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Es importante distinguir entre las infecciones superficiales y las del compartimiento profundo en la boca y la faringe. Las infecciones profundas se describen en el capítulo 119, Estridor y babeo, las cuales casi siempre se acompañan de apariencia tóxica, fiebre elevada, babeo, estridor o cambios en la fonación, trismo o tortícolis. Por otra parte, la faringitis simple genera 1 a 2% de todas las consultas médicas en las clínicas extrahospitalarias y servicios de urgencias, lo que representa 7.3 millones de consultas pediátricas anuales.18 En los niños con faringitis aguda, predominan las causas virales19 (cuadro 117-3).
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Los síntomas de la faringitis aguda incluyen dolor faríngeo, odinofagia, fiebre, cefalea, dolor abdominal, náusea, vómito, tos, ronquera, coriza, diarrea, artralgias, mialgias y letargo. La exploración física puede revelar eritema faríngeo y amigdalino, además de exudados, petequias en el paladar blando, uvulitis, linfadenitis cervical anterior, exantema, conjuntivitis, estomatitis anterior y lesiones ulcerosas discretas. A menudo es difícil distinguir entre las causas virales y las bacterianas de la faringitis con base en la exploración física sola20 y el exudado amigdalino no implica una fuente bacteriana. Con frecuencia, esto conduce al diagnóstico excesivo de un origen bacteriano y tratamiento antibiótico innecesario. La mayoría de las infecciones virales se autolimita y sólo requiere cuidados sintomáticos. Un hecho interesante es que la satisfacción del paciente parece mayor cuando un médico muestra preocupación y brinda tranquilidad y no depende de que le prescriba antibióticos o no.21
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La faringitis es la manifestación clínica aguda más conocida de la infección por EBV (fig. 117-8). A menudo comienza con malestar, cefalea y fiebre antes de desarrollar signos más específicos de faringitis exudativa y crecimiento de ganglios linfáticos cervicales posteriores. También puede haber esplenomegalia y hepatomegalia. Los pacientes tratados de forma errónea por faringitis bacteriana con amoxicilina o ampicilina a menudo desarrollan un exantema maculopapular pruriginoso que ayuda a establecer el diagnóstico.
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El diagnóstico casi siempre se hace con los datos clínicos, aunque una prueba heterófila (monospot) ayuda al diagnóstico. Es importante recordar que esta prueba depende de la reactividad cruzada de los anticuerpos del paciente y es relativamente insensible en niños (positiva en 25% de los 10 a 24 meses en comparación con 75% de los 24 a los 48 meses de vida). Además, la prueba heterófila casi nunca resulta positiva en casos de EBV, hasta que los síntomas tienen una semana de evolución o más. Por tanto, un resultado negativo no descarta el diagnóstico de EBV; cuando es necesario, la prueba para inmunoglobulina M (IgM) e IgG contra EBV es sensible y específica, aunque los resultados no se obtienen de inmediato. Es posible que haya linfocitos atípicos en la biometría hemática, si ésta se obtiene. Tal vez la infección por EBV se acompañe de afectación en otros órganos, incluso hepatitis. Si el paciente tiene sensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen, se valoran las enzimas hepáticas.
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Por lo general, el tratamiento es de apoyo. Sin embargo, algunos sujetos necesitan soluciones IV y analgésicos. Aunque no hay evidencia de su eficacia, puede considerarse una dosis de esteroide oral o parenteral para reducir el crecimiento amigdalino cuando los síntomas respiratorios o de la deglución se atribuyen al crecimiento amigdalino. En caso de esplenomegalia, debe darse asesoría sobre los factores de riesgo y los síntomas de la rotura esplénica.
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La infección por CMV puede parecerse mucho a la mononucleosis por EBV. Los signos y los síntomas de las dos infecciones son casi idénticos. En realidad, los pacientes que presentan mononucleosis infecciosa típica y tienen resultado negativo en la prueba heterófila a menudo están infectados por CMV. Los principales elementos del cuadro clínico del CMV son fiebre, malestar y molestias sistémicas, con linfadenopatía cervical o crecimiento esplénico menos prominentes que en la infección por EBV. Es difícil distinguir entre las dos causas; muchas veces el diagnóstico se confirma con pruebas de laboratorio para IgM e IgG contra CMV. El tratamiento también es de apoyo.
