CAPÍTULO 113: Fiebre y enfermedades bacterianas graves

El tema de este capítulo es el tratamiento del recién nacido, el lactante o el niño (cuadro 113-1) con fiebre aguda que tienen riesgo de alguna enfermedad bacteriana grave (SBI, severe bacterial illness). La SBI es una infección bacteriana en recién nacidos, lactantes y niños pequeños con morbilidad y mortalidad elevadas si no se establece el tratamiento apropiado.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Cualquier elevación de la temperatura por arriba de la normal se considera fiebre, pero el umbral para la fiebre preocupante varía según el grupo de edad y se relaciona con la utilidad de los signos y los síntomas para identificar la causa subyacente de la hipertermia. La fiebre aguda es la que dura más de siete días. En el recién nacido o el lactante menores de dos a tres meses de edad, el umbral para la fiebre preocupante es de 38°C (100.4°F); en lactantes y niños de tres a 36 meses de edad, el umbral es de 39°C (102.2°F). En niños >36 meses de edad, la definición de fiebre importante no está fija, ya que la mayoría de los niños de esta edad muestra signos o síntomas de la causa subyacente. En los niños con retraso del desarrollo o retraso mental, con poca capacidad para demostrar signos o síntomas específicos, a veces es difícil identificar la causa de la fiebre y con frecuencia se requieren más pruebas.

La temperatura bucal casi siempre es 0.6°C (1°F) menor que la rectal y la temperatura axilar es 0.6°C (1°F) menor que la bucal. La temperatura medida con termómetros infrarrojos que valoran la membrana timpánica tienen confiabilidad y reproducibilidad variables.² En condiciones normales, la temperatura corporal varía de la mañana a la noche con el ritmo circadiano. El grado de variación, más amplio en las mujeres jóvenes y niños pequeños, es cercano a 1.1°C (2°F).

TRATAMIENTO

La fiebre se trata con paracetamol o ibuprofeno. La dosis de paracetamol es de 15 mg/kg por dosis (dosis diaria máxima de 80 mg/kg) cada 4 a 6 h, hasta cinco veces al día. Este fármaco puede ingerirse o administrarse por vía rectal. La dosis de ibuprofeno es de 10 mg/kg por dosis (dosis diaria máxima de 40 mg/kg) cada 6 a 8 h.

Los lactantes ≤3 meses de edad, en especial los recién nacidos, tienen una inmunodepresión relativa. Los recién nacidos y los lactantes pequeños tienen menor actividad de la opsonina, menor función de macrófagos y neutrófilos y agotamiento de la médula ósea.³

Los lactantes y los niños tienen una respuesta deficiente del anticuerpo inmunoglobulina G ante las bacterias encapsuladas hasta los 24 meses de edad. El desarrollo inmunitario es un continuo y mejora conforme el niño madura. Por tanto, la edad del paciente y la virulencia de la bacteria son factores a considerar en la valoración de la fiebre en los niños y en la identificación de una SBI. Se describen las manifestaciones más frecuentes de la SBI en niños: infección de vías urinarias (UTI, urinary tract infection); bacteriemia y septicemia; neumonía y sinusitis y meningitis.

INFECCIÓN DEL APARATO URINARIO

En general, la SBI más frecuente es la infección urinaria, con o sin pielonefritis (cap. 126, Infección de vías urinarias en niños y lactantes). Entre los niños pequeños que llegan al servicio de urgencias con fiebre y sin una causa evidente de infección, entre 3 y 8% tiene UTI.⁴ La incidencia general de UTI es de 5% en los lactantes de dos meses a dos años de edad.⁵ Entre los de uno a dos años de edad, la incidencia de esta infección en niñas es de hasta 8%, pero en los niños no circuncidados es de 1.9%. Los niños no circuncidados tienen una tasa de UTI cinco a 20 veces mayor que la de los que se sometieron a circuncisión. La presencia de fiebre ≥39°C (102.2°F) y datos urinarios que sugieren infección indican afectación del parénquima renal o pielonefritis. Después de los dos años de edad, la UTI se mantiene como causa bacteriana frecuente de fiebre en niñas, pero es más frecuente que se acompañe de síntomas urinarios.

