CAPÍTULO 107: Enfermedad inflamatoria pélvica

La enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflammatory disease) comprende una gama de infecciones del aparato reproductor superior femenino. La PID es un trastorno frecuente y delicado que empieza por una infección ascendente proveniente del cuello uterino y la vagina. Este término incluye salpingitis, endometritis, miometritis, parametritis, ooforitis y absceso tuboovárico y, en ocasiones, se extiende hasta causar peritonitis pélvica y perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). En el mundo, las infecciones de transmisión sexual constituyen una de las cinco principales causas por lo cual los adultos buscan atención médica (http://www.who.org y http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/en/). La PID es la infección más delicada en las mujeres de 16 a 25 años de edad. La mayor predisposición observada en mujeres jóvenes se atribuye a la frecuencia considerable de conductas arriesgadas en este grupo, incluidos el coito con parejas sexuales múltiples, uso menos constante de preservativo, mayor consumo de alcohol y fármacos y menos atención médica o atención médica diferida.³ En Estados Unidos, se ha observado que, entre las mujeres caucásicas, la PID es 2.3 veces mayor en las clases socioeconómicas más bajas. Este fenómeno se atribuye a que empiezan su vida sexual a una edad más temprana, tienen relaciones sexuales con parejas múltiples y tardan en buscar atención médica.

La PID sigue siendo la causa ginecológica más frecuente de consultas en urgencias en Estados Unidos, con un promedio anual de 25 235 consultas (cuatro por cada 1 000) entre mujeres de 15 a 44 años de edad. A menudo las pacientes con PID acuden a urgencias con signos y síntomas inespecíficos. El diagnóstico oportuno con un tratamiento agudo ofrece mejoría clínica y microbiológica inmediata, permiten identificar otras enfermedades concomitantes, reducen la transmisión de la infección y disminuyen la probabilidad de secuelas graves.

MICROORGANISMOS CAUSALES DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

Las características microbiológicas de la enfermedad inflamatoria pélvica reflejan las enfermedades de transmisión sexual que predominan en determinada población, además de los microorganismos que se observan con menos frecuencia en ciertos grupos. En muchos casos de PID, se cultivan Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, por lo cual el tratamiento en los países desarrollados se dirige contra estos microorganismos. Sin embargo, las técnicas de cultivo más sensibles y específicas han aumentado de modo considerable los conocimientos sobre esta enfermedad. Los estudios basados en el cultivo del material obtenido a partir del aparato reproductor superior demuestran claramente una infección polimicrobiana, que comprende la infección por flora vaginal tanto anaerobia como aerobia.⁶ Los estudios basados en culdocentesis sugerían que la causa era polimicrobiana en 80% de los casos de PID, pero el cultivo de las muestras obtenidas por medio de laparoscopia indican resultados más conservadores, donde se trata de una infección mixta en 30 a 40% de los casos. En el cuadro 107-1 se enumeran los microorganismos patógenos más frecuentes en la enfermedad inflamatoria pélvica. Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis a menudo contribuyen a la infección inicial del aparato genital superior, mientras que los microorganismos anaerobios, anaerobios facultativos y otras bacterias predominan conforme aumenta la inflamación y se forman abscesos.

Se supone que la mayor parte de los casos de PID se origina de una enfermedad de transmisión sexual del aparato genital inferior que asciende hasta la parte alta. En algunos casos, la enfermedad de transmisión sexual original es asintomática. Entre 10 y 20% de las cervicitis gonocócicas o por clamidia que no reciben tratamiento, degeneran en PID. El mecanismo preciso por medio del cual empieza y se propaga una infección con inflamación del aparato genital superior se desconoce.

Los factores de riesgo de la PID son numerosos (cuadro 107-2).^13-17 Las jóvenes son más propensas, quizá por la ectopia cervical más grande que muestra este grupo, mayor permeabilidad de la mucosa cervical, menor prevalencia de anticuerpos protectores contra clamidia, más conductas arriesgadas o una combinación de estos factores. Los diversos tipos de anticoncepción repercuten en la frecuencia y la gravedad de la PID. La relación entre el uso de anticonceptivos orales y esta última se desconoce.¹⁸

El dispositivo intrauterino (IUD, intrauterine device) se ha vinculado con mayor riesgo de padecer PID. Las investigaciones indican que la mayor parte de este riesgo se debe a la inserción, pero la presencia de un IUD aumenta el riesgo de padecer PID no obstante su duración.^12,15,16 Kelly et al. publicaron un índice de 9.6 casos de enfermedad inflamatoria pélvica por 1 000 inserciones, principalmente durante los primeros 20 días después de la implantación.^16,17 Meirik¹⁶ observó que el riesgo de padecer PID entre las usuarias de IUD depende del número de parejas sexuales, la frecuencia de infecciones de transmisión sexual en la comunidad y la edad de la usuaria.

