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La mayor parte de las convulsiones se detienen a los 5 min de iniciadas y no requieren tratamiento médico. El estado epiléptico (actividad convulsiva >5 min o la presencia de múltiples convulsiones en un periodo >5 min) responde mejor cuando los fármacos se administran en etapas tempranas y el tratamiento médico se torna menos eficaz conforme pasa el tiempo.14,24
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Las guías del Pediatric Advanced Life Support (PALS) deben implementarse en pacientes que presentan estado epiléptico. Se administra oxígeno por mascarilla facial y se inicia la vigilancia continua con oximetría de pulso. El acceso intravenoso es importante para la administración de la mayor parte de los fármacos, pero pueden utilizarse otras vías (intraósea, intramuscular, intranasal, rectal o bucal) de forma que no se retrase el tratamiento.6 En pacientes con estado epiléptico se recomiendan las mediciones rápidas al lado de la cama de electrólitos, glucosa, sodio y calcio cuando dichas pruebas están disponibles.4,7 Se solicita biometría hemática completa, química sanguínea, pruebas de función hepática y renal y concentraciones de anticonvulsivos, si es apropiado, cuando se coloca el acceso vascular. Pueden necesitarse otros estudios dependiendo de la causa probable de las convulsiones. Considérese la infección del sistema nervioso central (SNC) si el niño tiene fiebre y estado epiléptico.
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La decisión de intubar se basa en consideraciones clínicas. Se intuba cuando el paciente presenta apnea e hipoxia persistente. No se necesitan mediciones de la concentración de gases sanguíneos para guiar la decisión de intubar, porque las convulsiones por sí mismas causan acidosis metabólica y respiratoria. El uso de relajantes musculares con la intubación dificulta la valoración de la actividad convulsiva continua y en tales casos debe realizarse vigilancia continua con EEG para pacientes intubados con estado epiléptico.
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Las benzodiazepinas son el tratamiento inicial para el estado epiléptico.13,14 En el cuadro 129-4 se enumeran tales fármacos, vías de administración y dosificación utilizada para el tratamiento del estado epiléptico. Las benzodiazepinas son eficaces para terminar la actividad convulsiva y actúan al unirse a receptores gamma.7 Se prefieren sobre otros medicamentos por su rápido inicio de acción.13 En términos generales se prefiere el lorazepam IV sobre otras benzodiazepinas si se dispone de un acceso intravenoso, por su mayor duración de acción y ciertas pruebas de que se acompaña de menos efectos secundarios que otras benzodiazepinas.25,26 Existen múltiples opciones terapéuticas para el estado epiléptico resistente al tratamiento con benzodiazepinas.
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En términos generales, si se administran dos dosis de benzodiazepinas sin lograr efecto, es poco probable que dosis adicionales tengan éxito. Los pacientes que reciben más de dos dosis también se encuentran en alto riesgo de depresión respiratoria.27 Por estas razones, el tratamiento inicial con benzodiazepinas debe limitarse a dos dosis.
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ESTADO EPILÉPTICO RESISTENTE AL TRATAMIENTO
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No existe un tratamiento estándar para el estado epiléptico resistente al tratamiento y por tanto las opciones terapéuticas y orden de administración de los fármacos puede variar. En la figura 129-3 se presenta un método de tratamiento médico para el estado epiléptico. Si las convulsiones persisten por otros 5 min después de las dos dosis de benzodiazepinas, como tratamiento de segunda línea se prefiere la fosfenitoína o el fenobarbital. Véase la revisión más adelante en la sección Tratamiento de segunda línea, en el cuadro 129-5 y en la figura 129-3.
