CAPÍTULO 111: Urgencias y problemas comunes en recién nacidos

Las manifestaciones anormales en los recién nacidos por lo regular son inespecíficas y poco precisas. Los signos casi siempre son sutiles e incluso si se les identifica, tal vez no sean útiles para precisar con certeza un diagnóstico. Por ejemplo, la disnea o el síndrome de insuficiencia respiratoria pueden provenir de alguna neumopatía o una cardiopatía, de septicemia generalizada, anomalías abdominales o metabolopatías. La mayor parte de los casos en que los recién nacidos son llevados al servicio de urgencias no es realmente urgente, lo cual se origina sobre todo de la inexperiencia de los cuidadores, en lo que se refiere al desarrollo normal del recién nacido. Sin embargo, en el primer mes de vida pueden surgir innumerables trastornos congénitos y adquiridos que pueden causar la muerte.

En la revisión de las manifestaciones iniciales en el servicio de urgencias pediátricas, un centro de nivel terciario de referencia, en un lapso de 12 meses, se detectó que de un total de >39 000 visitas, 2 100 correspondieron a lactantes menores de tres meses de vida y ejemplificó la gran variedad de problemas que muy probablemente atenderá un médico de urgencias (cuadro 111-1). Los trastornos en recién nacidos casi nunca son aislados sino frecuentemente forman complejos, mismos que reflejan la naturaleza inespecífica de signos y síntomas en los lactante y los puntos comunes o traslapes de dichas enfermedades de origen diverso.

En el capítulo e109-1, Valoración del niño en el servicio de urgencias: aplicación práctica en el desarrollo normal del niño, se exponen los principios generales del desarrollo de lactantes y niños normales; sin embargo, en este apartado se describen los principios importantes aplicables a los recién nacidos. El niño es llevado porque la persona que lo cuida se preocupa de variantes normales de la función vegetativa del recién nacido que comprenden características de alimentación, incremento de peso, frecuencia de defecación, así como color y consistencia de las heces, exantemas de la piel y características de la respiración. El hecho que de manera sistemática el niño sea dado de alta de forma temprana de la sala de cunas, tal vez incremente el número de visitas al servicio de urgencias, por aspectos que hubieran sido identificados y resueltos antes de dicha alta. Esta tendencia exige que el médico del servicio de urgencias cuente con conocimientos más detallados de aspectos normales y alterados de los recién nacidos.

CARACTERÍSTICAS DE LA ALIMENTACIÓN

Alimentar a los lactantes obliga a interpretar sus necesidades nutricionales específicas y los límites muy variables del apetito normal de un niño y su comportamiento respecto de los alimentos. En las primeras semanas, en el tiempo en que se establece la autorregulación, varían los lapsos entre una comida y otra, como cabría esperarse. Al finalizar el primer mes de vida, >90% de los lactantes establece un horario idóneo y razonablemente regular. Muchos de los niños sanos alimentados con biberón, reciben 2 a 4 onzas (60 a 120 ml) cada 2 a 4 h (seis a nueve comidas en 24 h) al finalizar la primera semana de vida; en el caso de los lactantes amamantados con leche materna, son más breves los intervalos, es decir, sus comidas son de 1 a cada 3 h. El ingreso es adecuado si el niño aumenta de manera apropiada de peso y parece contento entre una y otra comida. Hay que considerar que el consumo de alimentos evoluciona de modo satisfactorio si el niño deja de perder peso entre el quinto y el séptimo día y comienza a ganarlo entre los días 12 y 14. Los padres necesitan ser tranquilizados de forma verbal en cuanto a que su hijo recibe nutrición adecuada, porque existe una amplia variación en la ingestión de los niños normales. Es importante saber que los lactantes lloran por motivos diferentes al hambre, por lo cual no es necesario alimentarlos cada vez que lloran.

AUMENTO DE PESO

Es importante pesar al niño totalmente desnudo. Los recién nacidos casi siempre pueden disminuir incluso 12% de su peso al nacimiento durante los primeros tres a siete días de vida y se observan reducciones más tempranas y más intensas en los niños que reciben exclusivamente leche materna. En la exploración del paciente, la pérdida de peso incluso de 10% es aceptable si la frecuencia de las defecaciones y las características de las heces, así como la micción y el comportamiento son normales. En promedio, los lactantes aumentan 20 a 30 g/día en los primeros tres meses de vida y entre 15 y 20 g/día en los siguientes meses.

PATRONES DE DEFECACIÓN

El número, el color y la consistencia de las heces y su expulsión varían enormemente en el mismo paciente y entre un niño y otro, de manera independiente de la alimentación que reciben o del entorno. En el cuadro 111-2 se señalan los límites en la frecuencia de las evacuaciones, según lo refieren algunos estudios de cohortes.¹

La ingestión excesiva de leche materna o el uso de laxantes por parte de la madre incrementan el contenido hídrico de las heces del pequeño. La alimentación excesiva o la utilización de fórmula demasiado concentrada o con gran contenido de carbohidratos también originan heces laxas. En ocasiones, es posible que durante todo el día el niño no expulse heces.

El color de las heces no tiene importancia, salvo que sean muy pálidas o presenten sangre. La primera defecación, que consiste en meconio, por lo regular se produce dentro de las primeras 24 h de nacido y consiste en una sustancia espesa, pegajosa y negra. Después de comenzar el consumo de leche, se expulsan heces de transición casi siempre de color pardo verdoso, sustituidas por las típicas heces amarillentas, con pequeñas concreciones lácteas tres a cuatro días después. La poca frecuencia de la defecación no significa de forma obligada estreñimiento porque los lactantes amamantados con leche materna a veces no defecan hasta por cinco a siete días. Es importante averiguar la fecha y la hora de la primera defecación porque el hecho de que el recién nacido no expulse meconio en las primeras 48 h de vida puede sugerir enfermedad de Hirschsprung o cirrosis quística.

CARACTERÍSTICAS DE LA RESPIRACIÓN

Los recién nacidos respiran de forma normal 30 a 60 veces por minuto. En el caso de los prematuros, la cifra es mayor y fluctúa de modo más amplio. Las fluctuaciones surgen con rapidez y por ello es importante medir la frecuencia respiratoria durante un minuto completo con el niño totalmente en reposo y de preferencia adormilado. Se necesitan mayores valoraciones si surge una frecuencia constante >60 respiraciones por minuto durante periodos en que la respiración debe ser regular.

Los recién nacidos respiran “obligadamente” por las vías nasales y la congestión nasal o la estenosis o la atresia de coanas pueden ocasionar dificultad respiratoria o disnea. La pared torácica es distensible, pero los pulmones no lo son tanto y ello hace que la respiración del recién nacido sea casi totalmente diafragmática y la cara blanda anterior del tórax por lo común es arrastrada hacia dentro durante la inspiración, en tanto sobresale el abdomen. En lactantes el incremento de la ventilación por minuto ocurre casi por completo gracias al aumento de la frecuencia respiratoria y no por medio del volumen inspiratorio. En un lactante tranquilo, la respiración paradójica no tiene importancia clínica; sin embargo, la respiración predominantemente torácica o la taquipnea suelen denotar alteraciones intraabdominales o intratorácicas. Como otra posibilidad, el incremento de la respiración abdominal sugiere alguna neumopatía.

Los recién nacidos (en particular los prematuros) pueden mostrar respiraciones periódicas, las cuales se caracterizan por tener periodos alternantes de un ritmo normal o rápido y otros donde la respiración se torna lenta de manera notable, con pausas de 3 a 10 s. Los ciclos alternantes se han observado en 30 a 95% de prematuros durante el sueño, pero son menos frecuentes en productos de término. Los periodos de apnea >20 s o la apnea que se acompaña de bradicardia, cianosis o cambios del tono muscular son anormales y es importante valorarlos (cap. 112, Síndrome de muerte súbita infantil y situaciones que en apariencia ponen en peligro la vida).

CARACTERÍSTICAS DEL SUEÑO

Al nacer, los lactantes no tienen la capacidad de dormir por la noche; en vez de ello despiertan cada 20 min a cada 6 h y los periodos de sueño se distribuyen de manera uniforme durante el día y la noche; a los tres meses de vida, duermen sobre todo por la noche y, a los seis meses de edad, muchos lo hacen toda la noche. El despertar nocturno se define como el despertar con llanto una o más veces entre la medianoche y las 5:00 am, durante cuatro de siete noches (por lo menos) por semana y durante un mínimo de cuatro semanas consecutivas; lo anterior ocurre casi siempre en ~25% de los lactantes <12 meses de vida. La prevalencia aumenta en ~50% de los niños alimentados con leche materna. Cuando el niño llora en el curso de la noche, los padres deben revisar la situación para asegurar que no existe alguna razón física del llanto. En caso de no haberla, quizá los padres puedan ignorar el llanto de modo que el niño aprenda a dormir por sí solo. Si por lo regular los padres alimentan al niño en ese momento y él tiene más de seis meses, en promedio, es importante disminuir poco a poco el volumen de las raciones nocturnas hasta interrumpirlas y proporcionar la alimentación durante las horas diurnas.

LLANTO

El conjunto constituido por llanto, irritabilidad y letargo es muy frecuente, pero difícil de tratar incluso en presencia de una causa identificable. Muchos recién nacidos presentan grados y periodos variables de llanto durante un lapso de 24 h. El tiempo total aumenta después del crecimiento y alcanza su máximo entre los tres y los cinco meses de vida. Sin embargo, el niño que muestra un episodio de llanto agudo e inconsolable debe valorarse con gran detenimiento en busca de alguna causa primaria (véanse más adelante los comentarios acerca del recién nacido irritable). En el cuadro 111-3 se incluyen las posibles causas de llanto, irritabilidad y letargo.

CÓLICO INTESTINAL

El cólico comprende un paroxismo de llanto durante 3 h al día o más, por tres días a la semana o más, en un lapso de tres semanas y ocasiona gran preocupación a los padres. La incidencia de cólicos es de ~13% sin variaciones estacionales. El cólico es un complejo que consiste en el llanto paroxístico de comienzo repentino y que dura varias horas, congestión facial, palidez peribucal, abdomen tenso, extremidades pélvicas llevadas hacia arriba, pies fríos y puños cerrados. Puede comenzar incluso desde la primera semana de vida, pero rara vez perdura después de los tres a los cuatro meses de edad. El interrogatorio cuidadoso es importante en el diagnóstico de cólico. Los signos en la exploración física son normales y no se necesitan pruebas de laboratorio. Sin embargo, si el diagnóstico no es claro, se requiere anamnesis, exploración física cuidadosa y análisis de laboratorio adecuados para descartar las entidades patológicas incluidas en el cuadro 111-3. El cólico de un lactante es un diagnóstico de exclusión. A pesar de que al final resulta ser un cuadro benigno, el cólico mencionado puede ocasionar intensa ansiedad y fatiga en los cuidadores, así como el conocido factor de riesgo de que haya ocurrido un traumatismo no accidental. Parte importante de la valoración del lactante con cólico es el estudio cuidadoso del estado psíquico del cuidador y quizá sea útil en este sentido la validación simple del estrés, las frustraciones y las tensiones excesivas. Son eficaces las estrategias para que los cuidadores tengan lapsos de descanso (como alternar los cuidados con otros miembros de la familia) y, en ocasiones, se justifica la hospitalización por una noche si es imposible comprobar la seguridad en el hogar.

