CAPÍTULO 90: Complicaciones de procedimientos quirúrgicos generales

Los procedimientos quirúrgicos ambulatorios son frecuentes y conforme aumentan las presiones para contener los costos, a los pacientes que ingresan en el hospital se les da de alta en una etapa más temprana de su evolución pos-operatoria. En consecuencia, un mayor número de enfermos está acudiendo a los servicios de urgencias con fiebre posoperatoria, complicaciones respiratorias, molestias genitourinarias, infecciones de la herida, problemas vasculares y complicaciones de la farmacoterapia (cuadro 90-1). En este capítulo se analizan las complicaciones comunes a todos los procedimientos quirúrgicos y las que son específicas de un solo procedimiento.

Se debe llamar al cirujano tratante cuando uno de sus pacientes acude al servicio de urgencias con una complicación quirúrgica. Esto no es sólo una cortesía, sino que permite la continuidad de la atención que es importante para el bienestar del paciente.

La fiebre es una manifestación frecuente (cuadro 90-2). Un recurso nemotécnico para designar las causas frecuentes de fiebre posoperatoria son las “cinco W” en inglés: wind (atelectasia o neumonía), water (infección de las vías urinarias), wound, walking (trombosis de venas profundas) y wonder drugs (fiebre medicamentosa o colitis seudomembranosa).¹ La fiebre durante las primeras 24 h suele deberse a atelectasia. Sin embargo, también se presentan infecciones necrosantes por estreptococos y por clostridios en heridas quirúrgicas durante las primeras etapas de la evolución posoperatoria. Las complicaciones respiratorias, como la atelectasia, y los problemas relacionados con el catéter intravenoso, como la tromboflebitis, son las causas predominantes de fiebre en las primeras 72 h.

Las infecciones urinarias se ponen de manifiesto uno a cinco días después de la operación. Siete a 10 días después de la intervención quirúrgica, aparecen manifestaciones clínicas de infecciones de la herida. La trombosis venosa profunda puede dar por resultado fiebre en cualquier momento, pero por lo general esto no ocurre hasta el quinto día posoperatorio. La colitis seudomembranosa desencadenada por antibióticos se presenta hasta seis semanas después de la cirugía. En el cuadro 90-3 se muestra un método para valorar y tratar la fiebre posoperatoria. Puede no haber leucocitosis hasta en un tercio de los pacientes con infecciones de importancia clínica.²

ATELECTASIA

La atelectasia o colapso de los alveolos pulmonares es muy frecuente.

Los individuos con atelectasia leve y sin signos de hipoxemia pueden tratarse en forma ambulatoria mediante el control del dolor y el aumento de la respiración profunda. Se efectúa el ingreso hospitalario cuando se necesita limpieza pulmonar intensiva y oxigenación complementaria en personas debilitadas, cuando hay alguna neumopatía subyacente o hipoxemia, o bien, si hay dudas sobre el diagnóstico.

NEUMONÍA

La neumonía suele resultar evidente entre las 24 y las 96 h después de la intervención quirúrgica. Los factores predisponentes comprenden apoyo prolongado a la ventilación y atelectasia. Los principales síntomas pueden consistir en disnea, dolor torácico, tos productiva, fiebre y taquipnea. Es posible que la neumonía posoperatoria sea polimicrobiana. Después que se obtienen muestras de esputo y sangre para cultivo, se administran antibióticos parenterales. Se dispone de muchas opciones con actividad polimicrobiana. Una opción es la levofloxacina, 750 mg IV una vez al día, y la vancomicina, 1 g IV dos veces al día. Por lo general es necesaria la hospitalización.

NEUMOTÓRAX

El neumotórax puede presentarse como una complicación de operaciones en la pared torácica, biopsia de mama, procedimientos quirúrgicos laparoscópicos en el abdomen, paracentesis abdominal, inserción de sonda nasogástrica y sonda de alimentación, operaciones torácicas, inserción de un catéter venoso central, procedimientos endoscópicos, artroscopia del hombro y traqueostomía. En el capítulo 71, Neumotórax espontáneo y yatrógeno, se describe con más detalle este problema.

EMBOLIA PULMONAR

La embolia pulmonar puede presentarse en cualquier momento durante el periodo posoperatorio. En el capítulo 60, Tromboembolia, se describen también signos, síntomas y tratamiento.

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS

Las infecciones urinarias pueden surgir después de cualquier procedimiento quirúrgico, pero aumenta su frecuencia en quienes se ha realizado instrumentación del sistema genitourinario o sondaje de la vejiga. La causa es la contaminación directa de la vejiga urinaria, muy a menudo por Escherichia coli. Otros microorganismos aislados son Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas y enterococos. Los antibióticos orales (ciprofloxacina, 500 mg orales dos veces al día, o levofloxacina, 750 mg orales una vez al día) son apropiados para la mayor parte de las infecciones. Los pacientes ancianos o los debilitados y los que tienen infección necesitan ingreso hospitalario para la administración parenteral de antibióticos (por lo general levofloxacina, 750 mg IV una vez al día).

