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Las pruebas de laboratorio para enfermedad hepatobiliar pueden dividirse en cuatro categorías: 1) marcadores de lesión aguda de los hepatocitos o necrosis de los mismos; 2) medición de las pruebas de función de síntesis del hepatocito; 3) indicadores de la actividad catabólica del hepatocito, y 4) pruebas para diagnosticar enfermedades específicas. Las pruebas de función hepática tradicionales incluyen una mezcla de marcadores de lesión del hepatocito, por lo general aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y fosfatasa alcalina (AP) e indicadores de la actividad catabólica del hepatocito (bilirrubinas directa e indirecta). Las pruebas que reflejan la función de síntesis del hepatocito incluyen tiempo de protrombina (PT) y albúmina. El amoniaco refleja la función catabólica del hígado. Las pruebas serológicas para hepatitis viral se utilizan para diferenciar los diversos tipos de hepatitis, las concentraciones de paracetamol pueden establecer si es apropiado el tratamiento para envenenamiento por dicho fármaco y varias pruebas realizadas en el líquido de ascitis se utilizan para diagnosticar peritonitis bacteriana espontánea.
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La bilirrubina es un metabolito de la degradación de las proteínas del grupo hem. La concentración total suele reportarse junto con las proporciones de bilirrubina conjugada (directa) y no conjugada (indirecta). En un hígado funcional, las bilirrubinas no conjugadas son captadas por los hepatocitos, se conjugan y más tarde se excretan en la bilis. Más tarde, las bilirrubinas se excretan en heces, con un pequeño porcentaje por recircular a través del hígado. Las concentraciones normales de bilirrubina son <1.1 mg/100 ml, con 70% de bilirrubina no conjugada.
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Un incremento en las bilirrubinas totales e indirecta significa una producción excesiva de bilirrubina no conjugada que supera la capacidad de los hepatocitos (p. ej., anemia hemolítica) o una lesión a los hepatocitos que afecta su capacidad para conjugar una cantidad normal de bilirrubina producida (p. ej., hepatitis viral aguda o crónica).
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Las bilirrubinas directas y totales se incrementan cuando hay cierta obstrucción que evita la secreción de la bilirrubina conjugada producida normalmente por los hepatocitos funcionales (p. ej., obstrucción por cálculos biliares o atresia biliar).
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Las transaminasas son enzimas intracelulares que se encuentran en los hepatocitos y en algunos otros tipos de células. La lesión de los hepatocitos o la necrosis libera estas enzimas hacia la circulación. Las elevaciones en cientos de unidades por litro sugieren lesión leve, en tanto que concentraciones en cifras de miles sugiere necrosis hepática aguda extensa. Las elevaciones menos significativas, inferiores a cinco veces las cifras normales, son típicas de hepatopatía alcohólica. Las elevaciones marcadas se observan a menudo en la hepatitis viral aguda. Las concentraciones de estas enzimas pueden estar cerca de lo normal en la insuficiencia hepática en etapa terminal, cuando los hepatocitos están más allá de la etapa de lesión aguda. En casos de hepatitis alcohólica es común una proporción de AST/ALT de 2:1, porque el alcohol estimula la producción de AST.1
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La ALT es un marcador más específico de la lesión de los hepatocitos que la AST. Esta última no se encuentra sólo en el hígado sino también en el corazón, músculo liso, riñón y encéfalo. La elevación de AST puede ser consecuencia de fármacos, incluido el paracetamol, NSAID, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, ácido nicotínico, isoniazida, sulfonamidas, eritromicina, griseofulvina y fluconazol.
