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ANAMNESIS Y OTRAS ENFERMEDADES INTERCURRENTES
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Los datos de la anamnesis en el cuadro inicial son muy variados y dependen de la edad del niño, el microorganismo causal y el estado primario de salud del menor. Muchas manifestaciones son inespecíficas (como tos y fiebre) y surgen a menudo en enfermedades de las vías respiratorias altas y bajas. El valor predictivo de signos y síntomas específicos se expone en la sección de Diagnóstico. El personal de salud debe preguntar si hay tos, cuánto dura y en qué momento ocurre, así como si hay fiebre, respiración rápida y dificultad para respirar. El médico también debe interrogar en cuanto a exposiciones específicas, contacto con enfermos, viajes y mascotas, cuando lo considere pertinente. El antecedente de sensación de ahogo o manifestaciones persistentes o repetitivas de las vías respiratorias bajas puede sugerir broncoaspiración de cuerpo extraño. Las neumonías repetitivas pueden denotar algún padecimiento subyacente, como fibrosis quística, enfermedades de origen inmunitario o anomalías anatómicas. Datos importantes de la anamnesis exclusivos del paciente pediátrico son los correspondientes a algunas de las cuatro áreas siguientes, o a todas ellas: antecedentes natales, personales, sociales y vacunaciones.
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Antecedentes natales Los recién nacidos pueden contagiarse de infecciones en la etapa perinatal, razón por la cual se plantearán preguntas sobre el estado de la mujer antes del parto y en la etapa perinatal, que incluyan infecciones de ella (por clamidias, gonococos, infección por estreptococos del grupo B, herpes genital y situación respecto a VIH, si se conoce); fiebre durante el parto o después de él y cualquier tratamiento con antibióticos o antivirales específicos, administrados durante el parto y la expulsión. Otros antecedentes neonatales son rotura prolongada de membranas, edad gestacional calculada y complicaciones inmediatas en lapsos cercanos al parto (periparto). La broncoaspiración de meconio puede ocasionar en el pequeño signos y síntomas pulmonares en las primeras 24 a 72 h de vida por neumonitis química o bronconeumonía bacteriana secundaria. Las estancias hospitalarias en la etapa perinatal pueden denotar un problema de salud subyacente y un mayor peligro de sufrir infecciones de origen nosocomial.
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Antecedentes personales El médico debe formular preguntas orientadas a enfermedades graves y hospitalizaciones desde el nacimiento, en particular problemas respiratorios crónicos (como asma, estertores sibilantes repetitivos). En el niño de corta edad, a veces no se identifican ni se diagnostican disfunciones de vías respiratorias, corazón, riñones o del sistema inmunitario; es importante consultar a un especialista en el caso de infecciones poco frecuentes o repetitivas.
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Los niños con el antecedente corroborado de problemas congénitos de vías respiratorias (como fibrosis quística, trastornos neuromusculares, inmunodeficiencia), están expuestos a un mayor peligro de infección por microorganismos comunes y, en ocasiones, por los raros. Pueden mostrar un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria o ineficacia terapéutica. El tratamiento y destino del paciente debe decidirse en función de estos factores (cuadro 121-5).
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Antecedentes sociales El médico debe centrarse en datos de los antecedentes sociales, porque pueden influir en el diagnóstico y el tratamiento. Por ejemplo, los niños de la zona lejana del norte, reservas nativas estadounidenses o países con tasas altas de TB pueden estar expuestos a esta infección poco común en Estados Unidos, pero grave. También es importante el antecedente de viajes. Los hijos de mujeres VIH-positivas están en peligro de transmisión vertical e inmunodeficiencia.
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Los antecedentes sociales también influyen en las decisiones terapéuticas. Si el niño es elegible para tratamiento ambulatorio o extrahospitalario el médico debe asegurar que quienes lo cuidarán están en condiciones de entender las instrucciones, así como de llevar a la práctica y sufragar las medidas necesarias (véase Destino y vigilancia del paciente, adelante).
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Antecedentes de vacunación No se debe dar por hecho que el niño ha recibido todas las vacunas recomendadas. Habrá que interrogar de manera directa a los progenitores o al cuidador y revisar los expedientes médicos para obtener datos confirmatorios, en la medida de lo posible. Un niño no vacunado está expuesto al peligro de complicaciones graves e incluso la muerte, por enfermedades que pueden evitarse con vacunas (véase más adelante Vacunación y Controversias respecto del tratamiento).
