CAPÍTULO 121: Neumonía en lactantes y niños

La neumonía es la infección de los pulmones y de las vías respiratorias por debajo de la laringe. Constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, y en los países en desarrollo cada año mueren hasta 1.9 millones de niños.¹ Incluso en los países industrializados, según los cálculos de la Organización Mundial de la Salud, hay 4 millones de casos cada año en niños <5 años de edad.²

En este capítulo se expone el diagnóstico clínico y radiográfico de la neumonía, sus causas virales y bacterianas frecuentes, tratamientos sobre bases empíricas y también científicas, y la consulta y la vigilancia adecuadas en niños atendidos en el servicio de urgencias.

Rebasa los límites de este texto hacer un análisis exhaustivo de los patógenos y del cuadro patológico preexistente en niños. Sin embargo, en la medida de lo posible, se hará mención particular de microorganismos poco comunes; características cambiantes de vacunación y resistencia, y aspectos especiales que se deben considerar en niños con problemas médicos subyacentes. Para el médico con poca experiencia en pediatría, se ofrece una revisión somera del uso y la interpretación de radiografías de tórax en esta población.

En la mayor parte de los casos, la neumonía en niños es causada por virus o bacterias, y en una parte menor proviene de patógenos poco comunes como Mycobacterium tuberculosis o gérmenes oportunistas como hongos.

En casi todos los casos no se conoce el agente etiológico. Para el diagnóstico microbiológico definitivo se necesitan métodos de penetración corporal como lavado bronquial, obtención de una muestra de líquido de derrame pleural para cultivos o punción pulmonar, mismos que en el servicio de urgencias no se practican o son imprácticos. Si bien a menudo se realizan cultivos de sangre en pequeños muy graves o de muy corta edad, tienen escasa importancia en el servicio de urgencias; se practican más bien para precisar el tratamiento después, una vez que se conocen los resultados del cultivo.

En muchos de los algoritmos diagnósticos, la causa posible de la neumonía se estima en función de la edad del paciente y la incidencia y la prevalencia supuestas de microorganismos particulares, correspondientes a cada grupo de edad. En publicaciones se localizan resúmenes detallados,³ pero en el cuadro 121-1 se incluyen las causas típicas de la neumonía de origen extrahospitalario en niños sanos.⁴ El médico debe tomar en consideración las epidemias locales y regionales, el estado de inmunización individual y problemas médicos subyacentes que pudieran influir en el ataque posible de patógenos. Las infecciones varían mucho con las distintas edades, por lo que a continuación se describen unas cuantas normas generales y las excepciones específicas.

RECIÉN NACIDOS

Los recién nacidos (0 a 30 días de vida) están expuestos al riesgo de ser afectados por patógenos adquiridos por su paso por el conducto del parto en el momento de nacer o en fechas cercanas, y en ellos se necesitan análisis especiales. Entre los microorganismos específicos que se deben considerar están los estreptococos del grupo G, las bacterias entéricas gramnegativas como Klebsiella y Escherichia coli y Listeria monocytogenes. En países desarrollados se ha eliminado en gran medida la neumonía por Chlamydia trachomatis por los estudios de detección sistemática y el tratamiento de embarazadas,⁵ pero es una entidad que se debe considerar en hijos de mujeres cuyo cuidado prenatal ha sido escaso o nulo. Cualquier recién nacido con neumonía también está expuesto al riesgo de septicemia y entre el nacimiento y los tres meses de edad, los pequeños con la enfermedad deben ser sometidos a una investigación exhaustiva en busca de tal infección generalizada (cap. 113, Fiebre y enfermedades bacterianas graves). La antibioticoterapia habitual en este grupo de edad consiste en ampicilina para combatir Listeria y estreptococos del grupo B, y además, gentamicina o cefotaxima para proteger contra la flora vaginal gramnegativa.

LACTANTES Y NIÑOS MENORES DE DOS AÑOS

En general, la neumonía en lactantes de mayor edad y en preescolares es de origen viral y no bacteriana.⁶ Entre las causas frecuentes están el virus sincicial respiratorio (RSV, respiratory syncytial virus), el de influenza, el de parainfluenza, el metaneumovirus humano y el adenovirus. Si bien los antibióticos no ofrecen ningún beneficio en las infecciones virales de los pulmones, el médico debe estar alerta para detectar síntomas bifásicos (síntomas de las vías respiratorias altas seguidos de empeoramiento clínico con fiebre alta y síntomas en la zona baja de dichas vías), porque los niños que en un inicio tienen infecciones virales pueden ser susceptibles a la neumonía bacteriana secundaria.^2,7

En este grupo de edad, la causa bacteriana más frecuente de la neumonía de origen comunitario sigue siendo Streptococcus pneumoniae. Otros microorganismos son Haemophilus influenzae tipo b (Hib) en niños no vacunados y, en todos los niños, H. influenzae no tipificable; otros patógenos menos comunes pero importantes son Staphylococcus aureus y Bordetella pertussis, incluso en niños vacunados e inmunizados. No hay certidumbre sobre la participación causal de Mycoplasma y de Chlamydia pneumoniae en niños menores de dos años.^5,8

En publicaciones más antiguas se describió un síndrome de neumonitis afebril en niños de uno a tres meses de edad, hasta los seis meses. Los signos clínicos incluían una tos prolongada en staccato, taquipnea, estertores difusos, pero rara vez estertores sibilantes, e infiltrados intersticiales bilaterales en las radiografías.⁹ Estos lactantes muestran insuficiencia respiratoria progresiva y, en algunas situaciones, necesitan oxígeno. Se ha dicho que junto con RSV y otros virus de vías respiratorias¹⁰ pueden atacar C. trachomatis y B. pertussis, razón por la cual algunos autores han recomendado la administración de un antibiótico macrólido en tales casos clínicos.⁴

PREESCOLARES Y ESCOLARES

Conforme los niños crecen y son llevados a guarderías o escuelas, entran en contacto con muchos patógenos, en particular virus de vías respiratorias. Gracias a la vacunación generalizada y a la inmunidad “gregaria”, se observan con menor frecuencia el ataque de virus y bacterias que alguna vez ocasionaron morbilidad y mortalidad respiratorias importantes en dicho grupo de edad, como el virus de influenza, varicela-zóster, sarampión, Hib, B. pertussis y algunas cepas de Pneumococcus.

En niños de dos a cinco años de edad, muchos de los casos de neumonía de origen extrahospitalario son causados por virus de vías respiratorias, y le siguen en frecuencia S. pneumoniae, Hib o H. influenzae no tipificable y, tal vez, Mycoplasma y C. pneumoniae.^4,11 Según se piensa, estos dos últimos patógenos son menos frecuentes en niños <5 años de edad, y en dicho grupo de edad se considera que los macrólidos no son fármacos de primera línea.¹²

Desde los cinco años hasta la adolescencia, según expertos, M. pneumoniae es la causa principal de neumonía de origen extrahospitalario, aunque siguen siendo microorganismos importantes que se deben considerar C. pneumoniae y S. pneumoniae.^11,13 Bacterias menos frecuentes son S. aureus y Legionella.⁶ Otro microorganismo raro pero importante es M. tuberculosis.

