CAPÍTULO 114: Trastornos del oído y de la mastoides en lactantes y niños

La otitis media es el diagnóstico pediátrico extrahospitalario más frecuente. Se producen ~25 millones de visitas al consultorio médico por este trastorno en Estados Unidos, con costos directos superiores a 5 000 millones de dólares cada año.¹ La otitis media es la inflamación del espacio del oído medio. Otitis media es un término general que se ha usado para describir múltiples trastornos del oído medio, incluidas la otitis media aguda, la otitis media crónica y la otitis media con derrame. Este capítulo se enfoca en la otitis media aguda, la otitis media con derrame, la otitis externa y la mastoiditis aguda.

OTITIS MEDIA AGUDA

Epidemiología La otitis media genera 13% de todas las visitas (de niños y adultos) a los servicios de urgencias de Estados Unidos.² No hay datos precisos sobre la incidencia de la otitis media aguda, ya que las encuestas previas no distinguen entre otitis media aguda, otitis media con derrame y disfunción de la trompa de Eustaquio. Existe una superposición considerable entre signos y síntomas de las enfermedades de las vías respiratorias superiores y la otitis media aguda, sobre todo en el niño que aún no habla.

La incidencia máxima de la otitis media ocurre entre los seis y los 18 meses de edad.³ En Estados Unidos, hasta 50% de los lactantes tendrá al menos un episodio de otitis media aguda hacia el primer año de edad.¹ La incidencia es mayor en los niños nativos americanos, esquimales, varones, asistentes de guarderías, expuestos al humo del tabaco, nacidos con anomalías craneofaciales, aquellos que duermen en posición prona, quienes usan chupetes, los diagnosticados con el primer episodio de otitis media aguda antes de los seis meses de edad y los nacidos con síndromes de inmunodeficiencia.^1,3 La incidencia es menor en los que fueron amamantados.¹

La otitis media aguda involuciona de manera espontánea en la mayoría de los casos.⁴ Es posible que la otitis media aguda y el surgimiento de otitis media con derrame sean incidentes naturales conforme evolucionan la anatomía y el sistema inmunitario de la población pediátrica. Las agresiones ambientales, como el humo de tabaco, la falta de leche materna y la exposición de los niños en las guarderías que reciben antibióticos con frecuencia podrían derivar en episodios que no ocurrirían de otra manera. Es posible prevenir la carga de la enfermedad con las vacunas nuevas, como la vacuna neumocócica contemporánea, que incluye protección contra siete serotipos de Streptococcus pneumoniae.⁵

Fisiopatología El oído medio es una cavidad comprimida a los lados dentro del hueso temporal, está limitado por la membrana timpánica por la parte lateral y por la trompa de Eustaquio en la medial. En estado saludable, este espacio se ventila y contiene la cadena de huesecillos que transmite la energía sonora al oído interno. A diferencia de los adultos, en los niños la trompa de Eustaquio es más corta y más horizontal. Esta orientación es la justificación anatómica para la mayor incidencia de enfermedad en los niños. Una infección de las vías respiratorias superiores puede obstruir la trompa de Eustaquio y alterar su función de aireación del oído medio. Por tanto, la obstrucción de dicha trompa impide el equilibrio de la presión de aire entre el oído medio y la atmósfera y genera condiciones favorables para la aparición de derrames estériles o purulentos.

Las bacterias son la causa más frecuente de otitis media aguda y en la mayoría de los casos es posible aislarlas del líquido del oído medio. Las bacterias provienen de la rinofaringe y entran en la cavidad del oído medio por la trompa de Eustaquio. Los agentes patógenos más habituales en la época posterior a la vacuna neumocócica son S. pneumoniae (31%) y Haemophilus influenzae sin tipo (56%), seguidos de Moraxella catarrhalis.⁶ Estos datos se obtuvieron en la época ulterior a la vacuna neumocócica y muestran un cambio con respecto a los tiempos previos al programa de vacunación. Un dato importante es el cambio notable en la prevalencia elevada de microorganismos con lactamasa β, como M. catarrhalis (casi 100%) y H. influenzae sin tipo (35 a 40%).¹ La otitis media aguda es infrecuente en el recién nacido. La mayoría de los derrames del oído medio en este grupo de edad es estéril y se desarrolla en el ambiente intrauterino.

