CAPÍTULO 103: Embarazo normal

En el 2006, el número de nacidos vivos en Estados Unidos alcanzó un total de 4.3 millones, la mayor cifra desde 1961. En este mismo año, el porcentaje de mujeres que recibió atención prenatal durante el primer trimestre disminuyó y el porcentaje de mujeres con atención prenatal tardía o nula aumentó.¹ Estas tendencias son preocupantes, puesto que la atención prenatal constante mejora el desenlace del embarazo. Recientemente la atención se ha encaminado hacia el mejoramiento de la salud de la mujer antes de la concepción, además de la atención prenatal, con el propósito de optimizar el resultado del embarazo. De esta manera es posible identificar y modificar o eliminar muchas de las enfermedades, exposiciones ambientales, hábitos personales y riesgos psicosociales antes de la concepción.²

Independientemente del síntoma principal, en toda mujer de edad reproductiva que acude a urgencias es necesario descartar la posibilidad de embarazo. El uso de métodos de barrera, anticonceptivos o incluso la salpingoclasia no aseguran la prevención del embarazo. Las mujeres se embarazan de manera involuntaria por carencia de algún método de anticoncepción, uso incorrecto de este último o falla del anticonceptivo mismo. Cerca de 48% de los embarazos involuntarios se da en un mes incluso utilizando algún método anticonceptivo.³ La tasa de fracasos de los diversos métodos de barrera es variable. Si bien la tasa de malos resultados con anticonceptivos orales es <1%, casi 30% de las mujeres que utiliza exclusivamente estos últimos para prevenir el embarazo, no los ingiere de forma constante.⁴ Durante los primeros cinco años de tratamiento con implantes de levonorgestrel, la tasa anual de embarazos es de 0.8%. La tasa de fracasos de los implantes aumenta con el tiempo.⁵ La salpingoclasia es un método más confiable para prevenir el embarazo y la tasa de malos resultados depende de la técnica quirúrgica. Dicha tasa pero de la salpingectomía parcial es de sólo 0.75%.⁶

El término gravidez se refiere al número total de embarazos no obstante su duración y resultado. La palabra paridad denota el número de partos durante el periodo viable. La paridad no aumenta con los embarazos que tienen como resultado nacimientos múltiples ni disminuye con los óbitos. En los antecedentes obstétricos, se anotan la gravidez (G) seguida del número correspondiente y luego la paridad (P) seguida de la cifra que le corresponda. Después de la gravidez y la paridad, se anota el número de partos de término, partos prematuros, abortos e hijos vivos. Estas últimas cuatro cifras se separan por guiones y se anotan entre paréntesis. Por ejemplo, los antecedentes obstétricos de una mujer que se encuentra en su séptimo embarazo, ha tenido cuatro partos de término, uno prematuro y un aborto y tiene cinco hijos vivos se abrevia de la manera siguiente G7 P5(4-1-1-5).

La duración del embarazo es de ~40 semanas. Por convención, la edad gestacional (o edad menstrual) se calcula desde el primer día de la última menstruación normal. Lo usual es que la ovulación se produzca alrededor del día 14 del ciclo menstrual. Después de la ovulación, el ovocito se puede fertilizar durante 12 h. La fertilización casi siempre tiene lugar en el ámpula de la salpinge. El ovocito fertilizado (cigoto) se transforma en mórula durante su desplazamiento hacia el útero. Alrededor de seis días después de la fertilización, penetra en la cavidad uterina y se implanta en el endometrio. El periodo embrionario corresponde de la segunda a la octava semanas. La novena semana constituye el principio del periodo fetal.

El embarazo se divide en tres trimestres iguales. El primer trimestre empieza en el momento de la concepción y termina en la semana 14, el segundo trimestre va de la semana 14 a la 28 y el tercer trimestre de la 28 a la 42. Para que el embarazo sea de término deben transcurrir por lo menos 37 semanas de gestación.

En el cuadro 103-1 se resumen los cambios principales de la fisiología.

