CAPÍTULO 126: Infección de vías urinarias en niños y lactantes

La disminución en las infecciones pediátricas, meningitis y bacteriemias asintomáticas en los últimos dos decenios por el éxito de las campañas de vacunación ha vuelto a la infección de vías urinarias (UTI, urinary tract infection) una causa relativamente más común de fiebre en niños pequeños; en la actualidad la UTI es la infección bacteriana grave más común en niños. Se considera a la UTI como diagnóstico posible en todo lactante o niño pequeño con fiebre, que acuda a los servicios de urgencias y en niños mayores con síntomas abdominales o urinarios, presenten o no fiebre.

La prevalencia calculada de UTI es muy variable, dependiendo de la población estudiada. Casi 1% de los niños y 3% de las niñas se diagnostican con UTI antes de llegar a la pubertad.¹ En niños pequeños que acuden a los servicios de urgencias con fiebre sin una fuente de infección evidente, entre 3 y 8% tienen UTI.2,3 El riesgo de padecer UTI se incrementa en niños pequeños, grupos étnicos diferentes a la raza negra, sexo femenino y varones no circuncidados (cuadro 126-1).^2-4 Por ejemplo, los lactantes <3 meses de edad tienen prevalencia más elevada de UTI que los lactantes mayores y preescolares.³ No está claro por qué los niños de raza negra tienen un riesgo más bajo de UTI, pero esto se ha observado de manera consistente en estudios de prevalencia de infección de vías urinarias.⁵

Los niños pequeños con UTI por lo general tienen afección de las vías urinarias altas y fiebre, mientras que los niños mayores tienden a desarrollar cistitis aislada sin manifestaciones sistémicas. Determinar la prevalencia basal de UTI con base en información demográfica e histórica permite la toma de decisiones más informadas sobre pruebas diagnósticas y tratamiento subsiguientes.

La UTI es causada más a menudo por bacterias, aunque los virus y otros agentes infecciosos también pueden ser patógenos urinarios. La mayor parte de UTI en todos los grupos de edad ocurre cuando bacterias perinealesfecales ascienden a través de la uretra y penetran a la vejiga. La causa más común de UTI en niños es Escherichia coli; es probable que esto se deba a la presencia ubicua en heces combinado con factores de virulencia bacteriana que mejora la adhesión y el ascenso a través de la uretra.¹ Las defensas mecánicas en seres humanos, como el flujo urinario normal, elimina la mayor parte de las bacterias que se introducen a la vejiga. Las anomalías anatómicas pueden permitir la proliferación bacteriana o hacer más probable la persistencia en la vejiga. En ocasiones hay individuos, sobre todo niñas en edad preescolar y escolar, que tienen UTI recurrente sin una anomalía anatómica clara. Algunos de estos pacientes probablemente tendrán función vesical anormal por estreñimiento, en tanto que otros no tienen factores de riesgo identificables. Las causas poco comunes de UTI en niños incluyen catéteres urinarios a permanencia o UTI por embolia o secundaria a infección de otras áreas del cuerpo.

ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES ASOCIADAS

La anamnesis inicial debe dirigirse a la enfermedad aguda, lo que incluye la presencia de fiebre, vómito, dolor abdominal e investigar sobre síntomas que podrían sugerir otra causa de fiebre como rinorrea, tos, diarrea, etc. En niños que pueden utilizar el retrete y que se expresan en forma verbal, la presencia de enuresis de nuevo inicio, disuria, poliuria, dolor abdominal, dolor lumbar o secreción vaginal o peniana son síntomas importantes. Los síntomas genitourinarios en un niño que puede expresarse en forma verbal siempre deben hacer sospechar UTI. En niños que no pueden expresarse verbalmente, el antecedente de fiebre (>40°C) o la fiebre prolongada parece ser uno de los síntomas más sugestivos de UTI.⁵ Además, se ha relacionado con UTI el antecedente de hiperbilirrubinemia prolongada en lactantes.⁶ En cambio, los reportes de los padres acerca de “orina que huele mal” no parecen ser de utilidad.⁷

La anamnesis debe incluir antecedentes prenatales e investigar si durante el embarazo se realizó ecografía en etapas avanzadas de éste. Una ecografía normal en etapas avanzadas del embarazo disminuye la probabilidad de anomalías genitourinarias que podrían incrementar el riesgo de UTI. Además, los antecedentes personales o familiares de UTI son importantes para dirigir la valoración subsiguiente.

