CAPÍTULO 118: Tumoraciones del cuello en niños

Las tumoraciones en el cuello constituyen un problema frecuente en niños que son llevados al servicio de urgencias. De ellas, 90% son benignas.¹ En la región de la cabeza y el cuello de los menores, la mayor parte de las tumoraciones son de tipo congénito, inflamatorio y canceroso.^2,3 En este capítulo se abordan las tumoraciones en el cuello de los niños y se describe una estrategia simplificada para su diagnóstico clínico y tratamiento.

Las tumoraciones en el cuello se clasifican según el sitio anatómico en que aparecen (fig. 118-1), o por su arquitectura histopatológica. El cuadro 118-1 muestra una estrategia combinada, que es práctica en el servicio de urgencias.

PRESENTACIONES Y GENERALIDADES

Las tumoraciones en el cuello, incluso si no causan síntomas y se les identifica de modo accidental, despiertan gran preocupación al personal asistencial. Algunas de tipo inflamatorio progresan en forma gradual, en tanto que otras evolucionan con rapidez. Es importante diferenciar entre las causas infecciosas y las no infecciosas. Los síntomas acompañantes, como fiebre, escalofríos, dolor, infecciones recientes de vías respiratorias o tubo digestivo, ayudan a identificar infecciones. También sugieren dicho diagnóstico el antecedente familiar de enfermedades y contactos con enfermos, exposición a animales domésticos (en particular, gatos) y alimentación (exposición a carne mal cocida). Es importante conocer el estado de inmunidad (vacunaciones). En la exploración se observará el tamaño, el sitio y la consistencia de la tumoración, el color de la piel que la cubre, su relación con estructuras subyacentes, su movilidad y si duele al tacto o es caliente, firme, coriácea o fluctuante. Los ganglios linfáticos reactivos de tipo benigno por lo común son móviles, de consistencia firme, no adheridos a planos inferiores y apenas si duelen al tacto; las tumoraciones quísticas por lo regular son blandas, “desplazables” y móviles, en tanto que las lesiones malignas a menudo son duras, no duelen y pueden estar fijas a estructuras más profundas y, por consiguiente, no se mueven.

Los estudios diagnósticos que se realizarán dependen del cuadro clínico inicial. Por ejemplo, para la linfadenitis cervical localizada y sin complicaciones en general no se necesitan más estudios y puede tratarse sobre bases empíricas con antibióticos. Si con estos últimos no se advierte regresión, pueden ser necesarios análisis de sangre (biometría hemática completa, velocidad de eritrosedimentación, cultivos y estudios serológicos) o estudios de imagen con tomografía computarizada (CT, computed tomography), resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) o ecografía. En el caso de algunas tumoraciones se necesita el diagnóstico histológico y para ello se usa material obtenido por aspiración con aguja fina o muestras de biopsia, en tanto que en otras se necesita incisión y drenaje, con tinción y cultivo del material purulento. Los casos subagudos y crónicos se pueden valorar con métodos especiales para identificar Bartonella henselae, micobacterias u hongos. Puede convenir la práctica de cutirreacciones para detectar tuberculosis.

LINFADENOPATÍA CERVICAL

Este padecimiento es frecuente y a menudo es un signo normal en los niños. Cerca del 55% de los niños sanos de todos los grupos de edad tiene ganglios cervicales palpables, y no se asocian a infección aguda ni a enfermedad generalizada.⁴ En los menores, muchos de los ganglios agrandados tienen que ver con un proceso inflamatorio y no con una neoplasia maligna. Los ganglios linfáticos <3 mm de diámetro son normales⁵ y los que tienen ≤1 cm de diámetro son normales en niños >12 años de edad, y los ganglios pequeños en el triángulo anterior del cuello casi siempre son benignos.⁶ Por otra parte, la linfadenitis es un proceso infeccioso y una causa importante de inflamación de los ganglios (fig. 118-2).² La causa más frecuente de linfadenitis en niños son las infecciones virales, en particular de las vías respiratorias superiores; comprenden los virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, varicela zóster, adenovirus, rinovirus, enterovirus, herpes simple y el de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida. También algunas bacterias causan linfadenitis cervical, muy a menudo Streptococcus del grupo A y Staphylococcus aureus. El cuadro 118-2 muestra una descripción de las manifestaciones frecuentes de las adenitis cervicales, sus causas y signos clínicos.