Manifestaciones clínicas Los signos y los síntomas típicos de la otitis media aguda son otalgia y fiebre. Con frecuencia, el niño llega al servicio de urgencias con antecedente de síntomas de vías respiratorias superiores relacionados con otitis media aguda. En el lactante que aún no habla, los síntomas de presentación pueden ser irritabilidad, inquietud o imposibilidad para ser consolado.

Diagnóstico La otitis media aguda y la otitis media con derrame son procesos de un mismo continuo y la segunda casi siempre es resultado de la primera. La relación entre los dos trastornos a menudo origina variaciones en la definición de la otitis media aguda con el tiempo y la incertidumbre diagnóstica cuando estos pacientes se presentan en el servicio de urgencias. La medida más importante para disminuir los antibióticos innecesarios para la otitis media aguda es establecer un diagnóstico apropiado, ya que los antibióticos no se recomiendan para la otitis media con derrame.

La definición de otitis media aguda requiere tres elementos de igual importancia (cuadro 114-1).⁷

1. Inicio agudo (<48 h) de los signos y los síntomas, y

2. Derrame en el oído medio (MEE, middle ear effusion), y

3. Signos y síntomas de inflamación del oído medio.

El primer paso para establecer la presencia o la ausencia de datos físicos del oído medio es una valoración otoscópica apropiada. Los dos tipos más frecuentes de cabezas para el otoscopio son la redonda y la rectangular. La cabeza redonda, usada sobre todo por los otorrinolaringólogos, tiene un dorso de vidrio que puede balancearse para la visualización directa no magnificada y para la extracción de cuerpos extraños y cerumen. Las cabezas rectangulares tienen dorso de plástico y son las más usuales en el servicio de urgencias. Ninguna cabeza es mejor que la otra. El uso de una fuente de luz brillante, una cabeza de otoscopio limpia y un espéculo bien ajustado son los elementos clave para valorar con exactitud la membrana timpánica.

Debe considerarse la edad del niño para obtener la inmovilización apropiada y suave de la cabeza. Se analiza la inmovilización con la familia antes de la exploración otoscópica. Muchos padres experimentados se sienten cómodos mientras sujetan al niño en los brazos con la cabeza apoyada sobre el hombro o el pecho del adulto. Para los lactantes y los niños pequeños, a menudo es preferible mantener al paciente en posición supina y el examinador controla la cabeza, mientras los padres sujetan las extremidades superiores. Si no se controla la cabeza del niño, tal vez sea imposible la exploración precisa de la membrana timpánica.

Una pequeña cantidad de cerumen no impide la visualización de la membrana timpánica, pero el cerumen impactado debe retirarse. Las técnicas para extraer el cerumen incluyen el uso de un espéculo blando y la irrigación suave del conducto con agua tibia. Ambos procedimientos pueden causar dolor o perforación traumática de la membrana timpánica. Una alternativa es el docusato, un fármaco que disuelve el cerumen.⁸ Se rompe una cápsula de docusato y se instila 1 ml del contenido de la misma en el conducto auditivo. Se permite que permanezca alrededor de 15 min y luego se irriga con solución salina o agua. Aunque ninguna técnica tiene éxito siempre ni está libre de riesgos, la extracción del cerumen es necesaria para visualizar la membrana timpánica y valorar su movilidad a fin de confirmar la presencia o la ausencia de derrame en la cavidad del oído medio.

