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La hematoquezia se define como el sangrado de color rojo brillante o rojo oscuro proveniente del recto. Tradicionalmente la hematoquezia se ha considerado como una hemorragia proveniente del tubo digestivo bajo. No obstante, puede provenir del tubo digestivo alto, lo que suele indicar hemorragia intensa. Este síntoma puede acompañarse de hematemesis y suele asociarse con inestabilidad hemodinámica. Casi 10% de los casos de hematoquezia pueden estar relacionados con hemorragia de tubo digestivo alto.7 La melena es la presencia de heces teñidas de color oscuro o negro y suelen indicar hemorragia de tubo digestivo alto (proximal al ligamento de Treitz) pero también puede representar una hemorragia de tubo digestivo bajo por un sangrado lento.
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La hemorragia diverticular por lo general es indolora y al parecer es consecuencia de la erosión de una arteria que penetra en el divertículo. Esta hemorragia puede ser masiva, pero hasta 90% de los casos se resuelve en forma espontánea. Sin embargo, la recurrencia puede ocurrir hasta en 50% de los pacientes con hemorragia diverticular.8,9 La mayor parte de los divertículos se ubica en el colon izquierdo, aunque los ubicados en el lado derecho tienen mayor probabilidad de sangrar.10 Los individuos de edad avanzada con enfermedades subyacentes, aquellos con incremento en las necesidades de transfusión y los que reciben anticoagulantes o NSAID tienen mayores tasas de morbilidad y mortalidad.8
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La ectasia vascular, que incluye malformaciones arteriovenosas y angiodisplasias, es una causa común de hemorragia de tubo digestivo bajo, en especial en las lesiones del lado derecho del colon. La ectasia vascular puede encontrarse en el intestino delgado y puede ser difícil su diagnóstico. El desarrollo de ectasia vascular en el colon parece ser consecuencia de un proceso crónico y se incrementa con el envejecimiento. Las enfermedades heredadas también pueden dar origen a malformaciones arteriovenosas. También se ha sugerido que la valvulopatía cardiaca es un factor de riesgo para el desarrollo de hemorragia por ectasia vascular, aunque esto es motivo de debate.4
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ISQUEMIA MESENTÉRICA Y COLITIS ISQUÉMICA
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La colitis isquémica es la causa más común de isquemia intestinal y suele ser transitoria. Por la mala circulación vascular y el alto contenido de bacterias, el colon tiene predisposición para la isquemia. Son factores de riesgo conocido la rotura de aneurisma, vasculitis, estados de hipercoagulabilidad, ejercicio extenuante prolongado, lesiones cardiovasculares, colon irritable y ciertos medicamentos que causan vasoconstricción o disminuyen la motilidad intestinal. El diagnóstico suele establecerse por endoscopia. Aunque la mayor parte de los casos se resuelve en forma espontánea, hasta en 20% de éstos es necesaria la intervención quirúrgica.11
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Sin embargo, la isquemia mesentérica es una urgencia médica que a menudo produce necrosis colónica. Las causas incluyen trombosis o embolia de la arteria mesentérica superior, trombosis de las venas mesentéricas e isquemia mesentérica no oclusiva relacionada con bajo flujo arterial por vasoconstricción. Puede ser difícil establecer el diagnóstico y la presentación puede simular otras enfermedades intraabdominales. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, en especial en pacientes mayores de 60 años de edad y en aquellos con fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto miocárdico reciente, dolor abdominal posprandial o pérdida de peso inexplicada. La CT tiene una especificidad de 92% pero su sensibilidad es cercana a 64%. La angiografía es el estudio diagnóstico preferido. Pese al tratamiento intensivo, el pronóstico es malo con una supervivencia de 50% si se diagnostica en las primeras 24 h.12
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DIVERTÍCULO DE MECKEL
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El divertículo de Meckel es un tejido embrionario, que más a menudo se encuentra en el íleon terminal. Más de 50% de las lesiones contiene tejido gástrico ectópico, que puede secretar enzimas gástricas y erosionar la mucosa, causando hemorragia. Es una enfermedad poco común pero importante, en especial en individuos jóvenes.
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OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO
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Muchas otras lesiones pueden ocasionar hemorragia de tubo digestivo (cuadro 79-1), lo que incluye colitis infecciosa, colitis por radiación, úlceras rectales y enteropatía inflamatoria. Los pólipos y carcinomas pueden producir hemorragia de tubo digestivo bajo y suelen ser causa de anemia crónica. Puede observarse hemorragia tardía luego de polipectomía hasta tres semanas después del procedimiento y puede ser significativa. Aunque las hemorroides son una fuente común de hemorragia anorrectal, es poco común la hemorragia masiva.11 Para una revisión adicional, véase el capítulo 88, Trastornos anorrectales.
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