CAPÍTULO 82: Pancreatitis y colecistitis

La pancreatitis aguda es un trastorno inflamatorio del páncreas que puede afectar el tejido circundante y sistemas orgánicos distantes. La enfermedad puede variar de inflamación leve a necrosis pancreática extensa y grave con falla orgánica múltiple y tasas de mortalidad de 20 a 30% o incluso más elevadas.^1-3 La mayor parte de los casos son leves con tasas de mortalidad <1% y pueden resolverse de manera espontánea con tratamiento de sostén.^4-6 El diagnóstico puede ser difícil porque no hay una presentación clínica patognomónica y no existen pruebas diagnósticas ideales.⁷

En el cuadro 82-1 se enumeran las causas comunes de pancreatitis. Aún no está claro el mecanismo específico que desencadena la inflamación pancreática. Aunque las causas varían con el género, edad y país, la principal causa de pancreatitis aguda son los cálculos biliares (lo que incluye la microlitiasis), que explica al menos 35 a 40% de los casos^8,9 y en algunas regiones, explica más de dos terceras partes de los casos.⁷

El uso de alcohol es la segunda causa más frecuente.¹⁰ La asociación entre consumo de alcohol y la pancreatitis aguda no se ha comprendido bien. La incidencia en alcohólicos es sorprendentemente baja, lo que indica que no sólo la cantidad de alcohol ingerido es importante, sino que existen factores desconocidos que afectan la susceptibilidad a la lesión.¹¹

Otras causas de pancreatitis aguda son poco comunes, situacionales o son objeto de controversia (como el páncreas dividido o la disfunción del esfínter de Oddi). Casi 5% de los pacientes se encuentra en riesgo de desarrollar pancreatitis aguda en los 30 días siguientes a la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography).¹² La hipertrigliceridemia es una causa poco común (1 a 4%) y concentraciones séricas >11 mmol/L pueden empeorar los ataques.^13,14

Se ha reportado la asociación de diversos fármacos con pancreatitis aguda, pero sólo constituyen 1.4 a 2% de los casos; ellos se clasifican en tres grupos. Los fármacos de clase I son aquellos relacionados con ≥20 reportes de casos con al menos una nueva exposición al medicamento. Los fármacos de clase II se describen en ≥10 a 20 reportes de caso con o sin nuevas exposiciones. Todos los demás fármacos relacionados con enfermedad pertenecen a la clase III¹⁵ (cuadro 82-2).

Pese al avance en las modalidades diagnósticas, la causa permanece sin identificación en casi 15 a 20% de los casos.^9,16

FISIOPATOLOGÍA

La pancreatitis aguda es causada por la activación irregular de tripsina en las células pancreáticas acinares y por la falta de eliminación rápida de la tripsina activa del interior del páncreas. La tripsina activa enzimas digestivas, complemento y cininas causando autodigestión, lesión pancreática e inflamación.^17,18 La inflamación también se inicia con la producción de mediadores locales como IL-1, IL-6 e IL-8 de neutrófilos, macrófagos y linfocitos. El factor de necrosis tumoral α es liberado por los macrófagos en el interior del tejido pancreático. Más tarde pueden desarrollarse complicaciones locales como necrosis de las células acinares, seudoquiste y absceso. La respuesta inflamatoria aguda por sí misma y la liberación de mediadores del páncreas y de órganos extrapancreáticos como el hígado causan lesión a órganos distantes y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, falla de múltiples órganos y muerte.^9,19

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La pancreatitis aguda por lo común se presenta con dolor abdominal persistente, que a menudo se localiza en la región epigástrica, alrededor de la cintura, cuadrante superior derecho del abdomen y en ocasiones en el cuadrante superior izquierdo. El dolor también se puede irradiar a la espalda y varía desde molestia leve y tolerable a dolor intenso, constante e incapacitante. El dolor abdominal de inicio súbito alcanza su intensidad máxima en 30 min y puede durar varios días. El dolor por lo común empeora en decúbito dorsal y suele aliviarse con la posición sentada con el tronco flexionado y las rodillas dobladas.³² En la mayor parte de los casos hay náusea y vómito y una complicación frecuente es la distensión abdominal excesiva por hipomotilidad gastrointestinal y peritonitis química.

Los datos a la exploración física dependen de la gravedad de la enfermedad. En la enfermedad grave hay fiebre, taquicardia e hipotensión. Puede haber estado de choque por hipovolemia secundaria a la presencia de exudado en el espacio retroperitoneal, hemorragia pancreática, vómito e incremento en la vasodilatación y permeabilidad vascular por la liberación de péptidos de ciclina y por los efectos sistémicos de las enzimas liberadas hacia la circulación. La exploración del abdomen revela disminución o ausencia de ruidos intestinales por el íleo asociado. Hay dolor a la palpación en la porción superior del abdomen y resistencia muscular involuntaria en grado variable. El signo de Cullen (equimosis en la región periumbilical) y el signo de Turner (equimosis en los flancos) son manifestaciones poco comunes y tardías de la pancreatitis e indican hemorragia retroperitoneal e intraabdominal y pancreatitis necrosante grave.^32,33 Es frecuente la ictericia y su presencia sugiere obstrucción del conducto biliar común por edema que comprime la porción intrapancreática o por obstrucción por un cálculo biliar.