LINFADENITIS CERVICAL

Muchos de los casos de linfadenopatía o linfadenitis cervical no necesitan tratamiento específico, porque suelen constituir un agrandamiento reactivo o una infección viral. Los casos con supuración pueden tratarse con medidas empíricas contra las infecciones sospechadas y deben abarcar medidas contra S. aureus y Streptococcus pyogenes. El tratamiento de primera línea incluye la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico (Augmentin), 30 a 40 mg/kg de peso/día en dos fracciones diarias, o clindamicina (30 a 40 mg/kg/día, en tres o cuatro fracciones diarias) durante 10 a 14 días. Si el paciente no mejora en 36 a 48 h, habrá que revalorar de inmediato el diagnóstico y el tratamiento. Los datos del cultivo de gérmenes potencialmente infecciosos pueden orientar en el tratamiento antimicrobiano eficaz. La presencia de una tumoración infecciosa fluctuante (absceso) obliga a incisión y drenaje, porque no basta la sola antibioticoterapia. Los casos crónicos de linfadenitis suelen ser tratados por métodos quirúrgicos, aunque algunas veces está indicado el tratamiento antimicrobiano. En párrafos siguientes se abordarán con mayor detalle cuadros inflamatorios específicos, sus manifestaciones iniciales, valoración y tratamiento individual.

LINFADENITIS SUPURADA

Los ganglios linfáticos infectados pueden mostrar necrosis colicuativa, conocida como linfadenitis supurada. Lo habitual es que los ganglios afectados duelan a la presión y fluctúen. Los microorganismos que suelen ocasionar esta forma de linfadenitis son S. aureus y Streptococcus del grupo A (fig. 118-3). La afectación ganglionar de un solo lado suele ser consecuencia de infección primaria de las amígdalas o de la faringe, en tanto que la de ambos lados es más común en el caso de infecciones virales.⁶ Si se acompaña de síntomas como tortícolis o trismo, habrá que sospechar la posibilidad de un absceso retrofaríngeo y se practicará CT con medio de contraste para precisar la magnitud de la infección (cap. 119, Estridor y babeo). Entre las complicaciones del absceso retrofaríngeo están la rotura espontánea y la mediastinitis. En general, el tratamiento consiste en antibióticos sistémicos (como clindamicina) y, a veces, se necesita la consulta quirúrgica para practicar drenaje. La resolución de la adenopatía cervical puede tomar semanas o meses o persistir en forma indefinida, pero después del tratamiento no debe haber signos de infección o inflamación aguda.

ENFERMEDAD GRANULOMATOSA

Mycobacterium tuberculosis y micobacterias atípicas causan infecciones graduales y crónicas de los ganglios linfáticos cervicales. Dichas infecciones son más frecuentes en niños de uno a cinco años de edad y son excepcionales después de los 12 años. En general, los ganglios afectados son los submandibulares o preauriculares y pueden drenar de manera espontánea. El tratamiento es la extirpación quirúrgica. Otras causas de linfadenitis granulomatosa comprenden Bartonella henselae (linforreticulosis benigna), toxoplasmosis, sarcoidosis, histoplasmosis, actinomicosis y otras micosis. El tratamiento se comenzará sólo después de confirmar el diagnóstico definitivo y no es recomendable emprender el tratamiento sobre bases empíricas.

LINFORRETICULOSIS BENIGNA

Esta enfermedad (también denominada enfermedad por arañazo de gato) es causada por la infección de la bacteria gramnegativa B. henselae (antes Rochalimaea henselae). Bartonella henselae puede causar linfadenitis unilateral subaguda o crónica, pero a menudo se acompaña de fiebre, cefalea, malestar general y anorexia. El término fiebre oculoglandular de Parinaud consiste en adenopatía regional dolorosa (ganglios epitrocleares, axilares y preauriculares), fiebre y conjuntivitis ipsolateral. Muy pocas veces surgen otras complicaciones generales, pero pueden comprender encefalitis, convulsiones, infección de hígado o bazo e incluso infecciones óseas y endocarditis. El diagnóstico se basa en la anamnesis cuidadosa, para detectar la exposición a gatos (los cachorros tienen mayor posibilidad de transportar la bacteria), lo que se confirma por los títulos de anticuerpos, reacción en cadena de polimerasa o cultivo de material de aspiración de ganglios linfáticos. El estudio es positivo en 88% de las personas con enfermedad linforreticulosa benigna.⁷ No es recomendable el tratamiento sobre bases empíricas. Muchas de las infecciones muestran resolución espontánea en término de dos a cinco meses, con tratamiento local (calor) y analgésicos o drenaje quirúrgico. Entre los antibióticos que muestran actividad contra el microorganismo están rifampicina (preferible en niños),⁸ eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol y doxiciclina, pero no se ha demostrado con ellos un beneficio evidente. La doxiciclina está contraindicada en niños en fase de crecimiento, por sus efectos en dientes y huesos.