Escherichia coli y otros bacilos gramnegativos son los microorganismos causales más frecuentes, aunque las bacterias grampositivas comprenden una minoría notable en los varones y en niños con problemas médicos, como vejiga neurógena. Es posible que la UTI no cause más síntomas que fiebre, por lo cual se debe solicitar un análisis de orina y urocultivo en la valoración del recién nacido o el lactante con fiebre sin otra causa.

La muestra de orina obtenida de manera idónea en un niño con pañales siempre ha sido el cateterismo uretral o la aspiración suprapúbica. En pacientes con adherencias labiales o fimosis, la recolección de una muestra en bolsa es preferible para una prueba de detección. Sin embargo, si el análisis de orina es positivo, debe obtenerse una muestra urinaria para cultivo por cateterismo vesical o método de obtención limpio de la parte intermedia del chorro antes del tratamiento antibiótico, ya que los métodos con bolsa producen resultados positivos falsos frecuentes en el cultivo a causa de la contaminación cutánea.

El diagnóstico inicial de la UTI se hace con una tira reactiva o análisis urinario microscópico (cuadro 126-3). Las pruebas químicas detectan esterasa leucocítica o nitritos. Un resultado positivo para esterasa leucocítica tiene una sensibilidad de 67 a 85% para UTI, mientras que un resultado positivo para nitritos posee una especificidad de 95 a 99% para la infección. La presenciade leucocitos en el análisis microscópico de la orina es un recuento de cinco a 10 leucocitos por campo de alto poder y tiene sensibilidad de 51 a 91%. La identificación de bacterias con tinción de Gram tiene sensibilidad de 80 a 97%, con especificidad de 87 a 99%. Cuando no es fácil realizar la tinción de Gram o el análisis microscópico, la prueba química mantiene una comparación favorable con el análisis microscópico.

Antes de iniciar al tratamiento antibiótico, debe obtenerse una muestra urinaria adecuada para cultivo y pruebas de sensibilidad. Hay que considerar la prueba de sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR) en niños con sospecha de UTI. Cerca de 5 a 10% de los lactantes febriles con UTI tiene bacteriemia.^6,7 Las UTI pueden acompañarse de bacteriemia hasta en 30% de los lactantes entre cuatro y ocho semanas de edad.⁸

Un estudio informó que 13% (15 de 117) de los lactantes <3 meses de edad con UTI febril hospitalizados tenían pleocitosis estéril en el LCR, considerada como resultado de la liberación de mediadores inflamatorios o virulencia bacteriana baja en el espacio subaracnoideo.^6,7,9,10 Menos de 1% de los lactantes febriles con UTI tiene meningitis bacteriana, pero hay informes de infección concomitante en la orina y el líquido cefalorraquídeo.

BACTERIEMIA Y SEPTICEMIA

La mayoría de los estudios en lactantes febriles ≤3 meses de edad citan una incidencia de bacteriemia y septicemia de 2 a 3%. Las causas más frecuentes de bacteriemia y meningitis en este grupo de edad son E. coli, estreptococo del grupo B y Listeria monocytogenes. Los recién nacidos de apariencia enferma y los considerados de alto riesgo por los resultados de laboratorio tienen una incidencia de SBI de 13 a 21%.¹¹ Sin embargo, en general las infecciones virales son la causa más frecuente de fiebre en lactantes ≤3 meses de edad.

Antes del uso extendido de la vacuna neumocócica conjugada, en lactantes y niños febriles de tres a 36 meses de edad, la fiebre elevada, recuento de leucocitos >15 000/mm³ y recuento absoluto de neutrófilos >10 000/mm³ eran factores predictivos independientes de bacteriemia oculta. La presencia de cualquiera de estos factores aumentó la incidencia de bacteriemia hasta 8 a 17%.

