CAPÍTULO 89: Procedimientos y dispositivos para el aparato digestivo

Se utiliza la aspiración nasogástrica para retirar contenido líquido del estómago y descomprimir tanto éste como el intestino delgado. La necesidad de aspiración nasogástrica suele variar de acuerdo con el cuadro clínico (cuadro 89-1). La descompresión gástrica es útil en caso de obstrucción del intestino delgado, aunque algunos estudios han demostrado que el tratamiento farmacológico con octreótido o somatostatina ha permitido tratar sin riesgo la obstrucción intestinal relacionada con neoplasias malignas.^1,2 La aspiración nasogástrica y la descompresión ya no se consideran procedimientos sistemáticos en el tratamiento del íleo adinámico.^3,4 Es útil retirar el contenido líquido en pacientes con hemorragia de tubo digestivo, pero no todas las personas con hemorragia de tubo digestivo necesitan aspiración nasogástrica.

En la hemorragia de tubo digestivo, una situación frecuente y debatida para la aspiración nasogástrica,⁵ la aspiración del contenido del estómago permite localizar el origen de la hemorragia, determinar la velocidad de la misma y despejar el estómago para llevar a cabo una endoscopia. En los enfermos con hematemesis el origen de la hemorragia casi siempre es la porción alta del tubo digestivo, y la aspiración nasogástrica permite valorar la rapidez de la misma más que identificar su origen. En los casos de hemorragia importante de tubo digestivo alto, como lo indicaría, por ejemplo, una inestabilidad hemodinámica resistente a tratamiento o grandes volúmenes de vómito sanguinolento de color rojo brillante, la velocidad de la hemorragia permite determinar la eficacia de las intervenciones médicas y la necesidad de una endoscopia de urgencia. Cuando el cuadro clínico indica que la hemorragia es más lenta, como en el caso del vómito en posos de café o el vómito con estrías de sangre, resulta menos clara la necesidad de aspiración nasogástrica porque suelen ser suficientes métodos menos sensibles para valorar la rapidez de la hemorragia, como observación de hemorragia espontánea, valoración hemodinámica y determinación del hematócrito en serie.

En individuos sin hematemesis, la aspiración nasogástrica carece de la sensibilidad para detectar un origen de la hemorragia de tubo digestivo alto.⁶ Si bien se ha comunicado que 10% de los pacientes con rectorragia tiene una hemorragia originada en la porción alta del tubo digestivo, muchas de éstas tienen un origen duodenal y se ubican fuera del alcance de la sonda nasogástrica.⁷ En la mayoría de los pacientes con melena, el origen es la porción alta del tubo digestivo y necesitan endoscopia alta, sin importar los resultados de la aspiración nasogástrica. En la rectorragia grave y persistente que se acompaña de inestabilidad hemodinámica, la aspiración nasogástrica tiene una utilidad relativa porque la hemorragia de tubo digestivo alto grave por lo general es más fácil de detener que la del tubo digestivo bajo grave.

En la bibliografía abundan informes de casos de complicaciones atípicas por el empleo de las sondas nasogástricas, algunas de las cuales se enumeran en el cuadro 89-2. Sin embargo, no se ha estudiado de manera sistemática la frecuencia de efectos secundarios. Es probable que la principal morbilidad por el procedimiento guarde relación con el dolor, seguido de epistaxis, los cuales se reducen al mínimo con la aplicación de la técnica correcta.

