CAPÍTULO 123: Vómito, diarrea y deshidratación en niños

La gastroenteritis viral aguda es la causa más común de vómito y diarrea en los niños, con una tasa de mortalidad anual en todo el mundo de 1.5 millones de niños menores de 5 años.¹ Por definición, el diagnóstico clínico de gastroenteritis requiere la presencia de diarrea. Sin embargo, muchos lactantes con gastroenteritis viral presentan diarrea o vómito aislado. Este capítulo se dirige a la causa más importante de vómito y diarrea en niños, la gastroenteritis, y también se revisan otras causas importantes de tales síntomas.

El vómito consiste en el acto de expulsar el contenido gástrico en forma coordinada y forzada a través de la boca. Es controlado por el centro del vómito en la formación reticular del bulbo raquídeo y por la zona desencadenante quimiorreceptora en el piso del cuarto ventrículo. Las áreas desencadenantes que estimulan los centros del vómito en el sistema nervioso central se encuentran en la faringe, vasos cardiacos, peritoneo, conductos biliares y estómago. El vómito sobreviene cuando el estómago se relaja, se contrae el píloro y se contraen los músculos circundantes, lo que causa expulsión del contenido gástrico. El vómito agudo suele ser causado por una enfermedad viral que cede en forma espontánea. Sin embargo, los diagnósticos graves que deben considerarse incluyen infecciones, anomalías metabólicas, trastornos neurológicos, enfermedades gastrointestinales y quirúrgicas agudas u otras disfunciones graves de aparatos y sistemas. El diagnóstico diferencial del vómito depende de la edad (cuadro 123-1).

La regurgitación es el reflujo de contenido gástrico sin el vómito forzado. En lactantes pequeños, a menudo es un signo de reflujo gastroesofágico, que es fisiológico y suele resolverse hacia el final del primer año de vida. El lactante típico con reflujo gastroesofágico no complicado lleva a su boca sin esfuerzo pequeñas cantidades de leche después de la alimentación, pero continúa con un desarrollo adecuado. Los síntomas pueden iniciar desde las primeras semanas de vida y a menudo se resuelven con el paso del tiempo con la introducción de alimentos sólidos y conforme se asume la posición sentada. En lactantes con vómito significativo, deben considerarse entidades patológicas.

La diarrea se define como la presencia de evacuaciones flojas o líquidas e incremento en la frecuencia de las evacuaciones. Existe una gran variabilidad en la textura y frecuencia normales de las heces entre los niños, pero la gastroenteritis aguda por lo común se define por la presencia de tres o más evacuaciones diarreicas en un periodo de 24 h.² Los lactantes alimentados al seno materno por lo común evacuan heces verrugosas de consistencia blanda; el incremento en la frecuencia de las evacuaciones o el cambio en su consistencia es compatible con diarrea. Es importante la identificación de la diarrea en lactantes, porque los niños pequeños pueden desarrollar gastroenteritis y por su tamaño pequeño las reservas de líquido son limitadas y se encuentran en alto riesgo para deshidratación.

La mayor parte de los niños con diarrea tiene infecciones virales agudas, pero la diarrea puede ser el síntoma de presentación de muchos trastornos (cuadro 123-2). Las enfermedades preexistentes pueden contribuir a la presentación clínica o predisponer al paciente a causas poco comunes de diarrea, de forma que debe realizarse una anamnesis sobre cirugías gastrointestinales previas o enfermedades crónicas como enfermedad intestinal inflamatoria y estados de inmunodeficiencia. Las infecciones bacterianas y parasitarias son más probables en niños internados en instituciones y en aquellos que regresan de viajes de países subdesarrollados. Otras causas comunes de diarrea incluyen alergias alimentarias, diarrea relacionada con antibióticos y deficiencia secundaria de lactasa.

Para causar diarrea, un agente infeccioso debe superar varios factores de defensa del hospedador, incluida la acidez gástrica, respuesta inmunitaria intestinal, motilidad, moco y microflora residente. La interacción entre estos factores y el mecanismo de virulencia del agente infeccioso determina la evolución clínica subsiguiente (cuadro 123-3). Sin importar el mecanismo, la gastroenteritis aguda se asocia con desplazamiento de líquidos con la posibilidad de causar deshidratación, estado de choque e incluso la muerte. La vía final común ocasiona la pérdida de líquidos que rebasa la capacidad de absorción del tubo digestivo. El ayuno, que con frecuencia acompaña a la gastroenteritis en realidad puede deteriorar la capacidad del intestino para absorber líquidos. La alimentación continua reduce la progresión de la deshidratación al incrementar el volumen de líquido disponible hacia el espacio intravascular y la presencia de nutrientes en la luz intestinal favorece la recuperación de la mucosa y mejora la absorción de líquidos.⁶

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Datos clínicos específicos como el vómito biliar o sanguinolento, la hematoquezia o dolor abdominal deben hacer sospechar un proceso patológico diferente a gastroenteritis viral simple o bien referirse a una complicación potencial de la gastroenteritis viral (cuadros 123-4 y 123-5).

El vómito biliar siempre debe hacer sospechar una posible lesión obstructiva distal a la ampolla de Vater.

Pequeñas cantidades de vómito en posos de café o teñido de sangre y que cede en forma espontánea a menudo representan el equivalente pediátrico al síndrome de Mallory-Weiss. Sin embargo, la evidencia endoscópica parece señalar un trastorno relacionado con la gastropatía por prolapso, que consiste en una hemorragia pequeña de la mucosa gástrica proximal. En términos generales, los niños sin datos de compromiso hemodinámico o vómito activo en la sala de urgencias deben recibir tratamiento con base en su estado clínico. Si existe preocupación con respecto a la importancia de la hematemesis, debe realizarse lavado nasogástrico para descartar hemorragia continua. Además, deben medirse las concentraciones de hemoglobina.

La diarrea sanguinolenta, con o sin otros datos clínicos de preocupación, sugiere una causa bacteriana y debe realizarse hemocultivo. Sin embargo, en el contexto de un brote epidémico conocido de síndrome hemolítico urémico o un cultivo positivo de Escherichia coli O157:H7, deben realizarse pruebas adicionales para confirmar o descartar datos de insuficiencia renal, trombocitopenia y anemia hemolítica. En el contexto del lactante con dolor abdominal cólico, intermitente y vómito aislado, las evacuaciones sanguinolentas deben hacer sospechar intususcepción. Otras consideraciones incluyen colitis seudomembranosa, infecciones parasitarias y enfermedad intestinal inflamatoria.

