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No existen criterios clínicos que confirmen el diagnóstico de UTI en niños pequeños sin la realización de exámenes de orina. En adolescentes, los síntomas de disuria sin secreción vaginal o uretral o una exploración compatible con UTI o pielonefritis, por ejemplo dolor a la palpación en el ángulo costovertebral o en el espacio suprapúbico, permiten el diagnóstico presuncional de UTI. En todo niño pequeño, y en la mayor parte de los adolescentes, el diagnóstico definitivo de UTI se basa en cultivos de orina.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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La UTI es un diagnóstico posible en todo lactante con fiebre. En el cuadro 126-2 se enumeran las preocupaciones más comunes en niños con disuria pero sin fiebre.
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EXÁMENES DE LABORATORIO
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Obtención de muestras de orina Si el niño puede orinar cuando se le indica, se intenta la obtención de una muestra por micción espontánea. El único estudio clínico con asignación al azar de muestras obtenidas con o sin limpieza demostró que la limpieza perineal antes de la micción disminuye la tasa de resultados positivos falsos en pruebas de orina con tira reactiva así como la tasa de cultivos contaminados.11
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En la mayor parte de los casos que el lactante o preescolar no puedan orinar cuando se les indica, es necesario realizar un cateterismo vesical para obtener orina y realizar el examen de orina y cultivo.
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El método ideal es el cultivo de orina obtenido por punción suprapúbica.12 A fin de evitar el dolor innecesario y asegurar la obtención de orina, es mejor realizar la punción suprapúbica con guía ecográfica y con la infiltración de lidocaína en la piel suprayacente.4
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El uso de bolsas perineales con adhesivo crea más problemas de los que resuelve. La sensibilidad de las muestras obtenidas con bolsa perineal con adhesivo en general es muy similar a la obtenida por cateterismo o por punción suprapúbica, pero los resultados positivos falsos y la baja especificidad limitan seriamente la utilidad de la técnica. La única circunstancia (poco común) en que puede utilizarse una muestra obtenida con bolsa perineal es para descartar enfermedad cuando la probabilidad de UTI antes de las pruebas es bastante baja. Sin embargo, en otras situaciones, el uso de una “bolsa recolectora de orina” crea diversos problemas. En primer lugar, a menudo existe un retraso diagnóstico en espera de que el niño orine en la bolsa. En segundo lugar, la mayor parte de los niños en quienes está indicada la prueba, las pruebas urinarias disponibles de inmediato como el estudio microscópico y los exámenes con tira reactiva no suelen ser lo suficientemente sensibles para descartar UTI. La orina obtenida con bolsa perineal con adhesivo a menudo se contamina con flora bacteriana perineal. La mayor parte de los niños con UTI tiene colonización perineal con la misma bacteria, pero no todos los niños con esta colonización perineal presentan UTI, por tanto, las muestras enviadas para cultivo en bolsa recolectora de orina pueden ser muy difíciles de interpretar. Si el resultado de un cultivo obtenido con una “bolsa recolectora de orina” es positivo para una o para múltiples bacterias, antes de la administración de antibióticos debe confirmarse la infección y descartar la contaminación de la muestra al obtener un cultivo con técnica estéril. Por tanto, cuando se sospecha el diagnóstico de UTI, en niños que recibirán tratamiento con antibióticos, debe tomarse una muestra de orina para cultivo obtenida por cateterismo ureteral antes del inicio de los antibióticos.
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Cultivo de orina La prueba definitiva para UTI es el cultivo de orina. No deben administrarse antibióticos hasta que se obtenga la muestra para cultivo de orina, utilizando un método estéril (cateterismo vesical o punción suprapúbica; véase la sección Procedimientos, más adelante). El recuento de colonias que indica infección depende del tipo de muestra obtenida (cuadro 126-3). Con base en las manifestaciones clínicas y duración de la enfermedad, un recuento bajo de colonias o cultivos con múltiples bacterias no necesariamente debe ser considerado como contaminación. Los cultivos de orina para bacterias gramnegativas suelen estar disponibles en las 24 h siguientes a la preparación de la placa de cultivo.
