CAPÍTULO 79: Hemorragia de tubo digestivo bajo

INTRODUCCIÓN

La hemorragia de tubo digestivo bajo se define como la pérdida de sangre proveniente del tubo digestivo, distal al ligamento de Treitz. Al igual que la hemorragia de tubo digestivo alto, la de tubo digestivo bajo es un problema común en la medicina de urgencias y debe considerarse como una enfermedad que pone en riesgo la vida hasta que se demuestre lo contrario.

Este trastorno ocurre menos a menudo que el de tubo digestivo alto, con una incidencia anual cercana a 20/100 000. Por esto, la hemorragia de tubo digestivo bajo es la fuente más común de hemorragia por todas las causas detectadas en el aparato digestivo distal, porque la sangre puede viajar a través del tubo digestivo alto hacia la porción distal del tubo digestivo. En pacientes con una fuente gastrointestinal distal conocida (p. ej., hemorragia distal al ligamento de Treitz), la causa más común es enfermedad diverticular seguida de colitis, pólipos adenomatosos y cánceres.^1,2 La hemorragia de tubo digestivo bajo es más común en varones y se incrementa de forma significativa en personas de edad avanzada.³

Se cree que 80% de las hemorragias de tubo digestivo bajo se resuelve en forma espontánea.⁴ Sin embargo, no se han establecido recomendaciones para predecir qué pacientes presentarán resolución espontánea de la hemorragia y que no están en riesgo de complicaciones. Esto se debe en parte a la dificultad para establecer el diagnóstico. En un estudio, se encontró la causa de hemorragia en <50% de los casos.⁵

Sin embargo, al igual que con cualquier otra urgencia, deben realizarse la anamnesis, exploración física y pruebas diagnósticas en forma simultánea con la reanimación y estabilización. Los factores relacionados con altas tasas de morbilidad son la inestabilidad hemodinámica, hematoquezia de repetición, sangrado macroscópico en la exploración rectal inicial, hematócrito inicial <35%, síncope, abdomen no doloroso, consumo de ácido acetilsalicílico y más de dos enfermedades asociadas.^1,2,6

FISIOPATOLOGÍA

La hematoquezia se define como el sangrado de color rojo brillante o rojo oscuro proveniente del recto. Tradicionalmente la hematoquezia se ha considerado como una hemorragia proveniente del tubo digestivo bajo. No obstante, puede provenir del tubo digestivo alto, lo que suele indicar hemorragia intensa. Este síntoma puede acompañarse de hematemesis y suele asociarse con inestabilidad hemodinámica. Casi 10% de los casos de hematoquezia pueden estar relacionados con hemorragia de tubo digestivo alto.⁷ La melena es la presencia de heces teñidas de color oscuro o negro y suelen indicar hemorragia de tubo digestivo alto (proximal al ligamento de Treitz) pero también puede representar una hemorragia de tubo digestivo bajo por un sangrado lento.

DIVERTICULOSIS

La hemorragia diverticular por lo general es indolora y al parecer es consecuencia de la erosión de una arteria que penetra en el divertículo. Esta hemorragia puede ser masiva, pero hasta 90% ...