CAPÍTULO 105: Parto de urgencia

La ansiedad que perciben los médicos de urgencias al atender a una mujer en trabajo de parto activo no se debe de manera exclusiva a su inexperiencia con los partos normales, sino también a que conocen las posibles complicaciones graves y rara vez letales del trabajo de parto. Además, el tratamiento inicial de las urgencias obstétricas, como preeclampsia, eclampsia y hemorragia, repercute en la supervivencia tanto materna como infantil. Por tanto, es fundamental que el médico de urgencias conozca la estrategia a seguir en la mujer en trabajo de parto y se encuentre preparado para atender un parto inevitable, aunque poco probable, en el servicio de urgencias.

El parto precipitado en urgencias es relativamente raro.

Muchas mujeres prefieren un nacimiento planeado en casa para evitar las acciones médicas o por razones culturales o religiosas. Sin embargo, muchos de los partos extrahospitalarios son resultado de la falta de atención prenatal, la preparación deficiente de los miembros de la familia, la falta de transporte, la lejanía y el trabajo de parto prematuro. Una costumbre conocida es el parto precipitado intencional, en el cual la mujer que desea evitar el costo o la intervención del hospital espera hasta el final del trabajo de parto. Es importante que los médicos de urgencias adviertan la manera como las críticas personales sobre los partos extrahospitalarios pueden interferir con la calidad y la eficacia de la atención proporcionada.

También es importante que los paramédicos reciban entrenamiento para reconocer el trabajo de parto activo y tratar el parto precipitado de forma adecuada. Algunas complicaciones del embarazo con las que se topan fuera del hospital son preeclampsia, eclampsia, hemorragia materna y otras complicaciones del trabajo de parto, como prolapso del cordón, presentación fetal anómala, distocia de hombros y sufrimiento fetal. La estrategia ante esta paciente en trabajo de parto debe ser integral y el personal debe conocer las unidades de atención obstétrica y neonatal en el área para el traslado correspondiente.

La necesidad de diagnosticar las complicaciones maternas y neonatales antes de llegar al hospital ha adquirido importancia con la disponibilidad de sistemas para trasladar pacientes obstétricas de alto riesgo a los centros especializados. La creación de estos últimos ha reducido de modo considerable la mortalidad neonatal. Han proliferado las unidades de atención de pacientes de alto riesgo y, como consecuencia, se ha incrementado el traslado de embarazadas por hemorragia, eclampsia o preeclampsia, sufrimiento fetal, embarazo múltiple, anomalías fetales y otros problemas de salud de la madre, incluidas lesiones traumáticas.

Las razones más frecuentes por las que se traslada una paciente obstétrica a un centro de atención de tercer nivel son trabajo de parto prematuro (41%), rotura prematura de membranas (21%), hipertensión (16%) y hemorragia antes del parto (13%).³ Las unidades que trasladan a las pacientes en trabajo de parto llevan equipos estériles para atender un parto, equipo médico (cuadro 105-1) y fármacos para resolver las urgencias maternas y neonatales (cuadro 105-2). Asimismo, el equipo del traslado recibe entrenamiento para ayudar en un parto precipitado y el empleo de los artículos obstétricos básicos. Los protocolos prehospitalarios se revisan con frecuencia para que los paramédicos sigan preparados para atender cualquier acontecimiento inusual, pero potencialmente catastrófico durante el embarazo.

Ya sea que el parto ocurra antes de llegar al hospital o inmediatamente al llegar al servicio de urgencias, todo servicio de este tipo debe estar preparado para atender el parto con un equipo básico de parto y los recursos para la atención inicial y posible reanimación del recién nacido (cuadros 105-1 y 105-2). Éstos comprenden un calentador o incubadora y el material para la reanimación neonatal (cap. 14, Reanimación de recién nacidos). Puesto que los partos en urgencias son contados, es importante tener cuidado especial de instruir al personal médico y de enfermería por medio de programas, entrenamientos anuales y sesiones sobre orientación de grupo. Asimismo, en cuanto llega la paciente se debe notificar al grupo de obstetricia y neonatología. No todos los hospitales cuentan con este tipo de personal.

Las mujeres con un embarazo >20 semanas que acuden a urgencias con signos de trabajo de parto son valoradas para establecer el estado de la madre y el feto.

ANAMNESIS

La anamnesis dirigida comprende información específica sobre el inicio y la frecuencia de las contracciones uterinas, el estado de las membranas fetales, la presencia o ausencia de hemorragia vaginal y la presencia o ausencia de movimientos fetales. La anamnesis obstétrica también comprende paridad, antecedente de complicaciones en los partos previos, antecedente de partos precipitados, atención prenatal durante el embarazo actual y fecha probable de parto. Asimismo, se obtienen los antecedentes clínicos y quirúrgicos con la información correspondiente, como fármacos, alergias y uso de sustancias.