Se desconoce la causa de los cólicos y entre los orígenes planteados están la ingestión excesiva de aire; el consumo insuficiente de líquidos, la intolerancia a las proteínas de la leche de vaca, la inmadurez de la motilidad intestinal y el estrés o la angustia de los cuidadores. Las prácticas inapropiadas de alimentación también pueden hacer que el niño esté irritable y tenga periodos de llanto inconsolable. Las manifestaciones anteriores suelen ser consecuencia de la alimentación excesiva sin la expulsión adecuada de eructos durante la sesión en que el lactante se alimenta. La orientación sobre las prácticas adecuadas de alimentación puede aplacar el problema.

Por lo regular se desconoce la causa, pero ningún tratamiento por sí solo ha sido eficaz para todos los niños con cólicos. Se han recomendado por su utilidad en diversos periodos la aplicación de calor al abdomen, disminuir la estimulación externa y mecer al lactante. Está contraindicada la administración de fármacos (incluidos los sedantes). En un lapso de prueba de una semana, a veces es benéfico proporcionar una fórmula hipoalergénica (proteínas diferentes a las de la leche de vaca) y, en casos graves, esto puede ser una intervención útil. Tal vez sean útiles medidas como tranquilizar verbalmente a los progenitores al informarles que el cólico es un trastorno común que desaparece por sí solo en lactantes de corta edad y alentarlos a que compartan responsabilidades en cuanto a los cuidados durante ese periodo.

Las sugerencias siguientes quizá sean beneficiosas:

• Cambio en el tipo de atención (p. ej., aumentar actividades que disminuyan el cólico, como cargar y mecer al niño en los brazos, alimentarlo con mayor frecuencia, empleo de un chupete y reducir la estimulación excesiva).

• Cambios del entorno (p. ej., tener música ambiental o dar paseos en automóvil o carriola).

• Cambios de la alimentación en casos resistentes (eliminar la leche de vaca de la alimentación de un niño que tiene peristaltismo visible, reflujo persistente y síntomas que aparecen después de ingerir la proteína de la leche mencionada; suprimir este tipo de leche de la alimentación de la madre en caso de que ella amamante a su hijo o empleo de una fórmula hipoalergénica).

NEOPLASIAS CUTÁNEAS CONGÉNITAS Y EXANTEMAS DE LA PIEL

Las neoplasias congénitas normales y frecuentes incluyen el nevo flamígero o hemangioma capilar congénito, que asume la forma de manchas de color salmón o rosa y que aparece de manera típica en la nuca o la región de la glabela, en tanto que las que aparecen en la cara muestran tendencia a disminuir de intensidad. Otras neoplasias congénitas frecuentes incluyen las máculas de color oscuro-azuloso-negruzco conocidas como manchas mongólicas que aparecen casi siempre en las zonas lumbar y sacra, en particular en niños de pigmentación oscura.

Es importante destacar dos exantemas frecuentes en recién nacidos porque aparecen a menudo, tienen involución espontánea sin tratamiento y generan gran preocupación en los progenitores. El eritema tóxico aparece en los primeros días de vida en la forma de pequeñas pápulas y pústulas eritematosas o amarillentas que pueden estar distribuidas en la cara, el tronco y las extremidades (fig. 134-23); es importante diferenciarlas de las manifestaciones de infecciones por estafilococos o estreptococos, por la falta de dolor, calor o induración. No es necesaria la tinción de Wright de material obtenido por raspado, pero si se hace, en ella se advierte la presencia de eosinófilos. El segundo exantema frecuente en el recién nacido es el acné que, según expertos, depende de hormonas transplacentarias; dicho exantema asume la forma de pápulas o pústulas pequeñas en la cara y la mitad superior del tronco; suele comenzar en la segunda o la tercera semana de edad e involuciona sin tratamiento en un par de semanas más (fig. 134-24). Otros exantemas frecuentes se exponen en los apartados siguientes bajo el título de Exantema en la zona del pañal y moniliasis bucal; asimismo, aquéllos se revisan en el capítulo 134, Exantemas en lactantes y niños, así como en la sección 20, Trastornos cutáneos.

Son muchas las posibles causas del colapso respiratorio, cardiovascular o de ambas modalidades en el recién nacido, pero un número pequeño de intervenciones deben bastar para la reanimación inmediata del lactante en estado crítico. En el capítulo 14, Reanimación de recién nacidos, se revisan los principios de BLS, ALS pediátrico y el Programa de reanimación de recién nacidos. En este apartado se hace una mención somera de la estrategia habitual para la atención del colapso cardiorrespiratorio de recién nacidos y se describen con mayor detalle tanto el diagnóstico diferencial basado en manifestaciones específicas como el tratamiento.

En el recién nacido que es llevado al servicio de urgencias con una descompensación respiratoria, cardiovascular o de ambos tipos, habrá que prestar atención primaria, como se hace en todos los niños de cualquier edad, a la ventilación (vías respiratorias) y la respiración. En este grupo de edad, entre las consideraciones especiales están la escasa capacidad del recién nacido para intensificar la fuerza inspiratoria, situación que se debe a la distensibilidad de la pared del tórax, a las vías respiratorias pequeñas y a la respiración obligada por vías nasales que ocasiona a veces obstrucción, así como al mayor consumo de oxígeno que es propio del metabolismo neonatal y de la escasa capacidad residual funcional de los pulmones del recién nacido y al posible deterioro respiratorio proveniente de la distensión abdominal. Entre las consecuencias importantes del tratamiento del niño que se encuentra en una situación de insuficiencia respiratoria, está el empleo temprano de ventilación con presión positiva, con consideración de la posibilidad de intubación endotraqueal y descompresión nasogástrica ante el peligro de distensión gástrica y vómito, que a veces ocasiona la ventilación con bolsa con válvula-mascarilla.

La bradicardia en el recién nacido casi siempre es consecuencia de insuficiencia respiratoria e hipoxia y por lo regular se le corrige al restaurar la ventilación (libre tránsito de aire) y la respiración. La cardiopatía congénita no diagnosticada se puede identificar en primer lugar después que ha sido dado de alta el recién nacido de la sala de cunas y que de forma típica comienza a mostrar síntomas en alguna de dos escalas cronológicas: la primera semana de vida y después de la segunda semana. En la primera semana, las lesiones que dependen del flujo pulmonar o sistémico por el conducto arterioso (p. ej., el síndrome de hipoplasia de las cavidades izquierdas del corazón; coartación de la aorta) tienen como manifestaciones iniciales estado de choque y acidosis a medida que comienza a cerrarse el conducto. Las lesiones en que hay “cortocircuito” de sangre de izquierda a derecha (comunicación interventricular o interauricular) se manifiestan de manera clásica después de la segunda semana de vida, en la modalidad de insuficiencia cardiaca congestiva, al disminuir la resistencia vascular pulmonar y permitir la circulación pulmonar excesiva y el comienzo de la insuficiencia cardiaca mencionada. Para comentarios más detallados, véanse los capítulos 122A, Cardiopatías pediátricas: malformaciones cardiacas congénitas y, 122B, Cardiopatías en niños: cardiopatías adquiridas.

Diversos errores innatos del metabolismo se manifiestan a veces en la forma de letargo o colapso respiratorio o cardiovascular en el recién nacido. Las entidades patológicas por incorporar en el diagnóstico diferencial son muchas, pero de manera típica, la valoración en el servicio de urgencias incluye medir en el paciente las concentraciones de glucosa, electrólitos, gases en sangre, amoniaco en suero y orina en busca de cetonas. Los métodos más específicos pueden postergarse hasta después de la reanimación. Suelen bastar las soluciones glucosadas en el servicio de urgencias para tratar muchas de las metabolopatías hasta obtener la consulta con el especialista. Para obtener descripciones mayores, consúltese el capítulo 137, Hipoglucemia y urgencias metabólicas en lactantes y niños.

La hiperplasia suprarrenal congénita es una de las pocas urgencias endocrinas agudas que pueden ser letales y que a veces se manifiesta en el periodo neonatal (cap. 137, Hipoglucemia y urgencias metabólicas en lactantes y niños). En muchos de los métodos de detección sistemática de recién nacidos se incluyen estudios diagnósticos, pero los pacientes pueden mostrar como cuadro inicial estado de choque antes de conocer los resultados de dichos métodos, de manera característica en la primera y la segunda semanas de vida. En todo recién nacido cuya manifestación inicial sea el estado de choque, habrá que realizar una exploración física cuidadosa y prestar atención a los signos de virilización o de genitales ambiguos y también a los de hiperpigmentación. Las anomalías de electrólitos que se detectan en la forma natriopénica de la hiperplasia suprarrenal congénita incluyen hiponatremia e hiperpotasemia. La administración inmediata de 12.5 a 25.0 mg de hidrocortisona por vías intravenosa (IV), intramuscular (IM) e intraósea (IO) debe acompañarse de otras medidas de reanimación además del tratamiento habitual de la hiperpotasemia, cuando hay cambios concomitantes en el ECG.

Muy a menudo el colapso cardiorrespiratorio es el resultado final de una septicemia sobreaguda en el recién nacido. Parte del tratamiento de todo recién nacido en estado crítico debe ser la administración rápida, sobre bases empíricas, de antibióticos de amplio espectro (ampicilina, 50 mg/kg y gentamicina, 2.5 mg/kg).

Otro aspecto por considerar en el recién nacido en estado crítico es la hemorragia intracraneal como consecuencia de traumatismos durante el parto o no accidentales. Entre los factores de riesgo está el nacimiento en el hogar, sin administración de vitamina K (situación que explica la enfermedad hemorrágica del recién nacido) o el parto vaginal traumático. Hay que pensar en la realización de tomografía computarizada (CT) de la cabeza en la valoración del recién nacido en estado crítico después de emprender las medidas de reanimación iniciales.

