CAPÍTULO 127: Problemas y procedimientos urológicos y ginecológicos en niños

El dolor escrotal es una de las urgencias urológicas más comunes en niños. Muchas causas de dolor escrotal podrían no necesitar un procedimiento inmediato para conservar el órgano, pero algunos trastornos pueden ocasionar una pérdida de la función testicular rápida y permanente si no se actúa en forma oportuna. Así, el médico debe identificar a los pacientes que requieren un diagnóstico o un procedimiento terapéutico de urgencia y aquellos que sólo necesitan observación y tranquilización.

TORSIÓN TESTICULAR

Debe sospecharse torsión testicular en niños con dolor escrotal agudo, porque la torsión es una urgencia urológica. La incidencia estimada de torsión testicular en Estados Unidos es de 4.5 por cada 100 000 niños.¹ La torsión testicular tiene una presentación bimodal en cuanto a la edad, con un incremento en el periodo neonatal inmediato y otro al inicio de la pubertad. El testículo de recién nacidos con torsión testicular prenatal no es susceptible de tratamiento de rescate, por lo que muchos urólogos están de acuerdo en que los recién nacidos pueden ser llevados a la sala de operaciones en forma semiprogramada para disminuir el riesgo de la anestesia. Sin embargo, en la torsión testicular perinatal puede presentarse torsión del testículo opuesto, incluso sin datos anormales en la exploración física o en la ecografía.²

La mayor parte de los niños con torsión testicular se presentan entre los 12 y 18 años de edad. Por lo común el dolor es de inicio súbito e intenso y suele acompañarse de náusea o vómito. El testículo es extremadamente doloroso y a menudo el paciente camina de lado para evitar el contacto del escroto con el muslo. Por lo general, tienen el antecedente de actividad deportiva o incluso traumatismos menores en el área, lo que puede confundirse con dolor escrotal de causas traumáticas. Con una anamnesis más amplia, el paciente podría recordar episodios de dolor escrotal previo que se resolvieron rápidamente sin tratamiento, lo que podría constituir una torsión intermitente con reducción espontánea. Los episodios de torsión intermitente pueden predisponer al paciente a una torsión testicular completa y aguda.³

Los datos clásicos a la exploración física en casos de torsión testicular incluyen testículo hinchado, doloroso, en posición alta y en dirección transversa. La ausencia del reflejo cremastérico en el lado afectado es común en casos de torsión aguda aunque no es un dato patognomónico, debido a que muchos otros trastornos patológicos del testículo pueden ocasionar la ausencia del reflejo cremastérico.

La ecografía Doppler es un estudio de imagen diagnóstico y la gammagrafía ocupa el segundo lugar. Si el tiempo para obtener una imagen diagnóstica puede ocasionar retraso de la intervención quirúrgica, se recomienda la exploración quirúrgica urgente por un urólogo, más que esperar a la conclusión de estudios de imagen. El tiempo es crítico si la duración de los síntomas es <6 h, porque en tales casos la tasa de rescate es excelente. Después de 6 h, las tasas de rescate empeoran de manera progresiva y luego de 48 h de que iniciaron los síntomas, la tasa de rescate es en esencia de cero. Así, para pacientes que se presentan con signos dudosos de torsión testicular o que han tenido dolor por más de 6 h, podría estar indicada una ecografía Doppler; ésta permite visualizar el flujo sanguíneo al testículo. En casos de torsión aguda, la ecografía Doppler muestra aumento del tamaño del testículo con disminución o ausencia de flujo en comparación con el lado no afectado.

