CAPÍTULO 88: Trastornos anorrectales

Los trastornos anorrectales van de los simples a los complejos, pueden ser diversos y múltiples y, en ocasiones, se manifiestan por signos y síntomas de trastornos locales o generales, graves y subyacentes que pueden ser letales. A veces es difícil determinar una causa precisa de los trastornos anorrectales. Los antecedentes pertinentes y una exploración a conciencia reducen el diagnóstico diferencial y ayudan al tratamiento oportuno y apropiado.

El recto es una estructura anatómica que comienza en el cuerpo vertebral S3 y desciende unos 13 a 15 cm. Este intestino entodérmico se une a un orificio de origen ectodérmico y desemboca en el conducto anal, que tiene unos 4 cm de longitud (fig. 88-1).

La unión de estas dos estructuras embrionarias es la línea dentada que delimita el inicio anatómico del conducto anal y se continúa hacia la porción más distal con la piel perianal del borde anal. La mucosa del conducto anal consta del epitelio pavimentoso estratificado, pero no contiene folículos pilosos ni glándulas sudoríparas. En el borde anal, el anodermo se engrosa e incluye en su estructura folículos pilosos y otros apéndices cutáneos. La ampolla rectal, proximal a la línea dentada, se estrecha para conformar la abertura del conducto anal y al hacerlo su mucosa adopta un aspecto plegado que forma ocho a 14 pliegues longitudinales contorneados: las columnas de Morgagni. Cada columna adyacente está conectada a la línea dentada por un colgajo de mucosa que forma una cripta anal pequeña, normalmente de 1 a 3 mm de profundidad. La infección anal, la cistitis, los abscesos perianales y las fístulas se deben a inflamación, obstrucción e infección de las criptas y las glándulas. La pared anal separa los esfínteres interno y externo y es una continuación de las capas normales de la pared del colon y el recto. El revestimiento más interno, la mucosa, se continúa con el borde anal. Inmediatamente proximal a la línea dentada, la mucosa experimenta transición del epitelio cilíndrico rectal al cúbico y al pavimentoso. La submucosa, que normalmente contiene la mayor parte de los vasos sanguíneos y nervios vegetativos del intestino, se engrosa de manera considerable proximal a la línea dentada. Las arterias hemorroidales irrigan la región anorrectal, en tanto que la red venosa en esta región es el plexo hemorroidal interno. Las venas hemorroidales superiores (internas) desembocan en el sistema porta, en tanto que las venas hemorroidales inferiores (externas) desembocan en la vena cava inferior. La capa de músculo circular interno del recto se engrosa en forma considerable al terminar en la porción distal en la región anorrectal para formar el músculo liso del esfínter interno. Los músculos longitudinales más atenuados del recto se extienden en dirección caudal y se fusionan con fibras de músculo estriado de grupos del elevador del ano y del esfínter externo para formar el espacio interesfinteriano (fig. 88-2).

Los esfínteres externos formados por músculo estriado son de hecho una extensión caudal del músculo puborrectal, que interactúa con el músculo elevador del ano para formar el suelo pélvico. El puborrectal, los esfínteres externos proximales y los esfínteres internos forman el anillo muscular que se palpa al llevar a cabo un tacto rectal.

A los lados de los esfínteres externos está el espacio isquiorrectal, y por arriba del elevador del ano se encuentra el espacio supraelevador (pelvis rectal), donde pueden presentarse infecciones profundas potencialmente letales.

Los ganglios mesentéricos inferiores drenan la linfa de los dos tercios proximales del recto, en tanto que la linfa del tercio inferior del recto y la porción proximal del conducto anal es drenada por los ganglios mesentéricos inferiores y los ganglios iliacos internos. Los ganglios inguinales por lo general drenan la linfa de los linfáticos situados distales a la línea dentada.

La estimulación nerviosa parasimpática (S2 a S4) contrae la pared rectal y relaja el esfínter anal interno, en tanto que la estimulación simpática (L1 a L3) mantiene la continencia por la inhibición de la pared rectal y la contracción del esfínter anal interno.

No importa cuánta información se obtenga de los antecedentes, no se puede establecer un diagnóstico definitivo sin una exploración detallada del ano y el recto que comprenda anoscopia y, si es necesario, proctoscopia. El informar al paciente antes y durante la exploración ayudará a obtener su cooperación máxima.

La posición lateral o de Sims, en la que el paciente queda acostado sobre su lado izquierdo, con los paños apropiados, con la pierna izquierda parcialmente extendida y la rodilla derecha y la cadera flexionadas, es la posición más frecuente para la exploración sistemática mediante el tacto rectal y se prefiere en ancianos o en embarazadas.

Desde la posición de Sims, se eleva la nalga superior para exponer mejor la región perianal. Se puede realizar la anoscopia con el paciente en esta posición. En algunas personas debilitadas es necesario llevar a cabo la exploración en decúbito dorsal en posición de litotomía.

La exploración de un paciente colocado en posición genupectoral precisa que el enfermo no esté demasiado grave o demasiado ansioso para que pueda cooperar. Esto permite una inspección minuciosa de la región perianal y es conveniente para la anoscopia y la proctoscopia. Los muslos deben estar formando ángulos rectos con la mesa de exploración y con los pies extendidos sobre el extremo de la mesa.

Un tacto rectal de toda la pared interna con un dedo índice lubricado siempre se debe realizar antes de llevar a cabo un procedimiento endoscópico. En los varones se palpa la próstata para determinar su tamaño, consistencia, hipersensibilidad dolorosa o tumoraciones. En las mujeres, se palpa la pared vaginal posterior para buscar tumoraciones, rectocele o fístulas rectovaginales. Se debe observar el tono y la sensibilidad del ano.

Se puede valorar la mucosa anal, las hemorroides internas y externas, la línea dentada y la porción distal de la mucosa rectal con el empleo de un anoscopio. También se pueden obtener cultivos. No es necesaria la preparación intestinal para la anoscopia. Se contará con una fuente de aspiración y una iluminación satisfactoria. Después de llevar a cabo un tacto rectal y determinar que el paciente tolerará la introducción de un anoscopio, se inserta un anoscopio con fuente de iluminación apropiada, bien lubricado, con obturador colocado; se retira el obturador y luego se gira con suavidad según sea necesario para visualizar toda la circunferencia de la región anorrectal (fig. 88-3). Después de la inspección visual, se le pide al paciente que puje para identificar algún prolapso de la mucosa rectal.

Los acrocordones o papilomas son proyecciones menores de la piel en el borde anal y a veces residuos de hemorroides previas (fig. 88-4).

Los acrocordones suelen ser asintomáticos, pero su inflamación puede ser causa de prurito y dolor. Los acrocordones que cubren criptas anales, fístulas y fisuras se denominan “acrocordones centinelas”. Es conveniente remitir al paciente a un cirujano para su escisión o para la obtención de biopsia. La enfermedad intestinal inflamatoria puede acompañarse de formación de acrocordones.

Cuando los plexos hemorroidales interno y externo se congestionan en exceso y experimentan prolapso o trombosis, se denominan hemorroides, uno de los problemas más frecuentes que afectan al ser humano (fig. 88-5).

Las hemorroides internas, proximales a la línea dentada, siguen un curso a lo largo de las ramas terminales de la arteria rectal superior y tienen una ubicación constante con una disposición longitudinal en las posiciones posterolateral derecha, anterolateral derecha y lateral izquierda a las 2, 5 y 9 horas cuando el paciente es examinado en la posición de decúbito prono (fig. 88-6A). Por lo regular son individuales y están situadas en la posición de las 5 horas. Las hemorroides internas no son fáciles de palpar y se visualizan mejor con un anoscopio. Su aspecto es congruente con la superficie de epitelio pavimentoso del conducto anal circundante (fig. 88-6B). Las hemorroides externas están situadas distales a la línea dentada, se forman como resultado de la dilatación de las venas en el borde anal y pueden verse en la inspección externa. Su aspecto es compatible con el epitelio pavimentoso estratificado del anodermo circundante y su inervación sensorial es muy fina.

Aunque no siempre se conoce la causa del crecimiento de las hemorroides, hay una interrelación con el estreñimiento y el pujo al defecar, diarreas frecuentes y edad avanzada. En pacientes con diarrea frecuente y hemorroides hay que tener en cuenta la enfermedad intestinal inflamatoria.

Las venas hemorroidales pueden tener presiones en reposo considerables, estar desprovistas de válvulas y, con la edad, perder el tejido conjuntivo de soporte que rodea a la vasculatura. Las hemorroides pueden presentarse durante el embarazo y pueden deberse a un incremento de la presión sobre las venas que drenan el recto. Uno de los cortocircuitos fisiológicos del sistema portal es el de las venas hemorroidales. El incremento de la presión portal, como en caso de hepatopatía crónica, puede producir una dilatación notable y formación de varices que da por resultado hemorragia hemorroidal, la cual puede ser muy difícil de controlar.