Por último, cabe considerar un padecimiento agudo abdominal en el recién nacido que es llevado con un cuadro clínico que incluye estado de choque, colapso cardiorrespiratorio y distensión y firmeza del abdomen. La malrotación congénita puede ocasionar vólvulo del intestino medio y el infarto de un asa intestinal tal vez desencadene septicemia y colapso circulatorio. Otras entidades patológicas abdominales por considerar se exponen en el capítulo 124, Dolor abdominal agudo en niños, y se revisa de forma somera en párrafos siguientes en Manifestaciones del tubo digestivo.

EXANTEMA DE LA ZONA DEL PAÑAL Y MONILIASIS BUCAL

En el periodo neonatal es frecuente que surjan dos tipos de exantema del pañal. La dermatitis por contacto puede ser consecuencia de la exposición duradera a sustancias irritantes presentes en el excremento normal; dicho exantema asume las formas de máculas y eritema con bordes perfectamente definidos. El tratamiento incluye dejar expuesta al aire la zona cuando sea posible y la aplicación de una “barrera”, como óxido de cinc, que proteja la piel de mayor irritación. La dermatitis de la zona del pañal por Candida es una placa eritematosa con un borde festoneado y otro perfectamente definido, acompañado de lesiones satélite (fig. 134-28).

El cuadro en cuestión aparece en el área húmeda y ocluida del pañal y zonas intertriginosas y suele ser consecuencia de la actividad de microorganismos que están presentes en el tubo digestivo. El tratamiento consiste en un fármaco tópico contra Candida, como crema de nistatina con cada cambio del pañal o cuatro veces al día. La protección de la zona con pasta de óxido de cinc por encima de la crema evitará la fricción. En el exantema por Candida que no mejora con las medidas tópicas, puede usarse un ciclo de fluconazol ingerido. Entre las entidades patológicas más graves que pueden aparecer junto con el exantema de la zona del pañal está la infección sobreañadida por Staphylococcus aureus o estreptococo del grupo A, que obliga a administrar antibióticos ingeridos. Hay que pensar en el síndrome de epidermólisis estafilocócica aguda (fig. 134-16) y la necrólisis epidérmica tóxica cuando surgen ampollas o exfoliación; en los casos mencionados es importante el diagnóstico, el tratamiento y la hospitalización inmediatas.

La infección perianal por estreptococos comienza con eritrodermia en el área del pañal, que se concentra alrededor del ano y se trata con antibióticos ingeribles.

Las lesiones por Candida en la boca (moniliasis bucal) son de color blanquecino y descamativas y pueden abarcar lengua, labios, encías y mucosa vestibular. Dichas lesiones son comunes en recién nacidos normales, en pequeños debilitados y en quienes reciben antibióticos. La moniliasis bucal debe diferenciarse de la presencia de leche residual en lengua y mucosas, por la incapacidad de eliminarlas por medio de un abatelenguas. Las lesiones de la boca pueden causar dolor y molestia, que mermarán la ingestión de alimentos. El tratamiento comprende la administración tópica de antimicóticos en la boca (nistatina, violeta de genciana) y a veces se aplica un gel anestésico antes de alimentar al lactante, para aliviar el dolor.

El llanto es una respuesta normal del recién nacido al hambre o a cambios de estado de ánimo, pero también puede denotar dolor o ser una manifestación de un trastorno de fondo o lesión. El llanto repentino, excesivo y duradero es un cuadro frecuente por el cual son llevados los recién nacidos al servicio de urgencias. Al final, la entidad patológica que se diagnostica es el cólico, pero como se expuso en la sección Cólico intestinal, constituye un diagnóstico de exclusión. En el cuadro 111-3 se incluyen las causas de urgencia de irritabilidad en el lactante, así como las que no lo son. Después de la anamnesis minuciosa orientada hacia los síntomas ajenos al llanto, como cambios en la alimentación, inestabilidad térmica y vómito, se hará una exploración minuciosa de la cabeza a los pies. El clínico debe palpar las fontanelas en busca de signos de deshidratación o prominencia que sugiera alguna alteración intracraneal. Para identificar la abrasión de la córnea, se aplica una gota de fluoresceína en cada ojo y se explora con una lámpara de Wood o con otra lámpara manual de hendidura. También se revisa la boca en busca de moniliasis y las zonas del pañal en busca de exantemas. También habrá que identificar “torniquetes” de cabello alrededor de dedos de manos y pies y del pene. Se explora el escroto para identificar hernias o posible torsión. En la auscultación del área cardiaca se puede identificar taquicardia supraventricular y la observación del esfuerzo respiratorio orienta a veces hacia alguna causa pulmonar o metabólica de la irritabilidad. Es importante medir directamente la glucemia en el lactante que vomita o con el antecedente de inapetencia y poca ingestión de alimentos. El clínico debe explorar y palpar el abdomen y las extremidades para buscar algún trastorno intraabdominal o una lesión accidental o infligida. Si en la anamnesis y la exploración física completa y cuidadosa no se identifica una causa del llanto y el niño se calma durante la visita al servicio de urgencias, no serán necesarias más pruebas y habrá que tranquilizar a los padres y que el médico familiar o de atención primaria se encargue de la vigilancia ulterior.

Los recién nacidos fácilmente presentan problemas de tipo respiratorio por sus características anatómicas y fisiológicas peculiares. Entre los factores anatómicos predisponentes están la forma en tonel del tórax, aplanamiento del diafragma, limitación de los movimientos diafragmáticos por la compresión abdominal, menor diámetro de las vías respiratorias y volúmenes altos de cierre de dichas vías. Otros factores contribuyentes importantes son la gran distensibilidad de la pared del tórax, la poca distensibilidad de los pulmones y las fibras musculares que resisten menos la fatiga en el diafragma y los músculos intercostales. Los síntomas cardiorrespiratorios también son más frecuentes en recién nacidos, por sus anomalías estructurales y funcionales en las vías respiratorias y en el corazón, que muy a menudo aparecen en los comienzos de la vida.

Los síntomas cardiorrespiratorios en recién nacidos son inespecíficos y pueden deberse a insuficiencia primaria de órganos (cardiovascular o respiratoria) o como consecuencia de diversas enfermedades sistémicas. Es necesario buscar entidades patológicas en otros órganos o sistemas, porque la presencia de manifestaciones respiratorias no descarta las alteraciones en otros órganos. Por ejemplo, la septicemia, la meningitis, la gastroenteritis y la acidosis metabólica pueden manifestarse con dificultad respiratoria como signo predominante. Sea cual sea la causa, son prioritarias la valoración y la estabilización de los aparatos cardiaco y respiratorio y deben realizarse antes de confirmar el diagnóstico o de manera simultánea.

TOS Y CONGESTION NASAL

La tos puede ser un signo sobresaliente de muchos de los cuadros respiratorios primarios incluidos en el cuadro 111-1, pero en muchos casos proviene de una infección por virus en las vías respiratorias superiores y puede causar estornudos y congestión nasal. Aunque dichas infecciones en esas zonas pueden ser benignas, los recién nacidos con una neumopatía o una cardiopatía de fondo, como displasia broncopulmonar o hipoplasia de las cavidades izquierdas del corazón, pueden presentar finalmente insuficiencia respiratoria, incluso con mínimas infecciones de las vías respiratorias superiores. La valoración comienza con la anamnesis cuidadosa, en que se intente averiguar lo referente a contactos enfermos, de manera típica hermanos. La atención que se preste a la relación entre manifestaciones de vías respiratorias y las sesiones de alimentación puede sugerir reflujo y broncoaspiración o incluso alguna fístula traqueoesofágica congénita como causa. La dificultad respiratoria al estar tranquilo el menor y que mejora durante el llanto, sugiere atresia de coanas. El tratamiento debe orientarse hacia el cuadro primario o de fondo. La tos es el reflejo protector primario de un lactante y será mejor no usar antitusígenos en recién nacidos. Los fármacos antigripales que se obtienen sin prescripción casi nunca son eficaces, pueden ser peligrosos en lactantes y están contraindicados en niños <24 meses de vida. La congestión nasal se trata con instilación de gotas de solución salina y aspiración, según sea necesario.

RESPIRACIÓN RUIDOSA Y ESTRIDOR

La respiración ruidosa es una manifestación inicial frecuente en recién nacidos y suele ser benigna, aunque es importante identificar cualquier cuadro patológico primario. El aspecto clave para el diagnóstico es la anamnesis cuidadosa. Diferenciar entre el ruido inspiratorio y el espiratorio y la auscultación cuidadosa permite diferenciar entre estertor, estridor y sibilancia. El estertor es un ruido inspiratorio similar al ronquido o al resoplido, pero se localiza en la nariz o la nasofaringe. Tal signo suele ser benigno, pero a veces es manifestación de atresia de coanas. La maniobra que corrobora el diagnóstico en estos casos es la imposibilidad de introducir una sonda nasogástrica fina. El estridor es una manifestación de obstrucción de las vías respiratorias superiores y se manifiesta en la inspiración y la espiración. La causa más frecuente en los recién nacidos es la laringomalacia, que se caracteriza por ruidos inspiratorios intensos “de graznido” que por lo común disminuyen en el primer año de vida. La laringoscopia nasal practicada por un otorrinolaringólogo confirma la presencia de dicha alteración. El estridor puede ser manifestación de anomalías congénitas causadas por obstrucción fija en cualquier sitio desde la nariz a la tráquea y los bronquios. Los trastornos en estos casos incluyen membranas, quistes, atresia, estenosis, hendiduras y hemangiomas. El estridor que se intensifica con el llanto o la actividad más intensa sugiere laringomalacia, traqueomalacia o hemangioma subglótico. El estridor que se acompaña de dificultades para la alimentación indica la presencia de un anillo vascular, una hendidura laríngea o una fístula traqueoesofágica. A veces en el primer mes de vida o semanas más tarde, puede haber una fístula traqueoesofágica de tipo H en que haya neumonía repetitiva, dificultad respiratoria después de que el niño ingiere alimentos y problemas para la eliminación del moco. La estenosis traqueal puede manifestarse inicialmente por respiración ruidosa o un llanto agudo, así como dificultad respiratoria extraordinaria (disnea) incluso con infecciones leves de vías respiratorias superiores. El estridor con ronquera o llanto débil sugiere parálisis de cuerdas vocales. Los lactantes intubados en el periodo neonatal pueden presentar más tarde estenosis subglótica que origine estridor. La infección (p. ej., laringotraqueobronquitis o epiglotitis y abscesos) como causa de estridor en recién nacidos ocurre pocas veces y se acompaña de fiebre. Si hay duda del diagnóstico, habrá que hospitalizar al lactante para su valoración que puede incluir faringoscopia, broncoscopia, radiografías, estudios esofagográficos con trago de bario o incluso ecografía.

