CAPÍTULO 99: Hemorragia vaginal en la mujer no embarazada

Para comprender la hemorragia uterina anormal es necesario definir la menstruación normal. El intervalo promedio entre las menstruaciones es de 28 días (±7 días). La duración promedio de la hemorragia menstrual es de cuatro días, siendo más abundante durante los primeros dos días. Para fines prácticos, cualquier cambio en la duración de la menstruación es anormal, aunque por definición una mujer no debe sufrir menorragia (cuadro 99-1).

CICLO MENSTRUAL NORMAL

El ciclo menstrual normal es de 28 días y se divide en cuatro fases: menstruación, folicular, ovulación y lútea o secretora. El primer día del ciclo corresponde al primer día de la menstruación, que por lo general tiene una duración de cuatro días y comprende la descamación de la capa funcional del endometrio. El intervalo que transcurre desde el día 5 hasta el día 14 es la fase folicular (proliferativa), durante la cual el ovario madura hasta producir un ovocito para la ovulación y las células de la granulosa, que revisten al folículo, producen estrógenos. Esta hormona estimula al endometrio para que prolifere y aumente de espesor (fig. 99-1).

En respuesta a la concentración cada vez mayor de estrógenos, la hipófisis secreta hormonas estimulante del folículo (FSH) y luteinizante (LH), que estimulan la liberación del ovocito maduro. La cápsula folicular residual forma el cuerpo lúteo. Durante la fase lútea, el cuerpo lúteo secreta estrógenos y progesterona, que mantienen la integridad del endometrio y lo estimulan para que acepte mejor la implantación. De presentarse la fecundación e implantación, el embrión secreta gonadotropina coriónica humana (hCG) hacia la sangre, enviando señales al cuerpo lúteo para que continúe con la producción de los estrógenos y progesterona necesarios para sustentar al embarazo. En ausencia de hCG, el cuerpo lúteo sufre regresión y la concentración de estrógenos y progesterona desciende. La supresión hormonal provoca vasoconstricción de las arteriolas espirales del endometrio. El resultado es la necrosis y descamación del revestimiento endometrial isquémico, generando la menstruación. Esta emisión vaginal contiene sangre, tejido endometrial y líquido. Se calcula que la hemorragia menstrual es de 25 a 60 ml.

Algunas veces es difícil calcular el volumen de la hemorragia en un ciclo menstrual. Aunque son variables, los tapones o toallas promedio absorben entre 20 y 30 ml de emisión vaginal. Sin embargo, el número de toallas o tapones utilizados es poco confiable puesto que los hábitos personales son muy variables. Durante un ciclo normal, en la cavidad y el cuello uterino sobreviene fibrinólisis. En la mujer con una hemorragia abundante no siempre hay tiempo suficiente para la fibrinólisis, por lo que no se forman coágulos. En el cuadro 99-1 se muestran las definiciones de los términos que se utilizan con más frecuencia para describir la hemorragia vaginal.

MENOPAUSIA

La menopausia sobreviene, en promedio, a los 51 años de edad. Durante la fase de transición, o periodo perimenopáusico, los intervalos intermenstruales se alargan o son variables. Hacia los 45 años de edad quedan muy pocas células primordiales y la producción de estrógenos disminuye. Como resultado, la hipófisis produce continuamente grandes cantidades de hormona estimulante del folículo (FSH) y hormona luteinizante (LH). Los estrógenos no se elevan a la mitad del ciclo para desencadenar el pico de hormonas hipofisarias necesario para la ovulación. Después de la menopausia persiste la producción de estrógenos en cantidades mínimas y subcríticas durante un lapso corto hasta que los folículos restantes se tornan atrésicos y la producción desciende hasta casi cero.

HISTORIA CLÍNICA

Las mujeres adolescentes y adultas que acuden a urgencias con una hemorragia vaginal comparten una serie de elementos comunes en la historia clínica y la exploración física. En el cuadro 99-2 se enumeran los puntos principales que se investigan en forma sistemática. Es importante descartar complicaciones por un embarazo y el interrogatorio sistemático es tanto conveniente como necesario. En las pacientes que manifiestan dolor se investigan sus características, cronología, ubicación, irradiación y factores que lo aumentan o disminuyen.

La historia clínica en las adolescentes es desafiante. Para obtener respuestas durante el interrogatorio, el médico garantiza su confidencialidad. Si la paciente solicita un médico de sexo femenino se le concede siempre que sea posible. El interrogatorio se lleva a cabo sin los padres. Las preguntas sobre enfermedades de transmisión sexual y actividad sexual son inquietantes para las adolescentes, por lo que proceden sin crítica, con delicadeza y en forma educativa. No siempre es posible obtener una historia clínica precisa sobre las menstruaciones al principio de la menarca, puesto que el ciclo suele ser irregular durante los primeros dos a cinco años.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Es importante obtener los signos vitales en toda paciente. En caso de una hemorragia abundante, se anotan los cambios posturales de los signos vitales. Algunas hemorragias son abundantes y se acompañan de signos de hipovolemia.

