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El diagnóstico de PID aguda se basa principalmente en los datos de la anamnesis y la exploración física. Este diagnóstico es poco preciso puesto que no existe un solo fragmento de la anamnesis, la exploración física o los resultados de los análisis que sea sensible y específico para esta enfermedad.
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Las manifestaciones clínicas de la enfermedad inflamatoria pélvica son muy variables. El síntoma más frecuente es el dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen y >90% de las mujeres lo describe como dolor bilateral sordo o tipo cólico. Algunas veces se exacerba con los movimientos o la actividad sexual. Otros síntomas son secreción vaginal anormal (75% de las mujeres), hemorragia vaginal y poscoital (>33% de las pacientes), molestias durante la micción, fiebre, malestar general, náusea y vómito.25 Los síntomas predominan al principio del ciclo menstrual y al final de la menstruación, lo cual se atribuye a la concentración reducida de progesterona con adelgazamiento simultáneo de la barrera mucosa cervical.
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En la exploración física, se identifica hipersensibilidad en los cuadrantes inferiores del abdomen, hipersensibilidad con los movimientos cervicales e hipersensibilidad uterina o de los anexos. Algunas veces, estos datos se acompañan de rigidez abdominal y signo de rebote, lo cual indica peritonitis concomitante. El valor predictivo positivo de estos datos varía según la prevalencia de la PID en determinada población clínica. El dato más sensible en la exploración física al parecer es la hipersensibilidad de los anexos (sensibilidad de 95%).26 Un signo frecuente en la PID es la cervicitis mucopurulenta y su ausencia obliga a descartar otra causa de dolor pélvico. En las mujeres con sospecha de PID sin otro diagnóstico que explique el dolor abdominal, la presencia de fiebre, hipersensibilidad de los anexos y velocidad de eritrosedimentación acelerada, constituyen factores predictivos independientes importantes de endometritis puesto que acompañan a 65% de las pacientes en las que se comprobó la presencia de PID por medio de laparoscopia (CI, 95% [61 a 99%]).26,27
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El dolor en el cuadrante superior derecho, en especial cuando se acompaña de ictericia, indica la posibilidad de inflamación perihepática del síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Este síndrome es una perihepatitis que se caracteriza por dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen en una mujer con diagnóstico clínico de PID y ninguna otra causa que explique el dolor. Es una complicación poco frecuente de la PID y responde a los antimicrobianos. En un estudio prospectivo de grupos en 117 adolescentes encarceladas, se observó una frecuencia de 4% de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis en aquellas que tenían PID leve o moderada.28
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El diagnóstico diferencial de la PID con manifestaciones inespecíficas comprende cervicitis, embarazo ectópico, endometriosis, quiste ovárico, torsión ovárica, aborto espontáneo, aborto séptico, colecistitis, gastroenteritis, apendicitis, diverticulitis, pielonefritis y cólico renal. Es importante observar y valorar cualquier signo de otra infección de transmisión sexual como herpes simple, sífilis o infección por virus del papiloma humano. Cuando es imposible excluir la posibilidad de apendicitis, el mejor método para esclarecer el diagnóstico es la tomografía computarizada (CT, computed tomography) de abdomen con medio de contraste ingerido o intravenoso. Para una descripción más detallada, véase el capítulo 100, Dolor abdominal y pélvico en la mujer no embarazada.
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PRUEBAS DE LABORATORIO
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No existe una sola prueba que sea suficientemente sensible o específica de enfermedad inflamatoria pélvica. Dentro de la valoración por medio de pruebas de laboratorio de cualquier mujer en edad reproductiva en el departamento de urgencias, es importante realizar una prueba de embarazo. Una de las posibilidades es un embarazo ectópico o un aborto séptico y el diagnóstico que se pasa por alto con más frecuencia, en el embarazo ectópico, es la PID. Además, la gestación repercute en la elección del tratamiento de la PID.
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Los frotis de secreciones vaginales con solución salina e hidróxido de potasio se analizan en busca de leucorrea (más de un leucocito polimorfonuclear por célula epitelial), tricomonas y células guía. La presencia de leucorrea es sensible, pero inespecífica de infección del aparato reproductor superior.29 La ausencia de leucorrea en una preparación con solución salina constituye un factor predictivo negativo de PID. Las muestras endocervicales que se obtienen con hisopo se envían a cultivo y, en algunos casos, se someten a tinción de Gram en busca de gonococo. También son útiles las sondas de DNA para N. gonorrhoeae y Chlamydia. El cultivo cuantitativo de Chlamydia, que es el microorganismo causal más frecuente de PID, revela de inmediato bacterias multiplicándose que al parecer están relacionadas con la enfermedad activa, pero el médico de urgencias no podrá obtener los resultados de la sonda de DNA y el cultivo en el momento de la valoración inicial.
