CAPÍTULO 108: Trastornos de las mamas

Los síntomas mamarios más frecuentes en el servicio de urgencias son dolor mamario, presencia de tumores mamarios, secreción a través del pezón, infección y complicaciones posteriores a intervención quirúrgica. Estos trastornos rara vez constituyen una urgencia, con excepción de los casos que se acompañan de fiebre, pero muchas veces la preocupación por la posibilidad de un cáncer mamario contribuye a incrementar la ansiedad que percibe la paciente.

El tejido mamario normal es una masa circular de tejido glandular situado en la pared torácica anterior que se extiende desde la unión en posición esternocostal en sentido medial hasta la línea media axilar en posición lateral y desde la segunda hasta la sexta costillas sobre la línea medioclavicular. La inervación sensitiva se distribuye sobre los dermatomas, mientras que el riego arterial proviene de las arterias mamaria interna, torácica lateral, toracodorsal y subescapular.

El drenaje linfático de la mama se dirige hacia la axila y una pequeña parte desemboca en los ganglios linfáticos mamarios internos. El flujo linfático carece de distribución regional; el drenaje linfático hacia la axila o la cadena linfática mamaria interna se origina en cualquier cuadrante de la mama.

El crecimiento del estroma y el tejido lobular persiste hasta cerca de los 25 años de edad. La mama de la mujer adulta posee ~20% de tejido ductal y el resto del tejido mamario consta de grasa y tejido conjuntivo que confieren a la mama su textura y forma características.

Las variaciones cíclicas de estrógenos, progesterona, hormona foliculoestimulante y hormona luteinizante gobiernan los cambios glandulares y del estroma en la fisiología mamaria.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Tanto la anamnesis como la exploración física se llevan a cabo en el ambiente más privado, cómodo y tranquilizante posible y posteriormente se analiza la estrategia tanto diagnóstica como terapéutica de forma comprensible y aceptable para la paciente. Para muchas mujeres, la exploración mamaria causa gran ansiedad.

Es importante interrogar sobre la presencia de tumores o dolor, su ubicación en la región y la duración de los síntomas. Las molestias que varían con la menstruación sugieren una causa benigna y los cánceres a menudo son asintomáticos. La irradiación del dolor hacia otras regiones del cuerpo es en especial importante cuando se sospecha la posibilidad de un cáncer. La presencia de síntomas en el parénquima mamario contralateral también indica un diagnóstico benigno. En segundo lugar, se valora el color y la consistencia de la secreción que sale del pezón, cuando existe, aunque el color no permite distinguir entre un trastorno benigno y uno maligno. Los cambios que la paciente advierte durante la autoexploración mamaria suelen ser importantes y se deben correlacionar con el ciclo menstrual. Se le interroga acerca de los antecedentes heredofamiliares, de manera específica sobre los familiares en primer grado con cáncer mamario y otros factores de riesgo (vida reproductiva después de los 30 años de edad, confirmación por medio de biopsia de una hiperplasia atípica o antecedente de radioterapia torácica). Sin embargo, la mayoría de las mujeres con cáncer mamario carece de factores de riesgo evidentes con excepción de los dos más importantes: género femenino y edad. Más de 50% de los cánceres mamarios se diagnostica en mujeres ≥65 años de edad y entre las mujeres <30 años de vida se diagnostica <1% de los cánceres de mama.⁴

El mejor método para explorar el tejido mamario (fig. 108-1) es colocar a la paciente en posición de decúbito dorsal con el antebrazo ipsolateral detrás de la cabeza. La mama se palpa en sentido de las manecillas del reloj o en contra para abarcar la glándula completa. Es importante prestar especial atención al cuadrante superoexterno de cada mama, puesto que 50% de los carcinomas mamarios se origina en esta región, principalmente del lado izquierdo.^5,6 La presencia de asimetría en la consistencia glandular, nódulos o engrosamientos se describe según su ubicación en cada cuadrante (superior e inferior, externo e interno), con mención de la distancia desde el complejo pezón-aréola. El complejo pezón-aréola se explora con delicadeza buscando tumores subareolares y secreción oculta en el pezón. A continuación, se comparan las mamas con la paciente de pie en busca de cualquier asimetría o retracción de la piel. Algunas anomalías leves en los cuadrantes inferiores se acentúan cuando se le pide a la paciente que eleve las extremidades superiores por arriba de la cabeza. También se examinan las axilas y las caras anterior y posterior del cuello para detectar ganglios linfáticos palpables.