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Pruebas de colorimetría o con tira reactiva y análisis microscópico Las pruebas realizadas en el sitio donde se encuentra el paciente, al lado de la cama, utilizan colorimetría (tiras reactivas) o pruebas colorimétricas o fotométricas para cuantificar esterasa leucocítica o nitritos. La esterasa leucocítica es una enzima que se encuentra en algunos leucocitos y su presencia sugiere piuria. El nitrito en la orina depende de la presencia de bacterias con coagulasa, que reducen los nitratos urinarios a nitritos. Las enterobacterias por lo general reducen los nitratos si la orina ha permanecido en la vejiga el tiempo suficiente, pero la mayoría de las bacterias grampositivas no lo hacen y por tanto las pruebas que miden nitritos tienen baja sensibilidad para detectar UTI. El estudio microscópico de muestras de orina centrifugada o no centrifugada en busca de leucocitos y bacterias y la tinción de Gram de muestras de orina no centrifugadas también son útiles para el diagnóstico inmediato.
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En el cuadro 126-4 se resumen las características de las pruebas obtenidas de estudios publicados de alta calidad para cada una de estas pruebas utilizadas a menudo. Además, en el cuadro se muestran las razones de probabilidades asociadas con los resultados negativos y positivos de las pruebas y se muestran las probabilidades de UTI después de la realización de las pruebas para cinco pacientes de ejemplo con manifestaciones comunes. Las pruebas características tienen una amplia variabilidad por diferencias en el procesamiento de la prueba y porque las pruebas se realizan de manera diferente si las características de la población estudiada son diferentes de las características del paciente real en la cual se realiza la prueba.13 En experiencia de los autores, el examen de orina normal con un cultivo positivo en caso de síntomas compatibles con UTI, se observa más a menudo en niños pequeños que en niños mayores o adolescentes.
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Las muestras de orina fresca deben analizarse con tiras reactivas. Aunque la prueba parece realizarse mejor cuando se realizan lecturas fotométricas, las muestras a menudo se interpretan bajo visión directa en los servicios de urgencias. Sin importar los resultados del análisis microscópico o con tiras reactivas, se envían todas las muestras de orina para valoración de posible UTI al laboratorio para realización de cultivo. Existen dos situaciones donde podría no ser necesario el envío de orina para cultivo: 1) en pacientes con bajo riesgo con análisis de orina por completo normal y con otra explicación para los síntomas y 2) en mujeres adolescentes con probabilidad muy elevada de UTI, sin enfermedad grave y sin complicación de la enfermedad y cuando la información regional indica un patrón predecible de sensibilidad a los antibióticos. Véase el cuadro 126-2 para las causas de piuria y ausencia de bacterias en las vías urinarias.
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Se realiza tinción de Gram de orina y pruebas con tira reactiva para infecciones urinarias.14 La tinción de Gram también identifica la morfología bacteriana; las características de las bacterias en la tinción de Gram ayudan a guiar la antibioticoterapia inicial apropiada.
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Otras pruebas sugeridas En pacientes afebriles con UTI aislada sólo es necesario el análisis y cultivo urinarios antes de iniciar el tratamiento. Se necesitan estudios de laboratorio adicionales si el niño tiene antecedentes personales patológicos. La mayor parte de lactantes con fiebre, con UTI, tienen enfermedad de vías urinarias altas y es poco probable que los exámenes de laboratorio permitan diferenciar entre pacientes con y sin bacteriemia.15 Casi 5 a 10% de los lactantes con fiebre y UTI presentan bacteriemia.16 En casos de UTI, el agente infeccioso se identifica con cultivos de orina. Aunque algunos estudios clínicos cuestionan la utilidad del hemocultivo en niños febriles con UTI,17,18 una estrategia razonable consiste en obtener sangre para cultivo en niños <1 mes de edad con UTI o en cualquier niño con UTI que se encuentre lo suficientemente enfermo para ser hospitalizado. En pacientes mayores enviados a su domicilio para tratamiento de la UTI en quienes se inició tratamiento con antibióticos orales, es poco probable que el hemocultivo sea de utilidad.
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Casi 10% de los lactantes menores, que tienen UTI y fiebre, y están hospitalizados mostrarán pleocitosis estéril de líquido cefalorraquídeo, lo que parece ser consecuencia de la liberación sistémica de mediadores inflamatorios.16,19 Menos de 1% de los lactantes con fiebre y UTI tendrá meningitis bacteriana. Debe considerarse la punción lumbar en lactantes febriles <1 mes de edad con UTI, antes de iniciar el tratamiento empírico con antibióticos. No suele ser necesaria la punción lumbar en lactantes mayores y niños con fiebre, a menos que los signos o síntomas sugieran meningitis, si el niño tiene una enfermedad grave o si la enfermedad no responde al tratamiento.