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El síndrome retroviral agudo o la infección aguda con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) pueden manifestarse de manera similar a la faringitis por EBV en 50 a 70% de los pacientes. Las diferencias que implican al VIH a diferencia de otras enfermedades virales incluyen la presencia de comportamientos de alto riesgo en los antecedentes sociales; la agudeza del inicio; la ausencia de exudado y de hipertrofia amigdalina prominente; la presencia de exantema; y la ulceración mucocutánea.
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La infección aguda por VIH es infrecuente en el paciente pediátrico, aunque debe considerarse en adolescentes con comportamientos de alto riesgo. Además de las causas usuales de faringitis, en el paciente inmunodeprimido deben considerarse las infecciones oportunistas, como aquellas por Candida albicans y Mycobacterium avium.22
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INFECCIONES BACTERIANAS
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La faringitis por estreptococo hemolítico β del grupo A (GABHS, group A β-hemolytic Streptococcus) es la forma más frecuente de faringitis bacteriana aguda para la que se indica el tratamiento antibiótico.23 Por lo general, se presenta en el invierno y principios de primavera, es rara en menores de dos años de edad24 y afecta sobre todo a niños de cinco a 15 años de vida.25 Aunque el GABHS sólo causa 15 a 30% de los casos de faringitis en niños, cerca del 53% de los niños con faringitis reciben antibióticos.26 Además, un porcentaje sustancial de pacientes tratados por faringitis por GABHS recibe el antibiótico inapropiado. Existen estudios clínicos en proceso para valorar la seguridad y la eficacia de una vacuna multivalente contra estreptococos del grupo A.27
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Se han diseñado varias reglas de predicción clínica para identificar casos de faringitis por GABHS, casi todas son modificaciones de los criterios originales de Centor28 (cuadro 117-4). Los lineamientos actuales recomiendan el uso de los criterios de Centor para determinar cuáles pacientes requieren pruebas para infección por GABHS, ya que estos criterios han sido confiables y fáciles de usar. En presencia de un criterio o ninguno, es improbable que haya GABHS y no están indicados la prueba ni el tratamiento para esta bacteria. Cuando hay dos o más criterios, debe realizarse la prueba para detección rápida de antígeno (RADT, rapid antigen detection test) o cultivo o ambos.29
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Aunque el cultivo bacteriano se mantiene como el estándar de referencia con una sensibilidad de 90 a 95%, muchas veces resulta impráctico el tiempo de espera de 18 a 48 h para obtener el diagnóstico definitivo, por lo cual se ha difundido el uso de la RADT. La sensibilidad de esta última varía entre 80 y 90%. Se recomienda que los médicos que utilizan esta prueba descarten el GABHS sólo después de confirmar en su propia práctica que su RADT tiene una sensibilidad similar a la del cultivo faríngeo. Cuando existen dos o más criterios de Centor, pero la RADT es negativa, se recomienda un cultivo faríngeo confirmatorio.
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Está demostrado que el tratamiento antibiótico de la faringitis por GABHS: 1) acorta la duración de la enfermedad; 2) previene la transmisión; 3) previene las complicaciones supurativas (p. ej., otitis media aguda, sinusitis aguda y absceso periamigdalino), y 4) previene la enfermedad sistémica, como fiebre reumática, cardiopatía reumática y glomerulonefritis posestreptocócica. Sin embargo, los antibióticos para tratar la faringitis por GABHS deben reservarse para los pacientes con resultado positivo en la RADT o cultivo y para los que cumplen los criterios clínicos diagnósticos. Es importante tener presente que la faringitis por GABHS casi siempre se autolimita, con fiebre, y que los síntomas constitucionales disminuyen mucho los días 3 y 4 después de su inicio; los antibióticos sólo reducen la duración de los síntomas en cerca de 16 h.30 Es seguro posponer el tratamiento hasta por nueve días después del inicio de los síntomas y aún así prevenir las secuelas supurativas mayores. No hay evidencia definitiva de que el uso de antibióticos prevenga la glomerulonefritis aguda. Para confundir aún más la decisión de iniciar tratamiento, está la posibilidad de que un porcentaje de los pacientes sea portador de GABHS y la infección aguda sea causada por otro microorganismo.
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La penicilina se mantiene como tratamiento de elección por su eficacia, seguridad, espectro estrecho, facilidad de administración, observancia y costo (cuadro 117-5). No hay casos documentados de aislados de GABHS que sean resistentes a la penicilina.