Durante el embarazo, las glándulas mamarias crecen de modo considerable bajo la influencia de estrógenos, progesterona, lactógeno placentario, prolactina y gonadotropinas coriónicas, además de cortisol y hormonas tiroideas maternas. Los cambios glandulares proliferativos y secretores, que empiezan desde el principio del primer trimestre, preparan a las células alveolares de la mama para la producción de leche después del parto. La inhibición de la lactancia durante el embarazo es regulada por una vía dopaminérgica del sistema nervioso central. El descenso repentino de la concentración de progesterona, el lactógeno placentario humano y los estrógenos durante el parto provoca la secreción glandular de calostro e interrumpe la inhibición de la producción de leche.

En un lapso de tres o cuatro días, se empieza a producir leche con abundantes lípidos, proteínas, carbohidratos e inmunoglobulinas. El estímulo táctil del lactante sobre el complejo pezón-aréola proporciona la señal neurógena para mantener la producción de leche durante varios años si el estímulo se preserva después del destete.

LACTANCIA ANORMAL

La salida anómala de secreción lechosa a través del pezón se denomina galactorrea. La galactorrea con frecuencia es consecutiva a una concentración anormalmente elevada de prolactina, si bien algunas mujeres tienen prolactina normal. La hiperprolactinemia es causada por la inhibición incorrecta de la secreción o por una producción excesiva de prolactina. En el cuadro 108-1 se describen las causas de la hiperprolactinemia.

Los prolactinomas son tumores benignos de la hipófisis anterior que se caracterizan por galactorrea, amenorrea, hirsutismo, acné facial, deficiencias de los campos visuales y cefalea. La insuficiencia renal crónica reduce la capacidad para eliminar la prolactina circulante. El hipotiroidismo provoca elevación de la hormona liberadora de tirotropina, que aumenta la secreción hipofisaria de prolactina. El hipercortisolismo (enfermedad de Cushing) y la acromegalia por exceso de hormona del crecimiento se acompañan de galactorrea.

Al realizar la valoración de una paciente con galactorrea se buscan antecedentes de anomalías menstruales y presencia de acné, hirsutismo, infertilidad o cambios en la libido. También se investigan síntomas de hipertensión intracraneal e hipotiroidismo. Asimismo, se revisan los fármacos y los complementos alimenticios.

En la exploración física se exploran campos visuales, mamas, piel y glándula tiroides. En el departamento de urgencias, se solicita una prueba de embarazo en orina o suero y, cuando hay inquietud por la posibilidad de un tumor intracraneal, se pide una interconsulta con un neurocirujano o alguna neuroimagen (tomografía computarizada o resonancia magnética). El tratamiento de la galactorrea, fuera de suspender cualquier fármaco sospechoso, se pospone para que lo decida el médico de cabecera o el especialista encargado.

COMPLICACIONES DE LA LACTANCIA

La congestión mamaria casi siempre se manifiesta entre el tercero y el quinto días del puerperio y se caracteriza por mamas dolorosas, endurecidas e hipertróficas. Algunas veces el dolor se acompaña de febrícula. La presencia de leche con carbohidratos abundantes durante la lactancia facilita el crecimiento excesivo y colonización de Candida en los conductos lactíferos cuando se obstruye cualquiera de los conductos mayores. La aplicación del tiraleche alivia el dolor y permite la descompresión del complejo pezón-aréola, al facilitar la alimentación eficaz al seno materno. Asimismo, la aplicación tópica de antimicóticos como nistatina combinada con el tiraleche es útil para erradicar las fisuras y el eritema escamoso que se forma en el pezón y la aréola a causa de Candida albicans.

La mastitis puerperal es más frecuente después de la colonización bacteriana consecutiva a la inflamación areolar y obstrucción glandular, lo cual predispone a una mastitis supurante durante la lactancia. La mastitis puerperal (o mastitis endémica) predomina durante las primeras semanas o meses del puerperio, cuando la piel de los pezones se lesiona con más facilidad y mucho después, cuando los dientes del lactante la laceran. Muchas pacientes manifiestan el antecedente de fiebre, escalofríos, mialgias o síntomas gripales. Al explorar la mama, se observa una región eritematosa y un área circunscrita de dolor reproducible. La mastitis puerperal es causada por Staphylococcus aureus en 40% de los casos, aunque también participan Escherichia coli y ciertas especies de Streptococcus.

