CAPÍTULO 100: Dolor abdominal y pélvico en la mujer no embarazada

El dolor abdominal constituye la razón aislada más frecuente de las consultas en urgencias y constituye 6.8% de todas las consultas.¹ Es necesario separar las causas benignas de las causas potencialmente letales a diario. La enfermedad quirúrgica más frecuente en quienes acuden a urgencias por dolor abdominal es la apendicitis. En general, no obstante los análisis múltiples y estudios imagenológicos, a menudo la impresión final es dolor abdominal indiferenciado, que sigue siendo el diagnóstico más frecuente entre los pacientes que acuden a urgencias con dolor abdominal. En la mujer, las posibilidades diagnósticas y la incertidumbre son todavía mayores. En este capítulo se describen el diagnóstico y el tratamiento del dolor pélvico y abdominal en la mujer no embarazada. En el capítulo 104, Urgencias durante el embarazo (después de las 20 semanas) y en el puerperio, se describe de manera específica a la embarazada con dolor abdominal y pélvico. En el capítulo 74, Dolor abdominal agudo, se describen con detalle el dolor abdominal y los diagnósticos.

En el cuadro 100-1 se enumeran los segmentos y los nervios correspondientes de la columna vertebral hacia los órganos pélvicos.

El diagnóstico diferencial del dolor abdominal en la mujer no embarazada es necesario debido a la proximidad entre los aparatos reproductor y digestivo, así como a la superposición de los síntomas de las enfermedades abdominales y pélvicas. La precisión diagnóstica se dificulta por los diversos mecanismos que participan en la percepción del dolor y por el hecho de que muchas entidades patológicas frecuentes se manifiestan de manera atípica. No es inusual concluir que una paciente padece dolor abdominal o pélvico indiferenciado una vez que se han eliminado las causas más peligrosas.

ANTECEDENTES

En primer lugar se definen las características del dolor, incluidos sus atributos, ubicación, naturaleza, duración, irradiación, factores que lo exacerban y alivian, peculiaridades de su inicio y respuesta a los analgésicos. En el cuadro 100-2 se listan diversas características del dolor y ejemplos de enfermedades potencialmente correspondientes. En segundo lugar, se obtienen los antecedentes ginecológicos, obstétricos y urológicos detallados. No es recomendable descartar la posibilidad de un embarazo exclusivamente con base en los antecedentes. En una muestra, 7% de las pacientes con una prueba de embarazo positiva proporcionaron datos normales sobre la fecha de la última menstruación y negaron encontrarse embarazadas.² Por el contrario, en un estudio las mujeres que negaron tener actividad sexual durante la anamnesis ginecológica estructurada, tuvieron un valor predictivo negativo (NPV, negative predictive value) de 100% para una prueba de embarazo positiva.³

Los síntomas digestivos concomitantes, como pueden ser diarrea, náusea, vómito y anorexia, aunque se anotan, son inespecíficos y consecutivos a trastornos tanto abdominales como pélvicos.

Los síntomas ginecológicos concomitantes son hemorragia vaginal, secreción vaginal, coito doloroso (dispareunia), hipersensibilidad mamaria y ciclos menstruales ausentes o anormales. La dispareunia acompaña a la enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflammatory disease) y el absceso tuboovárico. La hemorragia vaginal irregular a la mitad del ciclo (metrorragia) tiene lugar durante la ovulación cuando es benigna, pero otras veces manifiesta una entidad patológica más grave (p. ej., cáncer cervicouterino).

También es importante obtener los antecedentes personales patológicos, incluidos el uso de fármacos, alergias e intervenciones quirúrgicas, en especial aquellas de abdomen o pelvis y los antecedentes heredofamiliares pertinentes. Los detalles sobre los antecedentes ginecoobstétricos de la paciente son fundamentales para fines diagnósticos. Por ejemplo, es importante establecer el riesgo de una PID, como las parejas sexuales múltiples o el tratamiento de múltiples enfermedades de transmisión sexual (STD, sexually transmitted diseases) previas. Otra posibilidad es que la mujer sometida a la inducción de la ovulación durante un tratamiento de infecundidad tenga riesgo de padecer torsión ovárica, lo cual ayuda a establecer el diagnóstico diferencial. Algunos antecedentes personales no patológicos también son importantes, como la ocupación y los hábitos personales (alcoholismo, tabaquismo o uso de otras sustancias). Aquí cabe preguntar si otros miembros de la familia se encuentran también enfermos. En algunos casos es necesario entrevistar a la adolescente acompañada de un pariente para que se sienta más cómoda y obtener información precisa sobre sus antecedentes.