RETENCIÓN URINARIA

La retención urinaria aguda en el periodo posoperatorio es un problema frecuente en pacientes quirúrgicos.³ Ocurre como resultado de la estimulación de los receptores adrenérgicos α en el cuello vesical y el músculo liso de la uretra por las catecolaminas. Es probable que se incremente la incidencia de retención urinaria en varones ancianos, pacientes que reciben líquidos en cantidad excesiva durante una intervención quirúrgica, personas que se someten a operaciones anorrectales y en quienes se utiliza anestesia raquídea o epidural.^4,5

Los pacientes con retención urinaria presentan molestias abdominales bajas, sensación de urgencia para orinar e imposibilidad para orinar. El diagnóstico se confirma con un examen de la vejiga o la inserción de una sonda de Foley. Se puede drenar con rapidez y sin riesgo la vejiga y al parecer no hay motivos para temer hematuria, diuresis posobstructiva o hipotensión. En pacientes con una función renal normal y sin ninguna obstrucción anatómica, no es necesario el drenaje continuado mediante la sonda. En caso de retención después de procedimientos genitourinarios, se debe consultar con un urólogo. Se pueden administrar antibióticos en el sistema genitourinario si se han colocado instrumentos, si la retención es prolongada o si hay el riesgo de infección (véase antes Infección de vías urinarias).

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

La insuficiencia renal aguda se clasifica según la causa primaria en prerrenal, intrínseca o posrenal. La hipovolemia es la causa prerrenal más frecuente. Se debe examinar al paciente en busca de signos de hipovolemia y se le colocará una sonda vesical. Las sondas vesicales permanentes se deben irrigar o sustituir. Se debe administrar un bolo de líquido. Las causas intrínsecas comprenden necrosis tubular aguda y nefrotoxicidad por fármacos. La uropatía obstructiva es una causa frecuente de insuficiencia posrenal. En pacientes con obstrucción del cuello vesical, la inserción de una sonda vesical es diagnóstica y terapéutica. Es necesaria la ecografía renal para identificar hidronefrosis o hidrouréter.

Se debe informar al cirujano tratante acerca de todas las complicaciones posoperatorias de la herida quirúrgica.

HEMATOMAS

Los hematomas de la herida se deben a una hemostasia inadecuada no reconocida. Los enfermos presentan dolor, presión y edema en la herida. Cuando se trata de hematomas de la herida puede haber fiebre y una secreción sanguinolenta o serosa en la misma. A veces es difícil distinguir entre el hematoma y la infección de la herida. Se deben retirar algunos puntos de sutura para dejar que drene el hematoma y se debe efectuar cultivo de muestras de la herida. Si no hay signos de infección y se puede mantener la hemostasia, se da de alta al paciente. En caso de un hematoma del cuello o cuando se ha realizado alguna intervención quirúrgica vascular, la precaución extrema y la interconsulta son apropiadas.

SEROMAS

Un seroma es un derrame de líquido seroso que por lo general se debe al control inadecuado del sistema linfático durante la disección, pero puede ocurrir por debajo de injertos de piel de espesor parcial y en zonas con espacios muertos extensos (p. ej., axila, ingle, cuello o pelvis). Los pacientes tienen edema indoloro por debajo de la herida o el injerto y la aspiración con aguja produce un líquido seroso. La aspiración confirma el diagnóstico y alivia el problema, aunque a veces tiene que repetirse.

INFECCIÓN

Los factores sistémicos (p. ej., extremos de edad, desnutrición o diabetes) contribuyen a las infecciones de la herida. Sin embargo, los factores locales son muy importantes (p. ej., tejido necrótico, irrigación sanguínea deficiente, cuerpos extraños y hematomas). En las heridas quirúrgicas no traumáticas y no infectadas en las cuales no se entra en el aparato respiratorio, el tubo digestivo o el aparato genitourinario, son bajas las tasas de infección. En estos casos, el microorganismo infectante suele provenir de la piel, pero se puede originar en infecciones distantes (p. ej., infección de vías urinarias). Cuando existe una fuente de infección remota, es probable que el microorganismo sea el mismo en las dos infecciones. Las heridas relacionadas con el acceso al aparato respiratorio, al tubo digestivo o al aparato genitourinario o con heridas secundarias a traumatismo tienen más riesgo de infección.

Los signos y los síntomas principales de las infecciones de la herida son intensificación del dolor, eritema, edema, drenaje e hipersensibilidad en el lugar de la incisión. Las heridas que no abarcan el perineo y que no tienen que ver con el aparato digestivo o las vías biliares muy a menudo están infectadas por S. aureus o estreptococos. Tales heridas se pueden tratar sin riesgo mediante drenaje, cultivo de una muestra de la herida, irrigación, empaquetamiento laxo con gasas y la administración ambulatoria de antibióticos. Las heridas que afectan al perineo o que están relacionadas con el tubo digestivo o con las vías biliares suelen infectarse por microorganismos múltiples, entre ellos, bacterias gramnegativas y anaerobios. Se administran antibióticos de amplio espectro por vía parenteral y es necesaria la hospitalización.

