CAPÍTULO 101: Embarazo ectópico y urgencias en las primeras 20 semanas del embarazo

El embarazo ectópico consiste en la implantación del producto de la concepción por fuera de la cavidad uterina.

FISIOPATOLOGÍA

El ovocito casi siempre se fecunda en el segmento ampollar de la salpinge. En el embarazo normal, después de la fecundación, el cigoto atraviesa la salpinge y se implanta en el endometrio del útero. Cuando el cigoto se implanta en cualquier ubicación fuera del útero, se denomina embarazo ectópico. La mayor parte de los embarazos ectópicos se ubica en la salpinge. Los embarazos extratubáricos se sitúan en la cavidad abdominal, el cuello uterino y el ovario. Los embarazos ectópicos abdominales casi siempre provienen de la rotura temprana o aborto de un embarazo tubárico y posteriormente se reimplantan en la cavidad peritoneal.

Los embarazos ectópicos no suelen tener una placenta normal, lo cual quizás explica la frecuencia mucho mayor del ovocito muerto retenido en el embarazo ectópico. El aborto tubárico se debe a la insuficiencia circulatoria de la placenta, que causa hemorragia en la salpinge y formación de un hematoma. Algunas veces la trompa es distendida de forma intermitente por la sangre, dejándola escapar desde la fimbria hacia la cavidad peritoneal. El embarazo ectópico abortado con su hematoma salen de manera parcial o completa a través del extremo de la salpinge o por una rotura en la pared tubárica. La rotura tubárica casi siempre es espontánea, pero existen publicaciones anecdóticas donde se refiere que los factores precipitantes fueron el coito o la exploración bimanual.

Las enfermedades que dañan las salpinges aumentan el riesgo de un embarazo ectópico ulterior.² En el cuadro 101-1 se enumeran los principales factores de riesgo. El embarazo en una mujer sometida a una salpingoclasia previa se considera ectópico hasta comprobar lo contrario. Al analizar 94 118 embarazos concebidos por medio de técnicas de reproducción asistida, se encontraron 2 009 (2.1%) ectópicos.³ Sin embargo, >50% de los casos de embarazo ectópico corresponde a mujeres sin ningún factor de riesgo evidente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Antecedentes La tríada sintomática clásica del embarazo ectópico es dolor abdominal con hemorragia o goteo vaginal en una mujer con amenorrea. El valor predictivo positivo (PPV, positive predictive value) de esta tríada es reducido, pero es más frecuente en la amenaza de aborto o el aborto espontáneo que en el embarazo ectópico y también se observa en mujeres no embarazadas. El cuadro clínico también puede ser muy variable, desde dolor abdominal repentino con choque hipovolémico grave hasta un embarazo ectópico asintomático que se descubre de forma accidental por medio de ecografía. Para establecer el diagnóstico temprano en el mayor número de casos posible, es importante considerar la posibilidad de embarazo ectópico en toda mujer de edad reproductiva con molestias abdominales o pélvicas o con signos o síntomas inexplicables de hipovolemia.

El síntoma más frecuente del embarazo ectópico es el dolor o la molestia abdominal y 90% de las mujeres con este problema lo manifiesta.³ El dolor es consecutivo a distensión o rotura tubárica. El dolor clásico de la rotura es lateralizado, repentino, agudo e intenso. Algunas veces se acompaña de dolor en el hombro por irritación diafragmática a causa de un embarazo ectópico roto. Las molestias o la hipersensibilidad abdominal lateral o bilateral en una mujer en edad reproductiva sugieren la posibilidad de embarazo ectópico.

Los antecedentes menstruales casi siempre son anormales. Cerca de 70% de las mujeres con embarazo ectópico manifiesta el signo clásico de amenorrea durante cuatro a 12 semanas después de la fecha de la última menstruación. Sin embargo, en 15% de los embarazos ectópicos la mujer no refiere amenorrea. Entre 50 y 80% de las pacientes con un embarazo ectópico manifiesta hemorragia vaginal.⁴ Por lo general, ésta es escasa, pero aunque sea abundante, no excluye la posibilidad de un embarazo ectópico. El diagnóstico diferencial de la hemorragia vaginal al principio del embarazo comprende embarazo ectópico; amenaza de aborto, aborto inevitable, diferido o incompleto; hemorragia por implantación; cervicitis; enfermedades del cuello uterino, como pólipos o ectropión; hemorragia del aparato urinario o el aparato digestivo, o carcinoma cervical. En algunos casos, la paciente manifiesta los síntomas típicos del primer trimestre del embarazo, los cuales son idénticos a los de los embarazos intrauterinos previos normales.⁴

Exploración física La exploración física en el embarazo ectópico es variable, por lo cual es difícil de diagnosticarlo o excluirlo únicamente con base en ella. En el caso de un embarazo ectópico roto, la paciente manifiesta estado de choque con signos peritoneales, un tumor en los anexos e hipersensibilidad. Algunas veces se acompaña de bradicardia relativa como consecuencia del estímulo vagal. En el embarazo ectópico roto, la correlación entre el volumen del hemoperitoneo y los signos vitales es mínima.⁵ En casos de rotura sin hemorragia importante desde el punto de vista hemodinámico, se observa una peritonitis menos manifiesta sin grandes modificaciones de los signos vitales. La fiebre es inusual.

En la situación más frecuente de un embarazo ectópico íntegro, los signos vitales suelen ser normales. Cuando se identifica un tumor o plenitud en los anexos con hipersensibilidad, es importante descartar la posibilidad de un embarazo ectópico o quiste del cuerpo lúteo. Algunas ocasiones se encuentra hipersensibilidad a la movilización del cuello uterino y con frecuencia se acumula sangre en la cúpula vaginal. Muchas veces el cuello uterino es de color azulado, al igual que en un embarazo normal. El tamaño del útero en relación con la edad gestacional suele ser normal. Con frecuencia, la exploración pélvica es normal en los embarazos ectópicos. De hecho, las características clínicas de las pacientes con un embarazo ectópico íntegro y las de aquellas con un embarazo intrauterino normal suelen ser similares. Los únicos signos clínicos confiables para excluir la posibilidad de un embarazo ectópico son los ruidos cardiacos fetales con Doppler o la presencia de tejido saliendo del orificio cervical.⁶

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico diferencial en las mujeres de edad reproductiva que manifiestan síntomas abdominales o pélvicos o hemorragia vaginal abdominal es muy amplio (cuadro 101-2). Sin embargo, cuando se establece un embarazo el diagnóstico diferencial se amplía y ninguna combinación de signos o síntomas tiene un valor predictivo negativo (NPV, negative predictive value) suficiente como para descartar un embarazo ectópico. Por tanto, es fundamental realizar una prueba de embarazo. Si ésta es positiva, el embarazo ectópico sigue formando parte del diagnóstico diferencial hasta que se confirme o excluya con plena convicción.

