++
El diagnóstico diferencial de una mama inflamada comprende mastitis infecciosa, absceso mamario, mastitis periductal, quiste mamario roto, neoplasia inflamatoria, cáncer metastásico de una lesión primaria, tuberculosis y enfermedad de Paget. En ocasiones, todas estas enfermedades simulan otros trastornos más benignos. El aspecto clásico de piel de naranja es muy sugestivo de cáncer, pero los demás signos clínicos, como delimitación eritematosa clara, cantidad de tejido afectado y presencia de úlceras no son patognomónicos de ningún diagnóstico específico. Cuando la enfermedad no mejora con antimicrobianos, la paciente se envía con el cirujano para que obtenga una biopsia y excluya la presencia de un cáncer inflamatorio.8
+++
MASTITIS AGUDA Y ABSCESO MAMARIO
++
Las infecciones agudas de la mama se acompañan de eritema, edema, hipersensibilidad, malestar general y fiebre (cuadro 108-2). La mastitis (o celulitis superficial de la mama) se trata de forma conservadora con antimicrobianos antiestafilocócicos y valoraciones frecuentes. La mastitis puerperal, que se describió en la sección previa, Complicaciones de la lactancia, también se trata con antimicrobianos y vaciamiento mamario frecuente. Si la mastitis se diagnostica de manera oportuna, responde al tratamiento con antimicrobianos antiestafilocócicos (p. ej., dicloxacilina, 250 mg ingeridos c/6 h o amoxicilina-ácido clavulánico, 875 mg ingeridos c/12 h durante siete a 10 días) o una cefalosporina de primera generación (p. ej., cefalexina, 500 mg ingeridos c/6 h durante siete días). No obstante, la frecuencia cada vez mayor de infecciones por S. aureus resistente a meticilina (MRSA, methicillin resistant S. aureus) obliga a administrar trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg c/12 h durante siete días, clindamicina o tetraciclina según el antecedente infeccioso de la paciente y la prevalencia local de MRSA.9 Por el contrario, muchos abscesos mamarios se acompañan de cambios inflamatorios en la piel y mastalgia sin induración. La elección de la vía de administración del antimicrobiano depende del área mamaria afectada y la magnitud de la enfermedad generalizada. Dentro del tratamiento del absceso mamario, es importante enviar a la paciente con el cirujano para que valore la posibilidad de un drenaje abierto o de una aspiración con aguja de las acumulaciones persistentes de líquido. En el caso de un absceso periareolar superficial, el cirujano casi siempre realiza una incisión y drenaje, pero cuando se trata de un absceso periareolar o retroareolar más grande, muchas veces se necesita anestesia general. La aspiración con aguja bajo guía ecográfica se recomienda como principal método terapéutico puesto que altera muy poco el tejido mamario y genera poca cicatrización posquirúrgica.10 Algunas veces se necesita una aguja de calibre grande (16 o 18) para aspirar el material purulento con anestesia local. La aspiración permite cultivar el material y realizar pruebas de sensibilidad bacteriana, además de que soluciona las acumulaciones pequeñas de líquido (<3 cm) sin lesionar al tejido mamario circundante.11 Sin embargo, la aspiración del tumor fluctuante provoca desplazamiento microscópico del tejido y hay publicaciones de casos que sugieren que, al igual que con las neoplasias pulmonares, la aspiración de las neoplasias mamarias siembra células en el trayecto de la aguja.12 No obstante el método utilizado para el drenaje del absceso, las infecciones deben responder rápidamente a los antimicrobianos, al mostrar una curación considerable en las primeras 48 h. La paciente se valora de nuevo al igual que el régimen de antimicrobianos una vez que se obtienen los resultados del cultivo y las características de sensibilidad.
