CAPÍTULO 79: Hemorragia de tubo digestivo bajo

La hemorragia de tubo digestivo bajo se define como la pérdida de sangre proveniente del tubo digestivo, distal al ligamento de Treitz. Al igual que la hemorragia de tubo digestivo alto, la de tubo digestivo bajo es un problema común en la medicina de urgencias y debe considerarse como una enfermedad que pone en riesgo la vida hasta que se demuestre lo contrario.

Este trastorno ocurre menos a menudo que el de tubo digestivo alto, con una incidencia anual cercana a 20/100 000. Por esto, la hemorragia de tubo digestivo bajo es la fuente más común de hemorragia por todas las causas detectadas en el aparato digestivo distal, porque la sangre puede viajar a través del tubo digestivo alto hacia la porción distal del tubo digestivo. En pacientes con una fuente gastrointestinal distal conocida (p. ej., hemorragia distal al ligamento de Treitz), la causa más común es enfermedad diverticular seguida de colitis, pólipos adenomatosos y cánceres.^1,2 La hemorragia de tubo digestivo bajo es más común en varones y se incrementa de forma significativa en personas de edad avanzada.³

Se cree que 80% de las hemorragias de tubo digestivo bajo se resuelve en forma espontánea.⁴ Sin embargo, no se han establecido recomendaciones para predecir qué pacientes presentarán resolución espontánea de la hemorragia y que no están en riesgo de complicaciones. Esto se debe en parte a la dificultad para establecer el diagnóstico. En un estudio, se encontró la causa de hemorragia en <50% de los casos.⁵

Sin embargo, al igual que con cualquier otra urgencia, deben realizarse la anamnesis, exploración física y pruebas diagnósticas en forma simultánea con la reanimación y estabilización. Los factores relacionados con altas tasas de morbilidad son la inestabilidad hemodinámica, hematoquezia de repetición, sangrado macroscópico en la exploración rectal inicial, hematócrito inicial <35%, síncope, abdomen no doloroso, consumo de ácido acetilsalicílico y más de dos enfermedades asociadas.^1,2,6

La hematoquezia se define como el sangrado de color rojo brillante o rojo oscuro proveniente del recto. Tradicionalmente la hematoquezia se ha considerado como una hemorragia proveniente del tubo digestivo bajo. No obstante, puede provenir del tubo digestivo alto, lo que suele indicar hemorragia intensa. Este síntoma puede acompañarse de hematemesis y suele asociarse con inestabilidad hemodinámica. Casi 10% de los casos de hematoquezia pueden estar relacionados con hemorragia de tubo digestivo alto.⁷ La melena es la presencia de heces teñidas de color oscuro o negro y suelen indicar hemorragia de tubo digestivo alto (proximal al ligamento de Treitz) pero también puede representar una hemorragia de tubo digestivo bajo por un sangrado lento.

DIVERTICULOSIS

La hemorragia diverticular por lo general es indolora y al parecer es consecuencia de la erosión de una arteria que penetra en el divertículo. Esta hemorragia puede ser masiva, pero hasta 90% de los casos se resuelve en forma espontánea. Sin embargo, la recurrencia puede ocurrir hasta en 50% de los pacientes con hemorragia diverticular.^8,9 La mayor parte de los divertículos se ubica en el colon izquierdo, aunque los ubicados en el lado derecho tienen mayor probabilidad de sangrar.¹⁰ Los individuos de edad avanzada con enfermedades subyacentes, aquellos con incremento en las necesidades de transfusión y los que reciben anticoagulantes o NSAID tienen mayores tasas de morbilidad y mortalidad.⁸

ECTASIA VASCULAR

La ectasia vascular, que incluye malformaciones arteriovenosas y angiodisplasias, es una causa común de hemorragia de tubo digestivo bajo, en especial en las lesiones del lado derecho del colon. La ectasia vascular puede encontrarse en el intestino delgado y puede ser difícil su diagnóstico. El desarrollo de ectasia vascular en el colon parece ser consecuencia de un proceso crónico y se incrementa con el envejecimiento. Las enfermedades heredadas también pueden dar origen a malformaciones arteriovenosas. También se ha sugerido que la valvulopatía cardiaca es un factor de riesgo para el desarrollo de hemorragia por ectasia vascular, aunque esto es motivo de debate.⁴

