++
Las causas ginecológicas de la hemorragia vaginal anormal en la mujer no embarazada en edad reproductiva se clasifican en tres categorías: hemorragia anormal ovulatoria, hemorragia anormal anovulatoria y hemorragia no uterina (cuadros 99-3 y 99-4). La hemorragia anormal ovulatoria casi siempre genera menorragia y hemorragia intermenstrual. Los ciclos no ovulatorios son irregulares con hemorragia irregular y abundante (menometrorragia) o frecuente y poco abundante (polimenorrea). Véase la descripción de la hemorragia uterina disfuncional en la sección Hemorragia uterina disfuncional, más adelante, para mayor información. También es importante descartar las causas no ginecológicas de una hemorragia.
++
++
+++
CAUSAS ORGÁNICAS DE HEMORRAGIA
++
Antes de establecer el diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional es importante descartar las causas orgánicas de la hemorragia. Algunos ejemplos son las complicaciones del embarazo, tumores, infecciones y anormalidades estructurales. Las pacientes con una enfermedad orgánica se subdividen en dos categorías: enfermedades del aparato reproductor y enfermedades generalizadas.
++
Enfermedades del aparato reproductor Las causas más frecuentes de hemorragia vaginal anormal en las mujeres en edad reproductiva son las complicaciones del embarazo. Por lo tanto, durante la evaluación diagnóstica de estas mujeres se realiza un análisis sensible de hCG-β. Los problemas que surgen durante el embarazo se describen en el capítulo 101, Embarazo ectópico y urgencias en las primeras 20 semanas del embarazo y el capítulo 104, Urgencias durante el embarazo (después de las 20 semanas) y en el puerperio.
++
Leiomiomas Los leiomiomas (fibromas) son tumores benignos originados en las células musculares y constituyen los tumores pélvicos más frecuentes. Se observan en 25% de las caucásicas y 50% de las mujeres de raza negra, y casi siempre son múltiples. Su causa se desconoce, pero una de las teorías es la proliferación a partir de una célula muscular de un resto embrionario pequeño o una región definida de tejido con una mayor concentración de receptores estrogénicos. Los leiomiomas se reducen durante la menopausia y crecen al principio del embarazo y, en algunos casos, con los anticonceptivos orales. Hasta 30% de las pacientes con leiomiomas manifiesta dolor pélvico y hemorragia anormal. El dolor intenso es raro, pero acompaña a la torsión o degeneración. La degeneración es secundaria al crecimiento rápido con pérdida de la irrigación y se observa casi exclusivamente al principio del embarazo.
++
Los leiomiomas se diagnostican en la exploración física y por medio de estudios imagenológicos. Algunas veces se palpa uno o varios tumores. En las pacientes con degeneración aguda se identifica hipersensibilidad, rebote, fiebre y leucocitosis. Los leiomiomas subserosos pediculados en ocasiones sufren torsión o causan cólicos uterinos. Su crecimiento rápido a cualquier edad o después de la menopausia despierta la sospecha de transformación maligna.
++
El tratamiento depende del tamaño y los síntomas. La atención médica comprende administración de antiinflamatorios no esteroideos, acetato de me-droxiprogesterona o acetato de depomedroxiprogesterona y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas. Los leiomiomas intracavitarios pediculados se extirpan a través de histeroscopia. En la escisión quirúrgica el índice de recurrencia es de 25 a 30% y las complicaciones hemorrágicas son considerables. En los estudios de observación, la técnica intervencionista percutánea que incluye la embolización de la arteria uterina es muy prometedora. Al parecer la embolización alivia los síntomas y reduce el tamaño de los fibromas.1,2
++
Adenomiosis En esta enfermedad las glándulas endometriales crecen profundamente dentro del miometrio. Causa dismenorrea poco después de la menstruación o durante la misma. A menudo se acompaña de menorragia y se cree que es secundaria al tejido aberrante que altera la contractilidad uterina normal. Los síntomas aumentan de manera gradual durante el cuarto y quinto decenios de la vida. En la exploración física se identifica en ocasiones un tumor grande similar a un fibroma, o adenomioma, pero la adenomiosis suele ser un proceso infiltrante difuso. El tratamiento es sintomático y se recetan analgésicos simples. Algunas pacientes necesitan tratamiento quirúrgico.
++
Endometriosis La endometriosis provoca menstruación abundante o irregular.
++
Neoplasias Cualquier cáncer del aparato genital, especialmente los cánceres endometrial o cervical, produce hemorragia. En cualquier mujer mayor de 35 años de edad o en una más joven con otros factores de riesgo que manifiesta hemorragia vaginal anormal, es necesario descartar la posibilidad de hiperplasia endometrial o cáncer endometrial.3 El volumen de la hemorragia no se correlaciona con la magnitud de la enfermedad. Algunas ancianas no describen con precisión la ubicación del dolor o la hemorragia cercana a la vejiga, útero o rectosigmoides. Por lo tanto, es importante observar bien la vagina y el cuello uterino durante la exploración pélvica.
