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La hipertensión se define como la presión sistólica ≥140 mmHg o la presión diastólica ≥90 mmHg en dos ocasiones con intervalo mínimo de 6 h. Siempre y cuando la presión permanezca <140/90 mmHg, las complicaciones son poco probables.12 Hoy día, ya no se utiliza la elevación de 20 mmHg de la presión sistólica antes del embarazo o 10 mmHg de la presión diastólica para definir la hipertensión gestacional.
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Fisiopatología Es importante que el médico conozca la presión arterial normal durante el embarazo para evitar un diagnóstico incorrecto de preeclampsia.13 Los cambios fisiológicos del embarazo reducen entre 10 y 15 mmHg la presión arterial durante las primeras 16 a 18 semanas del embarazo. Estos cambios comprenden un mayor volumen plasmático y eritrocítico que genera anemia fisiológica, aumento del gasto cardiaco y reducción de la resistencia vascular sistémica. La cifra de la presión arterial se restablece alrededor de la semana 20 de la gestación.
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Diagnóstico La hipertensión en el embarazo se clasifica como crónica o gestacional. La hipertensión crónica es aquella que existía previamente al embarazo, se diagnostica antes de la semana 20 de la gestación o persiste más allá de las primeras seis semanas después del parto. Las mujeres con hipertensión crónica tienen riesgo de padecer preeclampsia y desprendimiento prematuro de placenta, parto prematuro y producto con bajo peso al nacer.12-14 No obstante estos riesgos, las indicaciones para administrar tratamiento para hipertensión crónica leve son inciertas, puesto que en los estudios no se ha demostrado que el tratamiento genere beneficios en la madre o el feto.
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La hipertensión gestacional es la causa de la mayor parte de los trastornos hipertensivos durante el embarazo, se refiere de modo exclusivo a los trastornos hipertensivos durante el embarazo o el puerperio inmediato y comprende la preeclampsia, la eclampsia y la hipertensión transitoria del embarazo.14
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Tratamiento Todos los antihipertensivos atraviesan la placenta. Hoy día, los fármacos que se prefieren para las mujeres en edad reproductiva que desean un embarazo, se encuentran embarazadas o padecen hipertensión gestacional son el labetalol y la metildopa.12 De éstos, el más estudiado es la metildopa. La dosis inicial de metildopa es de 250 mg ingeridos cada 6 h y se ajusta hasta lograr la presión arterial deseada. Casi siempre se administran entre 500 mg y 2 g divididos en dos a cuatro dosis diarias, con un máximo de 3 g/día. Sus principales efectos secundarios son malestar general y xerostomía. La dosis inicial de labetalol es de 100 mg ingeridos cada 12 h y la dosis de sostén es de 200 a 400 mg por vía oral cada 12 h. El labetalol reduce el riesgo de hipertensión grave. Cuando es imposible regular la presión arterial con metildopa o labetalol, se agrega nifedipina de acción prolongada. La dosis inicial es de 30 mg ingeridos cada 24 h y se incrementa hasta alcanzar 120 mg diarios lentamente en caso necesario. Los demás antagonistas β y de los conductos del calcio no se han estudiado de forma tan extensa y casi nunca se utilizan.
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La administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina está contraindicada por sus efectos nocivos en el cuero cabelludo, los pulmones y los riñones del feto.15 Asimismo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina aumentan el riesgo de malformaciones cardiacas fetales cuando se proporcionan alrededor de la concepción. En el presente, ambas categorías de fármacos están contraindicadas en mujeres en edad reproductiva.
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Hipertensión transitoria del embarazo El término hipertensión transitoria del embarazo se refiere a la presión elevada durante la gestación sin proteinuria ni resultados adversos en la madre o el feto y que además desaparece de manera espontánea en las primeras dos a cuatro semanas del puerperio. El diagnóstico casi siempre se establece durante el puerperio.
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La preeclampsia es una causa importante de morbilidad y mortalidad tanto fetal como materna en todo el mundo. La preeclampsia se vincula con retraso en el crecimiento intrauterino, trabajo de parto prematuro, bajo peso al nacer, desprendimiento prematuro de placenta y riesgo futuro de trastornos cardiovasculares en la madre.16 En el cuadro 104-3 se enumeran los criterios diagnósticos para la preeclampsia. El edema ya no se incluye en la definición de preeclampsia puesto que es frecuente en muchas mujeres con embarazos normales. La presencia de cualquiera de los siguientes datos significa preeclampsia grave: presión sistólica ≥160 mmHg o presión diastólica ≥110 mmHg en dos ocasiones a un intervalo mínimo de 6 h mientras la paciente permanece en reposo; alteraciones visuales, cambios mentales; edema pulmonar, dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho; resultados alterados en las pruebas de la función hepática; trombocitopenia; crecimiento fetal deficiente; oliguria (<500 ml/día) o proteinuria a razón de ≥5 g en una muestra de orina de 24 h o ≥3+ en dos muestras de orina obtenidas al azar a un intervalo mínimo de 4 h.
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Cuando la preeclampsia empieza desde el primer trimestre, la probabilidad de que recurra en los embarazos ulteriores es mayor. En el cuadro 104-4 se enumeran los factores de riesgo de preeclampsia.