La aplicación de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b y la vacuna conjugada neumocócica heptavalente ha disminuido la tasa de bacteriemia oculta en niños febriles de apariencia normal de tres a 36 meses de edad desde el 2 a 3% a cerca de 0.5 a 0.7% (datos derivados de los datos de vigilancia de los Centers for Disease Control and Prevention).¹² Estos últimos informan una disminución del 76% en las infecciones invasoras por S. pneumoniae de 1998 a 2005 en Estados Unidos. Se observó que la incidencia de SBI en niños de dos a seis meses de edad que tenían inmunización completa o nula disminuyó porque el uso extendido de la vacuna generaba inmunidad de grupo.¹³ En 2009, se autorizó en Europa una vacuna conjugada neumocócica decavalente y se espera que disminuya aún más la incidencia de la enfermedad neumocócica. Dados estos decrementos y el hecho de que 80% de los casos de bacteriemia neumocócica se cura de manera espontánea, los estándares usuales para la valoración del lactante febril de tres a 36 meses de edad están en proceso de revaloración conforme disminuye la prevalencia de bacteriemia oculta.¹⁴

NEUMONÍA Y SINUSITIS

La neumonía y la sinusitis son infecciones bacterianas frecuentes en la infancia, a menudo relacionadas con o ulteriores a los síntomas de infección de vías respiratorias superiores (cap. 116, Nariz y senos paranasales; cap. 117, Boca y faringe, y cap. 121, Neumonía en lactantes y niños). La neumonía ocurre en todos los grupos de edad, los agentes causales más frecuentes son los mismos que los de la bacteriemia o meningitis en cada grupo de edad. La sinusitis es infrecuente en niños <3 años de edad porque la formación de los senos paranasales aún no se completa.

Las radiografías torácicas simples se mantienen como el estándar de referencia para el diagnóstico de neumonía. En recién nacidos y lactantes pequeños, son innecesarias las radiografías torácicas, a menos que existan datos específicos en la exploración física, como dificultad respiratoria, estertores, quejido, taquipnea notable o hipoxemia.^6,15 En niños mayores con enfermedades crónicas, como fibrosis quística, cardiopatía congénita o cáncer, debe considerarse la neumonía en el diagnóstico diferencial de la fiebre y los síntomas de vías respiratorias superiores, incluso si no hay signos de infección de las vías respiratorias inferiores. En un estudio, el recuento de leucocitos ≥20 000/mm³ se relacionó con neumonía oculta en 19% de los pacientes sin datos focales.¹⁶ Si no hay enfermedades predisponentes ni resultados anormales, la decisión de solicitar una radiografía torácica puede tomarse con base en los datos clínicos. Es improbable la neumonía en un niño febril, pero asintomático.

MENINGITIS

La mayoría de los estudios en lactantes febriles <3 meses de edad citan una incidencia de meningitis bacteriana de 1%. Los microorganismos más frecuentes son los mismos que para la bacteriemia y la septicemia: E. coli, estreptococos del grupo B y L. monocytogenes. Para niños >3 meses de edad, los microorganismos causales más frecuentes son S. pneumoniae, Neisseria meningitidis y Staphylococcus aureus, con una menor incidencia de meningitis por S. meningitidis desde la inmunización habitual con la vacuna conjugada. El diagnóstico de meningitis se hace por análisis de LCR obtenido por punción lumbar (cap. 143B, Procedimientos pediátricos: punción lumbar en niños).

Hay una superposición amplia entre los datos del LCR y la sangre periférica, por lo cual a menudo es difícil distinguir entre la meningitis viral y la bacteriana. Un recuento de leucocitos >30 células/mm³ en el LCR del recién nacido y >10 células/mm³ en los niños mayores de un mes de edad sugiere meningitis (cap. 143B, Procedimientos pediátricos: punción lumbar en niños, que presenta una descripción más detallada). Los factores de riesgo para la meningitis bacteriana en niños de 29 días a 18 años de edad incluyen: 1) tinción de Gram positiva en el LCR; 2) recuento absoluto de neutrófilos en LCR ≥1000 células/mm³; 3) proteína en LCR ≥80 mg/100 ml; 4) recuento absoluto de neutrófilos en sangre periférica ≥10 000 células/mm³ y 5) antecedente de convulsión antes o al momento de la presentación (cuadro 113-2).¹⁷ Una calificación negativa de meningitis bacteriana no descarta algunas causas tratables de meningitis y encefalitis, como el herpesvirus o la enfermedad de Lyme.

Debido a la morbilidad grave de la meningitis inadvertida, incluso con la aplicación de la calificación de meningitis bacteriana, es mejor hospitalizar a los pacientes menores de dos meses de edad con pleocitosis de cualquier grado, a todos los niños con apariencia enferma y aplicar los antibióticos apropiados en el servicio de urgencias. Los lactantes con meningitis aséptica casi siempre deben hospitalizarse, además de asegurar la vigilancia prolongada adecuada, ya que tienen mayor riesgo de deshidratación y discapacidades neurológicas y del aprendizaje más adelante.

