CAPÍTULO 109: Complicaciones de las cirugías ginecológicas

Los síntomas más frecuentes por los que una mujer acude a urgencias después de una intervención quirúrgica ginecológica son dolor, fiebre y hemorragia vaginal.

ANAMNESIS

La valoración debe ser dirigida pero detallada. En el cuadro 109-1 se enumeran las preguntas principales de la anamnesis. Es importante tomar en consideración el intervalo transcurrido entre la intervención quirúrgica y el inicio de los síntomas para establecer su causa. Por ejemplo, la mayor parte de los casos de fiebre durante el posoperatorio inmediato (<24 h) no es de origen infeccioso y las causas comprenden atelectasias pulmonares, hipersensibilidad a los antimicrobianos, reacciones piógenas a los traumatismos hísticos o formación de un hematoma.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se exploran los aparatos y los sistemas correspondientes. Es incorrecto suponer que la causa del síntoma es ginecológica, por lo cual se deben buscar otras explicaciones potenciales de los síntomas. El dolor e hipersensibilidad posquirúrgicos son difíciles de valorar. Después de una laparoscopia, muchas pacientes manifiestan dolor que se irradia hacia el hombro por las burbujas de CO₂ que quedan después de la insuflación. El dolor y la hipersensibilidad después de la intervención quirúrgica son más inquietantes cuando se acompañan de náusea, vómito y cambios en los ruidos intestinales.

La herida quirúrgica se valora y se realiza una exploración pélvica, tanto con espejo estéril como bimanual. En las pacientes sometidas a un tratamiento por infertilidad, la exploración física se lleva a cabo con cautela o incluso se difiere por la posibilidad de romper un folículo ovárico hipertrófico. Durante la exploración con espejo, se observan el cuello uterino o, en su ausencia, el muñón vaginal. Después de una histerectomía vaginal, no es necesario tomar precauciones especiales durante la exploración con espejo. Se advierte cualquier dato de hemorragia, secreción, eritema o celulitis del muñón o los labios. Después de una histerectomía vaginal o abdominal se buscan hipersensibilidad y tumores y se examina la integridad del muñón durante la exploración bimanual. Asimismo, luego de una histerectomía o legrado, se valoran la movilidad cervical y la presencia de hipersensibilidad uterina y en los anexos. También se realiza una exploración rectal en busca de hipersensibilidad o tumores.

VALORACIÓN DE LABORATORIO

Los análisis dependen de los síntomas. Casi siempre está indicado llevar a cabo una biometría hemática completa con recuento diferencial manual. En las mujeres en edad reproductiva, se mide la concentración sérica de gonadotropina coriónica β. En caso de fiebre, se obtiene una muestra de orina por medio de sonda para cultivo, además de un hemocultivo, cultivo de la herida y la secreción cervical (cuando existe). Algunas pacientes requieren la obtención de pruebas de las funciones hepática y renal.

A menudo se necesita algún estudio de imagen. La radiografía de tórax permite confirmar una neumonía o la presencia de aire bajo el diafragma. El aire y el CO₂ insuflado deben desaparecer por completo hacia el tercer día ulterior a la intervención quirúrgica. La serie gastroduodenal en posiciones de decúbito dorsal y erecta ayuda a confirmar una obstrucción intestinal. La ecografía pélvica sigue siendo el método ideal para observar las estructuras pélvicas. En algunos casos, se lleva a cabo una tomografía computarizada (CT, computed tomography), en especial cuando se sospecha de un absceso. En el caso de una tromboflebitis pélvica séptica, se obtiene una imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging).

LAPAROSCOPIA

La laparoscopia ginecológica se utiliza con propósitos tanto diagnósticos como terapéuticos. Las indicaciones de la laparoscopia se enumeran en el cuadro 109-2. La laparoscopia es casi siempre una intervención quirúrgica ambulatoria que se lleva a cabo bajo anestesia general con intubación endotraqueal.

La intervención quirúrgica más frecuente en Estados Unidos es la salpingoclasia. Más de 60% de estos procedimientos se lleva a cabo por vía laparoscópica y la tasa de complicaciones es de 1.6 por 100 cirugías.³ En Estados Unidos, la frecuencia general de complicaciones mayores por laparoscopia es de 0.22%.^4-7 La información sugiere que la tasa global de complicaciones de la laparoscopia ginecológica quirúrgica es <1% y mejora con la experiencia del cirujano.⁸

Las laparoscopias conllevan las mismas complicaciones potenciales, pero las intervenciones quirúrgicas más complejas tienen mayor peligro. Cerca de 50% de las complicaciones son consecutivas a las instalaciones donde se lleva a cabo la laparoscopia, si bien en algunos estudios se ha demostrado que la laparoscopia abierta es más segura.^7,9 La frecuencia global de complicaciones en la laparoscopia quirúrgica mayor es mucho menor que la de la intervención quirúrgica ginecológica mayor a través de incisiones abdominales, si bien la información sobre ambos métodos no es comparable por los demás factores que obligan a realizar una cirugía tradicional.¹⁰

Las complicaciones principales de la laparoscopia se enumeran en el cuadro 109-3.

