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La pancreatitis aguda es un trastorno inflamatorio del páncreas que puede afectar el tejido circundante y sistemas orgánicos distantes. La enfermedad puede variar de inflamación leve a necrosis pancreática extensa y grave con falla orgánica múltiple y tasas de mortalidad de 20 a 30% o incluso más elevadas.1-3 La mayor parte de los casos son leves con tasas de mortalidad <1% y pueden resolverse de manera espontánea con tratamiento de sostén.4-6 El diagnóstico puede ser difícil porque no hay una presentación clínica patognomónica y no existen pruebas diagnósticas ideales.7
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En el cuadro 82-1 se enumeran las causas comunes de pancreatitis. Aún no está claro el mecanismo específico que desencadena la inflamación pancreática. Aunque las causas varían con el género, edad y país, la principal causa de pancreatitis aguda son los cálculos biliares (lo que incluye la microlitiasis), que explica al menos 35 a 40% de los casos8,9 y en algunas regiones, explica más de dos terceras partes de los casos.7
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El uso de alcohol es la segunda causa más frecuente.10 La asociación entre consumo de alcohol y la pancreatitis aguda no se ha comprendido bien. La incidencia en alcohólicos es sorprendentemente baja, lo que indica que no sólo la cantidad de alcohol ingerido es importante, sino que existen factores desconocidos que afectan la susceptibilidad a la lesión.11
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Otras causas de pancreatitis aguda son poco comunes, situacionales o son objeto de controversia (como el páncreas dividido o la disfunción del esfínter de Oddi). Casi 5% de los pacientes se encuentra en riesgo de desarrollar pancreatitis aguda en los 30 días siguientes a la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography).12 La hipertrigliceridemia es una causa poco común (1 a 4%) y concentraciones séricas >11 mmol/L pueden empeorar los ataques.13,14
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Se ha reportado la asociación de diversos fármacos con pancreatitis aguda, pero sólo constituyen 1.4 a 2% de los casos; ellos se clasifican en tres grupos. Los fármacos de clase I son aquellos relacionados con ≥20 reportes de casos con al menos una nueva exposición al medicamento. Los fármacos de clase II se describen en ≥10 a 20 reportes de caso con o sin nuevas exposiciones. Todos los demás fármacos relacionados con enfermedad pertenecen a la clase III15 (cuadro 82-2).
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Pese al avance en las modalidades diagnósticas, la causa permanece sin identificación en casi 15 a 20% de los casos.9,16
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La pancreatitis aguda es causada por la activación irregular de tripsina en las células pancreáticas acinares y por la falta de eliminación rápida de la tripsina activa del interior del páncreas. La tripsina activa enzimas digestivas, complemento y cininas causando autodigestión, lesión pancreática e inflamación.17,18 La inflamación también se inicia con la producción de mediadores locales como IL-1, IL-6 e IL-8 de neutrófilos, macrófagos y linfocitos. El factor de necrosis tumoral α es liberado por los macrófagos en el interior del tejido pancreático. Más tarde pueden desarrollarse complicaciones locales como necrosis de las células acinares, seudoquiste y absceso. La respuesta inflamatoria aguda por sí misma y la liberación de mediadores del páncreas y de órganos extrapancreáticos como el hígado causan lesión a órganos distantes y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, falla de múltiples órganos y muerte.9,19
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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La pancreatitis aguda por lo común se presenta con dolor abdominal persistente, que a menudo se localiza en la región epigástrica, alrededor de la cintura, cuadrante superior derecho del abdomen y en ocasiones en el cuadrante superior izquierdo. El dolor también se puede irradiar a la espalda y varía desde molestia leve y tolerable a dolor intenso, constante e incapacitante. El dolor abdominal de inicio súbito alcanza su intensidad máxima en 30 min y puede durar varios días. El dolor por lo común empeora en decúbito dorsal y suele aliviarse con la posición sentada con el tronco flexionado y las rodillas dobladas.32 En la mayor parte de los casos hay náusea y vómito y una complicación frecuente es la distensión abdominal excesiva por hipomotilidad gastrointestinal y peritonitis química.