ISQUEMIA MESENTÉRICA Y COLITIS ISQUÉMICA

La colitis isquémica es la causa más común de isquemia intestinal y suele ser transitoria. Por la mala circulación vascular y el alto contenido de bacterias, el colon tiene predisposición para la isquemia. Son factores de riesgo conocido la rotura de aneurisma, vasculitis, estados de hipercoagulabilidad, ejercicio extenuante prolongado, lesiones cardiovasculares, colon irritable y ciertos medicamentos que causan vasoconstricción o disminuyen la motilidad intestinal. El diagnóstico suele establecerse por endoscopia. Aunque la mayor parte de los casos se resuelve en forma espontánea, hasta en 20% de éstos es necesaria la intervención quirúrgica.¹¹

Sin embargo, la isquemia mesentérica es una urgencia médica que a menudo produce necrosis colónica. Las causas incluyen trombosis o embolia de la arteria mesentérica superior, trombosis de las venas mesentéricas e isquemia mesentérica no oclusiva relacionada con bajo flujo arterial por vasoconstricción. Puede ser difícil establecer el diagnóstico y la presentación puede simular otras enfermedades intraabdominales. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, en especial en pacientes mayores de 60 años de edad y en aquellos con fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto miocárdico reciente, dolor abdominal posprandial o pérdida de peso inexplicada. La CT tiene una especificidad de 92% pero su sensibilidad es cercana a 64%. La angiografía es el estudio diagnóstico preferido. Pese al tratamiento intensivo, el pronóstico es malo con una supervivencia de 50% si se diagnostica en las primeras 24 h.¹²

DIVERTÍCULO DE MECKEL

El divertículo de Meckel es un tejido embrionario, que más a menudo se encuentra en el íleon terminal. Más de 50% de las lesiones contiene tejido gástrico ectópico, que puede secretar enzimas gástricas y erosionar la mucosa, causando hemorragia. Es una enfermedad poco común pero importante, en especial en individuos jóvenes.

OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO

Muchas otras lesiones pueden ocasionar hemorragia de tubo digestivo (cuadro 79-1), lo que incluye colitis infecciosa, colitis por radiación, úlceras rectales y enteropatía inflamatoria. Los pólipos y carcinomas pueden producir hemorragia de tubo digestivo bajo y suelen ser causa de anemia crónica. Puede observarse hemorragia tardía luego de polipectomía hasta tres semanas después del procedimiento y puede ser significativa. Aunque las hemorroides son una fuente común de hemorragia anorrectal, es poco común la hemorragia masiva.¹¹ Para una revisión adicional, véase el capítulo 88, Trastornos anorrectales.

ANAMNESIS

Aunque la mayor parte de los pacientes referirá en forma voluntaria hematoquezia o melena, la hemorragia de tubo digestivo bajo puede tener manifestaciones más sutiles o inespecíficas, lo que incluye hipotensión, taquicardia, angina, síncope, debilidad o alteración del estado mental.

Es importante investigar los antecedentes de hemorragia previa de tubo digestivo, así como los antecedentes de dolor, traumatismos, ingestión o introducción de cuerpos extraños y colonoscopias recientes. La pérdida de peso y los cambios en los hábitos intestinales pueden sugerir una neoplasia. El antecedente de un injerto aórtico puede sugerir la posibilidad de fístula aortoentérica. Los fármacos como salicilatos, NSAID y warfarina incrementan el riesgo de hemorragia de tubo digestivo bajo.^13-15 La ingestión de hierro o bismuto puede simular melena y ciertos alimentos como la remolacha pueden simular hematoquezia. Sin embargo, en tales casos será negativa la prueba del guayaco.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Las anomalías evidentes en los signos vitales, como hipotensión y taquicardia o bien, manifestaciones más sutiles como disminución de la presión del pulso o taquipnea pueden indicar hemorragia significativa. Sin embargo, los cambios en los signos vitales pueden verse ocultos por la administración simultánea de fármacos como bloqueadores β o enfermedades como hipertensión mal controlada. Así, la taquicardia relativa e hipotensión pueden representar indicios útiles de hemorragia continua. Algunos pacientes pueden tolerar pérdidas sustanciales de volumen con poco o ningún cambio en los signos vitales.

Las manifestaciones cutáneas pueden representar el estado volumétrico o demostrar predisposición para la hemorragia. La piel fría y pálida, así como la prolongación del tiempo de llenado capilar pueden ser signos de estado de choque. Los datos a la exploración física de hepatopatía, como las petequias y púrpura, pueden sugerir coagulopatía subyacente. Es posible que en la exploración del abdomen haya dolor a la palpación, presencia de tumoraciones, ascitis o crecimiento de órganos.