Los distintos tipos de anticonceptivos repercuten en la frecuencia y la gravedad de la PID. Los anticonceptivos de barrera utilizados de manera correcta reducen la frecuencia de la mayor parte de las infecciones de transmisión sexual. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan evitar los espermicidas y preservativos con nonoxinol-9 (N-9, nonoxynol-9), puesto que en varios estudios en África se ha demostrado que el N-9 genera lesiones vaginales, lo cual aumenta el riesgo de transmitir el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).¹⁹

La salpingoclasia bilateral no protege contra la PID, pero en las pacientes con dicha salpingoclasia la infección es más leve o tardía.²⁰ El embarazo también reduce el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica puesto que el orificio cervical se encuentra protegido por el tapón mucoso. Sin embargo, existen casos de PID durante el primer trimestre que provocan abortos.

Una vez que la infección asciende, diversos factores del hospedador y el microorganismo establecen el grado de inflamación y cicatrización en la paciente.

COMPLICACIONES

La PID deja secuelas clínicas. El absceso tuboovárico se observa hasta en 33% de las mujeres hospitalizadas por PID. La infección y la inflamación generan cicatrización y adherencias dentro de la luz tubaria. La frecuencia de embarazo ectópico potencialmente letal es de 12 a 15% mayor en las mujeres que han padecido enfermedad inflamatoria pélvica. La infertilidad por factor tubario aumenta entre 12 y 50% en las mujeres con diagnóstico previo de esta enfermedad y la frecuencia de infertilidad por factor tubario aumenta con el número y la gravedad de los episodios previos de PID.²⁴ Al parecer, la PID asintomática o silenciosa también está vinculada con infertilidad por factor tubario; 50% de las mujeres con este tipo de infertilidad carece de antecedentes de PID, pero tienen cicatrización de las salpinges y anticuerpos contra N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Cerca de 18% de las pacientes con antecedente de esta enfermedad advierte dolor pélvico, trastornos menstruales o dispareunia.

El diagnóstico de PID aguda se basa principalmente en los datos de la anamnesis y la exploración física. Este diagnóstico es poco preciso puesto que no existe un solo fragmento de la anamnesis, la exploración física o los resultados de los análisis que sea sensible y específico para esta enfermedad.

ANAMNESIS

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad inflamatoria pélvica son muy variables. El síntoma más frecuente es el dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen y >90% de las mujeres lo describe como dolor bilateral sordo o tipo cólico. Algunas veces se exacerba con los movimientos o la actividad sexual. Otros síntomas son secreción vaginal anormal (75% de las mujeres), hemorragia vaginal y poscoital (>33% de las pacientes), molestias durante la micción, fiebre, malestar general, náusea y vómito.²⁵ Los síntomas predominan al principio del ciclo menstrual y al final de la menstruación, lo cual se atribuye a la concentración reducida de progesterona con adelgazamiento simultáneo de la barrera mucosa cervical.

EXPLORACIÓN FÍSICA

En la exploración física, se identifica hipersensibilidad en los cuadrantes inferiores del abdomen, hipersensibilidad con los movimientos cervicales e hipersensibilidad uterina o de los anexos. Algunas veces, estos datos se acompañan de rigidez abdominal y signo de rebote, lo cual indica peritonitis concomitante. El valor predictivo positivo de estos datos varía según la prevalencia de la PID en determinada población clínica. El dato más sensible en la exploración física al parecer es la hipersensibilidad de los anexos (sensibilidad de 95%).²⁶ Un signo frecuente en la PID es la cervicitis mucopurulenta y su ausencia obliga a descartar otra causa de dolor pélvico. En las mujeres con sospecha de PID sin otro diagnóstico que explique el dolor abdominal, la presencia de fiebre, hipersensibilidad de los anexos y velocidad de eritrosedimentación acelerada, constituyen factores predictivos independientes importantes de endometritis puesto que acompañan a 65% de las pacientes en las que se comprobó la presencia de PID por medio de laparoscopia (CI, 95% [61 a 99%]).^26,27

