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La retención urinaria en la mujer sana después de una intervención quirúrgica ginecológica es muy rara. Sin embargo, muchas pacientes padecen incapacidad para orinar o vaciamiento incompleto de la vejiga durante el periodo posquirúrgico. La retención urinaria es casi siempre un resultado temporal del dolor o de la atonía vesical originada por la anestesia.
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La incapacidad para orinar es más frecuente después de intervenciones quirúrgicas, como histerectomía radical o aquellas que abarcan la uretra y el cuello vesical (p. ej., reparación anterior o cualquier modificación de la uretropexia retropúbica).
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Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente La retención se corrige inicialmente al introducir una sonda de Foley durante 12 a 24 h. La mayoría de las pacientes podrá orinar después de este periodo. Otro método es el sondeo intermitente. Se pide a la mujer que intente orinar a intervalos <3 h. Estas pacientes deben aprender a colocarse una sonda por sí solas en caso de no poder orinar. Este método se instruye en el departamento de urgencias y se explica a la enferma que la micción espontánea regresará con el tiempo. Cuando una mujer tiene problemas para orinar después de la colocación temporal de una sonda de Foley, tal vez el problema es un espasmo ureteral, que se corrige con fenazopiridina, 200 mg c/8 h u oxibutinina, 5 mg c/8 o 12 h.
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La mayor parte de los problemas con la micción después de una intervención quirúrgica ginecológica desaparece con el tiempo y sin fármacos.
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FÍSTULA VESICOVAGINAL
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Manifestaciones clínicas Las fístulas vesicovaginales se forman después de la histerectomía abdominal total. Estas pacientes acuden entre 10 y 14 días después de la intervención quirúrgica con secreción vaginal líquida. El diagnóstico se confirma con la introducción de un tapón de algodón en la vagina y posteriormente azul de metileno o carmín índigo a través de una sonda transuretral. Si el tapón se tiñe de color azul, existe una fístula vesicovaginal. En ausencia de tinción, la fístula ureterovaginal se descarta al inyectar 5 ml de carmín índigo. En presencia de una fístula ureterovaginal, el tapón se tiñe de color azul en 20 min.
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Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente Es necesario consultar con el ginecólogo. Las pacientes con fístulas vesicovaginales deben permanecer con una sonda de Foley durante un tiempo prolongado. Con un drenaje vesical continuo, hasta 15% cierra de manera espontánea en un lapso de cuatro a seis semanas. El resto finalmente necesitará una reparación quirúrgica.
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La osteomielitis púbica es una complicación rara de la intervención quirúrgica pélvica que es resultado de la siembra directa o contigua del periostio por una cirugía pélvica.
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Manifestaciones clínicas Estas mujeres acuden entre seis y ocho semanas después de la intervención quirúrgica con dolor e hipersensibilidad a lo largo de la sínfisis del pubis, especialmente durante la deambulación; además, manifiestan febrícula, velocidad de eritrosedimentación acelerada y leucocitosis. A veces, el hemocultivo es positivo.
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Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente Estas pacientes se deben hospitalizar para la administración de antimicrobianos parenterales y la realización de una posible desbridación quirúrgica.
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HEMATOMA DE LA HERIDA
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Manifestaciones clínicas Los hematomas constituyen una complicación frecuente del cierre de las heridas y son más comunes en las infecciones transversales que en las verticales. La herida se edematiza y es dolorosa.
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Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente En general, la conducta ante un hematoma pequeño es la observación. Si existen signos de infección, la herida se abre y drena. La ecografía ayuda a diagnosticar y ubicar el hematoma. Se pide a la paciente que vuelva en caso de que aparezcan signos de infección.
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Los seromas de la herida son relativamente frecuentes en las incisiones ginecológicas. Esta lesión es la acumulación de líquido seroso y a menudo drena de modo espontáneo.
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Manifestaciones clínicas En general, la presencia de secreción, en lugar de fiebre o dolor, obliga a la enferma a buscar atención en el departamento de urgencias.
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Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente Si la herida permanece íntegra después de explorarla con delicadeza, el seroma se vigila y casi siempre desaparece. Los seromas grandes se aspiran. Es importante tomar las precauciones necesarias para evitar una infección de la herida.
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HEMORRAGIA DESPUÉS DE LA CONIZACIÓN
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Las lesiones intraepiteliales malignas del cuello uterino se tratan por medio de electrocauterización con asa diatérmica, ablación con láser o conización con criobisturí.
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Manifestaciones clínicas La complicación más frecuente de la conización es la hemorragia, que en algunos casos es rápida y abundante. La hemorragia tardía se manifiesta entre siete y 14 días después de la intervención quirúrgica.