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TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA
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El difenilhidantoinato y la fosfenitoína, su profármaco, inhiben la actividad de las neuronas al estabilizar los conductos del sodio y reducir la captación neuronal de calcio. Se prefiere la fosfenitoína sobre el difenilhidantoinato porque su administración es más segura. El difenilhidantoinato puede precipitarse en el catéter intravenoso, causando lesión significativa a los tejidos circundantes.26 El difenilhidantoinato por vía IV también puede ocasionar hipotensión o arritmias cardiacas y debe administrarse con lentitud.26
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La fosfenitoína suele ser el tratamiento preferido de segunda línea sobre el fenobarbital, principalmente porque difiere de las benzodiazepinas. Las benzodiazepinas y el fenobarbital tienen el mismo mecanismo de acción (ambos se unen a los receptores del GABA).26 La fosfenitoína tiene un mecanismo de acción diferente y puede tener más éxito en el control de las convulsiones. Las concentraciones sanguíneas de fosfenitoína y difenilhidantoinato pueden ser anormalmente elevadas en niños con enfermedad renal y hepática y debe realizarse una vigilancia estrecha.26
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Se prefiere la administración de fenobarbital sobre la fosfenitoína o difenilhidantoinato en niños con alergia a cualquiera de estos dos fármacos, los que acuden con enfermedad febril o aquellos que tienen <2 años de edad. Los efectos secundarios del fenobarbital son sedación y depresión cardiorrespiratoria, que pueden agravarse con la combinación con benzodiazepinas.4
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TRATAMIENTO DE TERCERA LÍNEA
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El ácido valproico es otra opción terapéutica que aprobó la U.S. Food and Drug Administration para el tratamiento del estado epiléptico y es eficaz para las crisis parciales y generalizadas. Puede ser el tratamiento preferido para niños que ya están recibiendo ácido valproico y que se sospecha que tienen concentraciones terapéuticas del fármaco. Un estudio demostró la terminación de las convulsiones en un lapso de 30 min en 18 niños que recibieron una dosis de carga de 25 mg/kg por vía IV.28 En otro estudio, 41 pacientes recibieron tratamiento con ácido valproico en dosis de 20 a 40 mg/kg por vía IV administrados en 1 a 5 min y después recibieron goteo continuo de ácido valproico a 5 mg/kg/h. Este estudio reportó terminación de las convulsiones, demostrada por medio de la clínica y EEG en 78% de los pacientes; en 66% de los casos las crisis convulsivas se interrumpieron en menos de 6 min.22 En ambos estudios se observaron escasos efectos secundarios (p. ej., hipotensión) y el fármaco tiene menos efectos sedantes que otros fármacos. Sin embargo, el ácido valproico debe utilizarse con precaución en niños con riesgo por enfermedades metabólicas, porque en casos poco frecuentes puede causar insuficiencia hepática en estos niños.
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El levetiracetam también es eficaz para el tratamiento del estado epiléptico generalizado y parcial, resistente al tratamiento. Inhibe los neurotransmisores dependientes de calcio y afecta los receptores del GABA. El levetiracetam se elimina sólo por vía renal y no tiene metabolismo hepático. Los datos con respecto a su uso en niños son limitados pero prometedores y se necesitan estudios adicionales para valorar su eficacia.30
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El propofol ha mostrado eficacia para tratar el estado epiléptico resistente al tratamiento, según algunos reportes de caso.31,32 Debe administrarse con lentitud por la posibilidad de efectos secundarios graves, lo que incluye bradicardia, apnea e hipotensión.31 Su inicio de acción es rápido, pero también se metaboliza con rapidez y por tanto se continúa con goteo continuo si persiste la actividad convulsiva.31,32 Debe contarse al lado de la cama con el equipo para apoyo de la vía respiratoria, equipo de aspiración y para vigilancia cardiopulmonar continua.31,32 Cuando se administra propofol por convulsiones, debe tenerse todo preparado en caso de que sea necesaria la intubación.31,32 Los pacientes que reciben propofol por periodos prolongados deben vigilarse en busca de la aparición de acidosis metabólica.
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TRATAMIENTO DE ANOMALÍAS EN LAS CONCENTRACIONES DE GLUCOSA Y ELECTRÓLITOS
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En la mayor parte de los casos los estudios de laboratorio no se encuentran disponibles de inmediato cuando se trata un estado epiléptico. Las concentraciones anormales de glucosa, sodio, calcio y magnesio, en especial las cifras bajas, pueden ocasionar convulsiones. Las convulsiones causadas por bajas concentraciones de electrólitos responden mal al tratamiento farmacológico pero el tratamiento de sustitución de electrólitos suele ser eficaz.