El dolor en el cuadrante superior derecho, en especial cuando se acompaña de ictericia, indica la posibilidad de inflamación perihepática del síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Este síndrome es una perihepatitis que se caracteriza por dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen en una mujer con diagnóstico clínico de PID y ninguna otra causa que explique el dolor. Es una complicación poco frecuente de la PID y responde a los antimicrobianos. En un estudio prospectivo de grupos en 117 adolescentes encarceladas, se observó una frecuencia de 4% de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis en aquellas que tenían PID leve o moderada.²⁸

El diagnóstico diferencial de la PID con manifestaciones inespecíficas comprende cervicitis, embarazo ectópico, endometriosis, quiste ovárico, torsión ovárica, aborto espontáneo, aborto séptico, colecistitis, gastroenteritis, apendicitis, diverticulitis, pielonefritis y cólico renal. Es importante observar y valorar cualquier signo de otra infección de transmisión sexual como herpes simple, sífilis o infección por virus del papiloma humano. Cuando es imposible excluir la posibilidad de apendicitis, el mejor método para esclarecer el diagnóstico es la tomografía computarizada (CT, computed tomography) de abdomen con medio de contraste ingerido o intravenoso. Para una descripción más detallada, véase el capítulo 100, Dolor abdominal y pélvico en la mujer no embarazada.

PRUEBAS DE LABORATORIO

No existe una sola prueba que sea suficientemente sensible o específica de enfermedad inflamatoria pélvica. Dentro de la valoración por medio de pruebas de laboratorio de cualquier mujer en edad reproductiva en el departamento de urgencias, es importante realizar una prueba de embarazo. Una de las posibilidades es un embarazo ectópico o un aborto séptico y el diagnóstico que se pasa por alto con más frecuencia, en el embarazo ectópico, es la PID. Además, la gestación repercute en la elección del tratamiento de la PID.

Los frotis de secreciones vaginales con solución salina e hidróxido de potasio se analizan en busca de leucorrea (más de un leucocito polimorfonuclear por célula epitelial), tricomonas y células guía. La presencia de leucorrea es sensible, pero inespecífica de infección del aparato reproductor superior.²⁹ La ausencia de leucorrea en una preparación con solución salina constituye un factor predictivo negativo de PID. Las muestras endocervicales que se obtienen con hisopo se envían a cultivo y, en algunos casos, se someten a tinción de Gram en busca de gonococo. También son útiles las sondas de DNA para N. gonorrhoeae y Chlamydia. El cultivo cuantitativo de Chlamydia, que es el microorganismo causal más frecuente de PID, revela de inmediato bacterias multiplicándose que al parecer están relacionadas con la enfermedad activa, pero el médico de urgencias no podrá obtener los resultados de la sonda de DNA y el cultivo en el momento de la valoración inicial.

En una paciente en la que se sospecha enfermedad inflamatoria pélvica con base en los datos clínicos, la presencia de leucocitosis, velocidad de eritrosedimentación acelerada o proteína C reactiva elevada apoya este diagnóstico.²⁹ Algunas pacientes padecen varias infecciones de transmisión sexual, por lo cual también se realiza una prueba rápida de reagina plasmática para sífilis. Asimismo, se lleva a cabo un análisis general de orina para excluir una infección urinaria. Cuando el resultado de dicho análisis es positivo, no necesariamente se excluye la posibilidad de PID puesto que cualquier inflamación en la pelvis contigua genera leucocitos en la orina. Estas pacientes deben recibir información sobre la hepatitis y el VIH y ser objeto de pruebas. Los hemocultivos no ayudan al diagnóstico o el tratamiento de PID.

TÉCNICAS

Para mejorar la precisión del diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica existen diversas técnicas. Éstas no son necesarias ni están indicadas en todos los casos de supuesta PID. Sin embargo, puesto que este diagnóstico es difícil de establecer únicamente con bases clínicas y muchas veces simula una urgencia médica y quirúrgica, los médicos deben conocer estos métodos.