ADOLESCENTES

En la adolescencia, se supone que la mayoría de los pacientes muestra los mismos riesgos de infección que los adultos sanos. La prevalencia de patógenos específicos puede variar con cada región, estación y epidemias cíclicas en la población. En Estados Unidos se ha calculado que es importante la participación de los microorganismos atípicos, en particular Mycoplasma y C. pneumoniae, pero los datos y los lineamientos de otras partes del mundo industrializado sugieren diferencias regionales.¹⁴

GRUPOS PARTICULARES Y DE ALTO RIESGO

La tuberculosis (TB), poco frecuente en Estados Unidos, sigue siendo una entidad patológica que se debe considerar en la atención de niños con exposiciones identificadas y los que provienen de áreas endémicas como reservas nativas, Alaska y el norte de Canadá, así como algunos entornos pobres de ciudades. Se debe pensar en este diagnóstico en el caso de migrantes que provienen de áreas de gran prevalencia en el mundo como África, Asia y algunas partes del oriente de Europa.

Los niños con enfermedades subyacentes corren el riesgo de padecer infecciones específicas. Por ejemplo, los de corta edad con fibrosis quística suelen infectarse con S. aureus en el primer año de vida, y más tarde con Pseudomonas. Los menores con drepanocitosis son en particular susceptibles al ataque infeccioso de bacterias encapsuladas, síndrome torácico agudo y septicemia (cap. 135, Enfermedad de células falciformes). Todos necesitan tratamiento temprano e intensivo. Los niños con deficiencias inmunitarias congénitas o adquiridas (como la infección por VIH, neoplasias malignas o inmunodeficiencias congénitas) están en peligro de ser afectados por oportunistas como Pneumocystis, virus citomegálico y hongos.

Los niños con vacunaciones incompletas o no vacunados en absoluto también deben recibir atención especial; pueden mostrar susceptibilidad parcial o total a la neumonía causada por B. pertussis, Hib y todas las cepas de Pneumococcus, y también por virus de sarampión, influenza y de varicela-zóster.

ANAMNESIS Y OTRAS ENFERMEDADES INTERCURRENTES

Los datos de la anamnesis en el cuadro inicial son muy variados y dependen de la edad del niño, el microorganismo causal y el estado primario de salud del menor. Muchas manifestaciones son inespecíficas (como tos y fiebre) y surgen a menudo en enfermedades de las vías respiratorias altas y bajas. El valor predictivo de signos y síntomas específicos se expone en la sección de Diagnóstico. El personal de salud debe preguntar si hay tos, cuánto dura y en qué momento ocurre, así como si hay fiebre, respiración rápida y dificultad para respirar. El médico también debe interrogar en cuanto a exposiciones específicas, contacto con enfermos, viajes y mascotas, cuando lo considere pertinente. El antecedente de sensación de ahogo o manifestaciones persistentes o repetitivas de las vías respiratorias bajas puede sugerir broncoaspiración de cuerpo extraño. Las neumonías repetitivas pueden denotar algún padecimiento subyacente, como fibrosis quística, enfermedades de origen inmunitario o anomalías anatómicas. Datos importantes de la anamnesis exclusivos del paciente pediátrico son los correspondientes a algunas de las cuatro áreas siguientes, o a todas ellas: antecedentes natales, personales, sociales y vacunaciones.

Antecedentes natales Los recién nacidos pueden contagiarse de infecciones en la etapa perinatal, razón por la cual se plantearán preguntas sobre el estado de la mujer antes del parto y en la etapa perinatal, que incluyan infecciones de ella (por clamidias, gonococos, infección por estreptococos del grupo B, herpes genital y situación respecto a VIH, si se conoce); fiebre durante el parto o después de él y cualquier tratamiento con antibióticos o antivirales específicos, administrados durante el parto y la expulsión. Otros antecedentes neonatales son rotura prolongada de membranas, edad gestacional calculada y complicaciones inmediatas en lapsos cercanos al parto (periparto). La broncoaspiración de meconio puede ocasionar en el pequeño signos y síntomas pulmonares en las primeras 24 a 72 h de vida por neumonitis química o bronconeumonía bacteriana secundaria. Las estancias hospitalarias en la etapa perinatal pueden denotar un problema de salud subyacente y un mayor peligro de sufrir infecciones de origen nosocomial.

Antecedentes personales El médico debe formular preguntas orientadas a enfermedades graves y hospitalizaciones desde el nacimiento, en particular problemas respiratorios crónicos (como asma, estertores sibilantes repetitivos). En el niño de corta edad, a veces no se identifican ni se diagnostican disfunciones de vías respiratorias, corazón, riñones o del sistema inmunitario; es importante consultar a un especialista en el caso de infecciones poco frecuentes o repetitivas.

Los niños con el antecedente corroborado de problemas congénitos de vías respiratorias (como fibrosis quística, trastornos neuromusculares, inmunodeficiencia), están expuestos a un mayor peligro de infección por microorganismos comunes y, en ocasiones, por los raros. Pueden mostrar un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria o ineficacia terapéutica. El tratamiento y destino del paciente debe decidirse en función de estos factores (cuadro 121-5).

Antecedentes sociales El médico debe centrarse en datos de los antecedentes sociales, porque pueden influir en el diagnóstico y el tratamiento. Por ejemplo, los niños de la zona lejana del norte, reservas nativas estadounidenses o países con tasas altas de TB pueden estar expuestos a esta infección poco común en Estados Unidos, pero grave. También es importante el antecedente de viajes. Los hijos de mujeres VIH-positivas están en peligro de transmisión vertical e inmunodeficiencia.

Los antecedentes sociales también influyen en las decisiones terapéuticas. Si el niño es elegible para tratamiento ambulatorio o extrahospitalario el médico debe asegurar que quienes lo cuidarán están en condiciones de entender las instrucciones, así como de llevar a la práctica y sufragar las medidas necesarias (véase Destino y vigilancia del paciente, adelante).

Antecedentes de vacunación No se debe dar por hecho que el niño ha recibido todas las vacunas recomendadas. Habrá que interrogar de manera directa a los progenitores o al cuidador y revisar los expedientes médicos para obtener datos confirmatorios, en la medida de lo posible. Un niño no vacunado está expuesto al peligro de complicaciones graves e incluso la muerte, por enfermedades que pueden evitarse con vacunas (véase más adelante Vacunación y Controversias respecto del tratamiento).

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física es un elemento decisivo en el diagnóstico de neumonía. En los países en desarrollo, donde no se dispone de manera generalizada de estudios de imagen, equipo y análisis de laboratorio, la Organización Mundial de la Salud ha elaborado un algoritmo diagnóstico basado totalmente en la presencia o ausencia de taquipnea, dificultad para respirar y tiraje de la mitad inferior del tórax. Los médicos en países industrializados tienen a su disposición muchos medios, pero el diagnóstico de neumonía se puede establecer incluso sobre bases clínicas. Ninguna manifestación física por sí sola corrobora el diagnóstico de neumonía, y por ello los conjuntos de signos son más útiles.¹⁵ La exploración física básica debe incluir la valoración del aspecto general, frecuencia respiratoria, trabajo de la respiración y auscultación del tórax.

