++
Los niños de 18 a 48 meses de edad constituyen casi 80% de todos los casos de ingestión de cuerpos extraños. Los objetos pequeños como monedas, juguetes y lápices de colores por lo común se alojan en el estrechamiento anatómico proximal del esófago. En adultos, en ocasiones hay deglución de la dentadura, porque la disminución de la sensibilidad del paladar ocasiona la ingestión accidental. Los adultos en riesgo para la deglución de cuerpos extraños son aquellos con enfermedad esofágica, prisioneros e individuos psiquiátricos. En adultos, la mayor parte de las retenciones son distales. En niños y en adultos, una vez que el objeto atraviesa el píloro, por lo común continúa a través del tubo digestivo y es expulsado sin complicaciones. Sin embargo, si el objeto tiene forma irregular o es particularmente ancho (>2.5 cm) o largo (>6 cm), puede alojarse en una posición distal al píloro.25 La retención en el esófago puede ocasionar obstrucción de las vías respiratorias, estenosis o perforación, siendo esta última, consecuencia de la erosión mecánica directa (p. ej., ingestión de hueso) o corrosión química (p. ej., ingestión de baterías en botón). El paciente puede percibir la irritación de la mucosa esofágica (a menudo de tipo mecánico por la deglución de hueso, por ejemplo) como un cuerpo extraño.
+++
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
++
Los adultos con cuerpos extraños en el esófago por lo general proporcionan datos inequívocos. Los pacientes a menudo refieren dolor retroesternal y pueden intentar localizar el objeto (por lo común con precisión en casos de retenciones en el tercio superior del esófago, por la distribución somática de los nervios). Otros síntomas incluyen disfagia, vómito y ahogamiento. Si el paciente intenta hacer avanzar el objeto con líquido o si se acumulan secreciones proximales al sitio de la obstrucción, puede ocurrir tos o broncoaspiración. En niños puede ser poco claro el antecedente. Los signos y síntomas pueden incluir rechazo al alimento o incapacidad para comer, vómito, náusea, ahogamiento, estridor, dolor faríngeo o del cuello y sialorrea. Es necesario un alto grado de sospecha para ingestiones no presenciadas en niños, en especial en aquellos menores de dos años de edad.26
++
La exploración física inicia con la valoración de las vías respiratorias. Deben explorarse la nasofaringe, orofaringe, cuello y tórax, pero a menudo suelen ser normales. En ocasiones puede observarse un cuerpo extraño directamente en la orofaringe.
++
Se utilizan radiografías simples para la búsqueda de cuerpos radiopacos. Las monedas en el esófago presentan su cara circular en las placas anteroposteriores (alineación coronal) a diferencia de las monedas en la tráquea, que suelen presentar una alineación lateral (fig. 80-2).
++
++
En menos de 50% de los casos se observan huesos ingeridos y retenidos en las radiografías simples, de forma que su ausencia en las radiografías no excluye la retención de un hueso. Rara vez es útil solicitar radiografías simples con la retención de alimentos y por lo general puede omitirse este procedimiento. La CT es una prueba muy sensible para cuerpos extraños esofágicos y ha sustituido a la prueba con trago de bario para valorar la ingestión de objetos radiopacos; proporciona excelente información con respecto a la perforación y con la infección subsiguientes. Con anterioridad se utilizaron pruebas con deglución de medio de contraste (bario o diatrizoato de meglumina) en casos de ingestión de cuerpos extraños radiolúcidos, pero los resultados son bajos y el material de contraste puede afectar la endoscopia y conlleva el riesgo de broncoaspiración. En algunos centros hospitalarios la CT ha sustituido los estudios con medio de contraste por vía oral como la prueba preferida en tales situaciones.27
++
Los pacientes muy graves o con compromiso inminente de las vías respiratorias pueden reanimarse en la forma habitual y es posible que necesiten tratamiento activo de estas vías. La obstrucción completa del esófago (a menudo retenciones de alimento en la porción distal del mismo) puede causar la acumulación proximal de secreciones y broncoaspiración. Es necesaria la endoscopia de urgencia. En el cuadro 80-4 se enumeran otras situaciones que requieren endoscopia de urgencia, incluso si el paciente presenta estabilidad clínica. Algunas de estas ingestiones se revisan con mayor detalle en las secciones Retención de alimentos, Ingestión de monedas, Ingestión de baterías en botón, Ingestión de objetos cortantes e Ingestión de narcóticos. En general, si existe una indicación clara para la endoscopia, la realización de estudios avanzados de imagen retrasará la intervención definitiva además de ser de poca utilidad para el cuidado del paciente. En la mayor parte de los casos, los cuerpos extraños pueden retirarse con relativa facilidad con endoscopia sin complicaciones. No suele ser necesaria la hospitalización.
