CAPÍTULO 86: Obstrucción intestinal y vólvulo

La obstrucción intestinal es la incapacidad del tubo digestivo para permitir el paso regular de alimentos y del contenido intestinal por una obstrucción mecánica o por un íleo adinámico. Este último (íleo paralítico) es más común pero suele ceder en forma espontánea y no requiere intervención quirúrgica. La obstrucción mecánica puede ser causada por factores intrínsecos o extrínsecos y por lo general requiere una intervención definitiva en un periodo relativamente breve para establecer la causa y reducir la morbilidad y mortalidad subsiguientes (cuadros 86-1 y 86-2).

El intestino delgado y el colon pueden sufrir obstrucción por diversos procesos patológicos (cuadro 86-1). Los trastornos extrínsecos, intrínsecos o intraluminales pueden precipitar obstrucción mecánica. Es importante diferenciar entre obstrucción de intestino delgado o de colon, porque la incidencia, manifestaciones clínicas, valoración y tratamiento varían dependiendo del sitio anatómico de obstrucción. El intestino delgado se caracteriza por densidades lineales transversas que se extienden por completo a través de la luz intestinal (pliegues circulares). El colon se ubica en la periferia del abdomen, tiene un diámetro más grande y contiene proyecciones cortas, abultadas y gruesas (haustras) que se originan de la pared intestinal y se extienden sólo en parte hacia la luz intestinal. Las haustras son menos numerosas y se sitúan más separadas que los pliegues circulares.

La causa más común de obstrucción de intestino delgado son las adherencias por cirugía abdominal. Aunque en la mayor parte de los casos han pasado meses o años desde la cirugía previa, dicha oclusión puede ocurrir en las primeras semanas después de la intervención quirúrgica. La segunda causa más común es el encarcelamiento de una hernia inguinal (capítulo 87, Hernias en adultos. Otros sitios que en ocasiones causan obstrucción de intestino delgado por hernias incluyen hernias umbilicales, femorales y rara vez obturatrices. Las hernias umbilicales son más aparentes y pueden observarse en cualquier grupo de edad. Las hernias obturatrices y femorales son mucho menos comunes. Las mujeres de edad avanzada son en particular susceptibles a estas hernias, las cuales pueden manifestarse con dolor femoral o en la cara interna del muslo. Por último, un defecto en el mesenterio puede ocasionar obstrucción intestinal. Los corredores de maratón han notado obstrucción intestinal como consecuencia de defectos mesentéricos.¹

La cirugía bariátrica puede complicarse con hernias internas después de procedimientos de derivación gástrica en Y de Roux.^2,3 Otras causas de oclusión de intestino delgado son mucho menos comunes y por lo general son consecuencia de trastornos intraluminales o intramurales. Las lesiones primarias de intestino delgado incluyen pólipos, linfoma o adenocarcinoma. Los pólipos hamartomatosos son comunes en el síndrome de Peutz-Jeghers. Éstos ocurren en pacientes entre 10 y 30 años de edad y causan obstrucción en casi 40% de ellos.⁴ Una causa inusual de obstrucción intraluminal es el íleo biliar. En esta situación, un cálculo que erosionó la vesícula a través de la pared intestinal puede causar obstrucción al nivel de la válvula ileocecal. Los signos de íleo biliar incluyen obstrucción intestinal y gas en el árbol biliar. Los linfomas pueden ser el sitio de inicio de una intususcepción y manifestarse como obstrucción de intestino delgado. Los bezoares más a menudo están compuestos por materia vegetal o por pulpa de frutos como el caqui. Los pacientes que han sido sometidos a piloroplastia o a resección pilórica son más susceptibles a la obstrucción intraluminal por bezoares.

La enfermedad intestinal inflamatoria y los procesos infecciosos, incluidos los abscesos, pueden producir obstrucción del intestino delgado en varios sitios. La enteritis por radiación debe considerarse como posible causa de obstrucción intestinal en pacientes que han recibido radioterapia. La contusión abdominal puede ocasionar hematoma duodenal. Este trastorno se observa en niños como consecuencia del uso de cinturones de seguridad en automóviles y puede manifestarse como dolor intraabdominal y vómito similar al producido por otras causas de obstrucción de intestino delgado.

Puede observarse la totalidad del intestino delgado con el uso de una cápsula endoscópica. Una complicación importante es la retención de la cápsula, que ha sido reportada en las publicaciones médicas con una frecuencia de 1 a 20%.⁵ La retención de una cápsula puede ocasionar obstrucción y perforación, de forma que se debe valorar en forma cuidadosa a los pacientes con dolor abdominal después de la introducción de una cápsula, en busca de tales complicaciones.⁵

Las causas más comunes de obstrucción del colon son las neoplasias; las menos frecuentes son las hernias o las adherencias quirúrgicas. La obstrucción colónica es indicación para una valoración en busca de neoplasias. La diverticulitis puede crear edema mesentérico significativo y obstrucción secundaria. Puede ocurrir formación de estenosis con inflamación crónica y cicatrización. La retención fecal es un problema común en individuos de edad avanzada o debilitados y puede manifestarse con síntomas de obstrucción colónica.

