CAPÍTULO 80: Urgencias esofágicas, reflujo gastroesofágico y deglución de cuerpos extraños

Los síntomas de disfagia, odinofagia o ingestión de cuerpos extraños implican afecciones inmediatas del esófago. El esófago a menudo es el sitio de enfermedades en pacientes que acuden con dolor torácico, hemorragia de tubo digestivo (cap. 78, Hemorragia de tubo digestivo alto), cáncer y mediastinitis. Es posible valorar muchas de las enfermedades del esófago a través de la consulta ambulatoria, pero varios trastornos, como los cuerpos extraños en esófago y la perforación esofágica deben atenderse como urgencia.

FISIOPATOLOGÍA

El esófago es un tubo muscular con una longitud aproximada de 20 a 25 cm. La mayor parte del esófago se ubica en el mediastino, por detrás y ligeramente lateral con respecto a la tráquea, con pequeños componentes cervical y abdominal, como se muestra en la figura 80-1. Tiene una capa muscular longitudinal externa y una capa muscular circular interna. El tercio superior del esófago está constituido por músculo estriado, mientras que la mitad inferior la constituye en forma casi exclusiva el músculo liso (lo que incluye el esfínter esofágico inferior). El esófago está recubierto por células epiteliales escamosas estratificadas que no tienen función secretora.

Los esfínteres regulan el paso de material a través del esófago. El esfínter esofágico superior evita la entrada de aire hacia el esófago y el reflujo de alimentos del esófago hacia la faringe. El esfínter esofágico inferior regula el paso de alimentos hacia el estómago y evita que el contenido gástrico regrese al esófago. El esfínter esofágico superior está compuesto principalmente por el músculo cricofaríngeo. El tono muscular adicional variable proviene del músculo constrictor inferior de la faringe y del esófago cervical.¹ El esfínter esofágico superior tiene presión en reposo cercana a 100 mmHg. El esfínter esofági-co inferior no puede identificarse con bases anatómicas. El músculo liso que se encuentra a 1 o 2 cm en la porción inferior del esófago, en combinación con el músculo estriado del hiato diafragmático, actúa como esfínter con presiones en reposo de 25 mmHg. La presión en reposo en el esfínter esofágico inferior es la principal fuente de síntomas esofágicos y se revisa más adelante en la sección Reflujo gastroesofágico.

Existen tres estrecheces anatómicas importantes en el esófago del adulto, las cuales son importantes cuando hay un cuerpo extraño esofágico o hay retención de un bolo de alimento: al nivel del músculo cricofaríngeo (C6), al nivel del arco aórtico (T4) y en la unión gastroesofágica (T10 a T11). El esófago de la población pediátrica tiene dos áreas adicionales de estrechez: el estrecho torácico (T1) y el nivel de la bifurcación traqueal (T6). Un esófago vacío, colapsado, no tiene estrecheces aparentes; las áreas de estrechamiento sólo son aparentes cuando el esófago se distiende.

La inervación del corazón proviene de los mismos sitios que la del esófago y en el sistema simpático hay una convergencia de estímulos viscerales y somáticos. Ésta es la base anatómica que hace que los dolores torácicos de origen esofágico y cardiaco sean tan similares, como se revisa en la sección Dolor torácico de origen esofágico.²

La irrigación esofágica se deriva de varias fuentes arteriales. La arteria tiroidea inferior, pequeñas ramas de la aorta torácica y ramas ascendentes de las arterias gástrica izquierda y frénica inferior dan irrigación al esófago en toda su longitud. La circulación venosa esofágica incluye plexos venosos mucosos que drenan hacia otros plexos venosos que rodean la parte externa del esófago. La sangre fluye desde los plexos externos hacia las venas tiroidea inferior, ácigos, coronarias y el sistema venoso gástrico; este último es de gran importancia, pues constituye un método de comunicación entre la circulación portal y la sistémica.

La dilatación de varices del sistema submucoso puede ocasionar hemorragia masiva de tubo digestivo, lo que se revisa en el capítulo 78, Hemorragia de tubo digestivo alto.³

La disfagia es la dificultad para deglutir. La mayoría de los pacientes con disfagia tiene una causa orgánica identificable.

Existen dos grupos fisiopatológicos amplios de disfagia: disfagia de transferencia y disfagia de transporte.⁴ La disfagia de transferencia ocurre al inicio de la deglución (conforme el bolo de alimentos se desplaza de la orofaringe a través del esfínter esofágico superior) y a menudo se reporta como dificultad para iniciar la deglución. La disfagia de transporte consiste en la alteración del desplazamiento del bolo a través del esófago y a través del esfínter esofágico inferior; este tipo de disfagia se percibe en etapas más avanzadas del proceso de deglución, por lo general 2 a 4 s o más después de iniciada la deglución y más a menudo ocasiona la sensación “de que el alimento se atoró”. Esta diferenciación inicial entre disfagia de transferencia y disfagia de transporte proporciona un marco de referencia útil con respecto a la probable enfermedad esofágica subyacente (cuadro 80-1).