++
++
En pacientes estables, la laringoscopia indirecta o la visualización de la orofaringe utilizando un endoscopio de fibra óptica puede permitir la extracción de objetos muy proximales. Para objetos más distales, se emplean estudios de imagen para definir la ubicación y naturaleza de la ingestión. Los objetos que persisten con el paso del tiempo o que se encuentran en la mitad superior del esófago tienen menos probabilidad de avanzar y es prudente la valoración por un endoscopista.
++
Si el objeto se encuentra distal al píloro y la forma o su material no son causa de preocupación y el paciente se encuentra asintomático y tolera el consumo de alimentos por vía oral, el tratamiento debe ser conservador. En casos de cuerpos extraños que causan preocupación y que se ubican en porciones más distales del tubo digestivo, podría ser necesaria la valoración por un cirujano.
++
Varios autores recomiendan alternativas para la endoscopia. Éstas incluyen el uso de un catéter de Foley para retirar monedas (véase la sección Ingestión de monedas) o bien, de un dilatador para hacer avanzar el objeto del esófago hacia el estómago. En términos generales, la técnica con catéter de Foley o con dilatador sólo debe intentarse en pacientes con cuerpos extraños romos y que tienen menos de 24 h de evolución, sin enfermedad esofágica subyacente. Otro aspecto fundamental en la decisión es la experiencia que tiene el médico con el procedimiento, lo que probablemente también influyó en la baja tasa de complicaciones en las series publicadas.28 Para objetos en la porción distal del esófago, se ha utilizado glucagon para relajar el esfínter esofágico inferior y permitir el paso del objeto. Sin embargo, las tasas de éxito con glucagon son malas y podrían ser similares a permitir un tiempo de espera sin realización de otra intervención.29
++
Retención de alimentos El alimento que más a menudo causa retención es la carne. La retención de alimentos con obstrucción esofágica completa o la retención de alimentos que contienen fragmentos óseos requiere endoscopia de urgencia. La retención de alimentos no complicada puede tratarse en forma expectante. El tiempo y la sedación a menudo permiten que el bolo pase hacia el estómago, pero no debe permitirse que éste permanezca retenido por más de 12 a 24 h. El uso de enzimas proteolíticas (p. ej., las que contienen papaína) para disolver el bolo alimenticio está contraindicado por la posibilidad de complicaciones y la disponibilidad de mejores alternativas. La papaína puede causar daño grave a la mucosa y perforación esofágica. Si se intenta el tratamiento con glucagon, se administra una dosis inicial de 1 a 2 mg (en adultos). Si el bolo de alimento no pasa en 20 min, se administran otros 2 mg por vía intravenosa. Debe obtenerse un esofagograma después del tratamiento para asegurar el paso del bolo alimenticio.