Algunas mastitis son originadas por S. aureus que se aloja en la nariz del lactante.⁷ El tratamiento consiste en vaciar con frecuencia las mamas, lavar las manos de forma sistemática antes de tocar las glándulas mamarias y administrar analgésicos (cuadro 108-2). Cuando los síntomas son pronunciados, se recomienda administrar penicilinas o cefalosporinas antiestafilocócicas. No es necesario interrumpir de modo sistemático la alimentación al seno materno con la mastitis puerperal. Si la infección no responde rápidamente a los antimicrobianos, lo más probable es que se trate de un absceso.

En ocasiones es difícil distinguir entre mastitis (que suele acompañarse de celulitis de la piel) y absceso mamario, el cual casi siempre se acompaña de fluctuación palpable. Los abscesos se acompañan de signos y síntomas de mastitis o de induración focal mínima. La valoración ecográfica del área eritematosa es útil para diagnosticar una acumulación subcutánea de líquido (figs. 108-2 y 108-3). En presencia de un absceso, se recomienda interrumpir la alimentación al seno materno para prevenir la infección del recién nacido y administrar trimetoprim-sulfametoxazol o clindamicina para abarcar a las especies farmacorresistentes de estafilococo o bacterias anaerobias. También está indicado enviar a la paciente con el especialista para el drenaje quirúrgico. En un subgrupo de mujeres, el cirujano ha de realizar una biopsia por excisión del tejido para descartar un carcinoma inflamatorio concomitante.⁸

La mastitis, al igual que otros procesos inflamatorios, tiene aspecto ecográfico de líquido hipoecoico que rodea los lóbulos adiposos subcutáneos sin acumulación definida de líquido (fig. 108-2), a diferencia del absceso (fig. 108-3), el cual constituye una acumulación hipoecoica (oscura) de líquido en el tejido sin señales vasculares.

El diagnóstico diferencial de una mama inflamada comprende mastitis infecciosa, absceso mamario, mastitis periductal, quiste mamario roto, neoplasia inflamatoria, cáncer metastásico de una lesión primaria, tuberculosis y enfermedad de Paget. En ocasiones, todas estas enfermedades simulan otros trastornos más benignos. El aspecto clásico de piel de naranja es muy sugestivo de cáncer, pero los demás signos clínicos, como delimitación eritematosa clara, cantidad de tejido afectado y presencia de úlceras no son patognomónicos de ningún diagnóstico específico. Cuando la enfermedad no mejora con antimicrobianos, la paciente se envía con el cirujano para que obtenga una biopsia y excluya la presencia de un cáncer inflamatorio.⁸