La UTI puede relacionarse con fiebre, vómito y dolor abdominal. En niños mayores, pueden presentarse síntomas uretrales o vesicales, además de dolor en el flanco.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se valora la salud del niño y la gravedad de la enfermedad. Si el niño presenta letargo, deshidratación o insuficiencia respiratoria, se inicia el tratamiento apropiado. Se exploran los genitales en busca de anomalías anatómicas (p. ej., adherencias labiales, fimosis) u otras causas de síntomas genitourinarios. Se toma nota del estado de circuncisión en lactantes varones. Se realiza una exploración inguinal y abdominal cuidadosas para valorar la presencia del dolor suprapúbico a la palpación,⁵ dolor a la palpación en el ángulo costovertebral, hernias o la presencia de cualquier tumoración anormal. La exploración física completa ayuda a descartar otras causas de enfermedad. La presencia de otras causas de fiebre disminuye el riesgo de UTI, pero puede coexistir con otros síndromes virales comunes como bronquiolitis por virus sincitial respiratorio.^5,8,9

MANIFESTACIONES CARDINALES

En lactantes y niños pequeños la única manifestación cardinal de UTI es una enfermedad febril sin otra causa definida. En niños que pueden expresarse en forma verbal, la disuria combinada con dolor suprapúbico a la palpación son el conjunto de signos y síntomas clásicos. Además, en niños con enfermedad febril y presentaciones atípicas de UTI (p. ej., bronquiolitis con temperatura de 40°C), deben obtenerse cultivos de orina.^9,10

No existen criterios clínicos que confirmen el diagnóstico de UTI en niños pequeños sin la realización de exámenes de orina. En adolescentes, los síntomas de disuria sin secreción vaginal o uretral o una exploración compatible con UTI o pielonefritis, por ejemplo dolor a la palpación en el ángulo costovertebral o en el espacio suprapúbico, permiten el diagnóstico presuncional de UTI. En todo niño pequeño, y en la mayor parte de los adolescentes, el diagnóstico definitivo de UTI se basa en cultivos de orina.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La UTI es un diagnóstico posible en todo lactante con fiebre. En el cuadro 126-2 se enumeran las preocupaciones más comunes en niños con disuria pero sin fiebre.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Obtención de muestras de orina Si el niño puede orinar cuando se le indica, se intenta la obtención de una muestra por micción espontánea. El único estudio clínico con asignación al azar de muestras obtenidas con o sin limpieza demostró que la limpieza perineal antes de la micción disminuye la tasa de resultados positivos falsos en pruebas de orina con tira reactiva así como la tasa de cultivos contaminados.¹¹

En la mayor parte de los casos que el lactante o preescolar no puedan orinar cuando se les indica, es necesario realizar un cateterismo vesical para obtener orina y realizar el examen de orina y cultivo.

El método ideal es el cultivo de orina obtenido por punción suprapúbica.¹² A fin de evitar el dolor innecesario y asegurar la obtención de orina, es mejor realizar la punción suprapúbica con guía ecográfica y con la infiltración de lidocaína en la piel suprayacente.⁴

El uso de bolsas perineales con adhesivo crea más problemas de los que resuelve. La sensibilidad de las muestras obtenidas con bolsa perineal con adhesivo en general es muy similar a la obtenida por cateterismo o por punción suprapúbica, pero los resultados positivos falsos y la baja especificidad limitan seriamente la utilidad de la técnica. La única circunstancia (poco común) en que puede utilizarse una muestra obtenida con bolsa perineal es para descartar enfermedad cuando la probabilidad de UTI antes de las pruebas es bastante baja. Sin embargo, en otras situaciones, el uso de una “bolsa recolectora de orina” crea diversos problemas. En primer lugar, a menudo existe un retraso diagnóstico en espera de que el niño orine en la bolsa. En segundo lugar, la mayor parte de los niños en quienes está indicada la prueba, las pruebas urinarias disponibles de inmediato como el estudio microscópico y los exámenes con tira reactiva no suelen ser lo suficientemente sensibles para descartar UTI. La orina obtenida con bolsa perineal con adhesivo a menudo se contamina con flora bacteriana perineal. La mayor parte de los niños con UTI tiene colonización perineal con la misma bacteria, pero no todos los niños con esta colonización perineal presentan UTI, por tanto, las muestras enviadas para cultivo en bolsa recolectora de orina pueden ser muy difíciles de interpretar. Si el resultado de un cultivo obtenido con una “bolsa recolectora de orina” es positivo para una o para múltiples bacterias, antes de la administración de antibióticos debe confirmarse la infección y descartar la contaminación de la muestra al obtener un cultivo con técnica estéril. Por tanto, cuando se sospecha el diagnóstico de UTI, en niños que recibirán tratamiento con antibióticos, debe tomarse una muestra de orina para cultivo obtenida por cateterismo ureteral antes del inicio de los antibióticos.