++
Ingestión de monedas Para el retiro de una moneda con un catéter de Foley, el paso inicial del catéter y el retiro subsiguiente de la moneda se lleva a cabo bajo guía fluoroscópica. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg para prevenir la broncoaspiración del objeto al momento del retiro. Se requiere personal y equipo apropiado para el tratamiento avanzado de la vía respiratoria, el cual debe estar disponible de inmediato. El catéter se hace avanzar más allá del objeto y se infla el globo. Conforme el catéter se retira con lentitud, el objeto es arrastrado con el catéter. Si no se tiene éxito después de dos o tres intentos, debe abandonarse el procedimiento. En una serie grande de casos en población pediátrica, con más de 450 casos, no se empleó sedación.28 Las complicaciones incluyen broncoaspiración, compromiso de la vía respiratoria y lesión de la mucosa, aunque en manos de expertos la tasa de estos eventos es <1%.28,30 El uso de esta modalidad como método terapéutico primario (en lugar de la endoscopia) depende de cada institución.
++
Ingestión de baterías en botón El alojamiento de baterías en botón en el esófago es una verdadera urgencia que requiere el retiro de inmediato, porque la batería puede inducir lesión de la mucosa y necrosis con rapidez. La perforación puede ocurrir en las 6 h siguientes a la ingestión. La morbilidad causada por la batería se relaciona con su composición química y tamaño. Las baterías de litio se asocian en forma desproporcionada con resultados adversos. Las baterías de óxido de mercurio tienden a fragmentarse con mayor frecuencia que otras baterías. Sin embargo, prácticamente no existe la amenaza de envenenamiento por metales pesados porque en el estómago ocurre la conversión a formas menos tóxicas de mercurio.31
++
En la figura 80-3 se describe un algoritmo terapéutico para la ingestión de baterías en botón. Las baterías en botón que han pasado el esófago pueden tratarse en forma conservadora mientras se asegure la vigilancia de 24 h. Deben obtenerse radiografías de repetición 48 h más tarde para asegurar que la batería ha pasado a través del píloro (lo que podría no ocurrir si la batería es de diámetro grande o si el paciente tiene menos de seis años de edad). La mayor parte de las baterías pasan completamente a través del cuerpo en 48 a 72 h, aunque la eliminación puede tardar un poco más. Todo paciente con signos o síntomas del tubo digestivo requiere valoración quirúrgica de inmediato. La National Button Battery Ingestion Hotline (National Capital Poison Center, Washington, DC) en el número telefónico 202-625-3333 (en Estados Unidos) es un servicio de 24 h al día/7 días a la semana para ayudar en la toma de decisiones.
++
++
Ingestión de objetos cortantes Los objetos cortantes en el estómago deben retirarse de inmediato. Los objetos cortantes pueden pasar al estómago en forma espontánea. Como es común la perforación intestinal por objetos cortantes ingeridos que pasan más allá del estómago (hasta 35%), las guías de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy recomiendan la extracción de objetos cortantes por endoscopia mientras se encuentran en el estómago o en el duodeno.25 Si ocurre perforación intestinal, suele ser en la válvula ileocecal.
++
Si el objeto se encuentra distal al duodeno al momento de la presentación y el paciente está asintomático, debe documentarse el paso del objeto con radiografías simples diarias. Debe considerarse la extracción quirúrgica si pasan tres días sin que el objeto se haya eliminado. El desarrollo de signos o síntomas de lesión intestinal (p. ej., dolor, vómito, fiebre, hemorragia gastrointestinal) requieren valoración quirúrgica inmediata.
++
Ingestión de narcóticos Los transportadores de narcóticos ingieren múltiples paquetes de droga a fin de encubrir el transporte. Un envase muy utilizado es el condón, el cual puede transportar hasta 5 g de narcóticos. Estos paquetes a menudo son visibles en las radiografías simples. La rotura incluso de un paquete puede ser letal y la endoscopia está contraindicada por el riesgo de rotura yatrógena de un paquete. Si parece que los paquetes pasarán intactos a través del tubo digestivo, el tratamiento recomendado consiste en la observación hasta su eliminación por vía rectal. Algunos autores recomiendan el uso de irrigación intestinal total para acelerar el proceso.
++
Reconocimientos: el autor agradece la contribución de Wade R. Gaasch y Robert A. Barish por su trabajo en la sección Deglución de cuerpos extraños, en la edición previa.