Podría estar indicada la reducción manual en pacientes con torsión si no se dispone de inmediato con un urólogo y cuando la duración de los síntomas es demasiado larga para tratamiento quirúrgico. El paciente debe recibir analgesia con opioides parenterales, anestesia local (infiltración del cordón espermático cerca del anillo externo con lidocaína) o sedación. Como los testículos tienden a rotar en dirección interna, la reducción manual se realiza al sostener el testículo entre los dedos índice y pulgar y se hace rotar en dirección externa hacia el muslo (como si se abriera un libro). Sin embargo, el cordón espermático podría presentar torsión >180°, lo que hace difícil identificar cuántas veces debe llevarse a cabo la rotación externa del testículo. Un escroto muy hinchado puede hacer difícil el aislamiento del testículo entre dos dedos. Los pacientes que pueden expresarse en forma verbal, que no están sedados y de mayor edad pueden ser capaces de describir el alivio inmediato que presentan después de la reducción. La ecografía Doppler es útil para verificar la mejoría del flujo. La tasa de éxito de la reducción manual es bastante variable y no debe considerarse como un tratamiento definitivo. Aun después de la reducción manual, el paciente puede necesitar exploración quirúrgica urgente para confirmar reducción completa y realizar una orquidopexia bilateral.

TORSIÓN DEL APÉNDICE TESTICULAR

El apéndice testicular y el apéndice del epidídimo son remanentes biológicos testiculares que pueden presentar torsión, ocasionando congestión venosa e infarto subsiguiente del apéndice. La torsión del apéndice testicular es más común en varones entre los siete y 12 años de edad, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Por lo general los síntomas del paciente son más insidiosos que en el caso de la torsión testicular verdadera, con dolor menos intenso y falta de manifestaciones sistémicas. En etapas tempranas de la evolución, antes de que ocurra edema y eritema escrotal significativos, el médico puede ser capaz de ubicar el punto doloroso en el polo superior del testículo o del epidídimo. Además, el médico puede observar el apéndice infartado a través de la piel escrotal (“signo del punto violáceo”). Si se obtiene una ecografía Doppler, puede encontrarse un flujo testicular normal con una pequeña región hiperecoica adyacente al testículo. El tratamiento consiste en sostén escrotal, limitación de la actividad y administración de analgésicos orales (p. ej., NSAID). Si se diagnostica la torsión del apéndice testicular en etapas tempranas de la evolución, el dolor puede empeorar antes de la mejoría final a causa de la inflamación y en tales casos es importante informar de este hecho para evitar que el paciente acuda nuevamente al servicio de urgencias.

EPIDIDIMITIS

La epididimitis, o inflamación del epidídimo, es una causa común de dolor escrotal en niños antes y después de la pubertad, que no requiere intervención quirúrgica de urgencia. En varones con vida sexual activa, la epididimitis aguda puede ser consecuencia de infección uretral ascendente por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae. También puede aparecer epididimitis por infección por adenovirus o enterovirus.⁴ Los pacientes por lo común tienen inicio insidioso de los síntomas con disuria, polaquiuria o fiebre. El signo de Prehn (alivio del dolor al elevar el escroto) no siempre es reproducible en niños. El análisis de orina puede demostrar piuria y bacteriuria. Se obtiene un cultivo de orina con sensibilidad a los antibióticos y si se identifica infección urinaria, se solicita ecografía renal y cistouretrograma miccional para valorar cualquier anomalía posible del aparato urinario.

Si se sospechan enfermedades de transmisión sexual, se obtienen cultivos para C. trachomatis y N. gonorrhoeae y se inicia antibioticoterapia empírica en espera de los resultados de los cultivos.

La ecografía Doppler muestra aumento del tamaño del epidídimo con incremento del flujo sanguíneo y flujo sanguíneo normal al testículo. A menudo es difícil diferenciar la torsión del apéndice testicular de una epididimitis con un estudio ecográfico. Por fortuna, ninguno de estos trastornos requiere tratamiento quirúrgico de urgencia. El tratamiento de la epididimitis es un tema de controversia, pues algunos recomiendan solamente el uso de analgésicos y limitación de la actividad mientras que otros autores recomiendan tratamiento de sostén con antibióticos, incluso en varones sin vida sexual activa.

HIDROCELE

El hidrocele (fig. 127-1) consiste en la acumulación de líquido alrededor del testículo y es la causa más común de hinchazón escrotal indolora en niños. Se dice que un hidrocele es no comunicante si el aumento de tamaño es estático pero existe la presencia de líquido residual después del cierre del conducto vaginal y se denomina comunicante si se incrementa la hinchazón y disminuye por la persistencia del conducto vaginal. El diagnóstico se confirma con transiluminación, en la cual un otoscopio se coloca en el lado afectado del escroto y se ilumina el líquido del hidrocele como si fuera una linterna. Si hay engrosamiento de la pared escrotal o aumento del tamaño del testículo no se observa la transiluminación.