Los tumores del recto y del colon sigmoide, que a menudo se acompañan de estreñimiento, tenesmo y evacuación incompleta, pueden causar hemorroides. Se deben descartar los tumores como causas de hemorragia rectal en pacientes mayores de 40 años de edad. La ascitis, los tumores ováricos, la vejiga distendida y la fibrosis excesiva por radioterapia pueden contribuir a la formación de hemorroides externas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La hemorragia hemorroidal suele ser escasa y se identifica sangre en la superficie de las heces, en el papel higiénico o se observa al final de la defecación, cuando gotea hacia la tasa del retrete.

Cuando los pacientes describen la expulsión de coágulos sanguíneos, se deben sospechar e investigar lesiones colónicas. Aunque la causa más frecuente de la rectorragia son las hemorroides, se deben investigar otras causas más graves. Los signos clínicos no permiten distinguir de manera confiable las lesiones colónicas de las hemorroides.¹ La hemorragia crónica y lenta puede pasar inadvertida, pero puede dar por resultado anemia importante y se deben descartar otras causas de más importancia.

Las hemorroides externas no trombosadas suelen ser indoloras. Si el paciente refiere dolor pero no tiene trombosis de las hemorroides, se sospechan abscesos perianales o interesfinterianos o bien fisuras anales. Las hemorroides externas trombosadas se originan distales a la línea dentada, son dolorosas y suelen describirse como una tumoración perianal urente (fig. 88-5). Las hemorroides trombosadas externas por lo general producen una pigmentación azulada-púrpura (fig. 88-7). Las hemorroides pueden volverse más prominentes con la maniobra de Valsalva. El dolor puede ser muy intenso en el momento de la defecación y por lo general cede con el tiempo. A medida que las hemorroides aumentan de tamaño, pueden experimentar prolapso y precisar la reducción periódica por el paciente. Los acrocordones externos situados en el borde anal a menudo se derivan de hemorroides externas trombosadas antiguas y a veces se identifican en la exploración.²

Las hemorroides internas no complicadas son indoloras debido a la inervación visceral y la falta de inervación sensorial, lo que explica que la principal molestia sea la rectorragia indolora con la defecación. Si el dolor es una molestia pero no hay trombosis, se explora en busca de abscesos perianales o interesfinterianos y fisuras anales. Las hemorroides internas pueden ser palpables en el tacto rectal cuando experimentan trombosis o prolapso.² Las hemorroides internas irreducibles, prolapsadas, pueden presentar estrangulación o trombosis, dar por resultado rectorragia y por lo general producir dolor muy intenso. Las hemorroides incarceradas son muy dolorosas, pueden infectarse, experimentar necrosis y acompañarse de retención urinaria.² Las hemorroides internas se clasifican según el grado de prolapso hacia el conducto anal (cuadro 88-1).

Cuando se presenta el prolapso, el paciente puede manifestar secreción mucosa y prurito anal³ (fig. 88-8). Si no es posible reducir el colapso, sobreviene edema progresivo y estrangulación. Otras complicaciones son hemorragia grave, trombosis, infarto, gangrena, septicemia y formación de abscesos hepáticos. Tanto la estrangulación como la trombosis son muy dolorosas y se acompañan de edema importante que se debe tratar antes de la intervención quirúrgica. También puede ocurrir ulceración de la mucosa superpuesta. Las hemorroides incarceradas son muy dolorosas, pueden infectarse, presentar necrosis y se pueden acompañar de retención urinaria.²

TRATAMIENTO

La mayor parte del tratamiento es local y no quirúrgico a menos que se presente una complicación como trombosis aguda o gangrena. Se recomienda el tratamiento conservador en pacientes con síntomas leves a moderados que tienen hemorroides de grado 1 a grado 3. La forma más eficaz de aliviar el dolor es la reducción manual de una hemorroide interna prolapsada no complicada en un paciente con síntomas mínimos, junto con baños de asiento tibios (lo que disminuye las presiones del esfínter) durante por lo menos 15 min tres veces al día y después de cada defecación. Luego del baño, se debe secar en forma suave el ano, pero muy bien para evitar la maceración de la piel perianal. Los analgésicos y los ungüentos que contienen esteroides tópicos proporcionan alivio. El enfermo no debe permanecer sentado en el cómodo por mucho tiempo. Se deben utilizar laxantes de masa, como compuestos que contienen semillas de Psyllium plantago u otros ablandadores fecales después de tratar la fase aguda. Se evita el empleo de laxantes que produzcan heces líquidas, pues puede sobrevenir criptitis y sepsis anal. El añadir salvado u otras formas de fibra a la alimentación del paciente ayudará a evitar problemas futuros.

Por lo general las hemorroides internas sangran y el tratamiento muy a menudo consiste en la vigilancia conservadora con la adición de reblandecedores fecales y una dieta rica en fibra. Se obtiene la interconsulta a cirugía en el servicio de urgencias para las hemorroides internas incarceradas de grado 4.

La formación de hematomas hemorroidales externos suele ceder en forma espontánea con la resolución en una semana. El tratamiento de las hemorroides externas trombosadas depende de la gravedad de los síntomas. Si la trombosis ha estado presente durante >48 h, el edema ha comenzado a reabsorberse, no está tenso y el dolor es tolerable, se puede tratar al paciente con baños de asiento y laxantes formadores de masa. No son útiles los supositorios, los cuales se colocan proximales al anillo anorrectal. Por otra parte, si la trombosis es aguda, ha persistido por <48 h y es en extremo dolorosa, se puede lograr alivio importante con la escisión del coágulo. No se debe llevar a cabo la escisión en el servicio de urgencias en pacientes inmunodeprimidos, niños, mujeres embarazadas, pacientes con hipertensión portal ni en los que reciben tratamiento anticoagulante o tienen una coagulopatía.

Con el paciente en posición de decúbito lateral o decúbito prono, se aplica la cinta a cada nalga dirigiendo la fuerza hacia los lados, lo cual a veces es útil para exponer las hemorroides trombosadas si no se cuenta con un asistente. La zona de la piel superpuesta donde se va a efectuar la incisión se infiltra con un anestésico local como bupivacaína (Marcaine^®) al 0.5% con epinefrina (1:200 000) y bicarbonato como amortiguador, con una aguja calibre 30.²

Mientras se aplica tracción suave a la piel adyacente a la hemorroide trombosada, se efectúa una incisión lineal o elíptica distal al borde anal en la piel superpuesta para exponer la trombosis. Se retira el coágulo por medio de la incisión. Dado que puede haber coágulos multiloculados, la técnica de resecar el techo de una hemorroide trombosada mediante una incisión elíptica y retirar la piel superpuesta proporciona mucho mejores resultados que la incisión simple y la evacuación de un coágulo (fig. 88-9).

Se controla la hemorragia aplicando la esquina de un pequeño trozo de gasa en la herida y dejándola colocada durante unas horas. Se puede aplicar un pequeño apósito compresivo externo a la gasa que se retira cuando el paciente toma el primer baño de asiento 6 a 12 h después del procedimiento de drenaje. Se pueden prescribir narcóticos, pero producen estreñimiento y causan más problemas. Pueden surgir complicaciones como hemorragia persistente, recidiva, infección, fístula y formación de absceso y se debe efectuar seguimiento en 24 a 48 h. También es prudente referir al paciente para una hemorroidectomía definitiva. Hay indicaciones para la interconsulta de urgencia al servicio de cirugía y la intervención en caso de hemorroides internas cuando hay hemorragia persistente y grave, incarceración o estrangulación (hemorroides de grado 4) y dolor que no responde al tratamiento. En general, para las hemorroides internas menos urgentes, se recomienda referir al paciente a cirugía. Se dispone de diversos procedimientos (inyecciones de esclerosantes, ligadura con ban-da de caucho, fotocoagulación, crioterapia, electrocauterio, tratamiento con láser, reparación con grapas o escisión).^4,5

Las criptas anales son bolsas de mucosa superficial que yacen entre las columnas de Morgagni. Se forman por la acción de plegado de los músculos del esfínter y normalmente se aplanan durante la expulsión de las heces. El espasmo del esfínter y el traumatismo superficial causado por los accesos repetidos de diarrea, o el traumatismo producido por la evacuación de grandes heces duras a consecuencia de estreñimiento lesionan la mucosa de las criptas. Esto permite que los microorganismos infectantes entren en las bolsas y que la inflamación se extienda hacia el tejido linfoide tanto de las criptas como de las glándulas anales. La criptitis bien podría ser el denominador común de la patogenia de la fisura anal, la fístula anal y los abscesos perirrectales (fig. 88-10).