La frecuencia respiratoria rápida es un recurso sencillo, estandarizado y sensible para detectar neumonía.⁴ Otros signos y síntomas de la enfermedad son más variables de uno a otros grupos de edad. La taquipnea se define como la frecuencia respiratoria >60 respiraciones/minuto en recién nacidos <2 meses de edad; >50 respiraciones/minuto en lactantes de dos a 11 meses, y >40 respiraciones/minuto en niños de uno a cuatro años. En la medida de lo posible se calculará la frecuencia cuando el niño esté tranquilo o dormido, por lo regular antes de emprender el resto de la exploración. Es necesario contar las respiraciones durante todo un minuto para incluir la variación natural de la respiración en niños. Si se usan lapsos más breves, es posible que se sobrestime la frecuencia respiratoria¹⁵ (las cifras serán mayores de las reales). La fiebre puede acelerar la frecuencia incluso 10 respiraciones/minuto por cada 1°C de aumento de la temperatura del niño.¹⁶ Los menores que viven a alturas muy grandes muestran incrementos adaptativos en la frecuencia respiratoria en reposo, de tal forma que hay otros marcadores, como la saturación de oxígeno, que son más útiles en estos casos excepcionales. Es importante destacar que los niños con desnutrición o deshidratación profunda o que tienen insuficiencia respiratoria inminente posiblemente sean incapaces de generar frecuencias respiratorias rápidas.

Entre las manifestaciones que denotan dificultad respiratoria están el aleteo nasal, el tirón traqueal y el tiraje intercostal. La aparición del tiraje en la mitad inferior del tórax o “abdominal” y los gruñidos sugieren neumonía más grave.¹⁷ La falta de apetito y el letargo constituyen a veces signos indirectos de deterioro respiratorio y es importante identificarlos y tomarlos en consideración. Es menos probable que surja tos en los recién nacidos o niños de muy corta edad y rara vez se observa tos productiva antes de la etapa final de la niñez. En niños de corta edad el dolor abdominal puede orientar hacia la posibilidad de neumonía de lóbulos inferiores o derrame.

La fiebre es un signo frecuente pero inespecífico de infección de las vías respiratorias altas y bajas.

Se debe descubrir por completo el tórax y auscultarlo con un estetoscopio de tamaño apropiado. Es importante valorar todas las regiones del pulmón. La presencia de estertores finos localizados, ruidos respiratorios gruesos (roncus) o apagamiento de los ruidos respiratorios puede ser útil si se detectan, pero es posible que no todos los observadores los identifiquen.¹⁵ De mayor sensibilidad diagnóstica es el aspecto tóxico y la impresión clínica general de enfermedad según el criterio del médico.⁴

Es conveniente conocer la saturación de oxígeno si es posible medirla, porque se sabe que la hipoxia con la respiración de aire ambiente (saturación arterial de oxígeno <90% a nivel del mar) agrava el riesgo de ineficacia de la amoxicilina oral, en la neumonía grave.¹⁸ Muchos médicos internan en un hospital al niño con saturación de oxígeno <90 a 93% o al niño que no puede mantener una saturación satisfactoria sin oxígeno complementario.

En conjunto, estos signos y síntomas permiten confirmar o descartar el diagnóstico de neumonía. En un estudio hecho en más de 500 niños atendidos en servicio de urgencia en Estados Unidos se observó que la combinación de fiebre más taquipnea, apagamiento de ruidos respiratorios o estertores finos anticiparon la neumonía detectable en las radiografías, con una sensibilidad de 93 a 96%. La presencia de fiebre y más las otras tres variables incrementó la sensibilidad a 98%, y los autores sugirieron que no se justifica la práctica de una radiografía en tales casos.¹⁹ Para descartar neumonía, en un estudio pequeño pero citado a menudo, se observó que la ausencia de taquipnea, dificultad respiratoria y estertores o apagamiento de ruidos respiratorios descartó con exactitud la presencia de neumonía con especificidad de 100%.²⁰

CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD

Se han hecho varios intentos para establecer correlaciones entre las manifestaciones físicas y la presencia de patógenos específicos. Por ejemplo, en el caso de las “neumonías típicas” el cuadro clásico inicial incluye fiebre alta, escalofríos, dolor pleurítico y tos productiva, y sugieren que la causa es bacteriana, en particular S. pneumoniae. A diferencia de ello, las “neumonías atípicas” se caracterizan por comienzo paulatino en el curso de días o semanas; hay febrícula, tos no productiva y malestar general y ello sugiere infección por microorganismos como micoplasmas o C. pneumoniae. Por desgracia, existe traslape notable de los microorganismos que causan los síntomas y es imposible identificar microorganismos causales específicos con base en las manifestaciones clínicas solas.^4,21 Si es importante la identificación definitiva, habrá que pensar en pruebas de laboratorio con penetración corporal.

A pesar de estas limitaciones algunas características de la enfermedad sí sugieren causas precisas. La neumonía por estafilococos que aparece después de la influenza se caracteriza por síntomas de evolución rápida, fiebre alta, cuadro tóxico y presencia de abscesos pulmonares. La infección por C. trachomatis en lactantes suele tener como manifestaciones iniciales tos en staccato, estertores difusos y ausencia de fiebre, en tanto que los niños de mayor edad pueden tener faringitis y disfagia. En general, la infección por micoplasmas produce una tos perruna seca y se acompaña a veces de manifestaciones extrapulmonares que incluyen artralgias, erupciones e incluso manifestaciones del sistema nervioso central (SNC).²² La tos paroxística que origina respiraciones en boqueadas y cambios del color de la piel es característica de infección por B. pertussis (tosferina); por lo regular hay un pródromo en la zona alta de las vías respiratorias y la tos después de la infección puede persistir meses. Hay que pensar en la posibilidad de tuberculosis si la tos es duradera, en el contexto de factores de riesgo identificados y signos radiográficos característicos. Es importante destacar que en los niños a veces no se identifican los signos y síntomas clásicos de la tuberculosis, en particular los que tienen deficiencias inmunitarias.²³ La enfermedad mencionada en lactantes y niños de corta edad tiende a evolucionar con mayor rapidez desde la infección hasta la enfermedad clínica, y es posible la propagación hematógena a sitios distantes.²⁴ Los niños con tuberculosis pulmonar activa necesitan aislamiento de tipo respiratorio y tratamientos combinados, y se recomienda sin duda consultar con un infectólogo.

En general, los estertores sibilantes en un lactante de corta edad con infección de vías respiratorias orientan hacia la presencia de bronquiolitis de origen viral. En niños escolares de mayor edad las sibilancias pueden sugerir infección viral o neumonía por micoplasmas.⁵ Suele ser difícil diferenciar entre las causas virales y bacterianas de neumonía y los signos radiográficos pueden ser desorientadores.