Para aquellos con pleocitosis en el LCR y probabilidad de meningitis viral, incluso con una calificación negativa de meningitis bacteriana, si el niño va a salir del servicio de urgencias para ir a su hogar, es prudente administrar un antibiótico parenteral de acción prolongada (ceftriaxona, 100 mg/kg) y asegurar la vigilancia por 24 h.¹⁷

El desafío clínico es distinguir la causa de la fiebre: una infección viral benigna, SBI o una enfermedad no infecciosa. En la mayoría de las ocasiones, se trata de una infección viral, pero las bacterianas no son infrecuentes. La importancia de la fiebre depende de muchos factores. Si en la exploración el médico identifica la fuente de la infección, la valoración, las pruebas y el tratamiento dependen del diagnóstico presuntivo.

Si la exploración física no identifica una fuente de infección como causa de la fiebre, la toma de decisiones depende de la edad y luego de la intensidad de la fiebre. No existen reglas absolutas para la valoración y el tratamiento de la fiebre, pero se sugieren los lineamientos del cuadro 113-3 para el tratamiento de los recién nacidos, los lactantes y los niños con apariencia normal, que recibieron todas las inmunizaciones relevantes y que no tienen una causa evidente de la fiebre. El análisis detallado de la información basada en la evidencia se presenta más adelante en la sección Reglas para decidir la valoración de la fiebre en recién nacidos y lactantes pequeños. Cualquier lactante o niño de apariencia enferma debe recibir una valoración completa en cuanto a infección y debe hospitalizarse para recibir tratamiento antibiótico parenteral.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En lactantes ≤3 meses de edad, se revisan los antecedentes del nacimiento, incluidos duración de la gestación, uso de antibióticos periparto en la madre o el lactante durante el trabajo de parto y el parto y la presencia de complicaciones neonatales, como fiebre, taquipnea o ictericia. En los lactantes prematuros, durante los primeros 90 días la edad se cuenta con base en la edad desde la concepción, no con base en la fecha del nacimiento. Por lo general, los signos y los síntomas de SBI son inespecíficos en este grupo de edad. Por ejemplo, el vómito y la diarrea acompañan a muchos trastornos, como gastroenteritis, otitis media, UTI y meningitis. Otra posibilidad es que el llanto sea manifestación de una SBI o un trastorno benigno de la infancia (cólico o hambre).

Debe descubrirse al lactante por completo. Se valoran los signos vitales según la edad. La taquipnea o la hipoxemia pueden ser indicios de una infección de vías respiratorias inferiores. El llanto inconsolable o la irritabilidad durante el tratamiento son frecuentes en lactantes con meningitis. Aunque en algunos lactantes con meningitis se observa plenitud de la fontanela anterior, casi siempre faltan otros signos de irritación meníngea, como la rigidez de la nuca. Se realiza una revisión de pies a cabeza para identificar algún foco de infección, como serían una membrana timpánica inflamada o alguna evidencia de celulitis.

El tratamiento de recién nacidos y lactantes ≤3 meses de edad con una fuente local de fiebre es controversial. En un pequeño estudio de otitis media aguda confirmada por timpanocentesis, no hubo casos de bacteriemia o meningitis, pero sí de UTI en 9%.¹⁸ No hay otros estudios que hayan identificado la incidencia de bacteriemia, meningitis o UTI en niños ≤3 meses de edad con una fuente focal como celulitis, otitis media u otra infección bacteriana identificada. Por tanto, incluso con una fuente identificada, es preciso ser cauteloso, sobre todo en pacientes ≤3 meses de edad; son necesarias las pruebas de laboratorio para detectar una infección oculta.