Las papilas anales hipertróficas se asocian a criptitis. En condiciones normales, las papilas anales aparecen como leves proyecciones de epitelio de color de rosa que producen el aspecto serrado de la línea dentada que se observa durante la anoscopia. Cuando ocurre hipertrofia, las papilas pueden palparse como pequeños nódulos duros en la pared del conducto anal. Pocas veces las papilas se hipertrofian y se presentan como un tumor polipoide prolapsado. Las criptas son afectadas con más frecuencia en la pared posterior del anillo anal y, en la mayor parte de los casos, en la línea media posterior, la misma ubicación donde ocurren las fisuras anales.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Al principio, las criptas con inflamación local, que producen un punto de pus de forma de abalorio, no producen síntomas, pero a medida que continúa la diarrea recidivante o la expulsión de heces grandes y duras, la inflamación de las criptas se extiende a las papilas adyacentes y produce una tumefacción edematosa del anodermo sensible que reviste esta porción del conducto.

El dolor anal, el espasmo y el prurito con o sin hemorragia son los signos y síntomas fundamentales de la criptitis. Se puede sospechar el diagnóstico en términos clínicos por los antecedentes y la palpación de la cripta dolorosa y tumefacta y sus papilas hipertróficas asociadas. El diagnóstico definitivo de criptitis, inflamación, eritema y pus se establece mediante la exploración anoscópica.

TRATAMIENTO

El objetivo conservador del tratamiento es controlar el traumatismo de las deposiciones anormales y de esta manera permitir que ceda la inflamación. Los laxantes formadores de masa y la fibra adicional añadida a los alimentos para producir heces blandas y formadas, así como los baños de asiento calientes mejoran la cicatrización al mantener limpio el ano y vacías las criptas.

Cuando la infección ha avanzado y hay una cripta profunda y redundante que no drenará en forma adecuada por sí sola, se refiere al enfermo al servicio de cirugía. La criptitis suele relacionarse con infecciones subyacentes por parásitos, trastornos inflamatorios y traumatismo circunscrito de manera que es prudente la remisión frecuente al servicio de cirugía. El tratamiento quirúrgico consiste en la escisión. La bolsa profunda se convierte en una herida abierta que debe cicatrizar con el control apropiado de las deposiciones y los baños de asiento frecuentes.

Una fisura anal es el resultado de un desgarro lineal superficial del conducto anal que comienza en la línea dentada o por debajo de la misma y que se extiende en sentido distal a lo largo del conducto anal hasta el borde anal (fig. 88-10).

El epitelio en esta zona consta de anodermo, que tiene una inervación rica en fibras nerviosas sensoriales somáticas. En consecuencia, las fisuras anales son la causa más frecuente de rectorragia dolorosa. Las fisuras anales son frecuentes en los niños y en los adultos jóvenes y constituyen la causa más constante de rectorragia en los lactantes.⁶

Las fisuras anales, a medida que se vuelven más crónicas, adoptan un color pálido y a menudo se acompañan de edema de los tejidos circundantes. El edema produce bordes elevados en la fisura, lo que a veces expone las fibras del esfínter, las papilas hipertróficas en la porción proximal y la hemorroide centinela característica de la parte distal. Esto último a menudo se diagnostica en forma errónea como una hemorroide externa cuando, en realidad, es resultado del edema y la fibrosis secundarios a la fisura ulcerosa. La fisura puede inflamarse y formar un absceso perianal o interesfinteriano que puede drenar hacia el conducto anal o en la línea media posterior hacia la porción externa. En >90% de los casos, las fisuras anales se presentan en la cara posterior de la línea media. En 10 a 40% de las mujeres, pero sólo en 1% de los varones, pueden estar en la línea media en la parte anterior. Las fisuras anales pueden aparecer en dos lugares al mismo tiempo. Esta ubicación casi constante de las fisuras anales se debe a la angulación posterior del recto sobre el ano donde la línea media posterior del conducto anorrectal se convierte en la “curvatura menor” para el paso de las heces. La alteración del flujo sanguíneo hacia el anodermo posterior y el incremento de las presiones del esfínter anal contribuyen a la aparición de fisuras anales crónicas. Las mujeres pueden presentar fisuras anteriores después de un parto. Una fisura que no cicatriza o una situada en la línea media debe despertar la sospecha de otra causa potencialmente grave. Dichas posibilidades diagnósticas son enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa crónica, carcinoma epidermoide del ano, adenocarcinoma del recto que invade el conducto anal, neoplasias malignas del ano circunscritas tales como enfermedad de Bowen y enfermedad de Paget extramamaria, leucemia, linfoma, fisuras sifilíticas, clamidia, gonorrea y una úlcera tuberculosa. Para considerar estos diagnósticos es necesario referir al paciente para una biopsia diagnóstica del borde de la úlcera, cultivo del conducto anal y una valoración general. Es interesante que las fisuras debidas a enfermedad de Crohn y tuberculosis a menudo sean indoloras, en tanto que las fisuras asociadas al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) son dolorosas y pueden acompañarse de incontinencia. Las fisuras indoloras asociadas a enfermedad de Crohn a menudo se asocian a acrocordones externos.⁶

Con mucha frecuencia la fisura anal tradicional en la línea media se debe al traumatismo producido por el paso de una masa fecal muy dura y grande, pero también se observa después de episodios agudos y frecuentes de diarrea. Los niños con estreñimiento por lo regular se quejarán de defecación dolorosa y se les detectará una fisura anal en la inspección más minuciosa. Se debe considerar el abuso sexual del niño como una posible causa (fig. 88-11). Las fisuras persisten debido al espasmo del esfínter interno grave y crónico que puede ocurrir junto con una infección secundaria de su base.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El dolor cortante y agudo es el síntoma más frecuente. Suele ser más intenso durante e inmediatamente después de la deposición. El dolor puede persistir como una molestia sorda durante algunas horas después de cada defecación, pero siempre cede entre las defecaciones, lo cual es una característica que distingue a las fisuras de otras formas de enfermedad anorrectal dolorosa. La hemorragia es roja brillante y en pequeña cantidad, y por lo general se observa sólo en el papel higiénico. En los lactantes, la presencia de pequeñas cantidades de sangre roja viva en las heces o en el papel higiénico suele ser el motivo principal de consulta en el caso de una fisura anal. El espasmo del esfínter y el dolor pueden ser tan intensos que hagan que el paciente retenga las heces y evite la defecación. La sangre que sólo está en el papel higiénico puede deberse a abrasiones del conducto anal.

Los antecedentes suelen sugerir el diagnóstico de fisura anal, pero se debe valorar la región anal en cada uno de los casos. A menudo las fisuras se vuelven más notorias cuando el paciente puja como si fuera a defecar. Con la exposición apropiada se puede observar una fisura eritematosa con una hemorragia menor. Una hemorroide centinela, a menudo situada en el extremo distal de la propia fisura, junto con una úlcera profunda señala cronicidad. La simple retracción de las nalgas y la piel del ano pueden causar mucha molestia. El espasmo del esfínter puede ser tan intenso que el paciente no permitirá el tacto rectal. La aplicación de un anestésico tópico, por ejemplo, jalea de lidocaína al 2%, puede brindar cierto alivio. Si se puede visualizar la fisura y está presente en la línea media posterior, se puede posponer el tacto rectal hasta que el paciente tenga menos espasmo y dolor.

TRATAMIENTO

El tratamiento tiene como propósito brindar alivio sintomático, aliviar el espasmo del esfínter anal y evitar la formación de estenosis. Los baños de asiento calientes durante por lo menos 15 min tres a cuatro veces al día y después de cada defecación relajarán el esfínter y aliviarán los síntomas. Adicionando salvado a la alimentación se evitará la formación de estenosis al producir heces voluminosas. Los ungüentos de analgésico local con hidrocortisona brindan alivio sintomático. Es indispensable la higiene anal meticulosa; después de la defecación, el ano se debe limpiar muy bien. La cicatrización ocurre mediante la formación del tejido de granulación y la reepitelización de la zona ulcerosa. La mayor parte de las fisuras agudas no complicadas cicatrizarán al cabo de algunas semanas, pero se han observado recaídas después del tratamiento no quirúrgico de las fisuras anales crónicas hasta en 50% de los casos. Si no hay cicatrización en un periodo adecuado o si son frecuentes las recaídas, se recomienda remitir al paciente al servicio de cirugía.

