pueden dar resultados negativos falsos (están disponibles en el comercio tarjetas de guayaco diseñadas específicamente para posibles hemorragias de tubo digestivo alto). Por el contrario, la intubación incluso con traumatismos mínimos puede ocasionar un resultado positivo en la prueba del guayaco. Es más fiable la inspección visual macroscópica del aspirado en busca de un aspecto sanguinolento, pardo o en posos de café, debiendo reservarse la prueba del guayaco para confirmar que lo que parece sangre en realidad es sangre.

Si se encuentran coágulos rojo brillantes se realizará un lavado gástrico suave. Para que sea eficaz, debe utilizarse una sonda de calibre grueso, por lo general aplicada por vía bucal. Para la irrigación se prefiere agua a temperatura ambiental. La aspiración demasiado enérgica puede producir erosión gástrica que pudiera producir confusión con lo observado en la endoscopia subsiguiente. Carecen de justificación las preocupaciones sobre la hemorragia que pudiera provocar el paso de una sonda nasogástrica en pacientes con varices.

Las radiografías torácicas y abdominales sistemáticas son de utilidad limitada en pacientes con hemorragia de tubo digestivo y no son necesarias en ausencia de datos clínicos específicos. Los estudios con medio de contraste con bario son de utilidad limitada y pueden dificultar la endoscopia o angiografía siguientes.

PRIMARIO

Tienen prioridad las medidas de reanimación inmediata. Los pacientes con hemorragia profusa de tubo digestivo alto pueden requerir tratamiento definitivo de las vías respiratorias para evitar la broncoaspiración de sangre. Se administra oxígeno y se inicia vigilancia cardiaca. Se sustituye el volumen perdido con cristaloides. La decisión de administrar sangre depende de las manifestaciones clínicas de pérdida de volumen o hemorragia continua más que de las cifras iniciales de hematócrito. Las guías generales para el inicio de hemotransfusión son hemorragia continua activa y la incapacidad para mejorar la perfusión y los signos vitales después de la administración de 2 L de soluciones cristaloides. El punto de referencia para la transfusión de sangre debe ser más baja en individuos de edad avanzada. Deben sustituirse los factores de coagulación según sea necesario.

SECUNDARIO

Endoscopia La endoscopia de tubo digestivo alto es la técnica más precisa para identificar hemorragia en dicha parte anatómica. La endoscopia predice la morbilidad y cuando se le utiliza con fines terapéuticos se asocia con mejores resultados. La endoscopia terapéutica temprana, cuando está disponible, es el tratamiento preferido para la hemorragia significativa de tubo digestivo alto.

Las intervenciones terapéuticas endoscópicas incluyen tratamiento con inyección, tratamiento de coaptación, aplicación de grapas endoscópicas y ligadura con ligas. Se han estudiado diversas soluciones para inyección, lo que incluye epinefrina, trombina, etanol y otras sustancias, aunque ninguna solución parece ser superior a otras. Los tratamientos de coaptación incluyen termocoagulación con sondas calientes, electrocoagulación multipolar y electrocoagulación con láser. En el tratamiento combinado se utilizan técnicas de inyección y coaptación y parece ser superior a la aplicación de una modalidad terapéutica sola.⁵ Las varices esofágicas pueden tratarse por vía endoscópica con ligadura o con inyecciones, aunque el uso de ligas parece tener menos complicaciones.⁸

Tratamiento farmacológico Los inhibidores de la bomba de protones parecen reducir las recidivas de la hemorragia y la necesidad de intervención quirúrgica para el tratamiento de úlceras pépticas sangrantes.^9,10 Se utilizan mejor como auxiliares al tratamiento endoscópico. Los regímenes intravenosos son de 60 mg seguidos por goteo continuo de 6 mg/h de lansoprazol y una dosis inicial de 80 mg seguida de goteo continuo de 8 mg/h de esomeprazol y pantoprazol.^11,12

La administración en goteo intravenoso de somatostatina o su derivado, octreótido, se ha utilizado en el tratamiento de pacientes con hemorragia de tubo digestivo alto. El octreótido es inferior a las técnicas endoscópicas pero puede considerarse en pacientes con hemorragia incontrolable mientras esperan la endoscopia (o cuando ésta no ha tenido éxito), está contraindicada o no se encuentra disponible.⁵ La dosis es de 25 a 50 μg en dosis intravenosa seguida de goteo continuo de 25 a 50 μg/h. Se utilizan dosis más bajas en personas de edad avanzada o en aquellos con hepatopatías.