FECHAS

Cuando la fecha probable de parto se desconoce, se cuenta con dos métodos clínicos para calcular la edad gestacional. Si se conoce la fecha de la última menstruación, la fecha probable de parto se calcula al agregar nueve meses y siete días a la fecha de última menstruación (regla de Nägele). La altura del fondo uterino permite calcular rápidamente la edad gestacional y se mide en centímetros desde la sínfisis del pubis hasta la parte superior del fondo (cm = semanas de gestación ± 2 semanas). En la paciente obesa, la altura del fondo uterino a menudo se exagera. La ecografía también ofrece información útil sobre la edad gestacional en el tercer trimestre, pero la edad varía más o menos tres semanas.

VALORACIÓN INICIAL DE LOS ESTADOS MATERNO Y FETAL

En toda paciente con signos de trabajo de parto, se vigilan los signos vitales de la madre (en especial la presión arterial) y los ruidos cardiacos fetales. La ecografía con Doppler para valorar los ruidos cardiacos es útil para confirmar la frecuencia cardiaca fetal normal (basal de 120 a 160 latidos por minuto), bradicardia (basal <110 latidos por minuto) o taquicardia (basal >160 latidos por minuto).⁵ La frecuencia cardiaca fetal lenta persistente indica sufrimiento fetal y es necesario consultar con el obstetra de inmediato. Como parte de la valoración inicial se instala una venoclisis y se solicita una biometría hemática completa, grupo de sangre y examen general de orina.

DISTINCIÓN ENTRE TRABAJO DE PARTO VERDADERO Y FALSO

Un paso inicial importante en la atención de la paciente embarazada es confirmar el trabajo de parto. El trabajo de parto falso se define como las contracciones uterinas que no provocan cambios cervicales y se caracteriza por contracciones breves e irregulares confinadas a los cuadrantes inferiores del abdomen. Estas contracciones, conocidas como contracciones de Braxton-Hicks, son irregulares tanto en intensidad como duración. El trabajo de parto falso persiste durante varios días y su tratamiento consiste en hidratación y reposo.

El trabajo de parto verdadero se caracteriza por contracciones uterinas repetitivas y dolorosas que aumentan de modo constante de intensidad y duración, lo cual origina borramiento y dilatación progresivas del cuello uterino. El trabajo de parto verdadero empieza en el fondo uterino y los cuadrantes superiores del abdomen y se irradia hacia la pelvis y la región lumbar. Además, el trabajo de parto verdadero provoca descenso progresivo del feto hacia la pelvis como preparación para el parto y la dilatación y el borramiento del cuello uterino. En el cuadro 105-3 se describen las tres fases del trabajo de parto.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física debe ser detallada. En la paciente obstétrica, se vigilan los signos vitales en busca de fiebre materna, taquicardia o hipertensión. Durante la exploración del abdomen se mide el fondo uterino, se busca hipersensibilidad abdominal o uterina y se establecen la posición y presentación fetales.

En las pacientes sin hemorragia vaginal, se lleva a cabo una exploración con espejo vaginal estéril y una exploración bimanual. En caso de hemorragia vaginal, se obtiene una ecografía antes de realizar cualquier exploración con espejo o bimanual con el propósito de descartar la posibilidad de placenta previa.

La posición típica de la paciente para la exploración pélvica es la dorsal de litotomía. Los estribos son innecesarios, pero útiles. Otra opción para elevar los glúteos de la paciente lo suficiente como para permitir la exploración con espejo es colocar un cómodo invertido. No se utiliza lubricante a menos que se haya confirmado la rotura de membranas, puesto que el lubricante produce resultados positivos falsos en la prueba con nitracina.

Cuando se sospecha rotura de membranas, se realiza una exploración con espejo estéril, evitando la exploración digital puesto que el riesgo de infección aumenta cuando se introduce incluso un solo dedo.⁸ Es especialmente importante evitar la exploración digital en la paciente con trabajo de parto prematuro en la que se desea prolongar el embarazo. La exploración con espejo vaginal estéril permite confirmar la rotura de membranas por medio de tres pruebas: verificación de encharcamiento del líquido amniótico en la cúpula vaginal, resultado positivo en la prueba con nitracina y formación de helechos en el líquido obtenido de la vagina en la laminilla bajo el microscopio (fig. 105-1). La exploración con espejo también permite observar el cuello uterino para calcular la dilatación, buscar prolapso del cordón o de alguna parte fetal e infección vaginal o cervical. Uno de los estudios utilizados para descartar infecciones cervicales es la prueba del DNA molecular para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. La colonización con estreptococo del grupo B se valora al someter a cultivo muestras de vagina, perineo y área perianal. El perineo también se examina en busca de lesiones perineales, como las originadas por el virus de herpes simple, que constituyen una contraindicación para el parto vaginal.