Una fístula anal es un trayecto inflamatorio anómalo que se origina de manera principal en una glándula anal infectada en la región dentada. A menudo conecta al conducto anal con la piel y está revestida de epitelio y tejido de granulación. Las fístulas pueden ser interesfinterianas, supraesfinterianas, transesfinterianas y extraesfinterianas. Una fístula anal puede deberse a un absceso perianal o isquiorrectal (fig. 88-10). Los abscesos que están situados en el espacio interesfinteriano tienen conductos que drenan y que desembocan al nivel de la línea dentada. Las fístulas pueden presentarse en caso de colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, neoplasias malignas del colon, leucemia, enfermedades de transmisión sexual (STD, sexually transmitted disease), actinomicosis, fisuras anales, cuerpos extraños o tuberculosis. Aunque las fístulas que desembocan en la porción anterior tienden a seguir un trayecto directo y simple hacia el conducto anal (regla de Goodsall), las fístulas con orificio posterior pueden seguir un trayecto curvo tortuoso, incluso algunos que tienen forma de herradura, y que desembocan en la línea media posterior (fig. 88-12).

Un orificio en las porciones tanto anterior como posterior del conducto anal indica un origen en una cripta posterior con una conexión en forma de herradura. Hay que considerar la enfermedad de Crohn en pacientes con trastornos anorrectales cuando hay estenosis rectales, fisuras indoloras, acrocordones, úlceras con cavitación y fístulas complejas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Mientras el trayecto fistuloso permanezca abierto, puede haber una secreción persistente, indolora, teñida de sangre, mucosa y de olor desagradable. Es más frecuente que el trayecto fistuloso se obstruya y produzca accesos de inflamación que se alivian con la rotura espontánea. La formación de un absceso se acompaña de dolor pulsátil que es constante y que se agrava al sentarse, al moverse y al defecar. Un absceso puede ser el único signo de una fístula anal. En el tacto rectal se puede palpar una induración o un cordón fibroso (fístula más crónica). Un orificio fistuloso observado adyacente al borde anal indica una conexión más superficial, por ejemplo, hacia la región interesfinteriana. Un orificio más distante del borde anal indica un absceso más profundo y más superior. La ecografía mediante el empleo de una endosonda de 7-MHz e intensificada con una solución de peróxido de hidrógeno al 3% se ha utilizado para identificar la fístula anal y al parecer es superior (la exactitud aumenta de 62 a 95%) que la ecografía perianal habitual⁷ (fig. 88-13).

TRATAMIENTO

En los pacientes de aspecto grave se necesitan analgésicos, líquidos IV y antibióticos apropiados, antipiréticos y la interconsulta urgente a cirugía para la escisión final. Los pacientes que no tienen aspecto grave pueden darse de alta con analgésicos, antipiréticos y antibióticos (por lo general ciprofloxacina en dosis de 750 mg por vía oral dos veces al día y metronidazol en dosis de 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante siete días). El tratamiento definitivo suele ser la escisión quirúrgica. Cuando la escisión no se realiza en forma correcta, el resultado puede ser la incontinencia fecal permanente.

Los síntomas de abscesos perirrectales son dolor y a menudo se observa secreción purulenta con abscesos anorrectales. Casi todos los abscesos comienzan con afectación de una cripta anal y su glándula. El mecanismo representa la obstrucción de una glándula anal que se abre en la base de una cripta anal que normalmente drena hasta el conducto anal. Cuando ocurre obstrucción, se obstruye el orificio de la glándula y esto da por resultado infección y formación de abscesos. Los abscesos suelen ser polimicrobianos y contener bacterias anaerobias y aerobias. La infección puede avanzar y afectar cualquiera de los espacios potenciales que en condiciones normales están llenos de tejido areolar adiposo y que tienen escasa resistencia inherente al avance de la infección. Estos espacios, que pueden infectarse solos o en combinación entre sí, son los siguientes: espacio perianal, espacio interesfinteriano, espacio isquiorrectal (isquioanal), espacio anal posterior (que conecta al espacio isquiorrectal a cada lado en la porción posterior) y supraelevador (espacio pelvirrectal; figs. 88-10 y 88-14A,B). A menudo se puede identificar un elemento de criptitis mediante la exploración anoscópica.

El absceso perianal es muy frecuente y el absceso supraelevador ocurre con menos frecuencia. Un absceso perianal está situado cerca del borde anal, en la línea media posterior, como una tumoración dolorosa superficial, que no siempre es fluctuante.

En cambio, los abscesos isquiorrectales, que son los segundos más frecuentes, tienden a ser más grandes, presentar induración, estar bien circunscritos y localizarse en una porción más lateral sobre la superficie interna de las nalgas (fig. 88-14A,B,C). Por lo general el paciente presentará tumefacción, fiebre y anorexia. Los abscesos perirrectales más profundos pueden no manifestar signos cutáneos, pero siempre hay dolor rectal e hipersensibilidad.

El absceso perianal aislado que no se asocia a abscesos perirrectales más profundos por lo general es el único tipo de absceso anorrectal que se puede tratar adecuadamente en el servicio de urgencias (fig. 8-14D). Aunque la valoración clínica del absceso suele ser suficiente, si el dolor es desproporcionado a los hallazgos físicos o si es dudosa la extensión del absceso, puede ser útil la ecografía.⁸

Los abscesos isquiorrectales y otros profundos plantean un problema diferente. La fosa isquiorrectal forma un espacio potencial de gran tamaño a cada lado del recto, comunicándose por detrás del mismo a través del espacio anal posterior profundo y, en los varones, tiene extensiones hacia la parte anterior por arriba de la membrana perineal hasta la próstata. Los abscesos interesfinterianos, submucosos y supraelevadores no siempre muestran tumefacción, aunque suelen acompañarse de síntomas generales. Las infecciones en esta región son graduales y difusas y se pueden diseminar a una zona a cierta distancia del borde anal. Los abscesos pueden ser grandes y no obstante sólo ser una “masa” difusa, no fluctuante, dolorosa y palpable a través de la pared rectal o de la piel superpuesta. Si sólo hay induración, pueden ser necesarias la ecografía endorectal,⁸ la localización con aguja, la exploración con anestesia, la tomografía computarizada (CT, computed tomography) o las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) para confirmar el diagnóstico. La ecografía ayuda a establecer el diagnóstico de abscesos interesfinterianos y submucosos, en tanto que la CT y la MRI pueden detectarlos al igual que los abscesos más profundos como los rectales en el espacio supraelevador y en el isquiorrectal.

Diversas enfermedades y otros trastornos se asocian a la aparición de abscesos, entre ellos, enfermedad de Crohn; carcinoma de la región anorrectal y órganos adyacentes; colitis ulcerosa; fibrosis por radiación; traumatismo; enfermedad de Hodgkin; tuberculosis; proctitis gonocócica; linfogranuloma venéreo; estados de inmunodepresión, e infección por Chlamydia, Actinomyces, herpes, Staphylococcus aureus, especies del género de Streptococcus y Enterococcus, Escherichia coli, Proteus y Bacteroides.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los abscesos anorrectales son más frecuentes en varones de edad mediana temprana. Los abscesos perianales son fáciles de palpar en el borde anal, en tanto que los abscesos perirrectales más profundos pueden palparse a través de la pared rectal o más laterales al borde anal, sobre las nalgas. Al principio, el paciente nota un dolor sordo, constante o pulsátil que se intensifica inmediatamente antes de la defecación, se mitiga después de la defecación, pero persiste entre las deposiciones. El dolor se exacerba con el movimiento y al adoptar la posición sedente. A menudo se presenta tenesmo (pujo con sensación de urgencia para defecar) en caso de enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, prostatitis aguda y carcinoma anorrectal. Los abscesos perianales, a diferencia de algunos abscesos perirrectales, son fáciles de palpar y por lo general no se acompañan de fiebre, leucocitosis ni sepsis en el paciente inmunodeprimido.

A medida que se disemina el absceso, aumenta de tamaño y se acerca más a la superficie, el dolor que lo acompaña se vuelve más intenso. El dolor se agravará con el pujo, la tos o el estornudo, sobre todo cuando se debe a abscesos interesfinterianos. A medida que progresa el absceso, el dolor y la hipersensibilidad interfieren en la marcha o en la posición sedente. Los abscesos isquiorrectales son dolorosos y es posible que produzcan menos signos externos en la exploración; sin embargo, a medida que aumentan de tamaño, pueden indurarse y volverse eritematosos más laterales al borde anal en comparación con los abscesos perianales. El individuo tiene un aspecto muy incómodo y puede estar febril. Puede haber una tumoración dolorosa en el tacto rectal o una zona eritematosa hipersensible con o sin fluctuación. En ocasiones se presenta leucocitosis. Los abscesos interesfinterianos que producen dolor con la defecación pueden acompañarse de secreción rectal y fiebre y es posible que se palpe una tumoración dolorosa en el tacto rectal, a menudo en la porción posterior de la línea media. Los abscesos del supraelevador, en cambio, a menudo se presentan con escasos signos externos ya que el paciente se queja de dolor perirrectal o en la nalga. No son infrecuentes la fiebre, la leucocitosis y, en ocasiones, la retención urinaria.² La adenopatía inguinal dolorosa suele ser un signo clave de estos abscesos más profundos, ya que a menudo no hay linfadenopatía en los abscesos perineales más superficiales y en las fisuras. Los abscesos del espacio supraelevador pueden ser palpables en el tacto vaginal o rectal.

