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Pese al advenimiento de los estudios radiográficos transversales y la ecografía de alta definición, la apendicitis aguda es aún en gran medida un diagnóstico clínico y no existe una prueba auxiliar que se indique en forma universal. Los sistemas de calificación tales como los sistemas de Alvarado y de Samuel se han desarrollado como auxiliares para el diagnóstico. Sin embargo, estos sistemas de calificación no se han utilizado como el único método de diagnóstico. La impresión clínica del médico experimentado tiene el mayor impacto en los resultados del paciente.14-16 Aunque existen ciertas tendencias demográficas, debe sospecharse apendicitis en todo paciente con dolor abdominal del lado derecho, periumbilical o en el flanco, de causa no traumática y que no tenga antecedentes de haber sido sometido con anterioridad a apendicectomía. El diagnóstico diferencial es amplio y numerosas causas pueden producir cuadros similares (cuadro 84-2). Se debe realizar exploración física completa, incluyendo exploración pélvica para mujeres en edad fértil. Los auxiliares disponibles para el diagnóstico incluyen recuento de leucocitos en sangre periférica y otros marcadores de inflamación aguda (p. ej., proteína C reactiva o tasa de eritrosedimentación), examen de orina y pruebas de embarazo. Deben considerarse los diagnósticos por imagen en las presentaciones atípicas o cuando exista dificultad diagnóstica significativa después de una anamnesis y exploración física cuidadosas.
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EXÁMENES DE LABORATORIO
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Los individuos con apendicitis aguda por lo común tienen leucocitosis leve con neutrofilia, pero no es poco frecuente un recuento leucocítico normal y se han documentado presentaciones con leucopenia.17 Se ha sugerido que el incremento de los leucocitos en sangre periférica es el primer marcador de inflamación.18 Un estudio realizado en 722 niños identificados con apendicitis aguda en forma prospectiva y retrospectiva encontró que la apendicitis aguda es el diagnóstico más común en niños >4 años de edad con dolor abdominal no relacionado con traumatismos y con leucocitosis.19 Numerosos estudios han valorado el uso de recuento leucocítico, pero no existe un consenso claro sobre su eficacia.18-22 No es útil para diferenciar entre apendicitis simple y perforada.20 La proteína C reactiva y la tasa de eritrosedimentación carecen de sensibilidad y especificidad para establecer o descartar el diagnóstico. Quizá la mayor utilidad de los exámenes de laboratorio radica en la combinación de los mismos. Un recuento de leucocitos elevado y el aumento de las concentraciones de proteína C reactiva pueden tener una sensibilidad combinada de hasta 98% y cifras normales de ambos marcadores hacen muy poco probable que se confirme por medios histopatológicos el diagnóstico de apendicitis.22-26
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Deben solicitarse exámenes de orina en pacientes en quienes se incluya apendicitis en el diagnóstico diferencial. La hematuria microscópica aislada puede apoyar el diagnóstico de cólico renal y la piuria sugiere pielonefritis. Sin embargo, la hematuria o piuria estéril pueden estar presentes en caso de apendicitis aguda.10 Debe documentarse una prueba de embarazo negativa en mujeres en edad reproductiva para descartar embarazo ectópico o heterotópico. No está indicada la realización sistemática de otras pruebas de laboratorio, pero pueden ser beneficiosas dependiendo de los posibles diagnósticos.
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Debe solicitarse la valoración temprana por un cirujano antes de la realización de estudios de imagen en casos de probable apendicitis. Los estudios de imagen no siempre son necesarios pero pueden ser beneficiosos en ciertas poblaciones.27 El objetivo de cualquier estudio de imagen debe ser el establecimiento del diagnóstico precoz para evitar apendicectomías negativas y la perforación apendicular, así como para descartar otras causas con mínima radiación y costo.28 En los casos en los cuales está indicado realizar estudios de imagen, la valoración quirúrgica temprana puede guiar la elección de los estudios de imagen. Además de identificar causas alternativas de dolor abdominal, los estudios de imagen pueden disminuir la tasa de apendicectomías negativas en mujeres en edad fértil y en varones con presentaciones dudosas, sin incrementos significativos en las tasas de perforación, proporcionando el tiempo adicional necesario para la realización de dichos estudios.29
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Las radiografías simples no son de utilidad. Los datos suelen ser inespecíficos pero pueden demostrar un patrón de gas intestinal inespecífico o la presencia de un íleo adinámico. Hasta en 50% de los niños con apendicitis puede observarse un fecalito.28 La compresión graduada durante la ecografía suele ser la modalidad de imagen inicial preferida en mujeres embarazadas30 y en niños. El apéndice sano por lo común puede diferenciarse del intestino delgado en la ecografía por la ausencia de peristalsis y por la falta de cambios en la configuración con el paso del tiempo; su tamaño pequeño permite diferenciarlo del colon. El apéndice tiene forma oval en el plano axil, termina en saco ciego en el plano longitudinal y debe ser susceptible de compresión, con un diámetro máximo que no exceda 6 mm.31 Los datos típicos en la apendicitis son un apéndice engrosado, no susceptible de compresión, >6 mm de diámetro (fig. 84-1). La ecografía Doppler puede mostrar hiperemia.28 Es importante obtener imágenes de la totalidad del apéndice, porque la inflamación puede ser más pronunciada o localizada en el extremo distal.31
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Dado que la ecografía depende en gran medida del operador, los centros hospitalarios que tratan grandes cantidades de niños pueden tener estudios más reproducibles y de mayor calidad. Otras limitaciones a la precisión incluyen casos de apendicitis retrocecal o perforación, resistencia abdominal excesiva o abundante gas intestinal, útero gestante o individuos obesos o una vejiga vacía. Es necesaria la cooperación del paciente.31 Aunque no es el estudio inicial preferido, la ecografía pélvica puede ser una modalidad útil en casos en los que se sospecha apendicitis en el contexto de una ecografía abdominal no diagnóstica o CT,32 o en la diferenciación de apendicitis de enfermedad pélvica inflamatoria.33 Véase el capítulo 100, Dolor abdominal y pélvico en la mujer no embarazada.