Antes de empezar la exploración física se ofrece una explicación sencilla y se obtiene el consentimiento verbal de la paciente. Independientemente del sexo del médico, es recomendable la presencia de una tercera persona. La decisión sobre la presencia de un padre o tutor durante la exploración física de una adolescente depende de la edad y madurez de la paciente. Antes de empezar la exploración física, la paciente vacía su vejiga y se extrae el tapón sanitario. La posición y la colocación de campos debe permitir a la paciente mirar al médico durante la exploración. El contacto ocular ocasional es tranquilizante.

La exploración de la paciente no núbil consta de un examen con espejo, exploración vaginoabdominal (bimanual) y exploración rectovaginal. Antes de introducir el espejo tibio y lubricado en la vagina se observan la vulva y el orificio uretral. Se establece el origen de la hemorragia anormal por medio de un examen detallado del perineo, uretra, vulva y región perianal. La vagina se observa en busca de laceraciones, fisuras, lesiones, infecciones y cuerpos ex-traños. En el cuello uterino se descarta la presencia de pólipos, inflamación, infecciones, úlceras y evidencia de cáncer. Cuando se observa una secreción mucopurulenta casi siempre se toman muestras para analizarlas. El orificio cervical se observa en busca de sangre, tejido, un dispositivo intrauterino (DIU), leiomiomas o pólipos pediculados y signos de infección.

En la exploración vaginoabdominal bimanual se establece si el orificio cervical es blando y permeable o si aparece dolor durante la movilización. Se palpan los ovarios y el útero para establecer su tamaño, consistencia, dolor y presencia de tumores asociados. También se examinan en forma minuciosa los anexos y el área periuterina. La exploración rectovaginal es fundamental y se lleva a cabo en toda paciente, especialmente cuando ésta no tolera una exploración bimanual. La exploración rectovaginal permite valorar el fondo de saco posterior en busca de tumores ováricos, la pared posterior del útero para evaluar su tamaño y consistencia y los ligamentos uterosacros en busca de nódulos metastásicos o endometriosis ectópica. En las heces fecales se busca sangre.

Las pacientes núbiles con cólicos menstruales o dolor pélvico intermenstrual no necesitan una exploración pélvica completa puesto que casi siempre basta con una exploración rectovaginal. Cuando se trata de un traumatismo o hemorragia vaginal anormal y ante la posibilidad de abuso sexual o un cuerpo extraño vaginal, es necesario llevar a cabo una exploración vaginal. Las adolescentes con himen íntegro casi siempre toleran la exploración con espejo vaginal si éste es angosto de tipo Pederson o un espejo pediátrico de Huffman. En algunos casos es necesario recurrir a la sedación consciente o incluso anestesia general, dependiendo de la respuesta psicológica de cada paciente, las circunstancias y la magnitud de la lesión o enfermedad.

Las pacientes mayores con antecedente de hemorragia se someten a una exploración ginecológica completa. Los cambios degenerativos de la columna lumbar y la cadera dificultan la posición tradicional de litotomía. Otra opción es examinar a la paciente en posición supina con las rodillas flexionadas y las piernas hacia un lado, o en decúbito lateral con un brazo bajo la espalda y los muslos flexionados (posición de Sims). Cuando la vulva y la vagina son atróficas se utiliza un espejo pequeño (p. ej., uno de Pederson de 1.0 a 1.5 cm). El médico debe recordar que las paredes vaginales a menudo se adhieren en ausencia de vida sexual activa, por lo que muchas veces es necesario llevar a cabo una exploración digital delicada para cerciorarse que es posible introducir el espejo. Las mujeres que reciben estrógenos casi siempre toleran bastante bien la exploración vaginal. Es importante establecer el tamaño, forma y movilidad del útero para definir un diagnóstico en esta población. Los ovarios normales no deben ser palpables cinco años después de la menopausia y cualquier crecimiento se considera anormal.

La exploración física completa comprende un examen abdominal detallado para descartar alguna causa no ginecológica de la hemorragia vaginal. Se establecen el tamaño y la presencia de hipersensibilidad en los ganglios linfáticos femorales e inguinales. Se buscan signos de otras enfermedades como hipertiroidismo e hipotiroidismo, galactorrea, obesidad con hirsutismo o una hepatopatía. Las mujeres con una enfermedad hematológica manifiestan petequias, púrpura o hemorragia de las mucosas.

Las causas ginecológicas de la hemorragia vaginal anormal en la mujer no embarazada en edad reproductiva se clasifican en tres categorías: hemorragia anormal ovulatoria, hemorragia anormal anovulatoria y hemorragia no uterina (cuadros 99-3 y 99-4). La hemorragia anormal ovulatoria casi siempre genera menorragia y hemorragia intermenstrual. Los ciclos no ovulatorios son irregulares con hemorragia irregular y abundante (menometrorragia) o frecuente y poco abundante (polimenorrea). Véase la descripción de la hemorragia uterina disfuncional en la sección Hemorragia uterina disfuncional, más adelante, para mayor información. También es importante descartar las causas no ginecológicas de una hemorragia.