El dolor abdominal a menudo se asocia con gastroenteritis. El dolor por lo común se localiza mal y es de tipo cólico sin datos de irritación peritoneal a la exploración física. Si hay datos de irritación peritoneal, considérense diagnósticos alternativos como apendicitis aguda. La apendicitis aguda por lo común se manifiesta con dolor abdominal seguido por vómito acompañado con estreñimiento y también puede causar diarrea, en particular en casos de perforación apendicular. Se supone que esto ocurre porque la inflamación irrita el colon, dando origen a diarrea. Las heces tienden a ser frecuentes, con abundante moco y de volumen pequeño.

DIAGNÓSTICO DE GASTROENTERITIS

Criterios clínicos para el diagnóstico La gastroenteritis aguda es la producción de heces líquidas o disminuidas de consistencia o bien un incremento en la frecuencia de evacuaciones con al menos tres evacuaciones en un periodo de 24 horas. Esta definición, aunque ampliamente aceptada, no toma en consideración grupos de edad, cultura o características de la alimentación. Por ejemplo, en el primer mes de vida, un cambio en la consistencia de las heces es más específico para la diarrea que el número absoluto de evacuaciones. La diarrea relacionada con gastroenteritis viral aguda por lo común dura menos de siete días y no más de 14 días y puede acompañarse por vómito o fiebre. Las características clínicas relacionadas con las causas más importantes de gastroenteritis bacteriana se mencionan en el cuadro 123-6. El vómito aislado,aunque a menudo es de origen viral, no debe diagnosticarse como gastroenteritis aguda. El diagnóstico diferencial para el vómito aislado en ausencia de diarrea es muy amplio.

Valoración de la deshidratación Sin importar la causa del vómito y la diarrea, el resultado final es la pérdida de líquidos. Los reportes de deshidratación por parte de los padres, aunque muy sensibles, tienen una tasa muy alta de resultados positivos falsos. Sin embargo, el antecedente de consumo normal de líquidos y diuresis adecuada reduce en forma drástica la probabilidad de deshidratación significativa.⁹ Así, en la gran mayoría de los niños, la exploración física es crucial y debe iniciarse con la valoración del aspecto general del niño, su nivel de actividad, reactividad, patrón respiratorio y signos vitales. Instituciones como la American Academy of Pediatrics, Centers for Disease Control and Prevention, European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition y la Organización Mundial de la Salud han desarrollado guías de tratamiento con base en el grado de deshidratación, pero ninguna variable aislada es lo suficientemente precisa para establecer la gravedad de la deshidratación.¹⁰ El porcentaje de peso corporal perdido continúa como el método ideal para valorar la deshidratación, pero con frecuencia no está disponible en los servicios de urgencias. Así, el médico continúa dependiendo de la presencia de diversos datos clínicos combinados junto con antecedentes del paciente para establecer el grado de deshidratación (cuadro 123-7).

Sólo se han encontrado tres signos clínicos con razón de probabilidades positiva significativa para deshidratación de 5%: prolongación del tiempo de llenado capilar, turgencia anormal de la piel y patrón respiratorio anormal.¹⁰ Otros signos valorados a menudo se incluyen en el cuadro 123-7, y todos tienen una razón de probabilidades positiva insignificante, con intervalos de confianza de 95% que se acercan o rebasan 1.0.¹⁰ Sin embargo, el buen estado general, la presencia de mucosas húmedas y la ausencia de ojos hundidos pueden ayudar a descartar la deshidratación.¹⁰

Para mejorar las propiedades de las pruebas diagnósticas, varios autores han desarrollado sistemas clínicos de calificación que consisten en varios signos individuales de deshidratación. Dos escalas recientes han mostrado ser prometedoras para predecir la presencia de deshidratación leve a moderada. El estudio más grande valoró a 186 niños y encontró que cuatro signos (llenado capilar de más de 2 s, ausencia de lágrimas, mucosas secas, mal estado general) predicen la deshidratación también como un grupo de 10 signos.¹¹ La presencia de dos de estas cuatro características predice deshidratación de 5% con una sensibilidad de 79% y especificidad de 87%; tres signos predicen deshidratación de 10% con sensibilidad de 82% y especificidad de 83%. Se encontraron resultados similares en un estudio prospectivo reciente de 137 niños cuya escala final consistió en cuatro variables (estado general, ojos, mucosas y lágrimas), tres de los cuales se encontraron en el grupo final en el primer estudio.¹² Esta escala validada se correlaciona con la estancia hospitalaria y con la necesidad de rehidratación IV (cuadro 123-8).¹³

Exámenes de laboratorio y estudios de imagen • Cultivos de heces Cinco patógenos bacterianos a menudo producen gastroenteritis: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter y E. coli patógena. Todos, con excepción de E. coli, no se encuentran en forma normal en el tubo digestivo, por lo que su identificación en muestras de heces es suficiente para establecer el diagnóstico de gastroenteritis. Sin embargo, E. coli es parte habitual de la flora intestinal y rara vez es patógena; por tanto es útil la serotipificación para la detección de E. coli O157, que es capaz de inducir síndrome hemolítico-urémico. Cada patógeno bacteriano tiene características singulares en cuanto a los aspectos clínicos, auxiliares de diagnóstico e indicaciones de tratamiento. Sin embargo, con pruebas diagnósticas con resultados de 2% y con un alto costo por estudio, los cultivos de heces no deben realizarse de manera sistemática en niños con gastroenteritis aguda.

En casos selectos, podrían están indicados los cultivos de heces. Se han identificado varios factores de riesgo por análisis de múltiples variables en cuatro estudios prospectivos de cohorte. Éstos incluyen: más de 10 evacuaciones en las 24 h previas,⁵ viajes a regiones con alto riesgo,⁵ fiebre,⁵ edad avanzada,⁵ sangre o moco en heces¹⁴ y dolor abdominal. Debe considerarse la realización de cultivo de heces en casos de diarrea persistente, cuando se considere el tratamiento con antimicrobianos específicos o cuando deba descartarse una infección para valorar otra posible causa.