REGLAS PARA DECIDIR LA VALORACIÓN DE LA FIEBRE EN RECIÉN NACIDOS Y LACTANTES PEQUEÑOS

La valoración clínica de la gravedad de la enfermedad en recién nacidos y lactantes pequeños es difícil. Los tres criterios extrahospitalarios aplicados más a menudo para el tratamiento de la fiebre en recién nacidos y lactantes pequeños con apariencia normal son los Criterios de Rochester, el Protocolo de Filadelfia y los Criterios de Boston (cuadro 113-4). Todos tienen limitaciones para la toma de decisiones clínicas. Es difícil hacer una comparación de estas reglas para decidir por las diferencias en los criterios de inclusión, las pruebas de laboratorio y las implicaciones clínicas de la toma de decisiones. Además, la administración habitual de antibióticos a las embarazadas con resultado positivo para estreptococo del grupo B en el cultivo vaginal y las mejores prácticas de inmunización han cambiado la incidencia de SBI, lo cual dificulta la extrapolación de estas tres reglas de decisión a la práctica actual.

Los Criterios de Rochester señalan que en los recién nacidos y los lactantes ≤60 días de edad con apariencia normal, sin enfermedades previas o trastornos periparto con resultados normales en la biometría hemática completa (CBC, complete blood count), un análisis urinario negativo y una radiografía torácica normal (si está indicada) son suficientes para descartar la SBI.¹⁹ Sin embargo, los Criterios de Rochester dejan pasar inadvertido el 1% de los pacientes con SBI y no incluyen la punción lumbar como una de las pruebas diagnósticas. Los Criterios de Rochester son los menos sensibles de los tres lineamientos para SBI.

El Protocolo de Filadelfia²⁰ (cuadro 113-4) incluye los resultados de la punción lumbar en la toma de decisiones clínicas e incluye a lactantes de 29 a 56 días de edad. La sensibilidad de los criterios de riesgo bajo para descartar la SBI (bacteriemia neonatal, UTI o meningitis) tiene especificidad del 98%, valor predictivo positivo (PPV) de 14% y valor predictivo negativo (NVP) de 99.7%. El criterio de temperatura para fiebre fue 38.2°C (100.8°F), no 38°C (100.4°F). La incidencia de meningitis en esta cohorte fue de 1.2%. Con base en el Protocolo de Filadelfia se identificaron todos los pacientes con meningitis. Uno de los 288 pacientes, que cumplía los criterios de bajo riesgo, se identificó sólo mediante un recuento alto de leucocitos en el LCR. Además, con el Protocolo de Filadelfia se identificaron todos los casos de bacteriemia e infección urinaria.

Los Criterios de Boston (cuadro 113-4) intentaron identificar a los lactantes jóvenes con menor riesgo de SBI para tratarlos de manera segura de forma extrahospitalaria con ceftriaxona empírica.²¹ Los Criterios de Boston incluían lactantes de 28 a 89 días de edad y aceptaron un recuento de leucocitos hasta de 20 000/mm³ como normal. Se realizó punción lumbar en todos los pacientes y se descartaron todos los lactantes con meningitis. En aquellos que cumplieron los criterios de bajo riesgo, <1% tuvo una SBI no detectada y ninguno tuvo complicaciones después del tratamiento empírico con ceftriaxona.

Estudios ulteriores que aplicaron las reglas de decisión de Rochester, Filadelfia y Boston dejaron pasar inadvertidos SBI en recién nacidos de cero a 30 días de edad.^9,20,22,23 La opción más segura para los lactantes de 0 a 30 días de edad es realizar pruebas para septicemia, hospitalización y tratamiento antibiótico empírico (cuadro 113-3).

Es difícil detectar una SBI oculta en recién nacidos y lactantes menores de tres meses de edad con apariencia normal. No hay una variable clínica individual o una prueba diagnóstica que pueda identificar de forma correcta y confiable la SBI en este grupo de edad. Además, como se indicó antes respecto de las reglas de decisión Rochester, Filadelfia y Boston, tienen criterios de inclusión distintas. Un estudio de Boston utilizó el programa de división de recursos binarios Classification and Regression Tree para elegir los puntos límite de significación estadística para las variables predictivas de SBI.²⁴ En orden desde la mayor significación estadística para predecir la SBI estaban el análisis urinario positivo, leucocitos >20 000/mm³, temperatura >39.6°C (103.3°F), leucocitos <4 100/mm³ y edad <13 días. Ninguna variable o punto límite tuvo sensibilidad ni especificidad del 100% y el número de casos de meningitis fue demasiado bajo para incluir los resultados de la punción lumbar en la regla de decisión. Este estudio contradice los protocolos de estudios previos porque introduce variables clínicas y de pruebas diagnósticas consideradas estadísticamente significativas según el programa Classification and Regression Tree. Aunque este no es un estándar de atención, esta información adicional quizás ayude a determinar límites distintos para la valoración de la fiebre en el recién nacido o para la hospitalización y el tratamiento antibiótico.