La exploración cuidadosa de la región genitourinaria puede revelar una fuente evidente de hemorragia como heridas, traumatismos, tumoraciones, fisuras anales o hemorroides externas. Una hemorragia vaginal o urinaria puede confundirse con una hemorragia gastrointestinal, lo que se identifica con exploración física y realización de exámenes. Se realiza tacto rectal para detectar sangre macroscópica (ya sea de color rojo brillante o marrón) y para realizar prueba del guayaco. El tacto rectal también detecta la presencia de tumoraciones.

Asimismo puede realizarse anoscopia al lado de la cama. Una fuente de hemorragia como hemorroides en ocasiones se detecta por anoscopia. Sin embargo, la sangre que se origina más allá del nivel de visualización debe hacer sospechar otras causas.¹¹

DATOS DE LABORATORIO

Las pruebas de laboratorio más importantes son biometría hemática completa, estudios de coagulación, tipificación y reacciones cruzadas. Los estudios de coagulación incluyen tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y recuento plaquetario y son de beneficio en pacientes que reciben anticoagulantes o en aquellos con hepatopatía subyacente. Además, debe considerarse la medición de nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, electrólitos, glucosa, estudios de coagulación y pruebas de función hepática. En la hemorragia aguda, intensa, las cifras iniciales de hematócrito podrían no reflejar la cantidad de sangre perdida. La hemorragia de un origen alto en el tubo digestivo pue de incrementar las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo a través de digestión y absorción de hemoglobina.

Debe considerarse la realización de un ECG en pacientes que probablemente tengan arteriopatía coronaria. Puede ocurrir isquemia asintomática por disminución del suministro de oxígeno en forma simultánea con una hemorragia gastrointestinal significativa.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS EN LAS SALAS DE URGENCIAS

Las radiografías habituales de abdomen son de utilidad limitada cuando no existan indicaciones específicas como perforación, obstrucción o cuerpos extraños. De la misma forma, las radiografías sistemáticas al momento de la admisión para pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda, incluso aquellos internados en las unidades de cuidados intensivos, son de utilidad limitada en ausencia de enfermedad pulmonar conocida o datos anormales en la exploración de los campos pulmonares.¹⁶ Los estudios contrastados con bario no son de utilidad y pueden interferir con procedimientos urgentes como endoscopia o angiografía.

Existe controversia sobre en qué orden deben realizarse los procedimientos diagnósticos iniciales en la valoración de hemorragia de tubo digestivo, lo que incluye angiografía, gammagrafía o colonoscopia.^17-20 Así, estas decisiones a menudo se basan en la disponibilidad local y en la preferencia del médico tratante.

En ocasiones la angiografía detecta el sitio de la hemorragia y ayuda a guiar el tratamiento quirúrgico de un paciente. Además, la angiografía permite opciones terapéuticas como la embolización arterial a través de un catéter con la administración de fármacos vasoconstrictores. Sin embargo, para que sea de utilidad diagnóstica, la angiografía requiere una hemorragia relativamente intensa (al menos 0.5 ml/min). También ocurren complicaciones graves con la angiografía hasta en 10% de los casos.¹¹

Las gammagrafías con eritrocitos marcados con tecnecio también se han utilizado para localizar el sitio de la hemorragia. Tales métodos de localización pueden utilizarse para ayudar a determinar si el método terapéutico preferido es la angiografía o la cirugía. La gammagrafía parece ser más sensible que la angiografía y puede localizar el sitio de hemorragia con sitios de sangrado de 0.1 ml/min. Tiene utilidad potencial sobre la angiografía si la hemorragia ocurre en forma intermitente, pero requiere de una acumulación mínima de 3 ml de sangre.²¹

La CT con múltiples detectores puede localizar los sitios de hemorragia en 79 a 100% de las ocasiones y muestra signos de extravasación activa hasta en 83% de los casos en individuos con hemorragia activa,^22,23 pero aún no se ha establecido su utilidad en situaciones de urgencia.

Otro método es la endoscopia, ya sea la colonoscopia o la esofagogastroduodenoscopia o ambas, que pueden ser tanto diagnósticas como terapéuticas. En la mayor parte de las circunstancias, la endoscopia es más precisa que la arteriografía o la gammagrafía.