MASTITIS AGUDA Y ABSCESO MAMARIO

Las infecciones agudas de la mama se acompañan de eritema, edema, hipersensibilidad, malestar general y fiebre (cuadro 108-2). La mastitis (o celulitis superficial de la mama) se trata de forma conservadora con antimicrobianos antiestafilocócicos y valoraciones frecuentes. La mastitis puerperal, que se describió en la sección previa, Complicaciones de la lactancia, también se trata con antimicrobianos y vaciamiento mamario frecuente. Si la mastitis se diagnostica de manera oportuna, responde al tratamiento con antimicrobianos antiestafilocócicos (p. ej., dicloxacilina, 250 mg ingeridos c/6 h o amoxicilina-ácido clavulánico, 875 mg ingeridos c/12 h durante siete a 10 días) o una cefalosporina de primera generación (p. ej., cefalexina, 500 mg ingeridos c/6 h durante siete días). No obstante, la frecuencia cada vez mayor de infecciones por S. aureus resistente a meticilina (MRSA, methicillin resistant S. aureus) obliga a administrar trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg c/12 h durante siete días, clindamicina o tetraciclina según el antecedente infeccioso de la paciente y la prevalencia local de MRSA.⁹ Por el contrario, muchos abscesos mamarios se acompañan de cambios inflamatorios en la piel y mastalgia sin induración. La elección de la vía de administración del antimicrobiano depende del área mamaria afectada y la magnitud de la enfermedad generalizada. Dentro del tratamiento del absceso mamario, es importante enviar a la paciente con el cirujano para que valore la posibilidad de un drenaje abierto o de una aspiración con aguja de las acumulaciones persistentes de líquido. En el caso de un absceso periareolar superficial, el cirujano casi siempre realiza una incisión y drenaje, pero cuando se trata de un absceso periareolar o retroareolar más grande, muchas veces se necesita anestesia general. La aspiración con aguja bajo guía ecográfica se recomienda como principal método terapéutico puesto que altera muy poco el tejido mamario y genera poca cicatrización posquirúrgica.¹⁰ Algunas veces se necesita una aguja de calibre grande (16 o 18) para aspirar el material purulento con anestesia local. La aspiración permite cultivar el material y realizar pruebas de sensibilidad bacteriana, además de que soluciona las acumulaciones pequeñas de líquido (<3 cm) sin lesionar al tejido mamario circundante.¹¹ Sin embargo, la aspiración del tumor fluctuante provoca desplazamiento microscópico del tejido y hay publicaciones de casos que sugieren que, al igual que con las neoplasias pulmonares, la aspiración de las neoplasias mamarias siembra células en el trayecto de la aguja.¹² No obstante el método utilizado para el drenaje del absceso, las infecciones deben responder rápidamente a los antimicrobianos, al mostrar una curación considerable en las primeras 48 h. La paciente se valora de nuevo al igual que el régimen de antimicrobianos una vez que se obtienen los resultados del cultivo y las características de sensibilidad.

A veces, tanto la mastitis como los abscesos causan septicemia general. Las indicaciones para hospitalizar y solicitar de inmediato una interconsulta quirúrgica son la septicemia o el deterioro hemodinámico evidente, la inmunodepresión (p. ej., diabetes), la infección rápidamente progresiva y el fracaso del tratamiento extrahospitalario con antimicrobianos. Los antimicrobianos parenterales empíricos iniciales que se recomiendan son cefalosporinas de tercera generación (p. ej., ceftazidima), clindamicina, vancomicina, fluoroquinolonas o linezolida y se agrega metronidazol en el caso de un absceso más profundo. Un número considerable de abscesos mamarios es causado por infecciones polimicrobianas y en muchas pacientes se aíslan estafilococos coagulasa negativos y Pseudomonas. La prevalencia de infecciones por MRSA sigue aumentando y se dice que origina hasta 20% de los abscesos mamarios.¹³

MASTITIS PERIDUCTAL (ECTASIA DE LOS CONDUCTOS LACTÍFEROS)

La mastitis periductal también se llama mastitis de células plasmáticas o ectasia de los conductos lactíferos y constituye una enfermedad benigna rara que se caracteriza por dilatación o ectasia de los conductos con retención de secreciones, rodeados de inflamación hística considerable (cuadro 108-2). Las mujeres >40 años de edad manifiestan mastalgia constante con retracción o secreción del pezón. En los casos más graves, se forman abscesos subareolares que se extienden a través de la piel hasta el borde areolar, formando fístulas de los conductos mamarios. Las mujeres jóvenes tienen celulitis o abscesos subareolares recurrentes, mientras que las perimenopáusicas y posmenopáusicas tienden a manifestar secreción o retracción del pezón y tumores subareolares. Esta infección se debe tratar y las pacientes se envían de inmediato a un cirujano de mama para su diagnóstico y tratamiento definitivos.

HIDRADENITIS SUPURATIVA

La hidradenitis supurativa se manifiesta a menudo por abscesos cutáneos múltiples recurrentes, trayectos fistulosos y cicatrices de los pliegues mamarios, las axilas, la ingle y el perineo. Es una enfermedad inflamatoria crónica en la cual se obstruyen las glándulas sudoríparas y se infectan con Staphylococcus o Streptococcus. Las pacientes con frecuencia manifiestan abscesos cutáneos superficiales dolorosos sobre la superficie péndula e inferior de las mamas y necesitan drenaje quirúrgico para aliviar el dolor. Cuando el absceso es limitado, el tratamiento correcto es la incisión con drenaje. Rara vez se utilizan antimicrobianos para el tratamiento extrahospitalario de los abscesos por hidradenitis supurativa en una paciente sin anomalías inmunitarias, pero los dermatólogos o los cirujanos prescriben tales fármacos para reducir la frecuencia y la magnitud de la enfermedad. No existe curación, con excepción de la incisión quirúrgica amplia del tejido apocrino, que por lo general aumenta la tasa de recurrencias en el sitio de la incisión.

