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Un pene hinchado, eritematoso o doloroso por lo común se clasifica como un trastorno del prepucio o del cuerpo del pene. Las anomalías más comunes del prepucio son la fimosis, parafimosis y balanopostitis. Los trastornos del cuerpo del pene ocurren con menos frecuencia e incluyen priapismo, síndrome de torniquete y lesión por cremalleras.
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La fimosis es causada por la estenosis de la porción distal del prepucio, que evita la retracción del mismo sobre el glande. Puede existir el antecedente de distensión del prepucio durante la micción, goteo o retención de orina después de concluir la micción. La mayor parte de lactantes no circuncidados tiene fimosis fisiológica normal. Casi todos los casos de fimosis fisiológica se resuelven en forma espontánea hacia los cinco años de edad y rara vez requieren tratamiento adicional además de la limpieza diaria durante el baño. Si un paciente tiene fimosis persistente después de la edad escolar y los padres desean el tratamiento, es eficaz la administración de una crema tópica con esteroides.6,7 Los casos adquiridos de fimosis pueden ser consecuencia de balanopostitis recurrentes, mala higiene o retracción forzada del prepucio. Los casos adquiridos a menudo son resistentes al tratamiento médico y al final podrían necesitar circuncisión. Una de las pocas urgencias verdaderas relacionadas con la fimosis ocurre cuando el prepucio se cierra casi por completo, ocasionando retención aguda de orina. Para tales casos es necesaria la dilatación del prepucio bajo sedación o bloqueo dorsal del pene para la colocación de un catéter de Foley.
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La parafimosis es una urgencia urológica verdadera. Ocurre cuando un anillo equimótico estrecho del prepucio presenta retracción proximal sobre el glande y permanece retenido en dicha posición. La afectación subsiguiente del drenaje venoso y linfático causa hinchazón progresiva del glande y del prepucio. Si la parafimosis no se reduce con rapidez, se presentará compromiso de la irrigación arterial y el glande podría presentar necrosis.
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Los síntomas de la parafimosis incluyen dolor, eritema e hinchazón del cuerpo del pene y el glande en un sitio distal al anillo de constricción prepucial (fig. 127-2). El área del cuerpo del pene proximal al sitio de constricción tiene aspecto normal. El retraso en la reducción ocasiona empeoramiento del edema, lo que resultará en reducción manual más difícil, por lo que la parafimosis debe reducirse tan pronto como sea posible. La parafimosis leve puede reducirse en forma manual sin la necesidad de sedación o analgesia. Para los casos más difíciles es necesario el bloqueo del nervio dorsal del pene o la sedación, lo que depende de la edad y grado de cooperación del paciente.
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El nervio dorsal del pene distribuye la mayor parte de la inervación somatosensitiva al cuerpo del pene y al glande. El bloqueo dorsal del pene (fig. 127-3) es útil para procedimientos dolorosos menores sobre el pene, como reducción de parafimosis, incisiones en el dorso del pene o liberación de atrapamiento por cremalleras. Utilizando una aguja de calibre 25 o 27 se inyecta clorhidrato de lidocaína sin epinefrina en la base del pene, en el punto de unión entre el pene y la piel suprapúbica, alejándose de la línea media para evitar la vena dorsal del pene, superficial. Se inyecta lidocaína justo por debajo de la fascia de Buck, que se ubica 3 a 5 mm por debajo de la piel.
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Por lo general se percibe un chasquido conforme la aguja atraviesa la capa aponeurótica. Se aplica presión negativa sobre el émbolo de la jeringa antes de inyectar la lidocaína, porque las arterias y venas dorsales del pene se encuentran en estrecha cercanía con el nervio. Dependiendo del tamaño del niño, deben utilizarse entre 1 y 5 ml de lidocaína. Se inyecta la mitad del volumen en una posición que corresponda a las 10:00 según la carátula del reloj y la otra mitad se inyecta en una posición que corresponda a las 2:00 según la carátula del reloj. Otra técnica implica la inyección de una sola dosis en la línea media a través de la fascia de Buck con la inyección de todo el volumen hacia ambas direcciones después de la aplicación de presión negativa con el émbolo de la jeringa. Al igual que la mayor parte de los bloqueos de nervios, se obtiene analgesia óptima después de 5 min.