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En la mayor parte de los adultos varones y mujeres no embarazadas en los cuales el diagnóstico de apendicitis no es suficientemente claro, puede solicitarse una CT de abdomen. La sensibilidad general reportada de la CT en individuos >2 años de edad es de 96%, con valor predictivo positivo de 96%.29 En comparación, la compresión graduada por ecografía tiene una sensibilidad general de 86% con valor predictivo positivo de 95%.29 En el mismo estudio, las mujeres que fueron sometidas a estudios de imagen en el preoperatorio tuvieron una tasa significativamente más baja de apendicectomía negativa que las mujeres que no fueron sometidas a estudios de imagen, lo que sugiere que aquellas en quienes se sospecha apendicitis aguda obtienen los mayores beneficios por los estudios de imagen preoperatorios. La sensibilidad aceptada para la CT (estudios compuestos, sin medio de contraste y con medios de contraste por vía oral o IV) para el diagnóstico de apendicitis aguda suele ser >94% con un valor predictivo positivo >95%27,29 (fig. 84-2). Los medios de contraste orales recomendados para la CT de abdomen y pelvis se administran cuando se investigan probables causas gastrointestinales. Para mejores resultados, muchos centros hospitalarios recomiendan estudios de imagen de CT con medio de contraste oral e IV. La CT apendicular, un protocolo empleado con menos frecuencia, utiliza sólo medio de contraste administrado por vía rectal con la adquisición de cortes delgados a través de la fosa iliaca derecha. Esto evita las dificultades de la administración de medio de contraste oral en un paciente con vómito activo y los posibles efectos secundarios del medio de contraste IV. Además, el tiempo de adquisición de imágenes es mucho más breve, por lo común alrededor de 15 min después de la administración de medio de contraste rectal.9,34 Más de 50% de los pacientes sometidos a CT en al menos un estudio no recibieron medios de contraste oral, IV o rectal, dando sustento a la posibilidad de realizar CT sin medio de contraste para establecer el diagnóstico.29 Otra investigación comparó la CT sin medio de contraste con los resultados de la laparoscopia y reportó sensibilidad de 95% con especificidad de 100% en casos de sospecha de apendicitis por CT sin medio de contraste.21 La revisión sistemática de la precisión diagnóstica de la CT sin medio de contraste para apendicitis reportó una sensibilidad acumulada de 92.7% (intervalo de confianza de 95% (89.5 a 95.0%]) y especificidad de 96.1% (CI de 95% [94.2 a 97.5%]) para el diagnóstico. La CT sin medio de contraste es un método aceptable para el diagnóstico y produce imágenes con mayor rapidez.35 El hábito corporal puede limitar la reproducción de estas pruebas, en particular en pacientes muy delgados, porque la grasa intraperitoneal actúa como medio de contraste intrínseco en la CT sin medio de contraste.9,36,37 En pacientes con insuficiencia renal o con alergia a los medios de contraste, podría estar contraindicada la administración de éstos. En todo caso, será de gran utilidad la revisión del caso con el radiólogo para identificar el estudio óptimo y obtener la mejor respuesta a la situación clínica que se presenta. Los datos típicos en la CT en la apendicitis aguda incluyen dilatación del apéndice >6 mm con engrosamiento de la pared, formación de bandas por inflamación periapendicular y visualización potencial de un fecalito o un absceso.37 La obstrucción luminal y la dilatación pueden aliviarse en casos de perforación, ocasionando que desaparezcan los datos de imagen característicos y dificultando la visualización del apéndice por CT o por ecografía.10
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La resonancia magnética nuclear (MRI) continúa evolucionando como otra tecnología fiable en el diagnóstico de apendicitis aguda. Sus ventajas incluyen evitar la radiación ionizante y la visualización de la totalidad del abdomen en múltiples planos. El gadolinio intravenoso cruza la placenta y no debe administrarse en el embarazo para evitar posibles efectos teratógenos que se han observado en estudios en animales.38 El gadolinio no puede administrarse a pacientes con insuficiencia renal porque causa dermopatía fibrosante nefrógena. En una encuesta de centros médicos académicos estadounidenses con programas de residencia en radiología, se prefirió la MRI sobre la CT (39% en comparación con 32%) para la valoración de apendicitis en el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, esta preferencia se invirtió en el segundo y tercer trimestres del embarazo.30 Debe evitarse el uso de MRI en la valoración de pacientes inestables, por el tiempo necesario para completar el estudio. Puede ser necesaria la sedación para niños pequeños, lo que lo convierte en un procedimiento impráctico en muchos casos.
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En pacientes en quienes el diagnóstico permanece dudoso pese a la realización de pruebas diagnósticas, puede estar indicada la observación prolongada en los servicios de urgencias con exploraciones seriadas, vigilando la evolución del paciente. Debe considerarse el alta en pacientes estables, programando una nueva valoración en la sala de urgencias o por su médico de atención primaria (por lo común en las siguientes 12 h) para una nueva revisión. Los pacientes dados de alta deben recibir instrucciones escritas que identifiquen signos o síntomas que sean indicación para una valoración más precoz.