En el cuadro 89-3 se enumera el equipo necesario para la inserción de una sonda nasogástrica. La posición óptima es que el paciente se siente derecho con el cuello en flexión leve. La aplicación tópica de anestésico puede reducir el dolor que produce el procedimiento y un vasoconstrictor retraerá los cornetes y creará una abertura nasal más grande, pero el vasoconstrictor debe utilizarse con precaución en pacientes hipertensos. Una opción consiste en mezclar lidocaína al 4% con oximetazolina e instilar esta solución con un atomizador nasal.⁸ La lidocaína nebulizada también proporciona una analgesia eficaz.⁹ Si bien es atractivo utilizar lidocaína viscosa aplicada a la punta de la sonda en vez de premedicación, esta maniobra no da tiempo para que la lidocaína surta efecto. Un operador diestro puede optar por el lado derecho o el lado que prefiera el paciente. La premedicación con metoclopramida IV en los adultos, o la sacarosa al 24% en aplicación lingual, en los lactantes, también disminuye el dolor.^10,11

Si se explica el procedimiento al paciente por anticipado y se charla con él mientras se lleva a cabo, se reduce al mínimo la ansiedad. Se inserta la sonda lubricada en las fosas nasales seleccionadas. Se dirige la sonda en dirección posterior, no superior, y de manera natural debe doblarse hacia abajo en dirección de la glotis. Cabe esperar resistencia al nivel de la glotis. En este momento se indica al paciente que tome un sorbo de agua y se avanza la sonda mientras él deglute. Este paso reduce al mínimo la posibilidad de que la sonda siga un trayecto falso al nivel de la glotis. Si se entibia la punta distal de la sonda, se volverá más flexible y se reducirá más el dolor inherente al procedimiento. Una vez que la sonda pasó la glotis, se la introduce con rapidez y se aspira el contenido gástrico. Si el paciente tose durante el procedimiento, se interrumpe y se confirma que pueda hablar con claridad. Si no se logra aspirar el contenido gástrico, se visualizará la faringe para asegurarse que la sonda no esté enrollada en la parte posterior de la faringe. Si el aspecto del líquido gástrico aspirado no ofrece resultados concluyentes, se puede valorar su pH o se puede insuflar aire durante la auscultación sobre el estómago (cuadro 89-4). Si la sonda nasogástrica va a quedar instalada, se puede fijar con cinta a la nariz del paciente y se conecta a un equipo de aspiración intermitente baja.

Algunas situaciones dificultan la inserción de la sonda nasogástrica, como la obstrucción de las fosas nasales, la falta de cooperación del paciente o la intubación endotraqueal. En el caso de obstrucción de las fosas nasales, se puede utilizar la vía orogástrica, aunque ésta suele ser menos cómoda que la nasogástrica. En el enfermo con obnubilación que tiene un reflejo nauseoso deficiente, la intubación endotraqueal evita la broncoaspiración. En los individuos con intubación endotraqueal, la flexión del cuello o el enfriamiento de la sonda con agua fría para que quede rígida facilitarán su introducción.

La anoscopia permite identificar una causa anorrectal de la hemorragia en pacientes con hematoquezia. Aunque es una prueba incómoda, es inocua si se lleva a cabo en forma adecuada. Algunas de sus contraindicaciones son los cuerpos extraños rectales y la sospecha de perforación rectal. Para realizar la anoscopia es necesario sólo un anoscopio (un tubo de plástico hueco con un obturador romo), lubricante, gasas de 4 × 4, paños hidrófilos azules (Chux^®) y una fuente de luz. Puesto que ambas manos tienen contacto con zonas contaminadas durante la anoscopia, un asistente puede sostener la fuente de luz con la mano o el operador puede utilizar una lámpara frontal.

Por lo general, la posición de decúbito lateral es la menos incómoda, aunque una alternativa es la posición genupectoral. Se puede armar el equipo en el paño hidrófilo azul sobre la cama. Después de la inspección externa cuidadosa del ano con retracción de las nalgas, se lubrica muy bien el anoscopio y se inserta con suavidad en el ano. Es indispensable la comunicación verbal paso a paso con el paciente. Si se encuentra resistencia o dolor, se inserta con mayor lentitud o se reorienta el dispositivo para que la introducción sea más cómoda. Una vez que se concluye la inserción, se retira el obturador, se obtienen heces de la punta y se lleva a cabo la prueba del guayaco. Después se inspecciona a través del anoscopio conforme se retira, buscando posibles fuentes de hemorragia. Las hemorroides internas son causas frecuentes de hemorragia anorrectal que se pueden identificar con el anoscopio. Después del procedimiento, el paciente o el operador pueden limpiar el lubricante con gasa y desecharla en el campo hidrófilo azul.