Se valora la presencia o la ausencia de secreción; la posición o el contorno (normal, abultado, retraído), el color (rosa, gris, rojo, amarillo), el grado de translucidez (transparente, opaco, no opaco) y la movilidad (normal, aumentada, disminuida, ausente) de la membrana timpánica. El tímpano normal es translúcido y de color gris perlado (fig. 114-1). La membrana timpánica puede enrojecerse con el llanto o la fiebre elevada, por lo cual la exploración debe efectuarse de manera gentil y no amenazante. El resultado de la exploración de un niño enojado o que llora es una membrana timpánica roja, lo cual deja la duda de que el eritema sea resultado del llanto o de inflamación. El tímpano debe ser móvil como respuesta a la presión positiva y negativa del neumatoscopio, pero las membranas timpánicas retraídas tienen menor movilidad. La membrana timpánica de la otitis media aguda casi siempre es opaca, de color amarillo pálido, roja y a menudo abultada, con dificultad para distinguir las referencias óseas (apófisis larga y corta del martillo) (fig. 114-2). La pérdida o la disminución de la motilidad de la membrana timpánica implica la presencia de un derrame en el oído medio.⁹

La aspiración del oído medio es el método definitivo para confirmar la presencia y el tipo de MEE, así como el organismo infectante, pero rara vez se practica en el servicio de urgencias. La aspiración del oídio medio puede ser provechosa en: 1) niños con septicemia; 2) niños con trastornos por inmunodeficiencia; 3) recién nacidos; 4) niños con síntomas persistentes de otitis media aguda después de >48 a 72 h con tratamiento antibiótico y 5) otitis media purulenta con membrana timpánica muy abultada y dolorosa en extremo. La timpanocentesis se realiza mediante la inserción de una aguja de 5 a 7.5 cm calibre 18 o un catéter sobre aguja conectado a una jeringa; éste se introduce a través del cuadrante anteroinferior o posteroinferior de la membrana timpánica (fig. 114-3). La timpanocentesis siempre debe practicarse con una observación continua de la membrana timpánica y la aguja a través del otoscopio. El aspirado debe cultivarse en caldo para hemocultivo, en placas de agar sangre y agar chocolate, además de solicitar la tinción de Gram.

El diagnóstico diferencial de la otalgia aguda se lista en el cuadro 144-2. Un cuerpo extraño en el conducto auditivo externo puede manifestarse con otalgia. Este diagnóstico casi siempre se confirma con una buena exploración otoscópica. Sin embargo, es posible que la presencia de sangre en el conducto auditivo oculte el cuerpo extraño. La otitis externa es más probable cuando existe el antecedente de exposición al agua. El dolor puede desencadenarse con el movimiento ligero de la oreja. El edema y el mal olor del conducto auditivo ayudan a confirmar el diagnóstico.

Tratamiento Los lineamientos de consenso recomiendan el tratamiento del dolor causado por la otitis media aguda.⁷ La prescripción sólo de un antibiótico para el tratamiento de la otitis media aguda es una atención insuficiente, ya que los antibióticos no alivian el dolor. Hay poca bibliografía sobre el tratamiento de la otalgia.² Durante siglos se han usado los remedios caseros, como diversos aceites (p. ej., de oliva) y lana impregnada, para tratar la otalgia. Un estudio encontró que un remedio herbal podría ser beneficioso y que el uso de antibiótico no mejora las calificaciones de dolor.¹⁰ Dos estudios demostraron la eficacia transitoria de los analgésicos tópicos, como benzocaína con antipirina y lignocaína.^11,12 Los analgésicos tópicos están contraindicados en caso de perforación timpánica comprobada.

Los principales analgésicos y antipiréticos usados para tratar la otitis media aguda son ibuprofén y paracetamol. En un estudio con asignación al azar que comparó ibuprofeno, paracetamol y placebo, sólo el ibuprofeno fue mejor que el placebo.¹³ Pueden usarse fármacos opioides por la noche durante las horas de sueño, aunque no hay estudios que demuestren la eficacia de esta clase de fármacos para el tratamiento de la otitis media aguda. En el cuadro 114-3 se listan los medicamentos usados para tratar la otalgia consecutiva a otitis media aguda.