TRATAMIENTO

El tratamiento de los abscesos perianales es la incisión y el drenaje. Todos los abscesos perirrectales (supraelevador, interesfinteriano e isquiorrectal complicado) por lo regular deben drenarse en el quirófano.

Los abscesos perianales fluctuantes simples y aislados que no se asocian a algún absceso más profundo pueden drenarse en el servicio de urgencias con la administración de anestésicos locales y a menudo sedación durante el procedimiento. Es necesaria la posición adecuada del paciente, su preparación y exposición. El anestésico local, lidocaína con epinefrina, se debe administrar con la aguja de calibre más fino disponible (de preferencia de calibre 25 a 30). Se pueden utilizar tanto bloqueos subcutáneos como de campo local para obtener la analgesia adecuada y se acompañan de la administración de analgésicos sistémicos o de sedación para el procedimiento, si es necesario.

La aspiración con aguja (calibre 18) sobre la región dolorosa puede efectuarse para localizar el pus, si es necesario. Si se efectúa una incisión simple para drenaje lineal, es más factible que el absceso reaparezca debido al cierre prematuro de los bordes de la piel. Cuando se utiliza esta técnica, la cavidad del absceso puede cubrirse al principio con tiras de gasa sueltas durante un mínimo de 24 h. Estos pacientes necesitarán una atención de seguimiento en 24 h y se debe valorar la reparación quirúrgica definitiva. Para garantizar el drenaje adecuado, se puede hacer una incisión en cruz sobre la porción fluctuante del absceso. Se recomienda el recorte de los colgajos para evitar que se cierre la herida (fig. 88-15).

No es necesario aplicar compresas, pero si se utilizan, deben aplicarse en forma suelta, no muy tensa porque aumentaría la posibilidad de infección, y se deben retirar en 24 h. La herida debe cubrirse con un apósito voluminoso y al siguiente día se deben comenzar los baños de asiento frecuentes.

Por regla general, en los pacientes sanos no son necesarios los antibióticos después del drenaje adecuado. Por otra parte, los pacientes ancianos y los que tienen fiebre, leucocitosis, valvulopatía cardiaca, celulitis o inmunodepresión, deben recibir antibióticos de amplio espectro (piperacilina-tazobactam, 3.37 g IV cada 6 h o ampicilina-sulbactam, 3 g IV cada 6 h). Sería prudente la interconsulta al servicio de cirugía y valorar muy bien el ingreso del paciente al hospital. Se verifica y se actualiza la inmunización antitetánica.

La proctitis es la inflamación de la mucosa rectal y puede presentarse por radioterapia previa, trastornos autoinmunitarios, vasculitis, isquemia y enfermedades infecciosas (microorganismos patógenos entéricos, así como los de transmisión sexual.⁹

Las STD anorrectales pueden verse en pacientes que practican el sexo anal. La infección se transmite cuando no se utilizan condones (cuadro 88-2). Las excepciones son infección con linfogranuloma venéreo, en el cual la infección se extiende directamente al recto desde la vagina, y la contaminación del ano por la secreción llena de gonococos proveniente de la uretra o del cuello ute-rino.

Por regla general, si el paciente tiene una infección anorrectal causada por uno de los microorganismos que producen enfermedades de transmisión sexual, se presupone que hay otra enfermedad de transmisión sexual. Se obtienen las pruebas sanguíneas apropiadas y se considera la anoscopia para obtener muestras para tinción de Gram y cultivos virales y bacterianos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

De acuerdo con la causa, los síntomas suelen consistir en dolor anorrectal, prurito, secreción anorrectal, diarrea, hemorragia o cólicos abdominales bajos. La exploración anoscópica puede revelar inflamación de la mucosa, eritema, hemorragia, ulceraciones o secreción.

Condilomas acuminados Los condilomas acuminados, que suelen conocerse como verrugas anales, son causados por el virus del papiloma humano, y la mayor parte de ellos se transmite por vía sexual. Las lesiones comienzan como tumoraciones circunscritas, blandas y carnosas en la piel perianal y el epitelio pavimentoso del conducto anal. Pueden variar desde lesiones puntiformes hasta papiliformes más grandes y semejantes a coliflor. Con el tiempo, el dolor, el prurito, la hemorragia y la secreción anal llegan a ser parte del complejo sintomático. La afectación perianal suele asociarse a lesiones vulvovaginales y del pene. La valoración de un paciente con condilomas acuminados debe consistir en la detección sistemática del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), Chlamydia, sífilis, gonorrea, herpes, hepatitis, citomegalovirus y Giardia. Antes se utilizaba podofilina tópica y quimioterapia, pero la tasa de recurrencia es considerable. El tratamiento óptimo es referir al paciente con un especialista apropiado para la ablación con láser, crioterapia, electrocauterio, inmunoterapia o escisión quirúrgica. Es frecuente la recidiva. El carcinoma epidermoide se ha relacionado con los condilomas acuminados.

Gonorrea Los síntomas de proctitis gonocócica son variables y fluctúan desde ninguno hasta los síntomas más frecuentes de dolor rectal grave con secreción abundante sanguinolenta de color amarillento. Los síntomas suelen comenzar alrededor de una semana después de la exposición. Los enfermos en la fase aguda por lo general tienen sensación de ardor leve o prurito con cierto escurrimiento purulento. La exploración anoscópica durante esta fase de la enfermedad revela una hiperemia intensa y edema de la mucosa rectal, así como inflamación difusa con secreción purulenta de las criptas anales. A diferencia de la criptitis no venérea, la infección no está circunscrita a la cripta posterior. El diagnóstico se establece mediante tinción de Gram y cultivos. Se debe tener en cuenta la diseminación que afecta al corazón, el hígado, el SNC y las articulaciones. El tratamiento consiste en ceftriaxona, 125 mg IM más azitromicina, 2 g por vía oral en una sola dosis, o doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día durante siete días, lo que depende de los patrones de resistencia local.

Infecciones por clamidia C. trachomatis produce infecciones urogenitales y anorrectales. La variante linfogranulomatosa (LGV) ocurre sobre todo en climas tropicales y subtropicales. La infección puede afectar el recto por invasión linfática perirrectal a partir de siembras desde la vagina o por infecciones de la mucosa anorrectal. Las clamidias no LGV pueden infectar la mucosa rectal, aunque no producen la fibrosis rectal extensa ni la estenosis que es la análoga invasora de los ganglios linfáticos de la enfermedad que ocurre en los trópicos. Un individuo con proctitis por clamidia puede estar asintomático o tener síntomas no específicos tales como prurito anal, dolor y secreción purulenta. También puede haber tenesmo y hemorragia.

La forma más grave de proctitis que ocurre con esta infección suele deberse a las clamidias de tipo LGV. A veces se observan ulceraciones anales dolorosas y agudas que se asocian a crecimiento unilateral de los ganglios linfáticos. Se presenta fiebre y síntomas seudogripales inespecíficos. Además de la fibrosis rectal, que es una secuela tardía, la infección del tejido perirrectal da por resultado abscesos perirrectales y fístulas crónicas.

Se puede observar mucosa friable y eritematosa en el examen anoscópico. Las formas de LGV pueden distinguirse de las formas no LGV mediante la prueba de fijación del complemento de LGV. Las pruebas de anticuerpo inmunofluorescente son los exámenes diagnósticos de elección, aunque también se utilizan el análisis serológico y las pruebas de amplificación de ácido nucleico, como la reacción en cadena de la polimerasa. Los fármacos para el tratamiento de la proctitis por clamidia no LGV son azitromicina, 2 g orales en una sola dosis, o doxiciclina, 100 mg orales dos veces al día durante siete días. El tratamiento de las infecciones por clamidia LGV consiste en doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día durante 21 días.