Otro esquema de clasificación útil divide la disfagia en aquella ocasionada por enfermedad obstructiva y la causada por trastornos motores. Los trastornos funcionales o de motilidad por lo común causan disfagia que es intermitente y variable. La enfermedad mecánica u obstructiva suele ser progresiva (deglución difícil de sólidos y más tarde de líquidos).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los datos de la anamnesis son fundamentales para el diagnóstico de la disfagia. Aunque a menudo es un síntoma independiente, la disfagia puede asociarse con odinofagia, que es la deglución dolorosa (y que sugiere un trastorno inflamatorio) o con dolor torácico de origen esofágico, lo que sugiere enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD, gastroesophageal reflux disease) o un trastorno de la motilidad.

Otras preguntas pertinentes para facilitar la clasificación de la causa de la disfagia incluyen: ¿es un trastorno agudo, subagudo o crónico? ¿La disfagia es para sólidos, para líquidos o para ambos? ¿Es intermitente o progresiva? ¿El paciente refiere la sensación de que el alimento “se atora” en el esófago o en alguna otra parte del tubo digestivo? ¿Hay antecedentes de enfermedad esofágica? La disfagia de transporte que se presenta exclusivamente con sólidos por lo general sugiere un proceso mecánico u obstructivo. Los trastornos de la motilidad por lo general causan disfagia de transporte para sólidos y para líquidos.

La retención de un bolo de alimentos mal masticados en el esófago es una complicación bien reconocida de la enfermedad esofágica. Podría existir o no el antecedente de disfagia. Un bolo de alimento retenido puede ser el síntoma inicial para diversas enfermedades esofágicas. El paciente puede referir con precisión la ubicación del sitio donde se atora el bolo de alimento si ocurre en el tercio superior del esófago. El llenado del esófago proximal al sitio de retención del bolo de alimento puede causar incapacidad para deglutir las secreciones y constituye un riesgo para la broncoaspiración de material hacia las vías respiratorias.

La exploración física de pacientes con disfagia se dirige a la exploración de cabeza, cuello y neurológica. Deben buscarse signos de enfermedades previas como accidente cerebrovascular, enfermedades musculares o enfermedad de Parkinson. En pacientes con cáncer de esófago puede observarse caquexia con la presencia de ganglios linfáticos cervicales o supraclaviculares. Debe observarse al paciente mientras toma un sorbo de agua. Por desgracia, los datos de la exploración física a menudo son normales en individuos con disfagia.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de enfermedad subyacente a la disfagia se establece con mayor frecuencia fuera de las salas de urgencias. La valoración inicial de la disfagia en tales salas puede incluir radiografías anteroposterior y lateral de cuello, las cuales pueden ser de utilidad en casos de disfagia de transferencia y en aquellos casos en que la disfunción de transporte parece originarse en la porción proximal. Deben solicitarse radiografías de tórax en pacientes con disfagia de transporte. Puede utilizarse la laringoscopia directa para identificar lesiones estructurales.

Por último, el mejor estudio diagnóstico para la disfagia orofaríngea es la videoesofagografía, un estudio especializado con trago de bario en el cual se revisan las imágenes videograbadas y reproducidas a baja velocidad para permitir un análisis detallado. Las radiografías tradicionales con trago de bario suelen ser la primera prueba para pacientes con disfagia de transporte. También se utiliza la manometría y esofagoscopia, con base en las manifestaciones clínicas. Si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño, la valoración diagnóstica sigue otra vía (véase Deglución de cuerpos extraños).

Causas estructurales obstructivas selectas Las neoplasias son una causa común de disfagia de transferencia y de transporte. El esófago o las estructuras circundantes pueden ser el sitio primario. En Estados Unidos se diagnostica cáncer de esófago en casi 10 000 personas por año. Alrededor de 95% de las neoplasias esofágicas son epidermoides; el 5% restante son adenocarcinomas. Los varones son afectados más a menudo con una relación hombre/mujer de 3:1. Los factores de riesgo para cáncer epidermoide incluyen el consumo de alcohol, tabaco, acalasia y antecedente de ingestión de material cáustico que contenía lejía. El esófago de Barrett predispone a adenocarcinoma.⁵ Por lo común hay una progresión bastante rápida de disfagia de sólidos a líquidos (seis meses). La hemorragia es otro signo que sugiere neoplasia. En pacientes >40 años de edad con disfagia de inicio reciente debe suponerse una enfermedad neoplásica. El diagnóstico definitivo se establece por endoscopia con biopsia. La supervivencia suele ser desalentadora y por lo común <1 año.

Se desarrolla estenosis esofágica como consecuencia de cicatrización por GERD o por otro proceso inflamatorio crónico. Por lo general las estenosis ocurren en la porción distal del esófago, poco antes de la unión gastroesofágica y pueden interferir con la función del esfínter esofágico inferior. Los síntomas pueden aparecer a lo largo de varios años y a menudo sólo se perciben con sólidos. Las estenosis pueden actuar como barrera para el reflujo, de forma que la pirosis puede disminuir conforme se incrementa la disfagia. La valoración incluye investigar posibles neoplasias y el tratamiento consiste en la dilatación.⁶

El anillo de Schatzki es la causa más común de disfagia intermitente con sólidos. Esta estructura fibrosa, en forma de diafragma aparece cerca de la unión gastroesofágica y ocurre hasta en 15% de la población, aunque la mayor parte de ella se encuentra asintomática. El anillo puede formarse con el paso del tiempo en respuesta a un GERD.⁷ La obstrucción esofágica por un bolo de alimento (retención de alimento en el esófago por alimento mal masticado) es un signo frecuente de presentación. El tratamiento del anillo de Schatzki consiste en dilatación.