La exploración vaginal estéril hace posible la exploración del cuello uterino para valorar dilatación, borramiento y plano de la presentación. La dilatación cervical corresponde al diámetro del orificio cervical interno e indica el avance del trabajo de parto. Para medir el diámetro, se utilizan los dedos índice y medio de la mano y éste se expresa en centímetros (de cerrado a 10 cm). Diez centímetros indican dilatación completa. Al principio del trabajo de parto, el orificio cervical se ubica en una región posterior. El término borramiento del cuello uterino se refiere al adelgazamiento que sufre durante el trabajo de parto. Por convencionalismo, el borramiento se describe en términos de porcentaje de la longitud cervical normal. Este método a menudo es confuso y poco reproducible. El plano de la presentación indica el nivel que el feto ocupa en la pelvis y el punto de referencia son las espinas isquiáticas maternas, palpables a ambos lados del conducto vaginal a las 4:00 y la 8:00 de las manecillas del reloj. Cuando la presentación permanece por arriba de las espinas isquiáticas, el plano es negativo. Una vez que la presentación alcanza las espinas isquiáticas, el plano es cero y el descenso ulterior dentro de la pelvis se describe como +1 o +2. El plano +3 corresponde al cuero cabelludo visible en el introito, lo cual indica la posición fetal que concuerda con un parto inminente.

Las maniobras de Leopold y la exploración digital ofrecen información sobre la presentación del feto y hacen posible identificar una presentación anómala. La frecuencia de presentaciones anómalas a las 32 semanas es de ~15% y al término es de 4 a 7%.⁹ Las maniobras de Leopold consisten en la palpación del feto a través del abdomen materno para establecer la posición y la presentación fetales y calcular el peso fetal. Su sensibilidad para identificar una presentación fetal anómala entre los médicos experimentados, varía de 28 a 88% y la detección de una presentación anómala es relativamente poco confiable en manos inexpertas. El peso fetal que se calcula con estas maniobras tiene una variación aproximada del 15% del peso real.¹⁰ Durante la exploración digital, el mejor método para confirmar la presentación de vértice es al palpar las suturas craneales. El hecho de palpar partes pequeñas, como pies o manos, indica una presentación alterada. Cuando aparece meconio espeso en el dedo introducido para explorar después de palpar una dilatación de 1 cm, se debe descartar de inmediato la posibilidad de una presentación pélvica. Cuando se encuentra disponible, la ecografía es el método de elección para verificar la presentación.

La embarazada no debe permanecer en decúbito dorsal durante un periodo prolongado puesto que la compresión del retorno venoso por el útero grávido genera hipotensión materna e hipoperfusión fetal. Después de la exploración, la paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo.

ROTURA DE MEMBRANAS

Es importante establecer la rotura de las membranas para pronosticar la probabilidad de un trabajo de parto inminente y de ciertas complicaciones, como infección o prolapso del cordón. En la mayoría de las pacientes, las membranas se rompen de forma espontánea durante el trabajo de parto, pero en 8% de las mujeres con un embarazo del tercer trimestre se rompen antes de que empiece el trabajo de parto.¹¹ En 50% de las mujeres con rotura prematura de membranas, el parto tiene lugar en las siguientes 5 h y, en 95%, en las siguientes 28 h posteriores a la rotura.¹² La rotura espontánea de las membranas casi siempre se describe como la salida de líquido transparente o teñido de sangre. Algunas mujeres refieren goteo continuo o mojar su ropa interior al ponerse de pie o con la maniobra de Valsalva.