EXPLORACIÓN FÍSICA

En cada paciente, la exploración física es sistemática. Se anotan los signos vitales y la intensidad del dolor. Se buscan cicatrices en el cuello por una tiroidectomía previa. A continuación, se exploran el tórax y el corazón, se busca hipersensibilidad en el ángulo costovertebral y se procede a la exploración de abdomen y pelvis. En el abdomen se identifican cicatrices por intervenciones quirúrgicas previas, en especial salpingoclasia, histerectomía o cesárea y colecistectomía. en cualquier mujer, la ascitis de nueva aparición hace sospechar la posibilidad de cáncer ovárico antes de atribuirlo a una causa digestiva. Se establece si el dolor se ubica principalmente en los cuadrantes superiores o inferiores del abdomen. Se busca hipersensibilidad, tumores abdominales, rigidez involuntaria de los músculos abdominales o signos peritoneales. Las razones principales para realizar una exploración rectal digital son obtener una muestra para buscar sangre oculta en heces fecales, cuando esta es información útil para la valoración de la paciente, o para analizar las molestias rectales.

EXPLORACIÓN PÉLVICA

La finalidad de la exploración pélvica es obtener muestras para el laboratorio con el propósito de descartar STD, vaginitis o cervicitis; examinar la anatomía pélvica; palpar en busca de hipersensibilidad y tumores; así como indagar el origen de una hemorragia vaginal. La utilidad de la exploración bimanual para la valoración de diversas molestias ginecológicas, como hipersensibilidad durante la movilidad cervical, hipersensibilidad uterina o de los anexos o tumores es limitada. La exploración pélvica es poco precisa y reproducible, incluso en manos experimentadas. Un hallazgo positivo durante la exploración pélvica no necesariamente confirma una entidad patológica grave y la exploración física normal no descarta una enfermedad importante.^4-6 La información publicada sobre la utilidad del espejo vaginal y la exploración física bimanual para valorar el dolor abdominal es precaria.⁷

Las pruebas diagnósticas dependen de la información obtenida en la anamnesis y la exploración física. Los análisis y los estudios imagenológicos útiles son muy diversos. En el cuadro 100-3 se enumeran las enfermedades abdominales y pélvicas más frecuentes, los datos típicos de los antecedentes y la exploración física y los estudios complementarios que se sugieren para cada uno. El dolor de origen digestivo, genitourinario, por embarazo y por hemorragia vaginal se describen con detalle en el capítulo 74, Dolor abdominal agudo, capítulo 94, Infecciones de las vías urinarias y hematuria, capítulo 97, Urolitiasis, capítulo 99, Hemorragia vaginal en la mujer no embarazada y capítulo 104, Urgencias durante el embarazo (después de las 20 semanas) y en el puerperio.

VALORACIÓN DE LABORATORIO

Prueba de embarazo La prueba diagnóstica aislada de mayor utilidad para valorar el dolor abdominal en la mujer y que además se debe realizar en toda paciente en edad reproductiva que aún posee útero y ovarios, es la prueba de embarazo en orina, la cual se lleva a cabo en un instante. Esta detección sistemática de un embarazo cambia de modo considerable el diagnóstico diferencial.

Las pruebas instantáneas de embarazo que utilizan gonadotropina coriónica β humana tienen un NPV elevado.⁷ Estas pruebas casi siempre son positivas cuando la concentración de la hormona es mayor de 20 mUI/ml, si bien existen algunos casos inusuales negativos falsos. En urgencias, no suele ser necesario realizar un análisis sérico de gonadotropina coriónica β humana como prueba de detección, pero es útil para correlacionar la duración del embarazo y efectuar medidas seriadas una vez que se diagnostica embarazo.