En casi 10 a 20% de los casos se observan manifestaciones pulmonares que indican pancreatitis aguda grave. La disfunción pulmonar varía desde hipoxemia a síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. La respiración superficial y taquipnea sobrevienen por inflamación diafragmática, derrame pleural y compromiso respiratorio. Son comunes los derrames pleurales pequeños (<1 cm de altura máxima) y medianos (<2 cm de altura máxima) con los casos de pancreatitis aguda y por lo general se resuelven en forma espontánea. Los derrames pleurales grandes sugieren una fístula pancreático-pleural y puede relacionarse con seudoquiste pancreático.³⁴

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de pancreatitis aguda por lo general se establece en presencia de dos de las siguientes tres características: 1) dolor abdominal característico, 2) concentraciones séricas de amilasa, lipasa o ambas tres veces por arriba del límite normal superior y 3) datos característicos de pancreatitis aguda en la ecografía o CT.¹

El diagnóstico diferencial de pancreatitis aguda incluye otras causas de dolor en la porción superior del abdomen y se revisan en el capítulo 74, Dolor abdominal agudo.

Exámenes de laboratorio La valoración inicial de laboratorio en los servicios de urgencias debe incluir las concentraciones séricas de lipasa o de amilasa si el primer análisis no se encuentra disponible; se solicitan biometría hemática completa con recuento diferencial, química sanguínea (nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, glucosa, sodio, potasio y calcio séricos), pruebas de función hepática (bilirrubinas, fosfatasa alcalina sérica, concentraciones de aminotransferasa de aspartato) y dependiendo del diagnóstico diferencial y condiciones clínicas, se solicitan concentraciones séricas de lactato deshidrogenasa, albúmina sérica, triglicéridos, examen de orina, concentración de proteína C reactiva y medición de gases en sangre arterial.

Dependiendo del caso y de la gravedad de la enfermedad pueden observarse leucocitosis, incremento de las cifras de hematócrito, hiperglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, aumento de las concentraciones de fosfatasa alcalina, aspartato aminotransferasa y lactato deshidrogenasa, disminución de las concentraciones séricas de albúmina, hipoxemia e hipertrigliceridemia. Los resultados de algunas de estas pruebas pueden utilizarse para predecir la gravedad de la enfermedad en sistemas de clasificación de pronóstico, pero no son sensibles ni específicas para el diagnóstico de pancreatitis aguda.

La amilasa y lipasa séricas son los marcadores bioquímicos utilizados con mayor frecuencia para el diagnóstico de pancreatitis aguda, porque las concentraciones de ambas enzimas se elevan durante la inflamación pancreática. Sin embargo, la falta de sensibilidad y especificidad de la elevación de estas enzimas limita su utilidad como método ideal para el diagnóstico.

Una concentración sérica normal de amilasa no tiene la sensibilidad suficiente para descartar el diagnóstico de pancreatitis aguda.³⁵ La sensibilidad y especificidad de las concentraciones de amilasa como prueba diagnóstica dependen de los valores de referencia. Las concentraciones de amilasa que exceden tres veces la cifra normal superior apoyan el diagnóstico en casos de dolor abdominal. Cuando la cifra de referencia se incrementa a 1 000 UI/L (más de tres veces el límite normal superior), la especificidad se acerca a 95%, pero la sensibilidad continúa cerca de 61%.^36,37

Las concentraciones séricas de amilasa por lo general se incrementan pocas horas después del inicio de los síntomas y regresan a las cifras normales en tres a cinco días, incluso con evidencia de pancreatitis activa.³⁸ La actividad de amilasa sérica es normal al momento de la hospitalización en 19 a 32% de los casos como resultado de presentación tardía o por insuficiencia pancreática exocrina. La hipertrigliceridemia y el alcoholismo crónico pueden reducir la sensibilidad de esta medición.^39-41

Numerosos tejidos secretan amilasa sérica. Las concentraciones de amilasa pueden incrementarse en la macroamilasemia (complejos de alto peso molecular de amilasa e inmunoglobulinas), con disminución de la filtración glomerular, en enfermedad de las glándulas salivales y en enfermedades abdominales extrapancreáticas entre las que se incluyen apendicitis, colecistitis, obstrucción intestinal, isquemia intestinal o enfermedades ginecológicas.^16,36

La lipasa cataliza el desdoblamiento de triglicéridos en ácidos grasos y monoglicéridos. La inflamación pancreática causa incremento de las concentraciones de enzimas. Aunque la lipasa se encuentra de manera predominante en el páncreas, las concentraciones séricas pueden elevarse en otras enfermedades intraabdominales o en casos de insuficiencia renal. La actividad de la lipasa sérica continúa incrementándose por periodos prolongados (hasta por ocho a 14 días), lo que da a la medición de esta enzima una mayor sensibilidad en pacientes con presentación tardía.^42,43

La precisión de las concentraciones de lipasa es mejor que la concentración de amilasa en el diagnóstico de pancreatitis aguda y se prefiere cuando la prueba se encuentra disponible.^44-47 Con un punto de referencia de 600 UI/L, la mayor parte de los estudios han reportado especificidad >95% con sensibilidad que varía entre 55 y 100%.³⁶ Sin embargo, una concentración normal de lipasa sérica no descarta el diagnóstico de pancreatitis, en especial con enfermedad recurrente, si las características clínicas no son compatibles con el diagnóstico. La concentración de lipasa no es predictiva de la gravedad o del resultado de la enfermedad.

