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Los síntomas de abscesos perirrectales son dolor y a menudo se observa secreción purulenta con abscesos anorrectales. Casi todos los abscesos comienzan con afectación de una cripta anal y su glándula. El mecanismo representa la obstrucción de una glándula anal que se abre en la base de una cripta anal que normalmente drena hasta el conducto anal. Cuando ocurre obstrucción, se obstruye el orificio de la glándula y esto da por resultado infección y formación de abscesos. Los abscesos suelen ser polimicrobianos y contener bacterias anaerobias y aerobias. La infección puede avanzar y afectar cualquiera de los espacios potenciales que en condiciones normales están llenos de tejido areolar adiposo y que tienen escasa resistencia inherente al avance de la infección. Estos espacios, que pueden infectarse solos o en combinación entre sí, son los siguientes: espacio perianal, espacio interesfinteriano, espacio isquiorrectal (isquioanal), espacio anal posterior (que conecta al espacio isquiorrectal a cada lado en la porción posterior) y supraelevador (espacio pelvirrectal; figs. 88-10 y 88-14A,B). A menudo se puede identificar un elemento de criptitis mediante la exploración anoscópica.
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El absceso perianal es muy frecuente y el absceso supraelevador ocurre con menos frecuencia. Un absceso perianal está situado cerca del borde anal, en la línea media posterior, como una tumoración dolorosa superficial, que no siempre es fluctuante.
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En cambio, los abscesos isquiorrectales, que son los segundos más frecuentes, tienden a ser más grandes, presentar induración, estar bien circunscritos y localizarse en una porción más lateral sobre la superficie interna de las nalgas (fig. 88-14A,B,C). Por lo general el paciente presentará tumefacción, fiebre y anorexia. Los abscesos perirrectales más profundos pueden no manifestar signos cutáneos, pero siempre hay dolor rectal e hipersensibilidad.
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El absceso perianal aislado que no se asocia a abscesos perirrectales más profundos por lo general es el único tipo de absceso anorrectal que se puede tratar adecuadamente en el servicio de urgencias (fig. 8-14D). Aunque la valoración clínica del absceso suele ser suficiente, si el dolor es desproporcionado a los hallazgos físicos o si es dudosa la extensión del absceso, puede ser útil la ecografía.8
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Los abscesos isquiorrectales y otros profundos plantean un problema diferente. La fosa isquiorrectal forma un espacio potencial de gran tamaño a cada lado del recto, comunicándose por detrás del mismo a través del espacio anal posterior profundo y, en los varones, tiene extensiones hacia la parte anterior por arriba de la membrana perineal hasta la próstata. Los abscesos interesfinterianos, submucosos y supraelevadores no siempre muestran tumefacción, aunque suelen acompañarse de síntomas generales. Las infecciones en esta región son graduales y difusas y se pueden diseminar a una zona a cierta distancia del borde anal. Los abscesos pueden ser grandes y no obstante sólo ser una “masa” difusa, no fluctuante, dolorosa y palpable a través de la pared rectal o de la piel superpuesta. Si sólo hay induración, pueden ser necesarias la ecografía endorectal,8 la localización con aguja, la exploración con anestesia, la tomografía computarizada (CT, computed tomography) o las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) para confirmar el diagnóstico. La ecografía ayuda a establecer el diagnóstico de abscesos interesfinterianos y submucosos, en tanto que la CT y la MRI pueden detectarlos al igual que los abscesos más profundos como los rectales en el espacio supraelevador y en el isquiorrectal.
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Diversas enfermedades y otros trastornos se asocian a la aparición de abscesos, entre ellos, enfermedad de Crohn; carcinoma de la región anorrectal y órganos adyacentes; colitis ulcerosa; fibrosis por radiación; traumatismo; enfermedad de Hodgkin; tuberculosis; proctitis gonocócica; linfogranuloma venéreo; estados de inmunodepresión, e infección por Chlamydia, Actinomyces, herpes, Staphylococcus aureus, especies del género de Streptococcus y Enterococcus, Escherichia coli, Proteus y Bacteroides.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Los abscesos anorrectales son más frecuentes en varones de edad mediana temprana. Los abscesos perianales son fáciles de palpar en el borde anal, en tanto que los abscesos perirrectales más profundos pueden palparse a través de la pared rectal o más laterales al borde anal, sobre las nalgas. Al principio, el paciente nota un dolor sordo, constante o pulsátil que se intensifica inmediatamente antes de la defecación, se mitiga después de la defecación, pero persiste entre las deposiciones. El dolor se exacerba con el movimiento y al adoptar la posición sedente. A menudo se presenta tenesmo (pujo con sensación de urgencia para defecar) en caso de enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, prostatitis aguda y carcinoma anorrectal. Los abscesos perianales, a diferencia de algunos abscesos perirrectales, son fáciles de palpar y por lo general no se acompañan de fiebre, leucocitosis ni sepsis en el paciente inmunodeprimido.