CAUSAS ORGÁNICAS DE HEMORRAGIA

Antes de establecer el diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional es importante descartar las causas orgánicas de la hemorragia. Algunos ejemplos son las complicaciones del embarazo, tumores, infecciones y anormalidades estructurales. Las pacientes con una enfermedad orgánica se subdividen en dos categorías: enfermedades del aparato reproductor y enfermedades generalizadas.

Enfermedades del aparato reproductor Las causas más frecuentes de hemorragia vaginal anormal en las mujeres en edad reproductiva son las complicaciones del embarazo. Por lo tanto, durante la evaluación diagnóstica de estas mujeres se realiza un análisis sensible de hCG-β. Los problemas que surgen durante el embarazo se describen en el capítulo 101, Embarazo ectópico y urgencias en las primeras 20 semanas del embarazo y el capítulo 104, Urgencias durante el embarazo (después de las 20 semanas) y en el puerperio.

Leiomiomas Los leiomiomas (fibromas) son tumores benignos originados en las células musculares y constituyen los tumores pélvicos más frecuentes. Se observan en 25% de las caucásicas y 50% de las mujeres de raza negra, y casi siempre son múltiples. Su causa se desconoce, pero una de las teorías es la proliferación a partir de una célula muscular de un resto embrionario pequeño o una región definida de tejido con una mayor concentración de receptores estrogénicos. Los leiomiomas se reducen durante la menopausia y crecen al principio del embarazo y, en algunos casos, con los anticonceptivos orales. Hasta 30% de las pacientes con leiomiomas manifiesta dolor pélvico y hemorragia anormal. El dolor intenso es raro, pero acompaña a la torsión o degeneración. La degeneración es secundaria al crecimiento rápido con pérdida de la irrigación y se observa casi exclusivamente al principio del embarazo.

Los leiomiomas se diagnostican en la exploración física y por medio de estudios imagenológicos. Algunas veces se palpa uno o varios tumores. En las pacientes con degeneración aguda se identifica hipersensibilidad, rebote, fiebre y leucocitosis. Los leiomiomas subserosos pediculados en ocasiones sufren torsión o causan cólicos uterinos. Su crecimiento rápido a cualquier edad o después de la menopausia despierta la sospecha de transformación maligna.

El tratamiento depende del tamaño y los síntomas. La atención médica comprende administración de antiinflamatorios no esteroideos, acetato de me-droxiprogesterona o acetato de depomedroxiprogesterona y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas. Los leiomiomas intracavitarios pediculados se extirpan a través de histeroscopia. En la escisión quirúrgica el índice de recurrencia es de 25 a 30% y las complicaciones hemorrágicas son considerables. En los estudios de observación, la técnica intervencionista percutánea que incluye la embolización de la arteria uterina es muy prometedora. Al parecer la embolización alivia los síntomas y reduce el tamaño de los fibromas.^1,2

Adenomiosis En esta enfermedad las glándulas endometriales crecen profundamente dentro del miometrio. Causa dismenorrea poco después de la menstruación o durante la misma. A menudo se acompaña de menorragia y se cree que es secundaria al tejido aberrante que altera la contractilidad uterina normal. Los síntomas aumentan de manera gradual durante el cuarto y quinto decenios de la vida. En la exploración física se identifica en ocasiones un tumor grande similar a un fibroma, o adenomioma, pero la adenomiosis suele ser un proceso infiltrante difuso. El tratamiento es sintomático y se recetan analgésicos simples. Algunas pacientes necesitan tratamiento quirúrgico.

Endometriosis La endometriosis provoca menstruación abundante o irregular.

Neoplasias Cualquier cáncer del aparato genital, especialmente los cánceres endometrial o cervical, produce hemorragia. En cualquier mujer mayor de 35 años de edad o en una más joven con otros factores de riesgo que manifiesta hemorragia vaginal anormal, es necesario descartar la posibilidad de hiperplasia endometrial o cáncer endometrial.³ El volumen de la hemorragia no se correlaciona con la magnitud de la enfermedad. Algunas ancianas no describen con precisión la ubicación del dolor o la hemorragia cercana a la vejiga, útero o rectosigmoides. Por lo tanto, es importante observar bien la vagina y el cuello uterino durante la exploración pélvica.

Las pacientes con hemorragia posmenopáusica se envían con el especialista para su evaluación. Cuando se encuentran estables, se solicita una ecografía ambulatoria y biopsia endometrial.

La hemorragia vaginal, especialmente cuando se acompaña de vaginitis atrófica, algunas veces es secundaria al uso de pesarios y ducha vaginal, que irritan la mucosa. Los pólipos cervicales también causan hemorragia vaginal. Sin embargo, para descartar otras causas graves de hemorragia es necesario realizar una biopsia endometrial (cuadro 99-5).