APARATO CARDIOVASCULAR

Algunos cambios cardiovasculares en la madre durante el embarazo incluyen un aumento de 40 a 45% del volumen circulante, incremento de 43% del gasto cardiaco y elevación de 17% de la frecuencia cardiaca en reposo.⁷ La resistencia vascular sistémica es 20% menor. La presión arterial desciende hasta una meseta durante el segundo trimestre. El descenso diastólico (10 a 15 mmHg) es mayor que el sistólico (5 a 10 mmHg). Las medidas hemodinámicas se toman con la paciente en decúbito lateral izquierdo puesto que la posición del cuerpo repercute en los valores hemodinámicos. El decúbito lateral izquierdo aumenta el retorno venoso al reducir la presión que ejerce el útero sobre la vena cava inferior. El aumento del gasto cardiaco se detecta desde el primer trimestre hasta después del parto con la paciente en esta posición.⁸

La elevación del diafragma desplaza al corazón en sentido superior y hacia la izquierda. Este desplazamiento provoca que la silueta cardiaca aparezca más grande en la radiografía de tórax y una desviación ligera del eje hacia la izquierda en el electrocardiograma (ECG). También contribuye a la silueta cardiaca grande un pequeño derrame pericárdico benigno.

APARATO RESPIRATORIO

Muchas mujeres perciben disnea durante el embarazo. La frecuencia respiratoria no cambia, pero quizás este síntoma es resultado del aumento de 40% del volumen corriente a causa de las hormonas y de la reducción correspondiente de la Pco₂ (valor normal durante el embarazo, 30 mmHg). La capacidad residual funcional disminuye puesto que se eleva el diafragma.⁹

APARATO DIGESTIVO

Los cambios del aparato digestivo durante el embarazo son consecutivos al desplazamiento progresivo de las vísceras abdominales y a modificaciones funcionales gobernadas por las hormonas. El reflujo gástrico es resultado del vaciamiento gástrico retrasado, la menor motilidad intestinal y el tono reducido del esfínter esofágico inferior. El tamaño y las características morfológicas hepáticas no se modifican durante el embarazo, pero la presencia de fosfatasa alcalina placentaria aumenta la concentración sérica materna de esta enzima. La concentración de bilirrubinas y la actividad de la aspartato aminotransferasa y la alanino aminotransferasa no se modifican. Durante el embarazo se inducen los sistemas enzimáticos hepáticos. El vaciamiento vesical es lento y menos eficaz, por lo que el embarazo aumenta el riesgo de colelitiasis.

APARATO URINARIO

Algunos de los cambios renales durante el embarazo son aumento del volumen renal, mayor riego renal y filtración glomerular aumentada. Hacia el segundo trimestre, la filtración glomerular se incrementa hasta 50%. Por tanto, la concentración sanguínea de urea y creatinina disminuye. En los estudios de imagen, a menudo se observa dilatación de los uréteres y los cálices o las pelvis renales por compresión ureteral. Estos cambios son menos pronunciados en el lado izquierdo puesto que el colon sigmoides protege al uréter izquierdo de la presión que ejerce el útero cada vez más grande.

SISTEMA HEMATOPOYÉTICO

Durante el embarazo, el volumen de sangre circulante aumenta un promedio de 40 a 45% gracias a que se incrementan tanto el volumen plasmático como el número de eritrocitos.⁸ La concentración de hemoglobina disminuye por la expansión del volumen intravascular, pero no debe descender por debajo de 11 g/100 ml. La eritropoyesis materna combinada con la fetal es la causa de la mayor necesidad de hierro durante el embarazo. Además, el recuento de reticulocitos aumenta ligeramente durante la segunda mitad del embarazo (que es el periodo de eritropoyesis pronunciada). El recuento de leucocitos durante el embarazo varía de 5 000 a 12 000 células/ml. Esta variación también se debe al efecto de dilución que genera el volumen sanguíneo. Al principio del segundo trimestre, la función de los leucocitos disminuye, por lo que se eleva la propensión a las infecciones.¹⁰ El estado clínico de muchas pacientes con trastornos autoinmunitarios crónicos mejora. Durante el embarazo, la concentración de los factores circulantes de la coagulación y la velocidad de eritrosedimentación aumentan. El recuento de plaquetas disminuye de modo leve por el mayor consumo. Sin embargo, la trombocitopenia obliga a realizar un estudio detallado en busca de alguna causa patológica.