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Los datos a la exploración física dependen de la gravedad de la enfermedad. En la enfermedad grave hay fiebre, taquicardia e hipotensión. Puede haber estado de choque por hipovolemia secundaria a la presencia de exudado en el espacio retroperitoneal, hemorragia pancreática, vómito e incremento en la vasodilatación y permeabilidad vascular por la liberación de péptidos de ciclina y por los efectos sistémicos de las enzimas liberadas hacia la circulación. La exploración del abdomen revela disminución o ausencia de ruidos intestinales por el íleo asociado. Hay dolor a la palpación en la porción superior del abdomen y resistencia muscular involuntaria en grado variable. El signo de Cullen (equimosis en la región periumbilical) y el signo de Turner (equimosis en los flancos) son manifestaciones poco comunes y tardías de la pancreatitis e indican hemorragia retroperitoneal e intraabdominal y pancreatitis necrosante grave.32,33 Es frecuente la ictericia y su presencia sugiere obstrucción del conducto biliar común por edema que comprime la porción intrapancreática o por obstrucción por un cálculo biliar.
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En casi 10 a 20% de los casos se observan manifestaciones pulmonares que indican pancreatitis aguda grave. La disfunción pulmonar varía desde hipoxemia a síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. La respiración superficial y taquipnea sobrevienen por inflamación diafragmática, derrame pleural y compromiso respiratorio. Son comunes los derrames pleurales pequeños (<1 cm de altura máxima) y medianos (<2 cm de altura máxima) con los casos de pancreatitis aguda y por lo general se resuelven en forma espontánea. Los derrames pleurales grandes sugieren una fístula pancreático-pleural y puede relacionarse con seudoquiste pancreático.34
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El diagnóstico de pancreatitis aguda por lo general se establece en presencia de dos de las siguientes tres características: 1) dolor abdominal característico, 2) concentraciones séricas de amilasa, lipasa o ambas tres veces por arriba del límite normal superior y 3) datos característicos de pancreatitis aguda en la ecografía o CT.1
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El diagnóstico diferencial de pancreatitis aguda incluye otras causas de dolor en la porción superior del abdomen y se revisan en el capítulo 74, Dolor abdominal agudo.
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Exámenes de laboratorio La valoración inicial de laboratorio en los servicios de urgencias debe incluir las concentraciones séricas de lipasa o de amilasa si el primer análisis no se encuentra disponible; se solicitan biometría hemática completa con recuento diferencial, química sanguínea (nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, glucosa, sodio, potasio y calcio séricos), pruebas de función hepática (bilirrubinas, fosfatasa alcalina sérica, concentraciones de aminotransferasa de aspartato) y dependiendo del diagnóstico diferencial y condiciones clínicas, se solicitan concentraciones séricas de lactato deshidrogenasa, albúmina sérica, triglicéridos, examen de orina, concentración de proteína C reactiva y medición de gases en sangre arterial.
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Dependiendo del caso y de la gravedad de la enfermedad pueden observarse leucocitosis, incremento de las cifras de hematócrito, hiperglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, aumento de las concentraciones de fosfatasa alcalina, aspartato aminotransferasa y lactato deshidrogenasa, disminución de las concentraciones séricas de albúmina, hipoxemia e hipertrigliceridemia. Los resultados de algunas de estas pruebas pueden utilizarse para predecir la gravedad de la enfermedad en sistemas de clasificación de pronóstico, pero no son sensibles ni específicas para el diagnóstico de pancreatitis aguda.
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La amilasa y lipasa séricas son los marcadores bioquímicos utilizados con mayor frecuencia para el diagnóstico de pancreatitis aguda, porque las concentraciones de ambas enzimas se elevan durante la inflamación pancreática. Sin embargo, la falta de sensibilidad y especificidad de la elevación de estas enzimas limita su utilidad como método ideal para el diagnóstico.