La causa más frecuente de obstrucción de colon después del cáncer y la diverticulitis es el vólvulo de sigmoides. Los individuos de edad avanzada, encamados o con trastornos psiquiátricos que reciben fármacos anticolinérgicos se encuentran en mayor riesgo de vólvulo. El antecedente de estreñimiento puede preceder al desarrollo de un vólvulo. El aspecto radiográfico suele ser clásico (fig. 86-1).

El vólvulo cecal puede producir una obstrucción colónica. Existe una elevada incidencia de vólvulo cecal en mujeres embarazadas.⁶

El intestino normal contiene gas, secreciones gástricas y alimento. La acumulación intraluminal de secreciones gástricas, biliares y pancreáticas persiste incluso si la persona continúa en ayuno. Conforme se desarrolla la obstrucción, el intestino sufre congestión y deja de absorberse el contenido intestinal. Más tarde aparecen vómito y disminución del consumo de alimentos. La combinación de la disminución de la absorción de líquidos, el vómito y la disminución del consumo ocasiona pérdida de líquidos con hemoconcentración y desequilibrio electrolítico y finalmente insuficiencia renal o estado de choque.

La obstrucción intestinal mecánica a menudo se acompaña de distensión intestinal, que es consecuencia de la acumulación de líquido en la luz intestinal, incremento de la presión intraluminal con aumento de las contracciones peristálticas y la deglución de aire. Cuando la presión intraluminal excede la presión capilar y venosa en la pared intestinal, disminuye la absorción y el drenaje linfático, el intestino presenta isquemia y sobrevienen septicemia y necrosis intestinal.

Con rapidez sobreviene el estado de choque. La mortalidad es cercana a 70% si se permite que la obstrucción intestinal progrese. Esta secuencia de eventos puede ocurrir con mayor rapidez en obstrucciones de asa cerrada sin un sitio de escape proximal para el contenido intestinal. Ejemplos de obstrucción de asa cerrada incluyen hernias encarceladas y obstrucción completa de colon en presencia de una válvula ileocecal cerrada.

La presentación clínica depende del sitio y la naturaleza de la obstrucción, así como del estado preexistente del paciente. Casi todos los pacientes tienen dolor abdominal. El dolor por lo general es de tipo cólico e intermitente. El dolor de la obstrucción mecánica de intestino delgado a menudo es episódico y dura unos cuantos minutos por crisis dolorosa y puede ser periumbilical o difuso; tiende a ser menos intenso y más constante en el íleo adinámico. La obstrucción proximal por lo común causa vómito que suele contener bilis, pero ésta tiene aspecto fecaloide en la obstrucción ileal distal o de colon. El dolor de la obstrucción de colon suele presentarse en el hipogastrio.

Otras características que son compatibles con la obstrucción de intestino delgado o colon incluyen la capacidad de evacuar o de canalizar flatos. El término “estreñimiento” es un síntoma común de obstrucción intestinal. Sin embargo, la obstrucción intestinal parcial a menudo se asocia con evacuaciones y flatos expulsados en forma regular.

Los datos en la exploración física varían dependiendo del sitio, duración y causa del proceso patológico. Los síntomas iniciales suelen estar relacionados con cierto grado de distensión abdominal. El dolor abdominal puede ser mínimo a intenso y ser localizado o difuso. La peritonitis causa dolor intenso. Puede haber timpanismo a la percusión del abdomen. La obstrucción mecánica produce ruidos intestinales de tono alto, activos, que en ocasiones se intensifican. Si la obstrucción se ha presentado por varias horas, puede haber disminución de los ruidos intestinales. Los pacientes con íleo adinámico pueden tener cierta distensión abdominal relacionada con la disminución o ausencia de ruidos intestinales. Se lleva a cabo exploración cuidadosa en busca de dolor localizado a la palpación o signo de rebote para descartar probable gangrena o perforación intestinal, que es indicación para intervención quirúrgica inmediata.