Recuento de leucocitos La biometría hemática completa es el análisis aislado que se solicita con más frecuencia en urgencias.¹ Por desgracia, la sensibilidad o la especificidad de una sola medida de los leucocitos para pronosticar o descartar cualquier enfermedad es reducida. Los resultados de la biometría hemática completa no ayudan en el diagnóstico de las mujeres con dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen. Esta medida sólo es útil cuando se sospecha una apendicitis para tomar decisiones sobre el tratamiento que pudieran tener como resultado un diagnóstico erróneo o una intervención quirúrgica innecesaria.⁸

Examen general de orina Cuando esta prueba es positiva no necesariamente significa que existe algún trastorno del aparato urinario. En ocasiones, la apendicitis aguda se acompaña de hematuria microscópica cuando el uréter o la vejiga se encuentran cerca del apéndice inflamado. Asimismo, diversas infecciones ginecológicas primarias, el aneurisma aórtico abdominal o los cálculos renales se acompañan de hematuria.⁹ El resultado negativo de la esterasa leucocítica y el nitrito permite descartar una infección urinaria en las pacientes asintomáticas, pero no en presencia de síntomas.¹⁰ El resultado positivo del nitrato (altamente específico) o de la esterasa leucocítica (sensibilidad moderada), o de ambos, aumenta la probabilidad de una infección. Cuando son compatibles los síntomas y el examen general de orina es positivo, el tratamiento constituye una opción razonable. En el capítulo 94, Infecciones de vías urinarias y hematuria, se describe con detalle el examen general de orina y sus resultados en una infección urinaria. En el análisis final, la pregunta a responder es: “¿Los resultados del examen general de orina explican los síntomas del paciente o es necesario investigar aún más la causa del dolor abdominal y pélvico con algún estudio imagenológico?”

ESTUDIOS DE IMAGEN

La ecografía pélvica combinada con Doppler, cuando es necesaria, constituye el método que se utiliza más para valorar el dolor ubicado en los cuadrantes inferiores del abdomen y la pelvis en la mujer no embarazada. Los diagnósticos que se descartan son PID, absceso tuboovárico, leiomiomas, quistes ováricos y torsión de los anexos.^11,12 La tomografía computarizada (CT, computed tomography) y las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) abdominopélvicas son tan precisas como la ecografía para diagnosticar diversas enfermedades pélvicas, como leiomiomas y adenomiosis.¹³ La CT es más sensible para apendicitis que la ecografía abdominal (índices de probabilidad positiva ~30 en comparación con ~10, respectivamente).

La meta principal del médico de urgencias es diagnosticar enfermedades peligrosas y de urgencia para asegurar el tratamiento oportuno y adecuado de estos pacientes. El síntoma común es el dolor y es importante analizarlo. En numerosos estudios, se ha demostrado que la administración sensata y gradual de analgésicos narcóticos atenúa el dolor y la ansiedad, ayuda a explorar el abdomen y no aumenta la morbilidad ni genera datos abdominales inciertos.^7,14 Si bien a muchos médicos les preocupa que los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) oculten la respuesta infla-matoria y retrasen la toma de decisiones, existe muy poca información sobre este tema. El alivio inmediato del dolor es sencillamente una buena atención médica.

Cuando está indicado, también se administran antieméticos. Los que se utilizan con más frecuencia son ondansetrón, metoclopramida o prometazina y son eficaces para eliminar el síntoma.

Asimismo, cuando se sospecha una infección intraabdominal se proporcionan antibióticos. Se recomienda abarcar anaerobios y gramnegativos: una combinación frecuente es el metronidazol con un aminoglucósido. Otra opción es la clindamicina. En algunos casos, se utiliza monoterapia con una cefalosporina de segunda generación. La elección del antibiótico específico depende de las preferencias de cada hospital.

Las infecciones ginecológicas, de manera específica las STD y la PID, son causadas por microorganismos distintos de los que generan sepsis abdominal, por lo cual los antibióticos difieren. A menudo se utiliza tratamiento ambulatorio con ceftriaxona, azitromicina o doxiciclina, que son tan eficaces como el tratamiento parenteral en los casos leves o moderados. Se recomienda hospitalizar a la paciente para suministrar tratamiento con cefotetán, cefoxitina intravenosa o doxiciclina por vía oral en las mujeres con infecciones graves, incluidos los abscesos tuboováricos. Otras opciones son clindamicina y gentamicina por vía intravenosa.¹⁵

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Cuando se anticipa un diagnóstico grave o quirúrgico se consulta con un especialista, quien decidirá el plan de tratamiento. Las pacientes con riesgo, en quienes no se ha descartado alguna causa grave de dolor abdominal o aquellas que necesitan tratamiento continuo por dolor, vómito y deshidratación persistentes, se hospitalizan o permanecen bajo observación. También se hospitalizan las pacientes que padecen otras enfermedades graves, como inmunodeficiencia o trastornos médicos inestables, incapacidad para seguir las instrucciones detalladas del alta hospitalaria o las que se encuentran demasiado enfermas como para atenderse en el hogar.