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Una concentración sérica normal de amilasa no tiene la sensibilidad suficiente para descartar el diagnóstico de pancreatitis aguda.35 La sensibilidad y especificidad de las concentraciones de amilasa como prueba diagnóstica dependen de los valores de referencia. Las concentraciones de amilasa que exceden tres veces la cifra normal superior apoyan el diagnóstico en casos de dolor abdominal. Cuando la cifra de referencia se incrementa a 1 000 UI/L (más de tres veces el límite normal superior), la especificidad se acerca a 95%, pero la sensibilidad continúa cerca de 61%.36,37
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Las concentraciones séricas de amilasa por lo general se incrementan pocas horas después del inicio de los síntomas y regresan a las cifras normales en tres a cinco días, incluso con evidencia de pancreatitis activa.38 La actividad de amilasa sérica es normal al momento de la hospitalización en 19 a 32% de los casos como resultado de presentación tardía o por insuficiencia pancreática exocrina. La hipertrigliceridemia y el alcoholismo crónico pueden reducir la sensibilidad de esta medición.39-41
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Numerosos tejidos secretan amilasa sérica. Las concentraciones de amilasa pueden incrementarse en la macroamilasemia (complejos de alto peso molecular de amilasa e inmunoglobulinas), con disminución de la filtración glomerular, en enfermedad de las glándulas salivales y en enfermedades abdominales extrapancreáticas entre las que se incluyen apendicitis, colecistitis, obstrucción intestinal, isquemia intestinal o enfermedades ginecológicas.16,36
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La lipasa cataliza el desdoblamiento de triglicéridos en ácidos grasos y monoglicéridos. La inflamación pancreática causa incremento de las concentraciones de enzimas. Aunque la lipasa se encuentra de manera predominante en el páncreas, las concentraciones séricas pueden elevarse en otras enfermedades intraabdominales o en casos de insuficiencia renal. La actividad de la lipasa sérica continúa incrementándose por periodos prolongados (hasta por ocho a 14 días), lo que da a la medición de esta enzima una mayor sensibilidad en pacientes con presentación tardía.42,43
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La precisión de las concentraciones de lipasa es mejor que la concentración de amilasa en el diagnóstico de pancreatitis aguda y se prefiere cuando la prueba se encuentra disponible.44-47 Con un punto de referencia de 600 UI/L, la mayor parte de los estudios han reportado especificidad >95% con sensibilidad que varía entre 55 y 100%.36 Sin embargo, una concentración normal de lipasa sérica no descarta el diagnóstico de pancreatitis, en especial con enfermedad recurrente, si las características clínicas no son compatibles con el diagnóstico. La concentración de lipasa no es predictiva de la gravedad o del resultado de la enfermedad.
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La razón amilasa/lipasa séricas no es útil para el diagnóstico ni puede diferenciar los episodios agudos de pancreatitis alcohólica de la pancreatitis aguda no relacionada con el alcohol.15 La razón de eliminación de amilasa-creatinina es de poca o ninguna utilidad.52-54
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Estudios de imagen Las radiografías simples de abdomen y tórax proporcionan información principalmente para descartar la presencia de aire libre e identificar obstrucción intestinal. En la pancreatitis aguda, otros datos incluyen íleo localizado (asa centinela), íleo generalizado con niveles hidroaéreos, signos de “colon cortado”, ensanchamiento de la arcada duodenal, elevación de uno o ambos hemidiafragmas y derrame pleural o pericárdico.55 Sin embargo, ningún dato es sensible o específico para pancreatitis aguda. El signo de colon cortado es la ausencia de gas colónico al nivel del ángulo esplénico del colon. Se cree que se debe a la extensión de exudado pancreático hacia ligamento frenocólico, lo que causa espasmo del colon a este nivel.
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La ecografía abdominal muestra edema del tejido pancreático. Sin embargo, las asas intestinales llenas de gas a menudo limitan la utilidad de los estudios de ecografía pancreática.
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La ecografía puede detectar causas estructurales subyacentes. Tiene una gran sensibilidad para la identificación de colelitiasis y la dilatación del árbol biliar. Debe realizarse en etapas iniciales para valorar posibles cálculos biliares como agente desencadenante.55 La ecografía también es útil para la visualización de seudoquistes y abscesos pancreáticos.
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La CT de abdomen es la prueba preferida para el diagnóstico cuando los signos clínicos y exámenes de laboratorio no proporcionan un diagnóstico de precisión, para descartar diagnósticos alternativos, para establecer la gravedad de la enfermedad e identificar complicaciones.56 Cuando se valora a un paciente con presentación clínica y resultados de laboratorio típicos, probablemente no sea necesario solicitar CT.1 El aspecto de la pancreatitis es variable dependiendo de la gravedad de la inflamación. En la pancreatitis leve la glándula podría aparecer normal y en 15 a 30% de los pacientes con pancreatitis leve hay datos normales en la CT.57,58 La CT helicoidal con múltiples detectores puede detectar mejor la gravedad y las complicaciones de la enfermedad (fig. 82-1).8,59
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Los datos topográficos de pancreatitis aguda varían desde agrandamiento aislado, difuso focal de la grasa peripancreática a la acumulación de líquido peripancreático y, en los casos más graves, a necrosis de la glándula pancreática.55 La necrosis pancreática se identifica por la ausencia de reforzamiento del parénquima hepático después de la administración de medio de contraste IV o con la CT con medio de contraste. La necrosis pancreática podría no ser evidente en una CT hasta por tres días después del inicio de la enfermedad y estudios tomográficos tempranos podrían subestimar la gravedad de la pancreatitis.56
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No existe evidencia de que la administración de medio de contraste IV afecte la microcirculación pancreática, agrave la necrosis pancreática o empeore la evolución de la enfermedad.60-63
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La resonancia magnética nuclear (MRI) con gadolinio tiene una precisión similar a la CT para obtener imágenes del páncreas y estadificar la gravedad de la enfermedad, lo que incluye el grado de necrosis pancreática,55 sin embargo no puede utilizarse si el paciente tiene insuficiencia renal.