Se redactan millones de prescripciones por antibióticos cada año en Estados Unidos para el tratamiento de la otitis media aguda, a pesar de la evidencia de que este trastorno casi siempre se cura de forma espontánea. Por desgracia, el uso difundido de antibióticos tiene una relación marcada con la resistencia antimicrobiana, que es una preocupación de salud pública importante.¹⁴ Un lineamiento de consenso reciente recomienda una alternativa de observación, definida como la omisión de antibióticos sistémicos inmediatos.⁷ Se ha usado con éxito una estrategia de observación para la otitis media aguda en áreas de Europa con tasas de mastoiditis similares a las de Estados Unidos.¹⁵ La mastoiditis es la principal complicación supurativa de la otitis media aguda. Un hecho interesante es que la mayoría de los casos de mastoiditis se relaciona con el uso de antimicrobiano antes del inicio de este cuadro clínico.¹⁶

Se conocen ocho estudios publicados que valoran el uso de una estrategia de observación para la otitis media aguda, dos de los cuales se valoraron en servicios de urgencias.^17,18 El primero de estos estudios incluyó niños en un estudio con asignación al azar controlado, los cuales tenían diagnóstico de otitis media aguda según un lineamiento de consenso.¹⁷ Se entregó una prescripción por antibiótico con la indicación de “esperar y ver” (WASP, wait-and-see antibiotic prescription) o se les indicó que surtieran la prescripción de inmediato. No hubo diferencias notables entre los grupos con respecto a otalgia, fiebre, otorrea o consultas médicas no programadas. Casi dos de cada tres familias surtieron la prescripción de antibiótico. La fiebre y la otalgia fueron las principales razones para hacerlo. El segundo estudio en servicios de urgencias hizo una comparación prospectiva de dos modelos de observación en el servicio de urgencias pediátricas.¹⁸ Los pacientes se asignaron al azar para recibir una WASP o para mantener la observación sin prescripción. La estrategia de observación fue bien aceptada por ambos grupos, lo cual había sido un tema constante en los estudios publicados antes. El incluir la observación primaria sin prescripción escrita fue mejor que cuando se entregaba una WASP al momento de la visita.

La otitis media aguda se trata de inmediato con un antibiótico en lactantes menores de seis meses de edad o cuando es inadecuada la conducta de “esperar y ver” (cuadro 114-4). El antibiótico de primera elección recomendado para la otitis media aguda no complicada es amoxicilina ingerida a dosis alta de 80 a 90 mg/kg/día, dividida en dos tomas diarias durante cinco a siete días.⁷ La dosis más alta produce concentraciones en el oído medio que rebasan la concentración mínima inhibidora de las formas muy resistentes de S. pneumoniae, la bacteria más frecuente en la otitis media aguda. La combinación amoxicilina-clavulanato puede elegirse si fallan las dosis altas de amoxicilina para obtener cobertura contra M. catarrhalis productora de lactamasa β y H. influenzae sin tipo, aunque la adición del ácido clavulánico aumenta la probabilidad de vómito y diarrea. Puede considerarse la ceftriaxona IM por tres dosis diarias en niños que no toleran los fármacos orales. En pacientes con alergia conocida a la clase de la penicilina, puede considerarse el uso de un macrólido, como azitromicina. Durante decenios se ha recomendado un ciclo de 10 días de antibióticos sin evidencia que apoye una duración exacta del tratamiento. Los regímenes terapéuticos cortos (cinco a siete días) quizá reduzcan la resistencia a los antibióticos y los efectos adversos por disminución en la exposición farmacológica total. Deben anticiparse fiebre y otalgia por 24 a 48 h después de la valoración en el servicio de urgencias. Si los síntomas persisten 72 h después de iniciar el tratamiento antibiótico, es necesaria una nueva valoración. No se recomiendan las visitas programadas habituales para la otitis media aguda no complicada si los síntomas se resolvieron. En la figura 114-4 se ilustra un esquema terapéutico propuesto para la otitis media aguda.

OTITIS MEDIA CON DERRAME

La otitis media con derrame se define como la presencia de líquido en la cavidad del oído medio sin signos clínicos de inflamación ni síntomas de enfermedad aguda (fig. 114-5). La otitis media con derrame casi siempre sigue a un episodio de otitis media aguda y ambos son parte del mismo continuo de enfermedad. Se diagnostican cerca de 2 millones de episodios de otitis media con derrame cada año en Estados Unidos, con un costo anual calculado de 4 000 millones de dólares.¹⁹ Es posible que la otitis media con derrame persista por semanas o meses después del episodio de otitis media aguda. La otoscopia neumática se recomienda como método principal para diagnosticar la otitis media con derrame.