Infecciones pélvicas y enfermedad inflamatoria Las erosiones cervicales, los pólipos y la cervicitis causan hemorragia cervical. Algunas infecciones vaginales, traumatismos o cuerpos extraños se acompañan de una hemorragia vaginal. La conducta inmediata es investigar y corregir las causas evidentes de hemorragia. Para mayores detalles véase el capítulo 107, Enfermedad inflamatoria pélvica y el capítulo 106, Vulvovaginitis.

Enfermedades generalizadas El diagnóstico diferencial comprende una serie de causas generalizadas de hemorragia vaginal, que se investigan en forma metódica durante la historia clínica y exploración física continuando la investigación conforme sea necesario.

Los trastornos primarios de la coagulación provocan entre 5 y 20% de las menorragias agudas en las adolescentes.^4,5 La causa más frecuente es la enfermedad de von Willebrand, pero también se diagnostican trastornos mieloproliferativos y trombocitopenia inmunitaria. En las mujeres adultas, algunas hemorragias son secundarias al uso de anticoagulantes o a un trastorno adquirido de la coagulación.

El hipotiroidismo se acompaña a veces de menorragia o hemorragia intermenstrual. Se calcula que su frecuencia es de 0.3 a 2.5%.⁶ En las mujeres con hemorragia de origen indefinido es importante medir la tirotropina.

La cirrosis causa hemorragia secundaria a la menor capacidad hepática para metabolizar estrógenos.

Las lesiones de las vías urinarias inferiores, como carúnculas uretrales (excrecencias carnosas benignas de la uretra) y divertículos uretrales infectados simulan una hemorragia vaginal. Muchas pacientes no pueden definir el origen de la hemorragia y en ellas es importante investigar si se trata de alguna causa ubicada en la parte baja del aparato digestivo.

El tratamiento con sustitución hormonal, que se utiliza para aliviar los síntomas de la menopausia, también provoca hemorragia vaginal. El tratamiento para este fin se ha cuestionado, puesto que no se han observado beneficios en cuanto a la prevención primaria o secundaria de las enfermedades cardiovasculares, pero sí un riesgo excesivo de cánceres endometrial, mamario y colo-rectal y de tromboembolias.^7-9 En las mujeres perimenopáusicas con una hemorragia uterina anormal es importante obtener una biopsia endometrial antes de empezar la hormonoterapia. Casi 40% de las mujeres que reciben tratamiento continuo experimentan hemorragia anormal durante los primeros cuatro a seis meses. La hemorragia después de seis meses de hormonoterapia combinada continua, la hemorragia inesperada con hormonoterapia cíclica o la hemorragia que recurre después de la amenorrea, obligan a enviar a la paciente con un especialista para su evaluación. En estos tratamientos no existe un criterio aceptable para diagnosticar una “hemorragia anormal”. Las causas más frecuentes de hemorragia durante la hormonoterapia son incumplimiento terapéutico, malabsorción del aparato digestivo, interacciones farmacológicas, fracaso para sincronizar el tratamiento con la actividad ovárica endógena y trastornos de la coagulación.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

La hemorragia uterina disfuncional se diagnostica sólo después de descartar otras causas orgánicas y generalizadas. Se clasifica en ovulatoria o anovulatoria. La hemorragia anovulatoria casi siempre provoca menorragia y hemorragia intermenstrual y es más frecuente después de la adolescencia y antes de la perimenopausia. Se acompaña con cambios excesivos del peso, estrés o ejercicio extenuante. La causa más frecuente de hemorragia uterina disfuncional durante la etapa posmenopáusica y premenopáusica es la anovulación. La hemorragia anovulatoria es irregular y abundante (menometrorragia) o bien frecuente y escasa (polimenorrea) y es más frecuente durante la etapa posmenárquica y premenopáusica. Esta hemorragia se acompaña principalmente de cambios de la función neuroendocrina.

HEMORRAGIA OVULATORIA

La hemorragia ovulatoria se acompaña de periodos menstruales regulares precedidos de hipersensibilidad mamaria, distensión abdominal y dismenorrea. La hemorragia anormal que se observa durante la ovulación es resultado de la concentración reducida de estrógenos. Es más frecuente durante la adolescencia y perimenopausia; sin embargo, se observa hasta en 10% de las mujeres. La hemorragia intermenstrual también es secundaria a lesiones estructurales e inflamatorias como pólipos cervicales, laceraciones vaginales, cervicitis, cáncer cervical invasor, cáncer endometrial y fibromas. El manchado premenstrual o la menstruación tardía a menudo son secundarias a una fase lútea deficiente o a la persistencia del cuerpo lúteo. Una hemorragia menstrual anormal o abundante en ocasiones es secundaria a una enfermedad pélvica como endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica o neoplasia ovárica. Las causas uterinas comprenden leiomiomas, pólipos endometriales, hiperplasia o cáncer endometrial y adenomiosis. Por último, diversos factores yatrógenos, complicaciones del embarazo y el puerperio y discrasias sanguíneas también provocan hemorragia anormal en la mujer con ciclos ovulatorios. La hemorragia menstrual abundante idiopática en ausencia de alguna patología responde al tratamiento médico, cuando mucho, en 50% de los casos.