El lavado orogástrico sirve para retirar pastillas y fragmentos del estómago. Sólo es apropiado en los individuos que acuden antes de 1 h después de la ingestión de una sustancia potencialmente letal.¹² Puesto que una sonda nasogástrica es muy pequeña para retirar fragmentos de pastillas, el lavado gástrico para retirar cuerpos sólidos se efectúa por vía oral con una sonda de calibre grueso. Son frecuentes la náusea y el vómito durante el procedimiento y la broncoaspiración es un riesgo importante, sobre todo cuando hay dudas sobre la protección de la vía respiratoria. Pueden presentarse muchas otras complicaciones, como la inserción errónea de la sonda en los bronquios, la lesión de la faringe y la perforación de una víscera. La intubación endotraqueal antes de realizar este procedimiento puede reducir al mínimo estos riesgos cuando un enfermo tiene obnubilación o puede presentarla.

El equipo para el procedimiento consta de una sonda de gran calibre, por ejemplo, la sonda de Ewald^® o Tum-E-Vac^® (Ethox Corp, Buffalo, NY), lubricante, fuente de aspiración y recipiente para el vómito, campos hidrófilos azules, una jeringa con catéter en la punta, líquido para irrigación y un depresor lingual o una cánula bucal para evitar que los pacientes muerdan la sonda. La posición del individuo, el avance de la sonda y la confirmación de su ubicación son similares a la inserción de la sonda nasogástrica, pero hay que estar muy seguros de que el extremo proximal quede alejado de las otras. Después de insertar un bloque de mordida en pacientes que no cooperan, se inserta la sonda gástrica al nivel de la glotis y se le indica al enfermo que degluta. Después se introduce la sonda en forma rápida hacia el estómago. Los accesos de tos o el flujo de aire por la sonda harán sospechar que se colocó de manera errónea en la tráquea. Se le pide al paciente que vocalice para descartar la colocación de la sonda en la tráquea. Después de la aspiración y la irrigación del contenido gástrico, se puede instilar carbón activado y sorbitol antes de retirar la sonda.

La sonda de Sengstaken-Blakemore^® se utiliza para el taponamiento de la hemorragia por varices esofágicas (fig. 89-1). Gracias a la disponibilidad cada vez más frecuente de la endoscopia y de la eficacia del tratamiento farmacológico con octreótido, somatostatina y vasopresina, ha disminuido su empleo. No obstante, todavía se utiliza en casos en los cuales no se dispone de endoscopia o la hemorragia es resistente a las técnicas endoscópicas. Sólo es útil en pacientes con varices esofágicas documentadas o sospechadas por el cuadro clínico, como en el caso de las personas con hematemesis franca y signos de cirrosis. El procedimiento a menudo provoca vómito y se puede reducir al mínimo la broncoaspiración mediante intubación endotraqueal. Otros riesgos son la perforación gástrica o la esofágica. Se inserta la zonda por vía oral mediante el mismo procedimiento que se describió en la sección sobre lavado orogástrico. Una vez colocada la sonda, se expande el globo distal con agua o solución salina normal y se aplica tracción suave a la sonda. Puesto que las varices suelen localizarse en la unión gastroesofágica, esto a menudo detiene la hemorragia. De lo contrario, se expande el globo proximal. Se fija con cinta el extremo proximal de la sonda a un casco con resguardo para la cara (de futbol o de otro tipo) que el paciente utilice, para tracción. El enfermo no podrá tragar las secreciones con esta sonda colocada, de manera que la aspiración proximal, sea a través de un acceso proximal al dispositivo o una sonda nasogástrica insertada en la porción proximal, reducirá todavía más el riesgo de broncoaspiración.