Cultivo de orina La prueba definitiva para UTI es el cultivo de orina. No deben administrarse antibióticos hasta que se obtenga la muestra para cultivo de orina, utilizando un método estéril (cateterismo vesical o punción suprapúbica; véase la sección Procedimientos, más adelante). El recuento de colonias que indica infección depende del tipo de muestra obtenida (cuadro 126-3). Con base en las manifestaciones clínicas y duración de la enfermedad, un recuento bajo de colonias o cultivos con múltiples bacterias no necesariamente debe ser considerado como contaminación. Los cultivos de orina para bacterias gramnegativas suelen estar disponibles en las 24 h siguientes a la preparación de la placa de cultivo.

Pruebas de colorimetría o con tira reactiva y análisis microscópico Las pruebas realizadas en el sitio donde se encuentra el paciente, al lado de la cama, utilizan colorimetría (tiras reactivas) o pruebas colorimétricas o fotométricas para cuantificar esterasa leucocítica o nitritos. La esterasa leucocítica es una enzima que se encuentra en algunos leucocitos y su presencia sugiere piuria. El nitrito en la orina depende de la presencia de bacterias con coagulasa, que reducen los nitratos urinarios a nitritos. Las enterobacterias por lo general reducen los nitratos si la orina ha permanecido en la vejiga el tiempo suficiente, pero la mayoría de las bacterias grampositivas no lo hacen y por tanto las pruebas que miden nitritos tienen baja sensibilidad para detectar UTI. El estudio microscópico de muestras de orina centrifugada o no centrifugada en busca de leucocitos y bacterias y la tinción de Gram de muestras de orina no centrifugadas también son útiles para el diagnóstico inmediato.

En el cuadro 126-4 se resumen las características de las pruebas obtenidas de estudios publicados de alta calidad para cada una de estas pruebas utilizadas a menudo. Además, en el cuadro se muestran las razones de probabilidades asociadas con los resultados negativos y positivos de las pruebas y se muestran las probabilidades de UTI después de la realización de las pruebas para cinco pacientes de ejemplo con manifestaciones comunes. Las pruebas características tienen una amplia variabilidad por diferencias en el procesamiento de la prueba y porque las pruebas se realizan de manera diferente si las características de la población estudiada son diferentes de las características del paciente real en la cual se realiza la prueba.¹³ En experiencia de los autores, el examen de orina normal con un cultivo positivo en caso de síntomas compatibles con UTI, se observa más a menudo en niños pequeños que en niños mayores o adolescentes.

Las muestras de orina fresca deben analizarse con tiras reactivas. Aunque la prueba parece realizarse mejor cuando se realizan lecturas fotométricas, las muestras a menudo se interpretan bajo visión directa en los servicios de urgencias. Sin importar los resultados del análisis microscópico o con tiras reactivas, se envían todas las muestras de orina para valoración de posible UTI al laboratorio para realización de cultivo. Existen dos situaciones donde podría no ser necesario el envío de orina para cultivo: 1) en pacientes con bajo riesgo con análisis de orina por completo normal y con otra explicación para los síntomas y 2) en mujeres adolescentes con probabilidad muy elevada de UTI, sin enfermedad grave y sin complicación de la enfermedad y cuando la información regional indica un patrón predecible de sensibilidad a los antibióticos. Véase el cuadro 126-2 para las causas de piuria y ausencia de bacterias en las vías urinarias.