De manera clásica la gastroenteritis de origen bacteriano se origina en la porción distal del intestino delgado o en el colon para producir disentería con sangre en heces, pus y moco. Por otra parte, la mayor parte de enfermedades virales, parasitarias y mediadas por toxina no producen inflamación significativa. Así, las pruebas con marcadores inflamatorios pueden ayudar a diferenciar entre la gastroenteritis viral de la de origen bacteriano. Una prueba que se ha utilizado por casi 100 años es el recuento de leucocitos en heces. Sin embargo, tiene limitaciones técnicas, lo que incluye la necesidad de un técnico experto, utilización de una muestra fresca de heces y la identificación precisa de los leucocitos en heces. Un metaanálisis reciente acumuló los datos de seis estudios clínicos en países desarrollados y encontró que un valor de referencia de cinco leucocitos por campo de alta resolución tenía una sensibilidad de 73% (intervalo de confianza de 95% de 0.33 a 0.94%) y especificidad de 84% (intervalo de confianza de 95% de 0.50 a 0.96%).¹⁵ Así, aunque es de utilidad en la era moderna, dados los amplios intervalos de confianza no puede recomendarse su uso sistemático. Se incluyeron tres estudios en un análisis de sangre oculta en heces pero con resultados similares o ligeramente inferiores. Por último, se ha desarrollado un marcador promisorio para los leucocitos fecales, la lactoferrina en heces, la cual podría demostrar su utilidad cuando los leucocitos fecales han sido destruidos o han perdido su morfología. Sin embargo, sólo se ha realizado un estudio en un país desarrollado.

Pruebas en sangre Se han intentado varios estudios para determinar si las pruebas hematológicas pueden diferenciar entre las gastroenteritis agudas bacterianas de las no bacterianas. Sin embargo, los resultados han sido desalentadores. Los mejores datos, que incluyen sólo siete cultivos positivos, reportaron que aunque el recuento de leucocitos >100/mm³ tiene una sensibilidad de 100% para la gastroenteritis bacteriana, su valor predictivo positivo es de sólo 9%. La investigación de otros marcadores de inflamación, como proteína C reactiva, han mostrado que pueden poseer un gran potencial. Un estudio con 88 pacientes, realizado en Italia encontró que utilizando un valor de referencia de proteína C reactiva >12 mg por 100 ml se logró una sensibilidad de 77%, especificidad de 97%, valor predictivo positivo de 91% y valor predictivo negativo de 72%.¹⁷ Sin embargo, estos resultados deben analizarse con precaución, porque 60% de las muestras tenía infecciones bacterianas. Así, a la fecha no hay marcadores hematológicos que permitan diferenciar con fiabilidad entre gastroenteritis aguda bacteriana y no bacteriana.

Pruebas bioquímicas En un mundo ideal, una prueba bioquímica en suero podría proporcionar una valoración precisa y objetiva de la deshidratación. Sin embargo, como los parámetros de laboratorio varían con la edad, composición corporal y los aspectos fisiopatológicos variables de la gastroenteritis en población pediátrica, los exámenes de laboratorio están sujetos a una gran imprecisión. La medición de electrólitos séricos por laboratorio no debe ser parte de la valoración sistemática de un niño con gastroenteritis aguda.^2,18 Se ha encontrado que el nitrógeno ureico sanguíneo es significativamente más elevado en niños con deshidratación grave pero no permite diferenciar entre aquellos casos con deshidratación menos grave, mientras que la elevación de la razón nitrógeno ureico sanguíneo:creatinina no predice la deshidratación. De la misma forma, el déficit de base y el desequilibrio aniónico no predicen con precisión la deshidratación. Un estudio clínico encontró que el bicarbonato sérico ≤15 meq/L tiene una razón de probabilidades de sólo 1.5 para predecir la deshidratación,¹⁹ pero un reporte independiente encontró que una concentración <17 meq/L tiene características ligeramente mejores con sensibilidad de 94 y 77%, respectivamente (razón de probabilidades positiva de 2.1 y 3.5) para la deshidratación grave y moderada, respectivamente. Quizá de mayor importancia, existen mejores datos que indican que las concentraciones séricas de bicarbonato >15 meq/L reducen de manera significativa la probabilidad de deshidratación.¹⁹ Por último, los índices urinarios se han correlacionado mal con la gravedad de la deshidratación.²⁰

Dadas las limitaciones diagnósticas y la precisión predictiva de las pruebas bioquímicas y la necesidad de reducir los costos, en el cuadro 123-9 se enumeran las recomendaciones para cuantificación de electrólitos de la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition.²

Estas recomendaciones se basan en el hecho de que un gran número de niños con gastroenteritis aguda presenta algunas anomalías electrolíticas; éstas suelen ser menores y no modifican el tratamiento. En un estudio se valoró la utilidad de la medición sistemática de electrólitos en 182 niños que recibieron hidratación IV,²¹ y se encontraron anomalías electrolíticas en casi 50% de los casos y modificó el tratamiento en 10% de los niños. Sin embargo, todas las intervenciones se relacionaron con la administración de glucosa o de potasio. Dado que la prevalencia reportada de hipoglucemia puede ser de hasta 9% en la gastroenteritis pediátrica,²² es esencial la medición de glucosa en suero en lactantes y niños pequeños.

Estudios de imagen En términos generales, las investigaciones radiológicas desempeñan una función muy limitada en la gastroenteritis aguda en población pediátrica. Sin embargo, puede ser de gran utilidad cuando no hay certeza diagnóstica, como puede ocurrir en niños con vómito aislado. Las radiografías simples de abdomen suelen ser inespecíficas y tienen baja sensibilidad, pero pueden ser útiles cuando se busca obstrucción intestinal, cuerpos extraños y perforación intestinal. Por otra parte, 56% de los recién nacidos con vómito bilioso en las primeras 72 h de vida tiene lesiones que requieren reparación quirúrgica que no fueron detectadas con el uso de radiografías simples de abdomen, lo que refuerza la necesidad de estudios adicionales de imagen cuando tengan indicación clínica.²³ Otra investigación mostró que la presencia de cualquiera de los siguientes datos: cirugía abdominal, ingestión de cuerpos extraños, ruidos intestinales anormales, distensión abdominal o signos peritoneales tiene una sensibilidad de 93% y especificidad de 40% para la detección diagnóstica o radiografías sugestivas en pacientes con enfermedades graves que en potencia podrían requerir una intervención quirúrgica.²⁴ Pese a la utilidad limitada de las radiografías simples, no se recomienda el uso indiscriminado de estudios que suministran gran cantidad de radiación, como las CT. La ecografía abdominal cada vez desempeña una función más importante para el diagnóstico en centros pediátricos; sin embargo, es necesaria experiencia clínica para obtener sensibilidad y especificidad óptimas.

