CAPÍTULO 84: Apendicitis aguda

En Estados Unidos cada año se realizan más de 300 000 apendicectomías por apendicitis aguda,¹ mientras que en la comunidad europea se verán afectados otros 700 000 pacientes.² Algunos estudios sugieren que la incidencia de apendicitis aguda no complicada se está reduciendo en los países occidentales, aunque en realidad podría estarse incrementando la incidencia de apendicitis complicada (p. ej., perforación).^3,4 Se ha calculado que el riesgo de por vida de desarrollar apendicitis aguda en Estados Unidos es de 12% para los varones y de 25% para mujeres.⁵ La apendicitis aguda es la causa más común de dolor abdominal no relacionado con traumatismo en niños mayores de un año de edad⁶ y es la urgencia quirúrgica no obstétrica más común en el embarazo, complicando hasta uno de cada 1 500 embarazos.^7,8 Pese a los avances tecnológicos en las pruebas de laboratorio y estudios de imagen, es difícil el diagnóstico preciso. Tanto la “apendicitis no diagnosticada” como las intervenciones quirúrgicas innecesarias por diagnósticos erróneos conllevan consecuencias. Considérese el diagnóstico de apendicitis en todo paciente con dolor abdominal agudo no traumático a quien no se le realizó con anterioridad una apendicectomía.

La apendicitis es causada por obstrucción nominal del apéndice vermiforme, por lo común por un fecalito. Otras causas menos frecuentes incluyen obstrucción por tejido linfático, cálculos, tumores o parásitos. La secreción continua desde la mucosa luminal ocasiona incremento de la presión intraluminal e insuficiencia vascular apendicular que finalmente conduce a proliferación bacteriana e inflamación. Si el proceso no se interrumpe puede ocurrir perforación.

La inervación visceral produce el dolor periumbilical vago, mal localizado o una molestia en la porción central del abdomen que con frecuencia se observa en etapas iniciales de la enfermedad. La inflamación local progresiva y la irritación subsiguiente del peritoneo parietal inervado por nervios somáticos produce la migración clásica del dolor al cuadrante inferior derecho del abdomen, hacia el punto de McBurney, que se ubica en la unión del tercio interno de una línea trazada desde la cresta iliaca anterosuperior a la cicatriz umbilical. Hasta una tercera parte de los pacientes puede tener presentaciones atípicas de apendicitis aguda.⁹ Las variaciones anatómicas son una de las causas de las presentaciones atípicas. Por ejemplo, un apéndice retrocecal puede producir dolor pélvico o en el flanco, en tanto que la malrotación del colon ocasiona transposición del apéndice y dolor subsiguiente en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. El desplazamiento de los órganos abdominales por un útero gestante puede ocasionar dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen en una mujer embarazada. Sin embargo, el dolor en el cuadrante inferior derecho es aún la ubicación más común de dolor en la mujer embarazada con apendicitis.⁸

Los signos y síntomas de apendicitis aguda varían en un espectro que se co-relaciona con la fisiopatología y que varía dependiendo de la ubicación del apéndice. En etapas iniciales, el paciente por lo común requiere síntomas inespecíficos con malestar general, indigestión o irregularidades en las evacuaciones. La anorexia es común pero no siempre está presente. Las alteraciones en la función intestinal son variables e incluyen estreñimiento, diarrea o incluso obstrucción como una complicación tardía.¹⁰ Por lo general aparece dolor periumbilical o en la porción central del abdomen después de síntomas inespecíficos. La náusea con o sin vómito, si está presente, por lo común aparece después del inicio del dolor.¹¹ La fiebre subjetiva u objetiva es un dato frecuente, pero variable. Conforme progresa la evolución clínica, el dolor migra hacia el cuadrante inferior derecho. Si el apéndice cecal se encuentra cerca del aparato urinario puede haber dolor en el flanco, disuria o hematuria.¹⁰ Las características que agravan o alivian el dolor pueden ser de utilidad para establecer el diagnóstico: el dolor que empeora con la inspiración profunda puede estar relacionado con irritación peritoneal y los individuos podrían comentar que el trayecto en automóvil al hospital fue doloroso, en particular cuando se encontraron con irregularidades en el camino. Tales características sugieren una afección peritoneal. La liberación de la obstrucción intraluminal con perforación a menudo ocasiona una reducción súbita del dolor y debe sospecharse perforación si el paciente comenta que el dolor mejoró en forma súbita.¹⁰