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La elevación de fosfatasa alcalina (AP) se asocia con obstrucción biliar y colestasis. Las elevaciones leves o moderadas acompañan a casi todas las enfermedades hepatobiliares, mientras que las elevaciones superiores a cuatro veces las cifras normales sugieren colestasis. La AP es un marcador inespecífico que también se deriva del hueso, placenta, intestino, riñones y leucocitos. Una elevación al doble de la cifra esperada es normal en el embarazo. Las elevaciones incidentales de transaminasas en tres a cinco veces las cifras normales y la elevación de AP al doble de las cifras normales en pacientes diabéticos no obesos sugiere esteatohepatitis no alcohólica en individuos diabéticos u obesos. Otras enfermedades relacionadas con esteatohepatitis no alcohólica incluyen derivación yeyuno ileal, nutrición parenteral total, hipertiroidismo, hipotiroidismo y administración de amiodarona, un antiarrítmico.26
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El consumo de alcohol estimula la producción de glutamil γ transpeptidasa, que también se eleva por fármacos que inducen la actividad de enzimas microsomales como fenobarbital y warfarina y puede elevarse en la pancreatitis aguda y crónica, infarto agudo del miocardio, uremia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, artritis reumatoide y diabetes mellitus. La elevación de las concentraciones de glutamil γ transpeptidasa en casos de hepatitis sugiere una causa alcohólica.
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La deshidrogenasa de lactato (LDH) se incluye en la mayor parte de las pruebas de función hepática, pero no es un marcador específico, lo que limita su utilidad. Se observan elevaciones moderadas en todos los trastornos hepatocelulares y cirrosis, mientras que las enfermedades relacionadas con colestasis causan elevaciones mínimas. La hemólisis puede producir elevación de LDH y de las bilirrubinas no conjugadas. La isoenzima LDH-5 es específica del hígado. En ocasiones son de utilidad las pruebas de LDH-5, aunque éstas no se encuentran ampliamente disponibles.
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El amoniaco se produce por el metabolismo hepático de compuestos que contienen nitrógeno. Se metaboliza a urea a través del ciclo de Krebs en el hígado. La insuficiencia hepática metabólica que se observa en la hepatopatía crónica y aguda causa aumento de las concentraciones séricas de amoniaco; las concentraciones muy elevadas que se observan en la insuficiencia hepática fulminante contribuyen al estado tóxico general e indican un mal pronóstico. Las concentraciones elevadas de amoniaco sérico no se correlacionan con fiabilidad con deterioro agudo de la función hepática en el paciente cirrótico y sirven como un marcador generalizado de la disminución de la función hepática más que como una herramienta diagnóstica útil o como un punto de referencia para el tratamiento.
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La prolongación del tiempo de protrombina (PT) en la hepatopatía refleja la disminución de la síntesis de factores de coagulación dependientes de vitamina K, que incluyen los factores II, VII, IX y X y, por tanto, actúa como una verdadera medición de la función hepática. La prolongación del PT es una complicación común en la cirrosis avanzada, aunque también ocurre en la hepatitis aguda y en exacerbaciones de la hepatopatía crónica compensada. Cuando se presenta en casos de hepatitis viral aguda, la prolongación del PT a menudo indica enfermedad grave con necrosis hepatocelular diseminada. Hay cierta correlación entre la prolongación del PT y el resultado clínico final en la hepatopatía fulminante.
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El PT es un marcador útil de la función hepática, pero pueden observarse cifras anormales en casos de un hígado sano. Las anomalías en el PT también son consecuencia de malabsorción de grasas por el intestino porque la vitamina K es liposoluble. Los síndromes colestásicos interfieren con la absorción de grasa, y por tanto pueden causar deficiencia de vitamina K. Dicha deficiencia puede distinguirse de la disfunción de síntesis del hígado por la administración de vitamina K parenteral (fitonadiona, 10 mg IM). En casos con deficiencia de vitamina ocurre una reducción de 30% en el PT en las siguientes 24 h a la administración.
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La albúmina también refleja la función de síntesis del hígado. Puede disminuir en casos de cirrosis avanzada o en hepatitis aguda grave y sugiere un mal pronóstico a corto plazo. Como su semivida es cercana a tres semanas, la albúmina es menos útil que el PT para valorar la enfermedad hepática fulminante. El PT se prolonga en término de días. Las concentraciones séricas de albúmina también disminuyen en casos de desnutrición, de forma que bajas concentraciones no se correlacionan necesariamente con el grado de enfermedad hepática en individuos con enfermedad crónica.