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La exploración física es un elemento decisivo en el diagnóstico de neumonía. En los países en desarrollo, donde no se dispone de manera generalizada de estudios de imagen, equipo y análisis de laboratorio, la Organización Mundial de la Salud ha elaborado un algoritmo diagnóstico basado totalmente en la presencia o ausencia de taquipnea, dificultad para respirar y tiraje de la mitad inferior del tórax. Los médicos en países industrializados tienen a su disposición muchos medios, pero el diagnóstico de neumonía se puede establecer incluso sobre bases clínicas. Ninguna manifestación física por sí sola corrobora el diagnóstico de neumonía, y por ello los conjuntos de signos son más útiles.15 La exploración física básica debe incluir la valoración del aspecto general, frecuencia respiratoria, trabajo de la respiración y auscultación del tórax.
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La frecuencia respiratoria rápida es un recurso sencillo, estandarizado y sensible para detectar neumonía.4 Otros signos y síntomas de la enfermedad son más variables de uno a otros grupos de edad. La taquipnea se define como la frecuencia respiratoria >60 respiraciones/minuto en recién nacidos <2 meses de edad; >50 respiraciones/minuto en lactantes de dos a 11 meses, y >40 respiraciones/minuto en niños de uno a cuatro años. En la medida de lo posible se calculará la frecuencia cuando el niño esté tranquilo o dormido, por lo regular antes de emprender el resto de la exploración. Es necesario contar las respiraciones durante todo un minuto para incluir la variación natural de la respiración en niños. Si se usan lapsos más breves, es posible que se sobrestime la frecuencia respiratoria15 (las cifras serán mayores de las reales). La fiebre puede acelerar la frecuencia incluso 10 respiraciones/minuto por cada 1°C de aumento de la temperatura del niño.16 Los menores que viven a alturas muy grandes muestran incrementos adaptativos en la frecuencia respiratoria en reposo, de tal forma que hay otros marcadores, como la saturación de oxígeno, que son más útiles en estos casos excepcionales. Es importante destacar que los niños con desnutrición o deshidratación profunda o que tienen insuficiencia respiratoria inminente posiblemente sean incapaces de generar frecuencias respiratorias rápidas.
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Entre las manifestaciones que denotan dificultad respiratoria están el aleteo nasal, el tirón traqueal y el tiraje intercostal. La aparición del tiraje en la mitad inferior del tórax o “abdominal” y los gruñidos sugieren neumonía más grave.17 La falta de apetito y el letargo constituyen a veces signos indirectos de deterioro respiratorio y es importante identificarlos y tomarlos en consideración. Es menos probable que surja tos en los recién nacidos o niños de muy corta edad y rara vez se observa tos productiva antes de la etapa final de la niñez. En niños de corta edad el dolor abdominal puede orientar hacia la posibilidad de neumonía de lóbulos inferiores o derrame.
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La fiebre es un signo frecuente pero inespecífico de infección de las vías respiratorias altas y bajas.
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Se debe descubrir por completo el tórax y auscultarlo con un estetoscopio de tamaño apropiado. Es importante valorar todas las regiones del pulmón. La presencia de estertores finos localizados, ruidos respiratorios gruesos (roncus) o apagamiento de los ruidos respiratorios puede ser útil si se detectan, pero es posible que no todos los observadores los identifiquen.15 De mayor sensibilidad diagnóstica es el aspecto tóxico y la impresión clínica general de enfermedad según el criterio del médico.4
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Es conveniente conocer la saturación de oxígeno si es posible medirla, porque se sabe que la hipoxia con la respiración de aire ambiente (saturación arterial de oxígeno <90% a nivel del mar) agrava el riesgo de ineficacia de la amoxicilina oral, en la neumonía grave.18 Muchos médicos internan en un hospital al niño con saturación de oxígeno <90 a 93% o al niño que no puede mantener una saturación satisfactoria sin oxígeno complementario.