SISTEMA ENDOCRINO

No se conocen bien los cambios hormonales y mecanismos de retroalimentación vinculados con el embarazo. Los cambios característicos en el metabolismo de los carbohidratos no provocan hiperinsulinemia e hipoglucemia por ayuno. La respuesta discordante a la ingestión de glucosa origina hiperglucemia posprandial, lo cual asegura un aporte constante de glucosa al feto. También cambia el metabolismo de los minerales (en especial del hierro), proteínas y grasas. Los cambios tiroideos comprenden mayor vascularización e hiperplasia leve, pero en el embarazo normalmente no se observa bocio manifiesto. Para valorar la función tiroidea durante el embarazo, se mide la concentración de tiroxina y tirotropina, puesto que ésta no se modifica con los cambios fisiológicos del embarazo.

ÚTERO

Durante el embarazo, el peso del útero y el volumen intrauterino crecen de 70 a 1 100 g y de 10 a 5 000 ml, respectivamente. Estos cambios evolucionan por distensión e hipertrofia de las células musculares existentes, no por formación de células nuevas. Hacia la semana 12 de la gestación, el útero excede la capacidad de la pelvis y se expande hacia la cavidad abdominal. La circulación uterina aumenta de forma gradual hasta alcanzar entre 450 y 650 ml/min al término.

MAMAS

Muchas mujeres perciben hipersensibilidad y parestesias mamarias desde el principio del primer trimestre. Las mamas crecen y adquieren aspecto nodular. El pezón también crece y se pigmenta. En algunas pacientes, aparecen estrías similares a las de la pared abdominal.

ANAMNESIS

En toda mujer en edad reproductiva, se obtienen los antecedentes obstétricos y ginecológicos, que comprenden los antecedentes menstruales y el uso de anticonceptivos. La presencia de amenorrea, náusea, vómito y fatiga y cambios en la frecuencia urinaria pueden sugerir embarazo. La fecha de la última menstruación ayuda a establecer la edad gestacional (si bien en ocasiones es engañosa, por ejemplo, cuando recientemente se suspendieron los anticonceptivos). También se investigan los cuidados que ha recibido la paciente antes de la concepción, atención prenatal y evolución de los embarazos previos, además de los componentes básicos de la historia clínica general.

Los primeros movimientos fetales que percibe la madre ayudan a establecer la edad gestacional. Las primigrávidas advierten los movimientos fetales entre las semanas 18 y 20 de la gestación. En los embarazos ulteriores, esto sucede unas dos semanas antes (es decir, entre las semanas 16 y 18).

SÍNTOMAS AGREGADOS

Dolor abdominal Muchas embarazadas refieren dolor abdominal. El diagnóstico diferencial de este dolor varía según la etapa de la gestación y comprende cualquier posibilidad de la mujer no embarazada además de las que son exclusivas del embarazo. Cuando el dolor abdominal aparece durante el primer trimestre, es importante descartar la posibilidad de un embarazo ectópico o una amenaza de aborto. Si el dolor surge durante el segundo o el tercer trimestre, se descartan trabajo de parto prematuro, desprendimiento prematuro de placenta y rotura uterina.

La congestión vascular del tejido pélvico y la tensión del ligamento redondo provocan dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen al principio del embarazo. La tensión del ligamento redondo genera dolor agudo (bilateral o unilateral) que a menudo es precipitado por los movimientos. Las contracciones de Braxton-Hicks son contracciones irregulares y palpables, sobre todo al final del embarazo.

Algunos embarazos se complican con apendicitis, colecistitis y otras enfermedades que causan un abdomen agudo quirúrgico. La frecuencia de apendicitis es igual durante el embarazo, pero el diagnóstico se dificulta. Muchos de los síntomas de la apendicitis, como náusea, vómito y anorexia, se atribuyen al embarazo mismo; además, la ubicación del dolor causado por el apéndice inflamado se modifica por el desplazamiento del apéndice en sentido superior y hacia la derecha, en especial en el tercer trimestre. Los cambios fisiológicos del aparato digestivo incrementan el riesgo de colelitiasis durante el embarazo, que puede ser asintomática o causar colecistitis o pancreatitis.