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Una vez que se logra la analgesia ya sea con bloqueo del nervio dorsal o con sedación, puede intentarse la reducción manual de la parafimosis. A menudo es útil el empleo de una bolsa de hielo (por periodos de 3 min para evitar las lesiones por hielo) o la compresión manual antes de intentar la reducción, en particular en aquellos casos con edema significativo. Se aplica presión sobre el glande y prepucio hinchados utilizando la palma de la mano o la compresión con un apósito por 5 min, lo que puede disminuir el edema y permitir una reducción manual exitosa. La técnica más común para la reducción manual implica la colocación de ambos pulgares sobre el glande, con ambos dedos índice y medio alrededor del prepucio retenido. Los pulgares desplazan el glande tratando de reducir el prepucio mientras se aplica tracción sobre el prepucio para reducirlo a su posición habitual. El procedimiento puede necesitar unos cuantos minutos de presión constante antes de que el glande se deslice a través del anillo parafimótico (fig. 127-4).
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La reducción manual puede fallar si hay hinchazón extrema del prepucio y glande por parafimosis prolongada. En tales casos es necesaria la valoración urgente por un urólogo. En forma ideal, los procedimientos que requieren mayor penetración corporal debe realizarlos un cirujano, pero podría ser necesario que el médico de urgencias realice tales procedimientos si es inminente la necrosis. Una técnica utilizada a menudo consiste en empleo de una aguja de calibre 21 para realizar múltiples punciones en el prepucio, seguida de aplicación de presión suave con el fin de drenar parte del edema. Puede intentarse una nueva reducción manual. La inyección de hialuronidasa en el prepucio hinchado es otra técnica utilizada para disminuir el edema. Podría ser necesario realizar una incisión en el dorso del pene si fracasan otros intentos de reducción. Esto implica la creación de una incisión vertical sobre el anillo de constricción para liberar la parafimosis. Todos los casos de parafimosis, ya sean simples o complicados, requieren valoración por un urólogo para vigilar la cicatrización y la necesidad de una posible circuncisión.
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La balanitis (celulitis del glande), la postitis (celulitis del prepucio) y la balanopostitis (celulitis del glande y del prepucio) son diagnósticos comunes en niños pequeños. La mala higiene, al igual que la fimosis, predisponen al niño a tales infecciones. En la exploración física el glande, el prepucio o ambos se encuentran hinchados, dolorosos y edematosos. En la mayor parte de los casos suele ser suficiente el tratamiento con antibióticos orales y compresas tibias. En los casos en que hay eritema papular asociado con lesiones satélite podría estar indicado el uso de una crema antimicótica (fig. 127-5).
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El priapismo es la erección prolongada e indeseable no relacionada con estimulación sexual. El priapismo de flujo bajo (venoso) y el de flujo alto (arterial) se tratan en forma diferente.
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El priapismo de flujo alto (sin isquemia) por lo general se debe a una fístula arteriovenosa por traumatismos (lesión de la arteria cavernosa que ocasiona cortocircuito hacia los cuerpos cavernosos). Esto ocasiona erección parcial o completa por días a semanas, pero por lo general es indolora. Debido al flujo arterial continuo, no hay isquemia ni impotencia. El priapismo de flujo alto no es una urgencia urológica verdadera. En la mayor parte de los casos se ofrece tratamiento conservador y sólo en unos cuantos casos es necesario realizar embolización de la arteria lesionada.
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El priapismo de flujo bajo (con isquemia) es consecuencia de la disminución del flujo de los eritrocitos, ocasionando alteración del drenaje venoso, congestión venosa e isquemia. En niños la causa más común de priapismo de flujo bajo es la drepanocitosis.8 Otras causas menos comunes en niños incluyen el uso de drogas ilegales (cocaína y canabinoides), antidepresivos, antipsicóticos y leucemia (que se presenta con leucocitosis extrema).9 El priapismo de flujo bajo causa una erección muy rígida y extremadamente dolorosa.
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El tipo de priapismo suele identificarse mediante la anamnesis y exploración física. La ecografía Doppler puede diferenciar el tipo de priapismo con priapismo de flujo bajo con disminución o ausencia de flujo sanguíneo en las arterias cavernosas. Sin embargo, el método más fiable implica la aspiración de sangre de los cuerpos cavernosos para realizar análisis de gases en sangre. La aspiración de los cuerpos cavernosos debe realizarla sólo un urólogo con experiencia. En el priapismo de flujo bajo la sangre tendrá un color oscuro, con Po2 <30 mmHg, Pco2 >60 mmHg y pH <7.25. Los gases en sangre de los cuerpos cavernosos por priapismo de flujo alto es de color rojo brillante con cifras similares a las que se presentan en la sangre arterial normal.