Prueba de embarazo Para diagnosticar un embarazo ectópico es indispensable diagnosticar un embarazo. Hoy en día, las pruebas de embarazo utilizadas detectan la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG, β-human chorionic gonadotropin) en orina o suero. La gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) es una hormona producida por el trofoblasto. La hCG íntegra consta de subunidades α y β. La prueba basada en la detección de la molécula íntegra o la subunidad α tiene reacciones cruzadas en los análisis inmunológicos con hormonas encontradas en la mujer no embarazada y, por consiguiente, son menos específicas que la prueba que detecta la subunidad β.

Las preparaciones de hCG utilizadas hoy en día son estandarizadas en relación con la Third International Reference Preparation (IRP). Otras preparaciones estándar no son equivalentes. Una preparación que se menciona con frecuencia en la bibliografía antigua es la Second International Standard. La IRP es más o menos igual a la Second International Standard por 1.7. Para evitar cualquier confusión al interpretar la bibliografía, es importante advertir el estándar utilizado. En este capítulo, las concentraciones de hCG y de β-hCG son en referencia a la IRP a menos que se mencione lo contrario.

Desde una etapa muy incipiente del embarazo intrauterino o ectópico, se liberan cantidades detectables de β-hCG en el suero que se filtra hasta la orina. La concentración de dicha hormona es similar en orina y suero, pero la concentración urinaria también depende de la densidad urinaria. Las pruebas cualitativas de embarazo tanto en orina como en suero utilizan el método del análisis inmunoabsorbente ligado a enzimas. En los laboratorios, este tipo de análi-sis permite detectar concentración de β-hCG por debajo de 1 mUI/ml.

Las pruebas cualitativas de aplicación clínica se consideran “positivas” cuando la concentración de β-hCG es ≥20 mUI/ml en orina y ≥10 mUI/ml en suero. Por tanto, un resultado positivo en la prueba cualitativa significa que la concentración de β-hCG es por lo menos de esa cantidad. A este nivel de detección, la frecuencia de resultados negativos falsos para detectar embarazo es >1% en orina y ≤0.5% en suero. En clínica, se ha observado que las pruebas cualitativas en orina tienen sensibilidad y especificidad de 95 a 100% en comparación con las del suero.

La prueba en orina se lleva a cabo rápidamente junto a la cabecera de la paciente y algunos equipos se utilizan de manera indistinta en suero u orina. Por consiguiente, la mejor prueba inicial de embarazo cuando se sospecha uno ectópico es la que se realiza en orina. La orina diluida genera en ocasiones un resultado negativo falso en la prueba de embarazo, en especial durante las primeras etapas cuando la concentración de β-hCG es reducida (<50 mUI/ml).

Cuando una prueba de embarazo en orina es negativa pero todavía se sospecha de un embarazo ectópico, se lleva a cabo una prueba cuantitativa en suero. La sensibilidad de esta prueba para el diagnóstico de embarazo es casi de 100% cuando se utiliza un análisis que detecta ≥5 mUI/ml de β-hCG.⁷

Pruebas de laboratorio y embarazo ectópico El diagnóstico definitivo de embarazo ectópico se establece por medio de ecografía, observación directa a través del laparoscopio o durante una intervención quirúrgica. No existe una prueba diagnóstica o combinación de análisis que en el presente tenga valor predictivo positivo o negativo suficiente como para excluir por completo la posibilidad de un embarazo ectópico o establecer de manera definitiva el diagnóstico.

Las diferencias en la dinámica de la producción de β-hCG en el embarazo normal y el patológico son útiles para el diagnóstico de embarazo ectópico. Al principio del embarazo normal, la concentración de β-hCG se eleva rápidamente hasta la novena o décima semana y, después de una meseta, desciende en los embarazos no viables y los ectópicos que se tratan de manera correcta. La concentración absoluta de β-hCG tiende a ser menor en los embarazos patológicos en comparación con los intrauterinos, pero a veces se superponen. En vista de las variaciones de las concentraciones absolutas y de la superposición en los embarazos normales y patológicos, no existe una sola concentración de β-hCG que permita distinguir de manera confiable un embarazo patológico de uno normal. El intervalo de duplicación se refiere al tiempo necesario para que la concentración de β-hCG en el suero se duplique. La concentración absoluta de dicha hormona es menor y el intervalo de duplicación más prolongado en el embarazo ectópico y otros embarazos anormales. Esta y muchas otras observaciones en las que se basa el principio de que la concentración sérica de β-hCG se duplica cada dos días al principio del embarazo normal y que los intervalos de duplicación más prolongados indican un embarazo patológico. Al utilizar distintos criterios para valorar la velocidad con que aumenta la concentración de β-hCG para diagnosticar un embarazo ectópico, se obtienen diversos grados de sensibilidad (36 a 75%) y especificidad (63 a 93%). En un estudio reciente de 287 pacientes, se observó que la elevación mínima de la β-hCG en el embarazo normal es desde 53% en 48 h.⁸ Esta población fue similar a una población de pacientes que acude a urgencias en la cual se contempla la posibilidad de un embarazo ectópico y que consta de mujeres durante el primer trimestre del embarazo con dolor o hemorragia y sin embarazo intrauterino en la ecografía. En todas ellas se encontró más tarde un embarazo intrauterino viable. La elevación promedio de la β-hCG fue de 53% en un día y de 124% en dos días. Por el contrario, en el aborto espontáneo, la β-hCG debe descender de 21 a 35% en dos días.⁹ Por consiguiente, cuando la concentración de dicha hormona no aumenta 53% o más en dos días, se sospecha pero no se diagnostica embarazo ectópico o intrauterino anormal. Por otro lado, la elevación mayor de 53% no descarta la posibilidad de un embarazo ectópico. Si la concentración de β-hCG desciende entre 21 y 35% en dos días, esto sugiere más embarazo ectópico que aborto espontáneo.