Síncope Muchas mujeres manifiestan palpitaciones, mareo, presíncope o síncope durante el embarazo. El diagnóstico diferencial comprende anemia, desequilibrio electrolítico, deshidratación, embolia pulmonar y arritmias, pero la causa de estos síntomas a menudo se desconoce. La frecuencia de arritmias, en especial extrasístoles auriculares o ventriculares, aumenta durante el embarazo. Sólo 10% de los episodios sintomáticos de palpitaciones, mareo, presíncope o síncope se acompaña de alguna arritmia.¹¹ Estas arritmias se acompañan o no de una cardiopatía evidente.¹¹

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física comprende la valoración sistemática del bienestar tanto materno como fetal. Los ruidos cardiacos fetales se escuchan con un estetoscopio fetal entre las semanas 16 y 19 de la gestación. La frecuencia cardiaca fetal normal es de 120 a 160 lpm. El feto cambia de posición con facilidad, por lo cual el punto en el abdomen materno donde se auscultan mejor los ruidos cardiacos fetales a menudo varía. Es importante distinguir las pulsaciones de la aorta materna de los ruidos cardiacos fetales.

Cuando el embarazo forma parte del diagnóstico diferencial, es importante realizar una exploración pélvica. Es necesario valorar el aspecto del cuello uterino y buscar la presencia de secreción o sangre en la cúpula vaginal. En algunos casos, está indicado obtener una muestra para un frotis y cultivo en busca de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. La exploración bimanual permite establecer el tamaño del útero y los anexos y la presencia de hipersensibilidad.

Hacia el final del tercer trimestre, el tamaño del útero se calcula también por medio de una exploración abdominal. A las 12 semanas de gestación, el fondo se palpa a nivel de la sínfisis del pubis; a las 16 semanas, el fondo se ubica a la mitad entre la sínfisis del pubis y el ombligo; a las 20 semanas, se sitúa en el ombligo; de las 20 a las 32 semanas, la altura (en centímetros) del útero por arriba de la sínfisis del pubis corresponde a la edad gestacional en el embarazo con un producto único. Para obtener esta medida, la paciente ha de vaciar la vejiga. Durante el tercer trimestre, se palpa la presentación en el abdomen materno (fig. 103-1).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los análisis tradicionales miden en la sangre o la orina la concentración de gonadotropina coriónica humana β (β-hCG, β-human chorionic gonadotropin), que es una glucoproteína producida por el trofoblasto después de la implantación. El resultado positivo de la prueba de embarazo, ya sea cualitativa o cuantitativa, no confirma la presencia de un embarazo intrauterino normal. También el embarazo ectópico, el aborto espontáneo o inducido reciente y los tumores que secretan β-hCG (p. ej., el embarazo molar) producen un resultado positivo. El análisis cuantitativo de la β-hCG combinado con una ecografía pélvica permite distinguir al embarazo intrauterino de estas anomalías (cap. e299.4, Ecografía de urgencia).

En determinadas situaciones extrahospitalarias, resulta útil medir la concentración seriada de la β-hCG sérica, puesto que casi se duplica (66%) cada 1.4 a 2.0 días después de la implantación en el embarazo normal. Cuando no se duplica en este intervalo, se sospecha un embarazo ectópico o inviable. La implantación se lleva a cabo una semana después de la concepción, por lo que el análisis de la β-hCG es especialmente útil para confirmar o excluir un embarazo incipiente. Desde la cuarta o quinta semanas de gestación, es posible establecer el diagnóstico definitivo al observar al embrión o feto en la ecografía (cap. e299.4, Ecografía de urgencia).

En las siguientes etapas, el embarazo se confirma mediante la detección (por medio de un estetoscopio fetal o ecografía) de la actividad cardiaca fetal separada de la materna o la detección de los movimientos fetales palpables.

VALORACIÓN DE LABORATORIO

La hCG consta se subunidades α y β. La subunidad β es exclusiva de la hCG. El enzimoinmunoanálisis inmunoabsorbente cualitativo que detecta hCG-β en orina se realiza en minutos en la cabecera de la paciente. Se cuenta con pruebas comerciales que permiten detectar concentraciones de β-hCG desde 10 a 20 mUI/ml. La tasa de resultados negativos falsos de estos análisis es de sólo 10% para detectar embarazo desde una semana después de la concepción. Sin embargo, para lograr este nivel de sensibilidad, la prueba se debe llevar a cabo en una muestra de orina concentrada. Si la orina se diluye, existe la posibilidad de obtener un resultado negativo falso al principio del embarazo (hCG sérica <50 UI/ml).¹² Cuando hay la posibilidad de un embarazo, pero el resultado en orina es inconcluso, se efectúa una prueba sérica de β-hCG.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Ecografía pélvica En el capítulo e.299.4, Ecografía de urgencia, aparece una descripción más detallada de la ecografía y sus aplicaciones. El primer dato ecográfico definitivo de embarazo es el saco gestacional. Por medio de la técnica transabdominal, el saco gestacional se identifica desde la semana 5.5 a 6.0 de la gestación. Por medio de la técnica transvaginal, el saco gestacional se puede observar desde la cuarta o la quinta semana de gestación. Otros indicadores ecográficos de embarazo y de la edad gestacional cuando se identifican en la ecografía transvaginal son el saco vitelino a las 5.0 a 5.5 semanas de gestación, polo fetal a las 5.5 a 6.0 semanas y actividad cardiaca a las seis semanas (fig. 103-2). La correlación de estos indicadores con la cifra de β-hCG sérica varía según el tipo de equipo y la experiencia del ecografista.