Muchas complicaciones importantes de la laparoscopia se descubren dentro del quirófano bajo observación directa, pero las pacientes con una lesión térmica no siempre manifiestan síntomas sino hasta varios días o semanas después. La frecuencia de lesiones electrotérmicas es de 0.5 a 3.2 por 1 000 casos.^5-7 Las manifestaciones clínicas comprenden dolor e hipersensibilidad en los cuadrantes abdominales inferiores, fiebre, leucocitosis y peritonitis. La radiografía simple muestra un íleo o aire libre bajo el diafragma. En las pacientes con dolor mayor de lo esperado después de una laparoscopia, se debe descartar la posibilidad de una lesión intestinal hasta demostrar lo contrario. Cuando se sospecha una lesión térmica es fundamental consultar con el ginecólogo.

Las lesiones traumáticas del tubo digestivo son menos graves que las lesiones térmicas. La causa de la perforación intestinal es casi siempre la aguja de Veress de diámetro pequeño y por lo general se advierte al extraer la aguja. El trocar más afilado causa más daño, pero hoy día la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas se lleva a cabo con un trocar romo. También puede ocurrir una perforación gástrica, casi siempre por distensión del estómago por aerofagia o como resultado de una intubación difícil. Asimismo, es posible perforar el intestino delgado. Estas lesiones casi siempre se advierten durante la intervención quirúrgica. En algunas ocasiones, se perfora una sola asa intestinal adherida a la pared abdominal anterior. Las complicaciones comprenden peritonitis, abscesos, fístulas enterocutáneas y estado de choque séptico.

Las lesiones vasculares tienen una frecuencia de 0.1 a 6.4 por 1 000 casos.^5-7 Muchas de estas lesiones son peligrosas, pero casi siempre se advierten durante la intervención quirúrgica. Algunas de estas pacientes manifiestan más tarde un hematoma ulterior a la intervención quirúrgica.

El tratamiento inicial es la compresión circunscrita siempre que sea posible. Si la protuberancia crece o aparecen signos de hipovolemia, el ginecólogo debe explorar la herida.

Los traumatismos tanto mecánicos como térmicos provocan lesiones tanto vesicales como ureterales. Las lesiones vesicales por el trocar o la disección se advierten durante la intervención quirúrgica. Sin embargo, las lesiones térmicas no siempre son evidentes y se manifiestan por peritonitis o fístulas. El diagnóstico de las lesiones ureterales casi siempre se retrasa. Algunas lesiones térmicas se manifiestan hasta 14 días después de la intervención quirúrgica con dolor abdominal o de flancos, fiebre y peritonitis. Se acompaña de leucocitosis. La pielografía intravenosa o la CT muestra extravasación de orina o un uri-noma.

La obstrucción mecánica del uréter por suturas o grapas se observa directamente durante la intervención quirúrgica pero algunas veces el diagnóstico se retrasa hasta una semana y la paciente manifiesta fiebre y dolor de flanco. La pielografía intravenosa (IVP, intravenous pyelogram) o la CT de abdomen y pelvis ayudan a establecer el sitio y la magnitud de la obstrucción.

Las hernias incisionales y dehiscencias quirúrgicas son complicaciones raras después de una laparoscopia. Las hernias incisionales son más frecuentes cuando se crea una anomalía mayor de 10 mm y se forman durante la primera semana después del procedimiento quirúrgico. Muchas pacientes permanecen asintomáticas pero otras manifiestan dolor, fiebre, presencia de un tumor, eventración o signos y síntomas de obstrucción intestinal mecánica. La hernia encarcelada se acompaña de fiebre y la perforación intestinal genera perito-nitis.

En la dehiscencia, casi siempre se desborda epiplón y, en ocasiones infrecuentes, intestino delgado. Por lo general, basta con que el ginecólogo repare de inmediato la incisión, pero si el intestino se encarcela o existe riesgo de perforación, se realiza una laparotomía.

La infección de la herida después de una laparoscopia no es una complicación frecuente y no suele ser grave. Casi siempre se trata de una infección cutánea menor que se trata con antimicrobianos ingeridos o drenaje. El riesgo de infección después de una laparoscopia es mucho menor que después de una intervención quirúrgica abdominal o vaginal. Fuera de las infecciones cutáneas menores, las infecciones pélvicas tienen una frecuencia de menos de uno por cada 1 000 casos. También puede haber celulitis y abscesos y se han informado algunos casos de fascitis necrosante grave. La mayor parte de las infecciones probablemente es consecutiva a una infección subaguda concomitante que existía desde antes del procedimiento o se debe a una contaminación cutánea. Los antimicrobianos de amplio espectro proporcionan una respuesta rápida.