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Las fallas terapéuticas pueden atribuirse a la faringitis viral en un portador de GABHS, falta de observancia del tratamiento o reinfección luego de medidas terapéuticas con buenos resultados para GABHS. Se recomienda un ciclo de 10 días de fármaco ingerido con administración dos veces al día para lograr la erradicación faríngea completa; se logra una eficacia similar con una sola dosis de penicilina IM basada en la edad del paciente.
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Se cuenta con varias opciones terapéuticas para aquellos que no pueden usar penicilina. La eficacia de la amoxicilina parece comparable con la de la penicilina y es aceptable en niños, que toleran mejor el sabor de la suspensión. La eritromicina y las cefalosporinas de primera generación son alternativas adecuadas para pacientes alérgicos a la penicilina. A veces es necesaria la clindamicina para GABHS resistente a la eritromicina en el paciente alérgico a la penicilina. Los médicos deben tener presente el aumento de la resistencia a los macrólidos en todo el mundo. Aunque <5% de los aislados de GABHS en Estados Unidos parece resistente a la eritromicina, esto podría aumentar por los patrones de resistencia más altos en otras partes del mundo y el uso difundido de macrólidos para el tratamiento de las infecciones de vías respiratorias superiores e inferiores.
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No se recomienda la profilaxis antibiótica sistemática para los habitantes de la misma casa expuestos al GABHS, ya que el riesgo de generar faringitis subsiguiente es cercana al 10%.31 Aunque la amigdalectomía está indicada para la amigdalitis recurrente en niños, no hay evidencia clara que apoye la amigdalectomía en casos de faringitis o faringoamigdalitis recurrente.32
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Los beneficios del tratamiento antibiótico para otras faringitis bacterianas no están claros por el momento. No hay casos informados de fiebre reumática aguda por estreptococos no GABHS, como los de los grupos C y G. Si se opta por el tratamiento, los antibióticos usados para GABHS son apropiados para la faringitis causada por los estreptococos de los grupos C y G.
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Deben considerarse otras causas bacterianas en pacientes con faringitis, como Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum, Yersinia enterocolitica, Yersinia pestis, Francisella tularensis, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia.
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La faringitis gonocócica es difícil de distinguir de otras causas bacterianas. En los adolescentes con faringitis, debe llevarse a cabo una anamnesis cuidadosa sobre los antecedentes sexuales, incluida la exposición a parejas con enfermedades de transmisión sexual conocidas y práctica de sexo oral. La infección gonocócica de la faringe puede acompañarse de la infección en otra región, como proctitis, vaginitis o uretritis. El diagnóstico requiere un cultivo especial en medio de Thayer-Martin, aunque también se cuenta con la prueba de amplificación de ácido nucleico. Un cultivo positivo en un prepubescente es muy sospechoso de abuso sexual y está indicada una investigación adicional con la participación de las agencias pertinentes de protección infantil. La ceftriaxona IM (250 mg) es el único tratamiento recomendado por los Centers for Disease Control and Prevention para la gonorrea faríngea no complicada. Debe agregarse tratamiento empírico para clamidia, 1 g de azitromicina, a menos que ésta se haya descartado de manera específica.
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Aunque su presencia es rara en los países desarrollados por la vacunación, debe considerarse C. diphtheriae en los pacientes con inmunización incompleta o nula. Las cepas toxígenas de esta bacteria producen una exotoxina que causa necrosis localizada de la mucosa respiratoria y puede conducir a complicaciones cardiacas y neurológicas. La formación de una seudomembrana en la vía respiratoria puede obstruirla. La identificación del microorganismo causal se efectúa con el medio de Loeffler o medio selectivo de telurita. El tratamiento de la difteria faríngea se enfoca en la erradicación de la bacteria y en la neutralización de la exotoxina. La penicilina y la eritromicina son los antibióticos de elección, junto con la antitoxina diftérica. Las secuelas graves se previenen con la administración temprana de antibiótico; el tratamiento debe iniciarse en cuanto se sospeche el diagnóstico con base en el cuadro clínico.
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La infección por A. haemolyticum es muy parecida a la faringitis por GABHS y puede producir un exantema escarlatiniforme en los adolescentes; en casos raros, causa faringitis membranosa parecida a la difteria; es posible que pase inadvertido en los cultivos habituales, pero se detecta con más facilidad en placas de agar con sangre humana. Tanto los macrólidos como los antibióticos lactámicos β son tratamientos eficaces.