Por lo general el tratamiento de la hemorragia ovulatoria consta de anticonceptivos orales, antiinflamatorios no esteroideos, danazol o progestágenos. La ablación endometrial es útil en las mujeres que no responden al tratamiento médico; la histerectomía se reserva para los fracasos del tratamiento médico con hemorragia excesiva.

HEMORRAGIA ANOVULATORIA

La menorragia secundaria a anovulación se observa en 10 a 15% de las pacientes ginecológicas. Es frecuente durante la etapa perimenárquica y perimenopáusica, así como en pacientes con enfermedades endocrinas, síndrome de ovarios poliquísticos, uso de hormonas exógenas y enfermedades hepáticas o renales.

La hemorragia uterina anovulatoria en la adolescencia es secundaria a la inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.¹⁰ Suele ser escasa e indolora. Los hallazgos en la exploración pélvica y rectovaginal suelen ser normales. Cuando la hemorragia persiste durante más de nueve días, recurre a intervalos menores de 21 días o causa anemia, está indicado continuar la investigación. En algunos casos, el volumen de sangre es considerable, 100 a 200 ml mensuales, y provoca ferropenia y anemia. Cuando la hemorragia al principio de la menarca es considerable o necesita transfusiones es importante excluir la posibilidad de una coagulopatía. En esta población se prefiere el tratamiento con progestágenos puesto que la introducción de anticonceptivos orales retrasa la maduración del eje hipotálamo-hipófisis. Una menorragia aguda casi siempre se detiene con estrogenoterapia o anticonceptivos orales (cuadro 99-6). Rara vez es necesario realizar un legrado.

La hemorragia anovulatoria en la mujer en edad reproductiva algunas veces es regular, pero por lo general es irregular por la concentración inestable de estrógenos por debajo de la concentración mínima necesaria para mantener el crecimiento endometrial. La concentración de estrógenos depende de la edad y el número y actividad de folículos ováricos. Conforme algunos folículos degeneran, otros reanudan la producción estrogénica y el endometrio sigue proliferando durante semanas o meses, lo que causa hiperplasia glandular (hiperplasia con forma de “queso suizo”). Este estado estrogénico constante no basta para satisfacer las necesidades crecientes del endometrio, generando una insuficiencia estrogénica relativa con hemorragia vaginal. Por otro lado, cuando no se equilibran la degeneración y estímulo del folículo, la concentración absoluta de estrógenos desciende causando una hemorragia de privación. De manera característica, los ciclos anovulatorios se acompañan de amenorrea prolongada con menorragia periódica.

Debido a la ausencia de contracciones miometriales reguladas por la progesterona y vasoespasmo arteriolar, los ciclos anovulatorios rara vez se acompañan de cólicos. Esta configuración aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial y adenocarcinoma.

Los anticonceptivos orales constituyen la causa más frecuente de hemorragia intermenstrual. También los trastornos de la alimentación, el adelgazamiento excesivo, el estrés y el ejercicio causan hemorragia uterina anormal. Asimismo, algunos medicamentos (p. ej., anticonvulsivos) que aumentan el sistema de P450 en el hígado, aceleran el metabolismo de los glucocorticoides endógenos causando hemorragia por privación. En las mujeres en edad reproductiva, la hemorragia anovulatoria a menudo se corrige con progestágenos, anticonceptivos orales o citrato de clomifeno intermitente en aquellas que desean el embarazo (cuadro 99-6).

En las mujeres que se encuentran en edad reproductiva se solicita una prueba de embarazo para descartar esta posibilidad como causa de la hemorragia. La biometría hemática completa ayuda a establecer la presencia de anemia. Cuando la historia clínica y exploración física así lo indican, se solicitan estudios de la coagulación. Cuando se sospecha un problema endocrino, la concentración de tirotropina y prolactina son de utilidad, pero rara vez se cuenta con estos resultados durante la evaluación en urgencias.

La ecografía es un método imagenológico importante para diversas enfermedades ginecológicas como hemorragia vaginal, tumores en los anexos o el útero o dolor pélvico. En la mujer no embarazada, la evaluación ecográfica formal se utiliza para establecer el tamaño del útero y las características del endometrio, así como la presencia de leiomiomas, quistes ováricos, hidrosálpinx, adherencias pélvicas, abscesos tuboováricos, endometriosis y tumores. La ecografía transvaginal (es decir, endovaginal) es especialmente útil para definir los quistes ováricos y la presencia de líquido en el fondo de saco. Dependiendo de la intensidad del dolor y los hallazgos de la exploración física, la ecografía se realiza como urgencia o bien se difiere para la evaluación ambulatoria.