PRIMARIO

Los pacientes inestables o con hemorragia activa tienen prioridad de las medidas inmediatas de reanimación. Se administra oxígeno y se inicia la vigilancia cardiaca. Se colocan dos catéteres intravenosos de calibre grueso y se administran soluciones cristaloides. Se corrige la coagulopatía. La decisión de administrar sangre debe basarse en las manifestaciones clínicas de reducción de volumen o de hemorragia continua más que en las cifras iniciales del hematócrito. En la hemorragia aguda, las cifras de hematócrito podrían no representar el verdadero estado de volumen circulante, porque pasan varias horas antes de que disminuya el hematócrito. Las pautas generales para el inicio de hemotransfusión son hemorragia continua activa e incapacidad para mejorar la perfusión y los signos vitales después de la administración de 2 L de soluciones cristaloides. El umbral para hemotransfusión debe ser menor en personas de edad avanzada.

Considérese la colocación de una sonda nasogástrica si una hemorragia de tubo digestivo bajo es significativa. La hematoquezia significativa se origina del tubo digestivo alto en casi 10 a 14% de las ocasiones.^7,24 Los factores que sugieren un origen gastrointestinal alto para hematoquezia incluyen anemia y antecedentes de hemorragia de tubo digestivo alto.⁷ Es tema de controversia la utilidad de la colocación de una sonda nasogástrica con el único fin de diagnosticar una hemorragia de tubo digestivo alto, pero probablemente sólo sea de beneficio en aquellos casos con hemorragia gastrointestinal continua del tubo digestivo alto.¹¹

SECUNDARIO

Endoscopia La sigmoidoscopia flexible puede valorar un posible origen colónico distal y fuentes rectales de hemorragia, pero no identifica fuentes más proximales de hemorragia. La colonoscopia puede diagnosticar diversas fuentes de hemorragia de tubo digestivo bajo, como diverticulosis o angiodisplasia y puede permitir la ablación de sitios hemorrágicos con diversos métodos de he-mostasia por endoscopia (escleroterapia por inyección, electrocoagulación, tratamiento con sondas térmicas, colocación de bandas elásticas o grapas). Si la colonoscopia no establece el sitio de sangrado, los especialistas pueden considerar la realización de una endoscopia de tubo digestivo alto para valorar una posible hemorragia de tubo digestivo alto. Es tema de controversia el momento oportuno para realizar una endoscopia; algunos estudios sugieren que las colonoscopias de urgencia son procedimientos seguros y precisos en las 12 a 24 h siguientes a la hospitalización.^9-11

Cirugía Los pacientes que continúan con hemorragia y en quienes fracasa la hemostasia por endoscopia (cuando está disponible) pueden necesitar cirugía de urgencia. Se ha reportado el tratamiento quirúrgico para pacientes con hemorragia de tubo digestivo bajo hasta en 25%,¹⁷ pero datos recientes sugieren que esta cifra puede ser más baja, cercana a 5%.¹¹ Es prudente la valoración por un cirujano junto con la valoración por un gastroenterólogo en casos de hemorragia incontrolable.

Los pacientes con hemorragia de tubo digestivo bajo a menudo necesitan hospitalización y envío precoz con un endoscopista. Los sujetos inestables o con hemorragia activa podrían necesitar hospitalización en la unidad de cuidados intensivos. En fechas recientes se creó un sistema de calificación para predecir las hemorragias graves de tubo digestivo bajo, que incluye datos como inestabilidad hemodinámica, hematoquezia de repetición en las 4 h siguientes a la valoración, abdomen no doloroso, uso de ácido acetilsalicílico y más de dos enfermedades asociadas.^1,2 La calificación más elevada predice una mayor probabilidad de intervenciones urgentes. Aunque se han creado sistemas de estratificación del riesgo para hemorragia de tubo digestivo alto para el tratamiento de posibles pacientes ambulatorios, no existe un sistema fiable para estratificar el riesgo de pacientes con hemorragia de tubo digestivo bajo para que puedan ser dados de alta con seguridad a su domicilio. Sin embargo, para aquellos con hemorragia de causa evidente (como hemorragia por hemorroides, fisuras anales, enteropatía inflamatoria conocida) o aquellos sin sangre macroscópica en el tacto rectal (ya sea de color rojo brillante, de color marrón o negruzcas) y que se encuentran estables desde el punto de vista hemodinámico, pueden ser elegibles para el tratamiento ambulatorio.

Reconocimiento: el autor agradece la contribución del Dr. David T. Overton, el autor de este capítulo en la edición previa.