++
A veces, tanto la mastitis como los abscesos causan septicemia general. Las indicaciones para hospitalizar y solicitar de inmediato una interconsulta quirúrgica son la septicemia o el deterioro hemodinámico evidente, la inmunodepresión (p. ej., diabetes), la infección rápidamente progresiva y el fracaso del tratamiento extrahospitalario con antimicrobianos. Los antimicrobianos parenterales empíricos iniciales que se recomiendan son cefalosporinas de tercera generación (p. ej., ceftazidima), clindamicina, vancomicina, fluoroquinolonas o linezolida y se agrega metronidazol en el caso de un absceso más profundo. Un número considerable de abscesos mamarios es causado por infecciones polimicrobianas y en muchas pacientes se aíslan estafilococos coagulasa negativos y Pseudomonas. La prevalencia de infecciones por MRSA sigue aumentando y se dice que origina hasta 20% de los abscesos mamarios.13
+++
MASTITIS PERIDUCTAL (ECTASIA DE LOS CONDUCTOS LACTÍFEROS)
++
La mastitis periductal también se llama mastitis de células plasmáticas o ectasia de los conductos lactíferos y constituye una enfermedad benigna rara que se caracteriza por dilatación o ectasia de los conductos con retención de secreciones, rodeados de inflamación hística considerable (cuadro 108-2). Las mujeres >40 años de edad manifiestan mastalgia constante con retracción o secreción del pezón. En los casos más graves, se forman abscesos subareolares que se extienden a través de la piel hasta el borde areolar, formando fístulas de los conductos mamarios. Las mujeres jóvenes tienen celulitis o abscesos subareolares recurrentes, mientras que las perimenopáusicas y posmenopáusicas tienden a manifestar secreción o retracción del pezón y tumores subareolares. Esta infección se debe tratar y las pacientes se envían de inmediato a un cirujano de mama para su diagnóstico y tratamiento definitivos.
+++
HIDRADENITIS SUPURATIVA
++
La hidradenitis supurativa se manifiesta a menudo por abscesos cutáneos múltiples recurrentes, trayectos fistulosos y cicatrices de los pliegues mamarios, las axilas, la ingle y el perineo. Es una enfermedad inflamatoria crónica en la cual se obstruyen las glándulas sudoríparas y se infectan con Staphylococcus o Streptococcus. Las pacientes con frecuencia manifiestan abscesos cutáneos superficiales dolorosos sobre la superficie péndula e inferior de las mamas y necesitan drenaje quirúrgico para aliviar el dolor. Cuando el absceso es limitado, el tratamiento correcto es la incisión con drenaje. Rara vez se utilizan antimicrobianos para el tratamiento extrahospitalario de los abscesos por hidradenitis supurativa en una paciente sin anomalías inmunitarias, pero los dermatólogos o los cirujanos prescriben tales fármacos para reducir la frecuencia y la magnitud de la enfermedad. No existe curación, con excepción de la incisión quirúrgica amplia del tejido apocrino, que por lo general aumenta la tasa de recurrencias en el sitio de la incisión.
+++
CÁNCER MAMARIO INFLAMATORIO
++
De las modalidades potenciales de un cáncer mamario, el cáncer mamario inflamatorio es el que tiene mayor mortalidad y mayor retraso desde su manifestación inicial hasta el diagnóstico definitivo. El cuadro clínico se caracteriza por mastalgia e inflamación mamaria por infiltración de los linfáticos dérmicos, lo cual provoca una respuesta inflamatoria del estroma mamario. La combinación de eritema y edema, origina el aspecto clásico en piel de naranja y, finalmente, la retracción del pezón conforme avanza el edema. Al principio la paciente manifiesta un síndrome clínico caracterizado por hipertrofia mamaria, calor, hipersensibilidad, edema, eritema y, en ocasiones, cambios de coloración de la piel mamaria. La ausencia de un tumor palpable o linfadenopatía axilar no descarta el diagnóstico. Los signos del cáncer mamario inflamatorio a menudo son idénticos a los de una infección. El médico que realiza el seguimiento debe llevar a cabo una mamografía con biopsia de la piel y las lesiones mamarias palpables o visibles en los estudios radiográficos. Asimismo, es importante descartar de inmediato la posibilidad de un cáncer mamario inflamatorio cuando una paciente no responde inicialmente a los antimicrobianos o cuando una celulitis o un absceso mamario no desaparecen por completo.
+++
LINFADENOPATÍA Y DOLOR AXILAR
++
En las mujeres con linfadenopatía axilar, es importante descartar la posibilidad de cáncer metastásico hacia los ganglios axilares. Esto aplica incluso cuando la exploración física detallada no revela ninguna anomalía mamaria palpable. Está indicado enviar a estas pacientes al especialista para obtener una mamografía o una imagen por resonancia magnética. A menos que exista suficiente evidencia de que la adenopatía se atribuye a una infección circunscrita o alguna otra causa benigna, los ganglios axilares palpables obligan a enviar a cualquier paciente con el especialista en mama.