La mayor parte de los hidroceles simples se reabsorben en 18 a 24 meses de edad. Un hidrocele comunicante puede relacionarse con hernia inguinal y en tanto la hernia sea reductible, no se requiere la reparación quirúrgica de urgencia. El tratamiento de la mayor parte de los hidroceles incluye ecografía escrotal ambulatoria con envío para valoración por un urólogo.

VARICOCELE

El varicocele es otra causa de hinchazón escrotal dolorosa y por lo común se presenta en la pubertad. Se debe a la dilatación anómala de las venas del cordón espermático, las cuales también se conocen como plexo pampiniforme, que aparece por falla en el retorno venoso por un trastorno valvular. La mayor parte de los varicoceles ocurren en el lado izquierdo, tal vez en parte como consecuencia del ángulo agudo de confluencia con la vena renal izquierda, ocasionando incremento de la presión intravenosa. Por lo común, las venas dilatadas pueden palparse en la porción posterior y superior del testículo (con la sensación de “bolsa de gusanos”) que son más prominentes cuando el paciente se pone de pie o con la maniobra de Valsalva. De hecho, incluso varicoceles grandes pueden pasarse por alto en decúbito. Los varicoceles se tratan en forma ambulatoria por un urólogo y no son indicación para intervención quirúrgica de urgencia. Además de los síntomas, se analizan con el urólogo las posibles implicaciones sobre la fertilidad.

TUMORES INTRAESCROTALES

Los tumores intraescrotales son poco comunes en niños pequeños; sin embargo los tumores testiculares son los tumores sólidos más comunes en varones adolescentes.⁵ Los tumores testiculares o paratesticulares se manifiestan como tumoraciones indoloras, de consistencia firme y unilaterales en la bolsa escrotal. El tratamiento incluye la medición de concentraciones séricas de fetoproteína α y de gonadotropina coriónica humana β, ecografía escrotal y valoración urgente por un urólogo.

Un pene hinchado, eritematoso o doloroso por lo común se clasifica como un trastorno del prepucio o del cuerpo del pene. Las anomalías más comunes del prepucio son la fimosis, parafimosis y balanopostitis. Los trastornos del cuerpo del pene ocurren con menos frecuencia e incluyen priapismo, síndrome de torniquete y lesión por cremalleras.

FIMOSIS

La fimosis es causada por la estenosis de la porción distal del prepucio, que evita la retracción del mismo sobre el glande. Puede existir el antecedente de distensión del prepucio durante la micción, goteo o retención de orina después de concluir la micción. La mayor parte de lactantes no circuncidados tiene fimosis fisiológica normal. Casi todos los casos de fimosis fisiológica se resuelven en forma espontánea hacia los cinco años de edad y rara vez requieren tratamiento adicional además de la limpieza diaria durante el baño. Si un paciente tiene fimosis persistente después de la edad escolar y los padres desean el tratamiento, es eficaz la administración de una crema tópica con esteroides.^6,7 Los casos adquiridos de fimosis pueden ser consecuencia de balanopostitis recurrentes, mala higiene o retracción forzada del prepucio. Los casos adquiridos a menudo son resistentes al tratamiento médico y al final podrían necesitar circuncisión. Una de las pocas urgencias verdaderas relacionadas con la fimosis ocurre cuando el prepucio se cierra casi por completo, ocasionando retención aguda de orina. Para tales casos es necesaria la dilatación del prepucio bajo sedación o bloqueo dorsal del pene para la colocación de un catéter de Foley.

PARAFIMOSIS

La parafimosis es una urgencia urológica verdadera. Ocurre cuando un anillo equimótico estrecho del prepucio presenta retracción proximal sobre el glande y permanece retenido en dicha posición. La afectación subsiguiente del drenaje venoso y linfático causa hinchazón progresiva del glande y del prepucio. Si la parafimosis no se reduce con rapidez, se presentará compromiso de la irrigación arterial y el glande podría presentar necrosis.