Como consecuencia, en las pacientes estables la β-hCG se mide de forma seriada para sospechar más o menos de un embarazo ectópico, si bien esta medición no es diagnóstica. El American College of Emergency Physicians recomienda repetir la valoración de β-hCG sérica por lo menos dos días después de la consulta inicial para clasificar el riesgo de embarazo ectópico y la probabilidad de un embarazo intrauterino viable (cuadro 101-3).¹⁰

La progesterona es un esteroide secretado por ovarios, glándulas suprarrenales y placenta durante el embarazo. En el curso de las primeras ocho o 10 semanas de gestación, predomina la producción ovárica de progesterona y su concentración sérica permanece relativamente constante. Después de la décima semana de gestación, la producción placentaria aumenta y su concentración sérica se eleva. La concentración absoluta de progesterona es menor en los embarazos patológicos y desciende cuando el embarazo se pierde.

Esta observación ha ocasionado que numerosos autores propongan diversas concentraciones de progesterona como ayuda diagnóstica para distinguir un embarazo incipiente normal de uno patológico. En la mayor parte de los embarazos patológicos, la concentración de progesterona es ≤10 ng/ml. Cuando la progesterona es ≤5 ng/ml casi 100% de los embarazos será patológico; no se ha observado ningún embarazo normal con ≤2.5 ng/ml de progesterona. Una concentración de progesterona >25 ng/ml tiene una sensibilidad de 97% para embarazo intrauterino viable. Un útero vacío o la presencia de líquido inespecífico en la ecografía acompañados de ≤5.0 ng/ml de progesterona es altamente predictiva de un embarazo intrauterino anormal o ectópico.¹¹

La superposición de la concentración de progesterona en el embarazo normal y el patológico es considerable. Por tanto, su concentración sérica muy reducida aumenta la sospecha clínica de embarazo ectópico o embarazo intrauterino anormal pero, al igual que con la concentración de β-hCG, ninguna cifra es diagnóstica ni permite excluir de forma completa o definitiva el diagnóstico de embarazo ectópico. No siempre es posible solicitar la concentración de progesterona de manera sistemática con urgencia y, además, muchas pacientes tienen concentraciones intermedias, lo cual limita la utilidad de esta prueba. Por tanto, hoy en día el análisis de progesterona sérica es indefinido, sigue evolucionando y se sigue valorando.

Se han investigado muchos otros indicadores séricos para diagnosticar embarazo ectópico. Éstos comprenden proteína endometrial secretora, estradiol, proteínas relacionadas con el embarazo A a D y otros, así como pruebas sistemáticas, como amilasa, creatincinasa, velocidad de eritrosedimentación y otras. Ninguna de ellas se considera igual ni mejor que la β-hCG.

Ecografía y embarazo ectópico La meta principal de la ecografía cuando se sospecha de un embarazo ectópico es establecer si existe un embarazo intrauterino (fig. 101-1).

Cuando se descubre un embarazo ectópico, los datos ecográficos también son útiles para planear el tratamiento. Los tratamientos sin penetración corporal suelen usarse sólo para los embarazos ectópicos en los que no se identifica actividad cardiaca o en los que la gestación mide menos de lo esperado, aunque este tema está cambiando rápidamente. Además, la ecografía ofrece información sobre la edad y la viabilidad del feto cuando existe un embarazo intrauterino.

En el pasado se suponía que ante la presencia de un embarazo intrauterino se podía excluir el diagnóstico de embarazo ectópico. Esta suposición se basaba en la frecuencia de embarazos heterotópicos (intrauterino y ectópico combinado), que se suponía que era de uno por cada 30 000 embarazos. Esta ya no es una suposición completamente segura, puesto que ahora se sabe que los embarazos heterotópicos tienen una frecuencia de uno por cada 3 000 embarazos en la población general. La fecundación in vitro y demás técnicas para mejorar la fertilidad por medio de inductores de la ovulación han incrementado la frecuencia de embarazos heterotópicos. En un estudio de 725 embarazos por fecundación in vitro, se observó que 4% correspondía a embarazos ectópicos con dos de 29 gestaciones heterotópicas.¹¹ En la población sometida a técnicas de reproducción asistida, es importante considerar la posibilidad de un embarazo heterotópico aunque se demuestre un embarazo intrauterino en la ecografía. En las demás mujeres, el hecho de observar una gestación intrauterina permite descartar con bastante confianza la posibilidad de un embarazo ectópico. Sin embargo, esta confianza disminuye cuando la paciente tiene factores de riesgo de embarazo ectópico.

Los avances en las imágenes ecográficas y la ecografía transvaginal permiten detectar antes los embarazos intrauterinos o ectópicos. Estos avances han contribuido al uso más frecuente de la ecografía portátil de tiempo real en urgencias. La ecografía en urgencias ofrece la ventaja adicional de que permite a la paciente potencialmente inestable permanecer bajo observación continua en este servicio. Cuando la llevan a cabo personas con entrenamiento, la ecografía portátil en urgencias durante el primer mes del embarazo es bastante precisa y contribuye al diagnóstico y el tratamiento oportuno del embarazo ectópico. Sin embargo, la ecografía es un procedimiento que depende en gran parte del operador y existe una validación limitada en la comunidad de los resultados positivos obtenidos en los hospitales de enseñanza. Por consiguiente, es importante tener en mente las limitaciones de la técnica, el equipo y la experiencia del operador.¹²

La secuencia para llevar a cabo la ecografía por vía transabdominal o transvaginal depende de cada situación y del operador. Por lo general, se realiza primero un estudio transabdominal. Entre otras diferencias, la ecografía transabdominal tiene menos penetración corporal y ofrece un panorama más amplio y una orientación más sencilla hacia los órganos pélvicos. Para tener una ventana acústica adecuada, se necesita una vejiga llena.