Es importante que las embarazadas reciban atención prenatal lo más pronto posible. Se sugiere llevar a cabo la primera valoración obstétrica antes de las seis a ocho semanas de la gestación. En esta consulta es importante proporcionar instrucciones que incluyan las indicaciones acerca de que ante la gran variedad de signos y síntomas, la paciente debe buscar atención médica de inmediato (cuadro 103-2). Además, se ofrecen recomendaciones sobre actividades, hábitos y uso adecuado de fármacos que se venden con o sin prescripción.

La paciente debe consultar al obstetra cuando existe duda sobre algunos temas especiales, como viajes, vacunas, fármacos u opciones terapéuticas. En estos casos, se proporciona al especialista la información sobre la edad gestacional, los ruidos cardiacos fetales (que son previsibles cuando la edad gestacional es >16 a 19 semanas), resultados de los análisis, paridad e información general de la madre.

USO DE FÁRMACOS

Los factores que repercuten en los efectos potenciales de los fármacos durante el embarazo son múltiples y comprenden la edad gestacional y la etapa de desarrollo, dosis y duración del contacto con el fármaco, así como sensibilidad individual. La teratogénesis se define como la disgenesia estructural o funcional de los órganos fetales. Las manifestaciones más típicas comprenden limitación del crecimiento, muerte fetal, carcinogénesis y malformaciones. El feto es más sensible a sufrir los efectos teratógenos entre las semanas cuatro y 12, que es el periodo de la organogénesis. La administración de fármacos al principio del periodo de la organogénesis repercute en la formación de los órganos, como el corazón o el tubo neural. Hacia el final de la etapa teratógena clásica, se forman oído y paladar, que son los que se dañan. Antes de las cuatro semanas, el contacto con un teratógeno tiene un efecto de todo o nada (es decir, el producto de la concepción sobrevive sin ninguna anomalía o muere). Cuando el producto permanece viable, no sufre anomalías de los órganos puesto que la reparación o la sustitución permite el desarrollo normal. Una agresión similar en una etapa ulterior genera malformaciones en ciertos órganos. Por tanto, algunas veces el contacto con fármacos al principio del embarazo provoca un aborto espontáneo; más adelante, éstos generan teratogénesis al modificar el riego placentario o repercuten directamente en el feto o ambas situaciones. Ciertos medicamentos durante el embarazo causan depresión del sistema nervioso central neonatal, convulsiones, depresión respiratoria, kernícterus o cierre temprano del conducto arterioso. Las manifestaciones dependen de cada fármaco. Cuando la madre consume opioides o benzodiazepinas durante la gestación, muchas veces el recién nacido sufre abstinencia. Por último, algunos efectos adversos del contacto del feto con ciertos fármacos (p. ej., tetraciclinas, que causan coloración de los dientes y huesos, así como dietilestilbestrol, que genera anomalías en el aparato genital femenino) no se manifiestan sino hasta que el niño crece.

Las compañías farmacéuticas no prueban los fármacos en embarazadas para establecer sus posibles efectos en el feto. Gran parte de la información disponible sobre teratogénesis se basa en estudios realizados en animales, contacto accidental de seres humanos durante un embarazo desconocido y publicaciones de casos o estudios epidemiológicos sobre el resultado del embarazo después de la administración de ciertos fármacos. Para obtener una descripción más detallada sobre la inocuidad de los medicamentos durante el embarazo, véase el capítulo 102, Embarazo y enfermedades concomitantes. A continuación, se describen los fármacos que con más frecuencia se utilizan durante la gestación.