APNEA Y RESPIRACIÓN PERIÓDICA

El clínico debe diferenciar la apnea de la respiración periódica que a veces se observa en recién nacidos normales. Sin embargo, la primera entidad patológica puede anteceder a la segunda y ambas quizá surjan en el mismo paciente. La apnea es la interrupción de la respiración durante 20 s o menos, si se acompaña de bradicardia, cianosis o cambio en el tono muscular; denota la presencia de alteraciones muy graves y justifica investigaciones inmediatas y hospitalización para vigilancia y tratamiento. La apnea puede ser desencadenada por cualquiera de los cuadros patológicos incluidos en el cuadro 111-4 y por lo común significa fatiga de músculos de la respiración y paro respiratorio inminente. Después de maniobras de reanimación que incluyen intubación y ventilación, se lleva a cabo una búsqueda minuciosa del padecimiento desencadenante. Si no se identifica alguna causa neta, habrá que suponer que el recién nacido tiene septicemia o meningitis. Es necesario obtener material para cultivo y comenzar la antibioticoterapia con fármacos de amplio espectro.

En el capítulo 112, Síndrome de muerte súbita infantil y situaciones que en apariencia ponen en peligro la vida, se exponen en detalle entidades patológicas que se acompañan de apnea.

CIANOSIS

La cianosis en el recién nacido puede ser una manifestación de neumopatías, cardiopatías y trastornos hematológicos o metabólicos. Hay mayor posibilidad de que la cianosis que se acompaña de respiración rápida, pero sin esfuerzo (“taquipnea tranquila”) sea consecuencia de una cardiopatía congénita cianótica. Las lesiones cianóticas pueden incluir un cortocircuito de derecha a izquierda o disminución del flujo sanguíneo pulmonar y se exponen en detalle en el capítulo 122A, Cardiopatías pediátricas: malformaciones cardiacas congénitas. La metahemoglobinemia, situación rara, puede remedar la cardiopatía cianótica y puede diagnosticarse fácilmente al detectar una diferencia entre la oxigenación de la sangre arterial y la cooximetría (caps. 65, Insuficiencia respiratoria y 201, Dishemoglobinemias). Si la cianosis coexiste con respiración irregular o superficial, tal vez sea manifestación de un trastorno general, como septicemia, meningitis, edema cerebral o hemorragia craneal. La alteración que aparece en el marco de respiración laboriosa o difícil (con quejidos o tiros intercostales) indica una neumopatía (p. ej., neumonía o bronquiolitis; capítulo 121, Neumonía en lactantes y niños; capítulo. 120, Estertores sibilantes en lactantes y niños). Todos los lactantes con cianosis necesitan ser hospitalizados para su vigilancia y para efectuar nuevos estudios.

RESPIRACIÓN RÁPIDA Y DIFICULTAD RESPIRATORIA

La respiración rápida puede ser causada por problemas de poca importancia, como la distensión gaseosa del abdomen o enfermedades letales, como la septicemia. El clínico debe pensar que la taquipnea verdadera (frecuencia cardiaca >60 respiraciones por minuto) o el “quejido” constituyen urgencias médicas. En la exploración clínica se incluirá de manera sistemática la búsqueda del “quejido” durante la alimentación. En todos los casos, salvo los más benignos, se pensará en la hospitalización para la práctica de estudios, vigilancia y tratamiento. Si en la primera ocasión en que el médico atiende al niño no se identifica una causa específica, habrá que emprender un estudio completo para identificar septicemia (biometría hemática completa, cultivos de sangre, análisis de orina, radiografías de tórax y análisis del líquido cefalorraquídeo [LCR]) y administrar antibióticos de amplio espectro. En el cuadro 111-4 se incluyen algunas causas de respiración rápida y dificultad respiratoria y los más comunes se exponen en las secciones siguientes.

NEUMONÍA

Los pulmones son el sitio en que con más frecuencia aparecen infecciones en recién nacidos. La neumonía en estos últimos contribuye a tasas importantes de mortalidad en países en desarrollo, en tanto que la incidencia de tal enfermedad en productos de término en países desarrollados es <1%. En el cuadro 111-5 se señalan diversas causas del cuadro clínico que ocasionan, así como las medidas terapéuticas sugeridas.² En el capítulo 121, Neumonía en lactantes y niños, se decribe con mayor detalle la neumonía en ambos grupos de edad.

BRONQUIOLITIS

Un análisis más detallado de la bronquiolitis se puede hallar en el capítulo 120, Estertores sibilantes en lactantes y niños; en este apartado se expone sólo el resumen de los aspectos más sobresalientes en recién nacidos. Como se señaló en el cuadro 111-1, la bronquiolitis es una infección viral frecuente de tipo estacional tanto de las vías respiratorias superiores como inferiores y su incidencia máxima se observa en los meses de invierno (hemisferio septentrional). La causa más común es el virus sincitial respiratorio. Los recién nacidos están expuestos particularmente a un gran riesgo de presentar enfermedad grave por las infecciones mencionadas, causadas en gran medida porque respiran obligadamente por las vías nasales y por su mecánica respiratoria. Los factores que predisponen a las complicaciones de la bronquiolitis incluyen premadurez y cardiopatías o neumopatías congénitas o de fondo.

La bronquiolitis aguda es un diagnóstico clínico y al principio el recién nacido presenta secreción nasal abundante y estornudos seguidos de inapetencia, dificultad para alimentarse, tos, disnea, irritabilidad y, a veces, periodos de apnea. La bronquiolitis causada por virus sincitial respiratorio se manifiesta por apnea, en particular en recién nacidos y productos pretérmino de <34 semanas de edad gestacional y por lo regular el cuadro inicial se manifiesta en los primeros tres días de vida. Sin embargo, en ocasiones aparece una mínima dificultad respiratoria (disnea) y no se advierten elementos fiables que anticipen la aparición de apnea. Todos los lactantes <1 mes de edad, que estén en la etapa inicial de una bronquiolitis posible, deben ser sometidos a un lavado de vías nasales, para obtención de material que se estudie en busca de virus sincitial respiratorio y, si se detecta tal partícula, deben ser hospitalizados.

La exploración física debe orientarse a la búsqueda de dificultad respiratoria (disnea) y en ella se puede advertir taquipnea (>60 respiraciones por minuto), cianosis, disnea, sibilancias, hiperinflación, retracciones intercostales y subcostales e hígado y bazo palpables (o ambas vísceras) por hiperinflación de los pulmones. La fiebre por lo común es de poca monta o no aparece, excepto si también existe otitis media en que la temperatura puede llegar a 40°C en caso de haberla.

El diagnóstico de bronquiolitis casi siempre se plantea con bases clínicas, ante la identificación de secreción nasal, roncus y sibilancias, en conjunto. Los estudios en busca de virus casi nunca están indicados, salvo que el niño tenga menos de dos meses de vida y, en estos casos, una prueba positiva ahorrará una valoración en busca de septicemia o culminará en hospitalización de recién nacidos en peligro de apnea. Puede suponerse que un lactante tiene bronquiolitis cuando hay sibilancias y antecedentes de los síntomas mencionados, durante varios días, sobre todo en la fecha en que aparecen con frecuencia máxima estacional del virus sincitial respiratorio. Las radiografías de tórax no son necesarias de manera obligada en la bronquiolitis y a veces culminan en el uso innecesario de antibióticos, ante la identificación de áreas de atelectasia que pueden remedar infiltrados. Las radiografías se reservarán para lactantes sin claridad en el diagnóstico y para aquellos en estado crítico. Casi nunca están indicadas pruebas complementarias, como los análisis de laboratorio. En caso de que haya fiebre elevada, se pensará en la posibilidad de realizar análisis de orina porque 3 o 4% de los lactantes bronquiolíticos febriles tienen una infección acompañante del aparato urinario. El peligro de bacteriemia y meningitis en tal situación es muy reducido.

Muchos casos de bronquiolitis son poco intensos y se tratan de forma extrahospitalaria. Todo lo que se necesita es la aspiración nasal frecuente y programar los alimentos con un ritmo adecuado. La decisión de hospitalizar al lactante con bronquiolitis debe basarse en varios criterios clínicos además de otras consideraciones, como la fiabilidad de los progenitores en cuanto al suministro de datos de la posibilidad de lograr vigilancia aceptable. Los productos prematuros, con un cuadro primario de neumopatía o cardiopatía, que tienen <3 meses de vida o inicialmente una saturación baja de oxígeno (<92%) están expuestos a mayor riesgo de presentar enfermedades progresivas o letales. Además, los lactantes que no se alimentan de manera satisfactoria o con deshidratación deben ser hospitalizados.

Los lactantes en quienes se considera la posibilidad de hospitalización deben recibir un ciclo de epinefrina racémica nebulizada y se continúa su uso sólo si el niño mejora. No se recomienda repetir su empleo de manera sistemática en caso de no obtener desde el principio una respuesta beneficiosa. Los broncodilatadores adrenérgicos β inhalados no brindan eficacia clínica. Se han publicado datos contradictorios en cuanto a la utilización de los corticoesteroides. En un estudio reciente comparativo, multicéntrico y con asignación al azar, se demostró que la combinación de epinefrina inhalada y un corticoesteroide ingerible disminuía 30% la tasa de hospitalización de lactantes <12 meses de edad con bronquiolitis leve o moderada. En el tratamiento de la enfermedad, son inútiles los antibióticos. Estudios en lactantes febriles con bronquiolitis indican tasas pequeñas de infección bacteriana concomitante, salvo que exista también infección del aparato urinario.^3,4

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

La taquipnea puede ser una manifestación de cardiopatía congénita si no se acompaña de tiros intercostales notables o el uso de músculos accesorios de la respiración. Por norma general, habrá que sospechar una cardiopatía congénita en todo recién nacido bien desarrollado que tiene como cuadro inicial cianosis y taquipnea inexplicadas (cap. 122A, Cardiopatías pediátricas: malformaciones cardiacas congénitas). Las lesiones que dependen del conducto arterioso (p. ej., síndromes de hipoplasia de las cavidades izquierdas del corazón o la coartación de la aorta) tienen como manifestaciones iniciales estado de choque y acidosis acompañada de taquipnea en la primera semana de vida, a medida que se cierra dicho conducto. Las lesiones con cortocircuito de izquierda a derecha (comunicación interauricular o interventricular) surgen en fecha un poco más tardía con manifestaciones de insuficiencia cardiaca congestiva, conforme disminuye la resistencia vascular pulmonar y la circulación excesiva de los pulmones genera síntomas. Los médicos del servicio de urgencias deben conocer en detalle la administración sencilla, pero a veces benéfica de las prostaglandinas. Se comienza la administración de la prostaglandina E₁ a razón de 0.05 a 0.1 μg/kg/min y se ajusta con arreglo a la mejoría de la presión parcial de oxígeno. Los signos de insuficiencia cardiaca pueden ser muy leves, pero a veces son letales y obligan a enviar al niño al servicio de urgencias.⁵

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

Cualquier modalidad de debilidad muscular puede acompañarse de respiración superficial e incremento compensador en la frecuencia de la respiración. El botulismo del lactante es una causa posible y antes de que surja a veces aparece estreñimiento, al cual le siguen llanto débil y dificultad para la alimentación. Entre los síntomas tardíos del botulismo están parálisis de músculos extraoculares, apnea, debilidad o hipotonía y letargo. Otras causas de hipotonía que a veces originan síntomas de vías respiratorias comprenden síndrome de Down; encefalopatía hipóxica-isquémica; lesiones de la médula espinal, como en el mielomeningocele; atrofia muscular espinal y enfermedad en nervios periféricos, así como miastenia grave, metabolopatías y distrofia miotónica.