AGRAVAMIENTO DE LA NEUMONÍA

El niño con neumonía corroborada que es llevado de nuevo al servicio de urgencias con un cuadro clínico peor es siempre causa de preocupación. Si las medidas iniciales incluyeron las de sostén contra una supuesta neumonía por virus, hay que pensar en neumonía bacteriana secundaria u otra entidad diagnóstica (como cardiopatías, anomalías congénitas, cuerpos extraños).²⁵ En forma similar, el niño que recibe antibióticos y que es llevado de nuevo al servicio de urgencias con apagamiento de ruidos respiratorios, matidez a la percusión o dificultad respiratoria cada vez peor, debe ser estudiado en busca de derrame pleural, empiema, neumotórax u otras complicaciones secundarias. Si se sospecha neumonía por gérmenes resistentes a antibióticos, se necesitará cultivar sangre o líquido pleural, porque por medio de los signos clínicos no se puede diferenciar con precisión entre patógenos farmacorresistentes y farmacosensibles.^26,27

ENTIDADES DE CONSECUENCIAS GRAVES QUE SE DEBEN INCLUIR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En el diagnóstico diferencial de neumonía se incluyen cuadros infecciosos y no infecciosos, así como otros extrapulmonares que pueden remedar o complicar las infecciones de las vías respiratorias bajas (cuadro 121-2); todo lo anterior asume importancia especial en niños, que pueden tener anomalías congénitas no diagnosticadas.

En el caso de niños con insuficiencia respiratoria pero sin fiebre habrá que buscar causas diferentes de la neumonía. Las cardiopatías congénitas pueden manifestarse con cianosis, taquipnea tranquila o signos de dificultad para respirar relacionados con la insuficiencia cardiaca congestiva (véase el cap. 122A, Cardiopatías pediátricas: malformaciones cardiacas congénitas, y el cap. 122B, Cardiopatías en niños: cardiopatías adquiridas). La aparición de insuficiencia respiratoria y respiración de Kussmaul deben despertar la sospecha de cetoacidosis diabética u otras matabolopatías. Los preescolares tienen un riesgo particular de broncoaspiración de cuerpos extraños e ingestión de sustancias tóxicas. Los adolescentes de manera intencional o involuntaria a veces ingieren sobredosis de fármacos o drogas que aceleran o disminuyen la respiración.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

En el servicio de urgencias no se conocen los resultados de muchos de los estudios de laboratorio, por lo que estas pruebas se inician para orientar el tratamiento futuro. La excepción serían los métodos rápidos y directos para identificar infecciones virales específicas. Son útiles estudios nasofaríngeos en busca de RSV, virus de influenza y metaneumovirus humanos, porque son rápidos y específicos y con ello se ahorra la necesidad de más estudios con penetración corporal, exposición a radiaciones o antibioticoterapia. Es posible diferir los estudios de imagen y no emprender antibioticoterapia en niños que no tienen un aspecto tóxico o que tienen bronquiolitis clínica, en particular los que muestran resultados positivos en el estudio de material nasofaríngeo obtenido por aplicador.³

En términos generales, no son útiles los cultivos bacterianos de muestras nasofaríngeas, porque tarda la obtención de sus resultados y la flora de la boca casi no guarda correspondencia con los microorganismos que causan la enfermedad pulmonar. La mayor parte de las nuevas técnicas serológicas y de la reacción en cadena de polimerasa para detectar microorganismos como H. influenzae o C. pneumoniae no han sido validados en niños y han generado resultados variables.^3,5 En menores con aspecto tóxico y los que están destinados para ser hospitalizados, muchos médicos obtienen muestras de sangre para cultivo con el fin de disminuir el número de tratamientos posibles dentro del hospital, aunque la confirmación diagnóstica de dichos cultivos es baja y no se necesita su uso sistemático.

Si se sospecha tuberculosis, es útil obtener muestras con inducción de esputo en niños de mayor edad o aspiración de material gástrico en lactantes, para estudios microscópicos y cultivos confirmatorios.²⁸ Para practicar dichas pruebas se necesita equipo y experiencia, lo que rebasa las posibilidades del servicio de urgencias.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Junto con la anamnesis y la exploración física, suele utilizarse la radiografía simple (de tórax) para diagnosticar neumonía en niños. Si se utiliza de manera apropiada permite diferenciar entre la neumonía y otros tipos de infecciones de vías respiratorias o entre los orígenes respiratorios y no respiratorios de síntomas (como el corazón). En este apartado se señala cuándo se debe practicar una radiografía de tórax y la forma de identificar algunos signos frecuentes y poco frecuentes.

Cuándo y porqué practicar una radiografía El médico debe ordenar una radiografía si existen indicaciones clínicas y si es posible que los resultados modifiquen el diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico. La radiografía de tórax no constituye un método obligado de referencia para el diagnóstico porque no tiene sensibilidad ni especificidad del 100%.²⁹ En el servicio de urgencias, un número pequeño de niños puede tener en un principio signos y síntomas clínicos de neumonía antes de que aparezcan cambios en la radiografía, todo lo cual ocasiona diagnósticos negativos falsos. Más a menudo, la imagen radiográfica que se obtiene con la inspiración o rotación inadecuada puede generar la impresión falsa de un infiltrado pulmonar (figs. 121-1 y 121-2), que culmina en la antibioticoterapia innecesaria. Esto puede ser en particular difícil para los médicos que no están acostumbrados a solicitar e interpretar radiografías de niños.

Los lineamientos sobre el empleo sistemático de radiografías de tórax son contradictorios.^3,30 La solicitud y práctica de una radiografía de tórax en lactantes febriles conlleva riesgos y también beneficios, y entre estos últimos están el diagnóstico o la confirmación de neumonía y a veces la identificación de alguna anomalía congénita importante. Entre los riesgos y desventajas están el costo, los retrasos, la exposición repetida a radiación ionizante y el diagnóstico excesivo de neumonía bacteriana.³¹ Los niños de corta edad con bronquiolitis viral franca pueden, de cualquier manera, mostrar zonas radiográficas de atelectasia o colapso irregular, lo cual hace que los médicos de urgencias estén tentados a emprender la antibioticoterapia.³²

Es importante señalar que en un estudio con asignación al azar hecho en niños de Ciudad del Cabo, Sudáfrica, se observó que las radiografías de tórax no tenían un efecto de significación estadística en el desenlace clínico en niños ambulatorios con infecciones de las vías respiratorias bajas, y los autores no recomiendan su empleo sistemático en niños >2 meses de edad.³³ Por lo expuesto, algunos lineamientos señalan que no deben practicarse estudios de imagen en forma sistemática en niños con infecciones agudas, sin complicaciones y de poca gravedad en las vías respiratorias bajas.³ Muchos de estos estudios y lineamientos comprendieron la revisión de datos obtenidos en entornos de atención ambulatoria en los que se descartó a los niños con tos prolongada, síntomas graves y otras manifestaciones “de alarma”, de tal forma que dichas recomendaciones deben aplicarse con cautela en el servicio de urgencias. Si se difiere la práctica de estudios de imagen o se interpretan las radiografías como negativas para neumonía, habrá que concertar visitas de vigilancia a las 24 y a las 48 h.