En este momento es importante buscar síntomas de infección, como fiebre, escalofríos, rubor y palpitaciones. De manera específica, el médico busca signos de corioamnionitis, como fiebre materna, taquicardias materna y fetal, hipersensibilidad del fondo uterino, dolor abdominal o secreción vaginal fétida. La rotura de membranas se confirma mediante papel con nitracina para buscar líquido residual en el fondo de saco o la cúpula vaginal durante la exploración con espejo vaginal estéril. El líquido amniótico tiene un pH de 7.0 a 7.4 y confiere un color oscuro al papel con nitracina. El líquido vaginal tiene un pH de 4.5 a 5.5 y la tira con nitracina permanece de color amarillo. En presencia de sangre, lubricante, Trichomonas vaginalis, semen o moco cervical, los resultados son positivos falsos. Otra prueba que se utiliza para confirmar rotura de membrana es la formación de helechos, que corresponde a la observación de cristales de cloruro de sodio en una laminilla conforme se seca el líquido amniótico (fig. 105-1). Si las membranas se encuentran íntegras, no se realiza una amniotomía en urgencias puesto que existe la posibilidad de provocar un parto precipitado y prolapso de cordón. También es importante advertir la presencia de meconio en el líquido amniótico, que se observa en forma de líquido espeso de color pardo verdoso.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Cuando el amnios y el corion se rompen antes del trabajo de parto, se denomina rotura prematura de membranas. Si la rotura ocurre antes de las 37 semanas de la gestación, se denomina rotura prematura de membranas de pretérmino. La rotura de membranas es prolongada cuando el parto no sucede en las primeras 18 h. La rotura prematura de membranas constituye una causa importante de traslados maternos; es importante revisar unos cuantos detalles sobre la rotura prematura de membranas y la rotura prematura de membranas de pretérmino.¹³ Algunos posibles factores causales son infección, antecedente de traumatismo, embarazo múltiple, anomalías fetales, desprendimiento prematuro de placenta y placenta previa. El tratamiento de la rotura prematura de membranas de pretérmino por lo general es conservador en los embarazos <34 semanas. Antes de intervenir, el obstetra espera a encontrar signos de corioamnionitis o algún signo fetal inquietante. Los tocolíticos se reservan para los casos en que es necesario trasladar a la madre o retrasar el parto para empezar el tratamiento con esteroides y acelerar la maduración pulmonar fetal.¹¹ En las pacientes no infectadas con rotura prematura de membranas de pretérmino, la latencia (que es el intervalo entre la rotura de las membranas y el parto) es prolongada y se administra un régimen a base de ampicilina y eritromicina durante siete días.¹¹

SUFRIMIENTO FETAL

Durante el trabajo de parto, algunas pacientes manifiestan sufrimiento fetal y en estos casos el feto se valora con la mayor frecuencia posible. Uno de los signos que indica sufrimiento fetal son las desaceleraciones tardías de la frecuencia cardiaca fetal, definidas como el descenso persistente de dicha frecuencia durante las contracciones con duración >30 s después de una contracción. El mejor método para establecer si existe sufrimiento fetal es el cardiotocógrafo. En la mayor parte de los servicios de urgencias, no se cuenta con este dispositivo y la valoración de los ruidos cardiacos por medio de ecografía con Doppler como valoración inicial no es confiable para detectar desaceleraciones en el servicio de urgencias. La bradicardia fetal prolongada con duración >5 min constituye una indicación para realizar una cesárea de inmediato. Otras acciones para las desaceleraciones son las maniobras que aumentan el riego materno o la oxigenación sérica materna. Por ejemplo, en caso de observar desaceleraciones se cambia la posición de la madre de decúbito lateral izquierdo a decúbito lateral derecho y a cuclillas hasta que la frecuencia cardiaca fetal se restablece.

También es posible estimular el cuero cabelludo del feto por medio de una exploración pélvica bimanual. Asimismo, la hidratación materna por vía intravenosa mejora el volumen y la administración de oxígeno a la madre por medio de una mascarilla aumenta el suministro de oxígeno al feto en los casos de desaceleración tardía. Por último, una inyección de terbutalina detiene temporalmente las contracciones uterinas y aumenta el riego al feto.

El paso inicial en el tratamiento de una mujer en trabajo de parto es valorar los signos vitales e iniciar las medidas de sostén, como colocar una venoclisis, empezar la hidratación por vía intravenosa y conectar los monitores a la madre y el feto cuando éstos se encuentran disponibles. Si la exploración pélvica revela borramiento cervical completo y el feto se halla en el introito, el parto es inminente. Algunos trabajos de parto, en especial en las multíparas, avanzan con gran rapidez. Cuando se contempla la posibilidad de trasladar a una mujer en trabajo de parto a otra institución y para establecer si la paciente se puede trasladar sin peligro del servicio de urgencias a la sala de partos, se debe considerar el plano de la presentación y la paridad de la paciente. Cuando la cabeza fetal es visible durante las contracciones o el cuello uterino se encuentra completamente dilatado y borrado, lo mejor es pedir al obstetra que acuda a urgencias y no arriesgarse a un parto precipitado durante el traslado.

Mientras el cuello uterino se dilata y borra completamente, el feto desciende y la paciente siente el deseo de pujar. Antes de que la mujer empiece a pujar, es importante cerciorarse de que el cuello uterino se encuentra completamente dilatado para evitar laceraciones cervicales. En Estados Unidos, se pide a la mujer que puje tres veces durante 10 s cada vez en cada contracción. Cuando el parto se atiende en urgencias es más difícil que la paciente regule estos esfuerzos expulsivos y necesita más ayuda, apoyo e instrucción. La intranquilidad que genera el parto no impide que se tomen en consideración las necesidades de la madre ni minimiza la importancia de la cooperación materna para lograr un parto controlado.