Las membranas esofágicas son estructuras delgadas de mucosa y submucosa que se encuentran más a menudo en la porción media o proximal del esófago; pueden ser congénitas o adquiridas. Las membranas esofágicas también aparecen como componente del síndrome de Plummer-Vinson (junto con anemia por deficiencia de hierro) y se observan en pacientes con penfigoide y epidermólisis ampollosa. El tratamiento consiste en dilatación.

Pueden encontrarse divertículos en el esófago. El divertículo faringoesofágico o de Zenker consiste en la formación de una cavidad por fuera de la mucosa faríngea, justo proximal al esfínter esofágico superior y que es causado por incremento de la presión durante la fase hipofaríngea de la deglución.⁸ Los síntomas suelen iniciar luego de los 50 años de edad, porque esta es una enfermedad adquirida. Los pacientes por lo común reciben una disfunción de transferencia típica o halitosis y la sensación de una tumoración en cuello. Los divertículos también pueden observarse en el cuerpo del esófago, por lo general relacionados con trastornos de la motilidad.

Lesiones motoras selectas que causan disfagia Los trastornos neuromusculares por lo común causan problemas con el avance del bolo alimentario con intentos repetidos de deglución. Los líquidos, en especial con extremos de temperatura, suelen ser más difíciles de deglutir que los sólidos. Los síntomas a menudo son intermitentes. Los accidentes cerebrovasculares son la causa más común en esta categoría. El mecanismo a menudo incluye la debilidad de los músculos orofaríngeos, aunque puede haber una función inadecuada en el esfínter esofágico superior. La polimiositis y dermatomiositis son la segunda causa más común de disfagia de transferencia en esta categoría.

La acalasia es un trastorno de la motilidad de causa desconocida y el trastorno de la motilidad más común que causa disfagia. Se observa trastorno de la deglución inducido por la relajación del esfínter esofágico inferior, aunado a la ausencia de peristalsis esofágica. Los síntomas suelen iniciar entre los 20 y 40 años de edad. La acalasia puede relacionarse con espasmo esofágico y dolor torácico así como odinofagia. Los síntomas relacionados pueden incluir regurgitación y pérdida de peso. La dilatación del esófago puede ser lo suficientemente masiva para afectar la tráquea y causar síntomas de las vías respiratorias.⁹ El tratamiento incluye la reducción de la presión del esfínter esofágico inferior con fármacos orales, inyección endoscópica de toxina botulínica en el esfínter inferior, dilataciones y miotomía quirúrgica.

El espasmo difuso del esófago es la interrupción intermitente de la peristalsis normal mediante contracciones no peristálticas. La disfagia es intermitente y no progresa con el paso del tiempo. El dolor torácico es un síntoma común. El tratamiento incluye el control del reflujo de ácido y valorar el uso de relajantes de músculo liso, antidepresivos o ambos, aunque su eficacia es poco clara.¹⁰

Diferenciar el dolor esofágico del dolor isquémico puede ser difícil o imposible en la sala de urgencias. Los pacientes con dolor esofágico pueden reportar dolor de inicio espontáneo o dolor por la noche, regurgitación, odinofagia, disfagia o pirosis inducida por alimentos, pero estos síntomas también se encuentran en pacientes con arteriopatía coronaria y no hay una característica en la anamnesis que sea sensible o lo suficientemente específica para diferenciar entre ambas enfermedades.

La mejor suposición en la sala de urgencias es que el dolor es de origen cardiaco y no esofágico. Sin embargo, se ha reportado una incidencia de 20 a 60% de enfermedad esofágica en pacientes con dolor torácico y arterias coronarias sanas.⁸ La observación de estos individuos en las salas de urgencias puede ayudar a clasificar a estos pacientes al proporcionar un protocolo rápido para descartar infarto agudo del miocardio, seguido de estratificación del riesgo para síndrome coronario agudo subyacente con pruebas de esfuerzo o con radionúclidos, todos realizados en forma ambulatoria (para una revisión más amplia véase el cap. 53, Síndromes coronarios agudos: infarto agudo del miocardio y angina inestable). En pacientes con manifestaciones ambiguas pueden obtenerse radiografía torácica y trazo electrocardiográfico.