TOXOPLASMOSIS

Toxoplasma gondii es un protozoo parásito con un ciclo de vida complejo que infecta a seres humanos que ingieren carne mal cocida, por exposición a ovoquistes en heces de gato o por transmisión maternofetal (toxoplasmosis congénita). La infección por el parásito está muy generalizada y en Estados Unidos se calcula que para los 12 años de edad 22.5% de los niños está infectado; en algunos países, la infección abarca incluso 95% de la población. Muchas de las infecciones son asintomáticas en personas sanas, aunque el cuadro agudo puede ocasionar fiebre, mialgias, malestar general, faringitis y linfadenopatía cervical y de otros sitios. El sistema linfático es el afectado con mayor frecuencia. Las personas con inmunodepresión pueden mostrar reactivación del trastorno y están predispuestas a afectación del sistema nervioso central (SNC) y de los ojos. En general, el diagnóstico se establece mediante métodos serológicos y medición de los títulos de anticuerpos. En la tinción directa del material de aspiración de los ganglios linfáticos o del extraído en fragmentos (biopsia) también se puede demostrar la presencia de los parásitos. Lo habitual es que los niños sanos no necesitan tratamiento, aunque la infección sintomática mejora con pirimetamina a la que se agregan sulfadiazinas o trisulfapirimidinas.

SIALOADENITIS

Casi todos los casos de sialoadenitis (infección de las glándulas salivales) son de origen bacteriano, aunque también los virus (como el de parotiditis) pueden ocasionar infección de las glándulas y los ganglios locales. Los microorganismos que con mayor frecuencia atacan son S. aureus y Streptococcus y también bacterias gramnegativas y anaerobias. En la exploración cuidadosa se identifica la tumefacción en el ángulo del maxilar inferior y de la cara, que permite distinguir entre la parotiditis y la adenitis cervical. Las glándulas submaxilares también pueden infectarse, lo que a menudo se debe a la presencia de cálculos que obstruyen el conducto de la glándula, así como al agrandamiento de los ganglios submandibulares vecinos (fig. 118-4A). La sialoadenitis supurada aguda suele acompañarse de fiebre, dolor y escalofríos. El diagnóstico casi siempre se basa en el cuadro clínico, y se advierte dolor a la palpación en la glándula salival afectada y pus en su orificio: el conducto de Stensen drena la parótida y está junto al segundo molar superior (fig. 118-4B); la glándula submaxilar vacía su contenido por el conducto de Wharton que está muy junto del frenillo de la lengua (fig. 118-4C). Las imágenes ecográficas o de CT suelen reservarse para personas en quienes no hay certidumbre del diagnóstico. La tinción de Gram puede orientar el tratamiento, que suele consistir en antibióticos, analgésicos y estimulación de la producción de saliva con líquidos orales y gotas de limón.

En el cuadro 118-3 se enumeran quistes congénitos comunes del cuello por sitio, cuadro inicial y edad de comienzo. En las secciones siguientes se abordarán los más frecuentes (quistes del conducto tirogloso; quistes del aparato branquial, quistes dermoides e higromas quísticos).