La tomografía computarizada se utiliza en urgencias principalmente para evaluar el dolor abdominal o pélvico (véase el cap. 100, Dolor abdominal y pélvico en la mujer no embarazada). La resonancia magnética se utiliza sobre todo para clasificar el estadio del cáncer y rara vez está indicada durante una evaluación en urgencias. La National Guideline Clearinghouse publicó normas para la radiología en caso de hemorragia vaginal anormal.¹¹

En las mujeres que son enviadas con el especialista para su seguimiento, casi siempre se realiza una biopsia endometrial cuando tienen riesgo de padecer cáncer endometrial y no están embarazadas. Esta técnica está indicada en mujeres mayores de 35 años de edad con hemorragia uterina anormal o mujeres menores de 35 años de edad con otros factores de riesgo de cáncer endometrial como obesidad y anovulación crónica.

Otras técnicas diagnósticas que se realizan durante el seguimiento son la ecografía vaginal calculando el espesor endometrial, sonohisterografía, histerosalpingografía e histeroscopia con biopsia dirigida y dilatación y legrado.¹²

ESTRATEGIA GENERAL

La estrategia principal en la mujer no embarazada con hemorragia vaginal comprobada es establecer si el problema necesita atención inmediata por una hemorragia abundante o si la paciente tiene riesgo de padecer una hemorragia descontrolada o significativa. En la paciente estable desde el punto de vista hemodinámico en la que se ha descartado un embarazo, los únicos diagnósticos que se deben establecer en urgencias son abuso sexual y violación, discrasias sanguíneas, infección y cuerpo extraño retenido. Por lo demás, la paciente se envía con el especialista para que realice una investigación ambulatoria de acuerdo con la urgencia del cuadro clínico.

TRATAMIENTO A CORTO PLAZO

Inestabilidad hemodinámica Las pacientes con inestabilidad hemodinámica por hemorragia se reaniman según los protocolos tradicionales. Es importante hacer lo posible por ubicar el origen de la hemorragia. En las mujeres con hemorragia uterina abundante y persistente casi siempre está indicado llevar a cabo un legrado. No se introducen gasas en el útero puesto que aumentan el riesgo de infección y ocultan una hemorragia constante.

Dentro del tratamiento inmediato de la hemorragia abundante sin embarazo ni tumor que no se corrige por medio de cirugía se utilizan estrógenos conjugados. La justificación es que provocan crecimiento rápido del tejido endo-metrial sobre el epitelio desnudo. Las dosis elevadas de estrógenos, incluso durante un periodo corto, están contraindicadas en algunas mujeres como las que tienen antecedente de trombosis o cáncer sensible a los estrógenos. En ellas se lleva a cabo un legrado.

Estabilidad hemodinámica En las mujeres estables desde el punto de vista hemodinámico se procede al tratamiento médico siempre y cuando el diagnóstico sea claro. Cuando el diagnóstico es incierto, la paciente se envía con el especialista para su investigación ulterior, incluida una evaluación ecográfica y tratamiento ambulatorio.

La manipulación hormonal inmediata permite estabilizar al endometrio, lo que, a su vez, reduce o incluso detiene la hemorragia. Se administran estrógenos para estimular el crecimiento cuando el examen ecográfico revela un endometrio delgado. Con el régimen descrito en el cuadro 99-6, la hemorragia ulterior suele ser abundante pero no por un periodo prolongado.

La hemorragia uterina disfuncional ovulatoria se corrige con anticonceptivos orales, antiinflamatorios no esteroideos, danazol o progesterona, o bien progestágenos que se liberan a partir de un dispositivo intrauterino. En las mujeres no grávidas con anormalidades anatómicas se administran anticonceptivos orales. La progesterona de los anticonceptivos reduce el número de receptores estrogénicos disponibles y, como resultado, la hemorragia no se detiene con la misma rapidez como con los estrógenos. Dos efectos secundarios de este régimen son náusea y vómito. Se han diseñado dos regímenes con una píldora de dosis fija, 35 μg de etinilestradiol y 1 μg de noretindrona (cuadro 99-6).

La hemorragia escasa persistente durante la anovulación se corrige con progesterona aislada para estabilizar al endometrio inmaduro. La hemorragia tiene lugar entre tres y 10 días después de suspender el fármaco y algunas veces es abundante por la gran cantidad de tejido que se descama.

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

Es fundamental establecer un diagnóstico definitivo antes de empezar un tratamiento prolongado. Cuando los episodios de hemorragia abundante o irregular son poco frecuentes, la paciente permanece en observación. Existen diversos tipos de tratamiento médico prolongado de la hemorragia menstrual abundante. En general, no existe suficiente evidencia como para definir la mejor estrategia terapéutica médica.^13,14

Los anticonceptivos orales constituyen una elección excelente cuando conviene evitar el embarazo. La menorragia ovulatoria disminuye 50%, al igual que la dismenorrea. Este tratamiento es tan efectivo como los antiinflamatorios no esteroideos y el danazol.¹³

Los antiinflamatorios no esteroideos son útiles en el tratamiento de la hemorragia tanto ovulatoria como anovulatoria y dismenorrea, reduciendo entre 20 y 50% la hemorragia uterina disfuncional ovulatoria.¹⁴ Además, estos fármacos atenúan la dismenorrea. Se instituyen el primer día de la menstruación y se prolongan hasta que la hemorragia se detiene y el dolor desaparece.