INFECCIÓN

La taquipnea y la dificultad respiratoria pueden ser signos de enfermedad de índole general, como septicemia, meningitis o infección del aparato urinario. De forma típica, surgen también manifestaciones inespecíficas, como inestabilidad térmica, dificultad de la alimentación o ictericia. Tal vez no se detecten signos de localización, como rigidez de la nuca; los signos de Kernig y Brudzinski aparecen sólo en 15% de recién nacidos con meningitis. Se ha llegado a un consenso general acerca de la necesidad de hospitalizar a todos los recién nacidos (<28 días de vida) con posible septicemia y administrar antibióticos de amplio espectro mientras se obtienen los resultados de los cultivos de orina, sangre y líquido cefalorraquídeo. En el capítulo 113, Fiebre y enfermedades bacterianas graves, se incluye un comentario más amplio de la valoración del lactante febril sin que exista un origen neto de su padecimiento.

LESIONES ANATÓMICAS

Las causas anatómicas de dificultad respiratoria que pueden corregirse en los recién nacidos son menos frecuentes e incluyen anomalías en las vías respiratorias superiores (p. ej., atresia de coanas, laringomalacia, traqueomalacia, micrognatia, macroglosia, fístula traqueoesofágica, “cabestrillos” vasculares) o de la zona inferior de tales vías (p. ej., como enfisema lobar congénito, secuestro, malformación adenomatosa quística, hernia diafragmática congénita). Muchas de las anomalías se identifican en la sala de cunas de recién nacidos, pero en el servicio de urgencias habrá que pensar en la existencia de tales entidades patológicas en todo lactante con dificultad respiratoria. Esta última en el recién nacido con síntomas abdominales debe obligar a una valoración inmediata ante la posibilidad de un cuadro agudo intraabdominal que incluye enterocolitis necrosante, invaginación, malrotación con vólvulo del intestino medio o duplicaciones congénitas y estenosis. Algunos de los trastornos del tubo digestivo se exponen en las secciones siguientes.

En el cuadro 111-1 se incluyen las manifestaciones iniciales comunes del tubo digestivo y en las secciones siguientes se exponen algunas de ellas.

DIFICULTADES PARA LA ALIMENTACIÓN

Muchas veces el lactante es llevado al servicio de urgencias porque los padres perciben que no es adecuado su consumo de alimentos. Antes de que el niño tenga un mes de edad, todavía no se han establecido las características de ingestión de alimentos. Si el incremento de peso es satisfactorio y el paciente se siente satisfecho después de sus comidas, cabe considerar su ingestión como adecuada. Los padres por lo general aportan información precisa de la alimentación de sus hijos amamantados con biberón. No es recomendable pesar a los lactantes alimentados con leche materna, antes y después de las tetadas, porque los datos pueden ser inexactos.

En contadas ocasiones, las anomalías anatómicas originan dificultades para la alimentación y la deglución. Los datos de la anamnesis cuidadosa suelen orientar hacia la detección de tales dificultades, como el hecho de que comenzaron desde que nació el menor. Los lactantes con tal problema tienen aspecto de desnutridos y deshidratados. Entre las causas posibles están anomalías de la zona superior del tubo digestivo (p. ej., estenosis, estrecheces, hendiduras laríngeas o paladar hendido) o compresión del esófago o tráquea con doble cayado aórtico. Los niños con una disminución reciente de la ingestión de alimentos por lo común presentan una enfermedad aguda, muy a menudo una infección y es necesario valorarlos de manera urgente.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

El reflujo de cantidades pequeñas de alimentos es frecuente en recién nacidos, porque todavía es poca la tensión (contracción) del esfínter esofágico inferior y hay aumento relativo de la presión intragástrica. Los padres a veces confunden el reflujo con el vómito. Este último es consecuencia de la contracción potente del diafragma y los músculos abdominales, en tanto que el reflujo no depende de esfuerzo alguno y posiblemente constituye el grado último de tal mecanismo. En la medida en que el recién nacido tenga mayor peso, cabe tranquilizar a los padres de que el reflujo no tiene importancia clínica y disminuirá conforme el niño crezca. Entre las estrategias para aminorar el reflujo están el espesamiento de alimentos y colocar al lactante en posición erecta durante su alimentación. En los lactantes que no aumentan de peso o que muestran síntomas de tipo respiratorio en el momento en que son alimentados, se buscarán causas anatómicas de la regurgitación o de la broncoaspiración crónica.

El reflujo rara vez es consecuencia de procesos patológicos, como la compresión intrínseca del esófago o, en ocasiones, de la tráquea y, en tal caso, por lo común se acompaña de estridor y tos. Las secuelas del reflujo crónico con esofagitis son disfagia, irritabilidad, aversión a los alimentos, anemia y mal nutrición, pero tal cuadro es poco común. Se recurre a estudios, como el gammagrama, la medición seriada de pH, la endoscopia y la biopsia para confirmar el diagnóstico de esofagitis por reflujo. Los métodos anteriores, por ser de penetración corporal, no se practican en el servicio de urgencias.

VÓMITO

El vómito es producto de innumerables causas y rara vez constituye una manifestación aislada. En las primeras semanas de vida, pocas veces aparece y se confunde en ocasiones con el reflujo normal del lactante. En el capítulo 123, Vómito, diarrea y deshidratación en niños, se hace una exposición detallada del vómito en la infancia. En este apartado se describen las entidades patológicas cuyo cuadro inicial es el vómito en el periodo neonatal. Es muy probable que el vómito que comienza desde el nacimiento sea producido por una anomalía anatómica, como la fístula traqueoesofágica (con atresia esofágica), obstrucción de la zona alta del tubo digestivo (p. ej., atresia duodenal, que tiene mayor incidencia en lactantes con síndrome de Down) y malrotación del intestino medio. El vómito puede ser una manifestación no relacionada con el tubo digestivo, como el caso de la hipertensión intracraneal, las metabolopatías o las infecciones (p. ej., septicemia, infecciones del aparato urinario y gastroenteritis).⁶

Estenosis pilórica El vómito en “proyectil” casi siempre se detecta en lactantes con estenosis pilórica y quizá se presente con datos característicos después de la segunda y la tercera semanas de vida. De forma clásica, la estenosis pilórica se manifiesta entre las seis semanas y los seis meses de vida y es la causa de vómito en recién nacidos que se puede corregir más a menudo mediante intervención quirúrgica. El trastorno por lo regular aparece en varones primogénitos y se caracteriza por vómito en proyectil al final de la sesión de alimentación o poco después. El material expulsado no contiene bilis ni sangre y de forma típica, el niño tiene aspecto sano con apetito intenso. Es importante la exploración del abdomen con el lactante relajado y el estómago vacío. Se pueden identificar notables ondas gástricas que transcurren de izquierda a derecha. Debajo del borde hepático, es posible palpar una masa firme en forma de aceituna. La observación de una sesión de alimentación quizá sea útil para confirmar la presencia del vómito en proyectil y diferenciarlo del reflujo notable. El diagnóstico definitivo muy a menudo se confirma con ecografía de todo el diámetro y la longitud del píloro, aunque a veces se pueden utilizar los estudios con bario o esofagograma. La valoración volumétrica es un método adecuado y eficaz para aplicarlo en el servicio de urgencias si no se cuenta inmediatamente con la ecografía. Para realizar una valoración volumétrica, se introduce una sonda nasogástrica 8F y se intenta aspirar el contenido gástrico 3 a 4 h después del último alimento. Si se obtienen <5 ml del material aspirado, es poco probable el hallazgo de estenosis pilórica. Si el volumen extraído es >5 ml, hay mayor posibilidad de que exista la estenosis mencionada y habrá que practicar ecografía diagnóstica para confirmar la presencia de estenosis.⁷

La ecografía se práctica cada vez con mayor frecuencia y por tal razón se diagnostica la estenosis pilórica desde fase temprana antes que surjan anomalías de electrólitos o adelgazamiento. En <10% de los lactantes en quienes se hace el diagnóstico en el primer mes de vida, aparece la clásica alcalosis hipoclorémica descrita en textos antiguos. Sin embargo, al estar presente, habrá que eliminar las anomalías de electrólitos antes de la corrección quirúrgica del trastorno, porque si no se emprende tal medida precautoria, los resultados de la cirugía pueden ser peores. En el caso del lactante por lo demás sano, que no tiene deshidratación, desnutrición ni alteraciones de electrólitos, una opción razonable es el alta y la corrección quirúrgica extrahospitalarias.

Malrotación y vólvulo La malrotación casi siempre se manifiesta en el primer mes de vida de forma repentina con expulsión de vómito bilioso. La incidencia es de un caso en 500 recién nacidos vivos y 50% de los casos se diagnostica en el primer mes de vida. El vómito bilioso debe considerarse siempre como una urgencia quirúrgica y el recién nacido o el lactante que lo padece debe retenerse en el servicio de urgencias y se revalora el ligamento de Treitz, de manera típica mediante una serie gastroduodenal radiográfica. La valoración quirúrgica inmediata o la consulta con el cirujano está indicada en todos los niños con vómito bilioso porque la atención inicial tardía o la corrección quirúrgica diferida harán que aumente la morbilidad y la mortalidad.

