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Se utiliza la aspiración nasogástrica para retirar contenido líquido del estómago y descomprimir tanto éste como el intestino delgado. La necesidad de aspiración nasogástrica suele variar de acuerdo con el cuadro clínico (cuadro 89-1). La descompresión gástrica es útil en caso de obstrucción del intestino delgado, aunque algunos estudios han demostrado que el tratamiento farmacológico con octreótido o somatostatina ha permitido tratar sin riesgo la obstrucción intestinal relacionada con neoplasias malignas.1,2 La aspiración nasogástrica y la descompresión ya no se consideran procedimientos sistemáticos en el tratamiento del íleo adinámico.3,4 Es útil retirar el contenido líquido en pacientes con hemorragia de tubo digestivo, pero no todas las personas con hemorragia de tubo digestivo necesitan aspiración nasogástrica.
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En la hemorragia de tubo digestivo, una situación frecuente y debatida para la aspiración nasogástrica,5 la aspiración del contenido del estómago permite localizar el origen de la hemorragia, determinar la velocidad de la misma y despejar el estómago para llevar a cabo una endoscopia. En los enfermos con hematemesis el origen de la hemorragia casi siempre es la porción alta del tubo digestivo, y la aspiración nasogástrica permite valorar la rapidez de la misma más que identificar su origen. En los casos de hemorragia importante de tubo digestivo alto, como lo indicaría, por ejemplo, una inestabilidad hemodinámica resistente a tratamiento o grandes volúmenes de vómito sanguinolento de color rojo brillante, la velocidad de la hemorragia permite determinar la eficacia de las intervenciones médicas y la necesidad de una endoscopia de urgencia. Cuando el cuadro clínico indica que la hemorragia es más lenta, como en el caso del vómito en posos de café o el vómito con estrías de sangre, resulta menos clara la necesidad de aspiración nasogástrica porque suelen ser suficientes métodos menos sensibles para valorar la rapidez de la hemorragia, como observación de hemorragia espontánea, valoración hemodinámica y determinación del hematócrito en serie.
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En individuos sin hematemesis, la aspiración nasogástrica carece de la sensibilidad para detectar un origen de la hemorragia de tubo digestivo alto.6 Si bien se ha comunicado que 10% de los pacientes con rectorragia tiene una hemorragia originada en la porción alta del tubo digestivo, muchas de éstas tienen un origen duodenal y se ubican fuera del alcance de la sonda nasogástrica.7 En la mayoría de los pacientes con melena, el origen es la porción alta del tubo digestivo y necesitan endoscopia alta, sin importar los resultados de la aspiración nasogástrica. En la rectorragia grave y persistente que se acompaña de inestabilidad hemodinámica, la aspiración nasogástrica tiene una utilidad relativa porque la hemorragia de tubo digestivo alto grave por lo general es más fácil de detener que la del tubo digestivo bajo grave.
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En la bibliografía abundan informes de casos de complicaciones atípicas por el empleo de las sondas nasogástricas, algunas de las cuales se enumeran en el cuadro 89-2. Sin embargo, no se ha estudiado de manera sistemática la frecuencia de efectos secundarios. Es probable que la principal morbilidad por el procedimiento guarde relación con el dolor, seguido de epistaxis, los cuales se reducen al mínimo con la aplicación de la técnica correcta.
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En el cuadro 89-3 se enumera el equipo necesario para la inserción de una sonda nasogástrica. La posición óptima es que el paciente se siente derecho con el cuello en flexión leve. La aplicación tópica de anestésico puede reducir el dolor que produce el procedimiento y un vasoconstrictor retraerá los cornetes y creará una abertura nasal más grande, pero el vasoconstrictor debe utilizarse con precaución en pacientes hipertensos. Una opción consiste en mezclar lidocaína al 4% con oximetazolina e instilar esta solución con un atomizador nasal.8 La lidocaína nebulizada también proporciona una analgesia eficaz.9 Si bien es atractivo utilizar lidocaína viscosa aplicada a la punta de la sonda en vez de premedicación, esta maniobra no da tiempo para que la lidocaína surta efecto. Un operador diestro puede optar por el lado derecho o el lado que prefiera el paciente. La premedicación con metoclopramida IV en los adultos, o la sacarosa al 24% en aplicación lingual, en los lactantes, también disminuye el dolor.10,11
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Si se explica el procedimiento al paciente por anticipado y se charla con él mientras se lleva a cabo, se reduce al mínimo la ansiedad. Se inserta la sonda lubricada en las fosas nasales seleccionadas. Se dirige la sonda en dirección posterior, no superior, y de manera natural debe doblarse hacia abajo en dirección de la glotis. Cabe esperar resistencia al nivel de la glotis. En este momento se indica al paciente que tome un sorbo de agua y se avanza la sonda mientras él deglute. Este paso reduce al mínimo la posibilidad de que la sonda siga un trayecto falso al nivel de la glotis. Si se entibia la punta distal de la sonda, se volverá más flexible y se reducirá más el dolor inherente al procedimiento. Una vez que la sonda pasó la glotis, se la introduce con rapidez y se aspira el contenido gástrico. Si el paciente tose durante el procedimiento, se interrumpe y se confirma que pueda hablar con claridad. Si no se logra aspirar el contenido gástrico, se visualizará la faringe para asegurarse que la sonda no esté enrollada en la parte posterior de la faringe. Si el aspecto del líquido gástrico aspirado no ofrece resultados concluyentes, se puede valorar su pH o se puede insuflar aire durante la auscultación sobre el estómago (cuadro 89-4). Si la sonda nasogástrica va a quedar instalada, se puede fijar con cinta a la nariz del paciente y se conecta a un equipo de aspiración intermitente baja.
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Algunas situaciones dificultan la inserción de la sonda nasogástrica, como la obstrucción de las fosas nasales, la falta de cooperación del paciente o la intubación endotraqueal. En el caso de obstrucción de las fosas nasales, se puede utilizar la vía orogástrica, aunque ésta suele ser menos cómoda que la nasogástrica. En el enfermo con obnubilación que tiene un reflejo nauseoso deficiente, la intubación endotraqueal evita la broncoaspiración. En los individuos con intubación endotraqueal, la flexión del cuello o el enfriamiento de la sonda con agua fría para que quede rígida facilitarán su introducción.