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Quistes del conducto tirogloso Estos quistes (fig. 118-5) son las tumoraciones más frecuentes en la línea media del cuello en los niños. Componen cerca del 70% de las tumoraciones congénitas de esta zona y ocupan el segundo lugar entre las tumoraciones benignas del cuello, después de la linfadenopatía.⁹

Los quistes del conducto tirogloso están revestidos de epitelio, como consecuencia de la persistencia de algún segmento del conducto en su trayectoria desde el agujero ciego de la lengua hasta el lóbulo piramidal de la tiroides. Están en la línea media del cuello, dentro del triángulo cervical anterior.¹⁰ Muchas de las lesiones son infrahioideas (65%), en tanto que 20% son quistes suprahioideos y otro 15% de las lesiones están a nivel del hioides.^11,12 El signo clínico patognomónico es la presencia de una tumoración indolora fluctuante que se desplaza con la deglución o con la protrusión de la lengua. Al igual que ocurre con otras malformaciones quísticas congénitas, puede haber el antecedente de tumefacción recurrente o de infecciones pasadas en la zona afectada.

Si bien la CT y la MRI son útiles, con la primera se visualiza mejor el hueso hioides y la grasa preepiglótica, además de que puede ayudar a preparar la extirpación quirúrgica. En la ecografía los quistes están muy bien definidos, su pared es delgada, son anecoicos y homogéneos. La ecogenicidad mixta en la ecografía sugiere infección del quiste.¹¹ La valoración de la función tiroidea y la posición de la glándula tiroides son importantes porque los quistes pueden tener tejido tiroideo ectópico.^13,14 Algunos quistes infectados que muestran un cuadro agudo necesitan antibióticos; la extirpación quirúrgica se lleva a cabo después de que cede la infección.

Quiste del aparato branquial El aparato branquial comprende seis arcos branquiales separados por cinco hendiduras branquiales y aparece, en promedio, en el decimoquinto día de vida intrauterina. Se ha propuesto que la obliteración incompleta del aparato branquial, y sobre todo las hendiduras, origina anomalías como quistes, fondos de saco o fístulas.¹⁰ Cerca del 75% de los quistes mencionados surge de los restos de la segunda hendidura branquial.¹² Los quistes son tumoraciones situadas por delante del músculo esternocleidomastoideo (SCM, sternocleidomastoid) cerca del ángulo del maxilar inferior. Son estructuras redondas, lisas y móviles, pero no duelen a la palpación, salvo que estén infectadas (fig. 118-6). Puede haber el antecedente de tumefacción o infección recurrente en la misma área. El quiste puede romperse de manera espontánea y así formar un fondo de saco con salida al exterior o una fístula siguiendo el borde anterior del músculo SCM. El diagnóstico se establece sobre bases clínicas, pero puede confirmarse con ecografía, en que se advierte un quiste lleno de líquido, anecoico y de pared delgada.¹¹ La CT o la MRI ayudan a preparar la extirpación quirúrgica. Antes de la operación están indicados los antibióticos orales en el caso de quistes infectados.

Quistes dermoides/teratomas Los quistes o teratomas dermoides son anomalías del desarrollo en las que intervienen células madre pluripotentes embrionarias y afectan más a menudo a niños <3 años de edad. Los quistes dermoides suelen estar en plano suprahioideo¹⁵ y en la línea media, y a menudo se les diagnostica en forma errónea como quistes del conducto tirogloso.^14,16 Los quistes dermoides son móviles pero no se desplazan con la protrusión de la lengua, lo cual permite diferenciarlos de los quistes del conducto tirogloso. La CT y la MRI sirven para establecer el diagnóstico;^10,15 su tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica.

MALFORMACIONES LINFÁTICAS

Linfangioma (higroma quístico) Los higromas quísticos son consecuencia del secuestro de conductos linfáticos que no se comunican con el sistema yugular interno, lo cual culmina en bloqueo de dichos conductos.¹⁷ Pueden aparecer en cualquier sitio del cuerpo, pero cerca del 75% lo hace en el cuello, muy a menudo en la cadena linfática yugular. El término higroma quístico se aplica a todos los linfangiomas que pueden tener componentes capilares, cavernosos y quísticos que coexisten dentro de la misma lesión.¹⁸