La ecografía pélvica transvaginal muestra salpinges engrosadas (>5 mm) llenas de líquido o líquido pélvico libre en los casos agudos de PID. Estos datos por sí solos no son lo suficientemente específicos como para establecer un diagnóstico definitivo. Los abscesos pélvicos o tuboováricos se observan como tumores complejos en los anexos con múltiples ecos internos. En la mujer con aspecto séptico o con datos asimétricos en la pelvis, la ecografía pélvica constituye una herramienta importante para diagnosticar un absceso tuboovárico y se ha demostrado que permite detectar hasta 70% de los tumores en los anexos que se pasan por alto en la exploración física. Además, la ecografía pélvica es útil para descartar la posibilidad de un embarazo ectópico cuando el diagnóstico diferencial así lo dicta. También ayuda a descartar otras causas de dolor pélvico, como torsión ovárica, quiste ovárico hemorrágico y quizás apendicitis o endometriosis. La CT y la MRI abdominopélvica también se utilizan en el diagnóstico de PID y la exclusión de otras causas importantes de dolor pélvico. Algunos de los datos de la CT en estos casos son planos indefinidos de la fascia pélvica, cervicitis, ooforitis, salpingitis, engrosamiento de los ligamentos uterosacros, presencia de líquido pélvico simple o complejo y abscesos.

La biopsia endometrial se usa para el diagnóstico histopatológico de endometritis, pero su utilidad diagnóstica en urgencias es muy limitada.

En el departamento de urgencias rara vez se realiza una culdocentesis como procedimiento diagnóstico.

La laparoscopia es el método principal para realizar el diagnóstico de PID; es mucho más sensible y específica que cualquiera de los demás criterios clínicos aislados. Los criterios mínimos para diagnosticar PID por medio de laparoscopia comprenden hiperemia visible de la superficie tubaria, edema de la pared tubaria y presencia de exudado en la superficie y fimbria tubarias.²⁷ Los tumores pélvicos que concuerdan con un absceso tuboovárico o un embarazo ectópico también se observan de manera directa. Asimismo, permite demostrar la presencia de exudado o adherencias en la cápsula hepática. Además se obtiene material para llevar a cabo un cultivo definitivo y estudios histológicos sin el riesgo de contaminación vaginal. No obstante, esta técnica incluye penetración corporal y es costosa, tiene variaciones según el observador y requiere de un quirófano y anestesia.²⁷ Los datos de la laparoscopia no necesariamente se correlacionan con la gravedad de la enfermedad puesto que en ocasiones el laparoscopista observa únicamente la superficie de las estructuras. Por otro lado, la laparoscopia no identifica PID hasta en 20% de los casos.³⁰

DIAGNÓSTICO

Para acelerar el tratamiento y mejorar el cumplimiento terapéutico, el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica en los servicios de urgencias y clínicas casi siempre se basa en criterios clínicos con o sin evidencia de laboratorio. En vista de la sensibilidad y la especificidad relativamente reducidas de la anamnesis y la exploración física, los CDC establecieron criterios mínimos para diagnosticar esta enfermedad. Las normas actuales sugieren empezar el tratamiento empírico en las mujeres con riesgo y que manifiestan dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen e hipersensibilidad en los anexos y con la movilización del cuello uterino. Los CDC revisan con regularidad la investigación y la epidemiología de las enfermedades de transmisión sexual para actualizar las normas para el diagnóstico y el tratamiento. En el cuadro 107-3 se muestran las normas presentes y la clasificación de los criterios diagnósticos de PID en tres grupos.

La meta del tratamiento de la PID es aliviar los síntomas agudos, erradicar la infección y llevar al mínimo el riesgo de secuelas a largo plazo. Desde el punto de vista de salud pública, la meta del tratamiento es reducir el riesgo de transmitir la infección a otras parejas e identificar y tratar a las parejas sexuales tanto antiguas como actuales para prevenir la diseminación de esta enfermedad. El diagnóstico y el tratamiento oportuno son fundamentales para conservar la fertilidad. A causa de la dificultad que representa el diagnóstico y la posibilidad de secuelas graves, los CDC recomiendan que el médico mantenga un umbral reducido para instituir un tratamiento agudo, en el cual es preferible proporcionar medidas terapéuticas exageradas a pasar por alto un diagnóstico que tiene como resultado un tratamiento nulo. Una de las medidas que se instituye en el departamento de urgencias es la administración de antimicrobianos de amplio espectro que abarquen a los microorganismos más probables. Estos regímenes deben ser eficaces contra anaerobios, facultativos gramnegativos y estreptococos, así como N. gonorrhoeae y C. trachomatis. El resultado a largo plazo mejora si los antimicrobianos se instituyen de inmediato.