Los síntomas de la parafimosis incluyen dolor, eritema e hinchazón del cuerpo del pene y el glande en un sitio distal al anillo de constricción prepucial (fig. 127-2). El área del cuerpo del pene proximal al sitio de constricción tiene aspecto normal. El retraso en la reducción ocasiona empeoramiento del edema, lo que resultará en reducción manual más difícil, por lo que la parafimosis debe reducirse tan pronto como sea posible. La parafimosis leve puede reducirse en forma manual sin la necesidad de sedación o analgesia. Para los casos más difíciles es necesario el bloqueo del nervio dorsal del pene o la sedación, lo que depende de la edad y grado de cooperación del paciente.

El nervio dorsal del pene distribuye la mayor parte de la inervación somatosensitiva al cuerpo del pene y al glande. El bloqueo dorsal del pene (fig. 127-3) es útil para procedimientos dolorosos menores sobre el pene, como reducción de parafimosis, incisiones en el dorso del pene o liberación de atrapamiento por cremalleras. Utilizando una aguja de calibre 25 o 27 se inyecta clorhidrato de lidocaína sin epinefrina en la base del pene, en el punto de unión entre el pene y la piel suprapúbica, alejándose de la línea media para evitar la vena dorsal del pene, superficial. Se inyecta lidocaína justo por debajo de la fascia de Buck, que se ubica 3 a 5 mm por debajo de la piel.

Por lo general se percibe un chasquido conforme la aguja atraviesa la capa aponeurótica. Se aplica presión negativa sobre el émbolo de la jeringa antes de inyectar la lidocaína, porque las arterias y venas dorsales del pene se encuentran en estrecha cercanía con el nervio. Dependiendo del tamaño del niño, deben utilizarse entre 1 y 5 ml de lidocaína. Se inyecta la mitad del volumen en una posición que corresponda a las 10:00 según la carátula del reloj y la otra mitad se inyecta en una posición que corresponda a las 2:00 según la carátula del reloj. Otra técnica implica la inyección de una sola dosis en la línea media a través de la fascia de Buck con la inyección de todo el volumen hacia ambas direcciones después de la aplicación de presión negativa con el émbolo de la jeringa. Al igual que la mayor parte de los bloqueos de nervios, se obtiene analgesia óptima después de 5 min.

Una vez que se logra la analgesia ya sea con bloqueo del nervio dorsal o con sedación, puede intentarse la reducción manual de la parafimosis. A menudo es útil el empleo de una bolsa de hielo (por periodos de 3 min para evitar las lesiones por hielo) o la compresión manual antes de intentar la reducción, en particular en aquellos casos con edema significativo. Se aplica presión sobre el glande y prepucio hinchados utilizando la palma de la mano o la compresión con un apósito por 5 min, lo que puede disminuir el edema y permitir una reducción manual exitosa. La técnica más común para la reducción manual implica la colocación de ambos pulgares sobre el glande, con ambos dedos índice y medio alrededor del prepucio retenido. Los pulgares desplazan el glande tratando de reducir el prepucio mientras se aplica tracción sobre el prepucio para reducirlo a su posición habitual. El procedimiento puede necesitar unos cuantos minutos de presión constante antes de que el glande se deslice a través del anillo parafimótico (fig. 127-4).

La reducción manual puede fallar si hay hinchazón extrema del prepucio y glande por parafimosis prolongada. En tales casos es necesaria la valoración urgente por un urólogo. En forma ideal, los procedimientos que requieren mayor penetración corporal debe realizarlos un cirujano, pero podría ser necesario que el médico de urgencias realice tales procedimientos si es inminente la necrosis. Una técnica utilizada a menudo consiste en empleo de una aguja de calibre 21 para realizar múltiples punciones en el prepucio, seguida de aplicación de presión suave con el fin de drenar parte del edema. Puede intentarse una nueva reducción manual. La inyección de hialuronidasa en el prepucio hinchado es otra técnica utilizada para disminuir el edema. Podría ser necesario realizar una incisión en el dorso del pene si fracasan otros intentos de reducción. Esto implica la creación de una incisión vertical sobre el anillo de constricción para liberar la parafimosis. Todos los casos de parafimosis, ya sean simples o complicados, requieren valoración por un urólogo para vigilar la cicatrización y la necesidad de una posible circuncisión.