Si se determina que el dolor torácico no es de origen cardiaco, puede iniciarse tratamiento empírico para una supuesta enfermedad esofágica. No hay datos fiables sobre los cuales basar el tratamiento. Las opciones para la vigilancia a través de la consulta externa después de seis a ocho semanas de tratamiento empírico para GERD incluyen la prueba de goteo de ácido, esofagoscopia, manometría o combinaciones de éstas para ayudar a clarificar el origen del dolor esofágico.¹¹

REFLUJO GASTROESOFÁGICO (GERD)

El reflujo de contenido gástrico hacia el esófago causa una amplia gama de síntomas y efectos a largo plazo. Afecta hasta 20% de la población adulta estadounidense, con tasas probablemente más elevadas en personas con edad avanzada. Por lo común se ha sostenido que la disminución del tono del esfínter esofágico inferior es el mecanismo causante del reflujo, lo que en efecto se observa en algunos pacientes. Sin embargo, el mecanismo principal que causa el reflujo es la relajación transitoria del complejo del esfínter esofágico inferior (con tono normal entre los periodos de relajación). La hernia hiatal, el vaciamiento gástrico prolongado y los fármacos que disminuyen la presión del es-fínter esofágico inferior, así como la alteración de la motilidad esofágica predisponen al reflujo.^12,13 En el cuadro 80-2 se resaltan algunos de los factores que más a menudo contribuyen al reflujo.

La pirosis es el síntoma clásico de GERD y las molestias torácicas pueden ser el único síntoma de la enfermedad. La naturaleza urente de la molestia probablemente sea consecuencia de la inflamación localizada de la mucosa esofágica distal. Muchos individuos con GERD reportan otros síntomas asociados del tubo digestivo, como odinofagia, disfagia, regurgitación ácida y salivación excesiva. El dolor y las molestias con el consumo de alimentos sugiere GERD. En ocasiones los síntomas de reflujo pueden incrementarse en forma espectacular con la posición de Trendelenburg o con el incremento de la presión intraabdominal. Los síntomas a menudo se alivian con antiácidos, pero el dolor puede restablecerse después que desaparece el efecto transitorio de los antiácidos; algunos pacientes con síntomas por enfermedad isquémica también reportan mejoría con el mismo tratamiento. Por desgracia, al igual que con el dolor de origen cardiaco, el dolor ocasionado por GERD puede ser opresivo y los datos obtenidos por la anamnesis pueden incluir el inicio del dolor con el esfuerzo y que cede con el reposo. Ambos tipos de dolor pueden acompañarse de diaforesis, palidez, náusea y vómito. El dolor esofágico puede irradiarse a uno o a ambos brazos, al cuello, hombros o espalda. Dado el resultado grave de la enfermedad isquémica no identificada en comparación con la naturaleza relativamente benigna del dolor esofágico, está indicada una revisión cuida-dosa.

Con el paso del tiempo, el GERD causa complicaciones que incluyen estenosis, disfagia y esofagitis inflamatoria. Una consecuencia grave del GERD es el esófago de Barrett, que ocurre hasta en 10% de los pacientes con dicho trastorno. El esófago de Barrett se identifica con biopsia. Un epitelio columnar simple sustituye al epitelio escamoso estratificado normal en la porción distal del esófago. Puede haber metaplasia y ulceración. El esófago de Barrett es una lesión premaligna y existe una asociación bien reportada entre el desarrollo de metaplasia y el inicio de adenocarcinoma.^12,14

También pueden ocurrir presentaciones menos obvias de GERD. Se han descrito síntomas pulmonares, en especial exacerbaciones del asma y diversos síntomas en oídos, nariz y faringe. El GERD se presenta en muchos pacientes con asma y puede contribuir a la enfermedad por broncoaspiración de cantidades mínimas de contenido gástrico, con inflamación y broncoespasmo subsiguientes y con activación esofágica del tono vagal reflejo con broncoespasmo subsiguiente. Por desgracia, es difícil identificar a pacientes asmáticos con GERD que se beneficiarían del tratamiento antirreflujo.^15,16 El GERD se ha implicado como causa de erosión dental, úlceras y granulomas en las cuerdas vocales, laringitis con disfonía, sinusitis crónica y tos crónica.^17,18

El tratamiento amplio del GERD incluye disminución de la producción de ácido en el estómago, favorecer la motilidad de la porción superior del tubo digestivo y eliminar los factores de riesgo para la enfermedad. La enfermedad grave a menudo se trata en forma empírica. Los antagonistas de los receptores 2 de la histamina (antagonistas H₂) o los inhibidores de la bomba de protones son la base del tratamiento. La dosis se ajusta para cada paciente. La adición de un fármaco procinético puede disminuir en gran medida los síntomas. Al momento del alta de la sala de urgencias deben darse indicaciones simples a todos los pacientes que experimentan síntomas relacionados con reflujo: evitar sustancias que exacerban el GERD (etanol, cafeína, nicotina, chocolate, alimentos grasosos), dormir con la cabecera de la cama elevada (30°) y evitar el consumo de alimentos 3 h antes de ir a la cama por las noches. El tratamiento del esófago de Barrett incluye tratamiento intensivo del GERD subyacente con inhibidores de la bomba de protones. A menudo también se emplea tratamiento de ablación fotodinámica o con láser y tratamiento quirúrgico. Es esencial la vigilancia estrecha de los cambios displásicos.

ESOFAGITIS

La esofagitis puede causar periodos prolongados de dolor torácico y a menudo causa también odinofagia. El diagnóstico de esofagitis avanzada se establece por endoscopia. La enfermedad de baja intensidad puede observarse en el estudio histopatológico.

