CAPÍTULO 85: Diverticulitis

La enfermedad diverticular es un trastorno gastrointestinal común con un espectro de enfermedades que varían desde la diverticulosis asintomática hasta la diverticulitis que pone en riesgo la vida. Los divertículos son pequeñas herniaciones a través de la pared del colon. Se desarrolla diverticulitis cuando los divertículos se inflaman o se infectan.

El desarrollo de diverticulosis parece ser consecuencia de incremento de la presión intraluminal en el colon y debilitamiento de la pared intestinal. Los regímenes alimentarios occidentales que incluyen bajo contenido de fibra, ricos en grasa y ricos en carbohidratos refinados parecen favorecer la disminución de los tiempos de tránsito gastrointestinal, lo que ocasiona altas presiones intraluminales en el colon y, por tanto, divertículos.^5,6 La enfermedad diverticular adquirida también es más común en individuos con estilos de vida sedentarios⁷ y en sujetos obesos. En un estudio grande prospectivo de varones que pertenecían a profesionales sanitarios, la obesidad central incrementó de manera significativa la tasa de diverticulitis, complicaciones de la diverticulitis y la hemorragia diverticular.⁸ La enfermedad diverticular también parece estar relacionada con el tabaquismo, alcoholismo, consumo de cafeína y la ingestión de semillas y nueces, pero ninguno de estos factores tiene pruebas sustanciales para apoyar una relación causal.

En Estados Unidos la enfermedad diverticular es casi exclusivamente del colon izquierdo, en específico del colon sigmoides. La enfermedad del lado derecho constituye casi 2 a 5% de los casos. En sociedades asiáticas, la enfermedad diverticular afecta de manera predominante el lado derecho.⁹

Los divertículos son pequeñas herniaciones en los sitios donde los vasos sanguíneos (conocidos como vasos rectos) penetran la capa muscular circular del colon. Los divertículos verdaderos afectan todas las capas de la pared colónica, pero la mayor parte de los divertículos adquiridos se consideran divertículos falsos, pues afectan sólo las capas mucosa y submucosa. Los divertículos por lo general varían de 5 a 10 mm, pero pueden alcanzar hasta 20 mm de longitud. Al parecer la diverticulitis es consecuencia de la erosión de la pared diverticular por material fecal espeso, produciendo inflamación y microperforaciones.¹⁰ Los patógenos bacterianos aislados más a menudo son los anaerobios, incluidos Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium y Fusobacterium, así como bacilos gramnegativos como Escherichia coli.

La diverticulitis en forma clásica se presenta con dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, fiebre y leucocitosis. Los pacientes con sigmoides redundante, descendientes de asiáticos o con enfermedad del colon derecho pueden referir dolor en el cuadrante inferior derecho o en la región suprapúbica. El dolor puede ser intermitente o constante y a menudo se asocia con cambios en el hábito intestinal, ya sea diarrea (30%) o estreñimiento (50%).¹¹ Casi la mitad de los pacientes describen episodios previos similares. Otros síntomas relacionados incluyen náusea y vómito (60%), anorexia (40%) y síntomas urinarios (10%).¹¹ En la exploración física, los pacientes pueden mostrar datos que varían desde dolor abdominal con tumoración palpable dolorosa hasta peritonitis con signo de rebote y resistencia muscular involuntaria.

La diverticulitis puede diagnosticarse con base en la anamnesis y exploración física. En pacientes estables con antecedente de diverticulitis confirmada y presentaciones agudas similares, no se necesita valoración diagnóstica adicional a menos que el paciente no responda al tratamiento médico conservador. Si no se confirmó el diagnóstico previo o el episodio actual difiere de los cuadros pasados, se necesitan estudios de imagen para descartar otras enfermedades intraabdominales y valorar posibles complicaciones. El diagnóstico diferencial de la diverticulitis es amplio, incluyendo urgencias ginecológicas, cáncer de colon y colitis (cuadro 85-1). Los datos de laboratorio rara vez son diagnósticos para diverticulitis, pero las pruebas de función hepática, biometría hemática completa, pruebas de función renal, lipasa y análisis de orina pueden ayudar a descartar otros trastornos.