BALANOPOSTITIS

La balanitis (celulitis del glande), la postitis (celulitis del prepucio) y la balanopostitis (celulitis del glande y del prepucio) son diagnósticos comunes en niños pequeños. La mala higiene, al igual que la fimosis, predisponen al niño a tales infecciones. En la exploración física el glande, el prepucio o ambos se encuentran hinchados, dolorosos y edematosos. En la mayor parte de los casos suele ser suficiente el tratamiento con antibióticos orales y compresas tibias. En los casos en que hay eritema papular asociado con lesiones satélite podría estar indicado el uso de una crema antimicótica (fig. 127-5).

PRIAPISMO

El priapismo es la erección prolongada e indeseable no relacionada con estimulación sexual. El priapismo de flujo bajo (venoso) y el de flujo alto (arterial) se tratan en forma diferente.

El priapismo de flujo alto (sin isquemia) por lo general se debe a una fístula arteriovenosa por traumatismos (lesión de la arteria cavernosa que ocasiona cortocircuito hacia los cuerpos cavernosos). Esto ocasiona erección parcial o completa por días a semanas, pero por lo general es indolora. Debido al flujo arterial continuo, no hay isquemia ni impotencia. El priapismo de flujo alto no es una urgencia urológica verdadera. En la mayor parte de los casos se ofrece tratamiento conservador y sólo en unos cuantos casos es necesario realizar embolización de la arteria lesionada.

El priapismo de flujo bajo (con isquemia) es consecuencia de la disminución del flujo de los eritrocitos, ocasionando alteración del drenaje venoso, congestión venosa e isquemia. En niños la causa más común de priapismo de flujo bajo es la drepanocitosis.⁸ Otras causas menos comunes en niños incluyen el uso de drogas ilegales (cocaína y canabinoides), antidepresivos, antipsicóticos y leucemia (que se presenta con leucocitosis extrema).⁹ El priapismo de flujo bajo causa una erección muy rígida y extremadamente dolorosa.

El tipo de priapismo suele identificarse mediante la anamnesis y exploración física. La ecografía Doppler puede diferenciar el tipo de priapismo con priapismo de flujo bajo con disminución o ausencia de flujo sanguíneo en las arterias cavernosas. Sin embargo, el método más fiable implica la aspiración de sangre de los cuerpos cavernosos para realizar análisis de gases en sangre. La aspiración de los cuerpos cavernosos debe realizarla sólo un urólogo con experiencia. En el priapismo de flujo bajo la sangre tendrá un color oscuro, con Po₂ <30 mmHg, Pco₂ >60 mmHg y pH <7.25. Los gases en sangre de los cuerpos cavernosos por priapismo de flujo alto es de color rojo brillante con cifras similares a las que se presentan en la sangre arterial normal.

Sin antecedente de traumatismo pélvico, genital o perineal, casi todos los priapismos son de flujo bajo y suelen ser consecuencia de crisis drepanocítica. El priapismo puede ocurrir en todas las formas de drepanocitosis, incluyendo drepanocitosis de hemoglobina C y talasemias drepanocíticas. En pacientes con drepanocitosis, se reportó un episodio de priapismo en 31 a 64% de los pacientes; casi 50% de los casos reportaron episodios recurrentes.⁸ Tales episodios recurrentes se denominan priapismo intermitente, son impredecibles y de duración variable.

El tratamiento del priapismo en la sala de urgencias incluye investigar la duración de los síntomas y cualquier evento precipitatante (p. ej., fármacos o drogas ilegales). Cuando el priapismo de flujo bajo es >4 h, el riesgo de daño permanente con impotencia se incrementa en forma significativa y es obligada la valoración urgente por un urólogo. Mientras se espera la valoración del urólogo, se administran soluciones IV, analgésicos opioides, oxígeno complementario y se mantiene al paciente en ayuno (por la posibilidad de tratamiento quirúrgico o de sedación). Además del tratamiento de la drepanocitosis (con hidratación IV y tal vez transfusión con intercambio de eritrocitos), el priapismo prolongado requiere tratamiento urológico intensivo simultáneo con la posible aspiración de cuerpos cavernosos e irrigación de los mismos, tal vez con la inyección intracavernosa de fármacos simpaticomiméticos (como fenilefrina) o tal vez una derivación quirúrgica como último recurso.¹⁰