Se realiza tinción de Gram de orina y pruebas con tira reactiva para infecciones urinarias.¹⁴ La tinción de Gram también identifica la morfología bacteriana; las características de las bacterias en la tinción de Gram ayudan a guiar la antibioticoterapia inicial apropiada.

Otras pruebas sugeridas En pacientes afebriles con UTI aislada sólo es necesario el análisis y cultivo urinarios antes de iniciar el tratamiento. Se necesitan estudios de laboratorio adicionales si el niño tiene antecedentes personales patológicos. La mayor parte de lactantes con fiebre, con UTI, tienen enfermedad de vías urinarias altas y es poco probable que los exámenes de laboratorio permitan diferenciar entre pacientes con y sin bacteriemia.¹⁵ Casi 5 a 10% de los lactantes con fiebre y UTI presentan bacteriemia.¹⁶ En casos de UTI, el agente infeccioso se identifica con cultivos de orina. Aunque algunos estudios clínicos cuestionan la utilidad del hemocultivo en niños febriles con UTI,^17,18 una estrategia razonable consiste en obtener sangre para cultivo en niños <1 mes de edad con UTI o en cualquier niño con UTI que se encuentre lo suficientemente enfermo para ser hospitalizado. En pacientes mayores enviados a su domicilio para tratamiento de la UTI en quienes se inició tratamiento con antibióticos orales, es poco probable que el hemocultivo sea de utilidad.

Casi 10% de los lactantes menores, que tienen UTI y fiebre, y están hospitalizados mostrarán pleocitosis estéril de líquido cefalorraquídeo, lo que parece ser consecuencia de la liberación sistémica de mediadores inflamatorios.^16,19 Menos de 1% de los lactantes con fiebre y UTI tendrá meningitis bacteriana. Debe considerarse la punción lumbar en lactantes febriles <1 mes de edad con UTI, antes de iniciar el tratamiento empírico con antibióticos. No suele ser necesaria la punción lumbar en lactantes mayores y niños con fiebre, a menos que los signos o síntomas sugieran meningitis, si el niño tiene una enfermedad grave o si la enfermedad no responde al tratamiento.

No se administran antibióticos hasta que se obtenga el cultivo de orina, porque los antibióticos por lo común producen esterilidad de las vías urinarias e imposibilitan el diagnóstico bacteriológico.²⁰

Una gammagrafía renal puede demostrar pielonefritis hasta en 61% de los niños <2 años de edad con UTI y fiebre, de forma que en niños <2 años de edad con UTI debe diagnosticarse pielonefritis hasta que se demuestre lo contrario.¹⁵ Los objetivos del tratamiento de la pielonefritis son reducir los síntomas, prevenir las complicaciones y la septicemia y, en la medida de lo posible, disminuir el riesgo de cicatrización renal. Esta última se acompaña de resultados adversos a largo plazo como hipertensión, proteinuria, riesgo de preeclampsia en mujeres embarazadas e incluso de insuficiencia renal. En los cuadros 126-5 y 126-6 se enumeran las guías de tratamiento por edad. Las guías se refieren a una primera infección urinaria. En niños con UTI recurrente o con anomalías anatómicas genitourinaria subyacentes, debe brindarse el tratamiento con base en los reportes de los cultivos y de sensibilidad a los antimicrobianos.

El agente causal más común de UTI es E. coli, de forma que los antibióticos deben dirigirse a su erradicación. La sensibilidad local debe guiar la elección de los antibióticos. Los fármacos de primera línea que suelen ser eficaces para el tratamiento de E. coli incluyen cefalosporinas de segunda y tercera generaciones como cefixima,^21,22 aminoglucósidos y penicilinas de espectro extendido. Muchas cepas de E. coli son resistentes a amoxicilina y trimetoprim con sulfametoxazol, lo que limita el uso de estos fármacos para el tratamiento empírico de la UTI. Debe utilizarse una fluoroquinolona en niños sólo si la sensibilidad indica que ese es el único fármaco eficaz. En los cuadros 126-6 y 126-7 se muestran las opciones de antibióticos con su dosificación y sensibilidad para E. coli. Los fármacos que no logran concentraciones terapéuticas en el torrente sanguíneo como el ácido nalidíxico o la nitrofurantoína, no deben utilizarse para el tratamiento de la UTI en niños con fiebre.²¹ Una vez que se conocen los resultados de la sensibilidad a los antibióticos, debe ajustarse la antibioticoterapia con base en la bacteria aislada. Los niños con anomalías anatómicas de las vías urinarias deben recibir tratamiento individualizado. Rara vez es necesario realizar estudios de imagen (ecografía) de urgencia en casos de infecciones urinarias para la valoración o tratamiento de UTI aguda.

