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Los lactantes ≤3 meses de edad, en especial los recién nacidos, tienen una inmunodepresión relativa. Los recién nacidos y los lactantes pequeños tienen menor actividad de la opsonina, menor función de macrófagos y neutrófilos y agotamiento de la médula ósea.3
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Los lactantes y los niños tienen una respuesta deficiente del anticuerpo inmunoglobulina G ante las bacterias encapsuladas hasta los 24 meses de edad. El desarrollo inmunitario es un continuo y mejora conforme el niño madura. Por tanto, la edad del paciente y la virulencia de la bacteria son factores a considerar en la valoración de la fiebre en los niños y en la identificación de una SBI. Se describen las manifestaciones más frecuentes de la SBI en niños: infección de vías urinarias (UTI, urinary tract infection); bacteriemia y septicemia; neumonía y sinusitis y meningitis.
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INFECCIÓN DEL APARATO URINARIO
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En general, la SBI más frecuente es la infección urinaria, con o sin pielonefritis (cap. 126, Infección de vías urinarias en niños y lactantes). Entre los niños pequeños que llegan al servicio de urgencias con fiebre y sin una causa evidente de infección, entre 3 y 8% tiene UTI.4 La incidencia general de UTI es de 5% en los lactantes de dos meses a dos años de edad.5 Entre los de uno a dos años de edad, la incidencia de esta infección en niñas es de hasta 8%, pero en los niños no circuncidados es de 1.9%. Los niños no circuncidados tienen una tasa de UTI cinco a 20 veces mayor que la de los que se sometieron a circuncisión. La presencia de fiebre ≥39°C (102.2°F) y datos urinarios que sugieren infección indican afectación del parénquima renal o pielonefritis. Después de los dos años de edad, la UTI se mantiene como causa bacteriana frecuente de fiebre en niñas, pero es más frecuente que se acompañe de síntomas urinarios.
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Escherichia coli y otros bacilos gramnegativos son los microorganismos causales más frecuentes, aunque las bacterias grampositivas comprenden una minoría notable en los varones y en niños con problemas médicos, como vejiga neurógena. Es posible que la UTI no cause más síntomas que fiebre, por lo cual se debe solicitar un análisis de orina y urocultivo en la valoración del recién nacido o el lactante con fiebre sin otra causa.
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La muestra de orina obtenida de manera idónea en un niño con pañales siempre ha sido el cateterismo uretral o la aspiración suprapúbica. En pacientes con adherencias labiales o fimosis, la recolección de una muestra en bolsa es preferible para una prueba de detección. Sin embargo, si el análisis de orina es positivo, debe obtenerse una muestra urinaria para cultivo por cateterismo vesical o método de obtención limpio de la parte intermedia del chorro antes del tratamiento antibiótico, ya que los métodos con bolsa producen resultados positivos falsos frecuentes en el cultivo a causa de la contaminación cutánea.
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El diagnóstico inicial de la UTI se hace con una tira reactiva o análisis urinario microscópico (cuadro 126-3). Las pruebas químicas detectan esterasa leucocítica o nitritos. Un resultado positivo para esterasa leucocítica tiene una sensibilidad de 67 a 85% para UTI, mientras que un resultado positivo para nitritos posee una especificidad de 95 a 99% para la infección. La presenciade leucocitos en el análisis microscópico de la orina es un recuento de cinco a 10 leucocitos por campo de alto poder y tiene sensibilidad de 51 a 91%. La identificación de bacterias con tinción de Gram tiene sensibilidad de 80 a 97%, con especificidad de 87 a 99%. Cuando no es fácil realizar la tinción de Gram o el análisis microscópico, la prueba química mantiene una comparación favorable con el análisis microscópico.
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Antes de iniciar al tratamiento antibiótico, debe obtenerse una muestra urinaria adecuada para cultivo y pruebas de sensibilidad. Hay que considerar la prueba de sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR) en niños con sospecha de UTI. Cerca de 5 a 10% de los lactantes febriles con UTI tiene bacteriemia.6,7 Las UTI pueden acompañarse de bacteriemia hasta en 30% de los lactantes entre cuatro y ocho semanas de edad.8
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Un estudio informó que 13% (15 de 117) de los lactantes <3 meses de edad con UTI febril hospitalizados tenían pleocitosis estéril en el LCR, considerada como resultado de la liberación de mediadores inflamatorios o virulencia bacteriana baja en el espacio subaracnoideo.6,7,9,10 Menos de 1% de los lactantes febriles con UTI tiene meningitis bacteriana, pero hay informes de infección concomitante en la orina y el líquido cefalorraquídeo.
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BACTERIEMIA Y SEPTICEMIA
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La mayoría de los estudios en lactantes febriles ≤3 meses de edad citan una incidencia de bacteriemia y septicemia de 2 a 3%. Las causas más frecuentes de bacteriemia y meningitis en este grupo de edad son E. coli, estreptococo del grupo B y Listeria monocytogenes. Los recién nacidos de apariencia enferma y los considerados de alto riesgo por los resultados de laboratorio tienen una incidencia de SBI de 13 a 21%.11 Sin embargo, en general las infecciones virales son la causa más frecuente de fiebre en lactantes ≤3 meses de edad.
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Antes del uso extendido de la vacuna neumocócica conjugada, en lactantes y niños febriles de tres a 36 meses de edad, la fiebre elevada, recuento de leucocitos >15 000/mm3 y recuento absoluto de neutrófilos >10 000/mm3 eran factores predictivos independientes de bacteriemia oculta. La presencia de cualquiera de estos factores aumentó la incidencia de bacteriemia hasta 8 a 17%.