En muchas de las pacientes restantes es imposible establecer un diagnóstico claro, pero tampoco es necesario hospitalizarlas. El dolor abdominal indiferenciado constituye un diagnóstico frecuente después del alta hospitalaria y resulta adecuado cuando la anamnesis, la exploración física y el resultado de los análisis no apoyan un diagnóstico más específico.

Es importante proporcionar instrucciones completas y claras durante el alta hospitalaria, incluida una lista de lo que la paciente debe esperar y los signos y los síntomas específicos por los que debe buscar atención médica. Una recomendación prudente para las mujeres con diagnóstico incierto es citarlas a las 12 o 24 h.

QUISTES OVÁRICOS

Los quistes ováricos generan síntomas por diversos mecanismos: rotura con derrame del contenido, lo cual origina peritonitis química ulterior, torsión de un quiste ovárico grande y presión mecánica sobre las estructuras adyacentes por su gran tamaño. El dolor pélvico unilateral repentino sugiere torsión o rotura, mientras que el dolor gradual constante indica un efecto de masa. La hemorragia o la torsión se acompañan de morbilidad considerable, por lo cual es necesario hacer el diagnóstico de inmediato. El estudio imagenológico de elección es la ecografía pélvica.

Los quistes funcionales (benignos) son de tres tipos (cuadro 100-4). Aquéllos se forman como parte del ciclo menstrual normal y son bolsas llenas de líquido en el ovario. Cuando miden más de 2 cm, se consideran quistes. Son raros después de la menopausia. Los quistes funcionales involucionan en los primeros tres meses sin causar síntomas. Los que persisten se rompen o dejan escapar líquido (fig. 100-1), pero su tratamiento incluye mantenerlos bajo observación a menos que se acompañen de hemorragia abundante o dolor. No se recomienda administrar anticonceptivos orales como tratamiento de los quistes funcionales persistentes, si bien previenen su formación.

Hay otros tipos de quistes ováricos. Los quistes dermoides son excrecencias llenas de diversos tipos de tejido, como material adiposo, pelo, dientes, fragmentos de hueso y cartílago. Constituyen entre 10 y 15% de los quistes en la mujer premenopáusica y rara vez son neoplásicos. Su complicación más temida es la torsión de los anexos o rotura del quiste con peritonitis química o hemorragia.

Los endometriomas son acumulaciones de material similar al endometrio fuera del ovario. Estos quistes responden al estímulo hormonal durante el ciclo menstrual, generando otros quistes pequeños, que ocupan e incluso sustituyen al tejido ovárico normal. Puesto que contienen un material espeso similar al chocolate, se les conoce como “quistes de chocolate”. Cuando este tipo de quiste ovárico se rompe, el material se derrama dentro de la pelvis y en la superficie del útero, la vejiga y el intestino, además de las áreas peritoneales adyacentes. Más adelante se forman adherencias que algunas veces provocan dolor pélvico. Los cistadenomas son quistes que se forman a partir de células en la superficie externa del ovario. Casi siempre son benignos, pero en ocasiones crecen hasta alcanzar gran tamaño y provocan dolor.