Enterococcus faecalis es un microorganismo grampositivo que causa UTI en casi 5% de los casos en niños²³ y Staphylococcus saprophyticus puede causar UTI en adolescentes. Cuando se sospecha Enterococcus por infecciones previas con dicho microorganismo, o si se identifican bacterias grampositivas en la tinción de Gram de orina, se añade ampicilina/amoxicilina o vancomicina al tratamiento iniciado con antibióticos. La presencia de Enterococcus incrementa la probabilidad de que el paciente padezca una anomalía anatómica de vías urinarias.²³

Los lactantes <1 mes de edad con UTI deben hospitalizarse.

Los niños con UTI con aspecto tóxico o séptico deben hospitalizarse para la administración de antibióticos parenterales y de soluciones intravenosas, con el fin de evitar el deterioro con aparición de estado de choque cuando se liberen endotoxinas una vez que las bacterias gramnegativas sufran lisis después de la exposición a los antibióticos.

Los niños que tienen dificultades para tolerar los antibióticos orales suelen hospitalizarse. En niños >1 mes a dos años de edad que no presentan vómito y se encuentran bien hidratados, es razonable el tratamiento con ceftriaxona IM y una nueva valoración por un pediatra en las siguientes 24 h.

Los niños >2 años de edad pueden recibir tratamiento con antibióticos ora-les por siete días. Debe programarse una cita para vigilancia en 48 h a fin de asegurar el uso apropiado de antibióticos y para valorar la necesidad de estudios de imagen. En mujeres adolescentes (≥13 años de edad), puede ser suficiente el tratamiento con antibiótico por tres días.

Se cuenta con guías prácticas para el diagnóstico, tratamiento y valoración inicial de lactantes y niños pequeños con UTI y fiebre, publicadas por la American Academy of Pediatrics²⁰ y el Royal College of Obstetrics and Gynaecology.²⁷

ADOLESCENTES

El tratamiento de la UTI (cistitis o pielonefritis) en adolescentes es similar al tratamiento de adultos con UTI (véase cap. 94, Infecciones de las vías urinarias y hematuria) con unas cuantas diferencias. Para fines de esta revisión, se considera a los adolescentes como aquellos individuos ≥13 años de edad.

En primer lugar, la UTI en una adolescente sugiere relaciones sexuales en fecha reciente, de forma que es necesario realizar la anamnesis sobre los antecedentes sexuales en forma privada. La presencia o ausencia de secreción vaginal, antecedentes menstruales, vómito y dolor son puntos importantes en la valoración de posibles enfermedades de transmisión sexual adquiridas en fechas recientes.

Si en la exploración física hay dolor en la porción baja del abdomen y la paciente tiene vida sexual activa (o no puede asegurarse con confianza y no se puede asegurar con confianza que no tiene vida sexual activa) o si se observan síntomas vaginales, debe realizarse exploración bimanual y con espejo vaginal para identificar cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica o absceso pélvico. Se obtiene una muestra limpia de orina y se realiza examen de orina y prueba de embarazo. La presencia de esterasa leucocítica con urocultivo negativo en una adolescente sintomática sugiere enfermedad de transmisión sexual como gonorrea o clamidiosis (véase el cap. 144, Enfermedades de transmisión sexual).

Las adolescentes en ocasiones desarrollan infecciones con S. saprophyticus. Dependiendo de la sensibilidad local de las bacterias, podría ser apropiado el tratamiento con trimetoprim con sulfametoxazol, amoxicilina-clavulanato, cefixima o ciprofloxacina. Puede utilizarse fenazopiridina como analgésico urinario con efectos en vejiga y uretra.