La CT es la modalidad de imagen preferida por su capacidad para valorar la gravedad de la enfermedad y la presencia de complicaciones. La CT con medio de contraste intravenoso y oral tiene sensibilidad documentada de 97% y especificidad cercana a 100%.¹² Los datos en la CT incluyen incremento de la densidad de tejidos blandos en la grasa pericólica que sugieren inflamación (98%), divertículos crónicos (84%), engrosamiento de la pared intestinal >4 mm (70%), tumoraciones de tejidos blandos que representan un flemón o acumulaciones de líquido alrededor del colon que representan abscesos (35%).¹³ En 10% de los casos no puede diferenciarse la diverticulitis de los carcinomas. Por tanto, todos los pacientes con diverticulitis deben ser enviados para colonoscopia de vigilancia seis semanas después de la resolución del episodio agudo. Debe considerarse la realización de enema con bario sólo si no existe sospecha de perforación¹⁴ y no se dispone de CT.

La compresión durante la ecografía es una maniobra dependiente del operador, que se ve limitada por el hábito corporal del paciente y no se encuentra fácilmente disponible en todas las áreas clínicas. Con la ecografía es posible observar un engrosamiento mural >4 mm en segmentos crónicos anormales. En un corte transversal, la ecografía puede identificar divertículos inflamados, abscesos murales, burbujas de gas, abscesos peridiverticulares e inflamación. En los estudios, la ecografía tiene sensibilidad entre 85 y 95% con especificidad entre 80 y 98%.¹⁴

La atención de pacientes con diverticulitis se divide en casos complicados y no complicados (fig. 85-1). La diverticulitis no complicada consiste en la inflamación de un divertículo aislado. La diverticulitis complicada incluye inflamación diverticular y complicaciones como flemón, absceso, estenosis, obstrucción, fístula o perforación.

La mayor parte de diverticulitis no complicadas mejora con el reposo intestinal (dieta líquida) y antibióticos (cuadro 85-2). Se estima que el tratamiento conservador en este grupo de pacientes tiene una tasa de éxito de 70 a 100%.¹⁵ En casos de diverticulitis no complicada confirmada por CT, la tasa de éxito es de 97%.¹⁵ La mayor parte de los pacientes son capaces de seguir este régimen terapéutico en forma ambulatoria.

En casos de diverticulitis complicada por lo general se necesita hospitalización. Además del régimen estándar de reposo intestinal y antibióticos IV, los pacientes necesitan tratamientos específicos dirigidos a las complicaciones. La diverticulitis complicada a menudo se valora con el esquema de clasificación de Hinchey: la etapa 1 se refiere a abscesos pericólicos pequeños, limitados o abscesos mesentéricos; la etapa 2 se refiere a abscesos más grandes, a menudo confinados a la pelvis; la etapa 3 se refiere a la diverticulitis perforada en la cual la rotura del absceso causa diverticulitis purulenta, y la etapa 4 se refiere a la perforación libre con contaminación fecal de la cavidad peritoneal.

El absceso y el flemón se encuentran entre las complicaciones más comunes. El flemón es la inflamación e infección del tejido sin formación de absceso. Los avances en las técnicas de drenaje percutáneo de los abscesos han permitido que muchos pacientes sean sometidos a procedimientos con menor penetración corporal y a intervenciones quirúrgicas programadas con anastomosis primaria. Los abscesos que miden <4 cm y tienen flemón (etapa 1 de Hinchey) a menudo son hospitalizados para la administración de antibióticos IV y no necesitan drenaje percutáneo. Sin embargo, aún es tema de controversia si estos pacientes requieren intervención quirúrgica programada después del primer episodio. La etapa 2 de Hinchey incluye abscesos más grandes y a menudo responden bien al drenaje percutáneo de la cirugía programada después de la resolución del episodio agudo. En casos poco frecuentes, cuando los abscesos no pueden drenarse por radiología intervencionista, es necesaria la intervención quirúrgica.

Los casos con obstrucción intestinal, ya sea por estenosis o abscesos murales deben tratarse con ayuno y con sonda nasogástrica para la descompresión del estómago. Las fístulas requieren valoración por el cirujano, aunque a menudo se retrasa la reparación hasta que se resuelve el episodio agudo.