HISTEROSCOPIA

La histeroscopia es la observación directa de la cavidad uterina con un instrumento rígido o flexible de fibra óptica. La histeroscopia se realiza en el consultorio bajo sedación intravenosa o dentro del quirófano bajo anestesia general, con anestesia raquídea o epidural o sedación intravenosa. Se lleva a cabo con fines diagnósticos y terapéuticos. Las complicaciones son más frecuentes como resultado de la histeroscopia quirúrgica que de la histeroscopia diagnóstica.

La indicación principal para realizar una histeroscopia es la hemorragia vaginal anormal. Otras indicaciones son leiomiomas uterinos, adherencias intrauterinas, obstrucción tubaria proximal, extracción de un dispositivo intrauterino, anomalías de los conductos de Müller y valoración de infertilidad. Sus aplicaciones terapéuticas comprenden biopsias dirigidas, extracción de miomas pequeños o pólipos y ablación endometrial por menorragia.

Las complicaciones tienen una frecuencia <1% de los casos¹¹ (cuadro 109-4). Es inusual la sobrecarga de líquido, pero tiene lugar por absorción de electrólitos y soluciones no electrolíticas que se inyectan dentro del útero durante los procedimientos más prolongados. La penetración del dextrán en la circulación genera edema pulmonar y coagulación intravascular diseminada. Por esta razón, no se deben administrar >500 ml de dextrán.¹¹ Asimismo, cuando no se recuperan los 1 000 ml o más del medio utilizado para distender, la paciente tiene riesgo de sufrir sobrecarga hídrica. Si se sospecha este problema, también es probable que exista hiponatremia. El tratamiento para reducir la hipernatremia previene el edema cerebral generalizado, las convulsiones y la muerte (cap. 21, Líquidos y electrólitos).

En 0.7 a 0.8% de casos se produce perforación uterina.¹¹ La perforación uterina en la línea media no suele tener secuelas importantes. La perforación lateral en ocasiones perfora los vasos uterinos, causando una hemorragia considerable. Por lo general, la perforación se advierte durante el momento de la intervención quirúrgica y se lleva a cabo una laparoscopia para buscar el sitio de la hemorragia o la lesión del intestino o la vejiga o ambas situaciones. Cuando esta complicación no se advierte en el momento de la intervención quirúrgica, la paciente manifiesta signos peritoneales.

La infección es muy rara y casi siempre ocurre en pacientes con infecciones genitales concomitantes. Puede haber desde endometritis hasta estado de choque séptico.

La hemorragia posquirúrgica puede ser de origen uterino o cervical. El cuello uterino se lacera por una dilatación forzada o con las pinzas. Otras veces las resecciones provocan hemorragia uterina. Después de estabilizar a la paciente desde el punto de vista hemodinámico, el ginecólogo puede detener la hemorragia al colocar una sonda de Foley o un catéter con globo en la cavidad uterina. A continuación, se llena el catéter con 10 a 15 ml de agua o solución salina. Después de 1 h, se extrae la mitad del líquido y luego de 2 h la otra mitad. Si la hemorragia se ha contenido, la paciente se da de alta. Cuando la hemorragia persiste, la paciente se hospitaliza. En este caso, la sonda se infla de nuevo y se deja durante toda la noche. En algunos casos, es necesario explorar de nuevo. Otros tratamientos son vasopresina y misoprostol. Como último recurso, se utiliza la embolización de la arteria uterina o una histerectomía.

La embolia es la complicación más temida del uso de CO₂ como medio para distender el abdomen para la laparoscopia. El riesgo es reducido cuando se siguen los principios de bajo flujo y baja presión. Esta complicación es más probable durante el procedimiento. Dentro del tratamiento, la paciente se coloca en posición de Trendelenburg o decúbito lateral izquierdo y se administran líquidos. También se ha descrito la aspiración del gas y el uso de la cámara hiperbárica.¹² Las pacientes con embolia de gas o aire se deben hospitalizar en la unidad de cuidados intensivos.

Por lo general, las complicaciones de las intervenciones quirúrgicas mayores de abdomen que generan consultas a urgencias, aparecen en los primeros tres días del periodo posquirúrgico. Las complicaciones más frecuentes, mas no las únicas, son infecciones de las heridas con su morbilidad concomitante, flebitis (tanto superficial como profunda), infecciones urinarias, lesión vesical o ureteral, íleo y obstrucción intestinal, neumonía y atelectasias (cuadro 109-5).