FASCITIS NECROSANTE

La fascitis necrosante es una complicación grave. La causa habitual es la contaminación directa de la herida por estreptococos del grupo A o S. aureus. Sin embargo, se han comunicado infecciones mixtas por aerobios y anaerobios. Los factores de riesgo son diabetes mellitus, alcoholismo, inmunodepresión y vasculopatía periférica, pero también ocurre fascitis necrosante en personas jóvenes por lo demás sanas. Puede ser difícil la diferenciación clínica temprana con respecto a la celulitis. La tomografía computarizada (CT, computed tomography) puede mostrar engrosamiento fascial asimétrico, trayectos con aire en los planos fasciales o derrames de líquido focales. Las imágenes de resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) son sensibles, pero no por completo específicas para la fascitis necrosante y pueden ser un complemento útil.^6,7 Las manifestaciones distintivas de la fascitis son la toxicidad sistémica acentuada y el dolor que no guarda relación con los hallazgos locales. En casos más avanzados, puede haber dolor profundo con zonas de hipoestesia superficial en placas, crepitación o ampollas. El tratamiento comprenderá antibióticos y desbridamiento quirúrgico inmediato. La elección de antibióticos es motivo de controversia, pero es probable que se deba utilizar un tratamiento de antibióticos triples con penicilina o una cefalosporina, un aminoglucósido y clindamicina.⁸ Véase una descripción más detallada en el capítulo 147, Infecciones de tejidos blandos.

DEHISCENCIA DE LA HERIDA

La dehiscencia de la herida puede ser superficial o puede extenderse hacia los planos fasciales más profundos. Se debe al cierre incorrecto o a factores intrínsecos del hospedador, tales como desnutrición, uso de glucocorticoides o diabetes. El líquido serosanguinolento puede filtrarse desde la herida. La dehiscencia de incisiones abdominales tiene el potencial de evisceración. Cuando no ocurre ésta, resulta apropiado el tratamiento conservador con fajas abdominales. Sin embargo, si hay alguna duda con respecto al alcance de la dehiscencia, es necesaria la exploración quirúrgica.

TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL

La tromboflebitis superficial de las extremidades inferiores muy a menudo se debe a estasis de las venas varicosas. Suele ser aséptica. Hay eritema y calor en la vena afectada. No se observan signos de celulitis o linfangitis circundantes ni de afectación de venas profundas en la ecografía. El tratamiento consiste en calor local, elevación de la extremidad afectada y antiinflamatorios no esteroideos. La tromboflebitis superficial purulenta se caracteriza por eritema, un cordón doloroso palpable, linfangitis y dolor. La tromboflebitis purulenta precisa escisión de la vena afectada.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Cuando la tromboflebitis superficial de la extremidad inferior se observa en un paciente recién operado, se debe considerar la posibilidad de una trombosis concomitante de venas profundas. La trombosis venosa profunda suele caracterizarse por dolor o edema de la pierna, o ambos. Cuando se sospecha trombosis de las venas profundas, la prueba diagnóstica preferida es la ecografía Doppler. A los pacientes que tienen un estudio de Doppler con flujo a color normal se les debe tratar con elevación de la extremidad afectada y reposo en cama. Se deben repetir los estudios de ecografía Doppler a color en tres días si persisten los síntomas, pero más pronto si se agravan. En el capítulo 60, Tromboembolia, se ofrece un análisis más detallado.

Se ha comunicado que muchos fármacos producen fiebre medicamentosa (cuadro 90-4).⁹ Los mecanismos propuestos son reacciones de hipersensibilidad, efecto piógeno y alteraciones de la termorregulación. En los pacientes en quienes no se localiza un origen de la fiebre, es conveniente considerar la suspensión de los fármacos que pueden producir fiebre medicamentosa.

Muchos antibióticos pueden causar diarrea, pero la principal inquietud en los individuos recién operados es la colitis seudomembranosa. La colitis seudomembranosa se debe a la toxina producida por la bacteria Clostridium difficile. La colitis seudomembranosa está relacionada con el empleo de antibiótico, que destruye la microflora bacteriana normal del intestino y permite la proliferación de C. difficile. Incluso los ciclos breves de antibióticos se han relacionado con colitis seudomembranosa. Los pacientes presentan diarrea líquida y a veces sanguinolenta, fiebre y cólicos. Aunque el cultivo de tejidos para C. difficile es la prueba diagnóstica de referencia, el diagnóstico se suele establecer cuando se detecta citotoxina de C. difficile en las heces.¹ El inmunoanálisis es un poco menos sensible que el resultado del cultivo del tejido, pero técnicamente es más fácil de realizar y proporciona una respuesta al cabo de 2 a 3 h. Si los resultados con la primera muestra son negativos y de todas maneras se sospecha el diagnóstico, se enviará una segunda muestra para inmunoanálisis. Cuando hay una enfermedad grave, se debe considerar el tratamiento con metronidazol, mientras se esperan los resultados de estudios diagnósticos. Véase un análisis más detallado en el capítulo 74, Dolor abdominal agudo y en el capítulo 76, Trastornos cuya manifiestación principal es la diarrea.