Cuando la ecografía transabdominal no es diagnóstica, se realiza un estudio por vía transvaginal. No se necesita la vejiga llena. La menor profundidad del campo y las mayores frecuencias gracias a la ausencia de grasa abdominal intercalada, permiten observar mejor los embarazos incipientes. La orientación hacia los órganos pélvicos es más difícil con el estudio transvaginal que con el transabdominal. Se han publicado resultados negativos transvaginales, pero transabdominales positivos en casos de embarazo ectópico, por lo cual es importante llevar a cabo ambos estudios cuando el primero no ofreció un resultado diagnóstico. Sin embargo, en un estudio de más de 5 000 mujeres con un embarazo incipiente, la ubicación del embarazo se diagnosticó con precisión en más de 90% de los casos por medio de un solo estudio transvaginal.¹³

Cuando la ecografía revela un embarazo intrauterino definitivo sin otras anomalías, se excluye la posibilidad de un embarazo ectópico a menos que la paciente tenga un riesgo elevado de un embarazo heterotópico. El embrión con actividad cardiaca que se observa dentro de la cavidad uterina se denomina producto intrauterino viable. Cuando se observa un embrión sin actividad cardiaca dentro del útero, se establece el diagnóstico de muerte fetal, siempre y cuando la longitud coronilla-rabadilla sea de por lo menos 5 mm. En el capítulo e299.4, Ecografía de urgencia, se describen los datos ecográficos en relación con la edad de la gestación. Brevemente, el estudio transvaginal permite observar una serie de signos ecográficos incipientes de embarazo, el saco gestacional, saco vitelino y el polo fetal a las 4.5, 5.5 y 6.0 semanas, respectivamente (cap. e299.4, Ecografía de urgencia). Aproximadamente una semana después se observan estas características en el estudio transabdominal.

Cuando los datos ecográficos confirman o son muy sugerentes de embarazo ectópico, no es necesario realizar más estudios. Un útero vacío con actividad cardiaca embrionaria por fuera del útero es diagnóstico de embarazo ectópico. Esto se observa en <10% de los embarazos ectópicos por medio de ecografía transabdominal, pero hasta en 25% de los casos cuando se utiliza la vía transvaginal. Si se observa un tumor pélvico o líquido libre en la pelvis combinado con un útero vacío es muy probable que se trate de un embarazo ectópico (fig. 101-2). La combinación de un tumor ecógeno en los anexos, líquido libre y un útero vacío, confiere un riesgo de embarazo ectópico cercano a 100%, mientras que la presencia de líquido libre abundante aislado tiene una posibilidad de 86%, y la de un tumor aislado, 70% de posibilidad (cuadro 101-4). Además del embarazo extrauterino vivo, el saco gestacional extrauterino es sumamente predictivo de embarazo ectópico (fig. 101-3). Los tumores en los anexos (distintos de un quiste simple) en la ecografía también tienen un valor predictivo positivo elevado de embarazo ectópico.^14,15 Asimismo, se dice que el mayor espesor de la tira endometrial es predictivo de embarazo ectópico cuando no se observan otros datos diagnósticos en la ecografía. No obstante, la superposición entre el espesor de la tira endometrial en los embarazos normales y ectópicos limita la utilidad de esta observación.¹⁶

Cuando la ecografía no revela un embarazo intrauterino definitivo o no muestra datos fuertemente indicadores o diagnósticos de un embarazo ectópico, el resultado se considera indefinido y se interpreta según la concentración sérica de β-hCG. El concepto de “zona de discriminación” fue creado por Kadar et al. para relacionar la concentración de β-hCG y el resultado ecográfico de manera útil para la clínica.¹⁵ La zona de discriminación corresponde a la concentración de dicha hormona a la cual se espera observar los datos de embarazo intrauterino en la ecografía. Una concentración de β-hCG mayor que la zona de discriminación con un útero vacío en la ecografía, sugiere un embarazo ectópico. Un útero vacío con una β-hCG menor que en la zona de discriminación es indefinido y no confirma ni excluye el diagnóstico de embarazo ectópico. La concentración real de β-hCG que representa la zona de discriminación depende del operador y la técnica. Con la ecografía transvaginal, esta zona a menudo es de 1 500 mUI/ml o incluso menos. Para la ecografía transabdominal, el embarazo intrauterino debe ser detectable cuando la concentración de β-hCG alcanza 6 000 mUI/ml. Es importante que los médicos conozcan este concepto y colaboren con los ecografistas en los casos inciertos para evitar confusión. Cuando se sospecha un embarazo ectópico, se lleva a cabo una ecografía incluso en las pacientes con una concentración reducida de β-hCG, puesto que se han observado embarazos ectópicos con concentraciones muy reducidas (<500 mUI/ml).¹⁷ Se han propuesto y validado algoritmos diagnósticos con la utilización del concepto de la zona de discriminación.

La imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) también se ha valorado para el diagnóstico temprano de embarazo ectópico. En diversos estudios pequeños se ha demostrado gran sensibilidad y especifici-dad. Sin embargo, su costo, disponibilidad y tiempo necesario para llevarla a cabo provocan que el interés en ella sea únicamente teórico en el momento actual.

Técnicas diagnósticas con penetración corporal

La culdocentesis ha sido sustituida en gran parte por la β-hCG combinada con ecografía, pero es útil cuando es imposible llevar a cabo este estudio. La laparoscopia es tanto diagnóstica como terapéutica. Dilatación y legrado (D&C, dilatation and curettage) ofrece un diagnóstico definitivo de embarazo intrauterino, al excluir de esta manera la posibilidad de embarazo ectópico con excepción de los casos de embarazo heterotópico.

Culdocentesis Hoy en día, la culdocentesis se realiza rara vez para el diagnóstico de embarazo ectópico, aun en manos experimentadas de ginecoobstetras.

Si bien la culdocentesis es menos útil que los estudios sin penetración corporal para diagnosticar embarazo ectópico, tiene una indicación. Cuando no se dispone de una ecografía, se utiliza la culdocentesis tanto en pacientes estables como inestables. En estos casos, el resultado positivo permite llevar a cabo rápidamente la intervención quirúrgica correcta.

Los resultados posibles comprenden una aspiración seca, que carece de utilidad diagnóstica. Cuando se obtiene líquido peritoneal transparente, el resultado se considera negativo. Si se aspira sangre no coagulada, el resultado es positivo y se considera indicativo de un embarazo ectópico. Sin embargo, no existe consenso sobre los criterios para considerar una prueba positiva. Diversos autores han propuesto volúmenes entre 0.3 y 10 ml, con un hematócrito de 3 a 15%. La base fisiopatológica para la culdocentesis es que el embarazo ectópico roto sangra hacia la cavidad peritoneal pélvica. Aproximadamente en 85 a 90% de casos con un embarazo ectópico roto, la culdocentesis es positiva. Resulta sorprendente observar que hasta 70% de las pacientes con un embarazo ectópico íntegro también tiene un resultado positivo. Una limitación básica de esta técnica es que es menos sensible en el diagnóstico del embarazo ectópico íntegro en comparación con el roto. Otra causa de resultados negativos falsos es una hemorragia rápida que no permite el estancamiento suficiente de la sangre intraperitoneal como para producir desfibrinación. Los resultados positivos falsos son consecutivos a errores técnicos (penetración de una vena u otra estructura vascular con la aguja) o a un quiste lúteo roto. La aspiración de material purulento indica otro diagnóstico, como enfermedad inflamatoria pélvica.