ASPIRACIÓN VESICAL SUPRAPÚBICA (FIG. 126-1)

• Objetivo del procedimiento

  • Obtener orina para cultivo con técnica estéril.

• Selección del paciente

  • Por lo común se recomienda para niños <2 años de edad con dificultad para obtener orina en forma estéril a través de una técnica de obtención de muestra limpia. Se prefiere en términos generales el cateterismo ureteral, pero puede realizarse la punción suprapúbica cuando por algún motivo no puede realizarse el cateterismo vesical (p. ej., fusión labial o anomalías anatómicas).

• Riesgos y precauciones

  • Después de los dos años de edad, es más difícil, desde el punto de vista anatómico, el acceso a la vejiga a través de punción suprapúbica.

  • Si el niño no tiene orina en la vejiga, el procedimiento podría no tener éxito. Debe llevarse a cabo la hidratación y valoración de la necesidad de una ecografía para conocer el contenido vesical.

• Equipo (lista)

  • Guantes estériles.

  • Solución antiséptica (povidona yodada) con gasa estéril.

  • Aguja: 1.25 cm de longitud, calibre 22 o 23.

  • Jeringa para la obtención de orina, unida a la aguja (por lo general se utilizan jeringas de 5 a 10 ml).

  • Anestésico tópico o lidocaína para inyección (con los suministros necesarios) (opcional).

  • Equipo de ecografía al lado de la cama (opcional).

  • Un asistente para sostener al niño en posición.

• Posición del paciente

  • Se sujeta al niño en decúbito dorsal, fijando las extremidades inferiores con las caderas en flexión y abducción para exponer el área entre la cicatriz umbilical y la sínfisis del pubis.

• Anestesia y vigilancia durante el procedimiento

  • Puede aplicarse una crema anestésica tópica al sitio donde se introducirá la aguja antes de realizar el procedimiento.

  • Puede inyectarse lidocaína antes del procedimiento, pero algunos autores sugieren que esta inyección adicional no reduce el dolor general por el procedimiento, por el dolor relacionado con la inyección misma de lidocaína.

• Técnica paso a paso

  1. Confirmar la presencia de orina en la vejiga utilizando ecografía vesical (opcional).

  2. Aplicación de anestésico tópico, permitiendo el tiempo apropiado para que tenga efecto.

  3. Colocar al niño en posición apropiada.

  4. Limpiar la piel, removiendo la crema anestésica, si ésta se aplicó, y prepa-rar la piel con povidona yodada.

  5. Ubicar el sitio de introducción de la aguja, 1 a 2 cm por arriba de la sín-fisis del pubis al nivel de la línea media.

  6. Pedir a un asistente que aplique presión suave a la abertura uretral para evitar la micción durante el procedimiento.

  7. Introducir la aguja a través de la pared abdominal en un ángulo de casi 70° con respecto a la pared abdominal, apuntando ligeramente en dirección cefálica. Se aplica presión negativa al émbolo de la jeringa mientras se hace avanzar la aguja para obtener orina.

  8. Si no se obtiene orina, se introduce nuevamente la aguja en un ángulo más recto (casi 90° con respecto a la pared abdominal).

  9. Cuando se obtiene orina, se coloca en un contenedor estéril para transportarla al laboratorio.

  10. Se limpia la piel y se aplica un apósito en el sitio de punción.

• Valoración de los resultados

  • Debe observarse al lactante después del procedimiento para asegurar que no se presentó perforación intestinal o hematuria significativa.

• Complicaciones

  • Puede ocurrir perforación intestinal si se ubica un asa intestinal sobre la vejiga. La peritonitis es una complicación poco común. El riesgo de perforación intestinal puede disminuir con guía ecográfica para ubicar la vejiga.

  • Puede ocurrir hemorragia o infección en el sitio de entrada de la aguja.

  • Puede ocurrir hematuria tardía, la cual suele ser transitoria.

• Vigilancia e instrucciones para el paciente

  • Examen de orina para vigilancia.

  • Buscar posibles complicaciones.

CATETERISMO VESICAL (FIGS. 126-2 Y 126-3)

• Objetivos del procedimiento

  • Obtener orina para cultivo en forma estéril.

  • Vigilancia continua de la diuresis.