TRATAMIENTO

Tratamiento con rehidratación oral Cuando se establece el diagnóstico clínico de gastroenteritis, el tratamiento se dirige a: 1) evitar o tratar la deshidratación; 2) reponer los líquidos perdidos, y 3) satisfacer las necesidades nutricionales. La adopción mundial del tratamiento con rehidratación oral ha revolucionado el tratamiento de la deshidratación. La rehidratación oral ha reducido la mortalidad en naciones desarrolladas y es un tratamiento seguro y eficaz para niños deshidratados en países en vías de desarrollo.

La eficacia fisiológica de la rehidratación oral se basa en el transporte acoplado de moléculas de sodio y glucosa en el borde en cepillo de las células del epitelio intestinal, lo que proporciona un gradiente para la absorción pasiva de agua. Este mecanismo permanece relativamente intacto, incluso en casos de enfermedad diarreica grave y funciona en forma óptima cuando la razón de sodio/glucosa es de 1:1.¹⁸ La Organización Mundial de la Salud recomendó una solución de rehidratación oral con concentración de sodio de 75 mmol/L y es eficaz para niños con diarrea no colérica, valorada por la reducción del volumen de las evacuaciones, del vómito y de la necesidad de tratamiento IV complementario.² La mayor parte de las formulaciones de solución de rehidratación oral disponibles en el comercio en Estados Unidos y Europa contienen 45 a 60 mmol/L de sodio (cuadro 123-10). Muchas otras bebidas sugeridas de manera tradicional para niños con vómito y diarrea, como té, jugo o bebidas deportivas son deficientes de sodio y pueden proporcionar cantidades excesivas de azúcar, dando origen a incremento en la pérdida de líquidos. Tales bebidas no son apropiadas para su uso como soluciones de rehidratación pero pueden ser apropiadas en niños no deshidratados. Se han estudiado varios aditivos potenciales a las soluciones de rehidratación oral con el fin de mejorar su eficacia clínica. Carbohidratos alternativos como el almidón de maíz pueden ser beneficiosos en pacientes con cólera, pero no parece beneficiar a niños con diarrea no colérica. El cinc es necesario para la cicatrización de la mucosa intestinal y su deficiencia se ha relacionado con incremento de la gravedad de la diarrea. Las soluciones de rehidratación oral enriquecidas con cinc reducen la gravedad de la diarrea en la población susceptible a deficiencia de cinc, pero es poco claro si sería de beneficio en otras poblaciones de niños.²⁵

El tratamiento de rehidratación oral debe ser la medida terapéutica de primera línea para la mayor parte de los niños con gastroenteritis aguda. Sin embargo, a menudo es subutilizada por el personal sanitario en países industrializados, quienes tradicionalmente han apoyado la rehidratación por vía intravenosa. Esto puede ser consecuencia de percepciones erróneas sobre la eficacia de la rehidratación IV o con falta de familiaridad con las guías publicadas.^2,18 La rehidratación IV es apropiada y necesaria en niños con deshidratación grave, compromiso hemodinámico o cuando la alteración del estado mental impide la administración segura de líquidos por vía oral.¹⁸ Los niños con deshidratación leve a moderada son elegibles para tratamiento con rehidratación oral. Cuando se comparó la rehidratación oral con el tratamiento intravenoso en una revisión Cochrane, no hubo diferencia entre los grupos en cuanto al fracaso para la rehidratación, aumento de peso o suministro total de líquidos; sin embargo, la rehidratación oral se asoció con estancias hospitalarias más breves. Por cada 25 niños tratados con rehidratación oral, se encontró falla terapéutica en un niño que necesitó rehidratación IV.²⁶ En la figura 123-1 se observa un algoritmo de muestra para las salas de urgencias que incorpora el tratamiento con rehidratación oral.

Fase de rehidratación El déficit de líquidos se corrige con rapidez (en 4 h). Se administran 50 a 100 ml de solución de rehidratación oral/kg de peso corporal, y solución adicional para compensar las pérdidas continuas (casi 10 ml/kg por evacuación y 2 ml/kg por vómito). Al inicio se ofrecen volúmenes pequeños, por ejemplo 5 ml cada 2 a 5 min y se incrementa conforme se tolere. Una regla general es administrar casi 30 ml de solución de rehidratación oral/kg de peso por hora. No se limita la alimentación al seno materno en ninguna fase de la rehidratación oral, para brindar apoyo nutricional al lactante y evitar la disminución en la producción de leche materna. Si es necesario, puede suministrarse solución de rehidratación oral en forma de complementos. Cuando no es factible la rehidratación oral, la rehidratación entérica por sonda nasogástrica proporciona una alternativa eficaz a la rehidratación IV. Este método permite la rehidratación estable y se ha encontrado que tiene más éxito y es más rentable que la rehidratación IV.²⁷ Los niños con deshidratación grave que necesitan rehidratación IV pueden iniciar con rehidratación oral cuando la perfusión y el estado mental regresan a lo normal. Los cuidadores deben comprender la técnica y las bases de la rehidratación oral y deben contar con equipo útil como reloj, jeringa o cuentagotas. Para contribuir al resultado exitoso es necesario reconocer las expectativas del cuidador y corregir obstáculos potenciales, como concepciones erróneas con respecto a la rehidratación oral o el agotamiento.

Antieméticos El vómito no es una contraindicación para la rehidratación oral y no suele evitar el éxito de la rehidratación por esta vía, pero la presencia de vómito continuo puede desalentar su uso. El ondansetrón es un antagonista de los receptores de 5-hidroxitriptamina (serotonina) que puede utilizarse como auxiliar al tratamiento de rehidratación oral en niños con vómito persistente, con dosis de 0.15 mg/kg/dosis por vía IV u oral. Un metaanálisis de seis estudios clínicos con asignación al azar demostró reducción del vómito, menor uso de rehidratación IV y disminución de las hospitalizaciones en pacientes que recibieron ondansetrón.²⁸ Los episodios de diarrea se incrementaron en algunos estudios, pero no hubo diferencia significativa en cuanto a la necesidad de nuevas valoraciones para atención médica, lo que implica que aunque tuvo significancia estadística, tuvo poca importancia clínica dicho incremento.

Los agonistas de receptores de dopamina (como prometazina, proclorperazina, metoclopramida, droperidol) no deben utilizarse para el tratamiento del vómito en niños por los efectos secundarios potencialmente graves, que incluyen depresión respiratoria y reacciones extrapiramidales.²⁹ Además, se carece de pruebas sobre su eficacia. La U.S. Food and Drug Administration publicó una alerta en el año 2006 indicando que la prometazina no debe utilizarse en niños menores de dos años de edad por riesgo de depresión respiratoria letal.