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Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente La base para detener la hemorragia es observar el cuello uterino. Un primer paso razonable es aplicar solución de Monsel (solución comercial a base de subsulfato ferroso). Ésta se consigue en la farmacia del hospital. Asimismo, la aplicación directa de presión durante 5 min con un hisopo de algodón muchas veces también es eficaz. Otra opción es cauterizar con nitrato de plata. Si estas maniobras fracasan, se pide al ginecólogo que suture o cauterice la arteriola hemorrágica. Cuando la hemorragia es abundante, se introducen gasas dentro de la vagina mientras se espera el tratamiento definitivo. Muchas pacientes deben ser llevadas al quirófano para su reparación, puesto que en el departamento de urgencias es difícil observar de manera adecuada el cuello uterino.
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TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA
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Esta entidad patológica es un diagnóstico de exclusión que complica 0.1 a 0.5% de las intervenciones quirúrgicas ginecológicas. Ambas variedades de tromboflebitis pélvica séptica, trombosis de la vena ovárica y trombosis pélvica séptica profunda a menudo son simultáneas.
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Manifestaciones clínicas Las pacientes con trombosis de la vena ovárica por lo general manifiestan fiebre y dolor abdominal dentro de la primera semana después del parto o la intervención quirúrgica que se acompaña de fiebre, taquicardia, molestias digestivas y dolor abdominal unilateral. En el caso de una tromboflebitis pélvica séptica, las pacientes manifiestan fiebre en espiga durante los primeros días después del parto o intervención quirúrgica que persiste no obstante el uso de antimicrobianos.17 En ellas, el dolor abdominal es poco frecuente.
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En las pacientes con estas tromboflebitis, la exploración pélvica a menudo es normal. El diagnóstico se facilita con una CT y MRI, pero el resultado negativo no excluye el trastorno.17
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Tratamiento, destino y vigilancia de la paciente La piedra angular del tratamiento es la administración de heparina y antimicrobianos durante siete a 10 días. No es necesario prolongar el uso de anticoagulantes a menos que se hayan producido embolias pulmonares sépticas. En estas pacientes, se administran antimicrobianos contra las especies de Bacteroides que producen heparinasa (p. ej., clindamicina, 600 a 900 mg IV c/8 h).
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Se cuenta con tres métodos principales para interrumpir un embarazo: evacuación instrumental por vía vaginal, estímulo de las contracciones uterinas y alguna intervención quirúrgica mayor. Los abortos quirúrgicos tienen una tasa de complicaciones de 18 a 29%18,19 y éstas pueden ser inmediatas, diferidas o tardías (cuadro 109-6).
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Aproximadamente uno a tres de cada 1 000 abortos se complican con una perforación uterina. La mayor parte de las perforaciones se advierte durante la intervención quirúrgica y es asintomática. Sin embargo, las que se pasan por alto se acompañan de dolor o hemorragia o ambos y quizá signos de estado de choque.
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Cuando se observa una laceración cervical, el tratamiento incluye la aplicación de presión seguida de solución de Monsel o tiras de nitrato de plata. Cuando la hemorragia no se detiene, es necesario suturar.
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La frecuencia de productos retenidos de la concepción es de 0.5 a 1.0%. En la exploración física, el cuello uterino casi siempre se encuentra abierto. El útero es blando, hipertrófico y doloroso. En estos casos, se realiza una ecografía pélvica para valorar la cavidad uterina en busca de productos retenidos. El tratamiento consiste en la realización de un legrado. En caso de endometritis concomitante, se administran antimicrobianos de amplio espectro (como ya se describió en la sección Hematoma infectado, celulitis o absceso de la cúpula vaginal) por lo menos durante 10 a 14 días.
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La endometritis posterior al aborto sin productos retenidos de la concepción se caracteriza por un orificio cervical cerrado y un útero duro pero doloroso. La endometritis no complicada se trata con antimicrobianos, como ya se describió en la sección Hematoma infectado, celulitis o absceso de la cúpula vaginal.
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Las mujeres que son Rh negativo necesitan inmunoglobulina Rho (D), 300 μg IM, después de un aborto espontáneo o inducido. Si no se prescribe en las primeras 72 h, el riesgo de sensibilización en el segundo embarazo es de 3%.
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En toda paciente con complicaciones después de un aborto inducido, se debe consultar con el ginecólogo.
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La braquiterapia es el tratamiento de los tumores malignos por medio de dispositivos radiactivos que se implantan cerca (intracavitarios) o dentro (intersticiales) del tumor. También se utiliza como tratamiento complementario después de la intervención quirúrgica o las medidas terapéuticas primarias para la atención del cáncer avanzado. Hoy día, la radioterapia se usa principalmente en los cánceres cervicales y uterinos y es muy limitada para el cáncer ovárico.
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Los tejidos sanos del cuello uterino y el útero toleran dosis elevadas de radiaciones. Por el contrario, el sigmoides, recto sigmoides y recto son mucho más sensibles a sufrir lesiones por la radioterapia. El intestino delgado no suele dañarse puesto que se encuentra en movimiento.