Laparoscopia Ésta se encuentra indicada principalmente en pacientes con sospecha de embarazo ectópico y una ecografía no diagnóstica. Frente a la β-hCG seriada y la ecografía, la laparoscopia permite establecer el diagnóstico antes y ofrece una ruta posible para el tratamiento definitivo. La laparoscopia es una técnica precisa para diagnosticar embarazo ectópico con muy pocos resultados negativos falsos. Son más los resultados positivos falsos, pero aún se consideran inusuales. Al igual que con otras técnicas con penetración corporal, los resultados varían según la habilidad del operador y la calidad del equipo disponible. En manos de un laparoscopista experimentado en el diagnóstico y el tratamiento laparoscópicos del embarazo ectópico, la laparoscopia constituye una alternativa viable que se lleva a cabo con rapidez y morbilidad reducida.

Dilatación y legrado Éstos ofrecen un método para el diagnóstico definitivo del embarazo intrauterino cuando se obtienen vellosidades coriónicas de la cavidad uterina. El embarazo ectópico se excluye a menos que exista un embarazo heterotópico. Este procedimiento es de tipo ambulatorio y se realiza con sedación intravenosa. El legrado interrumpe el embarazo intrauterino, por lo cual sólo se utiliza cuando se desea interrumpir la gestación o una vez que se ha demostrado un embarazo no viable. La concentración de progesterona ≤5 ng/ml o la concentración estable o descendente de β-hCG proporcionan evidencia, pero no certeza, de que el producto no es viable. La muestra que se obtiene durante la D&C se examina en busca de vellosidades coriónicas. Esto se lleva a cabo a la cabecera de la paciente y la muestra se coloca en solución salina. Las vellosidades flotan y la ausencia de material que flota constituye evidencia de presunción de vellosidades ausentes y, por tanto, esto sugiere embarazo ectópico. No obstante, también hay observaciones negativas falsas y positivas con esta técnica, por lo cual se necesita un estudio histológico formal.

TRATAMIENTO

El tratamiento del embarazo ectópico se divide en quirúrgico, médico y vigilante. Cuando se necesita una laparoscopia para el diagnóstico, el método quirúrgico es el ideal. En el caso de un embarazo ectópico íntegro, la vía quirúrgica que se utiliza con más frecuencia es la salpingostomía laparoscópica; el método médico usado con más frecuencia es el tratamiento con metotrexato. Para el embarazo ectópico roto, el tratamiento de elección es la laparotomía en las pacientes con inestabilidad hemodinámica, pero también se han aplicado las técnicas laparoscópicas incluso en pacientes con hemoperitoneo de gran volumen.

Técnica quirúrgica La laparoscopia ha sustituido a la laparotomía como método quirúrgico de elección para el tratamiento del embarazo ectópico en la paciente estable desde el punto de vista hemodinámico. En el tratamiento del embarazo tubárico íntegro en una mujer que desea conservar la fecundidad, se prefiere la salpingostomía laparoscópica sobre la salpingectomía laparoscópica. Si bien la salpingostomía tiene mayor frecuencia de embarazo ectópico persistente y recurrente, se obtiene una tasa más elevada de embarazos intrauterinos ulteriores al conservar las salpinges. Las indicaciones específicas para realizar una salpingostomía laparoscópica son estabilidad hemodinámica, embarazo ectópico ≤5 cm, salpinge íntegra o casi íntegra, ubicación tubárica del producto de la concepción y el deseo de la paciente de conservar su potencial reproductivo.

La salpingostomía laparoscópica se lleva a cabo a través de una incisión lineal sobre el lado antimesentérico de la salpinge adyacente al embarazo ectópico. Los productos de la concepción se extraen y la salpinge se deja abierta para que cicatrice por segunda intención. La intervención quirúrgica laparoscópica es el tratamiento más rentable del embarazo tubárico íntegro, pero el metotrexato por vía sistémica constituye una buena opción cuando la concentración de β-hCG es <3 000 mUI/ml.¹⁹ Una sola dosis profiláctica intramuscular de metotrexato después de la salpingectomía laparoscópica reduce de modo considerable la persistencia del trofoblasto (riesgo relativo: 0.89, intervalo de confianza 95% [0.82 a 0.98%], número necesario a tratar = 10).¹⁹

En el presente, la laparotomía sólo se utiliza en los casos que son demasiado difíciles para la intervención quirúrgica laparoscópica, pacientes con inestabilidad hemodinámica y cuando el operador carece de experiencia con la laparoscopia quirúrgica. Después de la laparotomía por un embarazo ectópico, se efectúa salpingectomía o salpingostomía, según sean las circunstancias clínicas. Para buscar un embarazo ectópico persistente después de una salpingostomía laparoscópica, se mide la concentración de β-hCG cada semana. Hacia la segunda semana luego de la cirugía, la concentración de β-hCG debe ser indetectable o <20 mUI/ml. El tejido trofoblástico persistente (que se sospecha por la β-hCG elevada) es más frecuente en la porción proximal de la salpinge y se trata por medio de otra intervención quirúrgica, metotrexato o vigilancia constante.

Tratamiento médico Diversos fármacos, como metotrexato, prostaglandinas, glucosa hiperosmolar, cloruro de potasio y mifepristona, se han utilizado para el tratamiento médico del embarazo ectópico. Otra opción médica es la vigilancia constante al medir la β-hCG de forma seriada y por medio de ecografía. El metotrexato es el único fármaco que se recomienda hoy en día como alternativa médica del tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico. El metotrexato inhibe la división celular en los tejidos que crecen con rapidez como los del trofoblasto. Se han usado diversos regímenes con metotrexato, incluidas las inyecciones intramusculares y directas en el saco gestacional ectópico. El método más utilizado es el metotrexato intramuscular, que elimina la necesidad de una laparoscopia o guía ecográfica. La tasa de resultados malos es de 14.3% o más con una sola dosis de metotrexato cuando la concentración de β-hCG antes del tratamiento es mayor de 5 000 mUI/ml, en comparación con 3.7% para concentraciones <5 000 mUI/ml.¹⁹ Cuando la β-hCG es mayor de 5 000 mUI/ml, se necesitan varias dosis.²⁰

Los efectos más frecuentes del metotrexato son dolor abdominal después del tratamiento (hasta en 75% de las pacientes), seguido de flatulencia y luego estomatitis. El dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen que persiste hasta 12 h, es frecuente entre tres y siete días después del tratamiento con metotrexato y se cree que se debe al aborto tubárico por el fármaco o la distensión tubárica por la formación de un hematoma. El dolor casi siempre desaparece de mane-ra espontánea y responde a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs).