Cerca del 90% de los episodios de otitis media con derrame se cura de manera espontánea después del diagnóstico de la otitis media aguda.⁴ El lineamiento de consenso de la American Academy of Pediatrics de 2004 recomienda la espera vigilante sin uso inmediato de antibióticos para los niños con otitis media con derrame no complicada.¹⁹ Los niños con pérdida auditiva permanente, anomalías craneofaciales o retrasos del habla subyacentes pueden recibir antibióticos de inmediato o mantenerse en vigilancia extrahospitalaria constante a cargo del médico de atención primaria. Los beneficios a largo plazo de los antihistamínicos, descongestionantes, corticoesteroides y antibióticos no están demostrados y no se recomiendan como medida habitual.⁷ La complicación más prevalente es la hipoacusia conductiva leve a moderada en el intervalo de 10 a 20 dB de la otitis media con derrame. Se recomiendan pruebas de audición y lenguaje si la otitis media con derrame dura más de tres meses.¹⁹

OTITIS EXTERNA

La otitis externa es la inflamación del conducto auditivo externo, de la oreja o de la superficie externa de la membrana timpánica. La causa más frecuente de la otitis externa es la infección, aunque el traumatismo local también la produce. La prevalencia máxima ocurre entre los siete y 12 años de edad, y rara vez se diagnostica antes de los tres años de edad.²⁰

Fisiopatología La pared del conducto auditivo externo está formada por cartílago delgado recubierta por piel. La capa epidérmica del conducto se continúa con la capa más externa de la membrana timpánica. La flora del conducto auditivo externo es similar a la de la piel normal e incluye Staphylococcus epidermidis y estreptococo hemolítico α. La otitis externa casi siempre se genera por la colonización de microorganismos invasores, los más frecuentes de los cuales son Pseudomonas aeruginosa, S. epidermidis y S. aureus, que a menudo coexisten.²¹ La otitis externa puede aparecer cuando se alteran las medidas protectoras del conducto auditivo. La causa más frecuente es la hidratación excesiva del tejido epitelial, a menudo originada cuando el niño se sumerge al nadar. En ocasiones, la otitis externa ocurre por desbridamiento mecánico de la capa epitelial a causa de un traumatismo (p. ej., un hisopo de algodón en el conducto auditivo externo).

Manifestaciones clínicas La otitis externa puede causar una sensación de plenitud o prurito en las etapas tempranas de la enfermedad. Por lo general, el dolor se acompaña de secreción fétida, purulenta y a veces grumosa. Conforme el trastorno progresa, el dolor se desencadena con diversos movimientos de la articulación temporomandibular. En la exploración física, un tirón suave de la oreja o la presión sobre el trago puede causar molestia. En la modalidad grave de la otitis externa, la diseminación anterior causa sensibilidad del tejido linfoide y subcutáneo circundante. En casos raros, la diseminación posterior afecta la mastoides o puede causar osteomielitis del cráneo.

Diagnóstico Se requiere una exploración otoscópica diligente para obtener el diagnóstico de otitis externa. La colocación del espéculo del otoscopio en el conducto auditivo externo puede causar dolor. La visualización del conducto durante la otoscopia a veces revela secreción purulenta o edema del conducto; la visualización de la membrana timpánica puede ser difícil o imposible. En ocasiones, la inspección otoscópica revela membrana timpánica normal o eritematosa. La otoscopia neumática debe mostrar movilidad adecuada de la membrana timpánica para descartar la otitis media aguda. A veces es difícil distinguir la otitis media aguda con perforación de la otitis externa, ya que ambas incluyen pus en el conducto auditivo externo. Es indispensable revisar con cuidado para identificar la presencia o la ausencia de un cuerpo extraño. La otitis externa maligna es la osteomielitis del conducto auditivo externo y debe sospecharse por la presencia de fiebre >38.9°C (102°F), dolor intenso o presencia de parálisis facial o signos meníngeos.