La perforación tiene altas tasas de mortalidad y es necesario administrar líquidos, antibióticos IV y realizar cirugía exploradora de urgencia. Para la etapa 3 de Hinchey, la tasa de mortalidad se acerca a 13% y se incrementa hasta 43% para la etapa 4.^16,17

Para casos de diverticulitis no complicada es apropiada el alta desde los servicios de urgencias; es decir, para pacientes con signos vitales estables, sin aspecto tóxico y en quienes puede mantenerse una analgesia adecuada en el hogar con analgésicos narcóticos orales y que a la exploración física tienen datos de enfermedad leve. Todos los pacientes deben ser dados de alta con una dieta de líquidos claros que deberá hacerse avanzar según se tolere, con administración de antibióticos orales e instrucciones para una nueva valoración en dos a tres días con su médico de atención primaria o regresando a la sala de urgencias en caso de dolor recurrente, fiebre elevada, náusea, vómito o dolor abdominal a la palpación.

Debe considerarse la hospitalización para pacientes con náusea o vómito intratables, con enfermedades asociadas significativas,¹⁸ falta de red familiar de apoyo, leucocitosis elevada, fiebre elevada, personas de edad avanzada o con inmunodepresión y en aquellos con dolor persistente. Los individuos inmunodeprimidos y aquellos que reciben esteroides crónicos por lo común tienen manifestaciones atípicas y se acompañan de tasas más elevadas de morbilidad y mortalidad generales. Los pacientes con diverticulitis complicada o que no respondieron al tratamiento ambulatorio deben ser hospitalizados. El fracaso del tratamiento ambulatorio se define como deterioro de los síntomas o de los datos radiográficos en las seis semanas siguientes al episodio inicial.

La indicación para la intervención quirúrgica es un área de gran controversia con respecto al tratamiento de la diverticulitis.

Debe recomendarse el envío a valoración con el cirujano para todo paciente con un segundo episodio de diverticulitis, enfermedad extensa, primer episodio complicado, enfermedades asociadas significativas o en individuos con inmunodepresión. La resección quirúrgica oportuna debe incluir la valoración individualizada del riesgo de recurrencia del paciente y de elecciones personales.

PACIENTES JÓVENES

Los pacientes <40 años de edad constituyen sólo alrededor de 2% de los pacientes con diverticulitis, pero el número se incrementa en forma continua. Esta tendencia podría correlacionarse con la epidemia de obesidad en Estados Unidos, porque los pacientes con diverticulitis tienden a presentar sobrepeso. Su enfermedad parece más virulenta que la de sus contrapartes de mayor edad.^21,22 Esto se refleja en tasas más elevadas de recurrencia, cuadros complicados e intervención quirúrgica en comparación con personas >50 años de edad. Los pacientes jóvenes también parecen tener tasas más elevadas de hospitalización.²¹ Debe considerarse la valoración por el cirujano en este grupo de edad después de la primera recurrencia.

DIVERTICULITIS DE MECKEL

El divertículo de Meckel es un divertículo congénito verdadero que sigue la regla de los 2. Se presenta en casi 2% de la población general, a 2 pies (60 cm) de la válvula ileocecal y produce síntomas en 2% de los pacientes. En términos generales se manifiesta con dolor abdominal cólico, náusea, vómito y hemorragia. A menudo es difícil establecer el diagnóstico definitivo, pero la gammagrafía ósea puede ser de utilidad. Por la superposición de signos y síntomas, la diverticulitis de Meckel a menudo se confunde con apendicitis aguda. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica.

INFLAMACIÓN DE LOS APÉNDICES EPIPLOICOS

Los apéndices epiploicos son pequeños sacos llenos de grasa ubicados cerca del recubrimiento del colon, los cuales se inflaman como consecuencia de torsión o trombosis venosa. La presentación típica es un adulto de edad madura afebril, con dolor abdominal agudo relacionado con náusea y vómito. Los síntomas pueden confundirse con apendicitis aguda, diverticulitis o colecistitis. La inflamación de los apéndices epiploicos por lo común es un hallazgo incidental en la CT y tiene una evolución benigna, limitándose en forma espontánea. El tratamiento consiste en administración de analgésicos y una nueva valoración en menos de una semana.

HEMORRAGIA DIVERTICULAR

La característica distintiva de la hemorragia diverticular es el sangrado rectal indoloro que por lo general cede en forma espontánea. La hemorragia diverticular constituye casi 23% de las hemorragias de tubo digestivo bajo.²³ Ocurre cuando el vértice de un divertículo herniado produce erosión en la superficie interna de los vasos rectos. No suele relacionarse con diverticulitis.

Reconocimientos: el autor desea agradecer a Howard A. Werman, Hagop S. Mekhjian y Douglas A. Rund, quienes fueron los autores de este capítulo en la edición previa.