La razón amilasa/lipasa séricas no es útil para el diagnóstico ni puede diferenciar los episodios agudos de pancreatitis alcohólica de la pancreatitis aguda no relacionada con el alcohol.¹⁵ La razón de eliminación de amilasa-creatinina es de poca o ninguna utilidad.^52-54

Estudios de imagen Las radiografías simples de abdomen y tórax proporcionan información principalmente para descartar la presencia de aire libre e identificar obstrucción intestinal. En la pancreatitis aguda, otros datos incluyen íleo localizado (asa centinela), íleo generalizado con niveles hidroaéreos, signos de “colon cortado”, ensanchamiento de la arcada duodenal, elevación de uno o ambos hemidiafragmas y derrame pleural o pericárdico.⁵⁵ Sin embargo, ningún dato es sensible o específico para pancreatitis aguda. El signo de colon cortado es la ausencia de gas colónico al nivel del ángulo esplénico del colon. Se cree que se debe a la extensión de exudado pancreático hacia ligamento frenocólico, lo que causa espasmo del colon a este nivel.

La ecografía abdominal muestra edema del tejido pancreático. Sin embargo, las asas intestinales llenas de gas a menudo limitan la utilidad de los estudios de ecografía pancreática.

La ecografía puede detectar causas estructurales subyacentes. Tiene una gran sensibilidad para la identificación de colelitiasis y la dilatación del árbol biliar. Debe realizarse en etapas iniciales para valorar posibles cálculos biliares como agente desencadenante.⁵⁵ La ecografía también es útil para la visualización de seudoquistes y abscesos pancreáticos.

La CT de abdomen es la prueba preferida para el diagnóstico cuando los signos clínicos y exámenes de laboratorio no proporcionan un diagnóstico de precisión, para descartar diagnósticos alternativos, para establecer la gravedad de la enfermedad e identificar complicaciones.⁵⁶ Cuando se valora a un paciente con presentación clínica y resultados de laboratorio típicos, probablemente no sea necesario solicitar CT.¹ El aspecto de la pancreatitis es variable dependiendo de la gravedad de la inflamación. En la pancreatitis leve la glándula podría aparecer normal y en 15 a 30% de los pacientes con pancreatitis leve hay datos normales en la CT.^57,58 La CT helicoidal con múltiples detectores puede detectar mejor la gravedad y las complicaciones de la enfermedad (fig. 82-1).^8,59

Los datos topográficos de pancreatitis aguda varían desde agrandamiento aislado, difuso focal de la grasa peripancreática a la acumulación de líquido peripancreático y, en los casos más graves, a necrosis de la glándula pancreática.⁵⁵ La necrosis pancreática se identifica por la ausencia de reforzamiento del parénquima hepático después de la administración de medio de contraste IV o con la CT con medio de contraste. La necrosis pancreática podría no ser evidente en una CT hasta por tres días después del inicio de la enfermedad y estudios tomográficos tempranos podrían subestimar la gravedad de la pancreatitis.⁵⁶

No existe evidencia de que la administración de medio de contraste IV afecte la microcirculación pancreática, agrave la necrosis pancreática o empeore la evolución de la enfermedad.^60-63

La resonancia magnética nuclear (MRI) con gadolinio tiene una precisión similar a la CT para obtener imágenes del páncreas y estadificar la gravedad de la enfermedad, lo que incluye el grado de necrosis pancreática,⁵⁵ sin embargo no puede utilizarse si el paciente tiene insuficiencia renal.

La ERCP es diagnóstica y terapéutica para lesiones que causan obstrucción del conducto pancreático y biliar y se considera el estándar de referencia para la valoración del conducto pancreático y también colabora para establecer el diagnóstico diferencial.¹ La ERCP tiene diversas desventajas, como la posibilidad de hemorragia después de la esfinterotomía y puede producir pancreatitis aguda. Está indicada la realización de ERCP y esfinterotomía biliar de urgencia (de preferencia en las 24 h siguientes a la hospitalización) en pacientes con pancreatitis biliar grave con cálculos retenidos en la vía biliar y para aquellos con datos de colangitis.¹

COMPLICACIONES

En el cuadro 82-3 se enumeran las complicaciones locales y sistémicas. En los primeros días se observa síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia renal, estado de choque, encefalopatía y hemorragia intraabdominal, mientras que entre los días cinco a 15 se observan complicaciones infecciosas, con aparición de abscesos después de 15 días del inicio de la enfermedad.^68-70

PRONÓSTICO EN LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE

La pancreatitis aguda grave se define como la presencia de insuficiencia de órganos o complicaciones locales como necrosis, abscesos o seudoquistes. La valoración de la gravedad es importante para decidir el destino del paciente, porque los casos graves se relacionan con altas tasas de morbilidad y mortalidad.

Se han utilizado los criterios de Ranson (cuadro 82-4) para establecer la gravedad de la pancreatitis aguda.^71-76 Hay diferentes criterios para la pancreatitis biliar y para aquella no relacionada con enfermedad biliar. Se aplica un sistema de calificación de 11 puntos en dos etapas: se valoran cinco aspectos iniciales al momento de la hospitalización y seis aspectos adicionales en las 48 h siguientes.^72,77,78 Muchos pacientes con una calificación de Ranson >3 no desarrollan pancreatitis clínicamente grave.⁵⁶ Como los criterios de Ranson se aplican después de 48 h, éstos son poco útiles en los servicios de urgencias.