Dichos higromas son tumoraciones blandas, indoloras y compresibles que pueden alcanzar gran tamaño (fig. 118-7). Las complicaciones que ocasionan por lo común son consecuencia de compresión de estructuras vecinas, y cuando las lesiones son grandes pueden originar graves problemas respiratorios y de la alimentación. Cerca del 65% está presente al momento del nacimiento y 90% se detecta sobre bases clínicas al final del segundo año de vida.^11,17 Muchas de estas lesiones se diagnostican en fase prenatal en la ecografía, y su crecimiento es lento. Sin embargo, la infección o el paso de sangre al interior de la lesión, como en el caso de la hemorragia, puede agrandarla en forma repentina. La inspección cuidadosa de la cavidad bucal y la palpación de la tráquea en busca de desviación son maniobras importantes para valorar las vías respiratorias de sujetos con higromas quísticos grandes. Los bordes de la tumoración y la presencia de alguna extensión al mediastino se visualizan mejor con CT o MRI. El tratamiento consiste en la espera vigilante en sujetos asintomáticos, aunque a veces se necesita traqueostomía para proteger las vías respiratorias en el caso de lesiones grandes e inoperables. En algunas lesiones se inyectan fármacos esclerosantes, aunque la extirpación quirúrgica es el tratamiento definitivo.¹⁷

LESIONES BENIGNAS

Fibromatosis cervical La fibromatosis cervical se manifiesta en el periodo neonatal como una tumoración en el músculo SCM. En su estructura histológica se advierte que parte del músculo afectado es sustituido por tejido fibroso denso.¹⁹ Los progenitores suelen percatarse de la tumoración desde los primeros días de vida, y advierten que el cuello del recién nacido tiene poca amplitud de movimiento (tortícolis). Puede haber el antecedente de traumatismo durante el parto. La exploración física indica la presencia de una tumoración firme, sólida, inmóvil dentro del propio músculo mencionado, que a menudo se acompaña de algún grado de tortícolis. La tumoración se desplaza con el músculo cuando la persona gira la cabeza en la exploración. Muy a menudo el diagnóstico se establece sobre bases clínicas, o se confirma con ecografía. La evolución natural es la resolución espontánea en un lapso de cuatro a ocho meses y el único tratamiento necesario es la distensión suave o la fisioterapia.

Hemangioma Los hemangiomas son malformaciones vasculares congénitas que crecen con rapidez hasta los nueve o 10 meses de vida, y después se observa la regresión espontánea, aunque la involución puede tardar incluso 10 años. Los hemangiomas de la cabeza y el cuello pueden entorpecer el flujo ventilatorio si se agrandan, situación que se manifiesta como disfunción respiratoria y a menudo se acompaña de un estridor bifásico sin relación con alguna infección de las vías respiratorias altas y que no reacciona a la epinefrina racémica. En la palpación, son blandos, móviles y a menudo tienen un color azuloso.²⁰ Si se sospecha la presencia de lesiones de las vías respiratorias se puede necesitar la endoscopia, que realizará un otorrinolaringólogo pediatra. Las lesiones visibles se identifican mejor con CT o MRI. Cerca del 90% de los hemangiomas muestra resolución espontánea sin necesidad de tratamiento. Es necesario que un especialista administre el tratamiento en el caso de lesiones que tienen un crecimiento muy rápido, hemorragia, infección recurrente o compresión de estructuras vecinas, el cual comprendería corticoesteroides y la extirpación con láser o quirúrgica.

Neurofibromas/schwannomas Los neurofibromas y los schwannomas son tumores raros, por lo común de gran tamaño, que afectan las órbitas, la base del cráneo o la región parotídea y casi siempre surgen como parte de la neurofibromatosis tipo I, que comprende múltiples manchas “café con leche” (fig. 118-8), neuromas plexiformes y schwannomas. La MRI es la mejor modalidad para el diagnóstico y la definición de la lesión.

Bocio En general, los niños con agrandamiento difuso de la glándula tiroides presentan tirotoxicosis sintomática o tiroiditis de Hashimoto,²¹ aunque el bocio es endémico en algunas partes del mundo (fig. 118-9). Muchas tumoraciones quísticas en la región de la glándula tiroides son quistes tiroglosos. Las tumoraciones en esta glándula se valoran por medio de estudios de función tiroidea, ecografía, gammagrafía con radionúclidos y estudios de biopsia.²²

LESIONES MALIGNAS

Unas cuantas neoplasias malignas muy infrecuentes en niños se atienden en el servicio de urgencias, por asumir la forma de una tumoración en el cuello. La primera fase de la valoración es la anamnesis y la exploración física cuidadosas para identificar el sitio de la tumoración (línea media, plano anterior o triángulo posterior del cuello).^24,25 El triángulo anterior va de la superficie inferior del maxilar inferior a la unión del músculo SCM y la articulación esternoclavicular. El triángulo posterior va desde atrás del músculo SCM desde la clavícula hasta la base de la apófisis mastoides, y el borde posterior lo define el músculo trapecio.