Otras causas quirúrgicas Las hernias inguinales encarceladas y la invaginación son más frecuentes después de los dos meses de edad. Las dos entidades patológicas mencionadas ocasionan la mayor parte de las situaciones de suma urgencia quirúrgica en el abdomen en el grupo de lactantes de dos meses a un año de edad y su incidencia disminuye después del año de vida. Para obtener mayor información, consúltese el capítulo 124, Dolor abdominal agudo en niños. Se recomienda que el cirujano participe desde fase temprana de la atención de todos los pacientes que tienen importantes manifestaciones abdominales.⁸

Trastornos metabólicos y endocrinos El vómito por errores innatos del metabolismo o por hiperplasia suprarrenal congénita puede surgir inicialmente con manifestaciones, como alteración del estado psíquico por la hipoglucemia, acidosis metabólica, hiperamonemia o anomalías de electrólitos. En todos los recién nacidos con sospecha de una metabolopatía, hay que emprender la hidroterapia inmediata, la corrección de la hipoglucemia y de las alteraciones electrolíticas y pensar en la administración de dosis de corticoesteroides propias de situaciones de estrés, basadas en hechos empíricos (12.5 a 25.0 mg de hidrocortisona por vías IM, IV o IO). Las soluciones con dextrosa suelen utilizarse de manera temporal hasta confirmar el diagnóstico definitivo y se inicien los tratamientos específicos. Las metabolopatías y la hipoglucemia se analizan en el capítulo 137, Hipoglucemia y urgencias metabólicas en lactantes y niños.

ENTEROCOLITIS NECROSANTE

No se conoce en detalle la causa de la enterocolitis necrosante y quizá dependa de varios factores. Aunque se detecta con más frecuencia en prematuros, también se identifica en productos de término. Las manifestaciones iniciales pueden variar desde intolerancia a alimentos y distensión abdominal, hasta heces sanguinolentas, eritema o un color anormal de la pared abdominal, apnea y estado de choque. Los clásicos signos radiográficos incluyen los de la neumatosis intestinal (gas intramural) y gas portahepático. Es posible hallar gas libre en el interior del abdomen si hay perforación intestinal, situación que se define mejor con radiografías con el niño en decúbito lateral izquierdo, en las cuales el gas libre se sitúa por arriba del hígado. El tratamiento depende de los síntomas e incluye de manera típica “inactividad” (reposo) intestinal y antibióticos de amplio espectro, como ampicilina, cefotaxima y clindamicina, para proteger contra microorganismos grampositivos, gramnegativos y anaerobios.

Es importante consultar a un cirujano pediatra o arreglar una transferencia a una institución apropiada, después de estabilizar al paciente.

SANGRE EN EL PAÑAL

Los padres a veces llevan a su niño al servicio de urgencias por el hallazgo de que el pañal tiene sangre. Es importante hacer algunas diferenciaciones básicas: en primer lugar, es de gran trascendencia confirmar que de verdad es sangre la mancha que les preocupa. En el periodo neonatal, es fácil detectar cristales en orina que pueden ocasionar un color naranja o rojo en el pañal y que los padres erróneamente toman por sangre. De ser posible, quizá sea útil aplicar a la sustancia una tira con guayaco. La diferenciación que le sigue, si en realidad es sangre, es saber si ésta proviene del tubo digestivo o, en niñas, de la vagina. La expulsión de material sanguinolento o mucoso no es un signo infrecuente o anormal en recién nacidas, debido a la etapa de “abstinencia” del estrógeno placentario. A menudo es imposible identificar la causa por medio de la exploración física cuidadosa, en la cual se detecta una pequeña grieta anal como fuente de la sangre. En los primeros dos o tres días de vida, la sangre en el pañal más a menudo representa sangre materna ingerida durante el parto. La posibilidad anterior se confirma con las pruebas de Kleihauer-Betke o Apt-Downey, en las cuales se diferencian las hemoglobinas fecal y materna en las heces. Después de los primeros días de vida, casi todos los casos de sangre en el pañal son idiopáticos, pero hay que pensar en coagulopatías, enterocolitis necrosante, colitis alérgica o infecciosa y malformaciones congénitas. En la exploración es útil visualizar una grieta sangrante en el ano, pero el hecho de no identificarla no confirma ni descarta el diagnóstico. La alergia a la leche de vaca es un trastorno mediado por la inmunoglobulina E, pero muchos niños lo que tienen es intolerancia a la proteína de la leche y no alergia verdadera. Los dos trastornos ocasionan cambios en la mucosa intestinal que pueden generar defecaciones con expulsión de gases y material sanguinolento o mucoso; alimentación dolorosa y empeoramiento del reflujo. En las heces pueden identificarse eosinófilos y el diagnóstico se confirma al desaparecer el problema luego de eliminar la leche de vaca de la alimentación. En los casos que no mejoran o graves, a veces se necesita endoscopia y biopsia para el diagnóstico. La confirmación de la presencia de sangre en heces se logra por medio de la prueba del guayaco para búsqueda de sangre oculta. El recién nacido que tuvo un solo episodio, sin otros signos, puede vigilarse fuera del hospital. Habrá que valorar los signos o los síntomas que persisten y con arreglo al estado del paciente (hidratación e incremento de peso), se necesita a veces internamiento en un departamento de subespecialidades adecuado (cap. 125, Hemorragia gastrointestinal en niños).

DIARREA Y DESHIDRATACIÓN

La diarrea y la deshidratación se exponen en detalle en el capítulo 123, Vómito, diarrea y deshidratación en niños y el tratamiento hidroelectrolítico en el capítulo 142, Tratamiento con líquidos y electrólitos en lactantes y niños. El término diarrea denota la expulsión de heces líquidas y con frecuencia anormal. El adjetivo anormal es de máxima importancia porque en circunstancias normales las heces pueden ser frecuentes y líquidas en niños menores. Además de las causas provenientes de la alimentación, hay que pensar en las infecciones, aunque la diarrea infecciosa es una entidad patológica que predomina en lactantes de mayor edad en Estados Unidos. Los recién nacidos son particularmente sensibles a la deshidratación y las alteraciones electrolíticas, que acompañan a la diarrea grave. En todo niño con diarrea es importante pesarlo desnudo para comparar el peso con el anterior y contar con una cifra de base con el propósito de efectuar vigilancia seriada del peso durante la evolución del trastorno. En el lactante, 25% del peso corporal lo constituye el volumen extracelular normal y, como consecuencia, la pérdida de 8% del peso, en la forma de líquido extracelular, ocasionaría deshidratación profunda. La reducción real de peso suele ser >8%, por la pérdida concomitante de agua celular. En el caso del recién nacido con pérdidas provenientes del tubo digestivo, es importante la valoración inmediata y habrá que pensar en la hospitalización porque la eliminación de cantidades en apariencia pequeñas de heces puede ocasionar deshidratación notable.

La exploración física debe comenzar con una valoración general en la que se preste atención particular al estado de hidratación (cuadro 111-6).⁹ También hay que identificar la humedad de las membranas mucosas y en seguida se valora el aspecto de la fontanela anterior y de los ojos. La hidratación y la turgencia de la piel permiten tener alguna idea del grado de deshidratación. La piel laxa y maleable es manifestación de deshidratación hipernatrémica. El estado psíquico del menor en lo que se refiere a la interacción con el explorador y un progenitor puede reflejar la gravedad de la enfermedad y la deshidratación.

Variables, como temperatura, pulso y presión arterial, pueden aportar datos de la intensidad de la enfermedad. El resto de la exploración física debe orientarse a la búsqueda de signos de un trastorno viral coexistente, como infecciones de las vías respiratorias superiores y también signos abdominales. El tacto rectal suele ser útil para obtener una muestra de heces y en ella buscar sangre oculta, realizar cultivo, estudiarla en busca de leucocitos, medir pH y detectar sustancias reductoras. Con la técnica mencionada es posible también descartar grietas anales como causa de la sangre en las heces.

En todo recién nacido con diarrea y deshidratación, habrá que valorar las concentraciones de electrólitos séricos, en particular sodio y glucosa, aunque tal medida tiene escasa utilidad en lactantes de mayor edad y niños. El incremento notable de nitrógeno ureico sérico con normalidad relativa de la creatinina puede denotar deshidratación reciente o rápida. Las concentraciones de creatinina sérica tienden a ser pequeñas en lactantes y niños de corta edad y 1 mg/100 ml de creatinina puede constituir el doble del valor normal. El resto de la valoración incluye obtener una muestra de heces para llevar a cabo las pruebas mencionadas y otra de orina para cultivos y análisis. Casi todos los recién nacidos deben ser hospitalizados para rehidratarles. La pérdida de cantidades en apariencia pequeñas de heces puede causar deshidratación grave en el recién nacido. En el hospital se intenta la hidratación por vía oral con base en la disponibilidad de personal y la estabilidad cardiovascular del menor. La rehidratación por vía oral se intenta en niños con deshidratación <5%. Si el lactante recibe leche materna, se continúa la rehidratación y se administra una solución complementaria de electrólitos y glucosa ingerible hasta que se suspenda la diarrea. Después de los alimentos iniciales, se reanuda la dieta adecuada correspondiente al grupo de edad y soluciones de rehidratación oral, según sean toleradas. Es importante no sustituir los elementos mencionados por una fórmula sin lactosa o elemental, salvo que en las heces haya sustancias reductoras. La ingestión total de líquidos en el caso de la solución de electrólitos orales y la dieta común debe ser de unos 150 ml/kg/día. Sin embargo, si hay alguna manifestación de que el riego vascular periférico se deteriora o se presenta estado de choque o cuando persiste el vómito o la deshidratación es >5%, se recomienda la hidratación intravenosa.¹⁰

La diarrea, en particular si es sanguinolenta o contiene moco, puede ser manifestación de un cuadro abdominal quirúrgico más grave, como vólvulo, invaginación o enterocolitis necrosante, aunque cualquiera de las tres manifestaciones anteriores también se observa con vómito.

DISTENSIÓN ABDOMINAL

La distensión abdominal puede ser normal en recién nacidos y por lo común depende de la laxitud de músculos del abdomen, los órganos intraabdominales relativamente voluminosos y el aire deglutido. Si el paciente está cómodo y se alimenta de manera adecuada y el abdomen es blando, no hay motivo de preocupación. La distensión del abdomen puede aparecer junto con obstrucción intestinal, estreñimiento, enterocolitis necrosante o íleo por septicemia o gastroenteritis. La organomegalia congénita (p. ej., hepatomegalia, esplenomegalia o necromegalia) no detectada en el periodo neonatal también puede ocasionar distensión abdominal.

