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PRESENTACIONES Y GENERALIDADES
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Las tumoraciones en el cuello, incluso si no causan síntomas y se les identifica de modo accidental, despiertan gran preocupación al personal asistencial. Algunas de tipo inflamatorio progresan en forma gradual, en tanto que otras evolucionan con rapidez. Es importante diferenciar entre las causas infecciosas y las no infecciosas. Los síntomas acompañantes, como fiebre, escalofríos, dolor, infecciones recientes de vías respiratorias o tubo digestivo, ayudan a identificar infecciones. También sugieren dicho diagnóstico el antecedente familiar de enfermedades y contactos con enfermos, exposición a animales domésticos (en particular, gatos) y alimentación (exposición a carne mal cocida). Es importante conocer el estado de inmunidad (vacunaciones). En la exploración se observará el tamaño, el sitio y la consistencia de la tumoración, el color de la piel que la cubre, su relación con estructuras subyacentes, su movilidad y si duele al tacto o es caliente, firme, coriácea o fluctuante. Los ganglios linfáticos reactivos de tipo benigno por lo común son móviles, de consistencia firme, no adheridos a planos inferiores y apenas si duelen al tacto; las tumoraciones quísticas por lo regular son blandas, “desplazables” y móviles, en tanto que las lesiones malignas a menudo son duras, no duelen y pueden estar fijas a estructuras más profundas y, por consiguiente, no se mueven.
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Los estudios diagnósticos que se realizarán dependen del cuadro clínico inicial. Por ejemplo, para la linfadenitis cervical localizada y sin complicaciones en general no se necesitan más estudios y puede tratarse sobre bases empíricas con antibióticos. Si con estos últimos no se advierte regresión, pueden ser necesarios análisis de sangre (biometría hemática completa, velocidad de eritrosedimentación, cultivos y estudios serológicos) o estudios de imagen con tomografía computarizada (CT, computed tomography), resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) o ecografía. En el caso de algunas tumoraciones se necesita el diagnóstico histológico y para ello se usa material obtenido por aspiración con aguja fina o muestras de biopsia, en tanto que en otras se necesita incisión y drenaje, con tinción y cultivo del material purulento. Los casos subagudos y crónicos se pueden valorar con métodos especiales para identificar Bartonella henselae, micobacterias u hongos. Puede convenir la práctica de cutirreacciones para detectar tuberculosis.
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LINFADENOPATÍA CERVICAL
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Este padecimiento es frecuente y a menudo es un signo normal en los niños. Cerca del 55% de los niños sanos de todos los grupos de edad tiene ganglios cervicales palpables, y no se asocian a infección aguda ni a enfermedad generalizada.4 En los menores, muchos de los ganglios agrandados tienen que ver con un proceso inflamatorio y no con una neoplasia maligna. Los ganglios linfáticos <3 mm de diámetro son normales5 y los que tienen ≤1 cm de diámetro son normales en niños >12 años de edad, y los ganglios pequeños en el triángulo anterior del cuello casi siempre son benignos.6 Por otra parte, la linfadenitis es un proceso infeccioso y una causa importante de inflamación de los ganglios (fig. 118-2).2 La causa más frecuente de linfadenitis en niños son las infecciones virales, en particular de las vías respiratorias superiores; comprenden los virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, varicela zóster, adenovirus, rinovirus, enterovirus, herpes simple y el de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida. También algunas bacterias causan linfadenitis cervical, muy a menudo Streptococcus del grupo A y Staphylococcus aureus. El cuadro 118-2 muestra una descripción de las manifestaciones frecuentes de las adenitis cervicales, sus causas y signos clínicos.
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LINFADENITIS CERVICAL
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Muchos de los casos de linfadenopatía o linfadenitis cervical no necesitan tratamiento específico, porque suelen constituir un agrandamiento reactivo o una infección viral. Los casos con supuración pueden tratarse con medidas empíricas contra las infecciones sospechadas y deben abarcar medidas contra S. aureus y Streptococcus pyogenes. El tratamiento de primera línea incluye la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico (Augmentin), 30 a 40 mg/kg de peso/día en dos fracciones diarias, o clindamicina (30 a 40 mg/kg/día, en tres o cuatro fracciones diarias) durante 10 a 14 días. Si el paciente no mejora en 36 a 48 h, habrá que revalorar de inmediato el diagnóstico y el tratamiento. Los datos del cultivo de gérmenes potencialmente infecciosos pueden orientar en el tratamiento antimicrobiano eficaz. La presencia de una tumoración infecciosa fluctuante (absceso) obliga a incisión y drenaje, porque no basta la sola antibioticoterapia. Los casos crónicos de linfadenitis suelen ser tratados por métodos quirúrgicos, aunque algunas veces está indicado el tratamiento antimicrobiano. En párrafos siguientes se abordarán con mayor detalle cuadros inflamatorios específicos, sus manifestaciones iniciales, valoración y tratamiento individual.
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LINFADENITIS SUPURADA
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Los ganglios linfáticos infectados pueden mostrar necrosis colicuativa, conocida como linfadenitis supurada. Lo habitual es que los ganglios afectados duelan a la presión y fluctúen. Los microorganismos que suelen ocasionar esta forma de linfadenitis son S. aureus y Streptococcus del grupo A (fig. 118-3). La afectación ganglionar de un solo lado suele ser consecuencia de infección primaria de las amígdalas o de la faringe, en tanto que la de ambos lados es más común en el caso de infecciones virales.6 Si se acompaña de síntomas como tortícolis o trismo, habrá que sospechar la posibilidad de un absceso retrofaríngeo y se practicará CT con medio de contraste para precisar la magnitud de la infección (cap. 119, Estridor y babeo). Entre las complicaciones del absceso retrofaríngeo están la rotura espontánea y la mediastinitis. En general, el tratamiento consiste en antibióticos sistémicos (como clindamicina) y, a veces, se necesita la consulta quirúrgica para practicar drenaje. La resolución de la adenopatía cervical puede tomar semanas o meses o persistir en forma indefinida, pero después del tratamiento no debe haber signos de infección o inflamación aguda.