TORSIÓN DE ANEXOS

La torsión de anexos es una urgencia quirúrgica y es fundamental diagnosticarla de inmediato para conservar la función ovárica. La torsión de los anexos es una enfermedad isquémica que casi siempre se acompaña de hipertrofia ovárica. Esta hipertrofia provoca que el ovario se flexione creando un punto de apoyo alrededor del cual gira la salpinge. Después del bloqueo inicial del retorno venoso, que provoca congestión, la circulación arterial distal disminuye. Aunque en ocasiones únicamente participa el ovario, por lo general la torsión abarca tanto el ovario como la salpinge (torsión de los anexos). Más de 50% de los casos es del lado derecho. Estas pacientes manifiestan dolor repentino, intenso y unilateral en los cuadrantes inferiores del abdomen que en ocasiones aparece después del ejercicio. Por desgracia, son frecuentes los cuadros clínicos atípicos que comprenden dolor bilateral, dolor leve y dolor intermitente. Unas cuantas pacientes no manifiestan hipersensibilidad durante la exploración física. Casi 50% de los casos se diagnostica de forma equivocada al principio.^16,17 Algunos factores de riesgo de torsión son embarazo (cuerpo lúteo hipertrófico), presencia de un quiste ovárico o tumor grande e inducción química de la ovulación. Aunque imperfecta, la técnica imagenológica principal ante la sospecha de torsión es la ecografía con Doppler.¹⁸

ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS

La endometriosis es una de las causas más frecuentes de dolor pélvico e infecundidad en la mujer. Es causada por la presencia de estroma similar al endometrio por fuera del útero que induce una reacción inflamatoria crónica. Cuando este tejido endometrial aparece dentro de la pared uterina, se le denomina adenomiosis. La endometriosis y la adenomatosis predominan en mujeres de edad reproductiva. El dolor es crónico, recurrente y cíclico. El síntoma más frecuente es la dismenorrea, que algunas veces precede al inicio de la menstruación. Estas pacientes a menudo manifiestan dispareunia.¹⁹

El diagnóstico primario no suele establecerse en el servicio de urgencias. El dato físico más frecuente es hipersensibilidad pélvica inespecífica. En ocasiones se palpan nódulos dolorosos en los ligamentos uterosacros o el fondo de saco posterior. La adenomiosis se percibe al palpar el útero hipertrófico o un tumor uterino asimétrico.

Para establecer el diagnóstico de endometriosis y adenomiosis, muchas veces se utiliza la ecografía. En ésta se observan quistes simples o complejos o tumores sólidos. Otra herramienta útil para el diagnóstico es la MRI. El recurso diagnóstico definitivo es la laparoscopia.

El tratamiento en urgencias consiste en aliviar el dolor y enviar a la paciente con el especialista. Inicialmente se administran NSAID a menos que estén contraindicados.

SÍNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS

El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis es una perihepatitis generada por PID. Esta enfermedad constituye una causa rara de dolor abdominal y pélvico en la mujer. Cerca de 33% de las pacientes manifiesta dolor en el cuadrante superior derecho, 33% en los cuadrantes abdominales inferiores y 33% en ambas regiones. Las pruebas de la función hepática son normales. La exploración pélvica revela o no evidencia de PID, pero en la mayoría de las pacientes se cultiva clamidia. La ecografía permite descartar colecistitis, pero no ofrece datos adicionales para el diagnóstico. Casi siempre se necesita una CT abdominal, en la cual se observa inflamación perihepática. El tratamiento es igual que el de la PID (ceftriaxona, 250 mg intramusculares; doxiciclina, 100 mg vía oral cada 12 h durante 14 días y metronidazol, 500 mg vía oral cada 12 h durante 14 días. Para mayores detalles sobre el tratamiento, véase el capítulo 107, Enfermedad inflamatoria pélvica.

LEIOMIOMAS

Los leiomiomas también se conocen como fibromas uterinos y constituyen una causa frecuente de dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen. Estos tumores benignos de músculo liso uterino son dependientes de estrógeno, aumentan la hemorragia vaginal y causan dolor. Cerca de 50% de las mujeres tiene leiomiomas, pero sólo 50% manifiesta síntomas. Los leiomiomas pueden ser submucosos, intramurales o subserosos. Algunas veces crecen más que su riego sanguíneo y degeneran. Asimismo, los pedículos de otros giran y sufren torsión.

Durante la exploración física, se palpa un útero hipertrófico y asimétrico acompañado o no de hipersensibilidad circunscrita.

La ecografía permite delinear las estructuras del tumor y además excluir otras causas de dolor. El tratamiento en urgencias consiste en aliviar el dolor y enviar a la paciente con el especialista.

Para una descripción completa sobre la valoración del dolor abdominal y pélvico en la mujer de edad avanzada y la niña, véanse los capítulos 74, Dolor abdominal agudo y 124, Dolor abdominal agudo en niños.

Reconocimiento: el autor agradece la contribución de Reb Close, autor de este capítulo en la edición anterior.