ESTREÑIMIENTO

Las defecaciones poco frecuentes en los recién nacidos no significan obligadamente estreñimiento. Los lactantes en ocasiones dejan de evacuar durante cinco a siete días, para después expulsar heces normales. Sin embargo, si un niño nunca ha expulsado excremento, en particular si no lo hizo en las primeras 48 h de vida, hay que pensar en la posibilidad de estenosis intestinal, enfermedad de Hirschsprung o íleo meconial que acompaña a la fibrosis quística. El estreñimiento que aparece después del nacimiento pero en el primer mes de vida, sugiere enfermedad de Hirschsprung, hipotiroidismo, estenosis anal y ano desplazado hacia delante. En lactantes y niños estreñidos se lleva a cabo una valoración minuciosa de la columna lumbosacra en busca de signos de disrafia oculta, que puede acompañarse de vejiga o recto neurógenos. El diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung es reforzado por la ausencia de heces en el tacto rectal, esfínter anal atónico o hipertónico o un cambio repentino en la columna luminal del intestino en la enema de bario o la colografía y se confirma mediante una biopsia rectal, en la cual no se detectan células ganglionares. Los lactantes con hipotiroidismo tienen como cuadro inicial estreñimiento, problemas de alimentación, llanto débil o ronco, fontanela anterior grande, hipotermia, hipotonía y edema periférico. Es importante hospitalizar al menor para valoración y tratamiento más detenido. El hipotiroidismo es una de las entidades patológicas por detectar de manera sistemática en la detección metabólica del recién nacido, pero tal situación varía de un estado a otro. Los médicos del servicio de urgencias deben conocer en detalle las enfermedades que se intenta identificar en su estado o localidad y la forma de obtener los resultados. La exposición anatómica precisa del ano se conoce al medir la distancia entre el espacio interglúteo y la horquilla anterior en las niñas o el rafe mediano en los niños. El ano no debe estar más allá de 66% de tal distancia.

ICTERICIA (HIPERBILIRRUBINEMIA)

El término ictericia denota hiperbilirrubinemia y es parte de la fisiología normal de los recién nacidos o puede corresponder a un caso patológico. La bilirrubina es producto de degradación de la hemoglobina que es conjugada en el hígado por la glucuroniltransferasa antes de que sea excretada en la bilis y por ella al tubo digestivo. Una vez que la bilirrubina llega al interior del intestino, las enzimas del borde en cepillo desconjugan parte de ella, que se resorbe en un proceso que se conoce como circulación enterohepática. El resto es oxidado por bacterias intestinales hasta la forma de urobilinógeno que es excretado en la orina o en las heces pasa bilirrubina no oxidada, lo cual proporciona al excremento del recién nacido su color amarillento normal. Se combinan varios factores para causar la llamada “ictericia fisiológica” en el recién nacido. La ictericia fisiológica se caracteriza por el incremento de la bilirrubina con un ritmo <5 mg/100 ml por 24 h con un punto máximo de 5 a 6 mg/100 ml durante el segundo al cuarto día de vida y una disminución a <2 mg/100 ml entre el quinto y el séptimo día. Factores como menor actividad de glucurnil-transferasa hepática en el recién nacido, acortamiento de la vida de los eritrocitos neonatales y policitemia relativa, así como una menor colonización bacteriana del tubo digestivo pueden hacer que aumente la circulación enterohepática, con lo cual se genera un aumento normal de la bilirrubina tal como se observa en la ictericia fisiológica. Las concentraciones de bilirrubina que exceden mucho <6 mg/100 ml suelen provenir de otros trastornos, algunos benignos y otros patológicos; la hiperbilirrubinemia excesiva puede ocasionar daño permanente en el cerebro, cuadro conocido como kernicterus. No se ha correlacionado concentración absoluta alguna de bilirrubina con tal resultado obtenido, pero la American Academy of Pediatrics ha publicado nomogramas que incluyen parámetros de la práctica para valorar y tratar la ictericia neonatal (figs. 111-1 y 111-2).

Es importante diferenciar entre la ictericia fisiológica y la patológica del recién nacido y un dato importante en este sentido es la estimación cronológica del comienzo de tal manifestación en el recién nacido. En el cuadro 111-7 se listan algunas causas de hiperbilirrubinemia en el recién nacido y el momento en que aparecen. Las causas más frecuentes de niños atendidos en los servicios de urgencias son ictericia fisiológica, la cual es propia del amamantamiento, la generada por leche materna o la ictericia por infección. En ocasiones, el personal del servicio de urgencias atiende a lactantes con hemólisis por isoinmunización.

Las medidas para el diagnóstico de un recién nacido ictérico comienzan con la anamnesis minuciosa que incluya infecciones de la madre durante la gestación; tipo sanguíneo de ella y, cuando así conviene, si recibió RhoGAM; edad calculada del embarazo (de término o pretérmino); características de la alimentación que incluyan empleo de fórmula o leche materna; frecuencia, duración y, si es adecuado, el volumen de leche de la madre y averiguar si se obtienen buenos resultados en la generación de eructos; antecedentes defecatorios que incluyan fecha de la primera evacuación y aparición de heces transicionales; su color (amarillas o blanquecinas, es decir, heces acólicas) y frecuencia; reflujo (regurgitación) o vómito; diuresis y fiebre corroborada. Es importante obtener antecedentes familiares y prestar atención a la existencia de anemia hemolítica o ictericia neonatal previa que pudiera denotar un trastorno hereditario. También hay que revisar los fármacos que recibe la madre y que recibió el feto. De ser posible, también debe conocerse el tipo sanguíneo del lactante y los resultados de estudios de detección inicial en busca de anticuerpos de la madre.

En la exploración, ha de valorarse el grado de ictericia que evoluciona en dirección cefalocaudal, aunque el nivel de la misma no siempre guarda relación con las concentraciones de bilirrubina sérica. Se observa de forma típica esclerótica ictérica cuando la concentración de bilirrubina sérica es >6 mg/100 ml. Es importante revisar la cabeza en busca de hematoma y también las fontanelas, para detectar signos de deshidratación o posible infección. Se palpa con gran cuidado el abdomen para descubrir organomegalia que podría manifestar alguna infección congénita o hepatopatía.

La selección de los estudios de laboratorio en el lactante ictérico depende de la causa probable. Es importante diferenciar entre la hiperbilirrubinemia no conjugada y la conjugada. La primera es mucho más frecuente, aparece en fecha más temprana del periodo neonatal y proviene de la degradación normal o anormal de hemoglobina, como se describió antes, aunque algunas causas patológicas pueden ser deficiencias hereditarias de enzimas o infecciones. La hiperbilirrubinemia conjugada es consecuencia de la incapacidad de excretar bilirrubina en la bilis y los intestinos y suele generarse por alguna enfermedad hepática primaria o de los conductos biliares, como atresia de estos últimos o hepatitis. La hiperbilirrubinemia de ese tipo siempre es patológica y suele aparecer en etapa más tardía del periodo neonatal y se manifiesta por ictericia, acolia en heces y coluria u orina oscura.

Como mínimo, las pruebas de laboratorio en el recién nacido ictérico deben incluir medición de bilirrubinas directa e indirecta. Esta medición suele bastar en lactantes de buen aspecto sin factores de riesgo y en quienes se sospecha ictericia fisiológica o aquella relacionada con el amamantamiento y la leche materna. Si el clínico sospecha otros cuadros patológicos, los métodos de valoración dependen del diagnóstico diferencial y pueden incluir una biometría hemática completa en busca de anemia e índices eritrocíticos, un frotis de sangre para detectar hemólisis, recuento de reticulocitos y pruebas de función hepática. Si se sospecha alguna infección, habrá que obtener orina o líquido cefalorraquídeo para hacer cultivos adecuados y tinción de Gram.

Los lactantes con septicemia e hiperbilirrubinemia quizá presenten incremento de la concentración de bilirrubina >5 mg/100 ml por 24 h (aceptables) y otros signos de septicemia, como vómito, distensión abdominal, dificultad respiratoria y alimentación deficiente. Según se piensa, la ictericia por leche materna es consecuencia de la presencia de sustancias que inhiben la glucuroniltransferasa en dicho líquido; puede comenzar incluso en el tercero y el cuarto días de vida y alcanzar su máximo de 10 a 27 mg/100 ml en la tercera semana de vida. La interrupción del amamantamiento hará que en un lapso de dos a tres días disminuya rápidamente la concentración de bilirrubina, pero no se recomienda tal práctica de manera sistemática. Es poco posible que la ictericia por leche materna cause kernícterus y casi siempre se le trata con fototerapia cuando es necesario; la entidad patológica mencionada debe distinguirse de la ictericia por amamantamiento o por inanición que puede surgir cuando el recién nacido recibe únicamente leche materna y el aporte lácteo por parte de la madre es aún inadecuado. La ingestión de alimentos deficiente que origina menos defecaciones y reducida excreción de bilirrubina por el aparato digestivo, junto con la deshidratación relativa pueden intensificar la ictericia fisiológica. El problema por lo común se resuelve al mejorar las características de la alimentación del recién nacido con complementos controlados, es decir, se incluye la leche materna “extraída” del seno, la leche donada o la fórmula, pero la hiperbilirrubinemia grave a veces obliga a proporcionar tratamiento.

El tratamiento de la hiperbilirrubinemia depende de su causa, pero en casi todos los casos de la modalidad no conjugada basta la fototerapia. Esta técnica origina un cambio en la configuración de la estructura de la bilirrubina que permite ser excretada por la orina y así se facilita su eliminación desde la sangre. Estudios con asignación al azar no han corroborado beneficio adicional de la hidroterapia intravenosa junto con la fototerapia y siempre hay que instar a que se emprenda la alimentación enteral, aunque el lactante deshidratado quizá necesite hidroterapia. Los niveles extremos de hiperbilirrubinemia se tratan con un enfoque de urgencia con exanguinotransfusión y obligan a internar al lactante en la unidad de cuidados intensivos para recién nacidos o niños. En las figuras 111-1 y 111-2 se incluyen directrices adaptadas de la American Academy of Pediatrics para emprender la fototerapia y la exanguinotransfusión para tratar la hiperbilirrubinemia en recién nacidos sanos que tuvieron >35 semanas de gestación, con base en la concentración de bilirrubina total y los factores de riesgo.¹¹ Entre estos últimos están los de hemólisis (p. ej., enfermedad hemolítica isoinmunitaria, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, incompatibilidad ABO); infecciones o septicemia (letargo, inestabilidad térmica, irritabilidad), asfixia, hipoalbuminemia y acidosis). En las primeras 24 h de vida es menos anticipable la respuesta a la fototerapia y, en este lapso, no hay tanta certeza de las indicaciones de exanguinotransfusión específica. Estas últimas cifras son aproximaciones y se les utiliza en combinación con el cuadro clínico.