Conforme avanza la evolución natural de la apendicitis, también se modifican los datos a la exploración física. En etapas iniciales de la evolución puede haber dolor periumbilical mínimo o leve o dolor abdominal difuso a la palpación. La inflamación progresiva y la irritación peritoneal ocasionan dolor reproducible a la palpación en el cuadrante inferior derecho del abdomen, con excepción de los eventos con apendicitis retroperitoneal, en cuyo caso no hay contacto del apéndice cecal con el peritoneo parietal anterior.¹¹ El dolor a la descompresión (signo de rebote) y la resistencia muscular involuntaria sugieren peritonitis. El paciente puede tener dolor a la palpación en la región costovertebral y la percusión del talón derecho puede desencadenar dolor abdominal. No hay datos de que el tacto rectal contribuya de manera significativa al diagnóstico de apendicitis aguda.¹² El signo de Rovsing (palpación en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen que empeora el dolor en el cuadrante inferior derecho) consiste en la reproducción del dolor a la palpación en el punto de McBurney conforme el médico palpa el colon descendente. Los signos de psoas o de obturador positivos sugieren un proceso inflamatorio adyacente a las estructuras respectivas. El signo del psoas consiste en presencia de dolor abdominal con la extensión de la pierna derecha al nivel de la cadera, mientras el paciente se encuentra en decúbito lateral izquierdo. La prueba del obturador produce dolor con la rotación interna y externa del muslo al nivel de la cadera. La presencia de rigidez abdominal, signo de psoas positivo, fiebre o signo de rebote positivo en la exploración física incrementa la probabilidad de apendicitis aguda, pero las pruebas características individuales, ya sea en cuanto a su presencia o ausencia no son lo suficientemente sensibles ni específicas para diagnosticar o descartar apendicitis aguda. Episodios previos de dolor similar, la ausencia de dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen o la ausencia de la migración clásica del dolor hacen menos probable el diagnóstico de apendicitis, pero no existen datos a la exploración física o en la anamnesis que puedan utilizarse para descartar apendicitis.¹³ En el cuadro 84-1 se resumen las características de los datos típicos en la exploración física.

Pese al advenimiento de los estudios radiográficos transversales y la ecografía de alta definición, la apendicitis aguda es aún en gran medida un diagnóstico clínico y no existe una prueba auxiliar que se indique en forma universal. Los sistemas de calificación tales como los sistemas de Alvarado y de Samuel se han desarrollado como auxiliares para el diagnóstico. Sin embargo, estos sistemas de calificación no se han utilizado como el único método de diagnóstico. La impresión clínica del médico experimentado tiene el mayor impacto en los resultados del paciente.^14-16 Aunque existen ciertas tendencias demográficas, debe sospecharse apendicitis en todo paciente con dolor abdominal del lado derecho, periumbilical o en el flanco, de causa no traumática y que no tenga antecedentes de haber sido sometido con anterioridad a apendicectomía. El diagnóstico diferencial es amplio y numerosas causas pueden producir cuadros similares (cuadro 84-2). Se debe realizar exploración física completa, incluyendo exploración pélvica para mujeres en edad fértil. Los auxiliares disponibles para el diagnóstico incluyen recuento de leucocitos en sangre periférica y otros marcadores de inflamación aguda (p. ej., proteína C reactiva o tasa de eritrosedimentación), examen de orina y pruebas de embarazo. Deben considerarse los diagnósticos por imagen en las presentaciones atípicas o cuando exista dificultad diagnóstica significativa después de una anamnesis y exploración física cuidadosas.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Los individuos con apendicitis aguda por lo común tienen leucocitosis leve con neutrofilia, pero no es poco frecuente un recuento leucocítico normal y se han documentado presentaciones con leucopenia.¹⁷ Se ha sugerido que el incremento de los leucocitos en sangre periférica es el primer marcador de inflamación.¹⁸ Un estudio realizado en 722 niños identificados con apendicitis aguda en forma prospectiva y retrospectiva encontró que la apendicitis aguda es el diagnóstico más común en niños >4 años de edad con dolor abdominal no relacionado con traumatismos y con leucocitosis.¹⁹ Numerosos estudios han valorado el uso de recuento leucocítico, pero no existe un consenso claro sobre su eficacia.^18-22 No es útil para diferenciar entre apendicitis simple y perforada.²⁰ La proteína C reactiva y la tasa de eritrosedimentación carecen de sensibilidad y especificidad para establecer o descartar el diagnóstico. Quizá la mayor utilidad de los exámenes de laboratorio radica en la combinación de los mismos. Un recuento de leucocitos elevado y el aumento de las concentraciones de proteína C reactiva pueden tener una sensibilidad combinada de hasta 98% y cifras normales de ambos marcadores hacen muy poco probable que se confirme por medios histopatológicos el diagnóstico de apendicitis.^22-26