Analgésicos El analgésico y el antipirético de elección durante el embarazo es el paracetamol. Durante esta etapa, no se utiliza ácido acetilsalicílico puesto que, si bien la evidencia es contradictoria, durante el primer trimestre al parecer causa malformaciones congénitas. Más adelante provoca anomalías de la coagulación con complicaciones hemorrágicas tanto en el recién nacido como en la madre. También genera cierre prematuro del conducto arterioso y diversas complicaciones cardiovasculares tanto en el recién nacido como en la madre. El ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) prolongan la gestación y el parto al inhibir la ciclooxigenasa. Por desgracia, es imposible utilizar los NSAID que no contienen ácido acetilsalicílico como tocolíticos puesto que, al igual que el ácido acetilsalicílico, provocan cierre temprano del conducto arterioso e hipertensión pulmonar ulterior. Los NSAID (en especial la indometacina), también se han vinculado con oligohidramnios, perforación intestinal, hidropesía fetal e insuficiencia renal.

Fármacos que actúan en el aparato digestivo Muchas embarazadas padecen náusea y vómito, sobre todo durante el primer trimestre.

La inocuidad de los antieméticos no ha sido valorada en estudios clínicos prospectivos con seres humanos, pero en la decisión terapéutica se debe tomar en consideración el beneficio de mejorar el metabolismo y el bienestar materno. Se utilizan fenotiazinas, como prometazina y proclorperazina. Asimismo, otros antieméticos, como metoclopramida, 5 a 10 mg por vía oral, intravenosa o intramuscular c/8 h y el ondansetrón, 8 mg ingeridos c/8 h, supuestamente son inocuos con base en los estudios en animales.

Los cambios fisiológicos del embarazo a menudo provocan dispepsia durante el tercer trimestre. En estos casos es aceptable administrar la mayor parte de los antiácidos que se obtienen sin prescripción. Los antagonistas histaminérgicos cimetidina y ranitidina carecen de efectos teratógenos en animales. Aunque no han sido estudiados en seres humanos, su uso en general se considera inocuo.

Antigripales Los antigripales que se venden sin prescripción a menudo son combinaciones de fármacos que contienen simpaticomiméticos. Estos últimos poseen propiedades vasoconstrictoras y causan malformaciones vasculares congénitas. La información sobre cada fármaco y su potencial teratógeno no es concluyente. Se prefiere recurrir a diversas medidas conservadoras para atenuar los síntomas durante las infecciones de las vías respiratorias superiores. Cuando se necesita algún medicamento, es importante tomar en consideración cada componente de la combinación antes de elegir uno. El contacto durante el primer trimestre con dextrometorfán no se ha vinculado con efectos adversos en el feto.

Anestésicos El uso adecuado de la mayor parte de los fármacos utilizados para anestesia local o regional, incluida la infiltración subcutánea de lidocaína, no causa efectos nocivos en el feto. Sin embargo, las preparaciones combinadas, como tetracaína, adrenalina-epinefrina y cocaína-lidocaína, adrenalina y tetracaína no se utilizan por el riesgo potencial de la absorción de cocaína y adrenalina-epinefrina.

Anticonceptivos Algunas mujeres que consumen anticonceptivos orales se embarazan ya sea por fracaso o incumplimiento terapéutico. Aunque no se ha demostrado que los anticonceptivos originen malformaciones fetales al principio del embarazo, éstos se suspenden en cuanto se diagnostica.⁵

EXPOSICIÓN A RADIACIONES

Los efectos de las radiaciones se describen en el capítulo 102, Embarazo y enfermedades concomitantes.

VACUNAS

Las vacunas a base de virus vivos como las de sarampión, parotiditis, rubéola, poliomielitis, varicela e influenza intranasal se evitan durante todo el embarazo y además durante tres meses antes de la concepción.¹³ Las vacunas a base de virus inactivos (muertos), incluida la vacuna parenteral contra influenza, sí se aplican durante este periodo. De hecho, se recomienda vacunar a las embarazadas por vía parenteral para reducir el riesgo de complicaciones y ofrecer protección pasiva al recién nacido. Existe cierta inquietud sobre el uso de tiomersal como conservador y diversos trastornos del neurodesarrollo, pero esta relación no ha sido confirmada.¹⁴ Sin embargo, también se cuenta con vacunas sin conservador.