SITUACIONES ESPECIALES: RECIÉN NACIDOS Y LACTANTES <3 MESES DE EDAD CON FIEBRE Y ENFERMEDAD VIRAL CONCOMITANTE

Los recién nacidos y los lactantes con bronquiolitis tienen una incidencia notable de UTI.²⁵ De manera similar, los recién nacidos y los lactantes con enterovirus y virus parainfluenza tienen una incidencia importante de SBI (UTI y bacteriemia).¹¹ Por tanto, la valoración en el servicio de urgencias debe incluir también como mínimo análisis urinario y urocultivo en pacientes con bronquiolitis y análisis urinario, urocultivo, CBC y hemocultivo en niños con sospecha o certeza de infección por enterovirus o virus parainfluenza.

TRATAMIENTO, DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Parece que no hay un “estándar de práctica en la comunidad” sobre la necesidad de hospitalización para lactantes de tres meses de edad o menores. Algunos médicos hospitalizan a todos los lactantes febriles <3 meses de edad y otros indican la hospitalización selectiva. Algunos atribuyen esta diferencia en el tratamiento a una discrepancia en las tendencias; los médicos de la práctica privada tienen una tendencia hacia el bienestar (por lo demás, el lactante está sano) y los médicos de urgencias tienen tendencia a la enfermedad (estrategia de la peor situación).²⁷ Como es difícil distinguir entre lactantes <28 días de edad sanos y enfermos, con informes variables de SBI no detectada, todos estos lactantes febriles deben someterse a pruebas para septicemia, que incluyen CBC, hemocultivo, análisis urinario, urocultivo, recuento celular y cultivo de LCR, además de hospitalización para administración de antibióticos. Los lactantes que se ven enfermos o no cumplen los criterios de bajo riesgo (cuadro 113-4) deben hospitalizarse y recibir antibióticos parenterales. Un régimen antibiótico frecuente es el de ampicilina (50 mg/kg/dosis c/8 h) y cefotaxima (50 mg/kg/dosis c/8h) (o ampicilina y gentamicina, 2.5 mg/kg/dosis), pero la elección de los antibióticos se basa en los patrones de sensibilidad regional de estreptococo del grupo B, E. coli y L. monocytogenes. No se administra ceftriaxona a lactantes <1 mes de edad porque puede desplazar a la bilirrubina y agravar la hiperbilirrubinemia.

La decisión de indicar el regreso a casa de un lactante febril debe tomarse después de la valoración cuidadosa de los datos clínicos y de laboratorio y después de asegurar la confiabilidad de la vigilancia. Puede considerarse la aplicación de los Criterios de Rochester, el Protocolo de Filadelfia o los Criterios de Boston. No se han descrito casos de meningitis que pasaran inadvertidos con el Protocolo de Filadelfia y los Criterios de Boston. Se recomienda el Protocolo de Filadelfia.

Si se cumplen los criterios de bajo riesgo del Protocolo de Filadelfia, el paciente puede regresar al hogar sin antibióticos, con una nueva valoración 24 h después. Los factores adicionales para el tratamiento extrahospitalario son un cuidador confiable con acceso telefónico y un lactante que pueda mantener la hidratación. Cualquier niño que se vea enfermo debe hospitalizarse, con administración parenteral de antibióticos, cualquiera que sea la edad.

Baskin et al.²⁸ propusieron la ceftriaxona parenteral y observación por 24 h (con cultivos negativos a las 24 h) para los lactantes febriles de dos a cuatro semanas de edad que tenían bajo riesgo de SBI según los Criterios de Boston. La utilización de los datos de pruebas virales también influye en la decisión de permitir el regreso a casa del paciente o de hospitalizarlo para su observación.