Las complicaciones de la cirugía de mama son infrecuentes, pero a veces surgen infecciones leves de la herida y hematomas. Pocas veces se ha comunicado neumotórax. Los hematomas de la herida a menudo precisan control quirúrgico para la evacuación apropiada y la hemostasia.

Las complicaciones iniciales que se observan tras las mastectomías son infección de la herida, necrosis de los colgajos de la piel y formación de seromas. La incidencia de linfedema posmastectomía fluctúa de apenas 5.5 hasta 80%.

Además de las complicaciones ya señaladas, los pacientes que se han sometido a alguna operación en el aparato digestivo pueden tener obstrucción intestinal, abscesos intraabdominales, pancreatitis, colecistitis, fístulas y tétanos. Determinados procedimientos, como las anastomosis, la cirugía bariátrica, la inserción de sondas de gastrostomía, las operaciones de las vías biliares, otras intervenciones laparoscópicas, la creación de enterostomías, la colonoscopia y las operaciones rectales conllevan complicaciones específicas.

CONSIDERACIONES GENERALES

Obstrucción intestinal El íleo es una obstrucción funcional del intestino y se ha propuesto que se debe a la estimulación de los nervios esplácnicos, lo que conduce a la inhibición neuronal de la actividad motriz coordinada intrínseca de la pared intestinal. Suele presentarse después de cualquier operación en la cual se viola la cavidad peritoneal. Después de operaciones en el aparato digestivo, el tono del intestino delgado se normaliza al cabo de 24 h y la función colónica se restablece en un lapso de tres a cinco días. También se puede presentar íleo después de procedimientos fuera del aparato digestivo y por lo general es secundario a anestésicos; la función se normaliza después de 24 h. El íleo prolongado puede deberse a peritonitis, absceso intraabdominal, hemoperitoneo, neumonía, desequilibrio electrolítico, septicemia y medicamentos.

Los síntomas principales de íleo son náusea, vómito, estreñimiento, estreñimiento crónico resistente a tratamiento, distensión abdominal y dolor abdominal. Cuando se presentan estos síntomas en los primeros días después de la intervención quirúrgica, muy a menudo se deben a íleo adinámico. Los síntomas de íleo adinámico con mucha frecuencia son leves y responden a la aspiración nasogástrica, el reposo intestinal y la hidratación IV. Sin embargo, en los casos de íleo prolongado siempre se debe investigar una causa fundamental. La valoración de los pacientes con sospecha de íleo comprende radiografías abdominales para identificar niveles hidroaéreos, radiografías de tórax, biometría hemática completa, determinación de las concentraciones de electrólitos y examen general de orina para investigar causas secundarias de íleo.

El íleo de tipo mecánico muy a menudo es secundario a adherencias. Los pacientes por lo general presentan distensión y dolor abdominal.¹⁰ Las radiografías abdominales muestran múltiples niveles hidroaéreos y escasos gases en el colon; sin embargo, en caso de obstrucción alta, por encima del ligamento de Treitz, es posible que no haya niveles hidroaéreos. En el servicio de urgencias puede ser difícil distinguir entre el íleo funcional y la obstrucción intestinal mecánica. Estos trastornos producen grados diferentes de dolor abdominal, distensión, náusea, vómito e imposibilidad para expulsar flatos o heces. La CT del abdomen ayuda a descartar obstrucción por estrangulación del intestino.¹¹ Los resultados pueden repercutir en la decisión de mantener observación expectante o no de la obstrucción. Cuando se sospecha o se confirma el diagnóstico de obstrucción mecánica, es necesaria la interconsulta al servicio de cirugía.

Absceso intraabdominal El absceso intraabdominal es causado muy a menudo por contaminación preoperatoria, derrame del contenido intestinal durante intervención quirúrgica, contaminación de un hematoma o filtraciones anastomóticas posoperatorias. Los enfermos pueden tener dolor abdominal, náusea, vómito, íleo, distensión abdominal, fiebre, escalofríos, anorexia e hipersensibilidad abdominal. Si se sospecha el diagnóstico, son necesarios los estudios de CT o ecografía del abdomen. Se deben administrar antibióticos de amplio espectro (cap. 74, Dolor abdominal agudo). Aunque algunos abscesos se pueden tratar con drenaje percutáneo, muchos pacientes necesitan exploración quirúrgica.