++
Las pacientes con hemorragia posmenopáusica se envían con el especialista para su evaluación. Cuando se encuentran estables, se solicita una ecografía ambulatoria y biopsia endometrial.
++
La hemorragia vaginal, especialmente cuando se acompaña de vaginitis atrófica, algunas veces es secundaria al uso de pesarios y ducha vaginal, que irritan la mucosa. Los pólipos cervicales también causan hemorragia vaginal. Sin embargo, para descartar otras causas graves de hemorragia es necesario realizar una biopsia endometrial (cuadro 99-5).
++
++
Infecciones pélvicas y enfermedad inflamatoria Las erosiones cervicales, los pólipos y la cervicitis causan hemorragia cervical. Algunas infecciones vaginales, traumatismos o cuerpos extraños se acompañan de una hemorragia vaginal. La conducta inmediata es investigar y corregir las causas evidentes de hemorragia. Para mayores detalles véase el capítulo 107, Enfermedad inflamatoria pélvica y el capítulo 106, Vulvovaginitis.
++
Enfermedades generalizadas El diagnóstico diferencial comprende una serie de causas generalizadas de hemorragia vaginal, que se investigan en forma metódica durante la historia clínica y exploración física continuando la investigación conforme sea necesario.
++
Los trastornos primarios de la coagulación provocan entre 5 y 20% de las menorragias agudas en las adolescentes.4,5 La causa más frecuente es la enfermedad de von Willebrand, pero también se diagnostican trastornos mieloproliferativos y trombocitopenia inmunitaria. En las mujeres adultas, algunas hemorragias son secundarias al uso de anticoagulantes o a un trastorno adquirido de la coagulación.
++
El hipotiroidismo se acompaña a veces de menorragia o hemorragia intermenstrual. Se calcula que su frecuencia es de 0.3 a 2.5%.6 En las mujeres con hemorragia de origen indefinido es importante medir la tirotropina.
++
La cirrosis causa hemorragia secundaria a la menor capacidad hepática para metabolizar estrógenos.
++
Las lesiones de las vías urinarias inferiores, como carúnculas uretrales (excrecencias carnosas benignas de la uretra) y divertículos uretrales infectados simulan una hemorragia vaginal. Muchas pacientes no pueden definir el origen de la hemorragia y en ellas es importante investigar si se trata de alguna causa ubicada en la parte baja del aparato digestivo.
++
El tratamiento con sustitución hormonal, que se utiliza para aliviar los síntomas de la menopausia, también provoca hemorragia vaginal. El tratamiento para este fin se ha cuestionado, puesto que no se han observado beneficios en cuanto a la prevención primaria o secundaria de las enfermedades cardiovasculares, pero sí un riesgo excesivo de cánceres endometrial, mamario y colo-rectal y de tromboembolias.7-9 En las mujeres perimenopáusicas con una hemorragia uterina anormal es importante obtener una biopsia endometrial antes de empezar la hormonoterapia. Casi 40% de las mujeres que reciben tratamiento continuo experimentan hemorragia anormal durante los primeros cuatro a seis meses. La hemorragia después de seis meses de hormonoterapia combinada continua, la hemorragia inesperada con hormonoterapia cíclica o la hemorragia que recurre después de la amenorrea, obligan a enviar a la paciente con un especialista para su evaluación. En estos tratamientos no existe un criterio aceptable para diagnosticar una “hemorragia anormal”. Las causas más frecuentes de hemorragia durante la hormonoterapia son incumplimiento terapéutico, malabsorción del aparato digestivo, interacciones farmacológicas, fracaso para sincronizar el tratamiento con la actividad ovárica endógena y trastornos de la coagulación.
+++
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
++
La hemorragia uterina disfuncional se diagnostica sólo después de descartar otras causas orgánicas y generalizadas. Se clasifica en ovulatoria o anovulatoria. La hemorragia anovulatoria casi siempre provoca menorragia y hemorragia intermenstrual y es más frecuente después de la adolescencia y antes de la perimenopausia. Se acompaña con cambios excesivos del peso, estrés o ejercicio extenuante. La causa más frecuente de hemorragia uterina disfuncional durante la etapa posmenopáusica y premenopáusica es la anovulación. La hemorragia anovulatoria es irregular y abundante (menometrorragia) o bien frecuente y escasa (polimenorrea) y es más frecuente durante la etapa posmenárquica y premenopáusica. Esta hemorragia se acompaña principalmente de cambios de la función neuroendocrina.