Por lo regular no se necesitan las radiografías de manera sistemática, pero entre las posibles indicaciones para practicar las de tórax se incluyen^12,30,34,35 las siguientes:

1. Tener 0 a 3 meses de edad, como parte de pruebas complementarias en busca de septicemia

2. Tener <5 años de edad, y el niño mostrar una temperatura >39°C, un recuento de leucocitos ≥20 000 células/mm³ y ningún origen claro de infección

3. Signos clínicos ambiguos

4. Sospecha de que surgió una complicación, como derrame pleural

5. Neumonía prolongada o que no mejora con los antibióticos

6. Sospecha de broncoaspiración de cuerpo extraño

7. Sospecha de malformación congénita de pulmones (como secuestro o malformación adenomatosa quística congénita)

8. Vigilancia de “neumonía redonda” para asegurar su resolución y descartar una tumoración oculta

Es importante destacar que se necesita siempre una radiografía de tórax en el niño con un aspecto tóxico que tiene manifestaciones de vías respiratorias, y en algunos lactantes puede justificarse un estudio de imagen como parte de un conjunto de pruebas complementarias en busca de septicemia, incluso si no se detectan signos clínicos.

Numerosas revisiones de las publicaciones médicas han permitido concluir que con la radiografía de tórax no es posible distinguir con certidumbre entre causas bacterianas y causas virales.^36,37 En sentido práctico, la mayoría de los niños que son llevados al servicio de urgencias con síntomas clínicos de neumonía y consolidación lobar o segmentaria evidentes deben recibir antibióticos.

Recomendaciones útiles para interpretar la radiografía de tórax de un niño Los médicos acostumbrados a la revisión de radiografías de adultos, pueden advertir que son confusos algunos elementos de las imágenes en niños, y es útil una estrategia sistemática y apropiada a la edad en la interpretación de las radiografías de tórax de estos pacientes. No es posible ni necesaria una lista exhaustiva de posibles anomalías, pero el siguiente análisis, junto con las imágenes, seguramente le servirá al médico del servicio de urgencias para elaborar dicha estrategia e identificar cuadros o signos anormales importantes.

Anatomía normal del recién nacido El tórax de un neonato (<1 mes de edad) tiene una forma más piramidal o trapezoide, que la forma larga y rectangular del adulto. La silueta cardiaca puede ocupar hasta 60 a 65% de la anchura del tórax en la proyección posteroanterior y, aun así, ser considerada como normal. En los lactantes se puede advertir que las ramificaciones bronquiales rebasan el nivel de la carina y generan la impresión falsa de bronconeumogramas patológicos. La imagen del timo normal tiene el aspecto de una gran “vela de barco” densa en el mediastino anterior, hasta los seis años de vida, en que se produce su involución. El timo normal suele reconocerse por el borde inferior perfectamente definido de su silueta y a veces por el signo de “onda” o “vela de barco” en el borde lateral, donde las costillas vecinas dejan una indentación en este órgano sólido blando. En ocasiones se confunde la imagen del timo con la de la neumonía lobar, una tumoración mediastínica o linfadenopatía hiliar (fig. 121-3). La proyección lateral puede ayudar a confirmar el sitio anterior del timo (fig. 121-4). Es importante investigar la silueta que se extiende por detrás de la sombra del corazón o de la zona lúcida vertical de la tráquea.

Cuadros patológicos de recién nacidos A veces los padres llevan a un neonato de muy corta edad al servicio de urgencias por problemas respiratorios reales o percibidos. Las causas no infecciosas de taquipnea y dificultad respiratoria en los primeros días de vida incluyen el llamado “pulmón húmedo” o la taquipnea transitoria del recién nacido y la neumonitis de origen químico por aspiración de meconio. El primer padecimiento puede intensificar la trama vascular, generar opacidades intersticiales lineales e incluso derrames pleurales advertibles en las radiografías, a causa del edema intersticial. La aspiración de meconio bloquea las vías respiratorias de calibre fino, lo cual origina distensión y opacidades en espacios ventilatorios de ambos lados, en las radiografías simples. Los datos de la anamnesis minuciosa del parto, la exploración física y la radiografía de tórax permiten a veces diferenciar algunas de estas causas no infecciosas de las infecciosas. (Los signos de opacidades o de edema intersticial obligan a la observación, la consulta con el especialista o ambas medidas.) Los prematuros, los que han sido atendidos en unidades de cuidados intensivos e incluso los recién nacidos sanos de término, están expuestos a un mayor riesgo de neumonías bacterianas. La neumonía neonatal siempre debe tratarse dentro de una institución asistencial y administrar antibióticos parenterales.

El preescolar Además de contraer la neumonía por las causas infecciosas señaladas en el cuadro 121-1, los preescolares pueden mostrar signos de ahogo y broncoaspiración de cuerpos extraños, por objetos que alcancen y se introduzcan en las vías nasales. Incluyen a veces materiales orgánicos (como alimentos), o inorgánicos (monedas, botones, pilas pequeñas) y también toxinas volátiles como productos de limpieza, gasolina y otros hidrocarburos. Los cuerpos extraños retenidos pueden ocasionar dificultad respiratoria y neumonía febril por broncoaspiración. Es de máxima importancia la revisión minuciosa de las radiografías de tórax y a veces se necesita la consulta con un especialista en caso de no ser detectado un cuerpo extraño, pero aun así sospechar su presencia (como atrapamiento de aire o colapso segmentario en una zona más allá de un bronquio obstruido). Por el contrario, los hidrocarburos e irritantes inhalados pueden ocasionar una neumonitis con opacidades irregulares en una zona inferior de los espacios ventilatorios e incluso neumatoceles si no se brinda la atención oportuna en el servicio de urgencias. Los niños que muestran síntomas de neumonitis por inhalación deben ser hospitalizados o sometidos a vigilancia rigurosa. La taquipnea, la dificultad respiratoria y la fiebre sin signos radiográficos pueden sugerir una causa tóxica como la ingestión de salicilatos, o una metabolopatía, como la cetoacidosis diabética.

Niño de mayor edad En el caso de los escolares, los signos radiográficos de infección del tórax se asemejan más a los signos típicos en los adultos. Puede haber consolidación lobar evidente o signos multifocales irregulares. Los niños de menor edad también pueden presentar en un principio la llamada “neumonía redonda” (fig. 121-5), una zona de consolidación muy bien definida que a menudo aparece en el lóbulo posteroinferior, clásicamente por infección neumocócica. En los niños con dicha variante de la neumonía se practicarán radiografías de vigilancia seriada para confirmar su resolución y tener la seguridad de que el signo no corresponde en realidad a una tumoración. La cavitación y los derrames pleurales deben despertar la sospecha de infección por S. aureus o S. pneumoniae, en particular neumococos resistentes a la penicilina (fig. 121-6).