Fase de mantenimiento y régimen alimentario Para niños con poca o ninguna deshidratación y aquellos que han sido rehidratados de manera exitosa, la prioridad es evitar la deshidratación al mantener las necesidades de líquidos y sustituir las pérdidas. Las necesidades pueden satisfacerse con solución de rehidratación oral o con el régimen alimentario habitual. Los niños sometidos a tratamientos de rehidratación oral deben reanudar la alimentación que sea apropiada para su edad, de buen sabor y nutricionalmente completa tan pronto como se haya sustituido el déficit inicial de líquidos. No debe suspenderse la alimentación más de 4 h en niños deshidratados ni por periodo alguno en niños sin deshidratación. La realimentación temprana durante el tratamiento de rehidratación oral tiene beneficios clínicos y nutricionales y es recomendado en la mayor parte de guías clínicas.^2,18 La introducción de leche entera o un régimen alimentario regular inmediatamente después de la rehidratación se asocia a incremento de peso y no limita el éxito de la rehidratación oral. La mayor parte de los niños pequeños puede continuar recibiendo leche con lactosa o fórmula láctea. Aunque parece haber un ligero incremento en el volumen de las heces y la duración de la diarrea cuando se consume lactosa, es poco probable que este incremento tenga importancia clínica.²

No existen pruebas sobre la utilidad de un régimen alimentario con plátano, arroz, salsa de manzana y pan tostado y no se recomienda.¹⁸ Las grasas son una fuente importante de calorías, por lo que no se recomiendan los regímenes alimentarios con bajo contenido de grasa. Algunos estudios han mostrado que el yogur produce mejoría de los síntomas, pero no es un alimento estandarizado y no debe esperarse que produzca efectos consistentes. No se recomiendan bebidas con alto contenido de azúcares porque pueden incrementar la pérdida de líquidos por vía intestinal.²

Medicamentos antidiarreicos No se recomienda la administración de fármacos antidiarreicos por preocupaciones sobre la seguridad o por la falta de datos que apoyen su eficacia. Los fármacos inhibidores de la motilidad como loperamida, un agonista de receptores opioides periféricos, puede reducir la diarrea pero tiene efectos secundarios graves y está contraindicada. Los efectos secundarios reportados incluyen letargo, íleo paralítico y muerte. Además, la loperamida puede asociarse con posible incremento en el riesgo de síndrome hemolítico urémico cuando se utiliza en casos de infección enterohemorrágica por E. coli. Aunque los niños mayores con gastroenteritis viral que reciben el fármaco en dosis apropiadas tienen pocas probabilidades de sufrir eventos secundarios, los riesgos potenciales deben compararse contra los beneficios en la mayor parte de los niños.

Fármacos adsorbentes y antisecretores La esmectita es un silicato de aluminio y magnesio que se une a ciertas toxinas, bacterias y virus y se utiliza en varios países europeos como antidiarreico. Algunos estudios clínicos y metaanálisis recientes han reportado eficacia en la reducción de la diarrea, pero las limitaciones de tales estudios impiden conclusiones firmes. La atapulgita es un adsorbente cuyo uso se ha interrumpido en Estados Unidos por evidencia insuficiente sobre su eficacia. Algunos productos que con anterioridad contenían atapulgita hoy contienen subsalicilato de bismuto, un fármaco antisecretor que se encuentra a menudo en los medicamentos antidiarreicos de venta libre. El bismuto tiene un efecto leve para reducir la gravedad de la diarrea, pero puede causar incremento de las concentraciones de salicilatos en niños.³⁰ En consecuencia, los productos que contienen subsalicilato de bismuto en Estados Unidos están etiquetados para su uso en adultos y en niños mayores de 12 años de edad.³¹ El racecadotril es un inhibidor de la encefalinasa que disminuye la secreción intestinal al evitar el desdoblamiento de opioides gastrointestinales endógenos. A la fecha está disponible en varios países asiáticos y africanos y al menos tres estudios clínicos en población pediátrica han reportado que reduce el volumen de las evacuaciones. Sin embargo, el consenso es que tales estudios tienen limitaciones importantes ya que no existe información suficiente para obtener conclusiones sobre su seguridad y eficacia.²

Probióticos Los probióticos son microorganismos vivos que, cuando se ingieren, pueden modular la inmunidad sistémica y de la mucosa al alterar el equilibrio microbiano en el tubo digestivo. Los datos de varios metaanálisis muestran un beneficio clínico moderado de ciertas cepas de probióticos para reducir la duración, el volumen o ambos de diarrea en niños. Sin embargo, los efectos parecen ser específicos de la cepa y como se carece de pruebas sobre la eficacia para diversas preparaciones, su uso debe restringirse a cepas con eficacia demostrada cuando se administran dosis apropiadas. Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii son las dos cepas que han mostrado más consistencia en cuanto a los beneficios, en metaanálisis.^32,33 Los prebióticos son componentes no digeribles de los alimentos que parecen mejorar el equilibrio microbiano en el tubo digestivo, pero que no han sido estudiados en forma amplia y no se recomiendan. Existen pocas pruebas sobre el uso de la homeopatía o de medicamentos herbolarios para el tratamiento de la gastroenteritis.

Cinc Varios estudios clínicos en países en vías de desarrollo han mostrado que la administración de complementos de cinc en combinación con el tratamiento de rehidratación oral reduce la gravedad de los episodios diarreicos. Sin embargo, se desconoce su beneficio en países más desarrollados; un estudio en niños turcos bien nutridos no mostró efecto sobre los síntomas.³⁴ Sin embargo, la UNICEF y la Organización Mundial de la Salud recomendaron la administración de complementos de cinc como tratamiento universal para niños con diarrea.³⁵ La administración de complementos de cinc se percibe como segura y por tanto debe considerarse en aquellos niños con desnutrición y gastroenteritis aguda.

Antibióticos para gastroenteritis aguda Rara vez se conoce la causa de la gastroenteritis al momento de presentación, por lo que deben tomarse las decisiones terapéuticas antes de la identificación del patógeno. Los antibióticos resultan innecesarios para la mayor parte de niños con gastroenteritis aguda y están indicados sólo para patógenos específicos o en situaciones clínicas específicas (cuadro 123-6). Debe considerarse la administración de antibióticos en pacientes con síntomas de infección invasora (inflamatoria) como inicio agudo de diarrea sanguinolenta con moco y fiebre elevada. Las causas bacterianas más comunes de estas manifestaciones son producidas por bacterias de los géneros Shigella, Campylobacter y por S. enterica. La elección del antimicrobiano depende de la prevalencia local y de los patrones de resistencia. Es apropiada la administración de antibióticos parenterales más que orales para pacientes incapaces de recibir medicamentos por vía oral, pacientes con estado tóxico, con inmunodeficiencia subyacente y en niños menores de tres meses de edad que presentan fiebre. Los niños con diarrea acuosa por lo general no deben recibir antibióticos empíricos a menos que se hayan expuesto al cólera.