Tratamiento El tratamiento de la otitis externa incluye alivio del dolor, erradicación de la infección y prevención de infecciones futuras. Se usan analgésicos ingeridos para aliviar el dolor, como el ibuprofén. El tratamiento principal está dirigido a la limpieza y el secado del conducto auditivo externo. El secado suave con un aplicador de alambre con punta de algodón puede ser suficiente y curativo en los casos leves. La otitis media externa también puede tratarse con fármacos acidificantes, como gotas de ácido acético al 2% aplicadas de forma tópica tres veces al día. La utilización de estos productos puede originar dolor y están contraindicados si se sospecha perforación de la membrana timpánica.

Para la otitis externa no complicada, los cultivos son innecesarios. El tratamiento estándar es con gotas tópicas de una fluoroquinolona, como ofloxacina o ciprofloxacina, instiladas en el conducto auditivo dos veces al día. Las preparaciones de polimixina B/neomicina/hidrocortisona se habían recomendado siempre como tratamiento de primera elección, con tasas de curación recomendadas de 80 a 90%.²² Sin embargo, es frecuente la hipersensibilidad a la neomicina y hay otros fármacos tópicos disponibles. Cuando se instilan gotas de antibiótico, el niño debe acostarse con el oído afectado hacia arriba. Cuando se llena el oído con el fármaco tópico, la oreja puede moverse con suavidad al frente y atrás para mejorar la diseminación en todo el conducto. El niño debe permanecer en esta posición por 5 min después de la aplicación.

Si el conducto auditivo externo presenta edema extremo, se coloca una mecha ótica de Pope para mejorar la aplicación de los fármacos tópicos. La mecha debe mantenerse seca y se retira en tres días. Los niños que no responden al tratamiento han de examinarse de nuevo en 48 a 72 h y el médico debe considerar otros diagnósticos. A veces es necesario el tratamiento parenteral en pacientes con infección diseminada fuera de los límites anatómicos del conducto auditivo externo. En este caso, se realizan cultivos del conducto y se aplica un antibiótico contra Pseudomonas (ceftazidima, 50 mg/kg IV c/8 h) y fármacos resistentes a la penicilinasa (meticilina, 50 mg/kg/dosis c/6 h) (cuadro 114-5).

Prevención de la otitis externa Los pacientes no deben nadar mientras se cura el conducto. Después de una infección reciente o cuando hay infecciones repetidas, es necesario usar tapones óticos para natación. Se desaconseja la utilización habitual de torundas de algodón aplicadas en el conducto auditivo externo porque pueden causar mayor traumatismo al recubrimiento del conducto. Durante los periodos de riesgo (p. ej., estación en que se nada), la profilaxis con gotas acidificantes y secantes (p. ej., vinagre y alcohol isopropílico en solución 1:1) puede evitar la infección.

MASTOIDITIS AGUDA

La mastoiditis es la infección o la inflamación de la apófisis mastoides. Al nacer, la apófisis mastoides consiste en una celda llamada antro. Hacia los tres años de edad, la mayoría de los niños desarrolla las celdas aéreas mastoideas, que se asemejan a un panal de abejas. La incidencia de mastoiditis en Estados Unidos varía de 1.2 a 2.0 casos por cada 100 000 años-persona.¹⁵ Esta incidencia es similar en los Países Bajos, que tienen una tasa baja de prescripción de antibióticos para la otitis media aguda.¹⁵ La prevalencia es similar a la de la otitis media aguda, con un nivel máximo entre los 12 y los 36 meses de edad.

La mastoiditis se subdivide en dos modalidades: típica y latente. La primera es la mastoiditis aguda que sigue a la otitis media aguda. La segunda es una forma crónica con datos físicos leves. La enfermedad latente se atribuye al tratamiento antibiótico parcial de la otitis media aguda. Para los propósitos de este capítulo, sólo se describe la mastoiditis típica o aguda.

