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La atención de pacientes con diverticulitis se divide en casos complicados y no complicados (fig. 85-1). La diverticulitis no complicada consiste en la inflamación de un divertículo aislado. La diverticulitis complicada incluye inflamación diverticular y complicaciones como flemón, absceso, estenosis, obstrucción, fístula o perforación.
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La mayor parte de diverticulitis no complicadas mejora con el reposo intestinal (dieta líquida) y antibióticos (cuadro 85-2). Se estima que el tratamiento conservador en este grupo de pacientes tiene una tasa de éxito de 70 a 100%.15 En casos de diverticulitis no complicada confirmada por CT, la tasa de éxito es de 97%.15 La mayor parte de los pacientes son capaces de seguir este régimen terapéutico en forma ambulatoria.
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En casos de diverticulitis complicada por lo general se necesita hospitalización. Además del régimen estándar de reposo intestinal y antibióticos IV, los pacientes necesitan tratamientos específicos dirigidos a las complicaciones. La diverticulitis complicada a menudo se valora con el esquema de clasificación de Hinchey: la etapa 1 se refiere a abscesos pericólicos pequeños, limitados o abscesos mesentéricos; la etapa 2 se refiere a abscesos más grandes, a menudo confinados a la pelvis; la etapa 3 se refiere a la diverticulitis perforada en la cual la rotura del absceso causa diverticulitis purulenta, y la etapa 4 se refiere a la perforación libre con contaminación fecal de la cavidad peritoneal.
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El absceso y el flemón se encuentran entre las complicaciones más comunes. El flemón es la inflamación e infección del tejido sin formación de absceso. Los avances en las técnicas de drenaje percutáneo de los abscesos han permitido que muchos pacientes sean sometidos a procedimientos con menor penetración corporal y a intervenciones quirúrgicas programadas con anastomosis primaria. Los abscesos que miden <4 cm y tienen flemón (etapa 1 de Hinchey) a menudo son hospitalizados para la administración de antibióticos IV y no necesitan drenaje percutáneo. Sin embargo, aún es tema de controversia si estos pacientes requieren intervención quirúrgica programada después del primer episodio. La etapa 2 de Hinchey incluye abscesos más grandes y a menudo responden bien al drenaje percutáneo de la cirugía programada después de la resolución del episodio agudo. En casos poco frecuentes, cuando los abscesos no pueden drenarse por radiología intervencionista, es necesaria la intervención quirúrgica.
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Los casos con obstrucción intestinal, ya sea por estenosis o abscesos murales deben tratarse con ayuno y con sonda nasogástrica para la descompresión del estómago. Las fístulas requieren valoración por el cirujano, aunque a menudo se retrasa la reparación hasta que se resuelve el episodio agudo.
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La perforación tiene altas tasas de mortalidad y es necesario administrar líquidos, antibióticos IV y realizar cirugía exploradora de urgencia. Para la etapa 3 de Hinchey, la tasa de mortalidad se acerca a 13% y se incrementa hasta 43% para la etapa 4.16,17