El sistema de calificación APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) se basa en los siguientes factores: edad, temperatura rectal, presión arterial media, frecuencia cardiaca, presión parcial de oxígeno arterial (Pao₂), pH arterial, concentraciones séricas de potasio y de sodio, concentración de creatinina, hematócrito, recuento de leucocitos, calificación del coma de Glasgow y estado de salud a largo plazo.⁷⁴ Varios estudios han utilizado la calificación APACHE II al momento de la hospitalización y a intervalos de 24 y 48 h, con calificaciones que varían de 5 a 10. Al momento de la hospitalización, la sensibilidad de la calificación APACHE >7 para predecir enfermedad grave es de 65% y la especificidad de 76%, con valor predictivo positivo de 43% y valor predictivo negativo de 89%. La calificación APACHE se mide de manera repetida durante la hospitalización y su utilidad en los servicios de urgencias es limitada.^79,80

La necrosis pancreática se asocia con peor pronóstico y la necrosis más extensa se relaciona con malos resultados clínicos. La gravedad de la pancreatitis aguda puede clasificarse con base en los resultados de la CT sin medio de contraste, mientras que el grado de necrosis pancreática puede cuantificarse con CT con medio de contraste. La suma de las dos calificaciones se utiliza para calcular el índice de gravedad por CT⁸¹ (cuadro 82-5).

Los factores de riesgo que predicen la gravedad de la pancreatitis aguda al momento de la hospitalización incluyen algunos predictores clínicos y mediciones de laboratorio que representan falla de órganos. Los factores fundamentales incluyen edad avanzada (>55 años), obesidad (índice de masa corporal >30), hematócrito ≥44% y presencia de estado de choque (presión arterial sistólica <90 mmHg), insuficiencia pulmonar (Pao₂ ≤60 mmHg), falla renal (concentraciones séricas de creatinina ≥2.0 mg/100 ml después de la rehidratación), hemorragia gastrointestinal (>500 ml en 24 h), coagulación intravascular diseminada (recuento de leucocitos ≤100 000/mm³, fibrinógeno <1.0 g/L y productos de la degradación de fibrina >80 μg/L), así como trastornos metabólicos graves (concentraciones séricas de calcio ≤7.5 mg/100 ml).¹ La hiperglucemia marcada (>250 mg/100 ml) también mostró ser predictiva de la mortalidad en un estudio.⁸²

Las concentraciones séricas de proteína C reactiva al momento de la hospitalización a los servicios de urgencias no predicen el resultado final.⁸³

TRATAMIENTO

En las formas leves de pancreatitis aguda, el tratamiento es de sostén y conservador. Los principios de tratamiento incluyen la vigilancia estrecha del estado hemodinámico y volumétrico, administración adecuada de líquidos, corrección de los desequilibrios electrolíticos y metabólicos, control eficaz del dolor, administración de antieméticos e interrupción de la alimentación por vía oral para poner al páncreas en reposo. Se han realizado esfuerzos para limitar las complicaciones y asegurar el diagnóstico temprano de los casos graves⁵⁶ (cuadro 82-6).

Los cristaloides son la solución preferida en la mayor parte de los casos. Puede considerarse el uso de coloides en situaciones limítrofes: concentrados de eritrocitos cuando las cifras de hematócrito disminuyen por debajo de 25% y albúmina si las concentraciones de la proteína disminuyen a <2 g/100 ml.

La hipocalcemia es relativamente común; sin embargo, la hipoalbuminemia es el factor más importante para reducir las concentraciones séricas de calcio. A menos que las concentraciones de calcio no ionizado sean bajas o exista inestabilidad neuromuscular (tetania, signo de Chvostek o de Trousseau) no es necesaria la corrección de la hipocalcemia.⁵⁶

La utilidad de los antibióticos en el tratamiento de la pancreatitis es motivo de controversia.

En términos generales, la evidencia no apoya la administración de antibióticos profilácticos o antimicóticos. La antibioticoterapia no está indicada para casos de pancreatitis leve. Los antibióticos deben administrarse para la necrosis pancreática infectada, absceso pancreático y acumulación de líquido peripancreático infectado o bien, en casos de seudoquistes pancreáticos infectados.^9,68,91

El antibiótico elegido debe tener una penetración adecuada en el material necrótico, ya sea que se administre imipenem-cilastatina,^86,90 meropenem o una combinación de fluoroquinolonas con metronidazol.

Con fines terapéuticos, está indicada la ERCP con esfinterotomía biliar, de preferencia en las 24 h siguientes a la hospitalización para pacientes con pancreatitis biliar grave con cálculos retenidos en el conducto biliar común y para aquellos con colangitis. Evidencia limitada revela que las intervenciones tempranas con ERCP en pancreatitis biliar aguda reducen de manera significativa las complicaciones, pero no disminuyen la mortalidad.^1,92 En pacientes con pancreatitis biliar, está indicada la colecistectomía durante la hospitalización inicial o bien la cirugía diferida (en al menos cuatro a seis semanas) para evitar episodios recurrentes.^16,56

A menos que existan indicaciones específicas, debe evitarse la cirugía temprana en los primeros 14 días, porque ésta se asocia con mayor mortalidad. La operación está indicada en pacientes que tienen necrosis pancreática y que desarrollan complicaciones catastróficas de la pancreatitis como hemorragia, infarto intestinal, síndrome compartimental intraabdominal o perforación.⁸⁴

Los seudoquistes grandes, sintomáticos o complicados pueden tratarse con opciones quirúrgicas, radiológicas y endoscópicas, lo que depende de la ubicación, tamaño, anatomía del conducto pancreático y experiencia local. El tratamiento endoscópico, con ecografía endoscópica, se está volviendo mucho más común y en muchas instituciones hospitalarias es el procedimiento primario para el tratamiento de seudoquistes con anatomía apropiada.⁵⁶

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Los pacientes con pancreatitis leve, sin enfermedad de las vías biliares y sin datos de complicaciones sistémicas pueden ser dados de alta a su domicilio si toleran los líquidos orales y se controla el dolor. Se recomienda una dieta líquida y analgésicos orales con vigilancia en 24 a 48 h. Todos los demás pacientes deben ser hospitalizados; aquellos con pancreatitis grave con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, septicemia, enfermedades asociadas graves, hipoxemia o insuficiencia renal y todos aquellos pacientes que requieran reanimación intensiva con líquidos deben hospitalizarse en la unidad de cuidados intensivos.^1,56