Sífilis El microorganismo causante de la sífilis es la espiroqueta Treponema pallidum. Los chancros que se forman algunas semanas después de la infección son la lesión característica de la sífilis primaria y por lo general se presentan en el borde anal o en el conducto anal. Pocas veces un chancro afectará a la mucosa rectal, aunque la proctitis debida a sífilis puede presentarse sin que haya un chancro. Los chancros sifilíticos pueden diagnosticarse de manera errónea como una fisura simple y los chancros anales suelen ser muy dolorosos. Una lesión simétrica al otro lado del borde anal es una manifestación distintiva y suele haber adenopatía inguinal. Los condilomas lata, que son más planos y firmes que los condilomas acuminados, aparecen en la región perianal como una manifestación de la etapa secundaria de la sífilis. La prueba de anticuerpo treponémico fluorescente se vuelve positiva en alrededor de un mes y la reagina plasmática rápida y las pruebas de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) también se usan a menudo para diagnosticar sífilis. Los pacientes con sida pueden permanecer sin reacción y las infecciones del SNC no son infrecuentes. El tratamiento consiste en penicilina G benzatínica (Bicillin L-A), 2.4 millones de unidades IM en una dosis, o doxiciclina, 100 mg orales dos veces al día durante 14 días. Está surgiendo la resistencia a la azitromicina.

Herpes El herpes anorrectal casi siempre es causado por el virus de herpes simple tipo 2. Los síntomas aparecen a las pocas semanas después de la exposición y consisten en prurito y dolor en la región perianal, que progresa al dolor anorrectal intenso. Las lesiones iniciales son pequeñas vesículas circunscritas sobre una base eritematosa. Las vesículas luego aumentan de tamaño, experimentan coalescencia y se rompen para formar úlceras muy dolorosas en la piel perianal, el anodermo y la mucosa rectal. El dolor y el tenesmo por estas lesiones pueden ser tan intensos que el paciente se muestre renuente a defecar y esto dé por resultado estreñimiento y tal vez retención fecal. El individuo puede presentar una enfermedad seudogripal con adenopatía inguinal observada en la exploración durante las primeras etapas de la enfermedad. Los síntomas persisten durante una a dos semanas y a menudo son recurrentes, aunque menos acentuados durante el año subsiguiente. Puede ser necesaria la analgesia tópica para la exploración adecuada. Los cultivos virales y las pruebas inmunofluorescentes ayudan a establecer el diagnóstico. El tratamiento que consiste en analgésicos adecuados, reblandecedores fecales y aciclovir, 400 mg orales durante 10 días para el episodio inicial, y 800 mg por vía oral tres veces al día duran-te dos días para los episodios recidivantes.

Infecciones relacionadas con el SIDA Los pacientes con inmunodeficiencia por VIH están sujetos a diversas infecciones oportunistas que afectan a los intestinos, la zona anorrectal y otros sistemas del organismo (cuadro 88-3). El dolor rectal grave, la diarrea y la hematoquezia son síntomas frecuentes. Se lleva a cabo la anoscopia para confirmar la proctitis aguda e identificar el microorganismo causante.

Se obtienen estudios serológicos para la sífilis.

No debe retrasarse la administración de antibióticos mientras se esperan los resultados de los cultivos.

TRATAMIENTO

Los ablandadores fecales, los baños de asiento, la higiene anal cuidadosa y los analgésicos brindarán cierto alivio. Se puede necesitar para el tratamiento de los microorganismos patógenos entéricos antibióticos como trimetoprim y sulfametoxazol (Isosporas), metronidazol (Entamoeba, Giardia), azitromicina (Campylobacter), aciclovir (herpes) o fluoroquinolona (Salmonella, Shigella).

El tratamiento empírico dirigido a erradicar la gonorrea, las clamidias no LGV y la sífilis en incubación se debe iniciar en todo paciente con signos y síntomas físicos indicativos de proctitis aguda. Este tratamiento se administrará a todas las personas con proctitis aguda aun cuando haya lesiones concomitantes que indiquen otros microorganismos. Es necesario referir al paciente para el seguimiento apropiado y para la valoración complementaria y el tratamiento definitivo.

El prolapso rectal es la protrusión circunferencial de parte o de todas las capas del recto a través del conducto anal. Básicamente hay tres grupos de prolapso rectal: 1) el prolapso que afecta sólo a la mucosa rectal, 2) el prolapso que afecta todas las capas del recto (completo) y 3) la invaginación de la parte superior del recto hacia la parte inferior y a través del recto de manera que el vértice de la mucosa de la invaginación casi se extiende hasta el ano (incompleto).

El prolapso rectal en los niños suele afectar a la mucosa. En niños pequeños aparece como una tumoración indolora, de color marrón que protruye y que puede producir moco y sangre. La mucosa sobresaliente de un prolapso parcial pocas veces sobresale más de 2 a 3 cm más allá del borde anal. Los pliegues de la mucosa emanan en una forma radial desde la luz central de la mucosa sobresaliente. El prolapso de la mucosa a menudo se acompaña de hemorroides de tercer y cuarto grados.

En el segundo y tercer grupos, el prolapso ocurre a causa de la laxitud de la fascia pélvica y los músculos, además de un debilitamiento generalizado de los esfínteres anales. El recto no se adapta a la concavidad del sacro sino que yace anterior a ella, y por tanto oblitera la angulación que normalmente ocurre entre el recto y el ano. El prolapso rectal completo se presenta en edades extremas, con más frecuencia en mujeres ancianas y a menudo se asocia a estreñimiento crónico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mayoría de los pacientes puede detectar la presencia de una tumoración, sobre todo después de la defecación o la actividad extenuante. En casos más avanzados, puede presentarse prolapso en bipedestación o al caminar. La irritación de la mucosa rectal causada por el prolapso recurrente da lugar a secreción de moco con hemorragia concomitante. La debilidad del esfínter anal asociada puede dar por resultado incontinencia fecal. En los niños, los padres a menudo confunden la mucosa prolapsada con hemorroides.

En ocasiones, es difícil distinguir entre el prolapso de la mucosa y el completo. El prolapso de la mucosa ocurre distal a la línea dentada y a menudo se extiende algunos centímetros más allá del borde anal, a diferencia del prolapso completo, que puede extenderse hasta 15 cm. Con el prolapso completo, el ano tiene aspecto normal; en el prolapso de la mucosa los bordes anales tienen aspecto evertido. El prolapso completo, en el tacto rectal, revela una pared muscular gruesa con disminución del tono, a diferencia de la pared mucho más delgada en un prolapso de la mucosa. El prolapso completo, en la inspección más cercana, aparece como una tumoración roja en forma de esfera y tendrá pliegues concéntricos en la mucosa sobresaliente, en tanto que el prolapso de la mucosa, por lo regular con hemorroides internas prolapsantes concomitantes, muestra pliegues dispuestos en dirección radial (fig. 88-16). Con el prolapso completo, se puede palpar un surco entre intestino y ano extruidos, en comparación con la falta de surco cuando el prolapso es de la mucosa.

TRATAMIENTO

En los niños pequeños, después de la analgesia y la sedación apropiadas, el prolapso se puede reducir en forma manual mediante la separación suave inicial de las nalgas y se repone luego la mucosa extruida proximal al anillo rectal de los músculos esfinterianos aplicando presión constante y gradual en el segmento prolapsado. Después se lleva a cabo el tacto rectal. Se hará todo lo posible por evitar el estreñimiento. Se refiere al niño para una valoración adicional debido a la posibilidad de un trastorno subyacente como fibrosis quística, debilidad del suelo pélvico, diarrea y desnutrición.

En los adultos, un prolapso completo del recto a veces también se puede reducir si se ejerce presión continua suave (lo cual puede tardar varios minutos). Se puede aplicar tela adhesiva para separar las nalgas mientras se sujeta el segmento extruido de tal forma que los pulgares se coloquen en las superficies luminales en la porción interna y los dedos sujeten las paredes externas en la porción lateral. La presión continua, que comienza con los pulgares, seguida de una fuerza de arrollamiento interno de los dedos, ayudará a la reducción.

Después de la reducción se lleva a cabo un tacto rectal para confirmar que la reducción fue completa y para valorar una tumoración o un pólipo rectal. Tras la reducción satisfactoria de un prolapso pequeño, se refiere al paciente para una colonoscopia y con un cirujano para que valore la reparación.

Una vez que las paredes rectales se vuelven edematosas, es difícil la reducción. El prolapso prolongado puede desencadenar congestión venosa, trombosis, ulceraciones superficiales, incarceración rectal, estrangulación e isquemia. Una técnica simple pero eficaz, ideada en un principio para medicina veterinaria, es la aplicación de cantidades abundantes de azúcar granulada al segmento prolapsado, de manera que el prolapso quede cubierto con azúcar. Sólo es eficaz el azúcar granulada. No deben utilizarse edulcorantes sintéticos. Después de unos 15 min, el azúcar da por resultado la reducción del edema y permite disminuir el prolapso.¹⁰

Se puede colocar gasa con lubricante sobre el borde anal tras la reducción y fijarse en su lugar con tela adhesiva durante algunas horas. Si no se puede reducir el prolapso, es grave o reaparece después de la reducción, o se sospecha isquemia o gangrena del segmento prolapsado, es necesaria la interconsulta de urgencia a cirugía y la hospitalización para la reducción del segmento o para el tratamiento quirúrgico (rectopexia).