Esofagitis inflamatoria El GERD puede inducir una respuesta inflamatoria en la mucosa de la porción distal del esófago. Con el paso del tiempo pueden desarrollarse ulceraciones esofágicas, cicatrización y formación de estenosis. La presencia de esofagitis inducida por reflujo es indicación de farmacoterapia intensiva con supresores de la producción de ácido. Si este régimen terapéutico no es suficiente, deben considerarse las opciones quirúrgicas.¹⁵ Los fármacos tomados por vía oral también pueden ser una fuente de esofagitis inflamatoria, por lo común por el contacto prolongado de los fármacos con la mucosa esofágica. La ulceración puede relacionarse con este proceso. Se han implicado múltiples medicamentos, y aquellos implicados con mayor frecuencia son los NSAID y otros fármacos antiinflamatorios, el cloruro de potasio y en especial los antibióticos (p. ej., doxiciclina, tetraciclina y clindamicina).¹⁹ Los factores de riesgo para lesión esofágica inducida por píldoras incluyen la posición durante la deglución, consumo de líquidos, tamaño de la cápsula y la edad. Por lo general la curación se logra con la interrupción del fármaco causal.

Esofagitis infecciosa Los pacientes con inmunodepresión (síndrome de inmunodeficiencia adquirida, causas yatrógenas, cáncer) pueden desarrollar esofagitis infecciosa. Este diagnóstico en un hospedador en apariencia sano suele ser indicación para una investigación detallada en busca de inmunodepresión subyacente. Los patógenos más comunes son hongos del género Candida, que a menudo se acompañan con disfagia como síntoma primario. La infección por virus del herpes simple, citomegalovirus y las ulceraciones aftosas también se observan con mayor frecuencia asociadas con odinofagia. Otros microorganismos causales se observan con poca frecuencia e incluyen otros hongos, micobacterias y patógenos virales como el virus de la varicela-zoster y virus de Epstein-Barr. Para el diagnóstico suelen emplearse endoscopia con toma de biopsia y cultivos.²⁰

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFÁGICA

La dismotilidad esofágica es la contracción excesiva, incoordinada del músculo liso esofágico. Aún continúa el debate sobre la correlación entre los síntomas (dolor) y los eventos motores observados durante la manometría, la cual es la modalidad diagnóstica primaria para estos trastornos.¹⁰ La acalasia y el espasmo difuso del esófago se revisan antes en la sección Lesiones motoras selectas que causan disfagia. Los otros trastornos de la motilidad a menudo reconocidos incluyen motilidad esofágica ineficaz, hipertensión del esfínter esofágico inferior y esófago en cascanueces.

Desde el punto de vista clínico, el dolor torácico suele ser el síntoma de presentación. En general ocurre en la quinta década de la vida. El dolor a menudo ocurre en reposo y es de tipo sordo o cólico. El estrés y la ingestión de líquidos a temperaturas extremas pueden actuar como desencadenantes. Un episodio agudo de dolor puede continuarse por horas de incomodidad dolorosa, sorda. Muchos pacientes experimentan disfagia, que suele ser intermitente. El dolor por espasmo puede responder a la nitroglicerina. También pueden emplearse antagonistas de los conductos del calcio y fármacos anticolinérgicos.

El esófago en cascanueces es un trastorno en la motilidad en la cual hay contracciones peristálticas de gran amplitud y de larga duración en la porción distal del esófago o en el esfínter esofágico inferior. Los criterios manométricos requieren lecturas superiores a 180 mmHg. La causa es desconocida. La enfermedad es un trastorno común de la motilidad en individuos con dolor torácico que no es de origen cardiaco.¹⁰

La perforación esofágica puede ocurrir como consecuencia de numerosos procesos diferentes²¹ (cuadro 80-3). Es más frecuente la perforación yatrógena.²²

La tasa de perforación por endoscopias es más baja en el esófago sano en comparación con el esófago enfermo. La dilatación de zonas de estenosis incrementa en gran medida el riesgo de perforación. Otros procedimientos intraluminales, como el tratamiento de varices y el tratamiento paliativo con láser por cáncer también se relacionan con perforación. El síndrome de Boerhaave causa casi 10 a 15% de las perforaciones esofágicas y se revisan más adelante.

La perforación causa cuadros clínicos espectaculares si el contenido esofágico se fuga hacia el espacio mediastínico, pleural o peritoneal. La mediastinitis necrosante, fulminante, la neumonía o la peritonitis causan con rapidez estado de choque. Si la perforación es pequeña y estructuras contiguas contienen la fuga, la evolución puede ser mucho más lenta. La mayor parte de perforaciones espontáneas ocurren a través de la pared posterolateral izquierda de la porción distal del esófago.²³ La perforación proximal, que se observa más a menudo en casos de instrumentación, tiende a ser menos grave que la perforación distal y puede contenerse de manera local en forma de un absceso periesofágico con mínima toxicidad sistémica.