Está indicada la supervisión estrecha por médicos y personal de enfermería en unidades hospitalarias para pacientes que tengan factores de riesgo adicional, lo que incluye obesidad (índice de masa corporal >30), oliguria con diuresis <50 ml/h, taquicardia con pulso >120 latidos por minuto, evidencia de encefalopatía o mayor necesidad de narcóticos para contrarrestar el dolor.¹

La colecistitis es un grupo de estados patológicos relacionados con causas, niveles de gravedad y estrategias de tratamiento diferentes. Las enfermedades por lo común afectan la vesícula biliar y el conducto biliar común.

La colecistitis consiste en la inflamación de la vesícula biliar, más a menudo por cálculos biliares.⁹⁴ En la colecistitis aguda, si ocurre invasión bacteriana después de la inflamación, pueden sobrevenir complicaciones como colangitis ascendente, empiema y colecistitis enfisematosa. El cólico biliar es un síndrome clínico de dolor constante en el cuadrante superior derecho del abdomen que dura 2 a 6 h y cede en forma espontánea.

La colecistitis acalculosa aguda se desarrolla en ausencia de cálculos biliares.⁹⁵ Los principales factores de riesgo para colecistitis acalculosa aguda son la edad, enfermedades críticas, quemaduras, traumatismos, cirugía mayor, nutrición parenteral total por periodos prolongados, diabetes, inmunodepresión y partos.

Se observa perforación de la vesícula biliar en casi 10% de los pacientes con colecistitis aguda. La perforación en vísceras huecas adyacentes puede ocasionar íleo biliar como consecuencia de una fístula colecistoentérica y el contenido de la vesícula biliar se vierte hacia la cavidad peritoneal, dando origen a peritonitis.

La colecistitis crónica es la inflamación de la vesícula biliar por periodos prolongados, casi siempre por episodios repetidos de obstrucción por cálculos biliares. Hay engrosamiento cirrótico progresivo de la pared de la vesícula biliar por lesión repetida. El término hidrocolecisto se refiere a la distensión de la vesícula biliar sin infección bacteriana o inflamación aguda. La calcificación extensa por fibrosis se denomina vesícula en porcelana.

La colecistitis enfisematosa es la infección de la pared vesicular causada por microorganismos formadores de gas; existe una asociación variable con los cálculos biliares. Dicho trastorno puede ocasionar deterioro clínico rápido con tasas de mortalidad de hasta 15% por gangrena o perforación.⁹⁶

Los cálculos biliares pueden no producir síntomas, pero se han detectado de manera incidental cuando se realiza un procedimiento diagnóstico de imagen con otro objetivo.⁹⁵ Luego del diagnóstico, el riesgo de desarrollar dolor o complicaciones es bajo: 1 a 4% por año, mientras que sólo 10 a 20% de los pacientes desarrolla síntomas en 5 y 20 años, respectivamente.

El término lodo biliar se refiere a los cristales de monohidrato de colesterol, pigmento de bilirrubinato de calcio y otras sales cálcicas. El principal mecanismo de formación de lodo probablemente sean los trastornos de la motilidad de la vesícula biliar. El lodo biliar puede detectarse en la ecografía abdominal. La evolución clínica de lodo biliar varía desde la resolución completa hasta la progresión a cálculos biliares y sus complicaciones. Los pacientes asintomáticos con lodo biliar o microcálculos no necesitan tratamiento.⁹⁶ Si un paciente con lodo biliar desarrolla síntomas o complicaciones, puede considerarse la colecistectomía. No hay métodos demostrados para la prevención de la formación de lodo biliar.

La colangitis es una infección ascendente por obstrucción parcial o completa del conducto biliar. La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el conducto biliar común. La coledocolitiasis primaria es la formación de cálculos en el interior de la vía biliar común, mientras que la coledocolitiasis secundaria es la formación de cálculos en la vesícula biliar que más tarde se desplazan hacia la vía biliar.

FISIOPATOLOGÍA

La bilis está compuesta principalmente de agua (80%) y también contiene ácidos biliares (10%), lecitina y otros fosfolípidos (4 a 5%), colesterol (1%), bilirrubina conjugada, electrólitos, moco y varias proteínas (cuadro 82-7). El he-patocito es el principal sitio para la síntesis de colesterol y para su captación periférica; el exceso de colesterol se secreta directamente hacia la bilis o se convierte en sales biliares. Después de la secreción, la bilis hepática alcanza la vesícula biliar a través de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. La principal función de la vesícula biliar es concentrar la bilis por absorción de agua y sodio. La bilis hepática se concentra en la vesícula biliar durante el ayuno y se vierte hacia el duodeno en respuesta al consumo de alimentos por influencia neural (reflejos cefálico y gastroduodenal local) e influencias hormonales (de manera predominante por la acción de la colecistocinina sobre los nervios colinérgicos).¹⁰⁰

Los sujetos con ayuno prolongado y volúmenes residuales en la vía biliar pueden estar en alto riesgo para enfermedad acalculosa. La alteración de la contracción de la vesícula biliar se observa en situaciones como embarazo, obesidad, pérdida rápida de peso en individuos obesos, diabetes mellitus o nutrición parenteral total.¹⁰¹

Cuando los cálculos pasan a través del conducto biliar, hay dolor, náusea y vómito por incremento de la presión intraluminal y distensión de la vía biliar después de la migración de cálculos desde la vesícula biliar hacia el cístico o hacia las vías biliares.