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En una paciente en la que se sospecha enfermedad inflamatoria pélvica con base en los datos clínicos, la presencia de leucocitosis, velocidad de eritrosedimentación acelerada o proteína C reactiva elevada apoya este diagnóstico.29 Algunas pacientes padecen varias infecciones de transmisión sexual, por lo cual también se realiza una prueba rápida de reagina plasmática para sífilis. Asimismo, se lleva a cabo un análisis general de orina para excluir una infección urinaria. Cuando el resultado de dicho análisis es positivo, no necesariamente se excluye la posibilidad de PID puesto que cualquier inflamación en la pelvis contigua genera leucocitos en la orina. Estas pacientes deben recibir información sobre la hepatitis y el VIH y ser objeto de pruebas. Los hemocultivos no ayudan al diagnóstico o el tratamiento de PID.
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Para mejorar la precisión del diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica existen diversas técnicas. Éstas no son necesarias ni están indicadas en todos los casos de supuesta PID. Sin embargo, puesto que este diagnóstico es difícil de establecer únicamente con bases clínicas y muchas veces simula una urgencia médica y quirúrgica, los médicos deben conocer estos métodos.
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La ecografía pélvica transvaginal muestra salpinges engrosadas (>5 mm) llenas de líquido o líquido pélvico libre en los casos agudos de PID. Estos datos por sí solos no son lo suficientemente específicos como para establecer un diagnóstico definitivo. Los abscesos pélvicos o tuboováricos se observan como tumores complejos en los anexos con múltiples ecos internos. En la mujer con aspecto séptico o con datos asimétricos en la pelvis, la ecografía pélvica constituye una herramienta importante para diagnosticar un absceso tuboovárico y se ha demostrado que permite detectar hasta 70% de los tumores en los anexos que se pasan por alto en la exploración física. Además, la ecografía pélvica es útil para descartar la posibilidad de un embarazo ectópico cuando el diagnóstico diferencial así lo dicta. También ayuda a descartar otras causas de dolor pélvico, como torsión ovárica, quiste ovárico hemorrágico y quizás apendicitis o endometriosis. La CT y la MRI abdominopélvica también se utilizan en el diagnóstico de PID y la exclusión de otras causas importantes de dolor pélvico. Algunos de los datos de la CT en estos casos son planos indefinidos de la fascia pélvica, cervicitis, ooforitis, salpingitis, engrosamiento de los ligamentos uterosacros, presencia de líquido pélvico simple o complejo y abscesos.
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La biopsia endometrial se usa para el diagnóstico histopatológico de endometritis, pero su utilidad diagnóstica en urgencias es muy limitada.
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En el departamento de urgencias rara vez se realiza una culdocentesis como procedimiento diagnóstico.
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La laparoscopia es el método principal para realizar el diagnóstico de PID; es mucho más sensible y específica que cualquiera de los demás criterios clínicos aislados. Los criterios mínimos para diagnosticar PID por medio de laparoscopia comprenden hiperemia visible de la superficie tubaria, edema de la pared tubaria y presencia de exudado en la superficie y fimbria tubarias.27 Los tumores pélvicos que concuerdan con un absceso tuboovárico o un embarazo ectópico también se observan de manera directa. Asimismo, permite demostrar la presencia de exudado o adherencias en la cápsula hepática. Además se obtiene material para llevar a cabo un cultivo definitivo y estudios histológicos sin el riesgo de contaminación vaginal. No obstante, esta técnica incluye penetración corporal y es costosa, tiene variaciones según el observador y requiere de un quirófano y anestesia.27 Los datos de la laparoscopia no necesariamente se correlacionan con la gravedad de la enfermedad puesto que en ocasiones el laparoscopista observa únicamente la superficie de las estructuras. Por otro lado, la laparoscopia no identifica PID hasta en 20% de los casos.30
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Para acelerar el tratamiento y mejorar el cumplimiento terapéutico, el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica en los servicios de urgencias y clínicas casi siempre se basa en criterios clínicos con o sin evidencia de laboratorio. En vista de la sensibilidad y la especificidad relativamente reducidas de la anamnesis y la exploración física, los CDC establecieron criterios mínimos para diagnosticar esta enfermedad. Las normas actuales sugieren empezar el tratamiento empírico en las mujeres con riesgo y que manifiestan dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen e hipersensibilidad en los anexos y con la movilización del cuello uterino. Los CDC revisan con regularidad la investigación y la epidemiología de las enfermedades de transmisión sexual para actualizar las normas para el diagnóstico y el tratamiento. En el cuadro 107-3 se muestran las normas presentes y la clasificación de los criterios diagnósticos de PID en tres grupos.
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