CÁNCER MAMARIO INFLAMATORIO

De las modalidades potenciales de un cáncer mamario, el cáncer mamario inflamatorio es el que tiene mayor mortalidad y mayor retraso desde su manifestación inicial hasta el diagnóstico definitivo. El cuadro clínico se caracteriza por mastalgia e inflamación mamaria por infiltración de los linfáticos dérmicos, lo cual provoca una respuesta inflamatoria del estroma mamario. La combinación de eritema y edema, origina el aspecto clásico en piel de naranja y, finalmente, la retracción del pezón conforme avanza el edema. Al principio la paciente manifiesta un síndrome clínico caracterizado por hipertrofia mamaria, calor, hipersensibilidad, edema, eritema y, en ocasiones, cambios de coloración de la piel mamaria. La ausencia de un tumor palpable o linfadenopatía axilar no descarta el diagnóstico. Los signos del cáncer mamario inflamatorio a menudo son idénticos a los de una infección. El médico que realiza el seguimiento debe llevar a cabo una mamografía con biopsia de la piel y las lesiones mamarias palpables o visibles en los estudios radiográficos. Asimismo, es importante descartar de inmediato la posibilidad de un cáncer mamario inflamatorio cuando una paciente no responde inicialmente a los antimicrobianos o cuando una celulitis o un absceso mamario no desaparecen por completo.

LINFADENOPATÍA Y DOLOR AXILAR

En las mujeres con linfadenopatía axilar, es importante descartar la posibilidad de cáncer metastásico hacia los ganglios axilares. Esto aplica incluso cuando la exploración física detallada no revela ninguna anomalía mamaria palpable. Está indicado enviar a estas pacientes al especialista para obtener una mamografía o una imagen por resonancia magnética. A menos que exista suficiente evidencia de que la adenopatía se atribuye a una infección circunscrita o alguna otra causa benigna, los ganglios axilares palpables obligan a enviar a cualquier paciente con el especialista en mama.

MASTODINIA

Una de las consultas más frecuentes en el departamento de urgencias es el dolor mamario, también llamado mastodinia o mastalgia. Esta molestia por lo general es cíclica, aparece y desaparece con el ciclo menstrual. La mastodinia cíclica es más intensa durante el periodo premenstrual inmediato y disminuye o desaparece después de la menstruación. El dolor es bilateral y más intenso en los cuadrantes superoexternos de la mama. Algunas veces se refiere hacia la axila u omóplato. El diagnóstico depende de los datos de la anamnesis y la exploración física para confirmar que el dolor en realidad se origina en la mama. Algunas veces la exploración revela mamas nodulares dolorosas, lo cual sugiere el diagnóstico de cambios fibroquísticos, aunque es importante descartar la posibilidad de cáncer mamario. La presencia de ansiedad, depresión y estrés pos-traumático también ayuda a explicar el dolor mamario.¹⁴ En la mayoría de las pacientes, basta con tranquilizarlas y recomendar el uso de un sostén adecuado. En las pacientes que reciben sustitución hormonal, se reduce la dosis. Se ha demostrado que el aceite de linaza y el gel tópico de diclofenaco al 2% proporcionan alivio considerable.¹⁵ El tamoxifén y el danazol se prescriben sólo después de consultar con un especialista en mama. En las pacientes con dolor mamario persistente, con más frecuencia se diagnostica cáncer mamario, por lo que se recomienda enviarlas con el médico de cabecera para tratamiento ulterior y estudios de imagen.¹⁶

SECRECIÓN DEL PEZÓN

En el cuadro 108-3 se enumeran algunas de las causas más frecuentes de secreción del pezón. En general, este trastorno es bilateral, aparece al manipular el pezón, se obtiene de varios conductos y no hace pensar en cáncer. La secreción unilateral casi siempre proviene de un solo conducto, puede ser transparente, de color rosado, hemática o serosanguinolenta y existe mayor riesgo de que acompañe a un carcinoma.¹⁷ Por tanto, es necesario que el médico de cabecera de la paciente realice la vigilancia ulterior con una mamografía y quizás un análisis del líquido.