En estudios realizados entre 1992 y 2006, se demostró la eficacia de diversos regímenes tanto parenterales como ingeridos para eliminar los síntomas agudos y lograr la curación microbiológica.³¹ Únicamente en un estudio multicéntrico grande se han comparado los regímenes parenterales e ingeridos de antimicrobianos y los planes terapéuticos de pacientes hospitalizadas y extrahospitalarias respecto de la eliminación de la infección endometrial y tubaria y conservación de la fertilidad. En este estudio, no se observaron diferencias entre los regímenes ingeridos o los parenterales.³²

Los regímenes terapéuticos que se aceptan hoy día se resumen en los cuadros 107-4 y 107-5. Los médicos deben conocer los patrones actuales de resistencia farmacológica en sus poblaciones de pacientes. Si la enferma tiene un IUD, se debe extraer después de instituidos los antimicrobianos.

Las normas de los CDC recomiendan hospitalizar a las mujeres con el VIH y PID para administrar tratamiento intravenoso con antimicrobianos. En un estudio realizado en Nairobi entre portadoras del VIH en el cual los investigadores desconocían el estado de las pacientes en relación con el VIH, se demostró que la PID es más frecuente en aquellas con el VIH, no obstante el recuento de CD4. Las mujeres hospitalizadas con salpingitis aguda respondieron de inmediato a la antibioticoterapia y el drenaje quirúrgico de manera independiente a la infección por el VIH-1, aunque las pacientes con VIH y salpingitis pronunciada debieron permanecer hospitalizadas durante un tiempo más prolongado.³² En el mundo, >90% de los individuos con VIH recibe tratamiento extrahospitalario.

En Canadá y Europa, se recomienda prescribir espectinomicina a las mujeres con alergia a las cefalosporinas, pero no se encuentra disponible en Estados Unidos. Otra opción en este grupo es administrar una dosis de 2 g de azitromicina, pero no se recomienda hacerlo de forma sistemática por la resistencia rápida a estos antimicrobianos. Para más información, véanse las páginas en Internet de los CDC sobre gonorrea resistente a antimicrobianos en http://www.cdc.gov/std/Gonorrhea/arg/default.htm o las recomendaciones actualizadas sobre el tratamiento contra el gonococo en http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/updated-regimens.htm.²⁹

El tratamiento comprende también la administración de analgésicos, antipiréticos, antieméticos y líquidos a las pacientes con náusea, vómito y deshidratación y, asimismo, en las que tienen aspecto séptico. No se ha demostrado que los antiinflamatorios sean útiles, aunque estas enfermas necesitan analgésicos eficaces.

En las pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica que inicialmente necesitan antimicrobianos por vía intravenosa, 24 h después de que mejoran, se cambia a fármacos ingeridos. Los antimicrobianos se prolongan durante un total de 14 días. El tratamiento ingerido consta de doxiciclina (100 mg tomados c/12 h), pero también se utiliza azitromicina (1 g semanal durante dos semanas).³⁴ En el caso de absceso tuboovárico, el tratamiento ingerido se prolonga con clindamicina (450 mg tomados c/6 h) o metronidazol con doxiciclina para mejorar la protección contra anaerobios.

Todas estas pacientes se valoran 72 h luego del inicio en busca de mejoría clínica evidente (desaparición de la fiebre; menor dolor abdominal; dolor disminuido de útero, anexos y cuello uterino) y cumplimiento terapéutico. En varios estudios, se ha demostrado que el apego al tratamiento con doxiciclina es deficiente (25%; 50% con cumplimiento parcial), lo cual indica que entre 20 y 25% de las pacientes no adquiere los fármacos que se le prescriben.^35,36 Es importante explicar a estas enfermas que deben abstenerse de tener relaciones sexuales o bien utilizar de forma estricta preservativo, hasta que los síntomas hayan desaparecido y terminen su tratamiento completo con antimicrobianos.

COMPLICACIONES

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Este síndrome es una perihepatitis caracterizada por dolor en el cuadrante superior derecho en una mujer con PID y sin ninguna otra causa del dolor. Es infrecuente y responde al régimen tradicional con antimicrobianos de la PID.