Deben solicitarse exámenes de orina en pacientes en quienes se incluya apendicitis en el diagnóstico diferencial. La hematuria microscópica aislada puede apoyar el diagnóstico de cólico renal y la piuria sugiere pielonefritis. Sin embargo, la hematuria o piuria estéril pueden estar presentes en caso de apendicitis aguda.¹⁰ Debe documentarse una prueba de embarazo negativa en mujeres en edad reproductiva para descartar embarazo ectópico o heterotópico. No está indicada la realización sistemática de otras pruebas de laboratorio, pero pueden ser beneficiosas dependiendo de los posibles diagnósticos.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Debe solicitarse la valoración temprana por un cirujano antes de la realización de estudios de imagen en casos de probable apendicitis. Los estudios de imagen no siempre son necesarios pero pueden ser beneficiosos en ciertas poblaciones.²⁷ El objetivo de cualquier estudio de imagen debe ser el establecimiento del diagnóstico precoz para evitar apendicectomías negativas y la perforación apendicular, así como para descartar otras causas con mínima radiación y costo.²⁸ En los casos en los cuales está indicado realizar estudios de imagen, la valoración quirúrgica temprana puede guiar la elección de los estudios de imagen. Además de identificar causas alternativas de dolor abdominal, los estudios de imagen pueden disminuir la tasa de apendicectomías negativas en mujeres en edad fértil y en varones con presentaciones dudosas, sin incrementos significativos en las tasas de perforación, proporcionando el tiempo adicional necesario para la realización de dichos estudios.²⁹

Las radiografías simples no son de utilidad. Los datos suelen ser inespecíficos pero pueden demostrar un patrón de gas intestinal inespecífico o la presencia de un íleo adinámico. Hasta en 50% de los niños con apendicitis puede observarse un fecalito.²⁸ La compresión graduada durante la ecografía suele ser la modalidad de imagen inicial preferida en mujeres embarazadas³⁰ y en niños. El apéndice sano por lo común puede diferenciarse del intestino delgado en la ecografía por la ausencia de peristalsis y por la falta de cambios en la configuración con el paso del tiempo; su tamaño pequeño permite diferenciarlo del colon. El apéndice tiene forma oval en el plano axil, termina en saco ciego en el plano longitudinal y debe ser susceptible de compresión, con un diámetro máximo que no exceda 6 mm.³¹ Los datos típicos en la apendicitis son un apéndice engrosado, no susceptible de compresión, >6 mm de diámetro (fig. 84-1). La ecografía Doppler puede mostrar hiperemia.²⁸ Es importante obtener imágenes de la totalidad del apéndice, porque la inflamación puede ser más pronunciada o localizada en el extremo distal.³¹

Dado que la ecografía depende en gran medida del operador, los centros hospitalarios que tratan grandes cantidades de niños pueden tener estudios más reproducibles y de mayor calidad. Otras limitaciones a la precisión incluyen casos de apendicitis retrocecal o perforación, resistencia abdominal excesiva o abundante gas intestinal, útero gestante o individuos obesos o una vejiga vacía. Es necesaria la cooperación del paciente.³¹ Aunque no es el estudio inicial preferido, la ecografía pélvica puede ser una modalidad útil en casos en los que se sospecha apendicitis en el contexto de una ecografía abdominal no diagnóstica o CT,³² o en la diferenciación de apendicitis de enfermedad pélvica inflamatoria.³³ Véase el capítulo 100, Dolor abdominal y pélvico en la mujer no embarazada.