Una vez colocada la sonda, se mantiene la tracción en un mínimo necesario para detener la hemorragia a fin de reducir el riesgo de isquemia de los tejidos. Se mantiene el taponamiento con globo hasta que se puedan poner en práctica medidas más definitivas.

En la paracentesis, se retira líquido ascítico con fines diagnósticos o terapéuticos. Los pacientes con ascitis y dolor abdominal u otros síntomas del aparato digestivo pueden tener peritonitis que precise paracentesis diagnóstica. Esto puede ser aplicable aun cuando el dolor abdominal sea leve y no se acompañe de signos de infección general.¹³ Los sujetos con afectación respiratoria o dolor grave debido a ascitis a tensión necesitan una paracentesis terapéutica, mediante la cual se retire una gran cantidad de líquido. La paracentesis terapéutica es un procedimiento prolongado que conlleva complicaciones como hiponatremia, disfunción renal y encefalopatía, y muchos de estos pacientes necesitan otros tratamientos.¹⁴ Por consiguiente, en general se reserva para el equipo que ingresa al paciente excepto en casos excepcionales en los cuales no se puede controlar el dolor o la insuficiencia respiratoria en el servicio de urgencias con fármacos u oxígeno complementario. Otros riesgos de la paracentesis en general, sea diagnóstica o terapéutica, son perforación del intestino, filtración del líquido ascítico, hemorragia e introducción de una infección.

El equipo para la paracentesis diagnóstica comprende campos estériles (tanto fenestrados como no fenestrados), solución esterilizante (povidona-yodo o clorhexidina), gasas, jeringas (3, 10, 30 ml), agujas de pequeño calibre (calibre 27 o más pequeña) y tres de calibre mediano (calibre 21), anestésico local (lidocaína) y tubos para recuento sanguíneo y cultivo para enviar al laboratorio. Si la paracentesis también es con fines terapéuticos, se necesita una llave de tres vías, tubos estériles y una fuente de aspiración (sean frascos al vacío o un equipo de aspiración conectado a la pared), así como una aguja de calibre grueso o un catéter de plástico (calibre 18 o 16) que acelerarán el procedimiento. La ecografía permite confirmar la ascitis y determinar una cantidad de líquido establecido como objetivo para reducir al mínimo la posibilidad de perforación del intestino (fig. 89-2).

Si el individuo tiene coagulopatía o trombocitopenia, se corrigen las deficiencias antes de la paracentesis. Se coloca al paciente en una posición de decúbito dorsal cómoda y se efectúa limpieza y preparación estéril de la zona donde se espera insertar la aguja. El cuadrante inferior izquierdo por lo general es una zona satisfactoria porque disminuye la posibilidad de lesión hepática, pero el cuadrante inferior derecho también se puede utilizar cuando el hipogastrio izquierdo tiene distorsionada la anatomía, como en el caso de cicatrices previas u operaciones con enterostomía (fig. 89-3). Se anestesia la piel sobre la zona elegida como objetivo inyectando una pequeña vejiga y luego se cambia a una aguja de calibre más grueso para infiltrar a nivel del peritoneo. Una técnica de trayecto en Z, según la cual se ejerce tracción en la piel para crear un trayecto desplazado hacia el peritoneo, permite disminuir la posibilidad de infección y de filtrado persistente.¹⁴ A una profundidad esperada cerca del peritoneo, se aplica aspiración a la jeringa y se infiltra lidocaína mientras se avanza hasta que se aspire líquido peritoneal. Una vez que se aspira líquido, se cambia la jeringa con el agua todavía colocada y después se aspiran al menos 50 ml de líquido hacia la jeringa nueva para el análisis de laboratorio. En la paracentesis terapéutica, se adaptan los tubos a la aguja, el catéter o la llave de tres vías y se conecta a la aspiración. Aun cuando el objetivo sea diagnóstico, es improbable que hasta 1 L produzca complicaciones y puede proporcionar alivio sintomático importante. Después se retira la aguja o el catéter y se cubre el lugar de la inserción con un apósito. Se puede colocar un punto de sutura de colchonero para disminuir la filtración. Se vuelve a examinar al paciente en 30 min para identificar si la fuga persiste o los síntomas han aumentado, lo que indica una complicación. A los individuos con paracentesis de gran volumen se les debe vigilar durante varias horas después del procedimiento por si presentan hipotensión. Se cubre la zona de la punción con un apósito seco durante 48 h.