Pancreatitis La pancreatitis después de operaciones abdominales es secundaria a la manipulación directa o la retracción del conducto pancreático. Se presenta muy a menudo después de la resección gástrica, operaciones de las vías biliares y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography). El cuadro clínico varía desde náusea leve, vómito y molestias abdominales hasta vómito resistente a tratamiento, leucocitosis y derrame pleural del lado izquierdo. La hemorragia grave puede causar dolor lumbar el cual se acompaña de pigmentación azul grisácea de la piel en la región lumbar (signo de Turner) o cambios similares alrededor del ombligo (signo de Cullen). Aunque las concentraciones séricas de amilasa aumentan en la pancreatitis aguda, también se incrementan en pacientes con colecistitis grave, insuficiencia renal, obstrucción intestinal, úlcera perforada o isquemia intestinal. La determinación de la lipasa sérica permite identificar los casos de pancreatitis verdadera, aunque puede aumentar cuando hay una perforación visceral u otros trastornos. Las radiografías abdominales pueden mostrar íleo circunscrito en la región del páncreas (asa centinela). La ecografía y la CT ayudan a definir los derrames de líquido pancreático o los abscesos pancreáticos. En general, el tratamiento de la pancreatitis posoperatoria es similar al de la pancreatitis no operatoria (cap. 82, Pancreatitis y colecistitis).

Colecistitis Los enfermos pueden acudir al servicio de urgencias durante el periodo posoperatorio con cólico biliar, colecistitis litiásica aguda o colecistitis alitiásica aguda. La causa de estos trastornos en el periodo posoperatorio no está clara. Se deben efectuar estudios ecográficos de la vesícula biliar y el páncreas para facilitar el diagnóstico.

La colecistitis alitiásica tiene especial interés durante el periodo posoperatorio. Al parecer, el trastorno es más frecuente en varones ancianos, pero puede ocurrir en individuos de uno u otro género sexual o edad. Los signos y los síntomas son similares a los de la colecistitis litiásica. Los resultados de los estudios de función hepática y la cifra de neutrófilos pueden ser normales. Los hallazgos importantes en la ecografía son crecimiento de la vesícula biliar, engrosamiento de la pared y derrame de líquido pericolecístico, pero sin cálculos biliares. Puede ser útil la gammagrafía hepatobiliar. El diagnóstico oportuno es decisivo, debido a que la intervención quirúrgica temprana puede reducir la morbilidad y la mortalidad.

Fístulas Las fístulas enterocutáneas pueden presentarse casi en cualquier lugar del aparato digestivo y suelen deberse a complicaciones técnicas o a lesión intestinal directa. Las fístulas de alto gasto pueden producir anomalías electrolíticas e hipovolemia. Las fístulas que afectan la porción proximal del tubo digestivo suelen tener alto gasto y son motivo de máxima preocupación. La infección es la principal complicación. La mayoría de los pacientes necesita hospitalización, aunque muchas fístulas al final cierran en forma espontánea.

Tétanos Si bien casi todos los casos de tétanos en Estados Unidos ocurren después de traumatismos leves, se han comunicado múltiples estudios sobre el tétanos después de procedimientos de cirugía general.¹² Se identifica C. tetani en el tubo digestivo de 1% de la población. Durante las operaciones del tubo digestivo hay derrames de C. tetani. La proliferación del microorganismo se facilita por el tejido desvitalizado, los coágulos sanguíneos y las suturas quirúrgicas. La incubación puede tardar de 0 a 73 días, en cuyo momento las toxinas producen tétanos clínico. Los síntomas característicos de tétanos, trismo y opistótonos, no siempre se manifiestan en las primeras etapas. Algunos enfermos tienen síntomas inespecíficos como molestia abdominal, fiebre y rigidez de la pared abdominal. El diagnóstico se basa en la exploración física y en un antecedente de inmunización inadecuada.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

Anastomosis Una filtración de la anastomosis es más frecuente después de operaciones en el esófago y en el colon, y menos frecuente tras anastomosis en el estómago y en el intestino delgado. La causa de la filtración de la anastomosis guarda relación sobre todo con la técnica quirúrgica.

Las filtraciones de anastomosis esofágicas intratorácicas se suelen manifestar en los primeros 10 días después de la intervención quirúrgica. El cuadro clínico es muy grave con fiebre, dolor torácico, taquipnea, taquicardia y posible estado de choque. La radiografía torácica puede revelar un neumotórax con derrame pleural. El desgarro puede confirmarse mediante la esofagografía de contraste con un medio hidrosoluble. Aun con la reintervención inmediata, las tasas de mortalidad y morbilidad son altas.