La atelectasia irregular y la consolidación de espacios ventilatorios en zonas declive del pulmón deben despertar la sospecha de neumonía o neumonitis por broncoaspiración. Las neumonías recurrentes por broncoaspiración pueden aparecer en niños con enfermedad crónica por reflujo gastroesofágico, fístula traqueoesofágica, retraso del desarrollo, inmovilidad o trastornos neuromusculares.

TUBERCULOSIS

Los niños de cualquier edad son susceptibles de padecer tuberculosis y muchos tienen la llamada enfermedad primaria y no la reactivación secundaria. La presencia de tal infección es sugerida por infiltrados de lóbulos superiores y linfadenopatía hiliar en las radiografías de tórax, pero en los niños a menudo no se detectan los signos clásicos, en particular los que tienen deficiencias inmunitarias.²³ En el caso de los lactantes y niños de corta edad, la evolución que va de la infección a la enfermedad clínica suele ser más rápida y también hay diseminación hematógena que a veces origina en las radiografías el aspecto de “tormenta de nieve” que corresponde a la tuberculosis miliar.²⁴ La TB secundaria muestra predilección por los segmentos superiores del pulmón, como ocurre en adultos y puede generar una lesión cavitada en algunos casos. Las lesiones causadas por M. avium pueden ser idénticas a las de la TB secundaria.

INFECCIONES POR OPORTUNISTAS

Los signos de nódulos en los pulmones deben alertar al médico astuto respecto de la presencia de infecciones por otros microorganismos raros como Histoplasma, Aspergillus y Pneumocystis. Los niños con SIDA están en peligro de infección por muchos de los microorganismos mencionados y también por virus citomegálicos, y otros cuadros como linfomas y neumonía intersticial linfocítica.

FIBROSIS QUÍSTICA

Los niños con esta enfermedad tienen una disminución de la eliminación de moco, lo cual hace que se obstruyan las vías respiratorias finas. La enfermedad en su etapa más avanzada origina signos radiográficos de tórax como engrosamiento peribronquial y obturación por tapones de moco, con lesiones pulmonares quísticas o ampollosas, atelectasia segmentaria y adenopatía hiliar. En las radiografías hechas en espiración se puede observar atrapamiento de aire. Los niños con fibrosis quística también están expuestos al peligro de neumotórax. Si se sospecha neumonía aguda es importante seleccionar el tratamiento apropiado (véase el cuadro 121-5).

ANOMALÍAS ANATÓMICAS

En ocasiones, la primera radiografía de tórax puede revelar algún signo poco común o inesperado. No cabe esperar que el médico del servicio de urgencias identifique todas las anomalías posibles, pero si se detectan, es importante comentar su presencia con el radiólogo y el pediatra, para emprender una valoración y la vigilancia apropiadas.

TRATAMIENTO HABITUAL

El tratamiento de la neumonía en niños se orienta a aliviar las manifestaciones clínicas y combatir la causa primaria. Entre las medidas generales de sostén, sea cual sea el origen del trastorno, están oxígeno complementario, antipiréticos, soluciones orales o parenterales para reponer las pérdidas insensibles (respiratorias) y a veces broncodilatadores si se detectan estertores sibilantes. En general, no están indicados los antitusígenos en los niños, pues dependen de la tos para expulsar moco. Se ha demostrado que los antitusígenos que se obtienen sin prescripción no son eficaces, y en Canadá han sido retirados del mercado para el uso de niños <5 años de edad. Por otra parte, algunos preparados con un derivado narcótico pueden ser antitusígenos eficaces y se pueden utilizar en pacientes escogidos, siempre que no tengan una afección subyacente de la función respiratoria.

En general, la neumonitis no infecciosa (como la causada por inhalación de sustancias químicas, broncoaspiración) y aquella en que se sospecha un origen viral (p. ej., en el grupo de edad de tres a cinco meses, con exposición identificada, estertores sibilantes audibles, positividad de la identificación de RSV o virus de influenza en forma directa en el niño) se tratan con medidas de sostén, como se señaló antes. No están indicados los antibióticos. Si el lactante no tiene un aspecto tóxico y el cuadro por el cual es llevado al servicio de urgencias incluye bronquiolitis y fiebre con positividad de RSV, por ejemplo, es muy bajo el riesgo de que también exista una infección bacteriana grave, en algunos estudios es de apenas 1.1%.³⁸

Si se sospecha neumonía bacteriana en niños, habrá que administrar antibióticos de inmediato. Por lo regular no se cuenta con información definitiva del microorganismo causal en estos casos, razón por la cual la selección del antibiótico se hace sobre bases empíricas.⁶ Existen múltiples lineamientos, con variaciones basadas en las mejores pruebas, la opinión de expertos y normas de asistencia (cuadros 121-3 y 121-4).^4,6,12,30

En los recién nacidos, que están expuestos al riesgo de septicemia, se utiliza ampicilina para proteger contra Listeria y estreptococos del grupo B, junto con un aminoglucósido (como gentamicina) o una cefalosporina de tercera generación (como la cefotaxima) y así obtener una protección ampliada contra microorganismos gramnegativos como E. coli. No se administrará ceftriaxona en recién nacidos <1 mes de edad, porque puede desplazar la bilirrubina directa o conjugada.

El síndrome de neumonitis afebril descrito en lactantes de uno a tres meses de vida (tos en staccato, taquipnea, con dificultad respiratoria progresiva e infiltrados difusos o sin ellos), puede ser causado por virus, pero también se ha atribuido a bacterias atípicas, de modo que los autores han sugerido la administración de eritromicina o claritromicina en dicho grupo, sobre bases empíricas.⁴ Es importante destacar que en los pequeños de esta categoría no se incluye la azitromicina en su tratamiento porque no ha sido aprobada en Estados Unidos por la Food and Drug Administration.

En niños >3 meses de edad, el tratamiento se selecciona sobre bases en su mayor parte empíricas. Se advierten notables diferencias entre las recomendaciones en la práctica de Estados Unidos y de Europa,¹⁴ pero en ambos casos se supone que la causa más frecuente de neumonía bacteriana es S. pneumoniae. Por la razón anterior, el fármaco más indicado sigue siendo la amoxicilina en dosis altas (80 a 100 mg/kg/día orales) u otro lactámico β. Para los niños de cinco años de edad, los lineamientos de Estados Unidos suponen que comienzan a tener importancia cada vez mayor microorganismos atípicos o intracelulares como micoplasmas y C. pneumoniae, de tal forma que a menudo los macrólidos son la primera elección. Esto supone que dichos fármacos actuarán contra patógenos atípicos y neumococos. Un aspecto que ha generado cada vez más preocupación en muchas áreas del mundo son las tasas altas de resistencia de los neumococos a los macrólidos, lo que puede dar lugar a cambios futuros en las recomendaciones mencionadas (véase el apartado de Controversias). En casos en que se sospecha la presencia de patógenos resistentes o múltiples, en todos los lineamientos se incorporan medidas de “doble protección” con lactámicos β o cefalosporinas, más los macrólidos. Con base en los hechos anteriores, en los cuadros 121-3 y 121-4 se señalan los fármacos que suelen elegirse como de primera línea contra la neumonía bacteriana primaria o secundaria.

