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Los quistes ováricos generan síntomas por diversos mecanismos: rotura con derrame del contenido, lo cual origina peritonitis química ulterior, torsión de un quiste ovárico grande y presión mecánica sobre las estructuras adyacentes por su gran tamaño. El dolor pélvico unilateral repentino sugiere torsión o rotura, mientras que el dolor gradual constante indica un efecto de masa. La hemorragia o la torsión se acompañan de morbilidad considerable, por lo cual es necesario hacer el diagnóstico de inmediato. El estudio imagenológico de elección es la ecografía pélvica.
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Los quistes funcionales (benignos) son de tres tipos (cuadro 100-4). Aquéllos se forman como parte del ciclo menstrual normal y son bolsas llenas de líquido en el ovario. Cuando miden más de 2 cm, se consideran quistes. Son raros después de la menopausia. Los quistes funcionales involucionan en los primeros tres meses sin causar síntomas. Los que persisten se rompen o dejan escapar líquido (fig. 100-1), pero su tratamiento incluye mantenerlos bajo observación a menos que se acompañen de hemorragia abundante o dolor. No se recomienda administrar anticonceptivos orales como tratamiento de los quistes funcionales persistentes, si bien previenen su formación.
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Hay otros tipos de quistes ováricos. Los quistes dermoides son excrecencias llenas de diversos tipos de tejido, como material adiposo, pelo, dientes, fragmentos de hueso y cartílago. Constituyen entre 10 y 15% de los quistes en la mujer premenopáusica y rara vez son neoplásicos. Su complicación más temida es la torsión de los anexos o rotura del quiste con peritonitis química o hemorragia.
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Los endometriomas son acumulaciones de material similar al endometrio fuera del ovario. Estos quistes responden al estímulo hormonal durante el ciclo menstrual, generando otros quistes pequeños, que ocupan e incluso sustituyen al tejido ovárico normal. Puesto que contienen un material espeso similar al chocolate, se les conoce como “quistes de chocolate”. Cuando este tipo de quiste ovárico se rompe, el material se derrama dentro de la pelvis y en la superficie del útero, la vejiga y el intestino, además de las áreas peritoneales adyacentes. Más adelante se forman adherencias que algunas veces provocan dolor pélvico. Los cistadenomas son quistes que se forman a partir de células en la superficie externa del ovario. Casi siempre son benignos, pero en ocasiones crecen hasta alcanzar gran tamaño y provocan dolor.
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La torsión de anexos es una urgencia quirúrgica y es fundamental diagnosticarla de inmediato para conservar la función ovárica. La torsión de los anexos es una enfermedad isquémica que casi siempre se acompaña de hipertrofia ovárica. Esta hipertrofia provoca que el ovario se flexione creando un punto de apoyo alrededor del cual gira la salpinge. Después del bloqueo inicial del retorno venoso, que provoca congestión, la circulación arterial distal disminuye. Aunque en ocasiones únicamente participa el ovario, por lo general la torsión abarca tanto el ovario como la salpinge (torsión de los anexos). Más de 50% de los casos es del lado derecho. Estas pacientes manifiestan dolor repentino, intenso y unilateral en los cuadrantes inferiores del abdomen que en ocasiones aparece después del ejercicio. Por desgracia, son frecuentes los cuadros clínicos atípicos que comprenden dolor bilateral, dolor leve y dolor intermitente. Unas cuantas pacientes no manifiestan hipersensibilidad durante la exploración física. Casi 50% de los casos se diagnostica de forma equivocada al principio.16,17 Algunos factores de riesgo de torsión son embarazo (cuerpo lúteo hipertrófico), presencia de un quiste ovárico o tumor grande e inducción química de la ovulación. Aunque imperfecta, la técnica imagenológica principal ante la sospecha de torsión es la ecografía con Doppler.18
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ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS
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La endometriosis es una de las causas más frecuentes de dolor pélvico e infecundidad en la mujer. Es causada por la presencia de estroma similar al endometrio por fuera del útero que induce una reacción inflamatoria crónica. Cuando este tejido endometrial aparece dentro de la pared uterina, se le denomina adenomiosis. La endometriosis y la adenomatosis predominan en mujeres de edad reproductiva. El dolor es crónico, recurrente y cíclico. El síntoma más frecuente es la dismenorrea, que algunas veces precede al inicio de la menstruación. Estas pacientes a menudo manifiestan dispareunia.19
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El diagnóstico primario no suele establecerse en el servicio de urgencias. El dato físico más frecuente es hipersensibilidad pélvica inespecífica. En ocasiones se palpan nódulos dolorosos en los ligamentos uterosacros o el fondo de saco posterior. La adenomiosis se percibe al palpar el útero hipertrófico o un tumor uterino asimétrico.
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Para establecer el diagnóstico de endometriosis y adenomiosis, muchas veces se utiliza la ecografía. En ésta se observan quistes simples o complejos o tumores sólidos. Otra herramienta útil para el diagnóstico es la MRI. El recurso diagnóstico definitivo es la laparoscopia.
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El tratamiento en urgencias consiste en aliviar el dolor y enviar a la paciente con el especialista. Inicialmente se administran NSAID a menos que estén contraindicados.
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SÍNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS
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El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis es una perihepatitis generada por PID. Esta enfermedad constituye una causa rara de dolor abdominal y pélvico en la mujer. Cerca de 33% de las pacientes manifiesta dolor en el cuadrante superior derecho, 33% en los cuadrantes abdominales inferiores y 33% en ambas regiones. Las pruebas de la función hepática son normales. La exploración pélvica revela o no evidencia de PID, pero en la mayoría de las pacientes se cultiva clamidia. La ecografía permite descartar colecistitis, pero no ofrece datos adicionales para el diagnóstico. Casi siempre se necesita una CT abdominal, en la cual se observa inflamación perihepática. El tratamiento es igual que el de la PID (ceftriaxona, 250 mg intramusculares; doxiciclina, 100 mg vía oral cada 12 h durante 14 días y metronidazol, 500 mg vía oral cada 12 h durante 14 días. Para mayores detalles sobre el tratamiento, véase el capítulo 107, Enfermedad inflamatoria pélvica.
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Los leiomiomas también se conocen como fibromas uterinos y constituyen una causa frecuente de dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen. Estos tumores benignos de músculo liso uterino son dependientes de estrógeno, aumentan la hemorragia vaginal y causan dolor. Cerca de 50% de las mujeres tiene leiomiomas, pero sólo 50% manifiesta síntomas. Los leiomiomas pueden ser submucosos, intramurales o subserosos. Algunas veces crecen más que su riego sanguíneo y degeneran. Asimismo, los pedículos de otros giran y sufren torsión.
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Durante la exploración física, se palpa un útero hipertrófico y asimétrico acompañado o no de hipersensibilidad circunscrita.
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La ecografía permite delinear las estructuras del tumor y además excluir otras causas de dolor. El tratamiento en urgencias consiste en aliviar el dolor y enviar a la paciente con el especialista.