Se administran antibióticos si hay evidencia clínica de enfermedad bacteriana, como neumonía, meningitis, otitis media, celulitis y artritis séptica. El tratamiento específico se describe en los capítulos 114, Trastornos del oído y de la mastoides en lactantes y niños; 121, Neumonía en lactantes y niños; 133, Trastornos musculoesqueléticos en niños y 134, Exantemas en lactantes y niños.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La valoración clínica es confiable en los lactantes mayores y los niños pequeños. Las enfermedades virales, incluidas infecciones respiratorias y gastroenteritis, representan la mayoría de los padecimientos febriles y casi siempre producen síntomas en los sistemas específicos, como vómito, diarrea, rinorrea, tos o exantema. Las características que deben notarse son la disposición de los pacientes a hacer contacto visual, el carácter juguetón y la respuesta positiva a las interacciones, respuesta negativa a estímulos nocivos, estado de alerta y facilidad para el consuelo. Los lactantes en estado tóxico no responden de forma apropiada.

La otitis media casi siempre se produce por S. pneumoniae o H. influenzae no tipificable. Aunque a menudo la neumonía es de causa viral, es difícil distinguir las fuentes virales de las bacterianas. En los lactantes mayores o niños pequeños con UTI, la fiebre suele ser el único signo de presentación, aunque quizás se encuentre un antecedente de orina maloliente o llanto durante la micción. La celulitis es evidente en la exploración clínica. También es posible que estos lactantes tengan un absceso. Es improbable la faringitis bacteriana en <3 años de edad.

Es posible no hallar rigidez de nuca ni signos de Kernig o Brudzinski en lactantes con meningitis de hasta dos años de edad. El abultamiento de la fontanela anterior, el vómito y la irritabilidad que aumentan al sostener al lactante, la imposibilidad para consolarlo o una convulsión febril compleja pueden ser los únicos signos que sugieren meningitis. Los lactantes con meningitis aséptica casi siempre deben hospitalizarse, además de asegurar la vigilancia adecuada a largo plazo porque tienen mayor riesgo de deshidratación y deficiencias neurológicas y de aprendizaje ulteriores.

Las petequias descubiertas en la exploración física son congruentes con la infección por N. meningitidis. Sin embargo, la mayoría de los niños con fiebre y petequias tiene una causa viral, como adenovirus, mientras que la púrpura fulminante (fig. 245-19), hipotensión, letargo y meningismo predicen meningococemia. Para el lactante de apariencia normal con fiebre y petequias, no hay factores predictivos adecuados para SBI. Por último, el tiempo puede ser la mejor prueba diagnóstica; están indicados un breve periodo de observación o la hospitalización para los casos indeterminados.

DIAGNÓSTICO

Los lineamientos para la práctica de la American Academy of Pediatrics sugieren las pruebas para UTI en todas las niñas y los niños no circuncidados <2 años de edad, si no hay un foco infeccioso evidente.⁵ Se realiza la prueba en los lactantes circuncidados <1 año de edad.

Muchos sugerirían que ya no son necesarias las pruebas sanguíneas ni el tratamiento empírico para estos pacientes. Aunque se han publicado informes del descenso en la incidencia de bacteriemia, no se han publicado estudios que determinen factores predictivos de bacteriemia, el resultado del uso de antibióticos empíricos, la disminución de las complicaciones o el resultado de protocolos sin tratamiento desde la introducción de la vacuna meningocócica conjugada. Además, los parámetros para la práctica no han establecido un estándar de atención vigente y la American Academy of Pediatrics no ha renovado su lineamiento para la práctica desde 1993. Por tanto, el médico tiene la evidencia del descenso en la incidencia de la bacteriemia, pero no cuenta con estudios ni parámetros prácticos que apoyen una prueba selectiva o un protocolo sin pruebas.

Dado el descenso en la enfermedad neumocócica invasora y el limitado valor predictivo de un recuento alto de leucocitos para bacteriemia,²⁹ existen tres opciones. La primera opción es seguir los parámetros de práctica previos y solicitar una CBC y un hemocultivo para todos los niños de tres a 36 meses de edad con fiebre >39°C (102.2°F), para luego tratar con ceftriaxona sólo si los leucocitos son >15 000/mm³. Debido al PPV bajo de un recuento elevado de leucocitos, la segunda opción es obtener un hemocultivo y esperar los resultados antes de comenzar el tratamiento empírico. La tercera opción es asumir que la incidencia de enfermedad neumocócica ha disminuido de manera tan sustancial, que es innecesaria la valoración de laboratorio de un niño con apariencia normal y es adecuado el alta con vigilancia expectante a cargo del médico de atención primaria. Pueden valorarse variantes de la primera y la segunda opciones en lactantes de dos a seis meses de edad porque estos niños no han recibido las primeras tres series de vacuna.