Las adherencias y las hernias son las causas más comunes de obstrucción de intestino delgado en individuos de edad avanzada, mientras que los carcinomas son la causa más probable de obstrucción de colon en personas de edad avanzada porque se incrementa la probabilidad de cáncer conforme envejece la persona; sin embargo, las adherencias y las hernias son aún causas comunes. Los pacientes >60 años de edad tienen mayor probabilidad de fallecer por complicaciones de la obstrucción intestinal. La exploración cuidadosa y los estudios radiográficos a menudo permiten diferenciar entre obstrucción intestinal e íleo. Se ha reportado una fosa iliaca izquierda “vacía” como signo fiable de vólvulo de sigmoides.⁷

Se explora al paciente para detectar crecimiento de órganos o tumoraciones que podrían sugerir la causa de la obstrucción. La ausencia de heces o de gas en la ampolla rectal sugiere el diagnóstico de obstrucción y puede colaborar en el diagnóstico de obstrucción intestinal, pero su presencia no descarta una obstrucción más proximal. El tacto rectal puede identificar retención fecal, carcinoma rectal, sangre oculta en heces o estenosis. Se considera la exploración pélvica en mujeres para identificar una enfermedad ginecológica como causa de la obstrucción (cap. 100, Dolor abdominal y pélvico en la mujer no embarazada). Un pesario vaginal puede causar obstrucción colónica por compresión extrínseca del colon.⁸ Véase el cuadro 86-2 donde se refieren las principales causas de íleo y obstrucción intestinal mecánica.

Los estudios de laboratorio por lo común incluyen biometría hemática completa y medición de las concentraciones de electrólitos, cuyo resultado varía en gran medida dependiendo de la duración y sitio de la obstrucción y de la presencia de necrosis intestinal. Una leucocitosis >20 000/mm³ o la neutrofilia hace sospechar gangrena intestinal, absceso intraabdominal o peritonitis. Una leucocitosis extrema (>40 000/mm³) sugiere oclusión vascular mesentérica. Puede haber elevación leve de las concentraciones de lipasa y amilasa en suero. Los incrementos en el hematócrito, nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina son compatibles con pérdida de volumen y deshidratación. Otras indicaciones de la gravedad de la obstrucción o de complicaciones secundarias incluyen incremento de la densidad urinaria, cetonuria, aumento de las concentraciones de lactato y acidosis metabólica.

En los servicios de urgencias pueden utilizarse radiografías simples de abdomen en posición erecta y radiografía de tórax o placas laterales en decúbito para confirmar la sospecha diagnóstica de obstrucción intestinal, estreñimiento grave o en busca de aire libre en cavidad.⁹ Las radiografías simples también localizan el sitio de una obstrucción al colon o intestino delgado (fig. 86-2). Sin embargo, si existe una fuerte sospecha de obstrucción con base en las manifestaciones clínicas, el método diagnóstico preferido en los servicios de urgencias es la CT con medio de contraste oral e IV. Si no pueden utilizarse medios de contraste IV por insuficiencia renal o por alergia al medio de contraste, el medio de contraste oral proporciona suficiente información diagnóstica. Una CT con medio de contraste oral e IV puede delinear una obstrucción intestinal parcial o completa, permite la diferenciación entre obstrucción mecánica de intestino delgado e íleo y puede diferenciar una obstrucción simple de intestino delgado de una obstrucción con estrangulamiento.¹⁰

Si existe una verdadera obstrucción, es necesaria la intervención quirúrgica. A menudo es innecesario el uso de sondas nasogástricas, pero podría considerarse su colocación en presencia de distensión abdominal y vómito graves.¹¹ Es necesaria la reposición enérgica de líquidos IV por la pérdida de la capacidad de absorción, la disminución del consumo por vía oral y el vómito. Se vigila si la administración de líquidos es adecuada con base en la respuesta de la presión arterial, frecuencia cardiaca y diuresis. La obstrucción de asa cerrada, la necrosis intestinal o el vólvulo cecal son urgencias quirúrgicas. En los servicios de urgencias se administran antibióticos de amplio espectro en el preoperatorio.⁹ Existen muchos regímenes posibles. Puede iniciarse con monoterapia con piperacilina-tazobactam, 3.375 g c/6 h por vía IV o bien con ampicilina-sulbactam, 3 g IV c/6 h.

Si se sospecha íleo adinámico o no se tiene certeza en el diagnóstico, suelen ser eficaces las medidas conservadoras incluyendo la administración de líquidos IV y observación, permitiendo que se restablezca la actividad y función normales. Debe interrumpirse todo fármaco que inhiba la motilidad intestinal.

La seudoobstrucción intestinal (síndrome de Ogilvie) puede simular la obstrucción intestinal; se afecta cualquier segmento intestinal, pero más a menudo hay obstrucción colónica distal. Puede haber grandes cantidades de gas en el intestino delgado. Las radiografías demuestran un colon dilatado con tabiques bien definidos, marcas de haustras y muy poco líquido, sin niveles hidroaéreos.¹² Los factores de riesgo son edad avanzada y administración de anticolinérgicos o antidepresivos tricíclicos, los cuales disminuyen la motilidad. Deben evitarse los estudios con bario porque el paciente puede ser incapaz de evacuar dicho elemento. La colonoscopia puede identificar lesiones intestinales y también proporcionar una descompresión terapéutica. La intervención quirúrgica no suele ser de utilidad y podría ser peligrosa.¹² Se reporta que la administración en goteo continuo de neostigmina es eficaz para aliviar la seudoobs-trucción en pacientes que no responden al tratamiento conservador.¹²