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La ERCP es diagnóstica y terapéutica para lesiones que causan obstrucción del conducto pancreático y biliar y se considera el estándar de referencia para la valoración del conducto pancreático y también colabora para establecer el diagnóstico diferencial.1 La ERCP tiene diversas desventajas, como la posibilidad de hemorragia después de la esfinterotomía y puede producir pancreatitis aguda. Está indicada la realización de ERCP y esfinterotomía biliar de urgencia (de preferencia en las 24 h siguientes a la hospitalización) en pacientes con pancreatitis biliar grave con cálculos retenidos en la vía biliar y para aquellos con datos de colangitis.1
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En el cuadro 82-3 se enumeran las complicaciones locales y sistémicas. En los primeros días se observa síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia renal, estado de choque, encefalopatía y hemorragia intraabdominal, mientras que entre los días cinco a 15 se observan complicaciones infecciosas, con aparición de abscesos después de 15 días del inicio de la enfermedad.68-70
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PRONÓSTICO EN LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE
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La pancreatitis aguda grave se define como la presencia de insuficiencia de órganos o complicaciones locales como necrosis, abscesos o seudoquistes. La valoración de la gravedad es importante para decidir el destino del paciente, porque los casos graves se relacionan con altas tasas de morbilidad y mortalidad.
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Se han utilizado los criterios de Ranson (cuadro 82-4) para establecer la gravedad de la pancreatitis aguda.71-76 Hay diferentes criterios para la pancreatitis biliar y para aquella no relacionada con enfermedad biliar. Se aplica un sistema de calificación de 11 puntos en dos etapas: se valoran cinco aspectos iniciales al momento de la hospitalización y seis aspectos adicionales en las 48 h siguientes.72,77,78 Muchos pacientes con una calificación de Ranson >3 no desarrollan pancreatitis clínicamente grave.56 Como los criterios de Ranson se aplican después de 48 h, éstos son poco útiles en los servicios de urgencias.
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El sistema de calificación APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) se basa en los siguientes factores: edad, temperatura rectal, presión arterial media, frecuencia cardiaca, presión parcial de oxígeno arterial (Pao2), pH arterial, concentraciones séricas de potasio y de sodio, concentración de creatinina, hematócrito, recuento de leucocitos, calificación del coma de Glasgow y estado de salud a largo plazo.74 Varios estudios han utilizado la calificación APACHE II al momento de la hospitalización y a intervalos de 24 y 48 h, con calificaciones que varían de 5 a 10. Al momento de la hospitalización, la sensibilidad de la calificación APACHE >7 para predecir enfermedad grave es de 65% y la especificidad de 76%, con valor predictivo positivo de 43% y valor predictivo negativo de 89%. La calificación APACHE se mide de manera repetida durante la hospitalización y su utilidad en los servicios de urgencias es limitada.79,80
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La necrosis pancreática se asocia con peor pronóstico y la necrosis más extensa se relaciona con malos resultados clínicos. La gravedad de la pancreatitis aguda puede clasificarse con base en los resultados de la CT sin medio de contraste, mientras que el grado de necrosis pancreática puede cuantificarse con CT con medio de contraste. La suma de las dos calificaciones se utiliza para calcular el índice de gravedad por CT81 (cuadro 82-5).
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Los factores de riesgo que predicen la gravedad de la pancreatitis aguda al momento de la hospitalización incluyen algunos predictores clínicos y mediciones de laboratorio que representan falla de órganos. Los factores fundamentales incluyen edad avanzada (>55 años), obesidad (índice de masa corporal >30), hematócrito ≥44% y presencia de estado de choque (presión arterial sistólica <90 mmHg), insuficiencia pulmonar (Pao2 ≤60 mmHg), falla renal (concentraciones séricas de creatinina ≥2.0 mg/100 ml después de la rehidratación), hemorragia gastrointestinal (>500 ml en 24 h), coagulación intravascular diseminada (recuento de leucocitos ≤100 000/mm3, fibrinógeno <1.0 g/L y productos de la degradación de fibrina >80 μg/L), así como trastornos metabólicos graves (concentraciones séricas de calcio ≤7.5 mg/100 ml).1 La hiperglucemia marcada (>250 mg/100 ml) también mostró ser predictiva de la mortalidad en un estudio.82
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Las concentraciones séricas de proteína C reactiva al momento de la hospitalización a los servicios de urgencias no predicen el resultado final.83
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En las formas leves de pancreatitis aguda, el tratamiento es de sostén y conservador. Los principios de tratamiento incluyen la vigilancia estrecha del estado hemodinámico y volumétrico, administración adecuada de líquidos, corrección de los desequilibrios electrolíticos y metabólicos, control eficaz del dolor, administración de antieméticos e interrupción de la alimentación por vía oral para poner al páncreas en reposo. Se han realizado esfuerzos para limitar las complicaciones y asegurar el diagnóstico temprano de los casos graves56 (cuadro 82-6).