Aunque las técnicas de la colocación inicial de sondas de alimentación transabdominales (gastrostomía [sonda en G], yeyunostomía [sonda en J] y gastroyeyunostomía) no suelen aplicarlas los médicos de urgencias, es necesario reconocer las complicaciones relacionadas con estas sondas (cuadro 89-5). Tales sondas las puede colocar un cirujano con una técnica abierta, un gastroenterólogo mediante una técnica endoscópica (gastrostomía endoscópica percutánea) o un radiólogo a través de técnicas percutáneas. La técnica radiográfica se ha relacionado con menos complicaciones que la colocación abierta o con asistencia endoscópica.¹⁵

El empleo de estos tubos conlleva complicaciones menores frecuentes, tales como drenaje purulento y filtración alrededor del lugar de la enterostomía, taponamiento, desalojamiento y vómito y diarrea.

El drenaje en el lugar de la enterostomía es un hallazgo frecuente y representa una reacción de cuerpo extraño debida al catéter. Mientras no haya signos de celulitis o de fascitis necrosante, los cuidados locales de la piel con peróxido de hidrógeno y agua tibia por lo general resolverán el problema. Cuando hay formación de tejido de granulación con hemorragia circunscrita por la piel friable, será útil el tratamiento local, por lo general con nitrato de plata.

La filtración del contenido gástrico puede llegar a ser un problema. Ésta se trata mediante la inserción cuidadosa de un tubo de mayor calibre. Se debe tener cuidado de no forzar un tubo demasiado grande en la enterostomía porque puede producir separación de la pared del estómago de la pared abdominal.

La prevención constituye el mejor tratamiento del taponamiento de los tubos en G y en J. El lavado frecuente con agua y la fragmentación cuidadosa de las pastillas por lo general evita este problema. Se puede aliviar el vómito y la diarrea si se disminuye la cantidad de alimentos o se diluyen. Para destapar el tubo, se instila agua tibia o una bebida gaseosa (a menudo se utiliza cola) y se deja durante unos 20 min. Luego se intenta el lavado.¹⁶

Si no se puede destapar el tubo o si se ha salido, será necesario volver a colocarlo. Si el tubo lo colocó un cirujano o un gastroenterólogo y no se ha sustituido, es probable que tenga un travesero (también llamado dispositivo en hongo o protector) que sostiene el tubo en su lugar (fig. 89-4). Esto impedirá que se salga el tubo. El travesero debe retirarse por vía endoscópica o se puede recortar el tubo y dejar que se expulse aquél por el tubo digestivo.¹⁷ La extracción del tubo la debe realizar el endoscopista o el cirujano. Esta última técnica por lo general no tiene riesgos en adultos; sin embargo, su uso en los niños se ha acompañado de complicaciones más frecuentes.¹⁸ Es recomendable la extracción endoscópica cuando se sospecha o hay posible obstrucción del tubo digestivo, por ejemplo, por estenosis pilórica, seudoobstrucción intestinal y estenosis intestinal (p. ej., debida a radiación, isquemia o enfermedad intestinal inflamatoria). Si se recorta el tubo, se debe obtener una radiografía abdomi-nal una semana después para confirmar que se expulsó el componente interno. La mayor parte de las complicaciones notificadas por un travesero interno retenido se han presentado cuando el travesero no se expulsó en las primeras una a dos semanas.¹⁹ Si el travesero o protector queda retenido en la pared abdominal, se hará una interconsulta al endoscopista o al cirujano que colocó el dispositivo. No hay que tratar de retirarlo mediante tracción. Algunos tubos con diseño especial tienen traveseros internos que se pueden retirar mediante tracción externa, pero es necesaria la interconsulta al endoscopista o al cirujano que colocó el dispositivo antes de aplicar cualquier tracción, para que verifique el tipo de tubo y el método apropiado para su extracción²⁰ (fig. 89-4).