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Las pruebas serológicas para hepatitis viral a menudo se agrupan en paneles de detección en laboratorios hospitalarios. El diagnóstico de hepatitis viral específica se complica por las fases de la enfermedad, infecciones preexistentes y la probabilidad de un tipo dado de infección. Los pacientes con enfermedad aguda con HAV tendrán inmunoglobulina M positiva contra HAV. La enfermedad clínica aguda en HBV se correlaciona con los antígenos de superficie para HBV. Los anticuerpos del tipo inmunoglobulina M positivo se correlacionan con el antígeno central de HBV. El diagnóstico de HCV se inicia al ordenar las pruebas de anticuerpos contra HCV. En ocasiones el diagnóstico permanece oculto por el retraso de seis a ocho semanas entre la infección y la detección de anticuerpos así como por la fase asintomática aguda de la infección por HCV.27
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El análisis del líquido de ascitis incluye recuento de células, medición de glucosa y proteínas, tinción de Gram y cultivo para identificar peritonitis bacteriana. El procedimiento para obtener líquido de ascitis, la paracentesis, se explica en el capítulo 89, Procedimientos y dispositivos para el aparato digestivo. Un recuento de leucocitos totales >1 000/mm3 o un recuento de neutrófilos >250/mm3 hace el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea. Las bajas concentraciones de glucosa o cifras elevadas de proteínas sugieren infección. Las tinciones de Gram y los resultados de los cultivos pueden ser negativos falsos en 30 a 40% de las ocasiones. Deben iniciarse antibióticos con base empírica en los servicios de urgencias con base en la sospecha clínica. La sensibilidad del cultivo se incrementa al utilizar 10 ml de líquido de ascitis por botella de hemocultivo y al transferir el líquido a las botellas de cultivo al lado de la cama del paciente. Estudios adicionales de líquido de ascitis pueden ayudar en la valoración hospitalaria del paciente e incluyen citología, albúmina, LDH y marcadores tumorales.
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ANOMALÍAS DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA DE CAUSA NO HEPÁTICA
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Múltiples causas no hepáticas pueden ocasionar anomalías de las pruebas de función hepática. Las pruebas de función hepática anormales ocurren hasta en una tercera parte de los individuos estudiados y en sólo 1% de los casos indican hepatopatía de importancia clínica.28,29 La hipoalbuminemia acompaña a las enteropatías con pérdida de proteínas, desnutrición y síndrome nefrótico. Las elevaciones de fosfatasa alcalina ocurren en diversas enfermedades óseas, embarazo y cánceres. Las elevaciones de AST acompañan al infarto agudo del miocardio y rabdomiólisis. Las elevaciones de bilirrubina ocurren en casos de hemólisis grave, septicemia y síndromes con eritropoyesis anormal. Ocurren prolongación del tiempo de protrombina en casos de deficiencia de vitamina K, uso crónico de antibióticos, tratamiento con warfarina y esteatorrea de larga evolución.
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En ocasiones se utilizan la bilirrubina en orina y el urobilinógeno como pruebas de función hepática en los servicios de urgencias. La sensibilidad de los análisis de orina es de 70 a 74% para identificar incremento de las concentraciones séricas de bilirrubina. Para correlación con las otras pruebas de función hepática, su sensibilidad varía de 43 a 53%. La especificidad para mostrar anomalías en las bilirrubinas o transaminasas se encuentra entre 77 y 87%. Se obtienen resultados positivos falsos de urobilinógeno de muestras de orina teñidas con sangre en las pruebas con tira reactiva. En conjunto, estas cifras estadísticas no sustentan la detección de hepatopatía con pruebas en orina con tira reactiva.30