El dolor por lo común se describe como agudo, intenso, que no cede y difuso y suele presentarse en tórax, cuello y abdomen. El dolor puede irradiarse a la espalda y hombros, o bien, la dorsalgia puede ser el síntoma predominante. A menudo se exacerba el dolor por la deglución. También puede haber disfagia, disnea, hematemesis y cianosis. El dolor resultante de perforación esofágica a menudo se confunde con casos de infarto miocárdico, embolia pulmonar, enfermedad ulcerosa péptica, catástrofe aórtica o abdomen agudo, lo que ocasiona un retraso crítico en el diagnóstico.

La exploración física varía con la gravedad de la perforación y el tiempo transcurrido entre la perforación y la primera valoración. En etapas tempranas de la evolución a menudo hay rigidez abdominal con hipotensión y fiebre. Son comunes la taquicardia y taquipnea. El enfisema subcutáneo cervical es común en las perforaciones del esófago cervical. El desarrollo de enfisema mediastínico toma tiempo. Se detecta con menor frecuencia por exploración física o por revisión de radiografías en casos de perforación esofágica distal, si bien su ausencia no descarta la perforación.²⁴ El signo de Hamman es causado por la presencia de aire en el mediastino que se desplaza con los latidos cardiacos y en ocasiones puede percibirse por auscultación. En casi 50% de los pacientes con perforación intratorácica se desarrolla derrame pleural, aunque es poco común en casos de perforación cervical. La presencia de líquido pleural puede ser consecuencia de contaminación directa de la cavidad pleural o bien ser un derrame seroso simpático por mediastinitis.

Establecer el diagnóstico correcto de manera oportuna en un paciente grave con perforación esofágica requiere sospecha por parte del médico. Las radiografías pueden sugerir el diagnóstico. Si se aspira un derrame pleural, las concentraciones elevadas de amilasa en el líquido pleural sugieren perforación esofágica. A menudo se utiliza CT de tórax por endoscopia de urgencia para confirmar el diagnóstico. La elección del procedimiento depende de las manifestaciones clínicas y de los recursos locales disponibles.

La perforación del esófago se asocia con altas tasas de mortalidad, sin importar la causa subyacente. El tiempo transcurrido entre la perforación y el inicio del tratamiento, la ubicación de la perforación y las causas afectan los resultados. En la sala de urgencias, debe iniciarse tratamiento intensivo con reanimación del paciente del estado de choque, administración de antibióticos parenterales de amplio espectro y solicitar la valoración quirúrgica de urgencia tan pronto como se sospeche el diagnóstico. Los pacientes con síntomas sistémicos y signos después de la perforación necesitan tratamiento quirúrgico. Se están desarrollando criterios para el tratamiento no quirúrgico de la perforación en pacientes selectos.²¹

El síndrome de Boerhaave consiste en la perforación de espesor total del esófago después de un incremento súbito de la presión intraesofágica. El meca-nismo es vómito forzado, súbito en casi 75% de los casos; también se han, reportado como causa de perforación la tos, esfuerzos, convulsiones y trabajo de parto. El consumo de alcohol es un antecedente frecuente para este síndrome. La perforación suele ocurrir en el lado izquierdo del esófago distal.

Los traumatismos esofágicos explican casi 10% de todas las perforaciones esofágicas. Es poco común la rotura por contusiones. Las heridas penetrantes del esófago por traumatismos cervicales ocurren con cierta frecuencia pero a menudo permanecen ocultas por lesiones rápidamente letales a estructuras circundantes, por ejemplo, a las vías respiratorias y estructuras vasculares mayores. Para la valoración de estos pacientes se utilizan métodos combinados de esofagografía y esofagoscopia en casos de posible lesión esofágica.

La ingestión de cuerpos extraños puede ocasionar perforación esofágica.

FISIOPATOLOGÍA

Los niños de 18 a 48 meses de edad constituyen casi 80% de todos los casos de ingestión de cuerpos extraños. Los objetos pequeños como monedas, juguetes y lápices de colores por lo común se alojan en el estrechamiento anatómico proximal del esófago. En adultos, en ocasiones hay deglución de la dentadura, porque la disminución de la sensibilidad del paladar ocasiona la ingestión accidental. Los adultos en riesgo para la deglución de cuerpos extraños son aquellos con enfermedad esofágica, prisioneros e individuos psiquiátricos. En adultos, la mayor parte de las retenciones son distales. En niños y en adultos, una vez que el objeto atraviesa el píloro, por lo común continúa a través del tubo digestivo y es expulsado sin complicaciones. Sin embargo, si el objeto tiene forma irregular o es particularmente ancho (>2.5 cm) o largo (>6 cm), puede alojarse en una posición distal al píloro.²⁵ La retención en el esófago puede ocasionar obstrucción de las vías respiratorias, estenosis o perforación, siendo esta última, consecuencia de la erosión mecánica directa (p. ej., ingestión de hueso) o corrosión química (p. ej., ingestión de baterías en botón). El paciente puede percibir la irritación de la mucosa esofágica (a menudo de tipo mecánico por la deglución de hueso, por ejemplo) como un cuerpo extraño.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los adultos con cuerpos extraños en el esófago por lo general proporcionan datos inequívocos. Los pacientes a menudo refieren dolor retroesternal y pueden intentar localizar el objeto (por lo común con precisión en casos de retenciones en el tercio superior del esófago, por la distribución somática de los nervios). Otros síntomas incluyen disfagia, vómito y ahogamiento. Si el paciente intenta hacer avanzar el objeto con líquido o si se acumulan secreciones proximales al sitio de la obstrucción, puede ocurrir tos o broncoaspiración. En niños puede ser poco claro el antecedente. Los signos y síntomas pueden incluir rechazo al alimento o incapacidad para comer, vómito, náusea, ahogamiento, estridor, dolor faríngeo o del cuello y sialorrea. Es necesario un alto grado de sospecha para ingestiones no presenciadas en niños, en especial en aquellos menores de dos años de edad.²⁶