En Estados Unidos, la histerectomía sigue siendo una de las intervenciones quirúrgicas mayores más frecuentes y la técnica abdominal es más común que la histerectomía laparoscópica y la histerectomía vaginal.¹³ A pesar de que la tasa de histerectomías disminuyó entre los años 1997 y 2005, cerca de 23.4% de las mujeres de 18 años y mayores en Estados Unidos se ha sometido a esta intervención quirúrgica.¹⁴ La histerectomía total consiste en la extracción del útero y cuello uterino sin extirpación de los ovarios. La histerectomía subtotal consiste en la extracción del útero sin el cuello uterino. Las pacientes no siempre conocen el tipo de histerectomía que se les realizó.

Pese a la tendencia que existe a efectuar cada vez más histerectomías en pacientes extrahospitalarias, esta intervención quirúrgica conlleva una morbilidad considerable y la tasa de infecciones luego de la cirugía es de 3.9 a 50.0% para la histerectomía abdominal y de 1.7 a 64.0% para la histerectomía laparoscópica vaginal.¹⁵ Los factores de riesgo de las infecciones posquirúrgicas son numerosos: obesidad, inmunodeficiencia, diabetes, falta de antimicrobianos profilácticos, hemorragia excesiva en el curso de la intervención quirúrgica y experiencia del ginecólogo.¹⁵

INFECCIÓN DE LA HERIDA

Manifestaciones clínicas Las infecciones de las heridas se manifiestan durante el periodo posquirúrgico inmediato y hasta varios meses después de la intervención quirúrgica. Más de 90% se observa en las siguientes dos semanas luego de la cirugía. Las infecciones incipientes varían desde una celulitis leve hasta una infección con fiebre, taquicardia, hipersensibilidad en la herida y celulitis local. Conforme la infección avanza, la herida se torna fluctuante o indurada. La incisión infectada se hincha y adquiere aspecto eritematoso, edematoso y es dolorosa. Si el tratamiento no se instituye de inmediato, la herida se abre con dehiscencia. Algunas veces, se produce secreción purulenta espontánea.

Las infecciones tardías se caracterizan por febrícula persistente con secreción purulenta que brota de la incisión.

Tratamiento El tratamiento inicial consiste en abrir la incisión e introducir un hisopo estéril para confirmar que la fascia se encuentra intacta, realizar lavado vigoroso con solución salina y aplicar gasas humedecidas en solución salina. En caso de haber aplicado grapas, éstas se retiran. Se obtienen muestras para cultivos aerobios y anaerobios.

Destino y vigilancia de la paciente En las infecciones posquirúrgicas incipientes, casi siempre se administra tratamiento parenteral con algún antimicrobiano a base de penicilina y se siguen las medidas agudas de higiene de la herida, en especial cuando hay celulitis de fondo. Siempre que sea posible, se solicita interconsulta con el ginecólogo que llevó a cabo la intervención quirúrgica. Por lo general, se recomienda hospitalizar a la paciente.

HEMATOMA INFECTADO, CELULITIS O ABSCESO DE LA CÚPULA VAGINAL

Manifestaciones clínicas El muñón vaginal que se forma durante la histerectomía consta del espacio retroperitoneal contiguo inmediatamente por arriba de la cúpula vaginal y el tejido blando circundante. En ocasiones, este muñón se infecta, lo cual origina celulitis, hematoma o absceso.

La celulitis del muñón vaginal es una complicación frecuente de la histerectomía tanto abdominal como vaginal. Los signos y los síntomas de la infección empiezan entre el tercero y el quinto días del periodo posquirúrgico. Estas pacientes manifiestan dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen, dolor pélvico, causalgia, fiebre y secreción vaginal anómala. Durante la exploración física, se observa induración e hipersensibilidad del muñón vaginal y quizá secreción purulenta o edema o eritema de los labios. Casi siempre se acompaña de leucocitosis. En algunos casos, se lleva a cabo una CT para ayudar al diagnóstico o definir con precisión la presencia de un hematoma o absceso.

Por lo general, el absceso del muñón vaginal se manifiesta inmediatamente después de la intervención quirúrgica. Estas mujeres tienen fiebre, escalofríos, dolor pélvico y presión rectal. En la exploración física, se identifica hipersensibilidad en los cuadrantes superiores del abdomen y el muñón vaginal. Algunas veces se palpa una protuberancia fluctuante y dolorosa y se observa secreción purulenta en el muñón.

Los hematomas infectados del muñón se manifiestan durante el periodo posquirúrgico tardío y, cuando son grandes, se acompañan de hemoglobina y hematócrito reducidos. No siempre es posible palpar el hematoma en la exploración física.

Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente Estas pacientes se hospitalizan para administrar antimicrobianos por vía intravenosa y quizá para realizar un drenaje. Se proporcionan antimicrobianos de amplio espectro con cobertura contra gramnegativos, grampositivos y anaerobios. La mayor parte de las infecciones pélvicas requiere de un tratamiento similar. Todavía se recomienda el tratamiento triple con antimicrobianos a base de ampicilina, 2 g IV c/6 h; gentamicina, dosis de carga de 1 mg/kg IV seguido de 1 mg/kg IV c/8 h y clindamicina, 900 mg IV c/6 h. Cuando existe riesgo de trastornos nefrotóxicos, el tratamiento se sustituye por aztreonam, 1 a 2 g IV c/8 h. Otra opción en caso de daño renal es la combinación de ticarcilina-clavulanato, 3.1 g IV c/6 h o ampicilina-sulbactam, 3 g IV c/4 a 6 h.

En las pacientes que no responden, se debe descartar la posibilidad de un absceso no diagnosticado, tromboflebitis pélvica séptica o fiebre farmacológica.

ABSCESO OVÁRICO POSQUIRÚRGICO

Manifestaciones clínicas Algunas pacientes con fiebre y dolor abdominal o pélvico poco después de la salida hospitalaria tienen un absceso pélvico, principalmente ovárico. Cuando el dolor aumenta repentinamente, significa que quizás el absceso se ha roto. Esto constituye una urgencia quirúrgica que requiere de una laparotomía. Si el tiempo lo permite o hay dudas en el diagnóstico, la CT ayuda a identificar el tamaño y la ubicación del absceso.

Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente Algunos abscesos responden a los antimicrobianos de amplio espectro, pero otros deben ser drenados, ya sea por el radiólogo intervencionista o por colpotomía. Las pacientes con un absceso pélvico se hospitalizan.

DEHISCENCIA Y EVISCERACIÓN

Manifestaciones clínicas La separación de la herida es la falta de cicatrización normal y comprende la fragmentación de cualquier capa de la incisión quirúrgica. La dehiscencia es la separación de todas las capas, incluidas la fascia y el peritoneo. La evisceración tiene lugar cuando fracasa el proceso de cicatrización en todas las capas de la pared abdominal y se observa epiplón o intestino a través de la incisión. El signo clásico de una dehiscencia inminente es la salida repentina de líquido serosanguinolento a través de la incisión abdominal. Por lo general, esto sucede entre el quinto y el octavo días posteriores a la intervención quirúrgica. Muchas pacientes manifiestan una sensación de “estallido” o rotura. Cerca de 33% de los casos de dehiscencia de la herida se acompaña de evisceración. La intervención quirúrgica ginecológica tiene una tasa menor de disgregación de la herida que el 1 a 3% de la cirugía mayor de abdomen, pero la tasa de mortalidad es elevada, hasta de 35% o más.¹⁶

Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente Una vez que se produce una evisceración, el abdomen se cubre con toallas estériles húmedas que se sostienen con cinta para evitar que salga más intestino.

La paciente se lleva directamente a quirófano para cerrar la pared. Cuando aparece sangre pero no intestino, conviene seguir el mismo procedimiento puesto que casi siempre la evisceración es inminente.

LESIÓN URETERAL

Los uréteres se lesionan con más frecuencia durante la histerectomía abdominal que durante cualquier otra intervención quirúrgica pélvica. La lesión quirúrgica del uréter se debe a tres tipos de traumatismos: aplastamiento, sección o ligadura. Cada uno de ellos puede ser parcial o completo.

Manifestaciones clínicas La lesión ureteral se sospecha en toda paciente que manifiesta dolor de flanco poco después de la intervención quirúrgica. Algunas veces se acompaña de fiebre y dolor en el ángulo costovertebral. En estos casos, se lleva a cabo un análisis general de orina y, si se sospecha de obstrucción, una CT abdominal y pélvica con medio de contraste intravenoso o una IVP. Cuando hay obstrucción, casi siempre se ubica en la unión ureterovesical.

Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente Estas pacientes se hospitalizan para colocar una sonda ureteral bajo guía cistoscópica y quizás una laparotomía exploradora. En algunos casos, se realiza también una nefrostomía percutánea con reparación diferida. Si se sospecha de una infección, se administran antimicrobianos parenterales.

RETENCIÓN URINARIA

La retención urinaria en la mujer sana después de una intervención quirúrgica ginecológica es muy rara. Sin embargo, muchas pacientes padecen incapacidad para orinar o vaciamiento incompleto de la vejiga durante el periodo posquirúrgico. La retención urinaria es casi siempre un resultado temporal del dolor o de la atonía vesical originada por la anestesia.