La vasopresina también se ha utilizado para el control de la hemorragia gastrointestinal, más a menudo la causada por varices. Sin embargo, son más comunes las reacciones adversas entre las que se incluye hipertensión, arritmias, isquemia miocárdica y esplácnica, disminución del gasto cardiaco y gangrena local en el sitio de infiltración. Se ha sustituido en gran medida con otras opciones terapéuticas.

Los antagonistas H₂ no son beneficiosos en la hemorragia aguda de tubo digestivo alto.⁵ Otros fármacos pueden ser de utilidad, pero no suelen considerarse en el tratamiento inicial en las salas de urgencias. Por ejemplo, el tratamiento con bloqueadores β es beneficioso en pacientes con varices para evitar la hemorragia por varices y nuevos cuadros de resangrado. El tratamiento de la infección por Helicobacter pylori con antibióticos reduce la recurrencia de úlcera péptica y nuevos cuadros hemorrágicos.¹³ La administración de eritromicina IV (200 mg) como preparación para la endoscopia debe revisarse con el endoscopista. La eritromicina acelera el vaciamiento gástrico y puede reducir la duración de la endoscopía y la necesidad de repetición de la misma.¹⁴

Taponamiento con globo Una opción terapéutica utilizada con poca frecuencia hoy en día para las hemorragias de tubo digestivo alto es el taponamiento con globo con sonda de Sengstaken-Blakemore o sus variantes (fig. 78-1). Por la incidencia de reacciones adversas, el uso de taponamiento con globo es muy poco frecuente hoy en día y debe considerarse sólo como medida transitoria hasta que se disponga de tratamiento endoscópico.

El taponamiento con globo puede proporcionar beneficios terapéuticos e información diagnóstica presuncional. El dispositivo consiste de globos esofágicos y, dependiendo de algunas variaciones, también puede incluir sitios de acceso para aspiración gástrica o esofágica.

El taponamiento con globo se asocia con frecuencia con reacciones adversas, a menudo graves. Se han reportado ulceraciones de la mucosa, perforación gástrica o esofágica, asfixia por desalojamiento de los globos, compresión traqueal secundaria al inflado de los globos y broncoaspiración. En consecuencia, muchos autores recomiendan la intubación endotraqueal profiláctica sistemática antes de utilizar taponamiento con globo con el fin de evitar complicaciones pulmonares.

El dispositivo puede introducirse por vía oral o nasal. Los globos gástricos se inflan y si no cede el sangrado, también pueden inflarse los globos esofágicos con un manómetro para asegurar que la presión no exceda 40 a 50 mmHg. Se sugiere la confirmación radiológica de la colocación apropiada del globo.

Cirugía Con pacientes que no responden al tratamiento médico y endoscópico, puede ser necesaria la intervención quirúrgica de urgencia. Por tal razón, es prudente la valoración por los cirujanos en pacientes hospitalizados por hemorragia de tubo digestivo, en caso de que ocurra una nueva hemorragia que no pueda controlarse.

Los pacientes con hemorragia significativa de tubo digestivo alto necesitan hospitalización y valoración temprana por un endoscopista. Las características clínicas que predicen resultados adversos incluyen hematócrito inicial <30%, presión arterial sistólica <100 mmHg, presencia de sangre en el líquido del lavado gástrico, antecedente de cirrosis o ascitis en la exploración y antecedente de vómito sanguinolento.¹⁵ Es posible que tales pacientes tengan la necesidad de cuidados más intensivos durante su hospitalización.

Por el contrario, otros subgrupos de pacientes con hemorragia de tubo digestivo alto se encuentran en riesgo bajo y podrían ser elegibles para el alta temprana. Es posible clasificar el riesgo de los pacientes utilizando criterios clínicos y endoscópicos.

El sistema de calificación de Glasgow-Blatchford se basa en criterios clínicos (cuadro 78-1).¹⁶ Los pacientes con una calificación de cero (BUN <18, hemoglobina ≥13 para varones o 12 para mujeres, presión arterial sistólica ≥110, pulso <100 latidos por minuto y la ausencia de melena, síncope, insuficiencia cardiaca congestiva o hepatopatía) se encuentran en riesgo muy bajo de resultados clínicos adversos o baja probabilidad de beneficiarse del tratamiento endoscópico. Estudios preliminares sugieren que el subgrupo de pacientes con una calificación de cero pueden ser dados de alta con seguridad de la sala de urgencias sin la realización de endoscopia.¹⁷

Pueden identificarse subgrupos adicionales de pacientes con bajo riesgo con base en los datos endoscópicos. Si se realiza con rapidez una endoscopia, es posible que tales pacientes se identifiquen y se evite con seguridad una hospitalización.