+++
HEMORRAGIA OVULATORIA
++
La hemorragia ovulatoria se acompaña de periodos menstruales regulares precedidos de hipersensibilidad mamaria, distensión abdominal y dismenorrea. La hemorragia anormal que se observa durante la ovulación es resultado de la concentración reducida de estrógenos. Es más frecuente durante la adolescencia y perimenopausia; sin embargo, se observa hasta en 10% de las mujeres. La hemorragia intermenstrual también es secundaria a lesiones estructurales e inflamatorias como pólipos cervicales, laceraciones vaginales, cervicitis, cáncer cervical invasor, cáncer endometrial y fibromas. El manchado premenstrual o la menstruación tardía a menudo son secundarias a una fase lútea deficiente o a la persistencia del cuerpo lúteo. Una hemorragia menstrual anormal o abundante en ocasiones es secundaria a una enfermedad pélvica como endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica o neoplasia ovárica. Las causas uterinas comprenden leiomiomas, pólipos endometriales, hiperplasia o cáncer endometrial y adenomiosis. Por último, diversos factores yatrógenos, complicaciones del embarazo y el puerperio y discrasias sanguíneas también provocan hemorragia anormal en la mujer con ciclos ovulatorios. La hemorragia menstrual abundante idiopática en ausencia de alguna patología responde al tratamiento médico, cuando mucho, en 50% de los casos.
++
Por lo general el tratamiento de la hemorragia ovulatoria consta de anticonceptivos orales, antiinflamatorios no esteroideos, danazol o progestágenos. La ablación endometrial es útil en las mujeres que no responden al tratamiento médico; la histerectomía se reserva para los fracasos del tratamiento médico con hemorragia excesiva.
+++
HEMORRAGIA ANOVULATORIA
++
La menorragia secundaria a anovulación se observa en 10 a 15% de las pacientes ginecológicas. Es frecuente durante la etapa perimenárquica y perimenopáusica, así como en pacientes con enfermedades endocrinas, síndrome de ovarios poliquísticos, uso de hormonas exógenas y enfermedades hepáticas o renales.
++
La hemorragia uterina anovulatoria en la adolescencia es secundaria a la inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.10 Suele ser escasa e indolora. Los hallazgos en la exploración pélvica y rectovaginal suelen ser normales. Cuando la hemorragia persiste durante más de nueve días, recurre a intervalos menores de 21 días o causa anemia, está indicado continuar la investigación. En algunos casos, el volumen de sangre es considerable, 100 a 200 ml mensuales, y provoca ferropenia y anemia. Cuando la hemorragia al principio de la menarca es considerable o necesita transfusiones es importante excluir la posibilidad de una coagulopatía. En esta población se prefiere el tratamiento con progestágenos puesto que la introducción de anticonceptivos orales retrasa la maduración del eje hipotálamo-hipófisis. Una menorragia aguda casi siempre se detiene con estrogenoterapia o anticonceptivos orales (cuadro 99-6). Rara vez es necesario realizar un legrado.
++
++
La hemorragia anovulatoria en la mujer en edad reproductiva algunas veces es regular, pero por lo general es irregular por la concentración inestable de estrógenos por debajo de la concentración mínima necesaria para mantener el crecimiento endometrial. La concentración de estrógenos depende de la edad y el número y actividad de folículos ováricos. Conforme algunos folículos degeneran, otros reanudan la producción estrogénica y el endometrio sigue proliferando durante semanas o meses, lo que causa hiperplasia glandular (hiperplasia con forma de “queso suizo”). Este estado estrogénico constante no basta para satisfacer las necesidades crecientes del endometrio, generando una insuficiencia estrogénica relativa con hemorragia vaginal. Por otro lado, cuando no se equilibran la degeneración y estímulo del folículo, la concentración absoluta de estrógenos desciende causando una hemorragia de privación. De manera característica, los ciclos anovulatorios se acompañan de amenorrea prolongada con menorragia periódica.
++
Debido a la ausencia de contracciones miometriales reguladas por la progesterona y vasoespasmo arteriolar, los ciclos anovulatorios rara vez se acompañan de cólicos. Esta configuración aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial y adenocarcinoma.
++
Los anticonceptivos orales constituyen la causa más frecuente de hemorragia intermenstrual. También los trastornos de la alimentación, el adelgazamiento excesivo, el estrés y el ejercicio causan hemorragia uterina anormal. Asimismo, algunos medicamentos (p. ej., anticonvulsivos) que aumentan el sistema de P450 en el hígado, aceleran el metabolismo de los glucocorticoides endógenos causando hemorragia por privación. En las mujeres en edad reproductiva, la hemorragia anovulatoria a menudo se corrige con progestágenos, anticonceptivos orales o citrato de clomifeno intermitente en aquellas que desean el embarazo (cuadro 99-6).