Los signos y los síntomas de filtraciones de anastomosis gástricas comprenden dolor abdominal, fiebre, leucocitosis, obstrucción prepilórica, hiperamilasemia, hiperbilirrubinemia, peritonitis y estado de choque. Las radiografías simples pueden revelar neumoperitoneo o niveles hidroaéreos. Se debe rehidratar de inmediato al paciente y administrarle antibióticos de amplio espectro parenterales, así como efectuar drenaje mediante sonda nasogástrica. Es necesaria la intervención quirúrgica inmediata.

Las anastomosis en el intestino delgado pocas veces presentan filtración debido a la excelente irrigación y cicatrización rápida de la zona. Sin embargo, si ocurre filtración, el paciente por lo general presenta un absceso local o peritonitis. El tratamiento es la reintervención inmediata.

Las anastomosis colorrectales son propensas a la dehiscencia debido al gran número de bacterias patógenas observadas, la propensión a la distensión del colon y la presencia de sólo una capa delgada de músculo circular que brinda soporte a las suturas. Los pacientes por lo general acuden siete a 14 días después de la operación con fiebre y con dolor abdominal. La CT confirma el diagnóstico. Se deben administrar antibióticos parenterales de amplio espectro, efectuar drenaje con sonda nasogástrica y administrar líquidos suficientes a los pacientes como preparación para la intervención quirúrgica.

Cirugía bariátrica En la actualidad se realizan cuatro procedimientos bariátricos principales para tratar la obesidad patológica: el cerclaje laparoscópico con banda gástrica ajustable en el que se utiliza el dispositivo LAP-BAND^® (Allergan, Inc., Irvine, CA), gastrectomía en manguito, derivación gástrica en Y de Roux y derivación biliopancreática con interposición duodenal (fig. 90-1). La mortalidad quirúrgica general es <2%, pero son frecuentes las complicaciones posoperatorias.¹³ En el cuadro 90-5 se enumeran las complicaciones frecuentes.^14,15

La náusea, el vómito y el dolor abdominal son síntomas frecuentes en los pacientes que acuden al servicio de urgencias con el antecedente de cirugía bariátrica.¹³ Se deben considerar problemas potencialmente letales, como la filtración de la anastomosis y la hemorragia intraabdominal, sobre todo en las primeras semanas del periodo posoperatorio. En pacientes con dolor abdominal, taquicardia o hipersensibilidad dolorosa abdominal en las primeras etapas del periodo posoperatorio, suele ser necesaria una CT para descartar estos diagnósticos.

Una complicación frecuente de la derivación gástrica en Y de Roux es el síndrome de evacuación gástrica rápida, que puede presentarse inmediatamente después de la comida (temprano) o 2 a 4 h después (tardío). Los síntomas de evacuación gástrica rápida ocurren cuando se deriva o se reseca el píloro. El quimo hiperosmolar del estómago se vacía con rapidez hacia el yeyuno, lo que da por resultado la afluencia rápida de líquido extracelular y una respuesta neurovegetativa. Los enfermos presentan náusea, dolor epigástrico, palpitaciones, dolor abdominal de tipo cólico, diaforesis y, en algunos casos, mareos y síncope. Los pacientes con síntomas de evacuación gástrica rápida temprana experimentan diarrea, en tanto que aquellos con síntomas de evacuación rápida tardía, de 2 a 4 h después de las comidas, por lo general no la presentan. El síndrome de evacuación gástrica rápida tardía se considera que se debe a una hiperglucemia reactiva. La base del tratamiento es la modificación de los alimentos, el consumo de comidas pequeñas y secas y la separación de sólidos y líquidos. En los casos resistentes, se puede intentar la piloroplastia. La mayoría de los pacientes con síndrome de evacuación gástrica rápida no necesita hospitalización.

El reflujo gastroesofágico se manifiesta por dolor epigástrico urente que se exacerba con las comidas y que no se alivia con el vómito. El síndrome es causado por el reflujo de bilis hacia el estómago. El diagnóstico se establece por los datos clínicos, pero a menudo se descartan otros posibles diagnósticos mediante la exploración endoscópica.

La encefalopatía de Wernicke es una complicación infrecuente, pero grave, que se debe tener en cuenta en un paciente con un antecedente de cirugía bariátrica que presenta signos cerebelosos, oftalmoplejía, debilidad o alteraciones de la memoria. Aunque las deficiencias de vitamina son frecuentes en la derivación gástrica en Y de Roux y en la derivación biliopancreática, la deficiencia de vitamina B₁₂ es la única que exige intervención de urgencia.

Operaciones gástricas (no bariátricas) Los individuos que se han sometido a una gastrectomía parcial o total por motivos no bariátricos pueden presentar algunos síndromes distintivos: síndrome de evacuación gástrica rápida, gastritis por reflujo alcalino, síndrome de asa aferente o diarrea posvagotomía. Si bien estas complicaciones son infrecuentes, los síntomas pueden ser discapacitantes. El síndrome de evacuación gástrica rápida debido a operaciones gástricas no bariátricas se trata de la misma forma que el síndrome por procedimientos bariátricos.