El toxoide tetánico, solo o combinado con toxoide diftérico, sí se administra durante el embarazo. En el 2005 se autorizó el uso de dos vacunas de toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y vacuna acelular contra tosferina para administrarse en una sola dosis y proteger contra tosferina al sustituir la siguiente dosis de vacuna antitetánica y antidiftérica. La información conocida no incluye la inocuidad del toxoide tetánico, el toxoide diftérico reducido y la vacuna acelular contra la tosferina en las embarazadas y la recomendación actual es administrar toxoides tetánico y diftérico durante el embarazo siempre que esté indicado.¹⁵ Las inmunoglobulinas, incluidas aquellas contra tétanos, hepatitis, rabia y varicela, se administran cuando esté indicado, no obstante la etapa del embarazo.¹³

NUTRICIÓN Y COMPLEMENTOS NUTRICIONALES

El aumento absoluto de peso y el patrón del mismo repercuten en el peso del recién nacido. La madre empieza a subir de peso desde el primer trimestre, pero este aumento es más importante durante la segunda mitad del embarazo. El incremento en total es de 12.5 kg.

Es importante tener una buena alimentación antes de la concepción y durante el embarazo para obtener un buen resultado tanto en la madre como en el producto. Las mujeres en edad reproductiva deben consumir un régimen equilibrado que comprenda frutas y vegetales, alimentos con abundante calcio y proteínas diariamente, además de incrementar su consumo de alimentos con hierro abundante o enriquecidos con hierro además de alimentos con gran cantidad de vitamina C con el propósito de mejorar la absorción del hierro. Es necesario administrar un complemento de ácido fólico, 400 μg/día antes de la concepción y 600 μg/día durante el embarazo para prevenir malformaciones del tubo neural. En las mujeres que han tenido productos con dichas malformaciones, este complemento se incrementa a 4 mg/día.¹⁶ La mayoría de las mujeres en edad reproductiva posee un depósito insuficiente de hierro y la alimentación normal no satisface su mayor requerimiento durante el embarazo, por lo cual se recomienda administrar algún complemento férrico. También se indica alguna preparación vitamínica, pero el consumo excesivo de algunas vitaminas (p. ej., A, D, C y B₆) origina malformaciones congénitas.

CAFEÍNA

Los resultados de los estudios en seres humanos sobre los efectos que tiene la cafeína durante el embarazo son contradictorios. El consumo de >200 a 300 mg/día de cafeína, especialmente combinada con tabaquismo o etanol o el consumo de >600 mg/día de cafeína aumenta el riesgo de abortos.¹⁷

SUSTITUTIVOS DE AZÚCAR

El aspartame se metaboliza hasta formar fenilalanina. Esta última se absorbe hasta la circulación fetal y, a una concentración muy elevada, origina retraso mental. Con excepción de los casos en los que la madre consume un exceso de aspartame o en las madres portadoras heterocigotas de fenilcetonuria, sus efectos nocivos sobre el feto son poco probables. La sucralosa es otro edulcorante aprobado por la Food and Drug Administration de Estados Unidos que no se ha vinculado con ningún efecto teratógeno.

ABUSO DE FÁRMACOS

El abuso de sustancias constituye uno de los mayores peligros para el embarazo normal. Estas personas casi siempre consumen múltiples fármacos.^18,19 Se ofrece una descripción más detallada en el capítulo 102, Embarazo y enfermedades concomitantes.

VIAJES

En general, el embarazo normal no impide a la mujer viajar a destinos razonables. Sin embargo, antes de viajar es importante que tomen en consideración las vacunas necesarias y las enfermedades que pudieran adquirir durante los viajes a regiones lejanas. El desplazamiento a una zona de gran altitud durante unos cuantos días no aumenta el riesgo del feto pero, si se prolonga, se incrementa la probabilidad de retraso del crecimiento fetal, hipertensión materna y parto prematuro. Los viajes en aeronaves presurizadas tampoco tienen efectos nocivos sobre el embarazo no complicado. Sin embargo, durante los viajes prolongados es importante que la mujer camine con frecuencia sin tener en cuenta el periodo de la gestación. En todo momento, se debe usar cinturón de seguridad en el automóvil y el avión. El cinturón se ajusta cómodamente bajo el abdomen y sobre los huesos de la cadera.^20,21