En la mayor parte de los adultos varones y mujeres no embarazadas en los cuales el diagnóstico de apendicitis no es suficientemente claro, puede solicitarse una CT de abdomen. La sensibilidad general reportada de la CT en individuos >2 años de edad es de 96%, con valor predictivo positivo de 96%.²⁹ En comparación, la compresión graduada por ecografía tiene una sensibilidad general de 86% con valor predictivo positivo de 95%.²⁹ En el mismo estudio, las mujeres que fueron sometidas a estudios de imagen en el preoperatorio tuvieron una tasa significativamente más baja de apendicectomía negativa que las mujeres que no fueron sometidas a estudios de imagen, lo que sugiere que aquellas en quienes se sospecha apendicitis aguda obtienen los mayores beneficios por los estudios de imagen preoperatorios. La sensibilidad aceptada para la CT (estudios compuestos, sin medio de contraste y con medios de contraste por vía oral o IV) para el diagnóstico de apendicitis aguda suele ser >94% con un valor predictivo positivo >95%^27,29 (fig. 84-2). Los medios de contraste orales recomendados para la CT de abdomen y pelvis se administran cuando se investigan probables causas gastrointestinales. Para mejores resultados, muchos centros hospitalarios recomiendan estudios de imagen de CT con medio de contraste oral e IV. La CT apendicular, un protocolo empleado con menos frecuencia, utiliza sólo medio de contraste administrado por vía rectal con la adquisición de cortes delgados a través de la fosa iliaca derecha. Esto evita las dificultades de la administración de medio de contraste oral en un paciente con vómito activo y los posibles efectos secundarios del medio de contraste IV. Además, el tiempo de adquisición de imágenes es mucho más breve, por lo común alrededor de 15 min después de la administración de medio de contraste rectal.^9,34 Más de 50% de los pacientes sometidos a CT en al menos un estudio no recibieron medios de contraste oral, IV o rectal, dando sustento a la posibilidad de realizar CT sin medio de contraste para establecer el diagnóstico.²⁹ Otra investigación comparó la CT sin medio de contraste con los resultados de la laparoscopia y reportó sensibilidad de 95% con especificidad de 100% en casos de sospecha de apendicitis por CT sin medio de contraste.²¹ La revisión sistemática de la precisión diagnóstica de la CT sin medio de contraste para apendicitis reportó una sensibilidad acumulada de 92.7% (intervalo de confianza de 95% (89.5 a 95.0%]) y especificidad de 96.1% (CI de 95% [94.2 a 97.5%]) para el diagnóstico. La CT sin medio de contraste es un método aceptable para el diagnóstico y produce imágenes con mayor rapidez.³⁵ El hábito corporal puede limitar la reproducción de estas pruebas, en particular en pacientes muy delgados, porque la grasa intraperitoneal actúa como medio de contraste intrínseco en la CT sin medio de contraste.^9,36,37 En pacientes con insuficiencia renal o con alergia a los medios de contraste, podría estar contraindicada la administración de éstos. En todo caso, será de gran utilidad la revisión del caso con el radiólogo para identificar el estudio óptimo y obtener la mejor respuesta a la situación clínica que se presenta. Los datos típicos en la CT en la apendicitis aguda incluyen dilatación del apéndice >6 mm con engrosamiento de la pared, formación de bandas por inflamación periapendicular y visualización potencial de un fecalito o un absceso.³⁷ La obstrucción luminal y la dilatación pueden aliviarse en casos de perforación, ocasionando que desaparezcan los datos de imagen característicos y dificultando la visualización del apéndice por CT o por ecografía.¹⁰

La resonancia magnética nuclear (MRI) continúa evolucionando como otra tecnología fiable en el diagnóstico de apendicitis aguda. Sus ventajas incluyen evitar la radiación ionizante y la visualización de la totalidad del abdomen en múltiples planos. El gadolinio intravenoso cruza la placenta y no debe administrarse en el embarazo para evitar posibles efectos teratógenos que se han observado en estudios en animales.³⁸ El gadolinio no puede administrarse a pacientes con insuficiencia renal porque causa dermopatía fibrosante nefrógena. En una encuesta de centros médicos académicos estadounidenses con programas de residencia en radiología, se prefirió la MRI sobre la CT (39% en comparación con 32%) para la valoración de apendicitis en el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, esta preferencia se invirtió en el segundo y tercer trimestres del embarazo.³⁰ Debe evitarse el uso de MRI en la valoración de pacientes inestables, por el tiempo necesario para completar el estudio. Puede ser necesaria la sedación para niños pequeños, lo que lo convierte en un procedimiento impráctico en muchos casos.

En pacientes en quienes el diagnóstico permanece dudoso pese a la realización de pruebas diagnósticas, puede estar indicada la observación prolongada en los servicios de urgencias con exploraciones seriadas, vigilando la evolución del paciente. Debe considerarse el alta en pacientes estables, programando una nueva valoración en la sala de urgencias o por su médico de atención primaria (por lo común en las siguientes 12 h) para una nueva revisión. Los pacientes dados de alta deben recibir instrucciones escritas que identifiquen signos o síntomas que sean indicación para una valoración más precoz.