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La aplicación de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b y la vacuna conjugada neumocócica heptavalente ha disminuido la tasa de bacteriemia oculta en niños febriles de apariencia normal de tres a 36 meses de edad desde el 2 a 3% a cerca de 0.5 a 0.7% (datos derivados de los datos de vigilancia de los Centers for Disease Control and Prevention).12 Estos últimos informan una disminución del 76% en las infecciones invasoras por S. pneumoniae de 1998 a 2005 en Estados Unidos. Se observó que la incidencia de SBI en niños de dos a seis meses de edad que tenían inmunización completa o nula disminuyó porque el uso extendido de la vacuna generaba inmunidad de grupo.13 En 2009, se autorizó en Europa una vacuna conjugada neumocócica decavalente y se espera que disminuya aún más la incidencia de la enfermedad neumocócica. Dados estos decrementos y el hecho de que 80% de los casos de bacteriemia neumocócica se cura de manera espontánea, los estándares usuales para la valoración del lactante febril de tres a 36 meses de edad están en proceso de revaloración conforme disminuye la prevalencia de bacteriemia oculta.14
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La neumonía y la sinusitis son infecciones bacterianas frecuentes en la infancia, a menudo relacionadas con o ulteriores a los síntomas de infección de vías respiratorias superiores (cap. 116, Nariz y senos paranasales; cap. 117, Boca y faringe, y cap. 121, Neumonía en lactantes y niños). La neumonía ocurre en todos los grupos de edad, los agentes causales más frecuentes son los mismos que los de la bacteriemia o meningitis en cada grupo de edad. La sinusitis es infrecuente en niños <3 años de edad porque la formación de los senos paranasales aún no se completa.
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Las radiografías torácicas simples se mantienen como el estándar de referencia para el diagnóstico de neumonía. En recién nacidos y lactantes pequeños, son innecesarias las radiografías torácicas, a menos que existan datos específicos en la exploración física, como dificultad respiratoria, estertores, quejido, taquipnea notable o hipoxemia.6,15 En niños mayores con enfermedades crónicas, como fibrosis quística, cardiopatía congénita o cáncer, debe considerarse la neumonía en el diagnóstico diferencial de la fiebre y los síntomas de vías respiratorias superiores, incluso si no hay signos de infección de las vías respiratorias inferiores. En un estudio, el recuento de leucocitos ≥20 000/mm3 se relacionó con neumonía oculta en 19% de los pacientes sin datos focales.16 Si no hay enfermedades predisponentes ni resultados anormales, la decisión de solicitar una radiografía torácica puede tomarse con base en los datos clínicos. Es improbable la neumonía en un niño febril, pero asintomático.
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La mayoría de los estudios en lactantes febriles <3 meses de edad citan una incidencia de meningitis bacteriana de 1%. Los microorganismos más frecuentes son los mismos que para la bacteriemia y la septicemia: E. coli, estreptococos del grupo B y L. monocytogenes. Para niños >3 meses de edad, los microorganismos causales más frecuentes son S. pneumoniae, Neisseria meningitidis y Staphylococcus aureus, con una menor incidencia de meningitis por S. meningitidis desde la inmunización habitual con la vacuna conjugada. El diagnóstico de meningitis se hace por análisis de LCR obtenido por punción lumbar (cap. 143B, Procedimientos pediátricos: punción lumbar en niños).
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Hay una superposición amplia entre los datos del LCR y la sangre periférica, por lo cual a menudo es difícil distinguir entre la meningitis viral y la bacteriana. Un recuento de leucocitos >30 células/mm3 en el LCR del recién nacido y >10 células/mm3 en los niños mayores de un mes de edad sugiere meningitis (cap. 143B, Procedimientos pediátricos: punción lumbar en niños, que presenta una descripción más detallada). Los factores de riesgo para la meningitis bacteriana en niños de 29 días a 18 años de edad incluyen: 1) tinción de Gram positiva en el LCR; 2) recuento absoluto de neutrófilos en LCR ≥1000 células/mm3; 3) proteína en LCR ≥80 mg/100 ml; 4) recuento absoluto de neutrófilos en sangre periférica ≥10 000 células/mm3 y 5) antecedente de convulsión antes o al momento de la presentación (cuadro 113-2).17 Una calificación negativa de meningitis bacteriana no descarta algunas causas tratables de meningitis y encefalitis, como el herpesvirus o la enfermedad de Lyme.
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Debido a la morbilidad grave de la meningitis inadvertida, incluso con la aplicación de la calificación de meningitis bacteriana, es mejor hospitalizar a los pacientes menores de dos meses de edad con pleocitosis de cualquier grado, a todos los niños con apariencia enferma y aplicar los antibióticos apropiados en el servicio de urgencias. Los lactantes con meningitis aséptica casi siempre deben hospitalizarse, además de asegurar la vigilancia prolongada adecuada, ya que tienen mayor riesgo de deshidratación y discapacidades neurológicas y del aprendizaje más adelante.
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Para aquellos con pleocitosis en el LCR y probabilidad de meningitis viral, incluso con una calificación negativa de meningitis bacteriana, si el niño va a salir del servicio de urgencias para ir a su hogar, es prudente administrar un antibiótico parenteral de acción prolongada (ceftriaxona, 100 mg/kg) y asegurar la vigilancia por 24 h.17