El mejor método para establecer la posición fetal en el servicio de urgencias es mediante la valoración de la presentación del feto. Durante la exploración pélvica, se obtienen datos sobre la posición del feto, como la palpación de las suturas craneales y fontanelas o, en el caso de un parto pélvico, de las nalgas o alguna extremidad. Se confirma por medio de una ecografía o maniobras de Leopold si el personal tiene experiencia.

La posición típica de la madre durante el parto es la posición dorsal de litotomía, que ofrece el mejor campo visual y dominio del parto. No obstante, algunas pacientes que no han recibido analgésicos prefieren colocarse en cuclillas. En este caso, las maniobras se realizan en dirección opuesta o bien la paciente se rota hasta la posición dorsal de litotomía. Si el tiempo lo permite, el perineo se prepara lavándolo con jabón y agua y posteriormente con yodopovidona. Se colocan los campos sobre la paciente y el personal médico que la atiende viste bata, cubreboca y guantes. Se solicita apoyo obstétrico conforme sea necesario.

El descenso del feto durante el trabajo de parto y el parto se describe por medio de seis movimientos cardinales: 1) encajamiento; 2) flexión; 3) descenso; 4) rotación interna; 5) extensión, y 6) rotación externa (fig. 105-2). A continuación se describe el parto en la posición cefálica occipitoanterior. Conforme el feto desciende a través del conducto del parto y alcanza el introito, el perineo se abulta para alojar la cabeza fetal. El médico que atiende el parto ayuda al estirar suavemente con el dedo la porción inferior del perineo. Este último se adelgaza y distiende de forma gradual para permitir la salida del recién nacido. El uso de la episiotomía sistemática para el parto vaginal espontáneo normal es controversial. Se han descrito dos tipos de episiotomía: media y media lateral (45 grados de la línea media). La episiotomía media tiene más riesgo de extenderse hacia el esfínter anal (extensión de tercer grado) o hacia el recto (extensión de cuarto grado). Las recomendaciones sobre el momento ideal para realizar la episiotomía carecen de bases suficientes, pero la práctica indica que la episiotomía es necesaria para acelerar el parto en caso de sufrimiento fetal o distocia de hombros y para el parto vaginal quirúrgico.¹⁴ Cuando está indicada una episiotomía, inicialmente se inyectan de 5 a 10 ml de solución de lidocaína al 1% con una aguja de calibre pequeño en la horquilla posterior y el perineo. Con protección de la cabeza del recién nacido, se hace un corte de 2 a 3 cm con tijera para extender el orificio vaginal ya sea en la línea media o a 45 grados de la línea media. La incisión media se sostiene con la mano desde abajo, con cuidado de no extenderla hacia el recto.

El dominio del parto constituye un desafío. Cuando la cabeza del recién nacido sale del introito, se protege el perineo colocando una toalla estéril a lo largo de la porción inferior del perineo con una mano y sosteniendo la cabeza fetal con la otra mano. Se ejerce contrapresión leve para evitar una expulsión rápida de la cabeza fetal, que genera laceraciones perineales de tercer o cuarto grado. Además, al sostener la cabeza alejada de las estructuras anteriores, también se reducen las laceraciones anteriores cerca de la uretra y el clítoris.

Durante la expulsión de la cabeza, la mano inferior se utiliza para sostener el mentón del feto y la superior permanece en la coronilla, sustentando el parto. Esta extensión regulada de la cabeza fetal ayuda al parto no traumático. A continuación, se pide a la madre que respire durante las contracciones en lugar de pujar para expulsar al producto con rapidez. Durante el parto de la cabeza, se palpa el cuello del producto en busca de una circular de cordón. La circular de cordón es bastante frecuente y se observa en 25 a 35% de los partos de término.¹⁵ Cuando la circular del cordón no es apretada, se reduce sobre la cabeza del producto y el parto procede de la manera habitual. Por el contrario, cuando la circular de cordón se encuentra apretada, se sujeta en el área más accesible con dos pinzas, seccionando en el centro para proceder con el parto. A muchos médicos se les ha enseñado que es necesario succionar la boca y la nariz del lactante durante el parto, en especial cuando hay meconio. Sin embargo, las normas más recientes recomiendan evitar la succión de los lactantes con líquido amniótico con meconio durante el parto. Si se observa meconio durante el parto y el recién nacido se encuentra deprimido, se le intuba y el material se succiona.¹⁶

A continuación se permite la expulsión del cuerpo. Después del parto de la cabeza, ésta vuelve a su posición original o gira hacia un lado u otro. Conforme la cabeza rota, el médico coloca las manos a ambos lados de la cabeza ejerciendo tracción delicada en sentido inferior para el parto del hombro anterior. Es importante que esta tracción sea cuidadosa, puesto que cualquier movimiento brusco o forzado puede lesionar el plexo braquial. Una vez que el hombro anterior es visible, el médico guía con delicadeza al feto en sentido superior para la expulsión del hombro posterior y el resto del cuerpo. En este punto es muy importante manejar la salida del cuerpo para prevenir laceraciones perineales.