Fisiopatología La mastoiditis aguda surge cuando la inflamación del oído medio se disemina a las celdas de la apófisis mastoides a través del aditus ad antrum. Esto ocurre cuando las bacterias del oído medio no pueden eliminarse de forma apropiada o cuando la trompa de Eustaquio está obstruida. Este proceso puede conducir a la destrucción de la apófisis mastoides y el periostio. Este proceso inflamatorio local puede extenderse a la cavidad del oído medio y causar destrucción local del hueso. La extensión de la enfermedad local tal vez genere un absceso cerebral. Es posible la meningitis por extensión directa de la infección o por diseminación hematógena. Una complicación rara de la otitis media aguda y la mastoiditis es la hidrocefalia otítica, que se produce por la trombosis del seno transverso de la duramadre. La hidrocefalia otítica puede manifestarse por vómito y cefalea en presencia de otitis media aguda. El diagnóstico de esta complicación se hace por tomografía computarizada (CT, computed tomography) o imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging).

Manifestaciones clínicas Los factores de riesgo para la enfermedad incluyen otitis media aguda recurrente, inmunodepresión o presencia de un colesteatoma (fig. 114-6). Casi todos los casos de mastoiditis aguda son procesos secundarios o simultáneos con la otitis media aguda. Por tanto, la exploración otoscópica muestra una membrana timpánica abultada y eritematosa. Es improbable la mastoiditis si la exploración del oído medio es normal. Para lactantes menores de un año de edad, es probable que los síntomas sean inespecíficos e incluyen alteración del sueño, irritabilidad o disminución en el consumo de líquidos. Muy a menudo, la mastoiditis aguda se diagnostica en la valoración clínica. Además de los datos anormales en la membrana timpánica, puede haber eritema, sensibilidad y edema sobre la apófisis mastoides. Este proceso puede causar protrusión típica de la oreja, como se ve en las figuras 114-7 y 114-8. En la enfermedad avanzada, puede haber afectación de un par craneal, con parálisis del VI (abductor) o VII (facial) pares.

Diagnóstico Una vez que se sospecha mastoiditis, se recomienda la consulta temprana con el otorrinolaringólogo pediatra. El diagnóstico a menudo se sospecha por los datos clínicos y se confirma con la CT de la mastoides. La imagen por CT tiene sensibilidad elevada (~90 a 100%) para confirmar la presencia de líquido en el oído medio y en los espacios mastoideos. La CT también es útil para determinar la diseminación de la enfermedad hacia el espacio intracraneal. La biometría hemática completa y la velocidad de eritrosedimentación son pruebas inespecíficas y rara vez modifican el resultado. Las pruebas de laboratorio recomendadas incluyen cultivo de sangre y líquido del oído medio, si existe fiebre.

Tratamiento Hoy día, la mayoría de los casos se trata de forma conservadora con antibióticos. El tratamiento antimicrobiano debe dirigirse a las bacterias más frecuentes, que son las mismas tres vinculadas con la otitis media aguda, además de S. aureus, S. pyogenes y P. aeruginosa. Una revisión reciente de 86 niños en Israel encontró que S. pneumoniae y P. aeruginosa fueron las bacterias más frecuentes.²³ Si la mastoiditis aguda se diagnostica después del tratamiento antibiótico para otitis media aguda, es posible que los cultivos mastoideos sean estériles.²⁴ Está indicada la hospitalización con administración de antibióticos IV (ampicilina-sulbactam, 100 mg/kg IV c/6 h) hasta que disminuyan los signos físicos. Luego del tratamiento parenteral se continúa con un ciclo de antibióticos ingeridos por dos semanas después del egreso del hospital. Para la enfermedad no complicada, el otorrinolaringólogo casi siempre lleva a cabo una miringotomía simple o coloca tubos para timpanostomía. La mastoidectomía se realiza cuando no se logra la mejoría clínica con los antibióticos o cuando se confirma la diseminación de la enfermedad fuera de la apófisis mastoides.

Reconocimiento: los autores agradecen las contribuciones de las doctoras Kimberly Quayle y Susan Fuchs y el doctor David M. Jaffe, autores de este capítulo en la edición previa. También expresan su aprecio a la doctora Shelagh Cofer por sus imágenes otoscópicas y al doctor Larry Stack por su fotografía de la mastoiditis.