Los antibióticos son eficaces para reducir los síntomas y la infectividad de la gastroenteritis por Shigella. Por el incremento en la resistencia, deben utilizarse ampicilina o trimetoprim-sulfametoxazol sólo si la cepa es susceptible. De lo contrario, la azitromicina es un fármaco apropiado de primera línea. La ceftriaxona es el tratamiento preferido para el tratamiento parenteral.

Los antibióticos no deben utilizarse para el tratamiento de la gastroenteritis por salmonela a menos que existan factores de riesgo específicos. Una revisión Cochrane demostró que no existe efecto del tratamiento con antibióticos sobre la duración de la fiebre o la diarrea en casos de gastroenteritis por Salmonella. Aunque los antibióticos ocasionaron más cultivos de heces negativos después de la primera semana de tratamiento, hubo más cultivos de heces positivos y a menudo se presentaron recaídas después de tres semanas de tratamiento.³⁶ Se recomienda la administración de antibióticos en niños de alto riesgo para reducir la posibilidad de bacteriemia por Salmonella a infecciones extraintestinales. Los niños con alto riesgo incluyen aquellos con deficiencias inmunitarias subyacentes, drepanocitosis, tratamiento inmunodepresor, enteropatía inflamatoria y lactantes menores de tres meses de edad.

El tratamiento con antibióticos para la gastroenteritis por Campylobacter tiene efecto leve sobre los síntomas y es más eficaz y el tratamiento se inicia en los tres días siguientes al inicio de la enfermedad.³⁷ Los antibióticos reducen la duración de la excreción fecal de microorganismos y se recomiendan para reducir la transmisión en guarderías e instituciones de cuidados a largo plazo. Los antibióticos para E. coli productora de toxina Shiga no afectan de manera significativa la evolución clínica. Además, se ha reportado que incrementan el riesgo de síndrome hemolítico-urémico después del tratamiento con antibióticos, pero resulta contradictorio y los metaanálisis han concluido que el riesgo es poco claro.³⁸ Por tanto, se recomienda que los niños con E. coli O157:H7 no deben recibir antibióticos. Estos últimos pueden ser de utilidad en formas graves de infección enteroinvasora, enteropatógena o enterotoxigénica por E. coli. La azitromicina y trimetoprim con sulfametoxazol son opciones terapéuticas.

Los antibióticos reducen la gravedad de la diarrea por Vibrio cholerae. Las opciones terapéuticas incluyen doxiciclina o trimetoprim con sulfametoxazol.

Se dispone de poca información sobre el tratamiento de bacterias del género Yersinia, pero sería apropiada la administración de antibióticos si se sospecha bacteriemia o infección extraintestinal.

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

No hay criterios establecidos basados en evidencias para la hospitalización de pacientes con gastroenteritis. En términos generales, los niños con buen estado general con poca o ninguna deshidratación que pueden recibir rehidratación oral en su domicilio deben ser dados de alta y se debe enseñar a los cuidadores la forma de administrar la hidratación oral e identificar los signos de deshidratación. Las instrucciones al momento del alta deben ser verbales y escritas. En forma ideal, los cuidadores deben tener la oportunidad de practicar el tratamiento de rehidratación oral y hacer preguntas mientras permanecen en la sala de urgencias. Los niños con deshidratación moderada o grave, vómito intratable o bilioso, sospecha de enfermedad que requiere tratamiento quirúrgico, con alteraciones significativas en los estudios de laboratorio o con manifestaciones neurológicas como letargo o convulsiones, requieren pruebas adicionales y deben ser internados en el servicio de urgencias o en las áreas de hospitalización. Los pacientes en los cuales con probabilidad no se tendrá éxito con la rehidratación oral domiciliaria, por ejemplo aquellos con pérdidas abundantes continuas o una red de apoyo inadecuada, deberán ser internados en el área de observación de urgencias o en los servicios de hospitalización. Muchos pacientes con deshidratación que requieren tratamiento continuo pueden ser tratados de manera exitosa en una unidad de observación.³⁹ Los niños pequeños se encuentran en riesgo de una deshidratación más rápida y más grave; por tanto, el umbral para la hospitalización debe ser bajo y debe asegurarse una nueva valoración antes de 24 h si se considera el alta. Los familiares de los niños dados de alta deben recibir información para que regresen a una nueva valoración si el niño es incapaz de tomar la rehidratación oral, tiene vómito persistente o con bilis, muestra evidencia de mayor deshidratación o si la familia tiene preocupación de que el niño está empeorando.

PREVENCIÓN

Puede reducirse la transmisión de infecciones gastrointestinales al poner atención a una buena higiene de manos. El lavado de manos puede reducir la incidencia de enfermedades diarreicas en casi 30% en países con ingresos altos y bajos.⁴⁰ En un estudio de contactos caseros de niños que fueron llevados a valoración, el suministrar limpiadores para manos con alcohol y materiales educativos ocasionaron reducción de las enfermedades gastrointestinales.⁴¹

Los rotavirus explican la mayor parte de casos graves y contribuyen de manera significativa a hospitalizaciones en países desarrollados. Se han autorizado para su uso en Estados Unidos y en muchos otros países, dos vacunas de rotavirus orales con virus vivos atenuados. Tales vacunas sustituyeron a la vacuna inicial que fue retirada del comercio en 1999 por su asociación con intususcepción intestinal. En estudios clínicos, la administración de estas vacunas redujo las visitas a los servicios de urgencias y las hospitalizaciones causadas por cepas susceptibles.^42,43 Los Centers for Disease Control and Prevention y otros organismos internacionales recomiendan la vacunación universal de lactantes. La vigilancia después de la comercialización no ha encontrado que las nuevas vacunas contra rotavirus se asocien con incremento en la frecuencia de intususcepción.