SÍNDROME DE TORNIQUETE DEL PENE

Se reportó por primera vez en las publicaciones médicas en 1832, pero Reinisch et al. acuñaron el término “síndrome de torniquete por cabello” en 1988, cuando describieron seis casos de lactantes menores con estrangulación de dedos.¹¹ En una revisión realizada en el año 2004 de los 90 casos de síndrome de torniquete encontrados en las publicaciones médicas, los dedos de los pies se afectaron en 47% de los casos, el pene en 25%, los dedos de las manos en 20%, el clítoris en 6% y los labios mayores en 2%.¹²

El síndrome de torniquete del pene se manifiesta con eritema peniano, hinchazón y dolor. En ocasiones los signos de presentación son irritabilidad de causa desconocida, de forma que es fundamental la anamnesis y exploración física meticulosas para identificar un posible síndrome de torniquete. En la exploración física, el área del pene distal al sitio de estrangulamiento se encuentra eritematosa, edematosa y dolorosa. El edema a menudo dificulta la observación del hilo o cabello mismo. El tratamiento incluye cortar el cabello o hilo, si se observan o el uso de una sustancia depiladora. Sin embargo, las cremas depilatorias no funcionan en las fibras sintéticas y si el médico de urgencias es incapaz de retirar el objeto que produce la constricción, es necesaria la valoración por un urólogo. Aunque la mayor parte de los casos son accidentales, también puede ser consecuencia de abuso de menores.

LESIONES POR CREMALLERA

El atrapamiento del pene con cremallera se observa más a menudo en niños en edad escolar, por lo común cuando no utilizan ropa interior. El cuerpo del pene, prepucio o glande queda atrapado entre los dientes de la cremallera o en el cierre mismo. Si la piel permanece atrapada entre los dientes de la cremallera, se corta la ropa entre los dientes que producen la retención y se separan los dientes de la cremallera. Sin embargo, si la piel quedó atrapada en el cierre de la cremallera, es más difícil la liberación de la piel.

En las publicaciones médicas se han descrito varios métodos para la liberación de cremalleras; más a menudo se utilizan cortadores de alambre o de hueso para cortar la barra de la cremallera (fig. 127-6). Esto requiere de herramienta especial, que podría no estar disponible; en algunos casos el ángulo de la cremallera y el tipo de cremallera impiden el fácil acceso a la barra. Otros métodos incluyen el uso de sierras pequeñas para cortar la barra,¹³ aplicando grandes cantidades de aceite mineral y liberando la piel atrapada con tracción suave,¹⁴ y haciendo girar un destornillador de cabeza plana entre las dos placas frontales de la cremallera para ensanchar el espacio y permitir la liberación del tejido.¹⁵

La edad y grado de cooperación del paciente determinan el tipo de analgesia o sedación necesaria. Podría requerirse la administración de analgésicos orales, analgésicos IV o bloqueo del dorso del pene con o sin la aplicación de sedantes. Si fracasan todos los intentos de liberación de la cremallera al lado de la cama, se solicita la valoración por un urólogo para el retiro bajo anestesia general en la sala de operaciones.

Una de las exploraciones físicas más difíciles de realizar es la exploración ginecológica en niñas pequeñas. Debe tenerse cuidado adicional para intentar crear un entorno no amenazante y lograr una exploración meticulosa provocando la menor ansiedad posible. Se informa a la niña que los padres aprueban la exploración y que al menos uno de ellos estará presente en la habitación; se le explica de antemano por qué es necesaria la exploración y todos los procedimientos. Es útil mantener al padre de pie cerca de la cabecera de la cama mientras sostiene la mano de la niña. Nunca se sujeta de manera forzada a una niña para una exploración ginecológica. Si la exploración es difícil, como método alternativo se realiza la exploración bajo sedación o anestesia general. Los médicos varones deben ser asistidos por una mujer (p. ej., enfermera o trabajadora social).