La incapacidad para orinar es más frecuente después de intervenciones quirúrgicas, como histerectomía radical o aquellas que abarcan la uretra y el cuello vesical (p. ej., reparación anterior o cualquier modificación de la uretropexia retropúbica).

Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente La retención se corrige inicialmente al introducir una sonda de Foley durante 12 a 24 h. La mayoría de las pacientes podrá orinar después de este periodo. Otro método es el sondeo intermitente. Se pide a la mujer que intente orinar a intervalos <3 h. Estas pacientes deben aprender a colocarse una sonda por sí solas en caso de no poder orinar. Este método se instruye en el departamento de urgencias y se explica a la enferma que la micción espontánea regresará con el tiempo. Cuando una mujer tiene problemas para orinar después de la colocación temporal de una sonda de Foley, tal vez el problema es un espasmo ureteral, que se corrige con fenazopiridina, 200 mg c/8 h u oxibutinina, 5 mg c/8 o 12 h.

La mayor parte de los problemas con la micción después de una intervención quirúrgica ginecológica desaparece con el tiempo y sin fármacos.

FÍSTULA VESICOVAGINAL

Manifestaciones clínicas Las fístulas vesicovaginales se forman después de la histerectomía abdominal total. Estas pacientes acuden entre 10 y 14 días después de la intervención quirúrgica con secreción vaginal líquida. El diagnóstico se confirma con la introducción de un tapón de algodón en la vagina y posteriormente azul de metileno o carmín índigo a través de una sonda transuretral. Si el tapón se tiñe de color azul, existe una fístula vesicovaginal. En ausencia de tinción, la fístula ureterovaginal se descarta al inyectar 5 ml de carmín índigo. En presencia de una fístula ureterovaginal, el tapón se tiñe de color azul en 20 min.

Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente Es necesario consultar con el ginecólogo. Las pacientes con fístulas vesicovaginales deben permanecer con una sonda de Foley durante un tiempo prolongado. Con un drenaje vesical continuo, hasta 15% cierra de manera espontánea en un lapso de cuatro a seis semanas. El resto finalmente necesitará una reparación quirúrgica.

OSTEOMIELITIS PÚBICA

La osteomielitis púbica es una complicación rara de la intervención quirúrgica pélvica que es resultado de la siembra directa o contigua del periostio por una cirugía pélvica.

Manifestaciones clínicas Estas mujeres acuden entre seis y ocho semanas después de la intervención quirúrgica con dolor e hipersensibilidad a lo largo de la sínfisis del pubis, especialmente durante la deambulación; además, manifiestan febrícula, velocidad de eritrosedimentación acelerada y leucocitosis. A veces, el hemocultivo es positivo.

Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente Estas pacientes se deben hospitalizar para la administración de antimicrobianos parenterales y la realización de una posible desbridación quirúrgica.

HEMATOMA DE LA HERIDA

Manifestaciones clínicas Los hematomas constituyen una complicación frecuente del cierre de las heridas y son más comunes en las infecciones transversales que en las verticales. La herida se edematiza y es dolorosa.

Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente En general, la conducta ante un hematoma pequeño es la observación. Si existen signos de infección, la herida se abre y drena. La ecografía ayuda a diagnosticar y ubicar el hematoma. Se pide a la paciente que vuelva en caso de que aparezcan signos de infección.

SEROMA DE LA HERIDA

Los seromas de la herida son relativamente frecuentes en las incisiones ginecológicas. Esta lesión es la acumulación de líquido seroso y a menudo drena de modo espontáneo.

Manifestaciones clínicas En general, la presencia de secreción, en lugar de fiebre o dolor, obliga a la enferma a buscar atención en el departamento de urgencias.

Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente Si la herida permanece íntegra después de explorarla con delicadeza, el seroma se vigila y casi siempre desaparece. Los seromas grandes se aspiran. Es importante tomar las precauciones necesarias para evitar una infección de la herida.

HEMORRAGIA DESPUÉS DE LA CONIZACIÓN

Las lesiones intraepiteliales malignas del cuello uterino se tratan por medio de electrocauterización con asa diatérmica, ablación con láser o conización con criobisturí.

Manifestaciones clínicas La complicación más frecuente de la conización es la hemorragia, que en algunos casos es rápida y abundante. La hemorragia tardía se manifiesta entre siete y 14 días después de la intervención quirúrgica.

Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente La base para detener la hemorragia es observar el cuello uterino. Un primer paso razonable es aplicar solución de Monsel (solución comercial a base de subsulfato ferroso). Ésta se consigue en la farmacia del hospital. Asimismo, la aplicación directa de presión durante 5 min con un hisopo de algodón muchas veces también es eficaz. Otra opción es cauterizar con nitrato de plata. Si estas maniobras fracasan, se pide al ginecólogo que suture o cauterice la arteriola hemorrágica. Cuando la hemorragia es abundante, se introducen gasas dentro de la vagina mientras se espera el tratamiento definitivo. Muchas pacientes deben ser llevadas al quirófano para su reparación, puesto que en el departamento de urgencias es difícil observar de manera adecuada el cuello uterino.

TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA

Esta entidad patológica es un diagnóstico de exclusión que complica 0.1 a 0.5% de las intervenciones quirúrgicas ginecológicas. Ambas variedades de tromboflebitis pélvica séptica, trombosis de la vena ovárica y trombosis pélvica séptica profunda a menudo son simultáneas.

Manifestaciones clínicas Las pacientes con trombosis de la vena ovárica por lo general manifiestan fiebre y dolor abdominal dentro de la primera semana después del parto o la intervención quirúrgica que se acompaña de fiebre, taquicardia, molestias digestivas y dolor abdominal unilateral. En el caso de una tromboflebitis pélvica séptica, las pacientes manifiestan fiebre en espiga durante los primeros días después del parto o intervención quirúrgica que persiste no obstante el uso de antimicrobianos.¹⁷ En ellas, el dolor abdominal es poco frecuente.

En las pacientes con estas tromboflebitis, la exploración pélvica a menudo es normal. El diagnóstico se facilita con una CT y MRI, pero el resultado negativo no excluye el trastorno.¹⁷

Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente La piedra angular del tratamiento es la administración de heparina y antimicrobianos durante siete a 10 días. No es necesario prolongar el uso de anticoagulantes a menos que se hayan producido embolias pulmonares sépticas. En estas pacientes, se administran antimicrobianos contra las especies de Bacteroides que producen heparinasa (p. ej., clindamicina, 600 a 900 mg IV c/8 h).

ABORTO INDUCIDO

Se cuenta con tres métodos principales para interrumpir un embarazo: evacuación instrumental por vía vaginal, estímulo de las contracciones uterinas y alguna intervención quirúrgica mayor. Los abortos quirúrgicos tienen una tasa de complicaciones de 18 a 29%^18,19 y éstas pueden ser inmediatas, diferidas o tardías (cuadro 109-6).

Aproximadamente uno a tres de cada 1 000 abortos se complican con una perforación uterina. La mayor parte de las perforaciones se advierte durante la intervención quirúrgica y es asintomática. Sin embargo, las que se pasan por alto se acompañan de dolor o hemorragia o ambos y quizá signos de estado de choque.

Cuando se observa una laceración cervical, el tratamiento incluye la aplicación de presión seguida de solución de Monsel o tiras de nitrato de plata. Cuando la hemorragia no se detiene, es necesario suturar.

La frecuencia de productos retenidos de la concepción es de 0.5 a 1.0%. En la exploración física, el cuello uterino casi siempre se encuentra abierto. El útero es blando, hipertrófico y doloroso. En estos casos, se realiza una ecografía pélvica para valorar la cavidad uterina en busca de productos retenidos. El tratamiento consiste en la realización de un legrado. En caso de endometritis concomitante, se administran antimicrobianos de amplio espectro (como ya se describió en la sección Hematoma infectado, celulitis o absceso de la cúpula vaginal) por lo menos durante 10 a 14 días.

La endometritis posterior al aborto sin productos retenidos de la concepción se caracteriza por un orificio cervical cerrado y un útero duro pero doloroso. La endometritis no complicada se trata con antimicrobianos, como ya se describió en la sección Hematoma infectado, celulitis o absceso de la cúpula vaginal.

Las mujeres que son Rh negativo necesitan inmunoglobulina Rh_o (D), 300 μg IM, después de un aborto espontáneo o inducido. Si no se prescribe en las primeras 72 h, el riesgo de sensibilización en el segundo embarazo es de 3%.

En toda paciente con complicaciones después de un aborto inducido, se debe consultar con el ginecólogo.

BRAQUITERAPIA

La braquiterapia es el tratamiento de los tumores malignos por medio de dispositivos radiactivos que se implantan cerca (intracavitarios) o dentro (intersticiales) del tumor. También se utiliza como tratamiento complementario después de la intervención quirúrgica o las medidas terapéuticas primarias para la atención del cáncer avanzado. Hoy día, la radioterapia se usa principalmente en los cánceres cervicales y uterinos y es muy limitada para el cáncer ovárico.

Los tejidos sanos del cuello uterino y el útero toleran dosis elevadas de radiaciones. Por el contrario, el sigmoides, recto sigmoides y recto son mucho más sensibles a sufrir lesiones por la radioterapia. El intestino delgado no suele dañarse puesto que se encuentra en movimiento.