TRATAMIENTO, DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Cualquier niño de apariencia enferma o tóxica, que no puede mantener la hidratación oral o en aquel que no puede asegurarse la vigilancia adecuada después del egreso, debe hospitalizarse para hidratación IV y tratamiento antibiótico parenteral. Las selecciones de antibióticos dependen del microorganismo y las sensibilidades regionales.

Para las infecciones bacterianas reconocidas, el uso de los antibióticos apropiados se basa en el tipo de infección, así como en los estándares regionales y nacionales.

HEMOCULTIVO POSITIVO

Debe vigilarse a todos los niños con hemocultivo positivo.

En caso de cultivos positivos para S. pneumoniae:

• Si el niño recibe los antibióticos apropiados, su estado clínico es bueno y no tiene fiebre, debe completar el ciclo terapéutico.

• Si se encuentra afebril y en buen estado clínico, pero no recibe antibióticos, las opiniones difieren respecto de la necesidad de hemocultivos adicionales y tratamiento antibiótico. En general, ninguno de los dos es necesario, a menos que el niño haya desarrollado un foco infeccioso específico.

El niño febril debe ser objeto de una valoración completa para septicemia (CBC, análisis urinario, índices del LCR y recuentos celulares, así como cultivo de sangre, orina y LCR). Para el paciente con fiebre persistente que parece estar en buenas condiciones y tiene resultados normales en la valoración, lo usual es la hospitalización, aunque puede considerarse el tratamiento empírico con ceftriaxona y vigilancia como paciente extrahospitalario.

Cualquier niño con apariencia enferma se somete a la valoración para septicemia y se hospitaliza para administrar antibióticos parenterales.

Los niños con cultivo positivo para N. meningitidis y S. aureus resistente a meticilina deben hospitalizarse para tratamiento antibiótico parenteral.

Para microorganismos distintos a S. pneumoniae, N. Meningitidis o S. aureus resistente a meticilina, está indicada una estrategia más conservadora.

Cualquier niño con apariencia enferma o tóxica debe hospitalizarse. De igual manera, los pacientes considerados en riesgo de SBI sin una vigilancia confiable o sin la posibilidad de regresar al hospital deben internarse para tratamiento intrahospitalario.

Los niños >36 meses de edad son más fáciles de valorar y sus quejas son más específicas. Los pacientes con infecciones como UTI, meningitis, neumonía, faringitis y otitis media tienen mayor probabilidad de quejarse de síntomas típicos de estos diagnósticos. La faringitis por estreptococo del grupo A se vuelve más frecuente en este grupo de edad, sobre todo en el niño de edad escolar. Sin embargo, la mononucleosis infecciosa también se vuelve más prevalente en este grupo y podría simular signos y síntomas de faringitis por estreptococo del grupo A. El tratamiento para ésta es amoxicilina (40 a 50 mg/kg divididos en dos o tres tomas al día por 10 días), penicilina G benzatínica (50 000 unidades/kg IM en dosis única, hasta 900 000 U vía IM para los pacientes pediátricos mayores) o azitromicina (10 mg/kg/día por tres días) para los pacientes alérgicos a la penicilina.

La enfermedad de Kawasaki (cap. 134, Exantemas en lactantes y niños) también suele aparecer en niños menores de cinco años de edad. Por lo general, los pacientes tienen fiebre elevada por ≥5 días; lengua con apariencia de fresa; conjuntivitis e iritis; eritema de la mucosa bucal y labios secos agrietados y adenopatía. En las fases más avanzadas puede haber descamación de la piel de manos, pies y área genital. Hay variantes de la enfermedad de Kawasaki que muestran menos de estos signos típicos. Sin tratamiento, los pacientes con enfermedad de Kawasaki pueden generar aneurismas coronarios que ponen en peligro la vida. El tratamiento incluye ácido acetilsalicílico e inmunoglobulina intravenosa.

Reconocimiento: el autor desea agradecer a la doctora Carol D. Berkowitz que escribió este capítulo en las ediciones previas.