El carcinoma de la región anal es infrecuente. Factores como el tabaquismo, las relaciones sexuales anales, el VIH y la exposición al virus del papiloma humano que produce verrugas genitales se ha relacionado con la aparición de carcinoma anorrectal (fig. 88-17).

Al nivel de la línea dentada y extendiéndose en sentido proximal alrededor de 1 cm está una zona de transición del epitelio que conecta al epitelio de células pavimentosas del anodermo con el epitelio cilíndrico del recto. Esta zona de transición comprende células epiteliales cilíndricas, cúbicas, transicionales y pavimentosas que representan la fuente de diversas neoplasias malignas que se originan en el conducto anal. Con el fin de clasificar las neoplasias malignas anorrectales, en general se pueden dividir en dos regiones: 1) neoplasias malignas de la porción proximal a la línea dentada y que incluyen la zona de transición, que se designan como neoplasias del conducto anal, y 2) tumores que se originan en el anodermo distal a la línea dentada, que se denominan como neoplasias del borde anal.

Las neoplasias del borde anal, que comprenden la enfermedad de Bowen, el carcinoma epidermoide, el carcinoma de células basales, el melanoma y la enfermedad de Paget, tienen escaso potencial maligno y producen metástasis con lentitud, con excepción del melanoma. Las neoplasias del conducto anal, como el adenocarcinoma de las glándulas y los conductos, el carcinoma transicional, el melanoma, el sarcoma de Kaposi y el adenoma velloso, son mucho más virulentos, producen metástasis en una etapa temprana y tienen un pronóstico desfavorable. El carcinoma epidermoide del conducto anal tiene un pronóstico mucho más desfavorable que su contraparte del borde anal. Las neoplasias del borde anal por lo general envían metástasis a ganglios linfáticos femorales e inguinales, en tanto que las neoplasias malignas del conducto anal envían metástasis a los ganglios perirrectales y los ganglios linfáticos mesentéricos y paravertebrales por la circulación portal.

Dentro de las neoplasias del conducto anal se incluye el sarcoma de Kaposi, la neoplasia maligna más frecuente relacionada con el sida. El conducto anal es el tercer lugar más frecuente de melanoma maligno (después de la piel y el ojo), que, cuando ocurre ahí, puede no ser pigmentado y a menudo se pasa por alto.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las neoplasias malignas del conducto anal en etapa inicial por lo general producen síntomas no específicos, como prurito, dolor y hemorragia mezclada con las heces, pero pueden ser asintomáticas. El dolor rectal también puede ser referido de tumores retrorrectales y de aneurisma de los vasos pélvicos. Al progresar el tumor, sobreviene una sensación de llenura rectal. La sensación y la presencia de una tumoración en el conducto anal se pueden diagnosticar de manera errónea como una hemorroide. A medida que progresa la neoplasia, el paciente presenta anorexia, meteorismo, pérdida de peso, diarrea, estreñimiento, reducción del calibre de las heces y, tarde o temprano, tenesmo con o sin defecación. Puede ser ulceroso y afectar parte del conducto; sin embargo, también puede ocurrir obstrucción completa.

Los tumores del conducto anal pueden producir prolapso rectal parcial y dilatación hemorroidal. Los tumores malignos más avanzados pueden presentarse como abscesos perirrectales, fisuras y secreción mucosa sanguinolenta. Los adenomas vellosos, que se originan en el epitelio cilíndrico rectal, suelen producir diarrea líquida clara y una secreción rectal abundante, con excoriación secundaria de la piel y prurito. La diarrea líquida puede ser causa de hipopotasemia o hiponatremia.

Las neoplasias del borde anal tienden a ser circunferenciales y se pueden manifestar por hemorragia, úlceras persistentes o como trastornos dermatológicos crónicos tales como eccema o infecciones micóticas. Cualquier úlcera que no logre cicatrizar en un término de 30 días o cualquier lesión circunscrita de la piel que no mejore con el tratamiento apropiado debe ser objeto de biopsia para descartar una neoplasia maligna.

Casi todos los tumores anorrectales se pueden detectar con la exploración visual cuidadosa de la región perianal, la palpación digital del recto distal y el conducto anal y la exploración proctoscópica o sigmoidoscópica.

TRATAMIENTO

El médico de urgencias debe sospechar tumores anorrectales cuando los antecedentes clínicos y la exploración física, que comprende la exploración anoscópica y el tacto rectal, son sugestivos. Es indispensable la interconsulta adecuada al servicio de cirugía y la remisión del paciente. El no inspeccionar, palpar y pensar en el diagnóstico sería el único motivo para no sospechar la presentación de estas lesiones curables pero potencialmente letales.

En la literatura médica abundan las descripciones de diversos cuerpos extraños que se han insertado en el recto. Los pacientes pueden quejarse de dolor abdominal y cólico, hemorragia anorrectal, secreción y molestia, y al principio no siempre ofrecen información exacta sobre los antecedentes. La mayor parte de los cuerpos extraños se ubica en el ámpula rectal y, por tanto, son palpables con el tacto rectal y detectables con la exploración proctoscópica. Los cuerpos extraños más proximales no suelen ser palpables. Las lesiones suelen consistir en formación de hematoma, diversas laceraciones con perforación potencial y segmentos isquémicos (sobre todo si la presentación es tardía). Se obtienen radiografías del abdomen para demostrar no sólo la posición, las formas y el número de cuerpos extraños, sino también la posible existencia de aire libre. La perforación del recto o el colon, aunque es infrecuente, es una complicación grave. La perforación del recto por arriba del repliegue peritoneal a menudo produce lesiones retroperitoneales y las radiografías simples pueden demostrar aire extraperitoneal a lo largo de los músculos psoas. La perforación por arriba del repliegue peritoneal suele revelar aire libre intraperitoneal infradiafragmático en una radiografía torácica de pie. La CT es útil cuando el cuerpo extraño es radiotransparente y para detectar aire libre. La fiebre, la leucocitosis, el dolor abdominal, los signos peritoneales y la rectorragia son manifestaciones clínicas que indican perforación. Las dos pueden producir septicemia potencialmente letal, aunque la perforación por debajo del repliegue peritoneal puede tratarse de manera más conservadora.

TRATAMIENTO

Aunque se pueden extraer algunos cuerpos extraños alojados en la porción distal del recto en el servicio de urgencias, a veces es necesaria la intervención quirúrgica, sobre todo si son de vidrio o tienen bordes cortantes. Los cuerpos extraños que se extraen con más eficacia en el servicio de urgencias son los que están ubicados en la porción media a inferior del recto. Se puede utilizar la sedación para el procedimiento, acompañada de analgesia perianal y submu-cosa.

Después de la lubricación anal y con la ayuda de fórceps obstétricos, se pide al paciente que ayude a la extracción pujando. Si se extrae el cuerpo extraño en el servicio de urgencias y tiene un tamaño o una forma que podría causar perforación, se puede efectuar la exploración proctoscópica y los estudios radiográficos. En casos dudosos, se harán observaciones por lo menos durante 12 h para asegurarse que no haya ocurrido una perforación. Puede haber laceraciones rectales y anales que precisen reparación.

Para extraer cuerpos extraños de gran tamaño, por lo general es necesaria una colonoscopia de urgencia realizada por un gastroenterólogo. La relajación del esfínter es indispensable para extraer cuerpos extraños de gran tamaño. Si los esfínteres del paciente están tensos o no relajados en grado suficiente, se debe administrar un bloqueo local de nervio perianal para lograr la relajación apropiada. Es indispensable la sedación IV apropiada. Después de sedar al paciente y colocarlo en la posición de litotomía, se inyecta anestésico local con una aguja fina de calibre 30 para crear una pequeña vesícula intradérmica en las posiciones de las 6 y las 12 horas. En seguida se inserta el dedo índice de la mano no dominante en el conducto anal para que sirva de guía para una aguja de calibre mayor de 3.8 cm con la cual se inyecta el anestésico en una distri-bución circunferencial a lo largo de los músculos del esfínter interno en su trayecto en el conducto anal. Serán suficientes 5 ml de anestésico para cada cuadrante de infiltración. Los objetos abultados grandes crean un efecto similar al de un vacío en la ampolla rectal, lo que hace difícil retirarlo con tracción simple. El vacío puede superarse si se inserta una sonda más allá del objeto y se inyecta aire. Una modificación de esta técnica consiste en insertar sondas de Foley alrededor del cuerpo extraño y, después que se alivia el vacío mediante la inyección de aire, se infla el globo de la sonda de Foley y se utilizan los catéteres como dispositivos de tracción para extraer el cuerpo extraño o desplazarlo hacia una posición más accesible. Es necesaria la interconsulta al servicio de cirugía si hay el riesgo de que la extracción lesione el esfínter. La extracción quirúrgica es el último recurso después que se han agotado todos los intentos de extracción anal en el servicio de urgencias, así como con anestesia general.