EPIFORA

La expulsión de un líquido claro por el ojo y a veces las costras en las pestañas, sin rubor ni irritación, se observan con frecuencia en recién nacidos y lactantes y son consecuencia del angostamiento o la obstrucción de los conductos nasolagrimales. En promedio, 6% de los recién nacidos tiene obstrucción congénita de dichos conductos, situación que involuciona de manera espontánea y que obliga a utilizar antibióticos sólo si se complica con infección (conjuntivitis o dacriocistitis). Las lágrimas normales contienen moco y por ello tal cuadro a veces se confunde con la conjuntivitis, que puede diferenciarse de la dacrioestenosis por la presencia de inflamación de la conjuntiva, la cual no se detecta en la simple obstrucción del conducto nasolagrimal. Si la anomalía persiste después de los 12 meses de edad o antes cuando se complica con una infección repetitiva, conviene consultar con el oftalmólogo para un sondeo del conducto comentado.

OJO ROJO E IRRITACIÓN

El recién nacido con ojo rojo (congestión conjuntival) e irritabilidad quizá también tenga irritación o abrasión de la córnea, casi siempre causada por una pestaña o abrasión causada por la uña del dedo. En este caso, es útil la valoración con aplicación de fluoresceína y el estudio con una lámpara de Wood o una de hendidura de tipo manual. El glaucoma agudo, a pesar de ser una entidad patológica infrecuente, también tiene como manifestación inicial ojo rojo (congestión conjuntival) y epifora. En esos casos, tal vez se detecte alguna mancha u opacidad de la córnea y la cámara anterior puede ser muy angosta y aumentar la presión intraocular. Se necesita el envío inmediato al oftalmólogo de todos los casos sospechosos de glaucoma. Habrá que tratar las causas infecciosas y asegurar la vigilancia.

SECRECIÓN Y ENROJECIMIENTO OCULARES

La conjuntivitis se describe en detalle en el capítulo 115, Trastornos de los ojos en lactantes y niños. La conjuntivitis aparece en 1.6 a 12.0% de los recién nacidos y puede provenir de irritación química por el antimicrobiano utilizado como profiláctico contra infección bacteriana que, de manera típica, se aplica en la sala de partos. Entre las causas infecciosas de la conjuntivitis que se observa en el recién nacido están Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (la profilaxis tiene una tasa de ineficacia de 1%) y ambas entidades patológicas necesitan antibióticos de tipo sistémico. Otras causas bacterianas pueden ser tratadas con antibióticos tópicos y las de fuentes virales casi siempre desaparecen por sí solas, salvo aquellas por virus del herpes que suele vincularse con lesiones de la piel o las mucosas o con enfermedad diseminada. Detectar vesículas en otro sitio del organismo, junto con la conjuntivitis neonatal sugiere una infección por herpes simple, lo cual sustenta una valoración completa en busca de infecciones o septicemia y para ello se justifica hacer cultivos de líquido cefalorraquídeo en busca del virus de tal enfermedad y el tratamiento con aciclovir.

Una consideración importante en la valoración de la conjuntivitis neonatal es la fecha de comienzo. La conjuntivitis de origen químico (por la sustancia usada en la profilaxis ocular) por lo regular aparece en el primer día de vida. La conjuntivitis gonocócica casi siempre inicia como máximo entre los tres y los cinco días después del nacimiento. Al finalizar la primera semana de vida y en todo el primer mes, Chlamydia es la causa más frecuente de conjuntivitis. Los lapsos o las fechas de comienzo suponen que la membrana amniótica se rompió en el momento del parto o en una fecha muy cercana. Sin embargo, es posible la inoculación de la conjuntiva antes del nacimiento y ello se debe a una infección bacteriana ascendente.

La conjuntivitis por clamidias varía en intensidad desde hiperemia leve a intensa, con una secreción mucopurulenta espesa y formación de seudomembranas. La conjuntivitis gonocócica puede presentarse como la típica conjuntivitis bacteriana. Sin embargo, en su modalidad exuberante la manifestación inicial es la conjuntivitis hiperaguda con secreción profusa. Por lo regular, hay edema intenso de ambos párpados. En marcado contraste con otras formas de conjuntivitis bacteriana, la originada por N. gonorrhoeae tiene la capacidad de invadir las capas superficiales de la conjuntiva y también ulcerar la córnea; en caso de no ser tratada, puede ocasionar ceguera permanente por complicaciones corneales.

Es importante realizar tinción de Gram y cultivo en casos de conjuntivitis neonatal en busca de N. gonorrhoeae. El aislamiento de C. trachomatis obliga a contar con cultivos especializados de tejidos, razón por lo cual habrá que utilizar una técnica apropiada para obtener las muestras para tal técnica (p. ej., aplicadores de dacrón) y también muestras para detección de antígeno.

La oftalmía gonocócica del recién nacido se trata mejor con ceftriaxona (25 a 50 mg/kg/día por vía IV o IM, que no exceda 125 mg) en una sola dosis o cefotaxima (100 mg/kg por vía IV o IM). Hay que sospechar enfermedad diseminada hasta confirmar que los cultivos de LCR son negativos. Es necesario hospitalizar al niño y obtener la consulta del oftalmólogo. La cefotaxima es recomendable para recién nacidos porque la ceftriaxona desplaza la bilirrubina fijada y desencadena kernicterus. Es importante irrigar de inmediato con solución salina los ojos del lactante con oftalmía gonocócica y a intervalos frecuentes hasta que se elimine la secreción. La sola aplicación tópica del antibiótico no es adecuada ni necesaria cuando se administran antibióticos por vía sistémica.

La conjuntivitis y la neumonía por clamidias en lactantes de corta edad deben tratarse con eritromicina ingerida (50 mg/kg/día ingeridos en cuatro fracciones durante 14 días). Se utilizan sulfonamidas ingeridas después del periodo neonatal inmediato en el caso de niños que no toleran la eritromicina. El tratamiento tópico de la conjuntivitis es ineficaz e innecesario. La utilización de eritromicina conlleva una eficacia de ~80% y por ello a veces se necesita un segundo ciclo con el antibiótico. El diagnóstico específico de infección por C. trachomatis en un lactante obliga a tratar a la madre y a los compañeros sexuales de ésta.

SEPTICEMIA NEONATAL

Los elementos de diagnóstico de la fiebre asintomática en el lactante se exponen en el capítulo 113, Fiebre y enfermedades bacterianas graves. Sin embargo, la infección sintomática en el recién nacido puede tener como manifestaciones iniciales fiebre o hipotermia. La fiebre en el primer mes de edad se define por una temperatura rectal de 38°C o mayor, obtenida por el cuidador o un miembro del personal de atención a la salud. En recién nacidos, el incremento térmico no permite diferenciar entre una causa viral y otra bacteriana. Es difícil identificar tempranamente la septicemia bacteriana del recién nacido. Estos últimos tienen, en promedio, el doble de riesgo de presentar infección bacteriana grave al igual que los niños de cuatro a ocho semanas de vida. La septicemia neonatal tiende a aparecer como un síndrome de “comienzo temprano” o “comienzo tardío” aunque hay una franja de superposición. La enfermedad de inicio temprano se observa en los primeros días de vida, tiende a ser fulminante y casi siempre se vincula con factores de riesgo materno o perinatal, como fiebre materna, rotura duradera de membranas y síndrome de sufrimiento fetal. La forma de comienzo tardío por lo común se manifiesta después de una semana de vida, tiende a surgir de modo más gradual y existe menor posibilidad de que se vincule con factores de riesgo. El choque séptico y la neutropenia son más frecuentes en el caso de síndrome de comienzo temprano en tanto que la meningitis lo es en la del síndrome de comienzo tardío.

Los signos clínicos de uno u otro tipo de infección o septicemia son inespecíficos. Los lactantes con septicemia quizá manifiesten cualquiera de los síntomas diversos, como se describe en el cuadro 111-8.

Las bacterias que ocasionan la septicemia neonatal son muy similares a las que colonizan el aparato genital de la mujer y la mucosa nasal del personal de atención a la salud. En general, los dos grupos de agentes patógenos identificados con mayor frecuencia son los cocos grampositivos, como los estreptococos hemolíticos β y los microorganismos entéricos, como Escherichia coli y especies de Klebsiella y Haemophilus influenzae. Listeria monocitogenes también origina septicemia y meningitis en recién nacidos. Las infecciones por virus constituyen otra categoría que con frecuencia origina fiebre; de dicha categoría, se destacan los enterovirus (coxsackievirus y echovirus) adquiridos en el momento del nacimiento o el virus sincitial respiratorio y el de influenza A que se adquieren en la fase posnatal.

La investigación clínica para detectar la septicemia neonatal es semejante a la que se hace en el niño de mayor edad, excepto que hay una tendencia más expedita y sin vacilaciones para emprender los estudios con el propósito de detectar infecciones o septicemia, que incluyen análisis de líquido cefalorraquídeo. Es necesario hospitalizar a todos los recién nacidos y tratarlos con antibióticos por vía IV, con bases empíricas. El tratamiento inicial de un recién nacido en quien se sospecha septicemia o meningitis bacteriana casi siempre incluye ampicilina (50 mg/kg) para proteger contra estreptococo del grupo B y Listeria) y un aminoglucósido (gentamicina, 2.5 mg/kg para proteger contra E. coli y otros microorganismos gramnegativos). Si se sospecha de manera convincente la presencia de meningitis por gramnegativos, en vez de gentamicina por lo común se usa cefotaxima o ceftazidima, que penetran mejor en el sistema nervioso central. Se emplea aciclovir¹² por vía IV en todo lactante con el antecedente materno de herpes o signos sospechosos del mismo en LCR (predominio de linfocitos y eritrocitos en el líquido obtenido de una punción lumbar atraumática) y en todos los lactantes en muy mal estado.

Movimientos anormales y convulsiones

El tema de las convulsiones se expone en detalle en el capítulo 129, Convulsiones y estado epiléptico en niños. Es importante diferenciar el mioclono hípnico benigno de lactantes y el reflejo normal de despertamiento, de las convulsiones reales. El primero comprende espasmos mioclónicos rítmicos observados cuando el lactante está somnoliento o duerme de forma tranquila, los cuales se suprimen cuando se toca al niño o se le despierta. También hay que diferenciar de la actividad convulsiva, la tetania por hipocalcemia que acompaña a los síndromes congénitos, como el de DiGeorge. Es importante identificar las convulsiones en el periodo neonatal, porque su tratamiento y pronóstico son diferentes de los que corresponden a cualquier otro grupo de edad. Hay mayor posibilidad que en los recién nacidos el cuadro inicial incluya manifestaciones leves, como desviación de los ojos, extrusión de la lengua, movimientos de parpadeo fino, apnea, oscilaciones de los pies o arqueo y ausencia de actividad generalizada. El trastorno convulsivo casi siempre denota que hay un problema de fondo estructural o metabólico grave que rara vez es idiopático.

Reconocimiento: los autores agradecen en lo que vale las contribuciones de Tonia J. Brousseau, la autora principal de este capítulo en la edición anterior.