La exploración física inicia con la valoración de las vías respiratorias. Deben explorarse la nasofaringe, orofaringe, cuello y tórax, pero a menudo suelen ser normales. En ocasiones puede observarse un cuerpo extraño directamente en la orofaringe.

DIAGNÓSTICO

Se utilizan radiografías simples para la búsqueda de cuerpos radiopacos. Las monedas en el esófago presentan su cara circular en las placas anteroposteriores (alineación coronal) a diferencia de las monedas en la tráquea, que suelen presentar una alineación lateral (fig. 80-2).

En menos de 50% de los casos se observan huesos ingeridos y retenidos en las radiografías simples, de forma que su ausencia en las radiografías no excluye la retención de un hueso. Rara vez es útil solicitar radiografías simples con la retención de alimentos y por lo general puede omitirse este procedimiento. La CT es una prueba muy sensible para cuerpos extraños esofágicos y ha sustituido a la prueba con trago de bario para valorar la ingestión de objetos radiopacos; proporciona excelente información con respecto a la perforación y con la infección subsiguientes. Con anterioridad se utilizaron pruebas con deglución de medio de contraste (bario o diatrizoato de meglumina) en casos de ingestión de cuerpos extraños radiolúcidos, pero los resultados son bajos y el material de contraste puede afectar la endoscopia y conlleva el riesgo de broncoaspiración. En algunos centros hospitalarios la CT ha sustituido los estudios con medio de contraste por vía oral como la prueba preferida en tales situaciones.²⁷

TRATAMIENTO

Los pacientes muy graves o con compromiso inminente de las vías respiratorias pueden reanimarse en la forma habitual y es posible que necesiten tratamiento activo de estas vías. La obstrucción completa del esófago (a menudo retenciones de alimento en la porción distal del mismo) puede causar la acumulación proximal de secreciones y broncoaspiración. Es necesaria la endoscopia de urgencia. En el cuadro 80-4 se enumeran otras situaciones que requieren endoscopia de urgencia, incluso si el paciente presenta estabilidad clínica. Algunas de estas ingestiones se revisan con mayor detalle en las secciones Retención de alimentos, Ingestión de monedas, Ingestión de baterías en botón, Ingestión de objetos cortantes e Ingestión de narcóticos. En general, si existe una indicación clara para la endoscopia, la realización de estudios avanzados de imagen retrasará la intervención definitiva además de ser de poca utilidad para el cuidado del paciente. En la mayor parte de los casos, los cuerpos extraños pueden retirarse con relativa facilidad con endoscopia sin complicaciones. No suele ser necesaria la hospitalización.

En pacientes estables, la laringoscopia indirecta o la visualización de la orofaringe utilizando un endoscopio de fibra óptica puede permitir la extracción de objetos muy proximales. Para objetos más distales, se emplean estudios de imagen para definir la ubicación y naturaleza de la ingestión. Los objetos que persisten con el paso del tiempo o que se encuentran en la mitad superior del esófago tienen menos probabilidad de avanzar y es prudente la valoración por un endoscopista.

Si el objeto se encuentra distal al píloro y la forma o su material no son causa de preocupación y el paciente se encuentra asintomático y tolera el consumo de alimentos por vía oral, el tratamiento debe ser conservador. En casos de cuerpos extraños que causan preocupación y que se ubican en porciones más distales del tubo digestivo, podría ser necesaria la valoración por un cirujano.

Varios autores recomiendan alternativas para la endoscopia. Éstas incluyen el uso de un catéter de Foley para retirar monedas (véase la sección Ingestión de monedas) o bien, de un dilatador para hacer avanzar el objeto del esófago hacia el estómago. En términos generales, la técnica con catéter de Foley o con dilatador sólo debe intentarse en pacientes con cuerpos extraños romos y que tienen menos de 24 h de evolución, sin enfermedad esofágica subyacente. Otro aspecto fundamental en la decisión es la experiencia que tiene el médico con el procedimiento, lo que probablemente también influyó en la baja tasa de complicaciones en las series publicadas.²⁸ Para objetos en la porción distal del esófago, se ha utilizado glucagon para relajar el esfínter esofágico inferior y permitir el paso del objeto. Sin embargo, las tasas de éxito con glucagon son malas y podrían ser similares a permitir un tiempo de espera sin realización de otra intervención.²⁹