Los pacientes con apendicitis aguda por lo general requieren apendicectomía, de forma que es necesaria la valoración inmediata por un cirujano. El paciente debe mantenerse en ayuno para evitar el retraso en el tratamiento quirúrgico. Se administran soluciones parenterales y se conserva el estado de hidratación con los antieméticos apropiados y deben administrarse analgésicos, incluidos analgésicos narcóticos, si es necesario. Una vez que se ha establecido el diagnóstico o el paciente muestra datos de peritonitis deben administrarse antibióticos perioperatorios. Las opciones apropiadas incluyen antibióticos de amplio espectro con actividad contra microorganismos aerobios y anaerobios gramnegativos³⁹ (cuadro 84-3). Dado que existe el tratamiento no quirúrgico de la diverticulitis no complicada, de la salpingitis y enterocolitis neonatal con antibióticos, algunos autores han sugerido un tratamiento no quirúrgico similar en casos de apendicitis aguda no complicada.¹ Sin embargo, este método no se considera un estándar de atención aceptado.

Una vez que se ha establecido el diagnóstico de apendicitis, la cirugía es el estándar de atención aceptado. Si no se dispone de servicios quirúrgicos apropiados, se transfiere al paciente a una institución adecuada. En pacientes en quienes se ha descartado la apendicitis u otra enfermedad que requiera tratamiento quirúrgico pero aún no es claro el diagnóstico, se programa un periodo de observación prolongada en los servicios de urgencias o en áreas hospitalarias con exploraciones seriadas. Otro método, si no existen contraindicaciones, consiste en dar de alta al paciente con una visita de vigilancia en 12 h. Los individuos elegibles incluyen pacientes estables, sin el estado tóxico y con adecuado control del dolor, que sean capaces de tolerar la hidratación oral, que no tengan enfermedades asociadas significativas y puedan regresar para una nueva valoración en las siguientes 12 h. Se proporciona información sobre el dolor abdominal al momento del alta, lo que incluye una lista de datos clínicos que serían indicación para un regreso inmediato a la sala de urgencias.

Un estudio sugirió que los pacientes no asegurados o con seguros de bajo presupuesto tienen mayor probabilidad de sufrir perforación.⁴⁰ Los individuos de edad avanzada tienen más probabilidades de tener enfermedades preexistentes que alteren su presentación clínica, su tratamiento y los resultados finales. Los pacientes internados en asilos, aquellos con dificultades para la comunicación, con acceso limitado a la atención médica y los ancianos pueden tener síntomas más vagos, incluyendo dolor difuso, fiebre o alteración del estado mental. Aquellos que se presentan en etapas avanzadas de la enfermedad tienen mayor probabilidad de tener resultados adversos.⁴¹ Un umbral bajo para observación prolongada u hospitalización puede evitar la morbilidad y mortalidad innecesarias.

Las mujeres embarazadas requieren especial atención. La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica más común en las pacientes embarazadas y el retraso en el diagnóstico es la principal causa de incremento en la morbilidad en tales pacientes con abdomen agudo.^7,8,42 La torsión ovárica y el embarazo ectópico o heterotópico son consideraciones adicionales. Si la ecografía abdominal no es diagnóstica, considérese la realización de ecografía pélvica, CT o MRI. Se consulta con el radiólogo para elegir el estudio de imagen más apropiado. Muchos radiólogos evitan la CT en el primer trimestre del embarazo por preocupaciones sobre teratogenicidad por la radiación ionizante.³⁰ El medio de contraste yodado es seguro durante el embarazo, pero debe evitarse el gadolinio IV, a menos que se considere absolutamente necesario.³⁸

Los niños constituyen un reto diagnóstico, en particular si no pueden expresar de manera adecuada sus molestias. En tales casos, la exploración física y la anamnesis simultánea a los padres o cuidadores son fundamentales para un diagnóstico preciso. Los estudios de imagen en la población pediátrica deben iniciar con ecografía, pero muchos centros recomiendan la valoración precoz por un cirujano antes de los estudios de imagen, si se sospecha una posible apendicitis.

Reconocimientos: el autor agradece la contribución de Denis J. FitzGerald y Arthur M. Pancioli, los autores de este capítulo en la edición previa.