Si se ha desalojado el tubo o se ha caído, se debe sustituir lo antes posible (al cabo de algunas horas) para evitar el cierre del trayecto. La mayor parte de los trayectos maduran después de dos a tres semanas. No hay que intentar sustituir el tubo con un trayecto inmaduro.¹⁶ En primer lugar se determina, de ser posible, cuál tipo de tubo se está utilizando. Si se cuenta con el tubo, por lo general es posible sustituirlo con otro del mismo tamaño. Si no se dispone del tubo, puede ser difícil determinar si el trayecto es para una sonda en J o G. El lugar de ubicación en la pared abdominal no ayuda a distinguir los dos. Un trayecto para una sonda en G suele tener un tamaño más grande. Las notas antiguas en los expedientes pueden ser útiles y se deben conseguir, de ser posible. Luego de determinar el tipo de trayecto y el tamaño de la sonda que se utilizó con anterioridad, se inserta la sonda con un lubricante hidrosoluble. Si no se conoce el tamaño de la sonda que se está sustituyendo, es adecuado comenzar con una sonda en G de 16 o 18F para sustitución o una sonda de Foley. La sonda lubricada debe pasar con facilidad hacia el estoma sin ningún equipo adicional. Si se encuentra resistencia, se abandonará el intento. Se puede probar una sonda más pequeña para mantener abierto el trayecto. Des-pués de sustituir la sonda, se instilan de 20 a 30 ml de medio de contraste hidrosoluble en bolo [p. ej., diatrizoato de meglumina y diatrizoato sódico en solución (Gastrografin)] por la misma y se obtendrá una radiografía abdominal en posición de decúbito dorsal al cabo de 1 a 2 min. La radiografía mostrará las rugosidades del estómago en el caso de una sonda en G y el flujo hacia el intestino delgado en el caso de una sonda en J. Se puede utilizar ecografía para verificar la ubicación en el estómago. Es posible visualizar la punta de la sonda dentro del estómago y se puede confirmar la colocación si se inyectan 10 ml de solución salina normal en la sonda y se observa la entrada de líquido en el estómago, mediante ecografía en tiempo real. Otra forma de determinar la ubicación es retirar líquido gástrico y verificar el pH para garantizar que sea ácido (fig. 89-5). Si hay alguna duda sobre la ubicación correcta, se obtendrá una interconsulta de inmediato.

Debe advertirse que es preciso tener precaución especial en relación con las sondas en J. Los trayectos de yeyunostomía son más pequeños y se usan sondas más pequeñas (calibres 8 a 14F). Estas sondas por lo general no se fijan mediante sutura y a menudo se desalojan. Se pueden sustituir con sondas específicas para yeyunostomía o sondas de Foley. Si se utiliza una sonda de Foley para sustituir una sonda en J que se desalojó, nunca se debe inflar el globo, pues puede causar obstrucción intestinal o dañar el yeyuno. Se lubrica la sonda, se inserta en la enterostomía y se avanza 20 cm. Estas sondas suelen sustituirse cuando el trayecto está maduro; sin embargo, si se encuentra resistencia, se recomienda referir al paciente con un radiólogo para la colocación fluoroscópica con el empleo de alambres-guía.