Algunas veces el dolor abdominal después del metotrexato constituye un dilema médico. Es difícil distinguir entre el dolor que provoca el aborto tubárico terapéutico y el dolor que genera el embarazo ectópico persistente roto. Durante este intervalo después de la administración del metotrexato, la valoración recomendada para las mujeres que manifiestan dolor abdominal comprende una biometría hemática completa (CBC, complete blood count) y una ecografía abdominopélvica para descartar la posibilidad de un embarazo ectópico roto y hemoperitoneo abundante, además de descartar otras causas de dolor abdominal.⁷ Algunas de estas pacientes se hospitalizan para mantenerlas bajo observación. La inestabilidad hemodinámica o el descenso del hematócrito despiertan la posibilidad de una intervención quirúrgica. Los factores pronósticos que aumentan la tasa de malos resultados con el tratamiento con metotrexato son el diámetro tubárico mayor, la concentración inicial elevada de β-hCG, el dolor abdominal intenso y la actividad cardiaca fetal.²¹

El tratamiento con metotrexato en las pacientes bien seleccionadas con un embarazo ectópico empieza en el departamento de urgencias, la clínica o el consultorio del ginecoobstetra. Si empieza en urgencias, también debe participar el ginecólogo o algún otro médico que pueda vigilar a la paciente. Después de administrar el fármaco, se realiza el menor número de exploraciones pélvicas posibles para reducir el riesgo de rotura tubárica. Las instrucciones a la paciente una vez que se da de alta comprenden los puntos siguientes:²²

• El tratamiento fracasa hasta en 36% de los casos.

• Cuando el tratamiento médico falla o la salpinge se rompe, es necesario recurrir al tratamiento quirúrgico electivo o de urgencia (~5% de los casos).

• La presencia de hemorragia vaginal, dolor abdominal, debilidad, mareo o síncope después del tratamiento se debe valorar de inmediato como posible signo de rotura tubárica (cuadro 101-3).⁹

• Las pacientes deben abstenerse de tener relaciones sexuales durante 14 a 21 días después del tratamiento (hasta que la concentración de β-hCG sea indetectable), puesto que éstas aumentan el riesgo de rotura tubárica.

Seroconversión del Rh e indicaciones para administrar inmunoglobulina anti-D Es posible detectar antígeno Rh_o (D) desde las 5.5 semanas, pero hacia la sexta semana del embarazo tal detección es indudable. La aloinmunización sobreviene cuando se mezclan cantidades desde 0.1 ml de sangre fetal con la materna. Asimismo, en la literatura se encuentra suficiente evidencia como para considerar que el embarazo ectópico también genera aloinmunización. Durante el primer trimestre, el volumen sanguíneo circulante del feto es <5 ml. Tanto el American College of Emergency Physicians como el American College of Obstetricians and Gynecologists recomiendan administrar 50 μg de antiglobulina anti-Rh_o (D) a las mujeres con Rh negativo y un embarazo ectópico.

DESTINO Y VIGILANCIA DE La PACIENTE

Ante una mujer con signos y síntomas de probable embarazo ectópico, el primer paso es realizar otros estudios para establecer si el embarazo es intrauterino (fig. 101-4). La naturaleza y la cronología de los demás estudios dependen del estado clínico de la mujer. En las pacientes inestables con sospecha de embarazo ectópico, en primer lugar se efectúa la reanimación correspondiente, se solicita una interconsulta de urgencia con el especialista y se procede a operar. La intervención quirúrgica es tanto diagnóstica como terapéutica cuando se encuentra un embarazo ectópico, además de que revela otras causas que explican el estado de la paciente. Cuando es posible llevar a cabo una ecografía portátil en urgencias, se recomienda incluso en las pacientes inestables puesto que no interfiere con la reanimación, la consulta con el especialista ni la transferencia inmediata al quirófano.

En las pacientes con sospecha de embarazo ectópico, el primer estudio es una ecografía. Sin embargo, este estudio no siempre se encuentra disponible durante los horarios de descanso, por lo cual no resulta práctico. Las pacientes estables con riesgo reducido de tener un embarazo ectópico se dan de alta hospitalaria pero permanecen bajo observación ambulatoria. En ellas, se mide la concentración β-hCG para facilitar su tratamiento ulterior. La culdocentesis sigue siendo una opción cuando es imposible realizar la ecografía, pero hoy en día se utiliza rara vez por sus limitaciones y por la falta de conocimientos de muchos médicos de urgencias en relación con esta técnica.

En las pacientes estables con una concentración de β-hCG por arriba de la zona de discriminación y un útero vacío en la ecografía, con o sin otros datos ecográficos de embarazo ectópico, se establece el diagnóstico de presunción de embarazo ectópico. El siguiente paso es solicitar una consulta con el especialista en el departamento de urgencias.

En la paciente estable con una concentración de β-hCG por debajo de la zona de discriminación y resultados indefinidos en la ecografía, se solicita una consulta con el especialista en el departamento de urgencias o se dan de alta para que vuelvan dos días después con el propósito de repetir la valoración de la concentración de β-hCG y la exploración física. En estas circunstancias, también es posible realizar culdocentesis, D&C y laparoscopia. En la figura 101-4 se ilustra la estrategia diagnóstica propuesta.

En el cuadro 101-5 se enumeran las causas más frecuentes de hemorragia al principio del embarazo.

ABORTO

Fisiopatología y epidemiología La Organización Mundial de la Salud define al aborto espontáneo como la interrupción del embarazo antes de la semana 20 o la expulsión de un feto con peso <500 g. Se calcula que la frecuencia del aborto espontáneo es de 20 a 40%. Cerca de 75% de los abortos espontáneos tiene lugar antes de las ocho semanas de gestación (cuadro 101-6).