Los papilomas intraductales se acompañan de secreción hemática unilateral del pezón en mujeres de 20 a 40 años de edad. La hemorragia es consecutiva a la mayor vascularidad de los tejidos. No siempre es posible palpar un tumor en la exploración física. Otras causas de secreción hemática del pezón son ectasia de los conductos mamarios y cáncer mamario. La ectasia ductal comprende estancamiento o formación de tapones en los conductos lactíferos, que degenera en un proceso inflamatorio infiltrante. La causa de la ectasia de los conductos lactíferos se desconoce.

La secreción lechosa espontánea bilateral del pezón indica en ocasiones una hiperprolactinemia (véase antes Lactancia anormal). Cualquier secreción posmenopáusica del pezón es importante y estas pacientes se deben enviar de inmediato con un especialista en mama.

ENFERMEDAD DE MONDOR

La tromboflebitis de la vena toracoepigástrica superficial (o enfermedad de Mondor) provoca la formación de un tumor similar a un cordón en la mama, el cual algunas veces se acompaña de cambios cutáneos, como retracción. Si bien en la mayor parte de los casos no se identifica causa alguna, se ha vinculado con traumatismos circunscritos o procesos inflamatorios. El síntoma principal es el dolor mamario y, en la exploración física, se detecta un tumor similar a un cordón característico en el tejido subcutáneo superficial de la mama, principalmente en los cuadrantes inferiores. A veces, la enfermedad de Mondor se confunde con un cáncer inflamatorio, pero es benigna y desaparece de manera espontánea. El tratamiento consiste en la prescripción de algún antiinflamatorio no esteroideo para aliviar los síntomas o algún analgésico narcótico en los casos más graves.

IRRITACIÓN DEL PEZÓN

Muchas veces la fricción que produce la ropa o una quemadura solar generan irritación del pezón. Los pezones se protegen fácilmente de una abrasión crónica al colocar una pequeña cantidad de vaselina o con la introducción de un cojín protector dentro del sostén. Sin embargo, en algunos casos, la irritación del pezón indica dermatitis atópica, adenomatosis erosiva o enfermedad de Paget. La adenomatosis erosiva es una proliferación benigna de los conductos lactíferos que se acompaña de eccema o erosión del pezón. Estos casos se deben enviar con el especialista en mama puesto que el tratamiento es la extirpación quirúrgica. La enfermedad de Paget se caracteriza por una lesión eccematoide con secreción del pezón. Casi siempre se acompaña de carcinoma mamario y suele diagnosticarse en posmenopáusicas. Algunas veces, hay un tumor mamario palpable concomitante, casi siempre carcinoma intraductal. El edema de la piel y los cambios inflamatorios responden de modo transitorio a los tratamientos tópicos prescritos, por lo cual el diagnóstico a menudo se retrasa entre seis y 12 meses. Estos casos se deben enviar de inmediato para obtener una mamografía bilateral y hacer una vigilancia posterior con un especialista de mama.

MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA Y VALORACIÓN DE LOS TUMORES MAMARIOS

La mastopatía fibroquística es un conjunto de síntomas debidos a la presencia de quistes mamarios que constituye una de las razones más frecuentes por las que se realiza una exploración mamaria en el departamento de urgencias por dolor o tumor en una premenopáusica. Los nódulos con hipersensibilidad mamaria, a menudo originados por la respuesta del tejido mamario al ciclo hormonal, se denominan mastopatía fibroquística o cambios fibroquísticos de la mama. Estos cambios fibroquísticos no incluyen engrosamiento de la piel, edema, cambios de la coloración, retracción del pezón ni secreción. Cuando la anamnesis y la exploración física en urgencias son normales, la paciente se envía con un especialista para su vigilancia posterior y realización de una mamografía extrahospitalaria, no obstante la edad. En algunos casos, está indicado llevar a cabo otros estudios de imagen, incluida otra mamografía y una MRI. Las mujeres con síntomas recurrentes o pronunciados, cambios de la piel, tumores sólidos, anomalías del pezón o preocupación por la posibilidad de cáncer también se envían con un especialista en mama.