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A medida que se disemina el absceso, aumenta de tamaño y se acerca más a la superficie, el dolor que lo acompaña se vuelve más intenso. El dolor se agravará con el pujo, la tos o el estornudo, sobre todo cuando se debe a abscesos interesfinterianos. A medida que progresa el absceso, el dolor y la hipersensibilidad interfieren en la marcha o en la posición sedente. Los abscesos isquiorrectales son dolorosos y es posible que produzcan menos signos externos en la exploración; sin embargo, a medida que aumentan de tamaño, pueden indurarse y volverse eritematosos más laterales al borde anal en comparación con los abscesos perianales. El individuo tiene un aspecto muy incómodo y puede estar febril. Puede haber una tumoración dolorosa en el tacto rectal o una zona eritematosa hipersensible con o sin fluctuación. En ocasiones se presenta leucocitosis. Los abscesos interesfinterianos que producen dolor con la defecación pueden acompañarse de secreción rectal y fiebre y es posible que se palpe una tumoración dolorosa en el tacto rectal, a menudo en la porción posterior de la línea media. Los abscesos del supraelevador, en cambio, a menudo se presentan con escasos signos externos ya que el paciente se queja de dolor perirrectal o en la nalga. No son infrecuentes la fiebre, la leucocitosis y, en ocasiones, la retención urinaria.2 La adenopatía inguinal dolorosa suele ser un signo clave de estos abscesos más profundos, ya que a menudo no hay linfadenopatía en los abscesos perineales más superficiales y en las fisuras. Los abscesos del espacio supraelevador pueden ser palpables en el tacto vaginal o rectal.
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El tratamiento de los abscesos perianales es la incisión y el drenaje. Todos los abscesos perirrectales (supraelevador, interesfinteriano e isquiorrectal complicado) por lo regular deben drenarse en el quirófano.
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Los abscesos perianales fluctuantes simples y aislados que no se asocian a algún absceso más profundo pueden drenarse en el servicio de urgencias con la administración de anestésicos locales y a menudo sedación durante el procedimiento. Es necesaria la posición adecuada del paciente, su preparación y exposición. El anestésico local, lidocaína con epinefrina, se debe administrar con la aguja de calibre más fino disponible (de preferencia de calibre 25 a 30). Se pueden utilizar tanto bloqueos subcutáneos como de campo local para obtener la analgesia adecuada y se acompañan de la administración de analgésicos sistémicos o de sedación para el procedimiento, si es necesario.
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La aspiración con aguja (calibre 18) sobre la región dolorosa puede efectuarse para localizar el pus, si es necesario. Si se efectúa una incisión simple para drenaje lineal, es más factible que el absceso reaparezca debido al cierre prematuro de los bordes de la piel. Cuando se utiliza esta técnica, la cavidad del absceso puede cubrirse al principio con tiras de gasa sueltas durante un mínimo de 24 h. Estos pacientes necesitarán una atención de seguimiento en 24 h y se debe valorar la reparación quirúrgica definitiva. Para garantizar el drenaje adecuado, se puede hacer una incisión en cruz sobre la porción fluctuante del absceso. Se recomienda el recorte de los colgajos para evitar que se cierre la herida (fig. 88-15).
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No es necesario aplicar compresas, pero si se utilizan, deben aplicarse en forma suelta, no muy tensa porque aumentaría la posibilidad de infección, y se deben retirar en 24 h. La herida debe cubrirse con un apósito voluminoso y al siguiente día se deben comenzar los baños de asiento frecuentes.
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Por regla general, en los pacientes sanos no son necesarios los antibióticos después del drenaje adecuado. Por otra parte, los pacientes ancianos y los que tienen fiebre, leucocitosis, valvulopatía cardiaca, celulitis o inmunodepresión, deben recibir antibióticos de amplio espectro (piperacilina-tazobactam, 3.37 g IV cada 6 h o ampicilina-sulbactam, 3 g IV cada 6 h). Sería prudente la interconsulta al servicio de cirugía y valorar muy bien el ingreso del paciente al hospital. Se verifica y se actualiza la inmunización antitetánica.