Los antiinflamatorios no esteroideos inhiben a la ciclooxigenasa en la secuencia del ácido araquidónico. Los inhibidores de las prostaglandinas modifican la proporción de prostaglandina F_2α, lo que causa vasoconstricción y la prostaglandina E₂ que causa vasodilatación. Asimismo, dichos antiinflamatorios aumentan la concentración de tromboxano A₂, que provoca vasodilatación y aumenta la agregación plaquetaria. Sus efectos secundarios son mínimos, aparte de que son fármacos baratos. Los tratamientos de elección son 500 mg cada 8 h por vía oral de ácido mefenámico, 500 mg cada 12 h por vía oral de naproxeno y 400 mg cada 6 horas por vía oral de ibuprofeno. Cualquiera de éstos se administra para reducir la hemorragia y el dolor que causa el dispositivo intrauterino.¹⁵ Su utilidad en las mujeres con leiomiomas uterinos es menor.¹⁶

Otras opciones terapéuticas de largo plazo que se recetan durante el seguimiento son el citrato de clomifeno, acetato de medroxiprogesterona, danazol, agonistas de hormona liberadora de gonadotropina y ácido tranexámico. El citrato de clomifeno se utiliza para reducir la hemorragia e inducir la ovulación cuando se desea el embarazo. Si no existe contraindicación al uso de progestágenos, se administran 10 mg diarios de acetato de medroxiprogesterona por vía oral durante 10 días para producir una hemorragia programada. También existe liberación intrauterina de progesterona. El danazol se utiliza para reducir la hemorragia, aunque sus efectos secundarios limitan su aplicación.¹⁷ Algunos efectos secundarios son dolor musculoesquelético, rubor, vértigo, dorsalgia, atrofia mamaria e hirsutismo. Muchas pacientes siguen ovulando pese al uso de este fármaco. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas se utilizan para inducir amenorrea, pero estas mujeres sufren menopausia. Otros inconvenientes son el precio de los medicamentos y la osteopenia cuando se utilizan durante más de seis meses. El ácido tranexámico es un fibrinolítico que reduce los signos objetivos de hemorragia vaginal sin aumentar sus efectos secundarios. Se ha publicado que la calidad de vida de las pacientes que utilizan ácido tranexámico es mejor frente a las que usan hormonoterapia y antiinflamatorios no esteroideos.¹⁸ La información sobre los episodios tromboembólicos concomitantes es limitada.¹⁸

Cuando el tratamiento médico fracasa, en algunos casos es necesario recurrir a otras estrategias cruentas. La histeroscopia es tanto diagnóstica como terapéutica. Se utiliza para obtener muestras del endometrio, extirpar pólipos y miomas. La ablación endometrial se recomienda en las pacientes con fracaso del tratamiento médico que no desean una vida fértil y carecen de un diagnóstico patológico. Se lleva a cabo con láser, electrocauterio o ablación con esfera. Aproximadamente 50% de las mujeres tratadas sufren amenorrea y otro 35% manifiestan menor cantidad de flujo menstrual.¹⁹ Hasta 80% de las pacientes refieren que la dismenorrea mejora. En las pacientes con fibromas sintomáticos se recurre a la miomectomía. La histerectomía se reserva para ciertas pacientes. La embolización de la arteria uterina es una opción no quirúrgica efectiva para el tratamiento de la hemorragia causada por fibromas.²⁰

Las pacientes que se encuentran estables se dan de baja hospitalaria programando poco después una cita para su seguimiento.

PACIENTES CON TRAUMATISMOS GENITALES

Las lesiones vaginales después del coito son frecuentes. La mayor parte de estas lesiones es resultado de una actividad sexual voluntaria vigorosa, aunque es importante descartar la posibilidad de actividad sexual involuntaria violenta. El punto que se lesiona con más frecuencia es el fondo de saco vaginal posterior. Muchas de estas lesiones originadas durante el coito se pasan por alto puesto que el médico no lleva a cabo un interrogatorio completo o la paciente no admite su actividad sexual previa. La mayor parte de estas lesiones es leve, si bien algunas lesiones graves provocan choque hemorrágico.

PACIENTES CON DISCRASIAS SANGUÍNEAS

Muchos trastornos hemorrágicos se manifiestan por medio de una hemorragia menstrual anormal. La hemostasia uterina no se conoce bien y cualquier alteración de los vasos sanguíneos, plaquetas o coagulación, incluida la enfermedad de von Willebrand provoca una hemorragia menstrual excesiva. Desde el punto de vista histórico, es interesante señalar que el primer caso de enfermedad de von Willebrand fue una adolescente de 13 años de edad que murió como resultado de una hemorragia uterina incontrolable.²¹ La mayoría de las mujeres con enfermedad de von Willebrand, deficiencia del factor XI y portadoras de hemofilia padece hemorragias uterinas anormales.