DIARREA CON Y SIN VÓMITO

Reacciones adversas a los alimentos Las reacciones adversas a los alimentos se deben a hipersensibilidad a los mismos (respuesta inmunitaria adversa) o intolerancia a los alimentos (respuesta fisiológica adversa). Las respuestas de hipersensibilidad tienden a ser más comunes en niños con eccema y asma. Las reacciones alérgicas a alimentos mediadas por inmunoglobulina E pueden consistir en náusea, dolor abdominal, cólicos, vómito y diarrea que aparecen en unos cuantos minutos a 2 h después del consumo del alergeno alimentario. La hipersensibilidad a los alimentos no mediada por IgE parece ser la causa de los síntomas en la mayor parte de pacientes con gastroenteritis eosinofílica alérgica. Los pacientes tienden a presentar náusea posprandial, vómito, reflujo gastroesofágico, dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso. Casi la mitad de estos niños tiene datos de eosinofilia en el recuento de leucocitos en sangre periférica y menos a menudo, anemia por deficiencia de hierro en lipoproteinemia. Los niños pequeños presentan vómito y diarrea prolongados. Más a menudo, la leche de vaca con las proteínas de soya es la causante del desarrollo de este síndrome de enterocolitis inducida por alimentos. Las heces de lactantes afectados tienden a contener sangre oculta, eosinófilos y leucocitos polimorfonucleares. La eliminación del alimento causal produce mejoría de los síntomas en las 72 h siguientes. Una vez que se ha establecido el diagnóstico, los niños con sensibilidad a la leche deben recibir una fórmula hipoalergénica hasta los 12 meses de edad.⁴⁴ Los lactantes alimentados al seno materno pueden desarrollar síntomas secundarios a alergia a la leche de vaca después de consumir la leche de la madre. Los niños con alergia a la leche de vaca por lo general superan su hipersensibilidad hacia los tres años de edad.

Diarrea relacionada con antibióticos La diarrea relacionada con antibióticos es aquella que ocurre en asociación con la administración de antibióticos. La frecuencia de esta complicación varía, con aparición de diarrea en 5 a 10% de los niños tratados con ampicilina, 10 a 25% en aquellos que reciben amoxicilina con clavulanato y 15 a 20% cuando se administra cefixima. El espectro de las manifestaciones clínicas en la diarrea relacionada con antibióticos varía desde diarrea leve hasta colitis grave que puede incluir cólicos abdominales, fiebre, leucocitosis, leucocitos fecales, hipoalbuminemia, engrosamiento del colon y cambios característicos en la endoscopia y biopsia. Aunque la infección con Clostridium difficile constituye sólo 10 a 20% de los casos de diarrea relacionada con antibióticos, explica la mayor parte de los casos de colitis asociada con antibioticoterapia. La diarrea por antibióticos no relacionada con clostridios puede ser causada por otro patógeno entérico, por los efectos directos del antimicrobiano sobre la mucosa intestinal o por las consecuencias metabólicas de la disminución en la concentración de la flora fecal. La clindamicina, cefalosporinas y penicilinas son los antibióticos que más a menudo se ven implicados en diarreas por C. difficile. El método ideal para el diagnóstico es un análisis de citotoxinas utilizando cultivos de tejidos. Aunque es la prueba más sensible, muchos laboratorios no ofrecen este análisis y los resultados no suelen estar disponibles en 24 a 48 h. Una alternativa que se encuentra disponible de manera habitual es el enzimoinmunoanálisis, que tiene buena especificidad, pero una tasa de resultados negativos falsos de 10 a 20%. Como regla general, es mejor realizar el análisis en más de una muestra de heces en búsqueda de toxinas de C. difficile, porque realizar los enzimoinmunoanálisis en dos o tres muestras incrementa la probabilidad diagnóstica en 5 a 10%. Las indicaciones para tratamiento incluyen análisis positivos para toxina de C. difficile más uno de los siguientes datos: colitis, diarrea grave, diarrea persistente pese a la interrupción del fármaco implicado o la necesidad de continuar el tratamiento de la infección original. El metronidazol y la vancomicina orales tienen tasas de eficacia similares con tasas de respuesta de 90 a 97%. La respuesta esperada al tratamiento consiste en la resolución de la fiebre en menos de un día y la desaparición de la diarrea en cuatro a cinco días. Se prefiere el metronidazol porque es menos costoso que la vancomicina y evita el riesgo potencial de favorecer la aparición de enterococos resistentes a vancomicina.

Deficiencia secundaria de lactasa La deficiencia secundaria de lactasa implica un trastorno fisiopatológico que es consecuencia de la deficiencia adquirida de dicha enzima y de la malabsorción de lactosa. La causa más común es la infección aguda del tubo digestivo que ocasiona la lesión del intestino delgado con pérdida de las células epiteliales que contienen lactasa en la punta de las vellosidades. Las células epiteliales inmaduras que sustituyen éstas a menudo carecen de lactasa, ocasionando deficiencia secundaria de tal enzima y malabsorción de lactosa. Pese a esto, los niños con enfermedades diarreicas infecciosas que tienen poca o ninguna deshidratación pueden continuar consumiendo leche humana o la fórmula estándar sin efecto significativo sobre la evolución clínica. La deficiencia secundaria de lactasa con datos de intolerancia a la lactosa puede observarse en casos de enfermedad cardiaca, enfermedad de Crohn y enteropatías inmunitarias o de otro tipo y deben considerarse como posible causa para la diarrea en tales niños. Se realiza valoración diagnóstica cuando se sospecha deficiencia secundaria de lactasa y la infección no es la causa.

VÓMITO AISLADO

Desde el punto de vista diagnóstico, es importante considerar a los niños con vómito aislado por separado de aquellos que acuden con vómito y diarrea. El diagnóstico diferencial del vómito es amplio y específico para la edad (cuadro 123-1). El reflujo gastroesofágico, intususcepción, estenosis pilórica y malrotación se revisan brevemente más adelante y en forma muy amplia en el capítulo 124, Dolor abdominal agudo en niños.