Si la obstrucción inicial no se alivia por la contracción persistente del sistema biliar, ocurre una respuesta inflamatoria por mecanismos mecánicos, químicos e infecciosos.

La vía mecánica inicia con el incremento de la presión intraluminal y distensión de una víscera hueca y concluye con isquemia visceral. Durante la obstrucción ocurre reflujo del contenido intestinal con introducción de bacterias y enzimas pancreáticas hacia las vías biliares.

La inflamación química produce lesión directa de la mucosa. Los defectos en los receptores de colecistocinina A y la transfusión de señales también coexisten con respuestas anormales al estrés oxidativo y la liberación de mediadores inflamatorios como lisolecitina, fosfolipasa A y prostaglandinas.¹⁰² Los microorganismos infecciosos identificados incluyen bacterias gramnegativas, las cuales están presentes en 74% de los casos (Escherichia coli, 36%; Klebsiella, 15%) y bacterias grampositivas, que están presentes en 15% de los casos (Enterococcus, 6%, Staphylococcus, 3% y Streptococcus, 2%). En ocasiones se encuentran Bacteroides (5%) y Clostridium (3%).^9,103 Son comunes las infecciones polimicrobianas.¹⁰³

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Debe considerarse la enfermedad acalculosa aguda en el diagnóstico diferencial del dolor de la porción alta del abdomen en todo paciente a quien no se le haya extirpado la vesícula biliar, en especial en individuos de edad avanzada. Los cálculos pueden causar síntomas meses o años después de la colecistectomía, aunque probablemente la incidencia sea muy baja. Se considera que los cálculos en la vía biliar son cálculos retenidos si fueron evidentes al momento de la intervención quirúrgica o poco después. Se denominan cálculos recurrentes si se diagnosticaron meses o años después de la colecistectomía.

El dolor clásico en el cuadrante superior derecho del abdomen es consecuencia del contacto de la vesícula biliar distendida con el peritoneo y el dolor puede irradiarse a otras áreas del abdomen o epigastrio, alrededor de la cintura o espalda, omóplato u hombro derecho. La irradiación del dolor hacia el cuadrante superior izquierdo del abdomen también se relaciona con trastornos de la vesícula biliar, con una razón de probabilidades positiva de 4 para enfermedad de la vesícula biliar.¹⁰⁴ El dolor no necesariamente se relaciona con el consumo de alimentos o con intolerancia a los alimentos grasos. Se ha descrito el desarrollo de síntomas con patrón circadiano de las 9 pm a 4 am, con un incremento de los síntomas desde la medianoche hasta la 1 am; esto podría explicar el gran número de presentaciones a la medianoche en los servicios de urgencias.¹⁰⁵ Los pacientes pueden experimentar náusea, vómito, diaforesis y fiebre. Los síntomas asociados de náusea, vómito o dolor irradiado por lo general se deben a la distensión de la vía biliar común.¹⁰⁶ La dispepsia, eructos, distensión abdominal e intolerancia a los alimentos grasos son comunes en personas con enfermedad acalculosa y por lo general persisten después de la colecistectomía.^107-109

El cólico biliar casi siempre se origina cuando los cálculos que producen obstrucción causan distensión súbita de la vesícula biliar, del árbol biliar o de ambos. El cólico biliar por lo general se define como el dolor que dura 1 a 5 h y más tarde cede. El dolor se resuelve si la luz de la vesícula biliar se restablece en forma espontánea o si el cálculo pasa a través de la ampolla hacia el duodeno y si no se ha desarrollado infección. Pueden ocurrir síntomas asociados como náusea, vómito o dolor irradiado, pero los síntomas suelen resolverse en 1 a 5 h. Si el dolor dura más de 5 h, deben sospecharse complicaciones como colecistitis aguda, colangitis ascendente o pancreatitis.¹¹⁰

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de colecistitis aguda depende de la combinación de datos de la anamnesis, exploración física, laboratorio y de imagen. En los servicios de urgencias, debe distinguirse el diagnóstico de cólico biliar no complicado de la colecistitis aguda y sus complicaciones. Ningún examen clínico o de laboratorio tiene una razón de probabilidades lo suficientemente elevada o baja para descartar o hacer el diagnóstico de colecistitis aguda (cuadro 82-8). El signo de Murphy (la interrupción súbita del movimiento inspiratorio por dolor, cuando los dedos del examinador se ponen en contacto con la vesícula biliar inflamada durante la palpación de la región subcostal derecha) tiene una sensibilidad lo suficientemente elevada para establecer el diagnóstico de colecistitis aguda.

El diagnóstico diferencial del dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen es muy amplio (fig. 74-1) (véase el cap. 74, Dolor abdominal agudo, para una revisión más amplia).