Las opciones terapéuticas son los antifibrinolíticos y los anticonceptivos orales. Estos últimos elevan la concentración de factor VIII y factor de von Willebrand y constituyen un método efectivo y popular de tratamiento. Los antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, reducen la actividad del activador del plasminógeno y la actividad de la plasmina. El acetato de desmopresina (DDAVP) estimula la liberación endógena de factor VIII y factor de von Willebrand y se utiliza de manera profiláctica cuando se van a realizar procedimientos menores o para el tratamiento de los episodios hemorrágicos y la menorragia. El DDAVP se administra por vía intranasal, parenteral o por inyección subcutánea. Es importante tipificar y buscar anticuerpos en la sangre de las pacientes con enfermedad de von Willebrand antes de instituir el tratamiento con DDAVP, puesto que éste induce trombocitopenia en algunos subgrupos. Los antiinflamatorios no esteroideos no son efectivos para reducir la hemorragia uterina y en este grupo en realidad tienen el efecto contrario.

PACIENTES CON SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS

El síndrome de ovarios poliquísticos es una de las enfermedades endocrinas más frecuentes y se acompaña de hiperandrogenismo y anovulación sin alteraciones de fondo de las suprarrenales o hipófisis.²² La tríada clásica consta de obesidad, hirsutismo y oligomenorrea, aunque la obesidad no es universal. Cuando estas pacientes menstruan, la hemorragia es abundante y prolongada. El síndrome se caracteriza además por la presencia de acné, alopecia androgénica, concentración sérica elevada de andrógenos, hiperinsulinemia e hipersecreción de LH con FSH normal o reducida. No es necesario observar una morfología ovárica típica en la ecografía para establecer el diagnóstico, puesto que de hecho representa una respuesta del ovario a la anovulación crónica. El diagnóstico diferencial comprende hiperprolactinemia, acromegalia, hiperplasia suprarrenal congénita y tumores secretores de andrógenos del ovario o suprarrenales. El tratamiento de las mujeres con menorragia que desean una vida fértil comprende anticonceptivos orales en dosis reducidas o progestágenos cíclicos.

MUJERES CON VIH

En general, no es necesario cambiar la estrategia de tratamiento de la hemorragia vaginal en las mujeres con virus de inmunodeficiencia humana. Es importante buscar otras infecciones y complicaciones de la enfermedad crónica. La frecuencia de infecciones vaginales y pélvicas y de displasia cervical en este grupo de pacientes es elevada. En una encuesta transversal de 386 mujeres menores de 50 años de edad, con y sin virus de inmunodeficiencia humana, ni las infecciones ni la inmunodepresión modificaron la menstruación ni la frecuencia de hemorragia vaginal anormal.²³ Esto se observó también en un estudio de 85 mujeres seropositivas, aunque la potencia del estudio era reducida.²⁴

ESTRÉS, ENFERMEDADES Y CAMBIOS RÁPIDOS DEL PESO

Los periodos de tensión física o psicológica, las enfermedades, la desnutrición, el aumento o reducción rápidos de peso y los regímenes de ejercicio físico intenso repercuten en el hipotálamo; alteran el esquema normal de la liberación de gonadotropinas. El resultado es amenorrea, pero ocasionalmente causan hemorragias irregulares y abundantes. En las mujeres obesas la menorragia es, en ocasiones, resultado de una mayor concentración circulante de estrógenos por la conversión periférica de androstenediona en estrona en el tejido adiposo. De la misma forma, las pacientes con enfermedades hepáticas y renales también sufren hemorragias irregulares.

ASPECTOS LEGALES DEL TRATAMIENTO DE LAS ADOLESCENTES SIN EL CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES

No se necesita un consentimiento para evaluar y empezar el tratamiento de una urgencia. Las leyes y estatutos sobre el consentimiento varían con la entidad federativa, por lo que los médicos deben conocer las leyes de su estado y políticas de su hospital en relación con el consentimiento. Es importante tener un mecanismo para obtener el consentimiento a través de los tribunales cuando es necesario. En la figura 99-2 se resumen las políticas del American College of Emergency Physicians sobre el consentimiento. En todas las entidades de Estados Unidos las adolescentes pueden autorizar el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades de transmisión sexual y drogadicción sin necesidad del consentimiento de los padres. En numerosos estudios del referido país existen estatutos similares que permiten a las menores tener acceso directo independiente a la atención prenatal, interrupción de un embarazo y cuidados médicos de ciertas lesiones criminales. Las leyes de algunos estados de la Unión Americana incluyen consideraciones especiales para las menores emancipadas y maduras. Lo más importante en relación con el consentimiento es el sentido común y la documentación adecuada. El médico de urgencias debe conocer las leyes y políticas del lugar donde trabaja, además de los vínculos con los servicios locales de protección infantil y los tribunales para proporcionar su atención en forma oportuna.

En el capítulo 298, Aspectos legales de la medicina de urgencias, se proporciona más información.