El médico del servicio de urgencias a veces atiende a un niño con un padecimiento subyacente grave o neumonía viral fulminante. En tales situaciones, pueden estar indicados tratamientos especiales, por lo que se recomienda decididamente la consulta con un especialista. En el cuadro 121-5 se incluyen casos específicos y sugerencias terapéuticas.

Como ocurre con todos los lineamientos, su función es servir de modelo y a veces es necesario adaptarlos en función de los fármacos disponibles, los conocimientos y las características locales de la resistencia a antibióticos. En el caso de niños con alergias, exposiciones poco usuales o factores específicos de riesgo, es necesario individualizar la elección del fármaco.

Escoger entre un antibiótico oral y otro parenteral es una medida que depende del cuadro clínico. Con los fármacos orales se obtiene protección adecuada contra muchos casos leves o moderados de neumonía. En general, el tratamiento parenteral se limita a recién nacidos y a la neumonía grave que obliga a hospitalización.⁴ Incluso en el caso de niños hospitalizados, algunas investigaciones han indicado que los fármacos orales siguen siendo suficientes dentro del entorno con vigilancia estricta del hospital.⁴¹

En general, la duración recomendada del tratamiento ambulatorio es de siete a 10 días (cinco días en casos en que se utilice azitromicina); todo lo anterior se basa en los antecedentes obtenidos en la anamnesis, si bien algunas publicaciones sugieren resultados similares en la neumonía leve con apenas tres a cinco días de tratamiento extrahospitalario (ambulatorio).^39,40 Sin embargo, hay algunos aspectos teóricos que despiertan la preocupación de que ciclos más breves de tratamiento e incumplimiento de éste originen resistencia de bacterias.

En los niños, la selección del antibiótico también puede depender de factores no microbianos, como el sabor del preparado, la frecuencia de administración, el hecho de contar con una presentación líquida, la capacidad del menor de deglutir y el costo del fármaco. Es importante escoger el antibiótico de primera línea más sencillo y de mejor sabor, y reservar los de segunda línea o de amplio espectro para los casos apropiados.

CONTROVERSIAS RESPECTO DEL TRATAMIENTO

Persiste la controversia^5,42 sobre el uso de macrólidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina), como fármacos de primera línea en niños de corta edad. En general, dichos antibióticos son eficaces contra microorganismos atípicos e intracelulares, cuyo ataque es más frecuente en niños mayores de cinco años, pero pueden ser ineficaces contra S. pneumoniae, patógeno común. La resistencia de los neumococos a los macrólidos en Europa y Estados Unidos varía de 7.5 a >50%.¹⁴ El empleo indiscriminado de azitromicina para tratar infecciones de las vías respiratorias altas al parecer ha propiciado la aparición de resistencia de estreptococos en algunas poblaciones.⁴³ En Estados Unidos, la Food and Drug Administration no ha aprobado el uso de la suspensión líquida de azitromicina para niños <6 meses de edad. Algunos investigadores han sugerido que los niños con fiebre que ha durado menos de dos días y que tienen <3 años de edad tienen un riesgo muy bajo de infección por micoplasma extrahospitalaria y que es seguro excluir a los macrólidos como antibióticos de primera línea.⁴⁴ Si con amoxicilina o un lactámico β equivalente el preescolar no mejora, puede convenir agregar un macrólido o sustituirlo por él.

Otro aspecto de preocupación a nivel mundial es la resistencia de los neumococos a la propia penicilina (y otros lactámicos β). Hasta la fecha, la resistencia de los estreptococos extrahospitalarios a muchos antibióticos se ha corroborado in vitro y no in vivo, y la respuesta clínica es aún satisfactoria si los médicos administran dosis mayores como se señala en el cuadro 121-4.⁴⁵ No se ha definido la inocuidad y la eficacia de las fluoroquinolonas para tratar infecciones de vías respiratorias en niños, y su empleo por lo común es restringido a causa de riesgos teóricos de artropatía. Una clase nueva de antibióticos, los llamados cetólidos, ha mostrado actividad contra neumococos y algunos patógenos atípicos, pero estos nuevos fármacos son caros y en Estados Unidos no se ha aprobado su uso en niños.⁵ La doxiciclina, que es un fármaco más antiguo y menos caro, es activo contra patógenos atípicos y también contra estreptococos, pero es importante que los médicos revisen sus indicaciones y efectos secundarios antes de administrarla. En términos generales, su empleo se limita a adolescentes y adultos porque en los niños de corta edad puede ocasionar manchas indelebles en los dientes permanentes. Conforme se observan más casos de resistencia a amoxicilina, macrólidos y otros antibióticos, es probable que se intensifique la importancia de la profilaxia por medio de vacunas a base de conjugados neumocócicos.

La decisión de internar a un paciente o consultar con un especialista depende de su aspecto general y los datos obtenidos de la anamnesis, la exploración física y los estudios complementarios.

INDICACIONES PARA CONSULTA

Entre las razones para buscar la consulta están las siguientes:

1. Edad desde recién nacido hasta los tres meses

2. Antecedente de trastornos congénitos graves o importantes

3. Inmunodepresión (infección por VIH, drepanocitosis, neoplasias malignas)

4. Aspecto tóxico, deshidratación, letargo, signos de infección o septicemia

5. Dificultad respiratoria o hipoxia que no cede

6. Anomalías en las imágenes radiográficas (como las de tipo congénito)

7. Neumonía con complicaciones (como derrame, empiema o neumotórax)

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Las indicaciones clínicas para la hospitalización son semejantes a las que se plantean para la consulta con un especialista e incluyen tener <3 meses de edad, aspecto tóxico, alteración del nivel de conciencia, neumonía complicada, hipoxia franca o dificultad respiratoria que no cede. No existe una definición “científica” de la hipoxia, pero los médicos prefieren usar un umbral <90 a 93% en la oximetría de pulsos, para hospitalizar a un menor. Los signos de dificultad respiratoria grave incluyen frecuencia >70 respiraciones/minuto en lactantes o >50 respiraciones/minuto en niños de mayor edad. En los lactantes, indicadores “indirectos” de disnea pueden ser apnea intermitente, gruñidos o imposibilidad de alimentarse. Los pequeños en estado muy grave como para ingerir líquidos pueden deshidratarse y conviene hospitalizarlos para administración IV de líquidos. Los niños de corta edad y los adolescentes con padecimientos subyacentes que los predisponen a infecciones graves o atípicas también pueden necesitar tratamiento hospitalario; dichas enfermedades comprenden disfunción cardiaca o renal grave, fibrosis quística, drepanocitosis e inmunodepresión por infección por VIH, neoplasias malignas o quimioterapia activa.