Los exámenes de laboratorio no diferencian a la colecistitis aguda de otras enfermedades. Un recuento de leucocitos >10 000 por mm³ tiene una sensibilidad de 63% y especificidad de 57% con una razón de probabilidades negativa de 0.6. El valor promedio del recuento leucocítico de 12 600/mm³ (desviación estándar de ± 4 300/mm³) que se halla en pacientes con colecistitis es similar al recuento de leucocitos que se encuentra en 26% de los pacientes con dolor abdominal de causa desconocida y 43% en individuos con gastroenteritis.^111,112

La elevación de la proteína C reactiva ≥3 mg/100 ml no es específica, pero puede relacionarse con el diagnóstico de colecistitis aguda. Cuando se combina con los datos de la ecografía, el incremento en las concentraciones de proteína C reactiva tiene sensibilidad de 97%, especificidad de 76% con un valor predictivo positivo de 95%.¹¹³

El aumento en las concentraciones de aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa o fosfatasa alcalina hacen surgir la posibilidad de coledocolitiasis, colangitis ascendente, síndrome de Mirizzi (compresión extrínseca del conducto hepático común por un cálculo retenido en el conducto cístico), pero no es específica para colecistitis aguda.¹¹⁴ En el cuadro 82-8 se resumen las pruebas características para datos clínicos y de laboratorio selectos.¹¹¹

Por desgracia, las publicaciones médicas disponibles no revisan las combinaciones de datos clínicos y de laboratorio que sustenten un diagnóstico específico.¹¹⁵ En el cuadro 82-9 se enumera un grupo de criterios de consenso para el diagnóstico de colecistitis aguda.¹¹⁶

Estudios de imagen Las radiografías simples son una modalidad de imagen inadecuada para la enfermedad por cálculos biliares, porque sólo 20% de los cálculos biliares contienen suficiente calcio para que sean visibles en tales radiografías; éstas pueden detectarlos en las vías biliares o en la pared de la vesícula biliar causada por colecistitis enfisematosa, colangitis o fístula colecistoentérica, pero los datos clínicos de estas complicaciones son más prominentes y otras modalidades de imagen son de mayor utilidad.

La ecografía del cuadrante superior derecho del abdomen es la modalidad preferida en los servicios de urgencias¹¹⁷ con una sensibilidad y especificidad de 94 y 78%, respectivamente, para la detección de colecistitis aguda.¹¹⁸ La ecografía tiene una elevada precisión para el diagnóstico de cálculos biliares (>95%) pero algunos cálculos pequeños (<1 mm) carecen de ecogenicidad y los cálculos retenidos en el cuello de la vesícula biliar o conducto cístico pueden ser difíciles de detectar con ecografía.¹¹⁹ El signo de Murphy ecográfico consiste en la presencia de dolor máximo sobre la vesícula biliar identificada por ecografía. El signo de Murphy tiene un valor predictivo positivo de 92% en combinación con la presencia de cálculos biliares y un valor predictivo positivo de 87% cuando se combina con otras manifestaciones clínicas.^120,121 El signo de Murphy ecográfico podría no estar presente en individuos diabéticos o en aquellos con colecistitis gangrenosa. Sin otros signos clínicos de colecistitis aguda, no existen signos ecográficos sensibles o específicos para colecisti-tis aguda (fig. 82-2).¹²²

Debe considerarse el diagnóstico de colecistitis si la pared de la vesícula biliar es >3 mm de grosor. Sin embargo, el engrosamiento de la pared vesicular puede ocurrir en diversas enfermedades como pancreatitis, ascitis, insuficiencia cardiaca derecha y hepatitis alcohólica. Son anormales cifras de 3 a 5 mm, pero la mayoría de los pacientes con colecistitis tienen cifras >5 mm. La presencia de líquido alrededor de la vesícula biliar es un dato menos común, pero cuando está presente es bastante específico para colecistitis. El diámetro del conducto biliar se incrementa con la edad, pero el promedio “normal” es de 7 mm.

La CT también permite el diagnóstico por imagen de colecistitis aguda y puede ser útil cuando los resultados de la ecografía son dudosos (fig. 82-3). La CT puede tener tasas de sensibilidad, especificidad y precisión en la colecistitis aguda de hasta 95, 96 y 96%, respectivamente, en presencia de cuatro criterios: engrosamiento de la pared >3 mm, dimensiones del eje corto >3.5 cm, presencia de cálculos biliares y, además, de líquido alrededor de la vesícula biliar.¹²³

La colegammagrafía hepatobiliar con ácido iminodiacético marcado con ^99mTc (HIDA) valora la función de la vesícula biliar. Si se sospecha enfermedad de esta última en casos de ecografía negativa, la HIDA es útil para identificar discinesia biliar. En presencia de dolor del tipo cólico biliar, la alteración del vaciamiento vesicular (fracción de expulsión <35%) confirma la discinesia biliar. Como el estudio HIDA se realiza con isótopos y pueden necesitarse varias horas para obtener resultados, por lo general no se realiza en los servicios de urgencias. La administración de morfina puede interferir con los resultados de la gammagrafía HIDA. Sin embargo, debe comunicarse al médico de atención primaria la recomendación de realizar el estudio más tarde.

La resonancia magnética nuclear (MRI), incluida la colangiopancreatografía por resonancia magnética puede ser un auxiliar útil en el diagnóstico de pacientes con sospecha de colecistitis aguda cuando no se tienen datos concluyentes con la ecografía y CT. En la detección de colecistitis aguda, se ha reportado que la MRI logra tasas más elevadas de sensibilidad para incremento del grosor de la pared (sensibilidad de 100%), presencia de líquido alrededor de la vesícula biliar (sensibilidad de 95%) y cambios en la intensidad de la señal adyacente al tejido adiposo (sensibilidad de 95%).¹²⁴

En el cuadro 82-10 se resumen las características de las modalidades de imagen.

TRATAMIENTO

No es necesario el tratamiento para los cálculos asintomáticos a menos que existan factores de riesgo para complicaciones (cirrosis, hipertensión portal, drepanocitosis, el individuo sea elegible para trasplante). Debe ofrecerse el envío con el cirujano general.

En casos de cólico biliar, el dolor se trata con analgésicos, ya sean opioides o NSAID (como cetorolaco), por vía oral o parenteral.¹²⁵ Es necesario el envío con el cirujano para el tratamiento definitivo.