Reflujo gastroesofágico El reflujo gastroesofágico es el paso espontáneo de contenido gástrico hacia el esófago. El reflujo es fisiológico en lactantes pequeños y suele desaparecer hacia el final del primer año de vida. Es patológico en un pequeño subgrupo que experimenta complicaciones. El lactante típico con reflujo gastroesofágico no complicado presenta paso sin esfuerzo de pequeñas cantidades de leche después de la alimentación, pero continúa con un crecimiento apropiado. Los síntomas pueden iniciar desde las primeras semanas de vida y a menudo se resuelven al momento de iniciar el consumo de alimentos sólidos y al asumir la posición sentada. En lactantes con vómito significativo, deben considerarse estados patológicos. Las complicaciones que pueden ocurrir incluyen esofagitis, retraso del crecimiento, enfermedad respiratoria, asma resistente al tratamiento, neumonía recurrente, apnea y eventos agudos que ponen en riesgo la vida. En la mayor parte de los lactantes, el diagnóstico puede establecerse con base en las manifestaciones clínicas. La prueba diagnóstica estándar es la vigilancia continua del pH esofágico para detectar la presencia de ácido gástrico en la porción distal del esófago. El tratamiento es principalmente conservador en los casos no complicados y consiste en colocar al niño en una posición que mantenga elevada la cabeza y la administración de alimentos en pequeñas cantidades. Los casos graves pueden requerir la administración de antagonistas de los receptores H₂ de histamina o bien inhibidores de la bomba de protones.

Intususcepción Ocurre intususcepción cuando un segmento del intestino se invagina en un segmento más distal. Es la principal causa de obstrucción intestinal aguda en lactantes y ocurre más a menudo entre los tres y 12 meses de edad. La ubicación más común es ileocólica, y el punto de invaginación suele ser una placa de Peyer con hipertrofia. Sin embargo, en niños de más de dos años de edad debe considerarse la existencia de una causa específica como punto de inicio de la invaginación. La manifestación primaria es el dolor abdominal cólico seguido de vómito. Sólo en 20% de los casos se observa la “tríada clásica” que consiste en dolor abdominal cólico, vómito y evacuaciones sanguinolentas. Para una revisión más amplia, véase el capítulo 124, Dolor abdominal agudo en niños.

Estenosis pilórica La estenosis pilórica es consecuencia de la hipertrofia del músculo pilórico que causa obstrucción de la salida gástrica. La incidencia es de un caso por cada 250 nacidos vivos y es cuatro veces más común en varones que en mujeres; otros factores de riesgo incluyen grupo étnico caucásico, primogénitos y el antecedente familiar de estenosis pilórica. Por lo común se presenta entre las dos y ocho semanas de vida en forma de vómito no bilioso, en proyectil, acompañado de pérdida de peso y deshidratación. Al inicio el vómito es leve y a menudo se confunde con regurgitación. Sin embargo, el vómito progresa y se torna más intenso después de varios días. El tratamiento del servicio de urgencias incluye la corrección de las anomalías de líquidos y electrólitos. La anomalía electrolítica patognomónica es la alcalosis metabólica hiponatrémica, hipopotasémica e hipoclorémica. A la fecha, el diagnóstico se confirma por ecografía.

Malrotación La malrotación ocurre cuando hay rotación incompleta en el intestino in utero de forma que el ciego se ubica en el cuadrante superior derecho del abdomen y permanece fijo al mesenterio dorsal sobre una base estrecha en lugar de la fijación amplia que suele extenderse desde el ligamento de Treitz hasta la unión ileocecal. Esta anomalía pone en riesgo el intestino delgado de torsión sobre un pedículo estrecho de mesenterio, dando origen a un vólvulo que más tarde pone en riesgo el flujo sanguíneo al intestino. La malrotación puede presentarse a cualquier edad, pero casi 50% de los pacientes la presenta en la primera semana de vida y en dos terceras partes de los casos ocurre en el primer mes de vida. Los síntomas incluyen vómito bilioso, dolor, distensión abdominal y finalmente estado de choque por isquemia intestinal. En algunos niños el vólvulo puede ser intermitente, dando origen a vómito y dolor episódicos. Es necesario el diagnóstico precoz y la reparación quirúrgica para reducir el riesgo de necrosis intestinal y muerte.

PARÁSITOS

Los parásitos son causas poco comunes de diarrea pero pueden ser consecuencia de brotes epidémicos transmitidos por agua y son más graves en niños con inmunodepresión. Cryptosporidium y Giardia son los parásitos que con mayor probabilidad causan diarrea. La nitazoxanida es el fármaco preferido para las infecciones por Cryptosporidium mientras que el metronidazol, tinidazol o nitazoxanida pueden utilizarse en el tratamiento de infecciones por Giardia.⁴⁵ Para una revisión más amplia de las enfermedades parasitarias, véase el capítulo 154, Enfermedades transmitidas por alimentos y agua y el capítulo 156, Viajeros internacionales.

DIARREA DEL VIAJERO

Datos limitados sugieren que la diarrea es común en niños que viajan a regiones con alto riesgo. Aunque muchos casos de diarrea del viajero ceden en forma espontánea, es apropiado administrar antibióticos para niños con antecedente de viajes a regiones de alto riesgo que han tenido síntomas graves o prolongados (más de cinco días). Los macrólidos como la azitromicina son los antibióticos de primera línea y también puede considerarse el uso de trimetoprim con sulfametoxazol.⁴⁶

DECLARACIÓN DE POSICIONES POR SOCIEDADES MÉDICAS

El National Collaborating Centre for Women's and Children's Health, comisionado por el National Institute for Health and Clinical Excellence publicó guías amplias para el diagnóstico, valoración y tratamiento de la diarrea y vómito por gastroenteritis en niños menores de cinco años de edad.² Es la actualización más amplia, extensa y de relevancia clínica publicada hasta la fecha. Revisa aspectos que incluyen la enfermedad grave y persistente revisando la valoración clínica, el estudio diagnóstico, indicaciones para hospitalización, tratamiento y prevención.

La obra U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Managing Acute Gastroenteritis Among Children: Oral Rehydration, Maintenance, and Nutritional Therapy ha sido recomendada por la American Academy of Pediatrics y es una excelente revisión que hace énfasis en la rehidratación oral.¹⁸

GUÍAS PRÁCTICAS

La implementación en las salas de urgencias de las guías de práctica clínica para el tratamiento de la gastroenteritis se han asociado con reducción en la estancia hospitalaria y en el número de hospitalizaciones. Las guías prácticas basadas en evidencia de Cincinnati fueron desarrolladas por un equipo interdisciplinario y se ofreció capacitación amplia al personal sobre su uso. Esta guía para la atención basada en evidencias para niños con gastroenteritis se encuentra disponible en la dirección electrónica: http://www.cincinnatichildrens.org/assets/0/78/1067/2709/2777/2793/9199/32e14f93-09fe-4138-85be-7d86ed145537.pdf. En la figura 123-1 se ilustra un algoritmo para la valoración y tratamiento de niños con gastroenteritis, adaptado a partir de esta guía.

Reconocimientos: los autores agradecen la colaboración de Christopher M. Holmes y Summer A. Smith, autores de este capítulo en la edición previa.