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Los factores que repercuten en los efectos potenciales de los fármacos durante el embarazo son múltiples y comprenden la edad gestacional y la etapa de desarrollo, dosis y duración del contacto con el fármaco, así como sensibilidad individual. La teratogénesis se define como la disgenesia estructural o funcional de los órganos fetales. Las manifestaciones más típicas comprenden limitación del crecimiento, muerte fetal, carcinogénesis y malformaciones. El feto es más sensible a sufrir los efectos teratógenos entre las semanas cuatro y 12, que es el periodo de la organogénesis. La administración de fármacos al principio del periodo de la organogénesis repercute en la formación de los órganos, como el corazón o el tubo neural. Hacia el final de la etapa teratógena clásica, se forman oído y paladar, que son los que se dañan. Antes de las cuatro semanas, el contacto con un teratógeno tiene un efecto de todo o nada (es decir, el producto de la concepción sobrevive sin ninguna anomalía o muere). Cuando el producto permanece viable, no sufre anomalías de los órganos puesto que la reparación o la sustitución permite el desarrollo normal. Una agresión similar en una etapa ulterior genera malformaciones en ciertos órganos. Por tanto, algunas veces el contacto con fármacos al principio del embarazo provoca un aborto espontáneo; más adelante, éstos generan teratogénesis al modificar el riego placentario o repercuten directamente en el feto o ambas situaciones. Ciertos medicamentos durante el embarazo causan depresión del sistema nervioso central neonatal, convulsiones, depresión respiratoria, kernícterus o cierre temprano del conducto arterioso. Las manifestaciones dependen de cada fármaco. Cuando la madre consume opioides o benzodiazepinas durante la gestación, muchas veces el recién nacido sufre abstinencia. Por último, algunos efectos adversos del contacto del feto con ciertos fármacos (p. ej., tetraciclinas, que causan coloración de los dientes y huesos, así como dietilestilbestrol, que genera anomalías en el aparato genital femenino) no se manifiestan sino hasta que el niño crece.
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Las compañías farmacéuticas no prueban los fármacos en embarazadas para establecer sus posibles efectos en el feto. Gran parte de la información disponible sobre teratogénesis se basa en estudios realizados en animales, contacto accidental de seres humanos durante un embarazo desconocido y publicaciones de casos o estudios epidemiológicos sobre el resultado del embarazo después de la administración de ciertos fármacos. Para obtener una descripción más detallada sobre la inocuidad de los medicamentos durante el embarazo, véase el capítulo 102, Embarazo y enfermedades concomitantes. A continuación, se describen los fármacos que con más frecuencia se utilizan durante la gestación.
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Analgésicos El analgésico y el antipirético de elección durante el embarazo es el paracetamol. Durante esta etapa, no se utiliza ácido acetilsalicílico puesto que, si bien la evidencia es contradictoria, durante el primer trimestre al parecer causa malformaciones congénitas. Más adelante provoca anomalías de la coagulación con complicaciones hemorrágicas tanto en el recién nacido como en la madre. También genera cierre prematuro del conducto arterioso y diversas complicaciones cardiovasculares tanto en el recién nacido como en la madre. El ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) prolongan la gestación y el parto al inhibir la ciclooxigenasa. Por desgracia, es imposible utilizar los NSAID que no contienen ácido acetilsalicílico como tocolíticos puesto que, al igual que el ácido acetilsalicílico, provocan cierre temprano del conducto arterioso e hipertensión pulmonar ulterior. Los NSAID (en especial la indometacina), también se han vinculado con oligohidramnios, perforación intestinal, hidropesía fetal e insuficiencia renal.
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Fármacos que actúan en el aparato digestivo Muchas embarazadas padecen náusea y vómito, sobre todo durante el primer trimestre.
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La inocuidad de los antieméticos no ha sido valorada en estudios clínicos prospectivos con seres humanos, pero en la decisión terapéutica se debe tomar en consideración el beneficio de mejorar el metabolismo y el bienestar materno. Se utilizan fenotiazinas, como prometazina y proclorperazina. Asimismo, otros antieméticos, como metoclopramida, 5 a 10 mg por vía oral, intravenosa o intramuscular c/8 h y el ondansetrón, 8 mg ingeridos c/8 h, supuestamente son inocuos con base en los estudios en animales.
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Los cambios fisiológicos del embarazo a menudo provocan dispepsia durante el tercer trimestre. En estos casos es aceptable administrar la mayor parte de los antiácidos que se obtienen sin prescripción. Los antagonistas histaminérgicos cimetidina y ranitidina carecen de efectos teratógenos en animales. Aunque no han sido estudiados en seres humanos, su uso en general se considera inocuo.
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Antigripales Los antigripales que se venden sin prescripción a menudo son combinaciones de fármacos que contienen simpaticomiméticos. Estos últimos poseen propiedades vasoconstrictoras y causan malformaciones vasculares congénitas. La información sobre cada fármaco y su potencial teratógeno no es concluyente. Se prefiere recurrir a diversas medidas conservadoras para atenuar los síntomas durante las infecciones de las vías respiratorias superiores. Cuando se necesita algún medicamento, es importante tomar en consideración cada componente de la combinación antes de elegir uno. El contacto durante el primer trimestre con dextrometorfán no se ha vinculado con efectos adversos en el feto.
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Anestésicos El uso adecuado de la mayor parte de los fármacos utilizados para anestesia local o regional, incluida la infiltración subcutánea de lidocaína, no causa efectos nocivos en el feto. Sin embargo, las preparaciones combinadas, como tetracaína, adrenalina-epinefrina y cocaína-lidocaína, adrenalina y tetracaína no se utilizan por el riesgo potencial de la absorción de cocaína y adrenalina-epinefrina.