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En conjunto, estos signos y síntomas permiten confirmar o descartar el diagnóstico de neumonía. En un estudio hecho en más de 500 niños atendidos en servicio de urgencia en Estados Unidos se observó que la combinación de fiebre más taquipnea, apagamiento de ruidos respiratorios o estertores finos anticiparon la neumonía detectable en las radiografías, con una sensibilidad de 93 a 96%. La presencia de fiebre y más las otras tres variables incrementó la sensibilidad a 98%, y los autores sugirieron que no se justifica la práctica de una radiografía en tales casos.19 Para descartar neumonía, en un estudio pequeño pero citado a menudo, se observó que la ausencia de taquipnea, dificultad respiratoria y estertores o apagamiento de ruidos respiratorios descartó con exactitud la presencia de neumonía con especificidad de 100%.20
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CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD
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Se han hecho varios intentos para establecer correlaciones entre las manifestaciones físicas y la presencia de patógenos específicos. Por ejemplo, en el caso de las “neumonías típicas” el cuadro clásico inicial incluye fiebre alta, escalofríos, dolor pleurítico y tos productiva, y sugieren que la causa es bacteriana, en particular S. pneumoniae. A diferencia de ello, las “neumonías atípicas” se caracterizan por comienzo paulatino en el curso de días o semanas; hay febrícula, tos no productiva y malestar general y ello sugiere infección por microorganismos como micoplasmas o C. pneumoniae. Por desgracia, existe traslape notable de los microorganismos que causan los síntomas y es imposible identificar microorganismos causales específicos con base en las manifestaciones clínicas solas.4,21 Si es importante la identificación definitiva, habrá que pensar en pruebas de laboratorio con penetración corporal.
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A pesar de estas limitaciones algunas características de la enfermedad sí sugieren causas precisas. La neumonía por estafilococos que aparece después de la influenza se caracteriza por síntomas de evolución rápida, fiebre alta, cuadro tóxico y presencia de abscesos pulmonares. La infección por C. trachomatis en lactantes suele tener como manifestaciones iniciales tos en staccato, estertores difusos y ausencia de fiebre, en tanto que los niños de mayor edad pueden tener faringitis y disfagia. En general, la infección por micoplasmas produce una tos perruna seca y se acompaña a veces de manifestaciones extrapulmonares que incluyen artralgias, erupciones e incluso manifestaciones del sistema nervioso central (SNC).22 La tos paroxística que origina respiraciones en boqueadas y cambios del color de la piel es característica de infección por B. pertussis (tosferina); por lo regular hay un pródromo en la zona alta de las vías respiratorias y la tos después de la infección puede persistir meses. Hay que pensar en la posibilidad de tuberculosis si la tos es duradera, en el contexto de factores de riesgo identificados y signos radiográficos característicos. Es importante destacar que en los niños a veces no se identifican los signos y síntomas clásicos de la tuberculosis, en particular los que tienen deficiencias inmunitarias.23 La enfermedad mencionada en lactantes y niños de corta edad tiende a evolucionar con mayor rapidez desde la infección hasta la enfermedad clínica, y es posible la propagación hematógena a sitios distantes.24 Los niños con tuberculosis pulmonar activa necesitan aislamiento de tipo respiratorio y tratamientos combinados, y se recomienda sin duda consultar con un infectólogo.
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En general, los estertores sibilantes en un lactante de corta edad con infección de vías respiratorias orientan hacia la presencia de bronquiolitis de origen viral. En niños escolares de mayor edad las sibilancias pueden sugerir infección viral o neumonía por micoplasmas.5 Suele ser difícil diferenciar entre las causas virales y bacterianas de neumonía y los signos radiográficos pueden ser desorientadores.
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AGRAVAMIENTO DE LA NEUMONÍA
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El niño con neumonía corroborada que es llevado de nuevo al servicio de urgencias con un cuadro clínico peor es siempre causa de preocupación. Si las medidas iniciales incluyeron las de sostén contra una supuesta neumonía por virus, hay que pensar en neumonía bacteriana secundaria u otra entidad diagnóstica (como cardiopatías, anomalías congénitas, cuerpos extraños).25 En forma similar, el niño que recibe antibióticos y que es llevado de nuevo al servicio de urgencias con apagamiento de ruidos respiratorios, matidez a la percusión o dificultad respiratoria cada vez peor, debe ser estudiado en busca de derrame pleural, empiema, neumotórax u otras complicaciones secundarias. Si se sospecha neumonía por gérmenes resistentes a antibióticos, se necesitará cultivar sangre o líquido pleural, porque por medio de los signos clínicos no se puede diferenciar con precisión entre patógenos farmacorresistentes y farmacosensibles.26,27