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Los cristaloides son la solución preferida en la mayor parte de los casos. Puede considerarse el uso de coloides en situaciones limítrofes: concentrados de eritrocitos cuando las cifras de hematócrito disminuyen por debajo de 25% y albúmina si las concentraciones de la proteína disminuyen a <2 g/100 ml.
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La hipocalcemia es relativamente común; sin embargo, la hipoalbuminemia es el factor más importante para reducir las concentraciones séricas de calcio. A menos que las concentraciones de calcio no ionizado sean bajas o exista inestabilidad neuromuscular (tetania, signo de Chvostek o de Trousseau) no es necesaria la corrección de la hipocalcemia.56
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La utilidad de los antibióticos en el tratamiento de la pancreatitis es motivo de controversia.
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En términos generales, la evidencia no apoya la administración de antibióticos profilácticos o antimicóticos. La antibioticoterapia no está indicada para casos de pancreatitis leve. Los antibióticos deben administrarse para la necrosis pancreática infectada, absceso pancreático y acumulación de líquido peripancreático infectado o bien, en casos de seudoquistes pancreáticos infectados.9,68,91
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El antibiótico elegido debe tener una penetración adecuada en el material necrótico, ya sea que se administre imipenem-cilastatina,86,90 meropenem o una combinación de fluoroquinolonas con metronidazol.
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Con fines terapéuticos, está indicada la ERCP con esfinterotomía biliar, de preferencia en las 24 h siguientes a la hospitalización para pacientes con pancreatitis biliar grave con cálculos retenidos en el conducto biliar común y para aquellos con colangitis. Evidencia limitada revela que las intervenciones tempranas con ERCP en pancreatitis biliar aguda reducen de manera significativa las complicaciones, pero no disminuyen la mortalidad.1,92 En pacientes con pancreatitis biliar, está indicada la colecistectomía durante la hospitalización inicial o bien la cirugía diferida (en al menos cuatro a seis semanas) para evitar episodios recurrentes.16,56
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A menos que existan indicaciones específicas, debe evitarse la cirugía temprana en los primeros 14 días, porque ésta se asocia con mayor mortalidad. La operación está indicada en pacientes que tienen necrosis pancreática y que desarrollan complicaciones catastróficas de la pancreatitis como hemorragia, infarto intestinal, síndrome compartimental intraabdominal o perforación.84
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Los seudoquistes grandes, sintomáticos o complicados pueden tratarse con opciones quirúrgicas, radiológicas y endoscópicas, lo que depende de la ubicación, tamaño, anatomía del conducto pancreático y experiencia local. El tratamiento endoscópico, con ecografía endoscópica, se está volviendo mucho más común y en muchas instituciones hospitalarias es el procedimiento primario para el tratamiento de seudoquistes con anatomía apropiada.56
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DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE
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Los pacientes con pancreatitis leve, sin enfermedad de las vías biliares y sin datos de complicaciones sistémicas pueden ser dados de alta a su domicilio si toleran los líquidos orales y se controla el dolor. Se recomienda una dieta líquida y analgésicos orales con vigilancia en 24 a 48 h. Todos los demás pacientes deben ser hospitalizados; aquellos con pancreatitis grave con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, septicemia, enfermedades asociadas graves, hipoxemia o insuficiencia renal y todos aquellos pacientes que requieran reanimación intensiva con líquidos deben hospitalizarse en la unidad de cuidados intensivos.1,56
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Está indicada la supervisión estrecha por médicos y personal de enfermería en unidades hospitalarias para pacientes que tengan factores de riesgo adicional, lo que incluye obesidad (índice de masa corporal >30), oliguria con diuresis <50 ml/h, taquicardia con pulso >120 latidos por minuto, evidencia de encefalopatía o mayor necesidad de narcóticos para contrarrestar el dolor.1