La causa más frecuente del aborto corresponde a las anomalías cromosómicas. Otras causas son edad materna avanzada, antecedentes obstétricos deficientes, enfermedades concomitantes, abortos previos, infecciones (incluidas sífilis y virus de inmunodeficiencia humana) y ciertas anomalías anatómicas de la porción superior del aparato genital. Asimismo, el contacto con determinadas sustancias, como ciertos anestésicos, metales pesados y tabaco, también contribuye a la frecuencia del aborto.

Manifestaciones clínicas El síntoma más frecuente es la hemorragia con o sin dolor abdominal.

Diagnóstico Además de la historia clínica tradicional, se calcula el volumen de hemorragia por medio del número de toallas higiénicas por hora, se investiga la fecha de última menstruación y se obtienen los antecedentes médicos y obstétricos. Aquí es fundamental realizar una exploración pélvica como parte de la anamnesis y la exploración física para definir el tipo de aborto, establecer la cantidad y el origen de la hemorragia y buscar dilatación cervical y expulsión de tejido.

Para el diagnóstico de aborto es fundamental diagnosticar un embarazo. Se realiza una prueba cuantitativa de β-hCG en suero, además de una CBC para evaluar hipovolemia, grupo sanguíneo, factor Rh y anticuerpos, así como un examen general de orina (las infecciones urinarias incrementan el número de abortos). La β-hCG se detecta desde los primeros nueve a 11 días después de la ovulación (por lo general, 24 días después de la fecha de última menstruación y alcanza 200 UI/ml hacia la fecha en la que se espera la siguiente menstruación. La concentración anormalmente elevada de dicha hormona sugiere embarazo avanzado, gestación múltiple, enfermedad trofoblástica gestacional o, en raras ocasiones, un tumor ovárico.

La ecografía por vía transabdominal o transvaginal depende de la situación y la capacidad del operador, como se describe antes en la sección Ecografía y embarazo ectópico. La ecografía ayuda a descartar la posibilidad de embarazo ectópico, ayuda al pronóstico de viabilidad fetal y diagnostica productos retenidos de la concepción. Asimismo, la combinación de ecografía con concentración de β-hCG tiene valor tanto diagnóstico como pronóstico. Si dicha concentración es >1 500 UI/ml, se debe observar una gestación intrauterina en la técnica transvaginal. (Nota: la cifra de 1 500 UI/ml es arbitraria y en cada institución se establece un valor. En algunas, este valor es de 1 000 UI/ml o incluso menor). El saco vitelino se observa desde los 36 días y el latido cardiaco entre 41 y 47 días después de la fecha de última menstruación. Los sacos gestacionales con un diámetro promedio mayor de 25 mm sin un embrión o >20 mm sin saco vitelino son definitivamente anormales y se acompañarán de un aborto.

Tratamiento Las pacientes con diagnóstico de amenaza de aborto se dan de alta hospitalaria siempre y cuando su seguimiento esté asegurado. En algunos casos, se recomienda disminuir la actividad física o incluso permanecer en reposo en cama, pero no se ha comprobado la eficacia de esto. En general, es imposible impedir un aborto. Sin embargo, estas pacientes deben evitar el coito y el uso de tapones para llevar al mínimo la probabilidad de una infección.

En aquellas con diagnóstico de aborto incompleto, se evacua el útero. La decisión de proceder con tratamiento médico, como 600 μg de misoprostol por vía oral, o quirúrgico, como D&C, se toma en conjunto con la paciente y un obstetra.²³

Las pacientes con aborto incompleto, según la ecografía y la expulsión completa de los productos de la concepción, se dan de alta hospitalaria una vez que se asegura su seguimiento y la hemorragia se ha detenido. En caso de duda, se solicita una consulta con el obstetra para que realice un posible D&C.

Las pacientes con un feto no viable se hospitalizan o egresan para que vuelvan una semana después con su médico, lo que ayuda a la tranquilidad de la paciente y el médico con esta decisión. Estas mujeres deben regresar de inmediato en caso de hemorragia abundante (más de una toalla por hora durante 6 h), dolor o fiebre.

Las embarazadas con hemorragia vaginal y Rh-negativo, reciben inmunoglobulina Rh_o (D) (RhoGAM, Rh_o [D] immunoglobulin). El volumen sanguíneo total del feto a las 12 semanas es <4.2 ml, de manera que la cantidad que se mezcla con sangre de la madre durante el primer trimestre es muy pequeña. Algunos autores sugieren utilizar únicamente 150 μg de Rh_o GAM y otros recomiendan una dosis desde 50 μg. No existe un acuerdo general, pero muchos recomiendan la dosis completa. La Rh_o GAM se administra antes del egreso hospitalario siempre que sea posible, si bien en mujeres que acuden varios días o semanas después de iniciada la hemorragia vaginal el médico familiar o el obstetra la administra en las primeras 72 h.

Aborto séptico El aborto séptico es aquel que se complica con una infección pélvica, ya sea espontáneo o de otro tipo. Se acompaña de fiebre, dolor abdominal, secreción vaginal, hemorragia vaginal y antecedente de embarazo reciente. Las causas más frecuentes son los productos de la concepción retenidos por un aborto espontáneo o terapéutico incompleto e introducción de bacterias vaginales normales o patológicas por la instrumentación.

En estos casos, se realiza anamnesis y exploración física completas, incluida una exploración pélvica. Asimismo, se mide la concentración de β-hCG, se obtiene una CBC en busca de anemia por hemorragia, tipo de sangre, factor Rh, detección de anticuerpos, examen general de orina y hemocultivo. La ecografía ayuda a identificar los productos de la concepción retenidos en el útero, tumores en los anexos y líquido libre en el fondo de saco. El tratamiento consta de reanimación con líquidos, antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa y una consulta inmediata con el especialista para evacuar el útero. Los antibióticos que se administran, como ampicilina y sulbactam, 3 g intravenosos o clindamicina, 600 mg más gentamicina, 1 a 2 mg/kg intravenosos, abarcan la flora vaginal normal y las bacterias que causan enfermedades de transmisión sexual.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

La enfermedad trofoblástica gestacional abarca diversas enfermedades que van desde el embarazo molar hidatidiforme parcial no complicado hasta el coriocarcinoma en estadio IV con metástasis cerebrales.²⁴ Es una neoplasia que se origina en las células trofoblásticas de la placenta. Complica a uno de cada 1 700 embarazos en Estados Unidos y es más frecuente entre mujeres asiáticas. Su variedad no invasora es la mola hidatidiforme, ya sea completa o parcial. Las molas completas son más frecuentes y carecen de un feto, mientras que la mola parcial muestra un feto deformado no viable. Ambas molas y las variedades invasoras están formadas por trofoblasto productor de β-hCG. Las pacientes con antecedente de un embarazo molar hidatidiforme son más propensas a los embarazos molares ulteriores, con un riesgo de 1% después del primer embarazo molar y un riesgo hasta de 23% después de dos gestaciones molares.