La cistitis aguda por radiaciones puede ocurrir durante el periodo posoperatorio inmediato. Se acompaña de síntomas de cistitis, pero el cultivo es negativo. El tratamiento consiste en incrementar el consumo por vía oral y la administración de algún analgésico urinario. La cistitis crónica por radiaciones con hematuria requiere de irrigación vesical continua.

La necrosis de los tejidos blandos por radioterapia es otra complicación importante. Se cree que es consecutiva a la endarteritis progresiva que reduce el riego y causa finalmente hipoxia. A menudo este fenómeno genera inflamación, infección, degradación de los tejidos y formación de fístulas. Se ha demostrado que el oxígeno hiperbárico mejora la cicatrización.²⁰

FATIGA POSQUIRÚRGICA

La fatiga después de una intervención quirúrgica ginecológica mayor es bastante frecuente pero es menospreciada tanto por la paciente como por el médico. Entre 60 y 90% de las mujeres sometidas a una histerectomía manifiesta fatiga posquirúrgica hasta el punto de interferir con sus actividades diarias.²¹ En esta entidad patológica participan el dolor, los trastornos del sueño y diversos factores psicológicos, pero la mayoría de las pacientes manifiesta fatiga incluso después de que desaparece el dolor posquirúrgico. Debe transcurrir un promedio de 10 semanas antes de que la paciente pueda reanudar sus actividades normales. La anemia también contribuye a la fatiga, por lo cual vale la pena contemplar la posibilidad de administrar hierro complementario. En algunos casos, dicha fatiga persiste durante seis a 12 meses. En estos casos crónicos es importante descartar la posibilidad de depresión y ansiedad.

TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Durante la fertilización in vitro se aspiran ovocitos bajo guía ecográfica transvaginal. Las complicaciones por la obtención y la preparación para la obtención de ovocitos bajo guía ecográfica son raras y comprenden síndrome de hiperestimulación ovárica, infecciones pélvicas, hemorragia intraperitoneal y torsión de los anexos.²² Algunas veces las complicaciones aparecen entre horas y semanas después del procedimiento y requieren de una intervención quirúrgica de urgencia.

El síndrome de hiperestimulación ovárica constituye en ocasiones una complicación grave de la inducción de la ovulación.²³ Entre 1 y 2% de las mujeres que han sido objeto de alguna técnica de reproducción asistida, padece la variedad moderada o grave. Los síntomas de la modalidad leve comprenden distensión abdominal, hipertrofia ovárica y aumento de peso. En los casos graves, las pacientes aumentan de peso rápidamente y manifiestan ascitis tensa por el tercer espacio de líquido en la cavidad abdominal, derrames pleurales, taquipnea, hipotensión ortostática por hipovolemia, taquicardia, oliguria progresiva y anomalías electrolíticas. También se advierte hipercoagulación e hipoperfusión renal.

En estos casos, está contraindicada la exploración pélvica bimanual puesto que los ovarios son excesivamente frágiles y se pueden romper o sangrar. La exploración se difiere hasta platicar con el ginecólogo. Entre los análisis, se solicitan valoraciones de electrólitos, pruebas de la función renal, biometría hemática completa, estudios de la coagulación, tipo sanguíneo y pruebas cruzadas. También se solicita un ECG para buscar hiperpotasemia.

El tratamiento en el departamento de urgencias consiste en restitución de volumen. Es necesario consultar con el ginecólogo para la hospitalización.

Las pacientes con sospecha de torsión de los anexos se someten a valoración con ecografía y Doppler.

SÍNDROME POSTERIOR A EMBOLIZACIÓN

Las pacientes que son objeto de este procedimiento experimentan algún tipo de síndrome posterior a embolización: dolor pélvico y fiebre con duración de dos a 10 días como resultado de la isquemia transitoria del miometrio y persistencia del fibroma. Estas mujeres acuden al departamento de urgencias con dolor que varía de leve a intenso. El médico de urgencias debe atenuar el dolor y descartar otras causas de los síntomas, en especial alguna causa infecciosa, como endometritis. Dentro de la valoración se solicita una biometría hemática completa y una CT.

En algunos casos, se observa secreción vaginal y expulsión del fibroma. Cerca de 1% de estas pacientes necesita una histerectomía por infección. Hasta 10% de ellas finalmente se somete a una histerectomía por síntomas persistentes. Entre 1 y 9% de las enfermas padece síntomas de menopausia después del procedimiento, con ausencia temporal o permanente de la menstruación.

Algunas pacientes se deben hospitalizar para reducir el dolor y administrar antimicrobianos intravenosos.

Reconocimiento: el autor agradece la contribución de Karen M. Hardart, colaboradora de este capítulo en la edición previa.