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Si bien la preeclampsia es un diagnóstico clínico que se establece después de las primeras 20 semanas de gestación, se observa antes en caso de enfermedad trofoblástica gestacional.17 Sólo 10% de los casos se manifiesta antes de la semana 34 de embarazo.18 La causa de la preeclampsia se desconoce.
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Pruebas de laboratorio La valoración de la preeclampsia por medio del laboratorio se describe en el cuadro 104-5.
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Tratamiento El único tratamiento definitivo de la preeclampsia es la interrupción del embarazo.14 La hipertensión pronunciada o sintomática se regula con antihipertensivos, como se muestra en el cuadro 104-6. También se recurre a reposo en cama, alimentación hiposódica, hospitalización y vigilancia por medio de aparatos cuando es posible detener el avance de la preeclampsia para prolongar el embarazo hasta que el feto sea viable.20 Las decisiones sobre las estrategias en las pacientes con preeclampsia leve se establecen consultando con el obstetra. Si se decide enviar a la paciente a casa, ésta debe permanecer en reposo en cama y recibir instrucciones explícitas sobre las características por las que debe llamar a su médico y regresar para su vigilancia ulterior varios días después. La presencia de cefalea, escotomas centelleantes u otros cambios visuales, dolor abdominal, hemorragia vaginal o movimientos fetales disminuidos obliga a consultar de inmediato al obstetra.
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PREECLAMPSIA CON HIPERTENSIÓN CRÓNICA
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Es difícil distinguir entre un caso de hipertensión crónica que empeora y una preeclampsia superpuesta. El pronóstico de esta última es más sombrío. Cuando existe la posibilidad de preeclampsia añadida a hipertensión crónica, se debe consultar de inmediato con el obstetra y transferir a la paciente a un centro de atención de tercer nivel después de estabilizarla. La presión arterial se regula con labetalol o hidralazina.
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En cualquier embarazada con una gestación >20 semanas o puerperio menor de cuatro semanas que manifiesta convulsiones, se debe descartar la posibilidad de eclampsia. Dentro del tratamiento de la eclampsia es importante detener las convulsiones, regular la hipertensión e inducir el parto del feto. En estos casos, se solicita una consulta obstétrica de urgencia.
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Las convulsiones se tratan con sulfato de magnesio. Después de una dosis inicial de 4 a 6 g administrados por vía intravenosa de sulfato de magnesio, se aplica una solución con 1 a 2 g/h. El magnesio se metaboliza en el riñón, por lo que es peligroso en las mujeres con insuficiencia renal. En estos casos, la dosis se reduce y su concentración se vigila de modo constante. Los efectos secundarios de la concentración elevada o nociva de magnesio son rubor, diaforesis, hipotermia, hipotensión, parálisis flácida y depresión respiratoria. Cuando la concentración se acerca a un nivel tóxico, los reflejos rotulianos disminuyen y la frecuencia respiratoria se torna más lenta.12 Si la hipertensión persiste no obstante la administración de sulfato de magnesio, se proporcionan antihipertensivos como se menciona en el cuadro 104-6. También se recomienda consultar de inmediato con el obstetra. Si esto es imposible, la presión arterial se debe estabilizar transfiriendo a la paciente a un centro que ofrezca atención obstétrica avanzada.
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El síndrome HELLP (acrónimo de hemólisis, incremento de enzimas hepáticas, recuento plaquetario bajo) es una variedad clínica importante de pre-eclampsia. Este síndrome es más frecuente en multigrávidas que en primigrávidas y constituye un factor de riesgo de preeclampsia. No siempre se acompaña de hipertensión lo que, aunado al dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho frecuente, provoca confusión entre síndrome HELLP y otras causas de dolor abdominal, como gastroenteritis, colecistitis, hepatitis, pancreatitis o pielonefritis. En cualquier mujer con un embarazo >20 semanas de gestación o puerperio que acude a urgencias con dolor abdominal, se debe descartar la posibilidad de síndrome HELLP. El diagnóstico se basa en los datos tanto clínicos como de laboratorio (cuadro 104-7).
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El tratamiento inicial del síndrome HELLP es similar al de la preeclampsia grave o la eclampsia. Es importante administrar sulfato de magnesio, regular la presión arterial y estabilizar a la madre. Además se corrigen las coagulopatías existentes. El tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo, especialmente en las mujeres con un embarazo ≥34 semanas. Después del parto, se vigila a la paciente hasta que se normalizan los resultados de los análisis. Cuando se sospecha de síndrome HELLP, pero no se cuenta con un obstetra cerca, la paciente se transfiere a un centro de atención de tercer nivel para su hospitalización y consulta inmediata con el especialista.
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Una complicación grave del síndrome HELLP es el hematoma hepático subcapsular. Si la paciente se encuentra estable desde el punto de vista hemodinámico, se realiza una tomografía computarizada (CT) de abdomen y pelvis. Cuando se sospecha de rotura y la persona se encuentra en estado de choque, la ecografía portátil es útil mientras se espera la llegada del obstetra y el cirujano. La rotura, que casi siempre se ubica en el lóbulo derecho del hígado, tiene una tasa de mortalidad materna y fetal >50%, incluso al actuar de inmediato.
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Algunas de las complicaciones de la preeclampsia grave, el síndrome HELLP y la eclampsia son hemorragias hepática y esplénica espontáneas, insuficiencia de órganos terminales, desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia intracraneal y muerte fetal.