Los enfermos con síndrome de asa aferente también presentan dolor epigástrico grave 1 a 2 h después de consumir alimentos, el cual se alivia con el vómito. El vómito es de tipo biliar y no contiene alimento. El síndrome ocurre en pacientes que se han sometido a reconstrucción mediante gastroenterostomía (de Billroth II) después de una gastrectomía parcial. El diagnóstico se establece mediante radiografías con medio de contraste o endoscopia. Es necesaria la reconstrucción quirúrgica.

La vagotomía troncal por lo general produce un aumento de las deposiciones, pero a veces origina diarrea. Su aparición es variable y no se asocia a la ingestión de alimento. A menudo es imprevisible y explosiva, lo cual puede ocasionar pérdida de peso, desnutrición y complicaciones sociales graves. La incidencia de diarrea disminuye con el tiempo y el tratamiento en su mayor parte es sintomático.

Sondas de gastrostomía La mayor parte de las sondas de gastrostomía en la actualidad son insertadas por un endoscopista mediante endoscopia percutánea o por un radiólogo mediante fluoroscopia percutánea. Si el paciente se ha sometido a una laparotomía, el cirujano general puede colocar una sonda de gastrostomía en el momento de la intervención quirúrgica. Si la sonda fue colocada por el cirujano y no se ha sustituido, tendrá un travesero que mantenga la sonda en su lugar. Es necesario cortar la sonda y dejar que se expulse el travesero, o éste debe quitarse mediante técnica endoscópica. Véase una descripción más detallada en el capítulo 89, Procedimientos y dispositivos para el aparato digestivo).

Procedimientos quirúrgicos de las vías biliares Más del 90% de todas las colecistectomías en la actualidad se lleva a cabo por vía laparoscópica. Se observan complicaciones después de colecistectomías abiertas y laparoscópicas (cuadro 90-6) y también complicaciones que están relacionadas con la técnica laparoscópica (cuadro 90-7).¹⁶

La valoración del dolor abdominal después de una colecistectomía depende del estado clínico del paciente. Si hay signos de irritación peritoneal o fiebre, es posible una lesión del sistema biliar. Se debe obtener una CT abdominal además de una biometría hemática completa, determinaciones de electrólitos, pruebas de función hepática y determinación de las concentraciones séricas de lipasa. Se puede observar un derrame de bilis en la CT, pero es indispensable la ERCP para identificar el sitio específico de la lesión. De acuerdo con los resultados de este último procedimiento, puede ser necesaria la reintervención. En caso de pequeños derrames de bilis lo único necesario puede ser la observación o el drenaje percutáneo.

Los pacientes que acuden poco después de una colecistectomía con dolor, pancreatitis o ictericia pueden tener cálculos retenidos en el colédoco. Si la ecografía no demuestra una dilatación del colédoco o si la CT no revela un derrame de líquido intraabdominal, se debe llevar a cabo una ERCP. La esfinterotomía endoscópica suele ser un medio eficaz para tratar los cálculos retenidos. Los individuos que acuden en una etapa tardía después de una colecistectomía con fiebre, dolor o ictericia pueden tener estenosis de las vías biliares. Para el diagnóstico es necesaria una ERCP. En primer lugar se intenta la inserción de endoprótesis, sin embargo puede ser necesaria la reparación quirúrgica. Una inquietud más reciente ha sido el derrame de cálculos biliares hacia la cavidad peritoneal cuando se lleva a cabo la intervención quirúrgica. Al principio se consideraba que estos cálculos eran inocuos. Sin embargo, se han vinculado a dolor abdominal, dolor urogenital, dismenorrea, absceso intraabdominal, fístula colocutánea e implantación en el ovario con esterilidad subsiguiente.

Otros procedimientos laparoscópicos Se utilizan técnicas laparoscópicas para colecistectomía, apendicectomía, resección del colon, cirugía antirreflujo, herniorrafia, funduplicatura y la mayor parte de los procedimientos quirúrgicos ginecológicos y urológicos. Al igual que con cualquier procedimiento laparoscópico, hay riesgos relacionados con el neumoperitoneo y la inserción del trocar (cuadro 90-7). Además del potencial de lesiones intestinales, lesiones de vasos importantes y lesión esplénica, los procedimientos ginecológicos y urológicos conllevan un riesgo de lesión de la vejiga urinaria y los uréteres.^17,18

Enterostomías Las dos enterostomías más frecuentes son la ileostomía y la colostomía. Los problemas con estas enterostomías pueden ser muy debilitantes. La mayor parte de las complicaciones agudas tiene que ver con errores técnicos en la colocación del estoma. Otras complicaciones comprenden la aparición de enfermedad de Crohn o carcinoma en la zona de la enterostomía, isquemia y necrosis del estoma, irritación cutánea alrededor de la enterostomía, hernia en torno al estoma y prolapso de la enterostomía.