El cáncer mamario es infrecuente en las mujeres <20 años de edad y poco común en las <30 años de vida. Los factores de riesgo entre las jóvenes comprenden la herencia del gen BRCA1 o BRCA2, el antecedente de cáncer infantil o el antecedente de radioterapia torácica. En las mujeres ≥30 años de edad, el riesgo aumenta cuando tienen un pariente en primer grado con cáncer mamario, han tenido mayor contacto con estrógenos endógenos (nuliparidad o vida reproductiva hasta después de los 30 años de edad) o hiperplasia mamaria atípica confirmada por medio de biopsia. Sin embargo, en la mayoría de las pacientes con diagnóstico de cáncer mamario sólo hay dos factores de riesgo: edad >50 años y género femenino.²

El signo físico que obliga a enviar de inmediato a la paciente con el cirujano es la presencia de un tumor palpable con o sin lo siguiente: linfadenopatía, úlceras cutáneas, fijación del tumor a la pared torácica, ganglios axilares fijos y edema en la extremidad superior ipsolateral.

Las características que aumentan la probabilidad de un diagnóstico tardío y una menor supervivencia por cáncer mamario son raza negra, nivel socioeconómico bajo, estado civil soltero, mamografía normal o con resultados negativos falsos, manifestaciones clínicas con lesiones en el pezón o tumor axilar y juventud en el momento del diagnóstico.^18-22

Los traumatismos contusos de mama casi siempre se acompañan de lesiones torácicas múltiples y equimosis extensas de la pared torácica, a menudo llamadas “signo del cinturón de seguridad”. Las lesiones traumáticas de mama rara vez necesitan tratamiento específico a menos que se acompañen de arrancamiento considerable del tejido mamario o de un hematoma expansivo, lo cual obliga a consultar de inmediato con el cirujano, quien realizará el tratamiento. La presencia de una lesión aislada en una mama expresa la posibilidad de abuso o cáncer. Las secuelas a largo plazo de los traumatismos mamarios comprenden distorsiones inflamatorias y estructurales de la mama y microcalcificaciones persistentes que se observan en la mamografía. La variedad más frecuente de respuesta inflamatoria a la lesión mamaria es la necrosis grasa, pero muy pocas pacientes recuerdan haber sufrido una lesión en la mama. La necrosis grasa al principio se confunde fácilmente con carcinoma puesto que se acompaña de un tumor palpable e incluso retracción de la piel. Aunque la necrosis grasa no necesita un tratamiento específico, es importante la posibilidad de cáncer. Cualquier tumor persistente después de un traumatismo despierta la posibilidad de algún problema o cáncer de fondo, por lo que estas pacientes se envían con un especialista en mama.

HEMATOMA MAMARIO

El encargado de valorar y tratar cualquier hemorragia o hematoma expansivo inmediatamente después de la intervención quirúrgica es el cirujano. El parénquima mamario traumatizado puede alojar hasta 1.5 L de sangre. Durante la valoración en el departamento de urgencias, se establece si el hematoma se expande, distiende o permanece estable. Los hematomas que se expanden, sobre todo durante los primeros días ulteriores a la cirugía, indican la presencia de una hemorragia continua y se deben intervenir para evacuarlos o ligar los vasos hemorrágicos. Los hematomas más tardíos casi siempre se tratan de forma más conservadora con analgésicos, sostén compresivo y corrección de cualquier coagulopatía. La aspiración del hematoma es ineficaz en el departamento de urgencias. Cuando se trata de un hematoma infectado, la paciente se hospitaliza para llevar a cabo un drenaje percutáneo bajo guía ecográfica o drenaje quirúrgico y administrar antimicrobianos por vía parenteral.

INFECCIÓN DE HERIDAS

Las infecciones de las heridas posquirúrgicas se tratan con cefalosporinas de primera generación ingeridas en forma extrahospitalaria siempre y cuando no exista evidencia de abscesos, septicemia o inmunodepresión. Se hospitaliza a la paciente cuando los signos de celulitis aumentan, aparece una respuesta generalizada a la infección, se observa drenaje purulento o no hay mejoría después de 48 h de tratamiento. Si el tubo de drenaje se infecta, se extrae y se administran antimicrobianos. El líquido que se acumula más tarde se extrae por medio de varias aspiraciones o a través de una incisión. Es importante consultar con el cirujano encargado sobre cualquier complicación posterior a la intervención quirúrgica.