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La cistitis aguda por radiaciones puede ocurrir durante el periodo posoperatorio inmediato. Se acompaña de síntomas de cistitis, pero el cultivo es negativo. El tratamiento consiste en incrementar el consumo por vía oral y la administración de algún analgésico urinario. La cistitis crónica por radiaciones con hematuria requiere de irrigación vesical continua.
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La necrosis de los tejidos blandos por radioterapia es otra complicación importante. Se cree que es consecutiva a la endarteritis progresiva que reduce el riego y causa finalmente hipoxia. A menudo este fenómeno genera inflamación, infección, degradación de los tejidos y formación de fístulas. Se ha demostrado que el oxígeno hiperbárico mejora la cicatrización.20
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La fatiga después de una intervención quirúrgica ginecológica mayor es bastante frecuente pero es menospreciada tanto por la paciente como por el médico. Entre 60 y 90% de las mujeres sometidas a una histerectomía manifiesta fatiga posquirúrgica hasta el punto de interferir con sus actividades diarias.21 En esta entidad patológica participan el dolor, los trastornos del sueño y diversos factores psicológicos, pero la mayoría de las pacientes manifiesta fatiga incluso después de que desaparece el dolor posquirúrgico. Debe transcurrir un promedio de 10 semanas antes de que la paciente pueda reanudar sus actividades normales. La anemia también contribuye a la fatiga, por lo cual vale la pena contemplar la posibilidad de administrar hierro complementario. En algunos casos, dicha fatiga persiste durante seis a 12 meses. En estos casos crónicos es importante descartar la posibilidad de depresión y ansiedad.
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TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
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Durante la fertilización in vitro se aspiran ovocitos bajo guía ecográfica transvaginal. Las complicaciones por la obtención y la preparación para la obtención de ovocitos bajo guía ecográfica son raras y comprenden síndrome de hiperestimulación ovárica, infecciones pélvicas, hemorragia intraperitoneal y torsión de los anexos.22 Algunas veces las complicaciones aparecen entre horas y semanas después del procedimiento y requieren de una intervención quirúrgica de urgencia.
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El síndrome de hiperestimulación ovárica constituye en ocasiones una complicación grave de la inducción de la ovulación.23 Entre 1 y 2% de las mujeres que han sido objeto de alguna técnica de reproducción asistida, padece la variedad moderada o grave. Los síntomas de la modalidad leve comprenden distensión abdominal, hipertrofia ovárica y aumento de peso. En los casos graves, las pacientes aumentan de peso rápidamente y manifiestan ascitis tensa por el tercer espacio de líquido en la cavidad abdominal, derrames pleurales, taquipnea, hipotensión ortostática por hipovolemia, taquicardia, oliguria progresiva y anomalías electrolíticas. También se advierte hipercoagulación e hipoperfusión renal.
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En estos casos, está contraindicada la exploración pélvica bimanual puesto que los ovarios son excesivamente frágiles y se pueden romper o sangrar. La exploración se difiere hasta platicar con el ginecólogo. Entre los análisis, se solicitan valoraciones de electrólitos, pruebas de la función renal, biometría hemática completa, estudios de la coagulación, tipo sanguíneo y pruebas cruzadas. También se solicita un ECG para buscar hiperpotasemia.
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El tratamiento en el departamento de urgencias consiste en restitución de volumen. Es necesario consultar con el ginecólogo para la hospitalización.
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Las pacientes con sospecha de torsión de los anexos se someten a valoración con ecografía y Doppler.
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SÍNDROME POSTERIOR A EMBOLIZACIÓN
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Las pacientes que son objeto de este procedimiento experimentan algún tipo de síndrome posterior a embolización: dolor pélvico y fiebre con duración de dos a 10 días como resultado de la isquemia transitoria del miometrio y persistencia del fibroma. Estas mujeres acuden al departamento de urgencias con dolor que varía de leve a intenso. El médico de urgencias debe atenuar el dolor y descartar otras causas de los síntomas, en especial alguna causa infecciosa, como endometritis. Dentro de la valoración se solicita una biometría hemática completa y una CT.
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En algunos casos, se observa secreción vaginal y expulsión del fibroma. Cerca de 1% de estas pacientes necesita una histerectomía por infección. Hasta 10% de ellas finalmente se somete a una histerectomía por síntomas persistentes. Entre 1 y 9% de las enfermas padece síntomas de menopausia después del procedimiento, con ausencia temporal o permanente de la menstruación.
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Algunas pacientes se deben hospitalizar para reducir el dolor y administrar antimicrobianos intravenosos.
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Reconocimiento: el autor agradece la contribución de Karen M. Hardart, colaboradora de este capítulo en la edición previa.