Retención de alimentos El alimento que más a menudo causa retención es la carne. La retención de alimentos con obstrucción esofágica completa o la retención de alimentos que contienen fragmentos óseos requiere endoscopia de urgencia. La retención de alimentos no complicada puede tratarse en forma expectante. El tiempo y la sedación a menudo permiten que el bolo pase hacia el estómago, pero no debe permitirse que éste permanezca retenido por más de 12 a 24 h. El uso de enzimas proteolíticas (p. ej., las que contienen papaína) para disolver el bolo alimenticio está contraindicado por la posibilidad de complicaciones y la disponibilidad de mejores alternativas. La papaína puede causar daño grave a la mucosa y perforación esofágica. Si se intenta el tratamiento con glucagon, se administra una dosis inicial de 1 a 2 mg (en adultos). Si el bolo de alimento no pasa en 20 min, se administran otros 2 mg por vía intravenosa. Debe obtenerse un esofagograma después del tratamiento para asegurar el paso del bolo alimenticio.

Ingestión de monedas Para el retiro de una moneda con un catéter de Foley, el paso inicial del catéter y el retiro subsiguiente de la moneda se lleva a cabo bajo guía fluoroscópica. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg para prevenir la broncoaspiración del objeto al momento del retiro. Se requiere personal y equipo apropiado para el tratamiento avanzado de la vía respiratoria, el cual debe estar disponible de inmediato. El catéter se hace avanzar más allá del objeto y se infla el globo. Conforme el catéter se retira con lentitud, el objeto es arrastrado con el catéter. Si no se tiene éxito después de dos o tres intentos, debe abandonarse el procedimiento. En una serie grande de casos en población pediátrica, con más de 450 casos, no se empleó sedación.²⁸ Las complicaciones incluyen broncoaspiración, compromiso de la vía respiratoria y lesión de la mucosa, aunque en manos de expertos la tasa de estos eventos es <1%.^28,30 El uso de esta modalidad como método terapéutico primario (en lugar de la endoscopia) depende de cada institución.

Ingestión de baterías en botón El alojamiento de baterías en botón en el esófago es una verdadera urgencia que requiere el retiro de inmediato, porque la batería puede inducir lesión de la mucosa y necrosis con rapidez. La perforación puede ocurrir en las 6 h siguientes a la ingestión. La morbilidad causada por la batería se relaciona con su composición química y tamaño. Las baterías de litio se asocian en forma desproporcionada con resultados adversos. Las baterías de óxido de mercurio tienden a fragmentarse con mayor frecuencia que otras baterías. Sin embargo, prácticamente no existe la amenaza de envenenamiento por metales pesados porque en el estómago ocurre la conversión a formas menos tóxicas de mercurio.³¹

En la figura 80-3 se describe un algoritmo terapéutico para la ingestión de baterías en botón. Las baterías en botón que han pasado el esófago pueden tratarse en forma conservadora mientras se asegure la vigilancia de 24 h. Deben obtenerse radiografías de repetición 48 h más tarde para asegurar que la batería ha pasado a través del píloro (lo que podría no ocurrir si la batería es de diámetro grande o si el paciente tiene menos de seis años de edad). La mayor parte de las baterías pasan completamente a través del cuerpo en 48 a 72 h, aunque la eliminación puede tardar un poco más. Todo paciente con signos o síntomas del tubo digestivo requiere valoración quirúrgica de inmediato. La National Button Battery Ingestion Hotline (National Capital Poison Center, Washington, DC) en el número telefónico 202-625-3333 (en Estados Unidos) es un servicio de 24 h al día/7 días a la semana para ayudar en la toma de decisiones.

Ingestión de objetos cortantes Los objetos cortantes en el estómago deben retirarse de inmediato. Los objetos cortantes pueden pasar al estómago en forma espontánea. Como es común la perforación intestinal por objetos cortantes ingeridos que pasan más allá del estómago (hasta 35%), las guías de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy recomiendan la extracción de objetos cortantes por endoscopia mientras se encuentran en el estómago o en el duodeno.²⁵ Si ocurre perforación intestinal, suele ser en la válvula ileocecal.

Si el objeto se encuentra distal al duodeno al momento de la presentación y el paciente está asintomático, debe documentarse el paso del objeto con radiografías simples diarias. Debe considerarse la extracción quirúrgica si pasan tres días sin que el objeto se haya eliminado. El desarrollo de signos o síntomas de lesión intestinal (p. ej., dolor, vómito, fiebre, hemorragia gastrointestinal) requieren valoración quirúrgica inmediata.

Ingestión de narcóticos Los transportadores de narcóticos ingieren múltiples paquetes de droga a fin de encubrir el transporte. Un envase muy utilizado es el condón, el cual puede transportar hasta 5 g de narcóticos. Estos paquetes a menudo son visibles en las radiografías simples. La rotura incluso de un paquete puede ser letal y la endoscopia está contraindicada por el riesgo de rotura yatrógena de un paquete. Si parece que los paquetes pasarán intactos a través del tubo digestivo, el tratamiento recomendado consiste en la observación hasta su eliminación por vía rectal. Algunos autores recomiendan el uso de irrigación intestinal total para acelerar el proceso.

Reconocimientos: el autor agradece la contribución de Wade R. Gaasch y Robert A. Barish por su trabajo en la sección Deglución de cuerpos extraños, en la edición previa.