Los niños con complicaciones de la neumonía necesitan a veces ser hospitalizados para definir el diagnóstico y emprender el tratamiento avanzado. Detectar derrame pleural o un neumatocele o signos que sugieran infección bacteriana en un niño <1 año de edad sugieren el ataque de un patógeno diferente de S. pneumoniae (en particular H. influenzae tipo b o S. aureus). Debido a que estas infecciones evolucionan con rapidez y no son toleradas, se necesita la hospitalización. Los niños en quienes se sospecha infección por B. pertussis (tosferina) corren el riesgo de apnea y es necesario hospitalizarlos y colocarlos en una estancia en aislamiento de tipo respiratorio. Las indicaciones para hospitalizar a niños con neumonía por RSV son iguales a las que se siguen en el caso de pacientes de bronquiolitis por el mismo virus (cap. 120, Estertores sibilantes en lactantes y niños). Es importante hospitalizar y someter a aislamiento de tipo respiratorio a pacientes de cualquier edad en quienes se sospeche tuberculosis pulmonar activa. Los menores en quienes ha sido ineficaz la antibioticoterapia de tipo ambulatorio necesitan hospitalización para un tratamiento más intensivo.

Entre las indicaciones de tipo social para la hospitalización están la incapacidad de los progenitores o cuidadores para sufragar, entender o asegurar el tratamiento ambulatorio.³ Si existe el peligro de que los adultos no lleven de nuevo al niño para una visita de vigilancia con el personal asistencial en término de 24 a 48 h, habrá que pensar en su hospitalización.

COMPLICACIONES

Muchos de los casos de neumonía viral muestran resolución espontánea sin tratamiento específico. Las complicaciones son similares a las de la bronquiolitis e incluyen deshidratación, bronquiolitis obliterante y apnea. Esta última suele observarse en niños de muy corta edad con infección por RSV, Chlamydia o B. pertussis. Con las neumonías virales a veces surgen derrames pleurales, pero son poco comunes.

La neumonía bacteriana sin complicaciones suele mejorar a breve plazo con la antibioticoterapia. Si no se observa mejoría o se agrava el trastorno después de comenzado el tratamiento, es indispensable emprender una valoración en busca de posibles complicaciones como derrame pleural, empiema, neumotórax, neumatocele, deshidratación y aparición de otros focos infecciosos. Sí se advierten derrames en un número reducido de neumonías por neumococos o micoplasmas y en un porcentaje mayor de infecciones por Hib, actualmente raras. Las neumonías por S. aureus ocasionan una tasa alta de complicaciones que incluyen empiemas y neumatoceles. Las neumonías por Mycoplasma se acompañan de algunas complicaciones extrapulmonares que incluyen artritis y meningitis, en tanto que la propagación local y hematógena de la tuberculosis puede ocasionar manifestaciones muy diversas, dentro y fuera de los pulmones.

Los pacientes infectados por bacterias resistentes a antibióticos o patógenos oportunistas poco comunes a veces no mejoran con las medidas antimicrobianas habituales. Siempre que surjan complicaciones o se prolongue el curso de la neumonía, los médicos deben pensar en emprender más estudios y consultar con especialistas. En estas situaciones poco frecuentes se recomienda la vigilancia radiográfica para asegurar la resolución radiográfica completa, que dura a veces cuatro a seis semanas o más.

INSTRUCCIONES EN EL ALTA

Todos los niños y sus parientes que en el servicio de urgencias han sido dados de alta con el diagnóstico de neumonía deben recibir orientación específica sobre las dosis y los horarios de los fármacos, así como los signos de agravamiento de la dificultad respiratoria. Es importante que los niños que no pueden recibir los antibióticos ordenados o que no ingieren volúmenes suficientes de líquidos vuelvan de nuevo para atenciones ulteriores. Es importante programar una cita de seguimiento en término de 48 h con un médico familiar para todo niño dado de alta con el diagnóstico de neumonía, y los de menor edad pueden necesitar visitas más frecuentes.

PREVENCIÓN

Se sabe que muy diversos factores predisponen a los niños a padecer neumonía. Incluso cuando es aguda, a veces es conveniente que el médico revise de manera rápida los temas siguientes con los padres y cuidadores:

1. Lavado de manos e higiene general para evitar la transmisión

2. Alimentación de los lactantes con leche materna, con propiedades protectoras

3. En los adolescentes, no fumar y también evitar el tabaquismo indirecto

4. Vacunación, que incluye el uso de vacunas con conjugados neumocócicos y vacuna de polisacáridos en los niños en peligro

VACUNACIÓN

En la actualidad se recomienda la vacunación anual contra la influenza para niños ≥6 meses de edad y los que están expuestos a un riesgo importante por padecimientos subyacentes. La vacuna debe aplicarse cada año para que abarque los cambios antigénicos estacionales. Se dará prioridad a las personas con asma, fibrosis quística y otras neumopatías, y a los que presenten trastornos graves de corazón, riñones y sistema inmunitario y a los diabéticos. También hay que vacunar a los cuidadores y al personal asistencial, para evitar el contagio de los niños “expuestos a riesgo”.⁴⁶

En todo el mundo, la vacunación contra la poliomielitis, la tosferina, el sarampión y la infección por Hib ha disminuido en grado significativo el peligro de neumonías e insuficiencia respiratoria causada por tales enfermedades. En algunos casos, la inmunidad simple “gregaria” ha disminuido las posibilidades de que un niño se ponga en contacto con las enfermedades mencionadas alguna vez temidas, pero en poblaciones no vacunadas aparecen brotes esporádicos.

La vacuna contra la varicela debe proteger de neumonías secundarias por el virus de varicela-zóster, aunque el empleo de la vacuna todavía no es mundial. En forma semejante, la aplicación de la vacuna con el bacilo de Calmette-Guérin para obtener protección parcial contra algunas formas de tuberculosis varía con los estados, las provincias y los países.

La introducción de la vacuna a base de conjugado neumocócico (siete cepas) en niños <2 años de edad ha hecho que disminuya en forma impresionante la frecuencia de enfermedad invasora y surja una tendencia baja, pero promisoria, en la disminución del número de neumonías por neumococos, sobre todo en niños <2 años.^47-49 Los primeros señalamientos sugieren un efecto un poco menor en niños VIH-positivos.⁵⁰ Una fuente posible de infección siguen siendo los serotipos que no abarca la vacuna, y se desconoce la importancia de la sustitución de serotipos en la población. Están en fase de experimentación vacunas de espectro amplio (9 y 13 serotipos). La aplicación de la vacuna es obligatoria en Canadá, pero en Estados Unidos varía con cada estado y con las compañías de seguros privadas.

La antigua vacuna de polisacáridos con 23 valencias es eficaz en niños ≥2 años de edad y el médico del servicio de urgencias debe confirmar que se la ha aplicado a niños con drepanocitosis, a los que se ha extirpado el bazo y a otros que tienen un riesgo alto de padecer enfermedad por neumococos. A veces se necesita una dosis de refuerzo.

Reconocimiento: el autor agradece a los Dres. Kathleen Brown y Willie Gilford, Jr. por su participación en la edición anterior de este capítulo, y a los Dres. Gordon Culham, Departamento de Radiología, BC Children’s Hospital, Vancouver, Columbia Británica y James McCormack de la BC Therapeutics Initiative, por su aportación.