Si hay el riesgo de isquemia, perforación o si será necesaria la manipulación excesiva (potencial de bacteriemia) para extraer el cuerpo extraño, se debe preparar al paciente para una intervención quirúrgica de urgencia, lo cual comprende obtener pruebas de laboratorio apropiadas, iniciar tratamiento IV con soluciones cristaloides y administrar un antibiótico de amplio espectro (es decir, piperacilina-tazobactam, 3.37 g IV cada 6 h).

El prurito anal es un complejo sintomático que ocurre secundario a diversos problemas anales y sistémicos (cuadro 88-4).

El prurito acompaña a trastornos como fisuras, fístulas, hemorroides y prolapso debido a que la piel perianal es macerada por la secreción mucosa y purulenta constante.

Los microorganismos infecciosos que producen prurito anal son bacterias, virus, hongos, espiroquetas, piojos y parásitos. Las infecciones bacterianas más frecuentes, como por estafilococos y estreptococos, además de todos los microorganismos de transmisión sexual, producirán prurito y a veces dolor (fig. 88-18).

Los oxiuros (Enterobius vermicularis) son la causa más frecuente de prurito anal en los niños (cap. 106, Vulvovaginitis). Candida albicans, sobre todo en diabéticos, suele identificarse en la piel perianal, pero por lo general no se acompaña de prurito. Por otra parte, las especies del género Trichophytonse relacionan con prurito.

Los irritantes locales pueden agravar el prurito. La contaminación fecal producida por las deposiciones semilíquidas, la diarrea y la falta de higiene anal constituyen el factor irritante más frecuente en la región perianal. La limpieza anal excesiva o el empleo de papel higiénico perfumado, jabones, detergentes o atomizaciones para higiene pueden causar reacciones pruriginosas. Asimismo, las prendas interiores sintéticas, muy ajustadas, retienen la humedad y pueden ser causa de prurito.

Los trastornos dermatológicos que contribuyen a esta serie de síntomas son dermatitis atópica, liquen plano, psoriasis y dermatitis seborreica. Cualquiera de las neoplasias del borde anal, sobre todo enfermedad de Bowen y enfermedad de Paget extramamaria, acantosis negra, carcinoma epidermoide y melanoma pueden causar prurito en las etapas iniciales. Los trastornos sistémicos como la diabetes mellitus, el pénfigo, el linfoma y algunas deficiencias vitamínicas (vitaminas A y D y niacina), por su efecto secundario sobre la piel peri-anal, pueden ser causa de prurito.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La piel tiene un aspecto normal en los casos leves iniciales. Pueden observarse grietas superficiales en la exploración, las cuales no se extienden hasta la línea dentada como las fisuras. En caso de exacerbaciones agudas más graves, la piel perianal tiene un aspecto hiperémico, edematoso, excoriado y húmedo. En los casos crónicos, la piel perianal adopta un aspecto engrosado, casi correoso, despigmentado. Los pliegues de radiación normal de la piel se engrosan y forman rugosidades y pueden comprender fisuras superficiales producidas artificialmente.

TRATAMIENTO

Cualquier causa subyacente se debe diagnosticar y tratar. Mientras tanto, añadir fibra a la dieta, como semillas de metamucil, puede aumentar la masa fecal y ayudar a evitar la contaminación y la irritación persistentes cuando el paciente presenta deposiciones semilíquidas frecuentes. Para evitar las rascaduras por la noche, el enfermo puede utilizar guantes a la hora de acostarse. Se recomiendan baños de asiento durante por lo menos 15 min dos a tres veces al día para la higiene, en vez de jabón. El ungüento de óxido de cinc puede proporcionar una cubierta protectora para la piel perianal y mejorar la cicatrización. Se deben prescribir cremas fungicidas a pacientes con infecciones micóticas secundarias. Una crema de hidrocortisona al 1% es eficaz para tratar el componente alérgico de la inflamación. Por último, como un auxiliar para proporcionar alivio sintomático, se valora el empleo de clorhidrato de hidroxizina como sedante eficaz a la hora de acostarse. Se considerará referir al enfermo con un proctólogo o un dermatólogo ante los síntomas resistentes.

Los quistes pilonidales aparecen en la línea media en la porción superior de la hendidura natal, que se superpone a la porción inferior del sacro y al cóccix. Debido a su cercanía con el ano, los quistes pilonidales infectados (abscesos) en ocasiones se diagnostican en forma errónea como abscesos perirrectales (fig. 88-19).

En ocasiones un quiste inflamado puede ocasionar dolor referido a la región coccígea. Un quiste pilonidal purulento casi siempre se ubica en la línea media posterior sobre el sacro y el cóccix (aunque puede haber orificios fistulosos secundarios a cada lado de la línea media) y no se comunica con el segmento anorrectal. Por otra parte, las fístulas largas de tipo herradura que nacen en un absceso perirrectal pueden drenar cerca de la ubicación de un quiste pilonidal, pero no en la línea media. Los trayectos fistulosos con mucha frecuencia ascienden hacia la porción superior.

El quiste pilonidal es un problema adquirido. Se forma por la penetración hacia la piel por el pelo que crece hacia dentro, lo cual produce una reacción de granuloma a cuerpo extraño. El quiste se perpetúa por la presencia del pelo y los accesos repetidos de infección. La enfermedad pilonidal puede presentarse como un quiste indoloro, un absceso agudo o quistes crónicos recidivantes con fístulas que drenan. Se deben considerar otras causas de las fístulas drenantes, como fístulas anales, granulomas sifilíticos y tuberculosos, furúnculos simples, infecciones micóticas y la osteomielitis sacra. El carcinoma es una complicación infrecuente del quiste pilonidal crónico y recidivante. Es más frecuente en los varones y por lo general es un carcinoma epidermoide bien diferenciado de tipo dérmico.

El tratamiento consiste en incisión y drenaje. La ecografía permite delimitar la extensión del absceso, la cual suele ser mucho mayor que lo que se aprecia clínicamente.¹¹ Son necesarios los antibióticos sólo cuando hay celulitis. En caso de recurrencia, se debe realizar incisión y drenaje en el servicio de urgencias, pero se recomienda referir al paciente con el cirujano para tratamiento definitivo.¹²

Se describe la incisión y el drenaje también en el capítulo 147, Infecciones de tejidos blandos.

La superficie perianal que contiene folículos pilosos, los cuales pueden obstruirse, junto con glándulas sudoríparas apocrinas, situadas en las regiones perineal, inguinal y axilar, a menudo se vuelven zonas recidivantes de edema importante, nódulos dolorosos, fístulas superficiales y pequeños abscesos superficiales.¹³ Pueden presentarse fístulas, pero no se extienden hacia el plano interesfinteriano, y los abscesos son muy superficiales y no se originan en la línea dentada. Puede ocurrir inflamación crónica, edema, induración de los tejidos, fibrosis y cicatrización punteada importante.

La enfermedad es difícil de tratar. Los abscesos pequeños se pueden drenar en el servicio de urgencias, pero las lesiones extensas exigen referir al paciente al servicio de cirugía o al de dermatología. Puede ser útil la clindamicina tópi-ca al 1% o la clindamicina oral.¹² Otros tratamientos consisten en rifampicina oral y clindamicina oral, retinoides e inmunodepresores y antiinflamatorios.

La molestia inicial de la fístula rectovaginal suele ser flatulencia o secreción vaginal maloliente o heces burdas que salen por la vagina, o la paciente puede notar aire o heces en la orina, o bien, orina en el recto. La porción inferior del recto y el conducto anal están contiguos a la pared posterior de la vagina, de manera que la fístula puede estar situada en cualquier lugar en esta región. En el cuadro 88-5 se enumeran las diversas causas de las fístulas rectovaginales. Una fístula rectovaginal puede originarse en el recto o en el intestino delgado o en el grueso. Por lo general se observan heces durante la exploración ginecológica. La CT abdominopélvica o la MRI confirman el diagnóstico. Es necesaria la interconsulta a cirugía.

Reconocimiento: el autor desea expresar un agradecimiento especial al Dr. Jim Bouzoukis por su trabajo inicial en la preparación del capítulo; al Dr. Michael Sneider del Departamento de Radiología del Christiana Care Health System por su autorización para reproducir algunas de las radiografías, estudios de CT y de MRI; a Sarah Burgess por su colaboración en algunas de las figuras que se dibujaron, y también a Doug Bugel del Departamento de Fotografía Médica del Christiana Care Health System por su util asistencia para editar algunas de las figuras.