La colecistectomía es el tratamiento de primera línea para los cálculos sintomáticos, para el tratamiento definitivo.⁹⁹

La colecistitis aguda y el tratamiento de sus complicaciones requiere de hospitalización y valoración por un cirujano para colecistectomía. La colecistectomía laparoscópica es a menudo el procedimiento preferido. Se realiza la ERCP en pacientes con cálculos en la vía biliar común o en casos de dilatación de la vía biliar.

La colecistitis aguda no tratada puede ocasionar complicaciones graves como colangitis ascendente, colecistitis enfisematosa, colecistitis gangrenosa o pancreatitis.

El tratamiento en los servicios de urgencias consiste en analgesia eficaz, administración de antieméticos para la náusea y vómito, ayuno, sustitución de líquidos y electrólitos, administración de antibióticos y valoración por el cirujano.¹²⁶

Todos los analgésicos narcóticos incrementan la presión de la vía biliar e inducen espasmo del esfínter de Oddi, pero no existen estudios que sugieran resultados negativos por la administración de analgésicos narcóticos.¹²⁷ Los NSAID como el cetorolaco también son eficaces como analgésicos.¹²⁵

Los antibióticos deben administrarse tan pronto como se establezca el diagnóstico. Los antibióticos preferidos incluyen cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona, 1 g IV) y metronidazol; o una fluoroquinolona y metronidazol. En pacientes con estado tóxico grave, enfermedades asociadas como inmunodepresión o diabetes, o en casos de edad avanzada, se utilizan antibióticos de amplio espectro; los utilizados más a menudo son combinaciones de ampicilina con gentamicina, ampicilina con sulbactam, imipenem y piperacilina con tazobactam.¹²⁸

POBLACIONES ESPECIALES

Hay pocos estudios que reportan la evolución natural de los cálculos biliares retenidos después de colecistectomía. En un estudio que incluyó a 962 pacientes, sólo en 2% de los casos se demostró la presencia de cálculos retenidos en el conducto biliar común seis semanas después de la intervención quirúrgica.¹²⁹ Aunque es poco común, pueden desarrollarse cálculos recurrentes meses o años después de la colecistectomía.

La principal indicación para la colecistectomía en el embarazo son episodios de repetición de cólico biliar y colecistitis aguda. Los cálculos biliares y el cólico biliar en niños son poco comunes. Los principales factores de riesgo son las anomalías congénitas o de la vía biliar, los estados hemolíticos y la drepanocitosis. Los individuos de edad avanzada y diabéticos experimentan mayor morbilidad y mortalidad por colecistitis aguda o por sus complicaciones.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Colangitis aguda La colangitis aguda requiere la presencia de obstrucción biliar e infección de las vías biliares. Las causas de obstrucción biliar incluyen coledocolitiasis, estenosis del árbol biliar, estenosis de una anastomosis biliar y compresión por causas malignas. La descripción clásica de la colangitis aguda se conoce como tríada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en el cuadrante superior derecho. La péntada de Reynolds consiste en alteración del estado mental, estado de choque, fiebre, ictericia y dolor abdominal. Menos de 50% de los pacientes con colangitis ascendente muestran la tríada de Charcot y en menos de 5% de los casos se encuentra la péntada de Reynolds.¹³⁰ El tratamiento en la sala de urgencias consiste en la administración intensiva de líquidos, de antibióticos de amplio espectro y la valoración urgente por un cirujano o bien la descompresión quirúrgica de las vías biliares.

Colecistitis crónica Los datos de la anamnesis y la exploración física en casos de colecistitis crónica son similares a los de cólico biliar y colecistitis aguda con menor intensidad pero duración más prolongada de los síntomas. No hay datos específicos en la exploración física o en los exámenes de laboratorio para colecistitis crónica. La ecografía puede mostrar vesícula en porcelana y podría palparse una vesícula biliar distendida en el cuadrante superior derecho del abdomen.

Colecistitis enfisematosa La colecistitis enfisematosa se caracteriza por gas en la pared vesicular por infección por bacterias anaerobias formadoras de gas, incluida C. perfringens. Es probable que esta forma progrese a septicemia y colecistitis gangrenosa y a menudo se observa en individuos diabéticos.

Íleo biliar El íleo biliar clásico consiste en obstrucción intestinal por retención del cálculo biliar en el íleo terminal, al nivel de la válvula ileocecal. Los cálculos penetran al intestino delgado a través de una fístula bilioduodenal. Los cálculos también migran de la vesícula biliar a través de fístulas colecistocolónicas o colecistogástricas. El diagnóstico se sugiere por la presencia de neumobilia, obstrucción intestinal y cálculos biliares y ectópicos. El diagnóstico se realiza por ecografía y CT. Las tasas de morbilidad y mortalidad son elevadas.

GUÍAS PRÁCTICAS

• Forsmark CE, Baillie J; AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee; AGA Institute Governing Board: AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology 132:2022, 2007 (review).

• American Gastroenterological Association (AGA) Institute on “Management of Acute Pancreatitis” Clinical Practice and Economics Committee; AGA Institute Governing Board: AGA Institute medical position statement on acute pancreatitis. Gastroenterology 132:2019, 2007.

• Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology: Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 101:2379, 2006.

• Working Party of the British Society of Gastroenterology; Association of Surgeons of Great Britain and Ireland; Pancreatic Society of Great Britain and Ireland; Association of Upper GI Surgeons of Great Britain and Ireland: UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 54(suppl 3): iii1, 2005.

• Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al; International Association of Pancreatology: IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2:565, 2002.