La primera posición en la que se exploran los genitales externos de una niña pequeña es la “posición de rana” (fig. 127-7), con la niña en decúbito dorsal o casi y en decúbito dorsal sobre el regazo de uno de los padres). Se separan las rodillas de la niña. En ocasiones puede facilitarse esta posición al juntar las plantas de los pies. El vestíbulo y el himen pueden observarse al aplicar presión suave sobre los labios mayores hacia afuera y hacia atrás. Se explora a la niña en posición genupectoral (fig. 127-8) para la exploración de la región perianal y la porción externa de la vagina. Se pide a la niña que se coloque en “posición de gateo” y a continuación se le pide que coloque la cabeza entre sus manos, con los codos apoyados en la mesa de exploración. Se aplica tracción suave hacia afuera y hacia arriba, sobre las nalgas y labios mayores para explorar la cavidad vaginal.

ADHERENCIAS LABIALES

Las adherencias labiales (fig. 127-9) son la fusión de los labios menores, que se observan más a menudo en lactantes y niñas en edad preescolar. Se desconoce la causa exacta, aunque parecen estar relacionadas con bajas concentraciones de estrógenos, lo que predispone a la irritación del epitelio. La irritación puede ser consecuencia de una mala higiene, jabones fuertes, baños de burbujas o traumatismos menores. Ocurre reepitelización como respuesta a la irritación, formándose adherencias labiales.

Las adherencias tienen aspecto plano, superficie conectada por debajo del clítoris con un rafe vertical delgado. Las adherencias pueden extenderse desde el clítoris sobre la totalidad del introito, o pueden ser parciales con algunas perforaciones.

Las adherencias labiales a menudo cursan asintomáticas y pueden descubrirse en una exploración sistemática o cuando se intenta la obtención de una muestra de orina con catéter o bien, cuando la niña refiere disuria. La mayor parte de las adherencias se resuelve en forma espontánea durante la pubertad o puede aplicarse crema de estrógenos tópica sobre el área dos veces al día por dos a cuatro semanas. Los estrógenos tópicos pueden causar hiperpigmentación transitoria del área y el uso prolongado puede inducir características sexuales secundarias reversibles. Una vez que ocurre la lisis de las adherencias, los padres deben aplicar vaselina a la región por otras dos a tres semanas para mantener la separación labial. No se intenta la separación manual de las adherencias, porque es muy probable que haya recurrencias.

SECRECIÓN VAGINAL

Durante las primeras dos a tres semanas de vida, muchas lactantes tienen secreción vaginal fisiológica normal. La leucorrea es de color blanquecino, poco viscosa y resbaladiza al tacto. En lactantes mayores y niñas pequeñas, hay dos causas comunes de secreción vaginal: cuerpos extraños vaginales y vulvovaginitis. También podría considerarse la posibilidad de abuso sexual con infección por N. gonorrhoeae, C. trachomatis o Trichomonas.

Los cuerpos extraños vaginales se manifiestan como secreción vaginal fétida, que puede ser ligeramente sanguinolenta. La paciente podría referir síntomas urinarios por irritación local. Los síntomas a menudo están presentes por un largo periodo antes de acudir con el médico. El cuerpo extraño vaginal más común en mujeres prepúberes es el papel higiénico. La exploración de la niña en posición genupectoral (fig. 127-8) es el mejor método para visualizar la cavidad vaginal y el posible cuerpo extraño. Si el cuerpo extraño se observa con facilidad, puede retirarse utilizando pinzas o un lavado vaginal con agua tibia. Si no es posible el retiro al lado de la cama, podría ser necesaria la exploración y el retiro bajo anestesia general.

La vulvovaginitis es una causa muy común de secreción vaginal con dolor y prurito. La mayor parte de los casos no se relaciona con un microorganismo específico, pero la irritación suele ser consecuencia de mala higiene, limpiarse la región perineal de atrás hacia adelante después de la defecación, por el uso de baños de burbujas, ropa interior o exterior ajustada o productos de baño perfumados. El tratamiento de tales casos incluye hábitos higiénicos apropiados y la eliminación del agente agresor. Entre las causas bacterianas de vaginitis en mujeres prepúberes, las más comunes incluyen estreptococo hemolítico del grupo A, Staphylococcus aureus, Escherichia coli y Shigella. La vaginitis por Candida no es común en mujeres prepúberes por el pH alcalino de la vagina.