• Selección del paciente

  • Técnica útil para obtener orina en forma estéril para pacientes que no pueden orinar cuando se les solicita. Más a menudo se realiza en niños menores de tres años de edad.

• Riesgos y precauciones

  • Si el niño no tiene orina en la vejiga, el procedimiento no tendrá éxito. Debe asegurarse la hidratación y se considera la realización de ecografía para valorar el contenido vesical.

  • Se evita el uso de materiales con látex si el paciente tiene una alergia conocida o espina bífida.

  • Puede introducirse una infección si no se utiliza técnica estéril.

  • Puede ocurrir hematuria por irritación uretral por el cateterismo.

  • No deben colocarse catéteres urinarios en pacientes con posible lesión de la uretra.

• Equipo (lista)

  • Guantes estériles.

  • Solución de povidona yodada con gasas estériles para la aplicación.

  • Jalea lubricante.

  • Catéter (véase el cuadro 126-8 para los tamaños).

  • Contenedor para recolección de orina.

  • Un asistente para sostener al niño en posición.

• Posición del paciente

  • Se sujeta al niño en decúbito dorsal, fijando las extremidades inferiores con las caderas en flexión y abducción para exponer el área entre la cicatriz umbilical y la sínfisis del pubis para exponer la región perineal. Se asegura la iluminación apropiada.

• Anestesia y vigilancia durante el procedimiento

  • En términos generales no se utiliza anestesia.

  • La vigilancia por lo común consiste en observación durante la realización del procedimiento.

• Técnica paso a paso

  1. Se coloca al paciente en posición y se prepara el equipo y materiales necesarios.

     • Nota: algunos niños presentarán micción espontánea mientras son preparados para cateterismo. Es prudente tener preparado un contenedor para orina antes de la aplicación de povidona yodada, de forma que si se presenta micción espontánea, pueda obtenerse la muestra. De manera ideal, debe limpiarse el meato de la uretra antes de la micción espontánea, como si fuera a obtenerse una muestra “de orina limpia durante la micción”.

  2. Se lubrica la punta del catéter, con técnica estéril.

  3. Se expone el meato de la uretra.

     • En niños sin circuncisión podría ser necesaria la retracción suave del prepucio.

          Nota: si el prepucio se retrae para el cateterismo, debe reducirse a su posición habitual después del procedimiento para evitar cuadros de parafimosis.

     • En varones se aplica tracción al pene a 90° en sentido vertical con respecto a la pared abdominal para rectificar la uretra tanto como sea posible.

     • En mujeres, se separan con suavidad los labios mayores hacia afuera para exponer la uretra. La abertura de la uretra se encuentra justo por delante del introito vaginal. En ocasiones este último puede cubrir la uretra. Deprimir el introito vaginal con suavidad con hisopo estéril puede exponer la uretra en tales casos.

  4. Se limpia el meato uretral y el área circundante utilizando povidona yodada en solución.

  5. Se introduce el catéter a través del meato uretral con la aplicación de presión suave.

     • En varones, en ocasiones se presenta contracción del esfínter vesical cuando la punta del catéter se encuentre al nivel de la uretra prostática. Una pausa con aplicación de presión suave y continua permite el relajamiento del esfínter y el paso del catéter a la vejiga.

  6. Una vez que el catéter se encuentra en el interior de la vejiga, éste se llenará de orina.

  7. Se coloca el extremo distal del catéter en un contenedor de orina.

  8. Se retira el catéter una vez que se ha obtenido la muestra de orina.

  9. Se limpia la piel.

• Valoración de los resultados

  • El resultado es exitoso si se obtiene orina. Cuando no se obtiene orina, es posible que la vejiga se encuentre vacía. Se utiliza ecografía para valorar el volumen urinario en la vejiga.

• Complicaciones

  • Puede ocurrir hemorragia en el sitio de entrada del catéter.

  • Puede presentarse hematuria tardía, la cual suele ser transitoria.

  • Puede crearse una vía falsa si la posición del catéter no es correcta y se fuerza el avance del catéter. La lesión de la uretra, aunque poco común, puede complicarse con estenosis de uretra.

• Vigilancia e instrucciones para el paciente

  • Debe solicitarse valoración médica si existe dificultad para la micción después del procedimiento.