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Hipoglucemia La hipoglucemia se define como las concentraciones de glucosa <50 mg/100 ml, sin importar si existen o no síntomas. Hay varias causas de hipoglucemia, pero en niños la más común es la disminución del consumo de glucosa. Las convulsiones pueden ocurrir junto con hipoglucemia, de forma que se miden las concentraciones de glucosa en todo paciente que presente convulsiones. Si hay hipoglucemia, se administra tratamiento con goteo rápido con solución glucosada al 25%, 2 ml/kg.7 Si existe retraso para obtener solución glucosada al 25%, puede administrarse solución glucosada al 10%, 5 ml/kg.7 Por último, puede ser necesario administrar soluciones que contengan glucosa para evitar las recurrencias.
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Hiponatremia El consumo excesivo de agua es probable que ocasione hiponatremia (<135 meq/L). El trastorno se observa más a menudo en lactantes menores de seis meses de edad y en ocasiones en deportistas. Los lactantes que consumen varias botellas de agua al día o que reciben fórmula láctea diluida se encuentran en riesgo de hiponatremia. Los deportistas también pueden sufrir intoxicación por agua.
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La hiponatremia puede causar convulsiones, en especial si las concentraciones de sodio son <120 meq/L. El objetivo del tratamiento es corregir la concentración a >120 meq/L con rapidez para tratar o prevenir la actividad convulsiva adicional y más tarde realizar la corrección hasta cifras normales en las siguientes 24 h (cap. 142, Tratamiento con líquidos y electrólitos en lactantes y niños).6 Si el paciente sufre una gran actividad convulsiva, el tratamiento preferido consiste en solución de NaCl al 3%.6 Debe iniciarse de inmediato la administración de una solución de NaCl al 0.9%, 20 ml/kg, a pacientes en estado epiléptico si se retrasa la administración de solución de NaCl al 3%. El cálculo para la dosis de NaCl al 3% se muestra en la fórmula 129-1:
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FÓRMULA 129-1. Corrección rápida de la hiponatremia en pacientes pediátricos en estado epiléptico.
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Si no hay actividad convulsiva pero las concentraciones de sodio se encuentran por debajo de 120 meq/L, pueden administrarse en 1 h 4 a 6 ml/kg de solución de NaCl al 3% o 20 ml/kg de solución salina isotónica. La concentración de sodio debe verificarse después de la administración de la dosis para valorar si es necesario administrar una segunda dosis.6
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Hipocalcemia La hipocalcemia es causada por anomalías en la absorción, excreción o distribución de calcio y también puede causar convulsiones (véase el cap. 142, Tratamiento con líquidos y electrólitos en lactantes y niños). La hipocalcemia es más común en recién nacidos y niños pequeños; puede asociarse con anomalías congénitas como el síndrome de DiGeorge. Al igual que con otras anomalías electrolíticas, debe corregirse mediante la administración de calcio a fin de tratar las convulsiones, porque las benzodiazepinas no son muy eficaces en estos casos. El tipo preferido de calcio para administración IV es el gluconato de calcio al 10% (0.3 ml/kg administrados con lentitud en 5 a 10 min) porque el cloruro de calcio causa irritación local.6
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Hipomagnesemia La hipomagnesemia se define como las concentraciones séricas de magnesio <1.5 meq/L. Hay muchas causas de cifras bajas de magnesio en sangre, pero las principales son las pérdidas gastrointestinal o por vía renal (cap. 142, Tratamiento con líquidos y electrólitos en lactantes y niños). Las convulsiones por hipomagnesemia son menos comunes que las causadas por hiponatremia, hipoglucemia o hipocalcemia. El tratamiento consiste en la administración, en 20 minutos, de magnesio, 50 mg/kg por vía IV.