HEMORRAGIA VAGINAL

La hemorragia vaginal es otro síntoma común por el que se solicita atención en los servicios de urgencias pediátricas. En las primeras dos o tres semanas de vida, conforme disminuyen las concentraciones de hormonas maternas, la recién nacida podría experimentar desprendimiento del endometrio con hemorragia vaginal subsiguiente. Esta forma de hemorragia no patológica siempre cede en forma espontánea y no requiere tratamiento adicional, más que tranquilizar a los padres.

En niños, ocurre prolapso uretral en forma predominante en mujeres prepúberes de raza negra entre los dos y 10 años de edad. El síntoma principal suele ser el manchado con sangre, indoloro en la ropa interior, aunque algunas pacientes podrían experimentar irritación leve con la micción. La mucosa de la uretra distal presenta prolapso distal al meato, causando congestión venosa del tejido prolapsado. El tejido prolapsado tiene un aspecto rojo-purpúrico, con una tumoración central en forma de rosquilla con un hoyuelo central. Si existen dudas sobre el diagnóstico, se hace avanzar un catéter urinario a través del orificio central para confirmar el diagnóstico. El tratamiento preferido consiste en la aplicación de baños de asiento y la administración de crema tópica de estrógenos por dos semanas. El estreñimiento puede exacerbar el prolapso si el niño presenta esfuerzos durante la defecación, de forma que a menudo es de utilidad administrar ablandadores de las heces. Si fracasa el tratamiento médico conservador o si el tejido colapsado sufre necrosis, podría ser necesaria la reducción o extirpación quirúrgica del tejido.

Por fortuna, la mayor parte de las lesiones en horcajadas sólo producen lesiones menores que incluyen abrasiones superficiales, laceraciones o hematomas del perineo. Tales casos pueden recibir tratamiento con medidas de sostén y baños de asiento. El dolor durante la micción puede aliviarse al permitir que la niña orine en agua tibia o en tina de agua caliente. Las lesiones más graves, como los hematomas en expansión, laceraciones más allá de las capas superficiales, una herida con hemorragia activa, cualquier hemorragia rectal o incapacidad para orinar requieren valoración inmediata por un ginecólogo. Además, siempre debe considerarse la posibilidad de abuso o agresiones sexuales como posible causa de lesiones genitales y debe reportarse como sea apropiado a las agencias estatales, con base en las leyes locales.

La mayor parte de las hemorragias vaginales en adolescentes corresponde a hemorragia uterina disfuncional. La menstruación irregular, con o sin hemorragia prolongada, es especialmente común en mujeres durante el primer año después de la menarquia, por el gran número de ciclos anovulatorios. La hemorragia uterina disfuncional se trata mejor al inicio con un ciclo de píldoras con estrógenos-progesterona combinados. Los estrógenos detienen la hemorragia y los progestágenos estabilizan el endometrio. Existen múltiples formas de píldoras anticonceptivas orales que podrían ser apropiadas como tratamiento de primera línea.

HIMEN IMPERFORADO

Los casos de himen imperforado (fig. 127-10) por lo común se presentan a los servicios de urgencias con una adolescente con dolor abdominal crónico, inespecífico, con características sexuales secundarias y que “aún no ha menstruado”. La exploración física revela una membrana que protruye, con color violáceo y que cubre el introito, lo que indica la acumulación de sangre menstrual y hematocolpos. Si el hematocolpos es grande, la paciente podría tener síntomas de urgencia urinaria, polaquiuria o disuria. El tratamiento para este trastorno en mujeres adolescentes es la reparación quirúrgica urgente; en lactantes y niñas pequeñas asintomáticas la intervención quirúrgica puede realizarse en forma programada.

Reconocimientos: la autora agradece la contribución de Samy Saad y Olly Duckett, los autores de este capítulo en la edición previa.