Es importante sostener al recién nacido para evitar que caiga de forma accidental. La combinación de líquido amniótico, sangre y un unto sebáceo es muy resbaladiza. Por esta razón, se recomienda prepararse para el parto, colocando la mano posterior bajo la axila del recién nacido antes de la expulsión del resto del cuerpo. Así, con la mano anterior se sujetan firmemente los tobillos. Durante el entrenamiento obstétrico, a los estudiantes se les enseña a sostener al producto cerca del cuerpo como “pelota de futbol americano”. Para facilitar la expulsión de las secreciones del recién nacido, se le sostiene con la cabeza bajo el corazón, inclinándolo en sentido inferior y tomando la cabeza con la palma de la mano.

A continuación, el recién nacido se envuelve en una toalla, se le estimula y seca. En ausencia de complicaciones, la madre puede sostener a su hijo de inmediato mientras se secciona el cordón umbilical, siempre y cuando el niño haya respondido bien a los estímulos iniciales, las vías respiratorias se encuentren despejadas y su esfuerzo respiratorio sea adecuado. Se colocan dos pinzas a 3 cm en sentido distal de la inserción del cordón umbilical y se corta con tijeras estériles. Cuando el parto se atiende en un ambiente aséptico, es innecesario el tratamiento tópico del ombligo; sin embargo, si el ambiente no es aséptico, la aplicación tópica de un antiséptico en el ombligo reduce el riesgo de onfalitis y mortalidad neonatal.¹⁷ El lactante se termina de secar y se calienta en una incubadora, donde se le proporcionan cuidados posnatales y se calcula la calificación de Apgar 1 y 5 min después del parto. Los parámetros para obtener esta calificación comprenden color, tono, frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio y reflejos (cuadro 105-4).

Cuando se sospecha que el producto ha aspirado meconio, después del parto se pinza y secciona el cordón de inmediato y el recién nacido se coloca en una incubadora para valorar las vías respiratorias y quizás intubarlo antes de estimularlo para que respire de modo espontáneo. La intubación permite succionar la tráquea antes que el lactante respire de manera espontánea, lo cual reduce el riesgo de aspiración de meconio. Cuando se obtiene un producto cianótico o apneico que no responde a los estímulos inmediatos, se instituyen las medidas de reanimación neonatal (cap. 14, Reanimación de recién nacidos).

ALUMBRAMIENTO

La placenta se expulsa entre 10 y 30 min después del feto y el pinzamiento del cordón umbilical. Es importante dejar que la placenta se separe de forma espontánea con aplicación de tracción delicada. La tracción agresiva en el cordón provoca en ocasiones inversión uterina, laceración del cordón o rotura de la placenta, con hemorragia vaginal grave. Una vez que se extrae la placenta, se aplica masaje delicado sobre el fondo uterino para fomentar su contracción. Se administra oxitocina (10 a 40 unidades en 1 L de solución fisiológica a razón de 250 ml/h o 10 unidades por vía IM) con el propósito de mantener la contracción uterina.

En promedio, se calcula que la hemorragia durante un parto vaginal es <500 ml. Después de un parto precipitado, algunas veces el útero permanece atónico, lo cual provoca hemorragia vaginal excesiva y obliga a administrar más oxitocina y uterotónico como se describe en el cuadro 105-2. Cuando la hemorragia posparto es abundante, se aplica masaje bimanual vigoroso mientras se administran los fármacos contráctiles.¹⁸ La episiotomía o la reparación de la laceración se difiere hasta que el obstetra experimentado pueda llevarla a cabo e inspeccione a la paciente en busca de laceraciones perineales de cuarto grado.

COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Prolapso del cordón umbilical La frecuencia del prolapso del cordón umbilical es de 0.4% de los partos. La compresión del cordón pone en peligro la vida del feto. Es necesario obtener ayuda obstétrica de inmediato puesto que en estos casos está indicada una cesárea de urgencia. Cuando la exploración bimanual revela un cordón umbilical palpable y pulsátil, la mano del examinador eleva la presentación del feto para reducir la compresión del cordón. Esta mano permanece dentro de la vagina mientras la paciente es trasladada y preparada para intervención quirúrgica, lo cual evita así la compresión ulterior del cordón con la cabeza fetal. Jamás se intentará reducir un cordón prolapsado.¹⁹

Distocia de hombros Este término describe los hombros fetales atorados en el estrecho inferior de la pelvis después de la salida de la cabeza y acompaña a cerca de 1% de los partos vaginales. De manera típica, el hombro anterior queda atrapado bajo la sínfisis del pubis, lo cual retrasa el parto del resto del producto. Casi siempre ocurre en fetos grandes (macrosómicos). Otros factores de riesgo son el antecedente de distocia de hombros y la diabetes.²⁰ Aunque es inusual, la distocia de hombros constituye una complicación grave por el riesgo de morbilidad y mortalidad fetal si no se atiende de modo rápido y correcto. Algunas complicaciones de la distocia de hombros son lesión del plexo braquial fetal por tracción excesiva, hipoxia fetal por respiración deficiente, compresión del cordón umbilical y circulación fetal deficiente.

La distocia de hombros se diagnostica después del parto de la cabeza fetal, cuando la tracción en sentido inferior no basta para la expulsión del hombro anterior. Una vez que la cabeza se expulsa, se retrae firmemente contra el perineo (“signo de la tortuga”; fig. 105-3).²¹ Cuando se diagnostica distocia de hombros, el médico debe aprovechar el impulso del parto de la cabeza para la expulsión del hombro anterior. Cuando no lo logra, pedirá ayuda solicitando al ayudante que anote la hora. Aquí es importante colocar a la madre en posición extrema de litotomía, con las piernas flexionadas sobre el abdomen (maniobra de McRoberts; fig 105-4) y la madre o un ayudante sostiene las extremidades inferiores. La vejiga se vacía en caso de no haberlo hecho antes. La episiotomía amplia también facilita el parto. A continuación, el ayudante aplica presión suprapúbica para liberar el hombro anterior de la sínfisis del pubis. No se aplica presión sobre el fondo uterino puesto que esta maniobra aumenta aún más la impactación del hombro sobre el borde pélvico. La dirección de la presión suprapúbica no tiene la finalidad de introducir aún más el hombro anterior en la sínfisis del pubis, sino de rotar el hombro y al producto bajo la sínfisis del pubis.²¹

Cuando la maniobra de McRoberts y la presión suprapúbica no corrigen la distocia de hombros, se llevan a cabo maniobras de rotación. La maniobra del sacacorchos de Woods (fig. 105-5) se ejecuta tomando el omóplato posterior del producto con dos dedos y rotando la cintura escapular 180 grados en el estrecho inferior de la pelvis con la finalidad de rotar el hombro desde su posición posterior hasta una posición anterior para el parto del hombro. A continuación, se aplica tracción delicada mientras la madre puja y expulsa al producto a través del diámetro oblicuo de la pelvis. Cuando esta maniobra no reduce la distocia, se intenta el parto del hombro posterior. El examinador coloca la mano en posición posterior dentro de la vagina para sentir el brazo posterior del producto. Toma el codo y lo flexiona para extraer el brazo y hombro posterior, después de lo cual sale el hombro anterior.²²

Presentación pélvica Ésta tiene una frecuencia de 3 a 4% de los embarazos de término y su morbilidad perinatal es mayor que la de la presentación cefálica a causa de prolapso del cordón umbilical, traumatismo, hipoxia y sufrimiento fetal. Las presentaciones pélvicas son más frecuentes en los partos prematuros, donde 25 a 30% de los lactantes prematuros (<28 semanas de gestación) nacen en posición pélvica.²³ Puesto que la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal son mayores con el parto vaginal, se recomienda realizar una cesárea en cualquier presentación pélvica.²³

No obstante esta recomendación, es importante que el médico de urgencias conozca el parto vaginal pélvico. La preocupación principal en estos casos es la retención de la cabeza. En el parto cefálico normal, la cabeza dilata al conducto cervical, con lo cual se asegura que quepa el resto del cuerpo. Sin embargo, en los partos pélvicos la cabeza emerge al final y algunas veces queda atrapada por el cuello uterino que no se ha dilatado en su totalidad.