Los síntomas comprenden hemorragia vaginal durante el primer o segundo trimestre (75 a 95% de los casos) e hiperemesis (26%). La enfermedad trofoblástica gestacional o los embarazos molares que persisten hasta el segundo trimestre se acompañan de preeclampsia. Cuando se observa hipertensión por el embarazo antes de la semana 24 de gestación, es importante descartar la posibilidad de un embarazo molar. El tamaño del útero es excesivo para la edad gestacional y se observa una placenta con numerosas áreas lúcidas intercaladas con áreas más brillantes en la ecografía. No todos los embarazos molares se ven en la ecografía, por lo cual los tejidos que se extraen del útero durante el legrado o la exploración pélvica se envían para su estudio histológico. Se solicita una consulta con el especialista si se sospecha la posibilidad de enfermedad trofoblástica por una concentración anormalmente elevada de β-hCG, el tamaño del útero es mayor o menor de lo esperado y si los datos ecográficos sugieren el diagnóstico. El tratamiento consiste en un legrado con succión dentro del hospital por el riesgo de hemorragia. Si la concentración de β-hCG no desciende después de la valoración significa que la enfermedad persiste o es invasora y necesita quimioterapia. Algunas veces envía metástasis hacia pulmón, hígado y cerebro, pero el pronóstico en general es bastante bueno. También hay casos de embolización trofoblástica que, aunque raros, provocan dificultad respiratoria similar a la embolia de líquido amniótico.

HEMORRAGIA DURANTE LA IMPLANTACIÓN

La hemorragia de la implantación se produce cuando el embrión se implanta en el tejido decidual vascularizado del útero. La hemorragia es escasa o similar a una menstruación y aparece entre cinco y seis semanas después de la fecha del último periodo menstrual. La exploración pélvica es normal. La hemorragia por implantación es un diagnóstico de exclusión que se establece cuándo se descarta un embarazo ectópico.

NÁUSEA Y VÓMITO DEL EMBARAZO E HIPEREMESIS GRAVÍDICA

Epidemiología La náusea y el vómito del embarazo se observan durante las primeras semanas y tienen una frecuencia de 60 a 80% en las embarazadas, respectivamente. La mayoría de los casos son leves. La causa se desconoce. La náusea y el vómito excesivos durante el embarazo se conocen como hiperemesis gravídica, que se define como el vómito resistente al tratamiento acompañado de adelgazamiento, hipovolemia y pruebas de laboratorio que muestran hipopotasemia o cetonemia. Aquéllos tienen una frecuencia aproximada del 2% de todos los embarazos. Las mujeres con enfermedad trofoblástica gestacional también manifiestan vómito resistente al tratamiento por razones desconocidas. Aquellas que reducen más de 5% de su peso corporal previo al embarazo tienen mayor riesgo de padecer restricción del crecimiento intrauterino y productos con bajo peso al nacer.

Manifestaciones clínicas Los datos de la exploración física de la mujer con náusea y vómito del embarazo son normales, con excepción de algunos signos de hipovolemia. Las pruebas de laboratorio que se llevan a cabo son CBC, electrólitos séricos, concentración sérica de urea, creatinina y examen general de orina. La presencia de cetonuria es importante puesto que constituye un signo temprano de inanición. Sin embargo, no se ha demostrado que la cetosis en sí misma sea nociva para el feto. Para conocer el éxito del tratamiento, se miden las cetonas urinarias de forma seriada.

El dolor abdominal combinado con náusea y vómito del embarazo o hiperemesis gravídica es inusual y sugiere otro diagnóstico. Algunos embarazos ectópicos rotos se acompañan de náusea y vómito además de diarrea y dolor abdominal. La dilatación vesicular y el lodo biliar aumentan durante el embarazo, lo cual predispone a la formación de cálculos. Tanto la colelitiasis como la colecistitis son más frecuentes en las embarazadas que en las que no lo están de edad y salud similares. El diagnóstico diferencial del vómito o del vómito con dolor abdominal comprende colecistitis, colelitiasis, gastroenteritis, pancreatitis, apendicitis, hepatitis, úlcera péptica, pielonefritis, embarazo ectópico, esteatosis hepática del embarazo y hemólisis, incremento de enzimas hepáticas, recuento plaquetario bajo (conocido como síndrome HELLP, hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets).

Tratamiento El tratamiento consta de líquidos intravenosos con glucosa al 5% en solución de Ringer con lactato o solución salina normal para restituir el volumen e invertir la cetonuria. Hay numerosos antieméticos (cuadro 101-7) para las pacientes que permanecen con náusea o vómito. Al principio se suspende la vía oral, pero una vez contenidos náusea y vómito, se administran líquidos orales antes del alta hospitalaria.

Destino y vigilancia ulterior La paciente egresa una vez que se invierte la cetonuria, se corrige el desequilibrio electrolítico y tolera los líquidos orales. Por lo general, se dan de alta hospitalaria con algún antiemético. Ninguno es mejor que otro.

Las desventajas principales de las fenotiazinas son la somnolencia o las reacciones distónicas que causan en algunas pacientes. El ondansetrón, 8 mg intravenosos o 4 mg por vía oral cada 8 h, causa cefalea, estreñimiento, diarrea o mareo. No genera distonía. Su desventaja principal es su costo. Al parecer no es más efectivo que la prometazina.⁸ La doxilamina y piridoxina, pilares del tratamiento en el pasado, fueron suspendidas por el temor a sus efectos teratógenos, pero la información más reciente indica que no aumentan el riesgo fetal.⁹

Las pacientes con hiperemesis gravídica resistente al tratamiento mejoran con esteroides por vía sistémica, como metilprednisolona, 16 mg por vía oral o intravenosa cada 8 h durante tres días, con reducción de la dosis de manera gradual a lo largo de dos semanas hasta alcanzar la dosis eficaz más baja. Este tratamiento se instituye luego de consultar con el obstetra.²⁵

Las normas para la hospitalización comprenden un diagnóstico incierto, vómito resistente al tratamiento, persistencia de cetonas o anomalías electrolíticas después de restituir el volumen y disminución de peso >10% del peso previo al embarazo.