Absceso tuboovárico La hipersensibilidad unilateral desproporcionada de los anexos o la presencia de un tumor en los anexos indica la posibilidad de un absceso tuboovárico. En una mujer con aspecto séptico y datos pélvicos asimétricos, se realiza una ecografía siempre que sea posible. Si la paciente no mejora después de 72 h de tratamiento, se valora la posibilidad de realizar una laparoscopia o intervención quirúrgica o descartar otros diagnósticos posibles. A menudo los datos laparoscópicos concuerdan con PID como lo sugería la valoración clínica. Los cultivos de las muestras que se obtienen directamente se utilizan para diseñar el mejor tratamiento con antimicrobianos. Asimismo, el lavado pélvico, el drenaje de abscesos y la lisis de adherencias por vía laparoscópica mejoran los resultados terapéuticos.

La mayor parte de los abscesos tuboováricos (60 a 80%) se resuelve únicamente con antimicrobianos. Cuando la paciente no responde a estos fármacos, se utiliza la laparoscopia con el propósito de identificar abscesos que requieren de drenaje o demostrar otras entidades patológicas. Un tumor pélvico que crece de forma gradual indica la posible presencia de una hemorragia consecutiva a una erosión vascular o un absceso roto. Los abscesos que persisten se drenan por vía percutánea a través de una colpotomía posterior o por vía transabdominal bajo guía topográfica o ecográfica, por vía laparoscópica o quirúrgica.

La laparotomía se reserva para las urgencias quirúrgicas, como rotura de un absceso, para las pacientes que no responden al tratamiento médico o al drenaje laparoscópico y para quienes no son elegibles para laparoscopia. El tratamiento depende de los datos durante la intervención quirúrgica y el deseo de cada paciente de conservar su fertilidad. El tratamiento comprende salpingo-oforectomía unilateral, histerectomía o salpingooforectomía bilateral. En las mujeres con episodios recurrentes, las adherencias pélvicas densas dificultan la intervención quirúrgica y, por esta razón, lo mejor es llevar a cabo esta última una vez que desaparecen la infección y la inflamación aguda.

Destino y vigilancia del paciente Las normas para hospitalizar (cuadro 107-6) y administrar tratamiento hospitalario (cuadros 107-4 y 107-5) han cambiado en los últimos 10 años. En muchas circunstancias, ya no es necesario hospitalizar a la paciente para proporcionar medidas terapéuticas parenterales y tampoco se ha demostrado que el tratamiento en la mujer hospitalizada sea más eficaz que el régimen terapéutico extrahospitalario en relación con el resultado clínico a largo plazo. La hospitalización de las adolescentes y las mujeres con VIH depende de cada caso. La decisión de hospitalizar depende de la gravedad de la enfermedad, la probabilidad del cumplimiento terapéutico extrahospitalario, la probabilidad de una infección grave por anaerobios (IUD, sospecha de absceso pélvico o tuboovárico o antecedente de instrumentación uterina reciente), la certeza del diagnóstico, las enfermedades concomitantes y la presencia de inmunodepresión, embarazo, edad de la paciente y otras cuestiones importantes para la fertilidad. Cuando se contempla la posibilidad de hospitalizar a una paciente, incluidas las embarazadas, las que tienen un IUD o un absceso tuboovárico, se debe consultar con el ginecólogo.

Las mujeres que se envían al hogar son valoradas por el ginecólogo 72 h después. Muchas de ellas no cumplen su tratamiento, no entienden su diagnóstico ni obtienen las medidas terapéuticas para sus parejas. Es importante explicarles estos temas y la utilidad de las pruebas y los tratamientos de otras enfermedades de transmisión sexual, como sífilis y VIH. Asimismo, se les instruye sobre el uso de anticonceptivos de barrera y otras técnicas de “sexo seguro” para reducir el riesgo de reinfección. Por último, pero quizá lo más importante, es fundamental tratar a la pareja para prevenir las recurrencias. Las parejas sexuales de las pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica deben recibir régimen terapéutico empírico contra N. gonorrhoeae y C. Trachomatis cuando han tenido contacto sexual con la paciente durante los 60 días previos al inicio de los síntomas. Además, deben evitar el contacto sexual hasta concluir el tratamiento completo en cada pareja.

POBLACIONES ESPECIALES

Las embarazadas con sospecha de PID se hospitalizan para su valoración y tratamiento puesto que tanto la madre como el feto tienen riesgo. Asimismo, cuando se atiende a una mujer con VIH y PID es importante consultar con un ginecólogo y un infectólogo. Las adolescentes con PID se hospitalizan puesto que difícilmente cumplen con el tratamiento.