Una tumoración solitaria en el triángulo cervical posterior sugiere cáncer.²⁶ En un estudio de 4 768 individuos con carcinoma nasofaríngeo, la manifestación inicial más frecuente fue una tumoración asintomática en el triángulo posterior del cuello que apareció en 76% de los casos.²⁷ Algunas tumoraciones supraclaviculares sugieren linfomas⁴ o metástasis malignas procedentes de zonas infraclaviculares (pulmones, tubo digestivo o aparato genital de la mujer).²⁸ Por el contrario, una tumoración en la línea media central sugiere que entre los diagnósticos posibles están conductos, quistes o dermoides en la tiroides.

A continuación se describen en forma sucinta las neoplasias malignas más frecuentes en la infancia cuyo cuadro inicial es una tumoración en el cuello.

Linfoma El linfoma es el cáncer más frecuente de la cabeza y el cuello en los niños (cap. 136, Urgencias oncológicas y hematológicas en niños).¹⁰ Casi la mitad de los linfomas de cabeza y cuello corresponde a la enfermedad de Hodgkin, que suele manifestarse en la adolescencia. La tumoración en el cuello constituye el signo primario inicial en 80% de los niños con enfermedad de Hodgkin y en 40% de los menores con el linfoma no Hodgkin; este último ataca sobre todo a niños de dos a 12 años de edad y a menudo ocasiona afectación extraganglionar, que aparece con más frecuencia en sujetos con trastornos inmunitarios adquiridos o congénitos. El linfoma de Burkitt es una neoplasia no Hodgkin y se le considera el tumor de crecimiento más rápido de los seres humanos. Muchos de los linfomas asumen en un principio la forma de tumoraciones grandes, firmes y móviles, situadas a menudo en el triángulo anterior o el área supraclavicular. Para el diagnóstico se utilizan CT e MRI.²⁹

Rabdomiosarcoma El rabdomiosarcoma ocupa el segundo lugar en frecuencia entre las neoplasias malignas de cabeza y cuello de niños.^10,29 La frecuencia máxima es entre los dos y los cinco años, y de nuevo entre los 15 y los 19 años, con un predominio leve en varones. Los tumores pueden abarcar la órbita, la nasofaringe, el oído medio, la cavidad nasal y los senos paranasales.³⁰ La manifestación inicial de los tumores de cuello puede ser la parálisis del plexo braquial. Los mejores estudios de imagen para el diagnóstico y la estadificación²⁴ son la CT y la MRI, ambas con medio de contraste. Para mayores datos, véase el capítulo 136, Urgencias oncológicas y hematológicas en niños.

Neuroblastoma El neuroblastoma es una neoplasia de la cadena simpática y puede aparecer en cualquier lugar de su trayecto, aunque el sitio primario más frecuente son las glándulas suprarrenales.^12,31 Muchos de ellos aparecen antes de los cinco años y los que nacen en el cuello (5%) tienen un mejor pronóstico que los que se asientan en las suprarrenales.¹⁰ Rara vez el neuroblastoma aparece en la forma de una tumoración asintomática, única o con signos de compresión local como ronquera, disfagia y obstrucción de las vías respiratorias, síndrome de Horner o parálisis de pares craneales. Entre los estudios de imagen para el diagnóstico están la ecografía, en la que se advierte, por lo general, una tumoración ecógena; con CT y MRI se obtienen mejores detalles.³² Para un análisis más detallado véase el capítulo 136, Urgencias oncológicas y hematológicas en niños.

Adenopatía metastásica La linfadenopatía cervical maligna también puede estar constituida por metástasis. Los tumores más frecuentes que envían metástasis al cuello son el carcinoma nasofaríngeo y algunos tumores del tubo digestivo. Los mejores métodos para el diagnóstico y para definir la extensión del tumor²⁹ son CT y MRI. El sitio de las metástasis puede aportar un dato que oriente sobre el origen del tumor primario: en el caso del carcinoma nasofaríngeo se advierten tales tumoraciones en los ganglios del triángulo posterior del cuello, en tanto que la afectación de ganglios supraclaviculares aislados sugiere una tumoración en el mediastino.