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ENFERMEDAD GRANULOMATOSA
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Mycobacterium tuberculosis y micobacterias atípicas causan infecciones graduales y crónicas de los ganglios linfáticos cervicales. Dichas infecciones son más frecuentes en niños de uno a cinco años de edad y son excepcionales después de los 12 años. En general, los ganglios afectados son los submandibulares o preauriculares y pueden drenar de manera espontánea. El tratamiento es la extirpación quirúrgica. Otras causas de linfadenitis granulomatosa comprenden Bartonella henselae (linforreticulosis benigna), toxoplasmosis, sarcoidosis, histoplasmosis, actinomicosis y otras micosis. El tratamiento se comenzará sólo después de confirmar el diagnóstico definitivo y no es recomendable emprender el tratamiento sobre bases empíricas.
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LINFORRETICULOSIS BENIGNA
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Esta enfermedad (también denominada enfermedad por arañazo de gato) es causada por la infección de la bacteria gramnegativa B. henselae (antes Rochalimaea henselae). Bartonella henselae puede causar linfadenitis unilateral subaguda o crónica, pero a menudo se acompaña de fiebre, cefalea, malestar general y anorexia. El término fiebre oculoglandular de Parinaud consiste en adenopatía regional dolorosa (ganglios epitrocleares, axilares y preauriculares), fiebre y conjuntivitis ipsolateral. Muy pocas veces surgen otras complicaciones generales, pero pueden comprender encefalitis, convulsiones, infección de hígado o bazo e incluso infecciones óseas y endocarditis. El diagnóstico se basa en la anamnesis cuidadosa, para detectar la exposición a gatos (los cachorros tienen mayor posibilidad de transportar la bacteria), lo que se confirma por los títulos de anticuerpos, reacción en cadena de polimerasa o cultivo de material de aspiración de ganglios linfáticos. El estudio es positivo en 88% de las personas con enfermedad linforreticulosa benigna.7 No es recomendable el tratamiento sobre bases empíricas. Muchas de las infecciones muestran resolución espontánea en término de dos a cinco meses, con tratamiento local (calor) y analgésicos o drenaje quirúrgico. Entre los antibióticos que muestran actividad contra el microorganismo están rifampicina (preferible en niños),8 eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol y doxiciclina, pero no se ha demostrado con ellos un beneficio evidente. La doxiciclina está contraindicada en niños en fase de crecimiento, por sus efectos en dientes y huesos.
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Toxoplasma gondii es un protozoo parásito con un ciclo de vida complejo que infecta a seres humanos que ingieren carne mal cocida, por exposición a ovoquistes en heces de gato o por transmisión maternofetal (toxoplasmosis congénita). La infección por el parásito está muy generalizada y en Estados Unidos se calcula que para los 12 años de edad 22.5% de los niños está infectado; en algunos países, la infección abarca incluso 95% de la población. Muchas de las infecciones son asintomáticas en personas sanas, aunque el cuadro agudo puede ocasionar fiebre, mialgias, malestar general, faringitis y linfadenopatía cervical y de otros sitios. El sistema linfático es el afectado con mayor frecuencia. Las personas con inmunodepresión pueden mostrar reactivación del trastorno y están predispuestas a afectación del sistema nervioso central (SNC) y de los ojos. En general, el diagnóstico se establece mediante métodos serológicos y medición de los títulos de anticuerpos. En la tinción directa del material de aspiración de los ganglios linfáticos o del extraído en fragmentos (biopsia) también se puede demostrar la presencia de los parásitos. Lo habitual es que los niños sanos no necesitan tratamiento, aunque la infección sintomática mejora con pirimetamina a la que se agregan sulfadiazinas o trisulfapirimidinas.
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Casi todos los casos de sialoadenitis (infección de las glándulas salivales) son de origen bacteriano, aunque también los virus (como el de parotiditis) pueden ocasionar infección de las glándulas y los ganglios locales. Los microorganismos que con mayor frecuencia atacan son S. aureus y Streptococcus y también bacterias gramnegativas y anaerobias. En la exploración cuidadosa se identifica la tumefacción en el ángulo del maxilar inferior y de la cara, que permite distinguir entre la parotiditis y la adenitis cervical. Las glándulas submaxilares también pueden infectarse, lo que a menudo se debe a la presencia de cálculos que obstruyen el conducto de la glándula, así como al agrandamiento de los ganglios submandibulares vecinos (fig. 118-4A). La sialoadenitis supurada aguda suele acompañarse de fiebre, dolor y escalofríos. El diagnóstico casi siempre se basa en el cuadro clínico, y se advierte dolor a la palpación en la glándula salival afectada y pus en su orificio: el conducto de Stensen drena la parótida y está junto al segundo molar superior (fig. 118-4B); la glándula submaxilar vacía su contenido por el conducto de Wharton que está muy junto del frenillo de la lengua (fig. 118-4C). Las imágenes ecográficas o de CT suelen reservarse para personas en quienes no hay certidumbre del diagnóstico. La tinción de Gram puede orientar el tratamiento, que suele consistir en antibióticos, analgésicos y estimulación de la producción de saliva con líquidos orales y gotas de limón.
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