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Anticonceptivos Algunas mujeres que consumen anticonceptivos orales se embarazan ya sea por fracaso o incumplimiento terapéutico. Aunque no se ha demostrado que los anticonceptivos originen malformaciones fetales al principio del embarazo, éstos se suspenden en cuanto se diagnostica.5
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EXPOSICIÓN A RADIACIONES
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Los efectos de las radiaciones se describen en el capítulo 102, Embarazo y enfermedades concomitantes.
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Las vacunas a base de virus vivos como las de sarampión, parotiditis, rubéola, poliomielitis, varicela e influenza intranasal se evitan durante todo el embarazo y además durante tres meses antes de la concepción.13 Las vacunas a base de virus inactivos (muertos), incluida la vacuna parenteral contra influenza, sí se aplican durante este periodo. De hecho, se recomienda vacunar a las embarazadas por vía parenteral para reducir el riesgo de complicaciones y ofrecer protección pasiva al recién nacido. Existe cierta inquietud sobre el uso de tiomersal como conservador y diversos trastornos del neurodesarrollo, pero esta relación no ha sido confirmada.14 Sin embargo, también se cuenta con vacunas sin conservador.
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El toxoide tetánico, solo o combinado con toxoide diftérico, sí se administra durante el embarazo. En el 2005 se autorizó el uso de dos vacunas de toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y vacuna acelular contra tosferina para administrarse en una sola dosis y proteger contra tosferina al sustituir la siguiente dosis de vacuna antitetánica y antidiftérica. La información conocida no incluye la inocuidad del toxoide tetánico, el toxoide diftérico reducido y la vacuna acelular contra la tosferina en las embarazadas y la recomendación actual es administrar toxoides tetánico y diftérico durante el embarazo siempre que esté indicado.15 Las inmunoglobulinas, incluidas aquellas contra tétanos, hepatitis, rabia y varicela, se administran cuando esté indicado, no obstante la etapa del embarazo.13
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NUTRICIÓN Y COMPLEMENTOS NUTRICIONALES
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El aumento absoluto de peso y el patrón del mismo repercuten en el peso del recién nacido. La madre empieza a subir de peso desde el primer trimestre, pero este aumento es más importante durante la segunda mitad del embarazo. El incremento en total es de 12.5 kg.
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Es importante tener una buena alimentación antes de la concepción y durante el embarazo para obtener un buen resultado tanto en la madre como en el producto. Las mujeres en edad reproductiva deben consumir un régimen equilibrado que comprenda frutas y vegetales, alimentos con abundante calcio y proteínas diariamente, además de incrementar su consumo de alimentos con hierro abundante o enriquecidos con hierro además de alimentos con gran cantidad de vitamina C con el propósito de mejorar la absorción del hierro. Es necesario administrar un complemento de ácido fólico, 400 μg/día antes de la concepción y 600 μg/día durante el embarazo para prevenir malformaciones del tubo neural. En las mujeres que han tenido productos con dichas malformaciones, este complemento se incrementa a 4 mg/día.16 La mayoría de las mujeres en edad reproductiva posee un depósito insuficiente de hierro y la alimentación normal no satisface su mayor requerimiento durante el embarazo, por lo cual se recomienda administrar algún complemento férrico. También se indica alguna preparación vitamínica, pero el consumo excesivo de algunas vitaminas (p. ej., A, D, C y B6) origina malformaciones congénitas.
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Los resultados de los estudios en seres humanos sobre los efectos que tiene la cafeína durante el embarazo son contradictorios. El consumo de >200 a 300 mg/día de cafeína, especialmente combinada con tabaquismo o etanol o el consumo de >600 mg/día de cafeína aumenta el riesgo de abortos.17
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SUSTITUTIVOS DE AZÚCAR
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El aspartame se metaboliza hasta formar fenilalanina. Esta última se absorbe hasta la circulación fetal y, a una concentración muy elevada, origina retraso mental. Con excepción de los casos en los que la madre consume un exceso de aspartame o en las madres portadoras heterocigotas de fenilcetonuria, sus efectos nocivos sobre el feto son poco probables. La sucralosa es otro edulcorante aprobado por la Food and Drug Administration de Estados Unidos que no se ha vinculado con ningún efecto teratógeno.
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El abuso de sustancias constituye uno de los mayores peligros para el embarazo normal. Estas personas casi siempre consumen múltiples fármacos.18,19 Se ofrece una descripción más detallada en el capítulo 102, Embarazo y enfermedades concomitantes.
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En general, el embarazo normal no impide a la mujer viajar a destinos razonables. Sin embargo, antes de viajar es importante que tomen en consideración las vacunas necesarias y las enfermedades que pudieran adquirir durante los viajes a regiones lejanas. El desplazamiento a una zona de gran altitud durante unos cuantos días no aumenta el riesgo del feto pero, si se prolonga, se incrementa la probabilidad de retraso del crecimiento fetal, hipertensión materna y parto prematuro. Los viajes en aeronaves presurizadas tampoco tienen efectos nocivos sobre el embarazo no complicado. Sin embargo, durante los viajes prolongados es importante que la mujer camine con frecuencia sin tener en cuenta el periodo de la gestación. En todo momento, se debe usar cinturón de seguridad en el automóvil y el avión. El cinturón se ajusta cómodamente bajo el abdomen y sobre los huesos de la cadera.20,21