Las presentaciones pélvicas se clasifican en francas, completas, incompletas y de pies. En las presentaciones pélvicas franca y completa, la presentación sirve como estímulo dilatador casi igual que la cabeza fetal y el parto procede sin complicaciones. El punto principal que debe recordar el médico de urgencias en caso de una presentación pélvica es alejar las manos y dejar que el parto proceda de manera espontánea. De esta forma la presentación del feto dilata al máximo el introito antes de la presentación de la cabeza. Siempre que sea posible, el médico se abstiene de tocar al feto hasta que aparece el ombligo. En este punto coloca los dedos en situación medial a cada muslo, ejerciendo presión en sentido lateral para el parto de las piernas (fig. 105-6). Posteriormente, el feto se rota hacia la posición sacra anterior y el tronco y la mitad inferior se envuelven en una toalla. Cuando aparecen los omóplatos, el médico gira con delicadeza hasta que el húmero desciende, se rota a través del tórax y se expulsa. A continuación, se gira al feto para hacer posible el parto del otro brazo. Después se colocan los dedos índice y medio sobre los huesos maxilares del producto (no en la boca) para ayudarlo a flexionar la cabeza. Así, la madre expulsa al feto. Es importante evitar la tracción del feto por la posibilidad de atorar la cabeza en la pelvis o el brazo fetal extendido. Las posiciones de pie e incompleta no se consideran inocuas para un parto vaginal por la posibilidad de prolapso de cordón o dilatación incompleta del cuello uterino. En cualquier presentación pélvica, se debe consultar de inmediato con el obstetra.

Parto prematuro La frecuencia de este parto es de ~12% y estos partos contribuyen de modo considerable a la morbimortalidad perinatal.²⁴ El trabajo de parto prematuro constituye una causa importante de parto precipitado y a menudo es causa de un parto de urgencia. Asimismo, los productos prematuros tienen con más frecuencia presentación pélvica y su morbimortalidad es mayor. Las maniobras durante el parto son similares a las que se describieron en Parto de urgencia y Presentación pélvica, pero es importante mantener el control en todo momento para reducir la probabilidad de un traumatismo del lactante frágil prematuro. El parto debe ser lento y el producto se seca y calienta de inmediato mientras se lleva a cabo la valoración inicial, puesto que los muchos productos prematuros necesitan reanimación. La decisión de empezar con la reanimación en urgencias es difícil, puesto que en algunos casos se trata de fetos muy prematuros de edad gestacional desconocida. La supervivencia del recién nacido aumenta de manera considerable por cada semana transcurrida desde la semana 21 de la gestación (supervivencia de 0%) hasta la semana 25 (supervivencia de 75%).²⁵ En general, incluso los lactantes muy prematuros (18 a 22 semanas de gestación) deben recibir reanimación inicial hasta que se establece la viabilidad.

CONSIDERACIONES ESPECIALES: PARTO EN CIRCUNSTANCIAS AUSTERAS

Algunos médicos de urgencias que trabajan en instituciones de escasos recursos, incluidos entornos internacionales, son llamados para ayudar en un trabajo de parto prácticamente sin elementos ni equipo médico. En estos casos, los principios aquí descritos también aplican, aunque con ciertas adaptaciones. Para ayudar al parto de un embarazo de término en el campo, el médico empieza la valoración de los recursos disponibles, como toallas limpias, agua estéril y equipo limpio. Sigue siendo útil la medida tradicional de hervir agua, puesto que se utiliza para esterilizar un cuchillo, una navaja u otros instrumentos cortantes además de la cuerda utilizada para amarrar el cordón y, cuando se enfría, para limpiar el perineo y las manos del personal médico. Es importante recordar que una de las principales causas de mortalidad neonatal es el tétanos originado por el uso de un cuchillo o una navaja sucios o por un cuidado deficiente del cordón.

El área de parto se prepara colocando una toalla limpia o las páginas interiores de un periódico bajo la pelvis de la madre. Se busca la mejor luz. Durante la noche, incluso la luz de un teléfono ofrece cierto grado de iluminación local para guiar el parto. Se preparan toallas limpias para envolver al recién nacido y algún método para amarrar o pinzar el cordón tanto en el lado del lactante como en el lado de la madre. En ausencia de una pinza hemostática, se usa una cuerda fuerte (que también se esteriliza en agua hirviendo) para amarrar el cordón en ambos extremos antes de cortar. Asimismo, es indispensable contar con algún plan de contingencia en caso de un trabajo de parto obstruido y hemorragia materna. La causa principal de mortalidad materna es la hemorragia puerperal, que requiere una atención especializada. Por esta razón, el médico debe conocer los medios disponibles para trasladar a la paciente con alguna complicación a una institución médica. Por último, al igual que con la mayor parte de los partos de urgencia, los cuidados delicados y el hecho de tranquilizar a la paciente son de gran ayuda. La American Academy of Family Practice diseñó el curso de ALSO (apoyo avanzado vital en obstetricia [Advanced Life Support in Obstetrics]), que se instituye en todo el mundo, para mejorar la atención obstétrica. Se cuenta con cursos de primer nivel, de repaso y para instructores, que son de gran utilidad para los médicos de urgencias que anticipan la necesidad de ofrecer cuidados obstétricos en el ámbito internacional.

Reconocimiento: los autores agradecen la contribución de Kimberly B. Fortner coautora de este capítulo en la edición previa.