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Sin antecedente de traumatismo pélvico, genital o perineal, casi todos los priapismos son de flujo bajo y suelen ser consecuencia de crisis drepanocítica. El priapismo puede ocurrir en todas las formas de drepanocitosis, incluyendo drepanocitosis de hemoglobina C y talasemias drepanocíticas. En pacientes con drepanocitosis, se reportó un episodio de priapismo en 31 a 64% de los pacientes; casi 50% de los casos reportaron episodios recurrentes.8 Tales episodios recurrentes se denominan priapismo intermitente, son impredecibles y de duración variable.
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El tratamiento del priapismo en la sala de urgencias incluye investigar la duración de los síntomas y cualquier evento precipitatante (p. ej., fármacos o drogas ilegales). Cuando el priapismo de flujo bajo es >4 h, el riesgo de daño permanente con impotencia se incrementa en forma significativa y es obligada la valoración urgente por un urólogo. Mientras se espera la valoración del urólogo, se administran soluciones IV, analgésicos opioides, oxígeno complementario y se mantiene al paciente en ayuno (por la posibilidad de tratamiento quirúrgico o de sedación). Además del tratamiento de la drepanocitosis (con hidratación IV y tal vez transfusión con intercambio de eritrocitos), el priapismo prolongado requiere tratamiento urológico intensivo simultáneo con la posible aspiración de cuerpos cavernosos e irrigación de los mismos, tal vez con la inyección intracavernosa de fármacos simpaticomiméticos (como fenilefrina) o tal vez una derivación quirúrgica como último recurso.10
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SÍNDROME DE TORNIQUETE DEL PENE
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Se reportó por primera vez en las publicaciones médicas en 1832, pero Reinisch et al. acuñaron el término “síndrome de torniquete por cabello” en 1988, cuando describieron seis casos de lactantes menores con estrangulación de dedos.11 En una revisión realizada en el año 2004 de los 90 casos de síndrome de torniquete encontrados en las publicaciones médicas, los dedos de los pies se afectaron en 47% de los casos, el pene en 25%, los dedos de las manos en 20%, el clítoris en 6% y los labios mayores en 2%.12
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El síndrome de torniquete del pene se manifiesta con eritema peniano, hinchazón y dolor. En ocasiones los signos de presentación son irritabilidad de causa desconocida, de forma que es fundamental la anamnesis y exploración física meticulosas para identificar un posible síndrome de torniquete. En la exploración física, el área del pene distal al sitio de estrangulamiento se encuentra eritematosa, edematosa y dolorosa. El edema a menudo dificulta la observación del hilo o cabello mismo. El tratamiento incluye cortar el cabello o hilo, si se observan o el uso de una sustancia depiladora. Sin embargo, las cremas depilatorias no funcionan en las fibras sintéticas y si el médico de urgencias es incapaz de retirar el objeto que produce la constricción, es necesaria la valoración por un urólogo. Aunque la mayor parte de los casos son accidentales, también puede ser consecuencia de abuso de menores.
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LESIONES POR CREMALLERA
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El atrapamiento del pene con cremallera se observa más a menudo en niños en edad escolar, por lo común cuando no utilizan ropa interior. El cuerpo del pene, prepucio o glande queda atrapado entre los dientes de la cremallera o en el cierre mismo. Si la piel permanece atrapada entre los dientes de la cremallera, se corta la ropa entre los dientes que producen la retención y se separan los dientes de la cremallera. Sin embargo, si la piel quedó atrapada en el cierre de la cremallera, es más difícil la liberación de la piel.
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En las publicaciones médicas se han descrito varios métodos para la liberación de cremalleras; más a menudo se utilizan cortadores de alambre o de hueso para cortar la barra de la cremallera (fig. 127-6). Esto requiere de herramienta especial, que podría no estar disponible; en algunos casos el ángulo de la cremallera y el tipo de cremallera impiden el fácil acceso a la barra. Otros métodos incluyen el uso de sierras pequeñas para cortar la barra,13 aplicando grandes cantidades de aceite mineral y liberando la piel atrapada con tracción suave,14 y haciendo girar un destornillador de cabeza plana entre las dos placas frontales de la cremallera para ensanchar el espacio y permitir la liberación del tejido.15
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La edad y grado de cooperación del paciente determinan el tipo de analgesia o sedación necesaria. Podría requerirse la administración de analgésicos orales, analgésicos IV o bloqueo del dorso del pene con o sin la aplicación de sedantes. Si fracasan todos los intentos de liberación de la cremallera al lado de la cama, se solicita la valoración por un urólogo para el retiro bajo anestesia general en la sala de operaciones.