La isquemia y la necrosis de la enterostomía se manifiestan en una etapa muy temprana del periodo posoperatorio. La causa es la irrigación inadecuada de la enterostomía. En condiciones normales, el estoma es de color de rosa, sin signos de cianosis. Cualquier signo de afectación del flujo sanguíneo precisa valoración quirúrgica.

La maceración alrededor de la enterostomía y la destrucción de la piel muy probablemente son secundarias a un sello deficiente del dispositivo de enterostomía. Se debe consultar a un terapeuta de enterostomía para un ajuste adecuado del dispositivo.

El prolapso de la enterostomía puede presentarse en caso de ileostomía y colostomía. La causa suele ser la fijación inadecuada de la porción intraabdominal o un orificio demasiado grande en la pared abdominal. Los enfermos presentan prolapso de la enterostomía, con o sin dolor. Se debe examinar la enterostomía para valorar su viabilidad. Ésta debe ser de color rosa y no debe doler. Se debe intentar la reducción si el tejido es viable, seguida de la interconsulta al servicio de cirugía. Para el tratamiento definitivo es necesaria la reintervención quirúrgica.

Puede haber hernias paraestomales si el orificio de la pared abdominal es demasiado grande. Al igual que con cualquier hernia, el médico del servicio de urgencias debe determinar si la hernia está incarcerada, intentar la reducción y solicitar una interconsulta con un cirujano. Para el tratamiento definitivo es necesaria la reconstrucción local del orificio.

Colonoscopia Las posibles complicaciones de la colonoscopia son hemorragia, perforación, absceso retroperitoneal, neumoescroto, neumotórax, vólvulo, distensión poscolonoscópica, desgarro esplénico, apendicitis, bacteriemia e infección.¹⁹ La hemorragia es la complicación más frecuente y puede ser secundaria a procedimientos de polipectomía, biopsia, laceración de la mucosa por el instrumento o desgarre del mesenterio o el bazo. Si la hemorragia es intraluminal, el paciente presentará rectorragia. Los individuos con lesión mesentérica o esplénica mostrarán signos de hemorragia intraabdominal. El tratamiento de la hemorragia intraabdominal depende de la magnitud de la hemorragia. Para la hemorragia intraabdominal es indispensable una laparotomía de urgencia. La perforación del colon con neumoperitoneo suele manifestarse de inmediato, pero a veces tarda varias horas en ponerse de manifiesto.²⁰ En general, la perforación es secundaria a enfermedad intrínseca del colon (p. ej., diverticulitis) o a la manipulación enérgica durante el procedimiento. En la mayoría de los pacientes es necesaria la laparotomía inmediata, pero en algunos que presentan síntomas en una etapa tardía (uno o días después) sin signos de peritonitis, puede ser adecuada la observación hospitalaria.

Cirugía rectal Los pacientes que se han sometido a una hemorroidectomía a menudo tienen problemas de retención urinaria posoperatoria, cuyo tratamiento se describió con anterioridad en la sección Retención urinaria. Hay otros tres problemas que pueden presentarse: estreñimiento, rectorragia y prolapso rectal.

El tratamiento del estreñimiento en un paciente que se ha sometido a un procedimiento quirúrgico rectal no es diferente de su tratamiento en cualquier otra persona. Se lleva a cabo un tacto rectal con suavidad y se pueden utilizar todavía enemas. La rectorragia posterior a hemorroidectomía puede aparecer en cuanto concluye la operación, pero puede tardarse hasta semanas después de la misma. Las causas de hemorragia tardía son infección del pedículo, disolución de un coágulo y esfacelamiento de tejido. La hemorragia puede ser escasa o masiva. El taponamiento con globo mediante una sonda de Foley puede ser un procedimiento temporal hasta que se lleve a cabo la ligadura quirúrgica del vaso afectado.

El prolapso de la mucosa ocurre cuando el cirujano no ha resecado toda la mucosa redundante durante la hemorroidectomía y es mucho más frecuente que el prolapso rectal. El tratamiento local realizado por un cirujano suele corregir el problema. El prolapso rectal por lo general se presenta después de un procedimiento quirúrgico anorrectal, y la probabilidad guarda relación con la lesión del músculo puborrectal. El diagnóstico es evidente en la exploración. El tratamiento consiste en la reducción (cap. 88, Trastornos anorrectales) y es necesaria la interconsulta al servicio de cirugía.

La infección después de operaciones anorrectales es excepcional. El paciente casi siempre se queja de dolor creciente y fiebre. Es necesaria la exploración de la zona para detectar un absceso o celulitis. La gangrena de Fournier puede ocurrir después de operaciones anorrectales. Si se sospecha ésta, se administran de inmediato antibióticos parenterales de amplio espectro. El enfermo debe someterse a un procedimiento quirúrgico inmediato.